asociación de psiquiatras argentinos (apsa) xxiv … · al diagnóstico de las estructuras...

Importancia Clínica y Psicopatológica de los Estudios de Henri Eyen la Psiquiatría Contemporánea

Asociación de Psiquiatras Argentinos(APSA)

XXIV CONGRESO ARGENTINODE PSIQUIATRÍA

17-20 de Abril, 2008 Mar del Plata

Presentación de la traducción al españolde los “Estudios Psiquiátricos”

de Henri EyBiblioteca Gador en Psiquiatría

IMPORTANCIA CLINICA Y PSICOPATOLOGICADE LOS ESTUDIOS DE HENRI EY

EN LA PSIQUIATRIA CONTEMPORANEA

Información Científica Gador

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J.C. STAGNARO1: Vamos a dar comienzo a la conferencia del Dr. Humberto Casarotti, quien va a

disertar sobre la”Importancia actual de la obra psiquiátrica de Henri Ey”. Esta conferencia sirve, al

mismo tiempo, como presentación del primer tomo, de los Estudios psiquiátricos de Henri Ey, que por

primera vez vamos a tener a nuestra disposición en español; una obra señera, fundamental, en la his-

toria de la psicopatología del siglo XX, que estamos convencidos con Humberto, es de una actualidad

muy grande en la clínica contemporánea. Esta obra fue posible de entregar gracias a una confluencia

de voluntades y de recursos: estuvimos comprometidos en ella la Asociación Franco-Argentina de

Psiquiatría y Salud Mental, la Editorial Polemos, de la cual soy su director médico, y fundamental-

mente, contamos con el apoyo material de Laboratorios Gador, como de costumbre, para agregar un

eslabón más a la histórica colección de Clásicos de la Psiquiatría. Impulsando esta idea, en Gador,

nuestro gran amigo Amílcar Obregon, nos acompañó desde el principio, se entusiasmó y quiso que los

psiquiatras argentinos pudiéramos disponer de esta herramienta de trabajo.

El Dr. Casarotti es psiquiatra, médico neurólogo y médico legista, fue el fundador y el animador

permanente del Centro de Estudios e Investigación en Psiquiatría Henri Ey de Montevideo, Uruguay.

Tuvo a su cargo la traducción de esta obra de Ey, de la cual va a aparecer su segundo tomo en los

próximos meses. Humberto, la utilizó para formar a muchas camadas de colegas uruguayos, quienes

lo consideran su maestro. No hace falta mucho tiempo de contacto con Humberto para llegar a la

misma conclusión, creo que es un hombre de una erudición, de un conocimiento de la psicopatología

contemporánea, y de la historia de la psicopatología en general, fuera de lo habitual, y he experimen-

tado un profundo placer durante los momentos que nos hemos tomado para intercambiar ideas acerca

de esos temas. Como ustedes saben el autor de la obra que presentamos, que nació en los albores

del siglo XX, en 1900, y falleció en 1977, fue el creador de la teoría órgano-dinamista, como él la

designó. La traducción al castellano de su famoso Tratado de Psiquiatría nos sirvió como base de

estudio a muchísimos de nosotros. En ésta obra que va a comentar Humberto Casarotti, Ey entrega a

lo largo de una serie de Estudios, como los intituló, una investigación detallada de diversos aspectos

de la psicopatología y del conjunto de la clínica psiquiátrica que, por supuesto, les recomiendo una

exhaustiva lectura porque son de una extraordinaria riqueza.

1. El presentador de esta Conferencia es Profesor regular titular y Director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de medi-cina de la Universidad de Buenos Aires.

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Henri Hey

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Antes de iniciar mi presentación deseo hacer varios agradecimientos. En primer lugar, al Laboratorio Gador que, con su habitual disposición respecto a la cultura psiquiátrica, ha hecho posible el que poda-mos disponer hoy de esta traducción al español de los Estudios Psiquiátricos de Henri Ey. También, y naturalmente al Dr. J.C. Stagnaro, por haber decidido llevar a cabo en Polemos su edición. Por último, al Centro Francés de Investigación y de Reedi-ción de la obra de Ey, agradecimiento que hago en la persona de Patrice Belzeaux pre-sidente del CREHEY y de Louis Ey, sobrino de Henri Ey que siempre ha apoyado todo lo que tiene que ver con la obra del Maes-tro. Esta traducción tiene una larga histo-ria, que se inició en 1982. Inicialmente, tuvo por objetivo facilitar a los colegas que iniciaban su formación psiquiátrica la lectura de los textos de Ey. A ellos un espe-cial agradecimiento, del mismo modo que lo señalaba Ey cuando decía que dedicaba estos Estudios “a todos aquellos que con-fiándome el cuidado de ayudarlos a apren-der psiquiatría me dieron la oportunidad de profundizar su estudio”4.

2. Esta conferencia es presentada con las diapositivas utilizadas y con referencias bibliográficas destinadas a orientar al lector.3. Médico psiquiatra, neurólogo y legista. Presidente Berro 2531, 11600, Montevideo, Uruguay. [email protected]. Ey H. Estudios Psiquiátricos. Vol..I, p. 9. Buenos Aires: Polemos, 2008.

Los textos iniciales fueron completados progresivamente a lo largo de estos años y, decidida la publicación después del Con-greso de APSA del año 2007, se organizó un equipo de lectores/correctores internacio-nales quienes a través de una colaboración muy activa dieron la forma final al material original. A todos ellos, de los cuales varios son argentinos, mi más sincero agradeci-miento.

TRADUCCIÓNSu historia

CEIP H.Ey (Montevideo) (1982-1988)

LECTORES / CORRECTORESJ. GARRABÉ (Francia)E.T. MAHIEU (Francia)E.L. MAHIEU (Córdoba)J.C STAGNARO (Bs.As.)D. WINTREBERT (Francia)A. WILLINGTON (Córdoba)J. CLUSA (Barcelona)M. URIBE (Chile)M. RECA (Francia)R. MENENDEZ (Francia)P. BENDETOWICZ (Francia)

Importancia Clínica y psicopatológicade los Estudios de Henri Ey2

en la Psiquiatría Contemporánea

Humberto Cassarotti3

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de hace sesenta años. Luego, en segundo lugar, haré una breve consideración sobre el significado antropológico de la hipóte-sis de trabajo psiquiátrica de H.Ey, signifi-cado que hoy aparece como un referente necesario en una cultura aún fuertemente influenciada por el post-modernismo.

La obra de Ey presenta una dificultad que el lector debe tener en cuenta. Ey siempre busca presentar sus escritos del modo más acabado posible y lo hace de modo categórico. El lector debe atender a este estilo para poder percibir los cambios evolutivos de su pensamiento.

Para analizar los Estudios Psiquiátricos es necesario ubicarlos en la obra de Ey6.

Los “ESTUDIOS PSIQUIÁTRICOS” en

la obra de Henri EY

MANUAL de PSIQUIATRÍA

(1960 – 1977)

Previamente (1927 – 1942)• clínica• psicopatología (alucinación)• hipótesis de trabajo• esbozos antropológicos

...la intención que sostuvo el esfuerzo de

esta traducción es la de incrementar la

polifonía del saber psiquiátrico.

A diferencia de lo que aconteció en los EE. UU., adonde se rechazó publicar la traducción al inglés del Manual de Psiquia-tría de H. Ey llevada a cabo por Ph. Evans (R. Slingluff de la University Park Press de Baltimore concluyó su arbitraje diciendo: “I recommend that it would not be useful contribution to the English literature”5), la intención que sostuvo el esfuerzo de esta traducción es la de incrementar la polifo-nía del saber psiquiátrico.

En esta presentación desarrollaré dos temas principales.

En primer lugar, centrando la consi-deración de la obra de Ey en los Estudios Psiquiátricos analizaré el valor que para la psiquiatría actual pueden tener escritos

DESARROLLO

LOS “ESTUDIOS PSIQUIÁTRICOS” en la

obra de Henri EY

• TOMO I: Hipótesis de trabajo

psiquiátrica.

• TOMO II: De los “síntomas”

al diagnóstico de las estructuras

psicopatológicas.

• TOMO III: Resolución del problema

de “la patología mental transitoria”

(aguda).

Necesidad antropológica actual de un cuerpo de doctrina psiquiátrica como el modelo órgano-dinámico de EY

5. Les Cahiers Henri Ey, nº1, 2000, Archives: 129-135. 6. Esta “ubicación” es realizada por P. Belzeaux en su prefacio para la reedición francesa: Ubicación de los Estudios Psiquiátricos en la obra de H. Ey. Estudios Psiquiátricos, volumen I: pp. LIV-LXXIII.

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H.Ey durante este largo período dirige la sección de Psiquiatría de la Enciclopedia Médico-Quirúrgica, lleva a cabo varios de sus famosos Coloquios de Bonneval, publica incansablemente en publicaciones periódi-cas, gesta el Primer Congreso Mundial de Psiquiatría, y cierra esta parte de su obra con la publicación de los Estudios Psiquiá-tricos.

Durante esta fase, desde su primera publicación con P. Guiraud, Ey realiza diversos trabajos clínicos y, guiado por el pensamiento de E. Bleuler, aborda la semiología psiquiátrica desde la perspec-tiva de la estructuración psicopatológica de los procesos somáticos de desorgani-zación, de lo que posteriormente llamará: “el orden corporal mental” o “cuerpo psí-quico”. También presenta por primera vez, junto a J. Rouart, una concepción “órgano-dinamista” de la psiquiatría7, aplicando a esta patología los conceptos de J. H. Jack-son, lo que va a ampliar en una publicación de 19438 que sigue al primer coloquio sobre la “historia natural de la locura”9 .

Como, por lo general, los lectores de habla hispana conocen de Ey su Manual de Psiquiatría, en esta presentación, he tomado el Manual como punto de referen-cia de un antes y un después en su obra. Publicado por primera vez en 1960 (con-juntamente con P. Bernard y Ch. Brisset), fue rápidamente traducido al español por la casa Toray-Masson. Esta obra fue reedi-tada con diversas modificaciones en cinco oportunidades en vida de Ey (siendo la 5ª. edición la más utilizada en América Latina) y también posteriormente, y por última vez, en 1989. El Manual de Psiquiatría que fue un texto básico en la época, es el resul-tado del trabajo de un psiquiatra maduro, porque cuando fue publicado por vez pri-mera Ey tenía 60 años y ya había desarro-llado lo nuclear de su pensamiento.

A- El período previo al Manual, que cons-tituye el zócalo de su construcción psiquiá-trica abarca dos fases: la primera, que se extiende desde 1927 hasta los años 1942-1945, y desde ese momento hasta 1954.

7. Ey H. Rouart J. Essai d’application des principes de Jackson à une conception dynamique de la neuropsychiatrie (préface de H.Claude). (Monographie de l’Encéphale, Paris, Doin, 1938). Encéphale, 31,1:313-356, 31:2:30-60, 31:2:96-1238. Ey H. Une conception organo-dynamiste de la psychiatrie. Ann. méd. psychol., 1943, 2: 259-2789. Ey H. Esquisse du plan de l’histoire naturelle de la folie (notes recueillies par Jacques Delmont). I Journées de Bonneval, 1942, Imprimerie la Roche-sur-Yon, 1943, 24 p. Cf. Reedición facsimilar: J. Chazaud y L. Bonnafé y P. Noël en Information Psychiatrique 1999; vol 75, 5:443-558.

Los “ESTUDIOS PSIQUIÁTRICOS” en

la obra de Henri EY

ESTUDIOS PSIQUIÁTRICOS(1948 – 1954) Posteriormente (1960 – 1973) • “el ser consciente” • alucinaciones• hipótesis de trabajo • antropología

El Manual de Psiquiatría que fue un texto

básico en la época, es el resultado del trabajo

de un psiquiatra maduro, porque cuando

fue publicado por vez primera Ey tenía 60

años y ya había desarrollado lo nuclear de su

pensamiento.

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con los cuales Ey concluye -pasada ya la mitad de su vida- una parte muy impor-tante de su obra, en la que afirma reitera-damente la necesidad de trabajar con una hipótesis que permita acceder a la enfer-medad mental en su realidad. A la enferme-dad mental no se llega -dice- con modelos mecanicistas porque si bien la afección psíquica es una desorganización somática, no “está” en el sistema nervioso al modo como “están” las enfermedades neurológi-cas. También se marca el objetivo psiquiá-trico cuando se busca una aproximación

En esta etapa de su trabajo, y sobre la base de la diferente estructuración psí-quica de la vida mental normal y pato-lógica, ya esboza cuál es el sentido del aporte de su hipótesis a la reflexión antro-pológica. En 1935 Ey que colaboraba con el grupo de los Études Carmélitaines, que en la época reunía a destacados intelectuales católicos interesados por las cuestiones psicológicas, presenta un análisis de “la noción de `psicopatológico´ en relación con los problemas místicos”10. En 1939 revisa críticamente la obra de R. Dalbiez sobre el psicoanálisis11, y concuerda con este autor, por un lado en diferenciar el método psicoanalítico de las teorizaciones psicoanalíticas, y por otro, en la significa-ción que para la psiquiatría implica el des-cubrimiento del inconsciente. En ambas publicaciones Ey distingue nítidamente entre los estados de salud mental y los de enfermedad mental y esboza desarrollos ulteriores donde va a afirmar la primacía del orden del “ser consciente” como orga-nización real que hace que el hombre sea esencialmente un ser creador de valores y donde va a ir mostrando de qué modo la patología mental interfiere con ese poder. Todo lo cual encontraba apoyo en su publi-cación de 1932 sobre el “automatismo”12 que Ey considera primordial diciendo que fue “el punto de partida” de todas sus con-cepciones13.

Es al final de la segunda fase que van a ser publicados los Estudios Psiquiátricos

10. Ey H. La notion de “psychopathologique” dans ses rapports avec les problèmes mystiques. La vie spirituelle, 1935: 144-17511. Dalbiez R. El método psicoanalítico y la doctrina freudiana (2 tomos). Buenos Aires: Desclée de Brouwer; 1948.12. Ey H. La notion d’automatisme en psychiatrie. L´Évolut.Psychiat, 1932, 4: 11-3513. Ey H. Estudios Psiquiátricos, Estudio nº 11: Impulsiones. Vol. I, p.200, n2.

A la enfermedad mental no se llega -dice-

con modelos mecanicistas porque si bien la

afección psíquica es una desorganización

somática, no “está” en el sistema nervioso

al modo como “están” las enfermedades

neurológicas.

En 1939 revisa críticamente la obra

de R. Dalbiez sobre el psicoanálisis , y

concuerda con este autor, por un lado en

diferenciar el método psicoanalítico de las

teorizaciones psicoanalíticas, y por otro,

en la significación que para la psiquiatría

implica el descubrimiento del inconsciente.

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los estados patológicos agudos -que en 1910 E. Bleuler consideraba que “aún no se estaba en condiciones de aislar, definir y delimitar”14, es que puede completar sus estudios sobre la esquizofrenia inicia-dos en los años 30. Esta parte de su obra fue publicada en la Enciclopedia Médico-Quirúrgica15 y en la revista de la Évolution Psychiatrique durante la década de 1950.

B- En el período que sigue a la publica-ción del Manual, Ey continúa el desarrollo de sus trabajos sobre el “ser consciente”, llevando a cabo el famoso Coloquio de Bonneval sobre el Inconsciente16 y publi-cando en 1963 La Conciencia17, lo que completa con su informe al IV Congreso Mundial de Psiquiatría en Madrid18 y en la segunda edición de “La Conciencia”19. Por otra parte completa la presentación de su hipótesis de trabajo20. En 1973, publica su obra magna, el Traité des hallucinations21, donde presenta -a propósito de la realidad

mediante hipótesis psicogenéticas, ya que la realidad de la enfermedad mental es ser una alteración organogenética, es decir de la organización corporal, que se expresa mentalmente. Todo esto es lo que pre-senta en el primer tomo de los Estudios, que en la reedición francesa y en nuestra traducción en español se encuentra en el volumen I.

Ey publica los tres tomos de los Estu-dios, y habiendo resuelto el problema de

14. Bleuler E. Demencia Precoz. El grupo de las esquizofrenias. Buenos Aires: Hormé, 1960; p.219. 15. Esta parte de la obra de H. Ey junto a otros textos sobre esquizofrenia fue reeditada por J. Garrabé: Ey H. Schizophrénie. Études cliniques et psychopathologiques. Le Plessis Robinson: Les empêcheurs de penser en rond, 1996.16. Ey H. (ed). El Inconsciente (VI Coloquio de Bonneval, 1960). México: Siglo XXI, 1970. 17. Ey H. La conscience. París, Presses Univ de France, 1963. En 1975 Ey hace un comentario diciendo que mantuvo el sustantivo de “conciencia” a pesar de haber comprendido que este libro debió ser titulado “ser consciente”. Este comentario muestra al lector, por un lado lo que fue señalado al inicio sobre el modo de escribir de Ey, pero sobre todo la dificultad que implica para poder comprender la realidad de la enfermedad mental el modo cartesiano del pensar humano. Manteniendo Ey lo que considera un título incorrecto (“la conciencia”) nos quiere mostrar la dificultad del problema, ya que incluso él mismo, que había luchado toda su vida contra esa sustantivización, sin embargo se reconoce como naturalmente atrapado por ella.18. Ey H. La dissolution de la conscience dans le sommeil et le rêve et ses rapports avec la psychopathologie (Esquisse d’une théorie de la relativité généralisée de la désorganisation de l’être conscient et des diverses maladies mentales). L´Évolut. Psychiat., 35, 1, 1970:1-3719. Ey H. La conscience, 2è. éd. revue et augmentée. París: Presses Universitaires des France, 1968.20. Ey H. Esquisse d’une conception organo-dynamique de la structure, de la nosographie et de l’étiopathogénie des maladies menta-les. Psychiatrie der Gegenwart. Berlin: Springer-Verlag, 1963: 720-762; Outline of an organo-dynamic Conception of the Structure, Nosography, and Pathogenesis of mental Diseases. In: Natanson M. (ed) Psychiatry and Philosophy. Berlin: Springer-Verlag, 1969: 111-161. El lector interesado puede ampliar este texto con: Le modèle organo-dynamique. En: Traité des hallucinations (VII partie), 2è.tome. París, Masson, 1973; pp.1069-1342, y Des idées de Jackson à un modèle organo-dynamique en psychiatrie. Toulouse: Privat, 1975.21. Ey H. Traité des hallucinations. 2 tomes. París: Masson, 1973.

Este comentario muestra al lector, por

un lado lo que fue señalado al inicio sobre

el modo de escribir de Ey, pero sobre

todo la dificultad que implica para poder

comprender la realidad de la enfermedad

mental el modo cartesiano del pensar

humano.

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22. En respuesta a una carta personal dirigida a Ey a propósito del Tratado, como “autor de la segunda edición de los estudios psiquiá-tricos modernos” porque, según Ey, la primera edición había sido la obra de E. Bleuler- contesta en que “está de acuerdo en que es un libro sagrado, pero no por el carácter divino de su autor sino por el carácter divino del objeto que trata: la realidad”.23. a) Ey H. L’anti-antipsychiatrie ou les progrés de la science psychiatrique. L´Évolut. Psychiat., 37, 1, 1972: 49-67; b) Ey H. La thérapeutique psychiatrique (Généralités). Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Psychiatrie (5), 37800 A10, (1e éd. 2-1955), 1976; c) Ey H. Défense et illustration de la psychiatrie. París: Masson, 1977.24. Cf. Zaffaroni E.R. Manual de Derecho Penal Parte General. 6ª. edición. Buenos Aires: Ediar, 1998.

de que la enfermedad mental sólo es una creación llevada a cabo por los psiquiatras se sostiene que la psiquiatría, al afirmar la realidad de la patología mental forma parte del sistema represor del Estado. Quienes hemos tenido actividad pericial hemos experimentado sostenidamente la dificultad del trabajo como perito por el halo anti-psiquiátrico que envuelve a los magistrados24. A partir de entonces, Ey que percibe la amenaza que para la psiquiatría implica esta negación de la realidad de la enfermedad mental, insiste en la necesidad de distinguir entre la “locura” de la huma-nidad y la “locura real que es la enferme-dad mental”. Aunque M. Foucault, apunta a una defensa de la “locura”, cuyo elogio ya había hecho Erasmo, es decir, a una defensa de “la chispa” propia de la “espe-cie humana”, sin embargo en sus desarro-llos va a ir confundiendo esa “locura” con la locura real, que consiste precisamente en la imposibilidad de poder vivir la otra “locura”. Real y pobre locura de la enfer-medad mental, drama existencial de dis-minución de libertad, manifestación en el plano mental de una desorganización corporal del “cuerpo mental”. A diferen-cia del “loco” de Erasmo, del “loco” sano que puede hacer lo que quiere, el loco por alteración de la infraestructura mental no puede hacer lo que quiere. Y no puede hacerlo, no por una alienación externa, sino porque vive realmente la dramática situación de sufrir una desorganización de su organización somática. Y esta desorga-nización se manifiesta en su coexistencia porque toda enfermedad mental implica

de los fenómenos alucinatorios- todo su trabajo psiquiátrico así como su concep-ción antropológica, afirmando que el ser conciente que es virtualmente alucinatorio está estructurado de modo anti-alucinato-rio22.

Para completar el trabajo que Ey debió llevar a cabo, y que subyace en toda su obra a partir de la publicación del Manual, es necesario hacer referencia al movimiento antipsiquiátrico fundado sobre la idea de la irrealidad de la enfermedad mental23.

Aunque este planteo tiene diversas fuen-tes uno de sus pilares fundacionales fue la tesis de M. Foucault sobre la “Historia de la locura en la época clásica” publicada en 1961. Hasta ese momento los debates de Ey podría decirse que eran “internos” a la psiquiatría, porque tanto los modelos mecanicistas como psicogenetistas partían de hecho, de la aceptación de la existencia real de la enfermedad mental. A partir de la década de los ´60, en Francia y en el mundo entero sucede algo que cuestiona la existencia de la psiquiatría: se deja de con-siderar a la enfermedad mental -su objeto de estudio y de praxis- como un fenómeno natural. Sobre la afirmación apriorística

Para completar el trabajo que Ey debió

llevar a cabo, y que subyace en toda su obra

a partir de la publicación del Manual, es

necesario hacer referencia al movimiento

antipsiquiátrico fundado sobre la idea de la

irrealidad de la enfermedad mental.

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Estudios es posible encontrar contenidos “transeúntes” que incluso, aunque “pasa-ron”, tienen su interés por ser muestra e índice de las dificultades que implicó el desarrollo objetivo de la psiquiatría y que siempre implica su aprendizaje. Dificulta-des que son específicas de esta rama de la medicina por la naturaleza de la enferme-dad mental. También aquí hay contenidos “progredientes” que sostienen las “auda-cias terapéuticas” actuales, y por último contenidos “invariantes” que siguen ofre-ciendo las herramientas conceptuales para repensar y renovar la teoría y la práctica psiquiátrica en este siglo que se inicia.

En el Estudio nº 1, que constituye un verdadero alegato por la psiquiatría, Ey se pregunta ¿qué ha pasado con la psiquiatría francesa, que fue tan brillante y exitosa

grados variables de “separación” de los otros.

Pasando ahora a considerar el valor de los Estudios Psiquiátricos escritos hace 60 años, recordemos lo que decía P. Lain Entralgo25 refiriéndose a la evolución de la medicina.

Dice que en sus diferentes ciclos histó-ricos es posible encontrar en la medicina, contenidos “transeúntes” que pasaron a las bibliotecas para no volver, contenidos “progredientes” que abren nuevas pers-pectivas y contenidos “invariantes” que son incorporados perdurando bajo lo cam-biante del saber y del hacer médico. Estos conceptos pueden aplicarse al contenido de los Estudios Psiquiátricos de H.Ey. En estos

25. Lain-Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat, 1981;p.678.

Ey que percibe la amenaza que para la

psiquiatría implica esta negación de la

realidad de la enfermedad mental, insiste en

la necesidad de distinguir entre la “locura”

de la humanidad y la “locura real que es la

enfermedad mental”.

TOMO I

Hipótesis de trabajo psiquiátrica

Alegato “por la psiquiatría” (1)

Ritmo mecano-dinamista... (2)

Modelo (hipótesis de trabajo) “órgano-dinámico” (3-7)• Diferencia cualitativa entre las estructuras mentales patológicas y normales.• Somatosis de estructura mental• hiato órgano – psíquico (écart)• Articulación de los campos de conciencia y de la trayectoria de la personalidad

Dormir / soñar (8)

Los “ESTUDIOS PSIQUIÁTRICOS” de

Henri EY

• lo que queda para las bibliotecas

• lo que abre perspectivas

• lo que perdura

P. Lain Entralgo, 1978

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En el Estudio nº 2 considerando lo que llama el ritmo mecano-dinamista de la historia de la medicina, insiste en la nece-sidad de una aproximación hipocrática a la persona enferma. Pero, y es un punto a destacar, Ey señala que “en general las teorías mecanicistas aplicadas a la medi-cina interna, parecen haber sido más empí-ricas, más clínicas y más terapéuticas”. Esta afirmación que no era aplicable a la patología psiquiátrica de la década de los ´50 del siglo pasado, hoy sin duda puede ser aplicada a los desarrollos técnicos y terapéuticos logrados mediante los cuales la psiquiatría, por ejemplo en la patología aguda, ha logrado los porcentajes más altos de mejoría dentro de la medicina. Pero también sucede que el encuadre meca-nicista tiende a agotarse y el empobreci-miento que su aplicación indiscriminada determina, requiere “un soplo dinamista” que nuevamente vitalice la relación con el paciente, especialmente con el paciente mental.

En los cinco Estudios siguientes Ey pre-senta su hipótesis de trabajo “organo-dina-mista”, analizando previamente el modelo mecanicista (haciendo una dura crítica de este paradigma, en la obra de G. De Cléram-bault) y también el modelo psicogenetista freudiano. Como centro de la presentación de su modelo, ubica el Estudio nº 4, donde reflexiona sobre la posición de la psiquia-tría en la medicina, lo que hace precisando el concepto de “enfermedad mental”.

En resumen, puede decirse que su hipótesis de trabajo se fundamenta en los siguientes principios conceptuales: 1- Hay una diferencia cualitativa entre las estruc-turas mentales patológicas y las normales.

2- Las enfermedades mentales son

desde su nacimiento en el siglo XVIII? Y analizando “las causas de esta decadencia” dice que una de las causas proviene de los psiquiatras mismos, y se pregunta ¿no será que a los psiquiatras lo que nos falta es psiquiatría? Entendiendo por psiquiatría no los conocimientos prácticos y clínicos sufi-cientes para ejercer de modo honorable la profesión, sino un cuerpo de doctrina que, ubicando a la psiquiatría en las ciencias médicas, posibilite armonizar las observa-ciones y asegurar un vigoroso sistema de asistencia psiquiátrica. Hoy, frente al grado de desarrollo técnico logrado en las neuro-ciencias, se ha hecho evidente la necesi-dad impostergable de una hipótesis que no sea ecléctica sino que integre, de acuerdo a la realidad de la enfermedad mental, los diversos conocimientos haciendo posible trabajar de modo responsable.

En estos Estudios es posible encontrar

contenidos “transeúntes” que incluso,

aunque “pasaron”, tienen su interés por

ser muestra e índice de las dificultades que

implicó el desarrollo objetivo de la psiquiatría

y que siempre implica su aprendizaje.

Dificultades que son específicas de esta

rama de la medicina por la naturaleza de

la enfermedad mental. También aquí hay

contenidos “progredientes” que sostienen

las “audacias terapéuticas” actuales, y por

último contenidos “invariantes” que siguen

ofreciendo las herramientas conceptuales

para repensar y renovar la teoría y la práctica

psiquiátrica en este siglo que se inicia.

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de dormir, ya que el sueño como forma de vida mental sólo aparece cuando lo hace posible la regresión que sufre la conciencia en ese estado. Analizando el fenómeno del dormir/soñar lleva a cabo un rápido repaso de las diferentes estructuras mentales patológicas, afirmando que esta patología es como una prolongación del sueño en la vida vigil, a veces por alteración de la estructura del campo actual de la concien-cia y otras por desorganización de la tra-yectoria de la personalidad.

En el tomo II, Ey considera diversos “aspectos semiológicos” y en los títu-los de cada uno de estos estudios sigue la tradición de hacerlo refiriéndose a los “síntomas” que centran la semiología en cuestión, aquello que generalmente es el

somatosis de estructura mental. 3- Entre la somatosis y su manifestación mental existe un hiato que es “llenado” por la actividad mental del sujeto-paciente. 4- La patolo-gía devela que el psiquismo es la articula-ción de dos estructuras psíquicas: el campo de conciencia actual y la trayectoria de la personalidad.

Ey cierra el tomo I de esta obra con el magistral estudio sobre el fenómeno del dormir/soñar como “hecho primordial” de la psicopatología. Aquí lleva a cabo la primera aplicación de su hipótesis, afir-mando claramente la relevancia del hecho

En resumen, puede decirse que su hipótesis

de trabajo se fundamenta en los siguientes

principios conceptuales:

1- Hay una diferencia cualitativa entre

las estructuras mentales patológicas y las

normales.

2- Las enfermedades mentales son

somatosis de estructura mental.

3- Entre la somatosis y su manifestación

mental existe un hiato que es “llenado” por

la actividad mental del sujeto-paciente.

4- La patología devela que el psiquismo es la

articulación de dos estructuras psíquicas: el

campo de conciencia actual y la trayectoria

de la personalidad.

TOMO II

Los “síntomas” sólo son “perspectivas” semiológicas

• Trastornos de memoria (9)

• Catatonía (10)

• Impulsiones (11)

• Exhibicionismo (12)

• Perversidad y perversiones (13)

• Suicidio patológico (14)

• Ansiedad mórbida (15)

• Delirio de las negaciones (16)

• Hipocondría (17)

• Celos mórbidos (18)

• Megalomanía (19)

lo que existe son las formas regresivas de vida mental

patológica

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motivo de consulta (trastornos de memo-ria, hipocondría, megalomanía, etc.).

A medida que el lector penetra en el contenido real de cada uno de estos Estu-dios, comprende qué es lo que constituye lo nuclear de lo que Ey ofrece en esta parte de la obra. Iluminado por el pen-samiento de E. Bleuler, señala reiterada-mente que, en realidad, los “síntomas” sólo son “perspectivas semiológicas” o puntos de vista desde los cuales se inicia el descubrimiento de aquello que constituye realmente la patología mental, es decir sus diferentes formas de estructuración patológica. En la línea de E. Bleuler y E. Minkowski afirma que el análisis estruc-tural de los fenotipos psicopatológicos es el único camino para poder diagnosticar las formas regresivas que la vida mental adopta cuando sufre la acción de facto-res que desorganizan el “cuerpo mental”. Cuando posteriormente haga una nueva presentación de su hipótesis psiquiátrica (cf. ref.18) afirmará que sólo es en este sentido que la palabra “síndrome” puede ser utilizada en psiquiatría. El “síndrome catatónico” por ejemplo no existe, porque lo que existe en la realidad son las formas regresivas esquizofrénicas de la personalidad, o formas regresivas con-fusionales de la conciencia actual, que se presentan “catatónicamente” (con los “síntomas” que se ha acordado llamar “catatónicos”). Lo mismo debe decirse de la angustia, que sólo existe como angus-tia de la estructura fóbica, o psicótica, u obsesiva, etc.26.

Este cambio de objeto de la semiología psiquiátrica fue correlativo a un cambio de metodología de abordaje, que reconocido por Kahlbaum fue iniciado por Kraepelin en relación a la demencia precoz, y resuelto por E.Bleuler, quien abrió el dominio de la psiquiatría al análisis estreuctural. Ese pasar de “sumatorias de síntomas” a “estructuras psicopatológicas”, como lo dice G.Lanteri-Laura27 constituyó el segundo paradigma de la psiquiatría, y fue el telón de fondo de la obra de Ey a lo largo de toda su vida.

La realidad es que existen personas que sufren una enfermedad, es decir, proce-sos somáticos que desorganizando su vida mental, provocan una regresión, y que la semiología es poder identificar esa regre-sión a través de las “sumatorias” estruc-turales. En la actualidad el grupo de Cambridge, orientado por G. E. Berrios28, reafirma estos conceptos señalando lo

TOMO II

De los “síntomas” al diagnóstico de las estructuras psicopatológicas

Dos diagnósticos:

de la estructura psicopatológica

de la somatosis

Descubrimiento del “objeto” de estudio y transformación de la semiología

La psiquiatría es el lenguaje para las

estructuras psicopatológicas

26. Los sistemas de diagnóstico y de codificación de mayor uso en la psiquiatría actual, a pesar de su empobrecimiento psicopatológico, esbozan esta aproximación. Cuando se percibe que las sumatorias que presentan, por el hecho de ser sumatorias no “conjuntivas” (a + b + c) sino “disyuntivas” (a, ó b, ó c), se percibe que lo que se diagnostica es “otra cosa” que la sumatoria de síntomas, ya que con esa meto-dología “algorítmica probablística” (cf. McHugh PR, Slavney PR. The perspectives of psychiatry (2nd ed). Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1998) se afirma que pacientes con sumatorias diferentes, padecen sin embargo el mismo proceso de enfermedad.27. Lantéri-Laura G. Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne. Paris: Du Temps, 1998.28. Berrios GE. The history of mental symptoms. Cambridge: Cambridge Univ.Press, 1996.

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titativamente diferentes en cuanto a las dimensiones mentales. Esto le permite a Ey afirmar, por ejemplo, desde el punto de vista genético, que lo que puede ser inves-tigado genéticamente son las somatosis y no los fenotipos clínicos. Esta idea de que los genes sean un factor causal que deter-minen somatosis de “nivel intermedio” (sistemas neuronales afectados por varian-tes génicas) es a lo que parecen referirse hoy, por ejemplo, los trabajos de A. Meyer-Lindenberg y D. Weinberger como “fenoti-pos intermedios”29. Es que entre la acción

que anteriormente había expresado E. Minkowski cuando señalaba que se había evolucionado desde una lectura patológica de lo que se imaginaba era el psiquismo, a una lectura psicológica de la realidad pato-lógica.

También en este segundo tomo Ey va a presentar sistemáticamente lo que consti-tuye otro de los pilares de su obra y que ya señalara en 1936: la necesidad de proceder en psiquiatría con dos diagnósticos, pri-mero el de la estructura psicopatológica y luego el del proceso somático generador.

La patología mental es mental en su estructura fenotípica y somática en su causalidad. Por eso las estructuras pato-lógicas son cualitativamente diferentes en cuanto a la organización somática, y cuan-

Ese pasar de “sumatorias de síntomas”

a “estructuras psicopatológicas”, como lo

dice G.Lanteri-Laura constituyó el segundo

paradigma de la psiquiatría, y fue el telón

de fondo de la obra de Ey a lo largo de toda

su vida.

La realidad es que existen personas que

sufren una enfermedad, es decir, procesos

somáticos que desorganizando su vida

mental, provocan una regresión, y que la

semiología es poder identificar esa regresión

a través de las “sumatorias” estructurales.

TOMO II

De estructuras psicopatológicas

¿síndromes?

Formas de vida mental regresiva

ruptura de la “coexistencia”

enfermedad de la “realidad” (de las

relaciones del sujeto con su mundo)

análisis estructural que permite

“percibir” (DSM-IV-TR)

efectos de la somatosis (-)

obrar del sujeto (+)

agudo (transitorio) / crónico (persistente)

También en este segundo tomo Ey va

a presentar sistemáticamente lo que

constituye otro de los pilares de su obra y

que ya señalara en 1936: la necesidad de

proceder en psiquiatría con dos diagnósticos,

primero el de la estructura psicopatológica

y luego el del proceso somático generador.

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mental: el campo de conciencia inactual (patología mental aguda o transitoria) y trayectoria axiológica de la personalidad (patología mental crónica o persistente o de una temporalidad “inactual”). Dos géneros de patología mental, diferentes a los tipos agudo/crónico del resto de la patología ya que lo que se altera en cada género es una estructuración diferente de la vida mental. Naturalmente que ambas estructuras mentales mantienen entre sí diferente tipo de relaciones (la personali-dad depende genéticamente de los campos de conciencia, y estos dependen de aque-lla, operacionalmente), lo mismo que ambas patologías tienen la posibilidad de sufrir “anastomosis” (una patología aguda infiltrarse provocando alteraciones de la organización axiológica personal y un tras-torno persistente, ser la condición de vul-nerabilidad de episodios agudos). Base, o piedra angular de la semiología, y solución de la mayor parte de los problemas que aún presenta hoy la praxis psiquiátrica. La idea que Ey tenía era que los trastor-nos de la organización de la personalidad, debían incluir además de las psicosis cró-nicas y neurosis, a todos los trastornos del carácter (únicos a los que hoy se aplica la denominación de “trastornos de persona-lidad”) y también a las formas de retraso del desarrollo así como a los síndromes de demencia. En un futuro próximo es pro-bable que estas ideas de Ey lleven a una remodelación de los actuales eje I y II del sistema de codificación de los diagnósticos psiquiátricos.

de los genes con las estructuras nerviosas que determinan y las estructuras mentales patológicas, existe un hiato “órgano-clí-nico” que el sujeto llena con su causali-dad propia. Hoy se reconoce claramente que los genes orientan el desarrollo, pero que el desarrollo depende esencialmente del sujeto en relación con su medio. Por supuesto que si no me desarrollo en un medio humano no aprendí a hablar, es claro que si no fui a la escuela no pude actualizar al máximo mi potencialidad intelectual, pero más evidente es aún que quien habla o no, que el que se adapta o no al entorno de modo más inteligente, en último término siempre soy yo.

Ey sostiene que en la enfermedad el que sufre, es ese Yo que inicia su desarro-llo embrionario desde que nacemos y que ese desarrollo de mi psiquismo se in-cor-pora como una nueva y personal forma de causalidad. Y que esa incorporación se lleva a cabo en la forma de dos estructuras que articuladas constituyen el psiquismo, cuya realidad es develada por la patología

Es que entre la acción de los genes con las

estructuras nerviosas que determinan y las

estructuras mentales patológicas, existe un

hiato “órgano-clínico” que el sujeto llena

con su causalidad propia. Hoy se reconoce

claramente que los genes orientan el

desarrollo, pero que el desarrollo depende

esencialmente del sujeto en relación con su

medio.

29. Meyer-Lindenberg A, Weinberger D. Intermediate phenotypes and genetic mechanisms of psychiatric disorders. Nature, 2006; 7:818-826.

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sistemas de clasificación. Ey señala que estos episodios agudos de patología mental están presentes en todas las clasificaciones pero sin poder darles una ubicación satis-factoria.

Entendiendo que todas las psicosis agudas se unifican en el hecho de ser “des-estructuraciones del campo de conciencia actual” pasa a estudiarlas en los siguientes cuatro estudios de acuerdo a los tres nive-les en que se ofrecen a la observación. En cada uno de estos estudios presenta los dis-tintos niveles de desestructuración (manía, depresión, psicosis delirante aguda y con-fusión mental) analizando primeramente su semiología tradicional, luego su análisis estructural y finalmente sus formas clínicas semiológicas, evolutivas y etiológicas.

En los Estudios nº 25 y nº 26 considera dos formas evolutivas periódicas de estas “locuras breves”. La primera, constituida por episodios de patología más superficial, la “psicosis maníaco-depresiva” (actual-mente los trastornos bipolares), cuya super-ficialidad explica su mayor posibilidad de “transformarse” en trastornos de la orga-nización de la personalidad. La segunda, la epilepsia, caracterizada por sus paroxis-mos, sus crisis, sus estados crepusculares, sus estados de automatismos más o menos degradados constituye para Ey el prototipo de enfermedad mental evolutiva en base a psicosis agudas (cuyos episodios por ser generalmente más profundos, tienen menos tendencia a infiltrarse en la personalidad).

La lectura del Estudio nº 27, donde ana-liza la estructura y la desestructuración de la conciencia, es inseparable del Estudio

Los diferentes Estudios del tomo III cons-tituyen los capítulos de un libro organizado con el objetivo de resolver el problema de los estados agudos que como hemos dicho Bleuler había visualizado y que Ey encaró y resolvió.

En el Estudio nº 20 considera a las psi-cosis como realidades clínicas que siempre han planteado y plantean dificultades a los

30. Ey H. Estudios sobre los delirios. Madrid, Editorial Paz Montalvo, 1950, 115p. Reeditado, Madrid: Triacastela; 1998 (con prefa-cios de J. Garrabé: Evocación de H.Ey, y de H.Casarotti: La aportación de Ey al diagnóstico de la psicosis delirante).

TOMO III

Las PSICOSIS AGUDAS

• como problema para las clasificaciones (20)

• manía (21)

• melancolía (depresión) (22)

• psicosis delirantes agudas (23)

• confusión mental (24)

• psicosis maníaco-depresiva (25)

• epilepsia (26)

• estructura y desestructuración de conciencia (27)

(+ Estudio de los delirios, Madrid, 1950)

En un futuro próximo es probable que estas

ideas de Ey lleven a una remodelación de los

actuales eje I y II del sistema de codificación

de los diagnósticos psiquiátricos.

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sobre los Delirios30 y naturalmente de todas sus otras publicaciones posteriores sobre el modo de ser consciente.

De este tomo III es necesario destacar: 1- Que analiza cuáles son las caracte-

rísticas específicas de la evolutividad de lo agudo.

2- Que plantea la relación, lo que Ey llama la anastomosis de los trastornos agudos con los trastornos de personalidad; anastomosis que comprendida y aceptada en su realidad, cambiaría esencialmente el concepto y la frecuencia de la comorbili-dad.

3- Que la consideración de los trastor-nos agudos pone de manifiesto que la etio-logía final de toda enfermedad mental es siempre la desorganización del “cuerpo psíquico”, o sea de la realidad de su orga-nización.

4- Que quiebra con la tradicional divi-sión entre exógeno y endógeno. Ey con-ceptúa que toda la patología mental es

exógena en el sentido de que siempre es un factor externo al organismo el que lo desorganiza, y también que toda patología mental es endógena cuando se entiende que es “psicogénica” o sea, que el fenotipo con el que se presenta depende esencial-mente del factor causal “endógeno” que es la actividad mental del propio paciente. En los cuadros agudos el factor desorgani-zante es evidente y en los trastornos per-sistentes, resalta la organización mental que el paciente ha desarrollado. Estos cuadros fueron llamados “endógenos” pre-cisamente porque en la semiología pre-domina el factor “acción del sujeto”. El sujeto está limitado por el proceso, pero continúa decidiendo, sigue siendo el autor inconsciente de su conducta, que aunque involuntaria siempre es intencional. Y eso es precisamente lo que el análisis estruc-tural devela: la existencia de un déficit, pero un déficit que debe ser reconocido en la reacción del sujeto, reacción que será tanto más importante cuanto menor sea el déficit. Realidades que fundamentan el carácter médico y psicológico del saber y de la praxis psiquiátrica. La demencia por ejemplo, no es una cuestión neurológica, porque lo que la define es el trastorno del juicio y no la amnesia; la amnesia sólo es un déficit funcional donde el psiquiatra-semiólogo tiene que reconocer las formas “malignas” es decir aquellas donde la amnesia es expresión de la pérdida del juicio. Esto es relevante en el momento actual, cuando se lo considera, por ejem-plo respecto al hecho de poder afirmar la existencia de un déficit intelectual que incapacita al paciente en sus capacidades civiles. Lo que fundamenta esta capacidad no es un “déficit cognitivo”, sino la altera-

TOMO III

Resolución del problema de“la patología mental aguda”

• su unidad (3 niveles)

• su evolutividad

• sus anastomosis con los trastornos de la “personalidad” (otro eje II)

No “trastornos”, sino desestructuración del campo de conciencia.

Ruptura con la tradición exógeno-

endógeno.

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ción en la capacidad de enjuiciar racional-mente la realidad, y esto sólo puede ser el resultado de una semiología psiquiátrica31, ya que una enfermedad de Alzheimer inca-pacita sólo cuando el paciente presenta un síndrome de demencia.

Pasemos ahora al segundo punto plan-teado: la necesidad antropológica actual de un cuerpo de doctrina psiquiátrica como la hipótesis de trabajo “órgano-dinámica” de H.Ey.

Cuando Ey se pregunta si “la psiquiatría ¿es una ciencia del hombre o una ciencia de la naturaleza?” (cf ref.21, p.5) res-ponde claramente que “la psiquiatría es una ciencia de la naturaleza” (cf ref.19, p.1437) “que debe moverse en la órbita de la biología y de la medicina y no de la psi-cosociología”. Por otra parte afirma explí-citamente que la psicología “no es ciencia

de la naturaleza”. Por un lado, la psiquia-tría tiene como objeto las desorganizacio-nes somáticas que alterando la humanidad del hombre, se manifiestan mentalmente. Por otro, la ciencia psicológica apunta a un objeto de saber que en los estados de normalidad mental es un objeto abstracto, ya que el hombre no existe psíquicamente. Max Scheler dice que “el lugar del hombre en el cosmos” es que existe espiritual-mente. La actividad mental es la posibili-dad, la condición necesaria para el hombre de poder existir espiritualmente… porque así como teniendo estómago no existe gás-tricamente, o teniendo corazón, no existe cardíacamente, tampoco por tener psi-quismo, existe psíquicamente.

El orden de realidad en que el hombre existe es el de la coexistencia, y es en ese nivel existencial que expresa su auto-nomía, sus autodeterminaciones, y tam-bién es en ese nivel que se manifiesta el desorden somático que es la enfermedad mental. El paciente psiquiátrico, dice Ey, alterado en su coexistencia, debe poder reencontrar en el vínculo terapéutico su

31. Esto se ve confirmado cuando se analiza la “sumatoria” de síntomas que exige el DSM-IV para el diagnóstico del sindrome de demencia. Después de comprobar la presencia de diversos déficits (de memoria, de lenguaje, de funciones gnósicas y práxicas, etc.) el diagnóstico de demencia requiere que esa sumatoria de déficits no esté determinada, a juicio del psiquiatra, por otro trastorno mental.

Cuando Ey se pregunta si “la psiquiatría

¿es una ciencia del hombre o una ciencia

de la naturaleza?” (cf ref.21, p.5) responde

claramente que “la psiquiatría es una ciencia

de la naturaleza” (cf ref.19, p.1437) “que

debe moverse en la órbita de la biología y de

la medicina y no de la psicosociología”.

IMPORTANCIA

del pensamiento de Henri EY

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

• Organicidad (somatosis)

• El sujeto “agente” de su patología

PSIQUIATRÍA: rama de la medicina cuya especificidad es ser un saber y una praxis “psíquica”

• La psiquiatría es ciencia

de la naturaleza

• La psicología es ciencia antropológica

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nivel existencial normal, logrando reor-ganizar su infraestructura psíquica (por la aplicación de diversos tratamientos según el tipo de alteración).

El encuadre que Ey hace de la psiquia-tría en relación al saber antropológico le permite proponernos algunos planteos que aparecen relevantes desde el punto de vista de la persona humana.

Por un lado, Ey sostiene que en psiquia-tría nos encontramos “en las antípodas de la patología externa”, lo que significa que la psiquiatría tiene la clave para devolver a la medicina el nivel antropológico en que debe realizarse. Hoy -como lo reiteraba el Dr. J. E. Mezzich en el acto inaugural- esa tarea se ha convertido en una necesidad a cubrir para que los pacientes, psiquiá-

tricos y no psiquiátricos, puedan vivir en el contexto de una medicina fuertemente mecanicista.

Por otra parte, Ey afirma que “el fenó-meno psiquiátrico está en la intersección del mundo de la naturaleza y de la natu-raleza del hombre”32. En consecuencia, la psiquiatría debe diagnosticar y tratar la disolución del psiquismo, “el algo en tercera persona” que “un alguien padece en primera persona”. El “modelo órgano-dinámico” de H. Ey respondiendo a esa realidad, aparece como un instrumento útil para que el psiquiatra pueda encarar esa dialéctica que la enfermedad mental plantea: ser una desorganización de la

32. Ey H. Estudio nº 26: p.591

(II)

Porque el “fenómeno psiquiátrico”...

“se encuentra en la intersección del

mundo de la naturaleza y de la naturaleza

del hombre” (Étude 26: 591, 1954)

“...estamos en las antípodas de la patología

externa... y en el centro antropológico de

la patología” (Esquisse...: 739, 1963)

... necesidad antropológica actual de un cuerpo de doctrina psiquiátrica:

modelo órgano-dinámico de EY

(de los hechos – coherente – heurístico)

El encuadre que Ey hace de la psiquiatría

en relación al saber antropológico le permite

proponernos algunos planteos que aparecen

relevantes desde el punto de vista de la

persona humana.

El “modelo órgano-dinámico” de H. Ey

respondiendo a esa realidad, aparece como un

instrumento útil para que el psiquiatra pueda

encarar esa dialéctica que la enfermedad

mental plantea: ser una desorganización de

la infraestructura corporal psíquica, que es

la condición necesaria pero no suficiente de

la libertad personal.

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infraestructura corporal psíquica, que es la condición necesaria pero no suficiente de la libertad personal.

En ese sentido su hipótesis de trabajo, tanto por derivarse de los hechos objetivos, como por su coherencia y carácter heurís-tico constituye actualmente una necesidad en relación a tres aspectos:

En primer lugar para el paciente. Dado que, por ejemplo, las crisis del trastorno bipolar no son crisis como lo son las crisis de urticaria, sino crisis existenciales, pero que son patológicas, es decir determinadas por una somatosis, el psiquiatra debe, tra-bajar por su paciente con una hipótesis de la enfermedad mental y de su atención que responda a la realidad de los hechos. En suma, que le diga “no” a alternativas que no pueden encarar su realidad. No a una aproximación puramente psicofarmacoló-gica (al “hombre neuronal”) y no a una alternativa puramente psicodinámica (al “hombre cultural”). Y no sólo porque con esas alternativas no se accede realmente

a la enfermedad mental, sino básicamente porque de ese modo, lisa y llanamente, no se accede a la persona que el paciente es.

En segundo lugar, para el psiquiatra mismo. Aunque el estado actual evolu-tivo de la psiquiatría exige liberarse del llamado “modelo bio-psico-social” sin embargo la mayor parte de los psiquia-tras se mueven dentro de ese esquema de pensamiento que sólo es un sincretismo de acciones. Los hechos psiquiátricos que nos exigen salirnos del eclecticismo que subyace a ese “modelo”, encuentran en la hipótesis eyiana una perspectiva desde la cual poder dar solución a los problemas, siempre nuevos, que todo paciente plan-tea. E. Gilson, un filósofo en los años ´50 decía que en filosofía ser escéptico es ser derrotista y Kurt Goldstein afirmaba que es derrotista todo saber y toda praxis que no concuerde con los fenómenos de la vida, porque la vida siempre es positiva. Sola-mente el pensamiento del hombre puede introducir lo negativo, y lo negativo aquí es que el escepticismo, que por un lado par-cializa la realidad, por otro vuelve dogmá-tico al que lo practica.

Por último, la hipótesis de Ey encierra una especial importancia para la antro-pología. Para la cultura, para el medio

Necesidad antropológica

• por el paciente

(concepción de su enfermedad mental y

de su atención)

• por el psiquiatra

(hipótesis de trabajo: no escéptica; no

ecléctica = dogmática )

• por la antropología

(el hombre: ser libre, creador de valores,

responsable de su obrar)

Aunque el estado actual evolutivo de la

psiquiatría exige liberarse del llamado

“modelo bio-psico-social” sin embargo la

mayor parte de los psiquiatras se mueven

dentro de ese esquema de pensamiento que

sólo es un sincretismo de acciones.

21

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humano, los psiquiatras debemos trabajar: a) con una psiquiatría que afirme que la enfermedad mental existe, que su realidad es ser una desorganización somática que altera al hombre en su coexistencia, y que esa alteración disminuyéndolo en su auto-nomía hace que su conducta, en grados diversos, escape a su control, a su “fiat”, y b) con una psiquiatría que por diferenciar claramente la salud mental de la enfer-medad mental, indirectamente afirma que el hombre psíquicamente no enfermo es libre, o sea que es creador de valores para bien o para mal y que en consecuencia es responsable (sabiendo que la responsabili-dad es una tarea a asumir en la fragilidad de la naturaleza humana).

Ey entiende que, por la complejidad de la realidad de la enfermedad mental, la distinción señalada debe ser planteada explícitamente y sin ambigüedades, porque de lo contrario, como la historia de parte del siglo pasado lo mostró, se oscila con-tradictoriamente, tendiendo, por un lado, a “psiquiatrizar” a toda la humanidad (es decir, a explicar conductas humanas nor-males como no responsables), y por otro, a negar la existencia de la enfermedad con-fundiendo la pobre locura que es la patolo-gía mental con la “rica locura” de Erasmo.

En esa situación Ey afirmaba que el psiquiatra del siglo XX tuvo que proceder

como Galileo, cuando al ser presionado por las ideologías debió afirmar que “la enfermedad mental existe” porque en rea-lidad existe como desorganización real del cuerpo, más allá de que se lo afirme o no.

Y frente al desarrollo neurocientífico que Ey en parte vivió y que profética-mente vislumbró, decía que el psiquiatra del siglo XXI deberá ser como Newton, es decir hacer que su hipótesis de trabajo sea un verdadero sistema, un organon que le posibilite resolver los problemas psiquiá-tricos, propios y externos, que a diario le

Solamente el pensamiento del hombre

puede introducir lo negativo, y lo negativo

aquí es que el escepticismo, que por un

lado parcializa la realidad, por otro vuelve

dogmático al que lo practica.

Para la cultura, para el medio humano, los

psiquiatras debemos trabajar:

a) con una psiquiatría que afirme que la

enfermedad mental existe, que su realidad

es ser una desorganización somática que

altera al hombre en su coexistencia, y

que esa alteración disminuyéndolo en su

autonomía hace que su conducta, en grados

diversos, escape a su control, a su “fiat”.

b) con una psiquiatría que por diferenciar

claramente la salud mental de la

enfermedad mental, indirectamente

afirma que el hombre psíquicamente no

enfermo es libre, o sea que es creador

de valores para bien o para mal y que en

consecuencia es responsable (sabiendo que

la responsabilidad es una tarea a asumir en

la fragilidad de la naturaleza humana).

22

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plantean los adelantos técnicos. En último término, un sistema de pensamiento que convierta en derecho, el peso que la psi-quiatría ya tiene de hecho en la medicina y en la cultura.

Muchas gracias

J.C. STAGNARO: Para poder traducir una obra compleja y medulosa, como la de Henri Ey, es

necesario conocerla íntimamente, en profundidad, y esto Humberto Casarotti lo ha garantizado, pero

creo que para hacer su trabajo le agrega algo que también tenía Henri Ey: una pasión por la clínica,

una pasión por el saber, una pasión por comprender y ayudar a sus pacientes. Ahora nos queda leer

la obra.

Y frente al desarrollo neurocientífico que

Ey en parte vivió y que proféticamente

vislumbró, decía que el psiquiatra del siglo

XXI deberá ser como Newton, es decir hacer

que su hipótesis de trabajo sea un verdadero

sistema, un organon que le posibilite

resolver los problemas psiquiátricos, propios

y externos, que a diario le plantean los

adelantos técnicos. En último término, un

sistema de pensamiento que convierta en

derecho, el peso que la psiquiatría ya tiene

de hecho en la medicina y en la cultura.

23

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La psiquiatría francesa, como ciencia y como

obra de asistencia, la primera en lograrlo y en

prestigio, sufrió en el último siglo un crepúsculo

del cual nuestros grandes maestros no lograron

salvarla: MAGNAN, SÉGLAS, RÉGIS, G. DE CLÉRAM-

BAULT (para mencionar solamente a los desapare-

cidos). Y sin embargo fue entre nosotros, después

de la Revolución Francesa, que la psiquiatría

inició su vuelo moderno. Esto no debería sorpren-

der a quien ve claramente que los conceptos que

constituyen el fundamento de nuestra ciencia se

agrupan y se determinan en el plano filosófico y

social en relación al problema crucial de la liber-

tad, del mismo modo que sus reglas prácticas gra-

vitan, en el plano de la asistencia, alrededor del

respeto de la libertad individual. No obstante, la

psiquiatría francesa declinó después de un desa-

rrollo brillante. Lo habitual es que fuera de nues-

tras fronteras se culpe de esta crisis al estilo de

pensamiento francés que sería más racionalista,

geométrico y superficial que intuitivo, agudo y

profundo. Nada es más falso. Por el contrario, la

tensión que entre nosotros sufren muchos espí-

ritus bien intencionados demuestra tanto una

profunda aspiración que ha quedado insatisfecha

como capacidades desaprovechadas. Este es el

secreto de tantas vocaciones psiquiátricas que he

visto quebrarse o extinguirse en la indiferencia y

en la apatía.

LA “LOCURA”Y LOS VALORES HUMANOS1

Las causas de esta decadencia, donde la ener-

gía de los psiquiatras se desanima y se ago-ta en

circuito cerrado, deben ser aprehendidas en sus

raíces, en errores del pensamiento.

En primer lugar, es el desinterés casi total de

los poderes públicos y de la opinión pública en

relación a los problemas sociales de la psiquiatría.

Esto puede y debe llamar la atención, ya que la

alienación mental tiene para la sociedad y en la

sociedad una resonancia tal que se impone como

fenómeno médico-social de primera magnitud, y

constituye el aspecto de la patología que requiere

la atención más inmediata de los gobiernos. Por

eso es que no sorprende que la ley de 1838 haya

sido la primera ley de asistencia. Pero, una vez

definido por esta ley (o por lo menos por el uso de

sus disposiciones que rápidamente se hizo tradi-

cional), una vez definido el alienado como un ser

peligroso y que hay que internar, una vez creado

el asilo destinado a recogerlo y a tratarlo, una vez

admitido lo perdido, una vez “matado el títere”,

pudo parecer que el problema estaba definitiva-

mente resuelto. Habiendo la sociedad en el mismo

movimiento apagado su conciencia colectiva y

afianzado su seguridad, puso fuera de su campo de

acción a estos seres perturbadores e inquietantes

que con su ronroneo inoportuno y estéril amena-

zan su tranquilidad. Y por los “locos” no se tuvo

ningún otro interés sino el deber de atender, más

1. A modo de ilustración, transcribimos aquí el Estudio Nº 1 en el que se reprodujo la alocución pronunciada, por Henri Ey, en la Facultad de Medicina de París durante las “Jornadas Psiquiátricas” de marzo de 1945 (Ey H. Estudios Psiquiátricos Vol. I, t. I, Estudio Nº 1, pp. 13-19. Buenos Aires: Editorial Polemos, 2008).

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o menos mal, a su costosa existencia. ¿Quién se

animaría a interesarse por esas pobres máquinas,

por esos peligrosos explosivos, tan extrañamente

tercos en su insistencia a persistir en su ser y a

veces en su reproducción? Por lo general el reme-

dio es la muerte, la que sin llegarse al extremo de

ejecutarla, se desea para acortar su infortunio.

Si algunas experiencias del pasado nos mostra-

ron el partido que se podía obtener por una explo-

tación demagógica de la miseria humana bien

orquestada alrededor de algunos “slogans”: lucha

contra el alcoholismo, lucha contra la tuberculo-

sis, lucha contra las enfermedades venéreas, etc.,

temas sin cesar renovados y tal vez eternos, ¡qué

lástima! de la propaganda político-sanitaria, esas

experiencias pusieron en evidencia el poco com-

promiso por la asistencia psiquiátrica, valorada

claramente como un trampolín muy mediocre.

¿Habría que pensar que es necesario establecer

una jerarquía en la miseria, que también tendría

sus privilegiados y sus sacrificados?

Si el criterio que debe medir el interés que

hay que dar a esos flagelos sociales es el de la

importancia numérica, ¿hace falta recordar que

por las afecciones mentales alrededor de medio

millón de familias son más o menos afectadas por

la inquietud y la desdicha? Y si el criterio práctico

es el de la recuperación social, ¿es tan evidente

que las curaciones y las recuperaciones sociales en

nuestros pacientes son menos frecuentes (cuando

alcanzan un mínimo de 30 a 35%) que en enferme-

dades que, de modo más constante, motivan la

preocupación del estado y de la piedad pública?

Sin embargo apenas una excepción es permi-

tida para una parte de la asistencia psiquiátrica:

la que se aplica a la infancia anormal. Es cierto

que esta elección se explica y se justifica, porque

en base a una mayor plasticidad de la patolo-

gía psiquiátrica infantil es posible fundamentar

mayores expectativas, y por la piedad en relación

a estas miserias tan tocantes, pero es necesario

que no sea exclusiva.

Una segunda causa de la crisis psiquiátrica es

el desconocimiento cuando no el desdén, que el

cuerpo médico manifiesta en relación al hecho psi-

copatológico. Un médico siempre afirma con faci-

lidad y a veces incluso con paradójica satisfacción

que no entiende nada de psiquiatría. Esta es una

de las banalidades cotidianas a las que estamos

acostumbrados. De hecho la formación médica

francesa excluye la enseñanza de la psiquiatría

(con excepción de algunos breves pasajes que no

son obligatorios para todos), mientras que por el

contrario en algunos países extranjeros, integra la

formación médica. No creo equivocarme mucho

diciendo que sólo el 3% o 4% de los estudiantes de

medicina han sido puestos en condiciones tales de

enseñanza o sencillamente de información, como

para que en determinado momento se hubiesen

podido plantear la cuestión de su eventual voca-

ción psiquiátrica. La mayor parte de ellos ignora

todo, tanto de nuestra ciencia como de nuestra

carrera, dado que somos 300 especialistas para

atender alrededor de trescientos mil pacientes

con patología mental.

Las razones de tan profundo divorcio ente

medicina y psiquiatría, entre los hospitales y los

asilos, entre la Salpétrière y Sainte-Anne, llega

incluso a dividir al cuerpo médico psiquiátrico en

dos partes que son desiguales. Me parece que las

razones de tal separación son consecuencia de la

confusión del concepto de enfermedad mental. A

veces la psicosis es considerada una enfermedad

“no orgánica” (¡“ya que es psíquica”!) e ingresa

en el dominio fantasmático del “psiquismo puro”,

de la imaginación y para decirlo todo, de la nada.

Otras veces reducida totalmente a las afecciones

orgánicas cerebrales, viscerales, humorales que la

determinan y confundida con ellas, se convierte

en “una enfermedad como las otras” y nada más.

Es decir que en los dos casos, ¡la psicosis pierde

toda existencia, la psiquiatría todo objeto y el

psiquiatra ¡toda importancia! El psiquiatra aseme-

jado más o menos inconscientemente al alienado

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es mirado como un malabarista de las palabras a

quien a veces se le reconoce cierto talento psí-

quico, más adecuado para divertir que para ser

estimado.

Entre los médicos y especialmente entre los

neurólogos que están acostumbrados a pensar así,

se suscitarían muchas reacciones y protestas si uno

arriesgase a decirles que su actitud nihilista en

relación a la psiquiatría tiene su origen en la anti-

gua concepción cartesiana de las relaciones de lo

físico y de lo moral1. Sin embargo, creo que es lo

que explica que, en nuestro país más que en otras

partes, la separación absoluta del “mundo de la

extensión” y del “mundo del pensamiento” haya

sido trasladada y concretada en ese foso profundo

y nefasto que en el pensamiento de tantos médi-

cos, separa la medicina de la psiquiatría (idea que

fácilmente proporcionan y luego reprochan a los

psiquiatras). Pido que se tome cuidadosa nota de

esto, aquí hay un peligroso malentendido que, en

nuestro país, vicia la enseñanza de la psiquiatría y

la eficacia de la asistencia a los psicópatas.

Una tercera causa de la decadencia de la

psiquiatría francesa proviene de los psiquiatras

mismos. Algunos, por un gusto paradójico por el

“hara-kiri”, adoptan muy frecuentemente la acti-

tud que acabo de denunciar. A veces consideran

la psicosis como un desarrollo puramente psico-

genético, una producción puramente psíquica y

se pierden en una “logomaquia” sin objeto. Otras

veces reducen la psicosis solo a sus determinan-

tes cerebrales o humorales a los que únicamente

consideran, refugiándose en una psiquiatría del

bisturí, del micrótomo o del microscopio, que es

incapaz de captar la sustancia de los trastornos,

que se les escapa porque se apartan sistemáti-

camente de ella. Muchos, vencidos por la impo-

sibilidad de dominar los problemas que la dura

exigencia de los hechos plantea insidiosamente

a sus reflexiones, o bien se refugian (y son los

más numerosos) en trabajos especiales llevados a

cabo minuciosamente como lo testimonian nues-

tras sociedades científicas, o bien (este caso, por

cierto, es excepcional) convierten su impotencia

en principio metodológico, abandonándose a un

diletantismo escéptico, muy adecuado para ase-

gurar su tranquilidad.

¿No será que a los psiquiatras lo que nos falta

es LA PSIQUIATRÍA? Por esto entiendo un cuerpo

de doctrina y no por supuesto los conocimientos

prácticos y clínicos suficientes para ejercer de

modo honorable nuestra profesión. En nuestro

país no gustan mucho las teorías y en cierto sen-

tido se tiene razón, si por teorías se entienden

abstracciones sin referencia a la clínica, o dogmas

que no se toleraría que fuesen discutidos. Pero se

quiera o no, para toda ciencia son indispensables

teorías científicas, hipótesis que armonicen y pre-

paren las observaciones y la psiquiatría no puede

no tomarlas en cuenta sin condenarse a su debili-

dad actual. La psiquiatría debe imponerse por la

consistencia de sus conocimientos y de su aparato

teórico. Sólo esto es lo que le dará en el marco de

las ciencias biológicas y médicas, su valor cientí-

fico decisivo y lo que definitivamente le asegurará

su prestigio.

Los remedios a aportar a tal estado de cosas,

o bien derivan naturalmente de lo que precede,

o bien dependen, en lo que tiene que ver con la

posición exacta de la psiquiatría en relación a

las ciencias médicas en general y a la neurología

en particular, de la elaboración de una psiquia-

tría teórica, única capaz de asegurar un vigoroso

sistema de asistencia. Sin embargo su exposi-

ción exigiría tales discusiones técnicas que más

me arrepentiría de exponerlo aquí, que de no

hacerlo. Me basta con decir que desde mi punto

de vista los principios esenciales de un plan de

reformas en este campo son: la clarificación y la

diversificación de la asistencia psiquiátrica arran-

cada de la adherencia a su único objeto actual:

el alienado internado; la creación de una nueva

legislación que se aplique a la amplitud más

humana y variada del objeto de la asistencia, es

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decir, a todas las formas y grados de psicopatía;

la necesidad de un cuerpo único y jerarquizado de

los médicos especialistas para todos los estableci-

mientos públicos de curación, de asistencia y de

profilaxis psiquiátricas. Permitidme ahora algunas

breves reflexiones sobre el valor humano de una

psiquiatría no solamente médica y biológica sino

de una psiquiatría que, para estar a la altura y a la

medida de su objeto, se manifieste resueltamente

“antropológica”.

Para captar bien las exigencias del problema

práctico de la psiquiatría es necesario que su

objeto, la “locura”, forma genérica de todas

las psicosis y neurosis, sea apreciado de manera

exacta. Hagamos referencia a las intuiciones con-

cretas esenciales del problema, a sus “imágenes

de Épinal”.

Percibimos a nuestro paciente como un haz

de fuerzas tendidas hasta la amenaza en la feroz

concentración de su ser hostil e irritado, investido

del enigmático asesinato que de modo extraño

sube hasta su mano. O vemos al embargado por

el vértigo, dubitativo, trastabillante contra la red

implacable de las obligaciones lógicas y sociales,

como cautivo de la transparencia perdida de su

lenguaje y ebrio del soñar que ha explotado en él,

lleno de vacío, diezmado y caído.

Ambas imágenes, la del miedo y la de la piedad

se interfieren y se mezclan en la aprehensión

del problema humano que plantea la alienación

mental. El psicópata provoca a la vez lástima y

terror.

Pero, entre estas dos imágenes extremas de la

intuición primitiva debemos ubicar cien imágenes

que las entremezclan. No ver en la serie más que

uno de estos extremos es, o bien condenarse a

querer o a dejar a todos los alienados en liber-

tad, o bien a aplastar a todos los psicópatas bajo

el peso de la ley de 1.838. Pero como nuestros

pacientes no son todos seres peligrosos, ni todos

seres dementes, es necesario que la psiquiatría

procure su contacto bienhechor en toda la exten-

sión y en la variedad de su objeto. Es necesa-

rio, y esto es más fácil pensarlo que realizarlo y

legalizarlo, es necesario que el servicio cerrado,

hasta este momento única pieza del tablero, no

sea sino una fase, ni necesaria ni suficiente de un

ciclo de asistencia más flexible y más variado que

comprenda servicios de observación, servicios de

curas libres, servicios de readaptación social y de

ubicación familiar, colonias agrícolas; de modo tal

que la internación no constituya ni la única solu-

ción asistencial ni tampoco la más frecuente.

El remedio administrativo que parece tentar a

ciertas mentalidades, que consiste en establecer

dos categorías artificiales de pacientes, una que

responde a la mezcla oscura de conceptos como

“curabilidad, agudeza y benignidad”, y otra que

agrupa a los “restos” llamados a la vez “cróni-

cos”, “incurables” y “peligrosos” (aparte de que

en la práctica esa organización haría explotar

rápidamente lo absurdo e incoherente de dicha

combinación) agravaría aún más los inconvenien-

tes del sistema actual que precisamente no supo

o no pudo dar satisfacción en un mismo organismo

jurídico-administrativo, a la diversidad de exigen-

cias naturales del hecho psiquiátrico.

Pero volvamos nuevamente al objeto de nues-

tras reflexiones, al paciente considerado bajo su

aspecto genérico. Hubo un tiempo (quizá no supe-

rado por todos) en el que todo psicópata era con-

siderado con el alienado, como una máquina. La

enfermedad mental, especie de monstruo, pare-

cía apoderarse de su ser, poseerlo y destruir total-

mente en él la humanidad. Sin embargo, para los

técnicos modernos, más atentos a los movimien-

tos de la vida psíquica de nuestros pacientes, la

“locura”, bajo la forma psicótica o neurótica con

que se presenta, no debería constituir una aliena-

ción sustancial, una formación mecánica hetero-

génea a la naturaleza humana. El problema de la

“locura”, según se ofrece a nuestra sagacidad en

su generalidad y en su multiplicidad, sería ininte-

ligible, si todos los hombres no poseyesen instin-

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tos y pasiones que continuamente se oponen a su

unidad, si no tuviesen memoria ni imaginación por

la que son atraídos a evadirse del presente y de lo

real, si no contuviesen, en los dos sentidos de la

palabra, los sortilegios y los encantamientos de su

infancia y de sus sueños. La “locura” solo rompe

el recipiente de estos vapores inconscientes. Es

decir que es inmanente a la naturaleza humana,

que está en potencia en todos los hombres. No se

confundan, que esto no significa retomar desde

nuestro punto de vista esa absurdidez que tan a

menu-do se asigna al psiquiatra y que sería la nega-

ción misma de la psiquiatría, a saber: que todos los

hombres serían “locos”, sino que más bien orienta

a considerar con la profunda identidad de materia,

la diversidad esencial de la estructura del hombre

normal y del paciente. También este paciente es

para nosotros, a pesar de su enfermedad, una

superficie de contacto humano, una profundidad

de resonancia, un acento, un grito que conmueve

e hiere, como un eco del drama más auténtica-

mente humano. Y esto la asistencia psiquiátrica

no debe olvidarlo. Desde hace largo tiempo los

esfuerzos de los médicos han respondido a esta

exigencia del paciente, la de ser tratado con el

máximo de consideraciones debido al máximo de

humanidad que aún puede representar, sin que la

administración y la ley hayan reconocido y con-

sagrado sus iniciativas. Así es que, para muchos

pacientes se ha constituido en el interior del asilo

un nuevo mundo, una neosociedad. Hay que incre-

mentar este esfuerzo, ampliarlo y hacerlo circular

a través de un sistema suficientemente variado

que posibilite a cada paciente acercarse lo más

posible a la vida social.

Tales reformas, aunque no constituyen nada

más que lo que desde hace mucho tiempo desean

la mayor parte de los psiquiatras, exigen sin

embargo el entusiasmo y la insistencia que deben

caracterizar a la renovación psiquiátrica que

todos esperamos. También exigen mucha reflexión

y preparación para que no sean una improvisación

demasiado precipitada. Finalmente esas refor-

mas exigirán medios materiales poderosos. Será

necesario instalar establecimientos, construirlos,

equiparlos a la medida de los grandes progresos

terapéuticos logrados desde hace 30 años. Espe-

cialmente será necesario reforzar el cuerpo de

los médicos especialistas encargados de todos los

servicios de esta asistencia, ridículamente res-

tringido en Francia. En último término sin ninguna

duda, las finanzas privadas y públicas se benefi-

ciarían de un movimiento de readaptación social

y del incremento del esfuerzo terapéutico que se

produciría.

Al terminar, permitidme agregar que,

al formular aquí ideas que en su mayor

parte pertenecen a toda la escuela psi-

quiátrica francesa, entiendo expresar

no sólo el deseo impaciente de nuestros

noveles colegas, sino por supuesto tam-

bién el deseo de todos los psiquiatras que

ofrecemos al país nuestra experiencia y

nuestra voluntad, pensando siempre en

igualar a quienes, entre nosotros, supie-

ron adquirir tanto mérito en las prime-

ras iniciativas del Espíritu en ayuda del

Espíritu.

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asociación de psiquiatras argentinos (apsa) xxiv … · al diagnóstico de las estructuras...

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