aspectos prácticos de la nutrición parenteral total
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Aspectos prácticos de la Nutrición
Parenteral Total
Marta Suárez González
R4 de Farmacia Hospitalaria
Indicaciones de la NPTIndicaciones de la NPT
Cálculo de los requerimientos Cálculo de los requerimientos nutricionalesnutricionales
La Glutamina La Glutamina
Contenido
Indicaciones de la Indicaciones de la NPTNPT
Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía, duodenopancretectomía, colectomía total, por colitis ulcerosa o por enteritis radiógena, cistectomía)
Cirugía de tipo medio
(resecciones de colon)
Postoperatorio inmediato de:
Ileo paralítico
Dehiscencia de sutura
Peritonitis
Fístulas digestivas
Complicaciones en el postoperatorio de:
Síndrome de mala absorción
Síndrome de intestino corto (pacientes con una resección intestinal
>75% son candidatos a NP domiciliaria ciclíca)
Obstrución del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico:
Pancreatitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal– Enfermedad de Crohn– Colitis ulcerosa
Intolerancia o no mejoría clínica con la NE
Necesidad de reposo del tubo digestivo
Coadyuvante de la quimio y radioterapia
Desnutrición severa tipo Kwashiorkor
Politraumatizados con trauma abdominal
Necesidad de reposo del tubo digestivo
Intestinales:– Atrofia de la mucosa intestinal– Alteración flora bacteriana intestinal– Translocación bacteriana
Inmunológicas:– Disminuye los niveles de IgA
Económicas:– Costes directos muy elevados
Desventajas de la NPT
Relacionadas con las vías de acceso:
– Mecánicas– Trombóticas– Sépticas
Complicaciones de la NPT
Relacionadas con la NPT:
– Metabólicas– Déficit nutricionales específicos– Hepatopatía
Hepatopatía inducida por NP
Cambios inducidos por NP
Cambios adaptativos
Cambios patológicos
Hepatopatía por NP
Nutrientes acceden al hígado por arteria hepática en lugar
de vena porta
Reposo intestinal prolongado
Nutrición hiperosmolar respecto a la fisiológica
Hepatopatía por NP
NUTRIENTES ACCEDEN AL HÍGADO POR ARTERIA HEPÁTICA
Hepatocitos expuestos a diferentes funciones metabólicas de las habituales
Disminución de flujo portal (Principal Factor Hepatotrófico)
Hepatopatía por NP
Alteración de relación hormonal Hígado/Intestino Secreción y absorción de ácidos biliares disminuida
Cambio de nicho ecológico en intestino
- - Ac. Litocólico: Hepatotóxico- - Translocación bacteriana
NP HIPEROSMOLAR RESPECTO A LA FISIOLÓGICA
REPOSO INTESTINAL PROLONGADO
Cambios en resorción iónica en los colangiolos (Ca y Na),
mayor reabsorción de agua
Usar mezclas de MCT/LCT Controlar los micronutrientes, mantener un aporte correcto y
evitar dosis tóxicas
Evitar la producción de metabolitos tóxicos por almacenamiento
inadecuado o exposición a la luz de las fórmulas
Prevención del daño hepático con NPT
Evitar la sobrealimentación, especialmente de las calorías no proteicas. El riesgo de esteatosis y colestasis hepática disminuye si:
GLUCOSA < 5 mg/Kg/min LÍPIDOS < 3 g/Kg/día
DOSIS= 10-30 mg/kg/día
Administrar ácido ursodeoxicólico en pacientes con colostasis prolongadas y colelitiasis
Cálculo de los Cálculo de los requerimientos requerimientos nutricionalesnutricionales
Duración prevista > 7-10 días
–No: NPP Osmolaridad < 800 mOsm/L
–Sí: NPC Acceso venoso a cava superior Canalización percutánea desde vena
subclavia, yugular interna o femoral Catéteres tunelizados Catéteres de inserción periférica Reservorios subcutáneos
Algoritmos de selección de vías de administración en la NP
NPT: Peso actual del paciente Excepciones:
Pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2)
Pacientes desnutridos (IMC < 18 kg/m2)
Cálculo del peso corporal
PCA = (peso ideal + 0.25 [peso real – peso ideal])
Peso real Sínd. Realimentación Peso ideal
Metropolitan Life Insurance
Peso ideal (kg) = 50 + 0,75 x [altura (cm) – 150]
Hammond
Varón: Peso ideal (kg) = 48 + {1,1 x [altura (cm) – 150}
Mujer: Peso ideal (kg) = 45 + {0,9 x [altura (cm) – 150}
LorentzLorentz
Varón: Peso ideal (kg) = altura (cm)–100 – [altura (cm) – 150/4]
Mujer: Peso ideal (kg) = altura (cm)–100 – [altura (cm) – 150/4]
Fórmulas para el cálculo del Peso Ideal
Rápida20-35 kcal/kg/día
Harris-BenedictVarón: GEB = 66,47 + [4,8 x altura (cm)] + [13,75 x peso (kg)]
– [6,75 x edad (años)]
Mujer: GEB = 655 + [1,85 x altura (cm)] + [9,56 x peso (kg)] – [4,67 x edad (años)]
FAO, Ireton-Jones, Mifflin-St. Jeor, Penn State…
Ecuaciones para la estimación de los requerimientos calóricos en adultos
Requerimientos basales: 0,8-1 g/kg/día
Pacientes catabólicos: 1-2 g/kg/día
IR: 0,6-1 g/kg/día
IR + diálisis: 1-1,5 g/kg/día
IR + HDF continua: 1,5-2,5g/kg/día
Hepatopatías: 0,6-1,5 g/kg/día
Obesos (IMC 30-40 kg/m2): 2 g/kgPideal/día
Obesos (IMC >40 kg/m2): 2,5g/kgPideal/día
Requerimientos Proteicos
Fase de estrés: 90-100 kcal no proteicas/g de Nitrógeno
Procesos de síntesis proteica: 120-160 kcal no proteicas/g de Nitrógeno
Pacientes con IR: 160-200 kcal no proteicas/g de Nitrógeno
Aprovechamiento del Nitrógeno
Única fuente de HC: D- Glucosa (5%-70%)
Principal responsable de la osmolaridad de la NP
Aporte de glucosa: 30-50% kcal totales administradas
Requerimientos de HC
Tasa de infusión de glucosa < 1,2 g/kg/hora, para evitar la hiperglucemia y la alteración hepática
Aporte lipídico: MCT/LCT: 1 g/kg/día
– Emulsión de NP más estable
– Menor peroxidación
– Menor producción de ac. Araquidónico y derivados proinflamatorios
Administración “todo en uno”, disminuye:
– Contaminación
– Peroxidación
– Degradación de vitaminas
Requerimientos de Lípidos
Relación HC/lípidos (%): 60/40
Sodio: 70-150 mEq/día
Potasio: 60-120 mEq/día
Calcio: 10-25 mEq/día
Magnesio: 10-15 mEq/día
Fósforo: 10-15 mMol/día/1.000 kcal
Cloruro y Acetato: Según equilibrio ácido-base
Requerimientos de electrolitos
Vitaminas
– Aporte diario (hidro y liposolubles)
– Vitamina K: no se aporta de rutina
– IR: suspender vitaminas liposolubles
Requerimientos de Vitaminas
Oligoelementos– Aporte diario
– Quemado crítico: Macrodosis Cu, Se, Zn
– Obesos: Se
– Zn (Oligoelementos Zn®):
Requerimientos de Oligoelementos
• la cicatrización
• eliminación por ileostomías y diarreas
Ca, P, Mg, pruebas de f(x) hepática, peso, balance de fluidos: DIARIAMENTE
Na, K, Cl, urea, creatinina: 2-3/SEMANA
Triglicéridos, coagulación: SEMANALMENTE
Albúmina, prealbúmina, transferrina, balance nitrogenado: VARIABLE
Seguimiento de la NPT en adultos hospitalizados
La GlutaminaLa Glutamina
Enfermedades intestinales– Síndrome del intestino corto / malabsorción
– Enfermedad de Crohn
– Enteritis inducida por radiación o quimioterapia
– Enfermedad infecciosa
– Nutrición parenteral estándar
Indicaciones de la Glutamina
Inmunodeficiencias
– Virus de la inmunodeficiencia humana
Enfermedades críticas– Quemados
– Traumas múltiples
– Shock séptico
– Trasplante de médula ósea
Indicaciones de la Glutamina
Pacientes con alt. hepáticas graves Acumulación de metabolitos tóxicos de la glutamina
IR grave: eliminación de NH4+ y ácido glutámico
Neonatos prematuros (metabolitos)
Niños y embarazadas (falta de experiencia)
Contraindicaciones de la Glutamina
ORAL, previene:– La atrofia de las vellosidades del intestino– La traslocación bacteriana
IV:– Reservarse para enfermos críticos– el riesgo de infecciones
Glutamina
Muchas Muchas GraciasGracias