aspectos psicolÓgicos y comunicaciÓn

ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA

Y COMUNICACIÓN

EN EL PROCESO TERMINAL

MONTSERRAT

ALVIANI R-F

PSICÓLOGA

CLÍNICA

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

SERVICIO DE PSIQUIATRÍA

HUNSC

Definición de enfermedad terminal

Aspectos Psicológicos y Comunicacion

2

En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.

Los elementos fundamentales son:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

Aspectos Psicológicos y Comunicación

3

El proceso de adaptación

psicosocial al proceso

terminal es un

proceso ininterrumpido

que comienza en el

momento del

diagnóstico

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

Cuando un acontecimiento es

percibido como amenazante, se

produce un conjunto de respuestas

físicas, conductuales y emocionales,

que se denominan

Impacto Emocional


4

Schröder M. y Comas M.D. (2000) Atención psicológica del enfermo oncológico en situación terminal. En: Gil F. (Eds). Manual de Psico-oncología (pp. 173-209). Madrid: Nova Sidonia Oncología

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

PROCESO DE ADAPTACIÓN

• Se acompaña de cambiosemocionales que facilitan laadaptación.

• Responden a las característicasindividuales de cada uno.


5

Schofield, P. E., Butow, P. N., Thompson, J. F., Tattersall, M. H. N., Beeney, L. J. y Dunn, S. M. (2003) Psychological responses of

patients receiving a diagnosis of cancer. Annals of Oncology 14: 48–56.


6

Pedro acude a la UCP remitido por Oncología Médica después deser diagnosticado de un proceso oncológico terminal.

Pedro tiene 35 años, está casado con un hijo de tres años, trabajaen la banca, con un futuro profesional abierto a muchasposibilidades.

En los últimos meses se encontraba muy cansado con pérdida depeso, y lo relacionó con el estrés laboral, motivo por el que noconsultó a su médico.

Cuando acudió a su revisión anual en la empresa, le remitieron conurgencias al hospital.

El médico de la UCP le informa de su situación en las entrevistasiniciales.

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

MODELOS

E. Kübler-Ross (1969)

Averil Stedeford (1984)

Collin M. Parkes (1988)

Robert Buckman (1998)

Comas y Shröder (1998)

Katlheen Dowling Singh (1999)

William Breitbart (2000)


7

8

MODELO DE KÜBLER-ROSS

NEGACIÓN

IRA

PACTO

AFLICCIÓN

ACEPTACIÓN


9

NEGACIÓN

“¡ Seguro que se ha

equivocado!”


No Discutir Con La Negación


10

La negación es un mecanismo adaptativo. Para Weisman, la negaciónsupone la revisión o reinterpretación de una parte de una realidaddolorosa, evitando lo que puede resultar amenazante y aferrándose a laimagen de la realidad previa.

Ahora bien, el principal problema práctico a la hora de abordar estefenómeno se refiere a la distinción entre "negación" y "desinformación".

Una negación persistente, a veces significa que el enfermo no estabatodavía preparado para escuchar la noticia.

FORMAS DE NEGACIÓN

(Weisman)


11

Racionalización: uso de argumentos para justificar que todo

va bien.

Desplazamiento: explicaciones alternativas de la realidad.

Eufemismo : uso de expresiones alternativas para referirse al

DX que resulten menos amenazantes.

Minimización: entender que el problema no es grave.

Autoinculpación: Atribuciones internas que permiten al sujeto

percibir control.

Weisman, A.D. (1975). Thanatology,en A. M. Friedman, H. J. Kaplan y B. J. Saddock (Eds.) Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore:William y Wilkins.


12

Pedro llega a la consulta de seguimiento de buen humor, con planesde futuro en los que incluye los cambios (Autoinculpación) que vaemprender para encontrarse más sano (negación activa).

Le comenta al médico de la UCP que ha pensado que va a pedir una2ª opinión en la Península , ya que seguramente la imagen que hanvisto en el TAC es de una antigua lesión (Desplazamiento).

En los últimos días se ha encontrado mejor y piensa que lo que lehacía falta era descansar (Racionalización).

Esto lo ha animado al plantearse que si ha mejorado, el bulto(Eufemismo) que le han encontrado no puede ser malo(Minimización).

13

IRA

¿ Por

qué a

mí ?


14

PACTO

“ Pero después de…”

Negocia con el médico, con Dios,

con el tiempo…


15

AFLICCIÓN

“ Ya no hay nada más que hacer, estoy acabada/o”


16

ACEPTACIÓNAspectos Psicológicos y Comunicación

EL MODELO CIRCULAR DE AVERIL STEDEFORD (1984)


17

CRISIS DE

CONOCIMIENTO

NEGACIÓN

PSICOLÓGICA

RABIA

HOSTILIDAD

NEGACIÓN

ACTIVA

PENA

AFLICCIÓNACEPTACIÓN

RESIGNACIÓN

SHOCK

PARALIZACIÓN

Aspectos Psicológicos y Comunicacion 18

19

MODELO DE R. BUCKMAN

Las fases no sonuniversales, sinoespecíficas de cadaindividuo.

Las personas suelenvivir el proceso de laenfermedad ymuerte tal comoafrontaron otrassituaciones difíciles.

Hay emocionesesenciales, que noquedan reflejadas enlos otros modelos,como el miedo, laculpabilidad, laesperanza/desesperación y el humor.


HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

CRISIS

DE

CONOCIMIENTO

FASE

DE LUCHAMiedo

Rabia

Soledad

Negación

Culpa

FASE DE

DESÁNIMOTristeza

Aflicción

Sensación de pérdida

FASE DE

COMPRENSIÓNAceptación

Resignación

Negación activa

Gran tristeza

Modelo de Buckman


20

EVALUACIÓN

DEL

IMPACTO EMOCIONAL


23

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

RELACIONADOS CON EL

PROCESO DE

INFORMACIÓNInformación brutal, insuficiente, incorrecta o excesiva.

SOCIALES-RELACIONALES Apoyo social insuficiente. Conspiración del silencio.

Rechazo social

CAMBIOS, PÉRDIDAS,

APRECIACIONES

COGNITIVAS

Cambios: De imagen, espacios, lugares.

Pérdidas de: rol, funciones cotidianas.

Apreciación de amenaza de: sufrimiento, dolor, separación

FÍSICOS Indicadores de deterioro: debilidad, pérdida de peso,

anorexia.

ESPIRITUALES Crisis de creencias, crisis de valores, balance negativo de la

vida, incertidumbre trascendental

FACTORES DESENCADENANTES DE

IMPACTO EMOCIONAL


26


DOLOR

PERSISTENTE

DESINTERÉS

DEMANDAS

EXCESIVAS

IDEAS

DE SUICIDIOINSOMNIO

MIEDO

CULPABILIDAD

HOSTILIDAD

TRISTEZA

MANIFESTACIONES

DEL

IMPACTO

EMOCIONAL

INDICADORES DE VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA


28

Rol familiar de alta responsabilidad.

Presencia de hijos pequeños.

Problemas familiares que afectan al paciente.

Conspiración del silencio/ sobreprotección.

Duelos recientes y/o procesados con dificultad.

Trastornos psicopatológicos premórbidos.

Alteraciones de la autoimagen.

Pérdida de autonomía.

Indicadores visibles de deterioro.

Dificultad en el control de síntomas físicos (DOLOR)

Dificultad en la comunicación por patología física.


Características de la depresión versus tristeza

Depresión Tristeza

Sentirse marginado y solo

Sentimientos de permanencia ( túnel negro)

Pesaroso con rumiaciones en torno a sus

“errores irremediables”.

Extremo auto-desprecio o auto-culpa.

Los sentimientos son continuos y constantes.

No hay esperanza ni interés en el futuro.

Disfruta poco de las actividades

Pensamientos o actos suicidas

Se siente íntimamente conectado con los otros.

Sentir que la situación algún día tendrá un final

Guarda momentos felices en su memoria.

Sentimientos de auto valía.

La sensación de malestar no es constante

Mira hacia el futuro

Conserva la capacidad para disfrutar.

Quiere vivir.

1. Akechi, T., Okuyama, T., Sugawara, Y., Shima, Y., Furukawa, T. A., y Uchitomi, Y. (2006). Screening for depression in terminally III cancer

patients in Japan. Journal of Pain and Symptom Management, 31(1), 5-12.

2. Block, SD. (2000). Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Annals of Internal Medicine, 132, 209-218.

3. Die Trill, M. (2003). Los trastornos del estado de ánimo. En: M. Die Trill (Ed.), Psico-oncología (pp. 347-367) Madrid: ADES Ediciones.

4. Grassi, L.,Travado, L., Gil Moncayo,FL., Sabato, S., Rossi, R. y SEPOS Group (2004). Psychosocial morbidity and its correlates in cancer

patients of the Mediterranean area: findings from the Southern European Psycho-Oncology Study. Journal of Affective Disorders 83, 243–248.

5. Hoffman, BM., Zevon MA., D’Arrigo MC. y Cecchini, T. (2004) .Screening for distress in cancer patients: the NCCN´s rapid-screening measure.

Psycho-oncology,13,792–799.

HUNSC

UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS

EVALUACIÓN DEL IMPACTO EMOCIONAL

Estado cognitivo del paciente (MEC).

Grado y tipo de información médica que tienen sobre su

enfermedad.

Presencia de trastornos psicopatológicos.

Consumo de psicofármacos.

Fase de adaptación.

Principales preocupaciones del enfermo y de la familia.

Estructura familiar. Principal cuidador. Soporte social


32

VALORACIÓN I


33

Evaluación del estado mental. Cribaje de deterioro cognitivo

Mini Mental (MEC) . Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)

Puntos de corte: a) Pacientes geriátricos: 23/24

b) Pacientes no geriátricos: 27/28

Evaluación funcional

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Índice de Katz

Índice de Barthel

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Índice de Lawton y Brody.

Evaluación del dolor y otros síntomas

Evaluación de la calidad de vida

Cuestionario de Salud EuroQol-5D (EQ-5D) (1970)

VALORACIÓN II


35

ESCALAS DE EVALUACIÓN EMOCIONAL

Escalas Unidimensionales

1. Entrevista de un solo ítems

2. Escala Visual Analógica (EVA)

3. Escalas Verbales para detectar alteraciones del ánimo y/o ansiedad ( 0-10) como el Edmonton Symptom

Assessment System (ESAS)

4. Termómetro del Malestar Emocional (Distrés emocional)

Escalas Multidimensionales

1. Escala de Hamilton de Depresión (Hamilton Depression Rating Scale, HRSD, 1960;1967)

2. Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage (30,15,10,5,2*,1*)

3. Inventario de Beck para la Depresión (Beck Depression Inventory, BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)

4. Escala Hospitalaria para la Ansiedad y Depresión (HADS)

5. Cuestionario de Detección de Malestar Emocional (DME). SECPAL

Escalas Unidimensionales


36

Entrevista de un solo ítems

¿Está usted deprimido?

¿Ha perdido el interés o el placer en hacer las cosas?

Chochinov y col: Sensibilidad y especificidad: 100%

Lloyd-Williams y col (2004): Sensibilidad: 54 % y Especificidad: 74 %

Akechi y col (2006): Sensibilidad: 79 % y Especificidad: 86 %

Payne y col. (2007): Sensibilidad: 90%; Especificidad: 67%

Chochinov, HM., Wilson, KG., Enns, M. y Lander, S (1997). “Are you depressed? Am J. Psychiatry 154:5

TERMÓMETRO DE MALESTAR EMOCIONAL (TMA)


37

MÁXIMO

MALESTAR

MÍNIMO

MALESTAR

Por favor, marque el número de 0 a 10 que

mejor describa el malestar emocional que

ha experimentado durante las dos últimas semanas.

Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN)Punto de corte= 5

1. Roth, AJ., Kornblith, AB., Batel-Copel, L., Peabody, E., Scher, HI. Y Holland, JC. (1998) Rapid screening for psychologic distress in men withprostate carcinoma. Cancer , 82 (10): 1904-1908

2. Jacobsen ,PB., Donovan, KA., Trask, PC., Fleishman, SB., Zabora, J., Baker, F. y Holland, JC. (2005) Screening for Psychologic Distress inAmbulatory Cancer Patients. Cancer , 103: 1494-1502

3. Holland, J.C., Andersen, B., Breitbart, WS., Dudley, MM., Fleishman, S., Greenberg, DB.,Greiner, CB., Jacobsen, PB., Handzon, GF., Knight, SJ.,Levy, MH., Manne, S., McAllister-Black, R., Peterman, A., Riba, MB., Slatkin, NE., Valentine, A., Wagner, LI. y Zevon, MA (2008). DistressManagement. NCCN Clinical PRACTICE Guidelines in Oncology. National Comprehensive Cancer Network


38

Parámetros recomendados por Hoffman et al. (2004)

en relación a los puntos de corte:

0-3 : ausencia de malestar.

4-6:posible malestar y que requiere confirmación mediante

otra prueba diagnóstica.

7-10: presencia de malestar que requiere una intervención.

Hoffman, BM., Zevon, MA.,D’arrigo, MC. y Cecchini, TB. (2004) Screening for distress in cancer

patients: the NCCN rapid-screening measure. Psycho-Oncology 13: 792–799

Escalas multidimensionales


39

Escala Hospitalaria para la Ansiedad y Depresión (HADS)

Consta de 14 ítems : 7 ansiedad y 7 depresión.

• Puntos de Corte (Zigmond y Snaith ,1983), para cada subescala:

0-7: Normal

8-10: Dudoso.

≥ 11: Problema Clínico

Punto de corte para cuidados paliativos ≥ 20 (HADS-T)

1. Zigmond AS y Snaith RP (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand ; 67: 361-3702. Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pintor L, Bulbena A.(2003) A validation study of the hospital anxiety and

depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp Psychiatry, 25(4):277-83.3. Tejero A, Guimerá EM, Farré JM y col. (1986) Uso clínico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en población

psiquiátrica: un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev Depto Psiquiatría Facultad de Med Barna; 13: 233-238.

4. Le Fevre P, Devereux J, Smith S y col. (1999) Screening for psychiatric illness in the palliative care inpatient setting: acomparison between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the General Health Questionnaire-12. Palliat Med; 13:399-407.

Psicopatología


40

Trastornos Adaptativos

Trastornos de Ansiedad (8-20%)

Trastornos Depresivos (Prev: 12-30%)

Síndrome de Desmoralización

Aspectos Psicológicos y Comunicación 43

DESMORALIZACIÓN DEPRESIÓN

a. Sentimientos de incapacidad desuperación.

b. Sufrimiento.

c. Indefensión.

d. Desesperanza.

e. Fracaso personal.

f. Soledad.

g. Sentimiento de ser una carga parael otro

1. Ánimo deprimido durante la mayor partedel día, casi a diario.

2. Reducción significativa en el interés o placeren casi todas las actividades (ANHEDONIA)

3. Pérdida o aumento significativo de peso.

4. Insomnio o exceso de sueño.

5. Agitación o retardo psicomotor.

6. Cansancio (pérdida de energía)

7. Sentimientos de inutilidad o deculpabilidad.

8. Alteraciones en la capacidad deconcentración o falta de decisión.

9. Pensamientos recurrentes de muerte o desuicidio.

1. Clarke, DM. y Kissane, DW. Desmoralization: its phenomenology and importance (2002). Australian and New Zealand Journal ofPsychiatry, 36, 733-742.2. Clarke DM, Kissane DW y Trauer T. (2005) Desmoralización, anhedonia y aflicción en los pacientes con enfermedad física grave.World Psychiatry (Ed Esp), 3, 96-105.

CRITERIOS DE ENDICOTT


44

1. Apariencia temerosa o deprimida

2. Aislamiento social o disminución del nivel de conversación.

3. Retraso o agitación psicomotriz.

4. Estado de ánimo deprimido, indicado por el paciente u otros.

5. Marcada pérdida de interés o de la capacidad para experimentar placer en sus actividades.

6. Amargura, autocompasión o pesimismo.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.

8. Pensamientos de muerte o suicidio.

9. Humor no reactivo a los acontecimientos ambientales.

DEBEN CUMPLIRSE CINCO DE LOS NUEVE PUNTOS.

Endicott J (1984) Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 15; 53 (10 supple): 2243-9

La comunicación es una herramienta

terapéutica esencial, que da acceso al principio

de autonomía, al consentimiento informado, a

la confianza mutua, a la seguridad y la

información que el enfermo necesita para ser

ayudado ayudarse a sí mismo.

Es como una llave que nos va abriendo

puertas del enfermo.SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)


La información se debe adaptar a las necesidades del paciente


47

Ley de Autonomía del Paciente (art. 4)

Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de

cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la

información disponible sobre la misma, así como el

derecho del paciente a que se respete su voluntad de

no ser informado.

PROCESO DE INFORMACIÓN


48

¿Qué se debe informar? LA VERDAD SOPORTABLE

Es el paciente el que debe marcar el camino y el ritmo.

¿A quién se debe informar?

¿Quién debe informar?

¿Cuándo se debe informar?

¿Cómo se debe informar?

¿Cómo se debe informar?


49

S 1.Encuadre, habilidad de escucha (Setting, listening skill)

P 2. Percepción del paciente (Patient´s perception ) ¿Qué piensa sobre este problema, su dolor de espalda...? ¿A qué piensa que puede ser debido su problema? ¿Ha pensado que esta enfermedad puede ser seria? ¿Qué es exactamente lo que le tiene preocupado?

I 3. Informar según las necesidades y características del paciente(Invite patient to share information )

K 4. Transmitir información (Knowledge transmission)

E 5. Explorar emociones y empatizar ( Explore emotions and empathize)

S 6. Resumir y planificar ( Summarize & strategize)

J. A. Cruzado y M.E. Olivares Comunicación en consejo genético. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 2, Núm. 2-3, 2005, pp. 269-284

Compartir la información


50

Si desea saber > Compartir información.

Si lo ha negado > Hablar del Plan terapéutico

-Dar la información en pequeñas dosis

-Comprobar que entiende

-Reforzar y clarificar

-Usar dibujos y mensajes escritos

-Hacer pausas

-Observar las reacciones

Resumir y planificar


51

Planear el futuro:

-Comprender sus preocupaciones-Establecer un plan y explicarlo-Identificar recursos

Dar soporte al paciente

Seguimiento y acuerdos para el futuro

FAMILIA


52

ALTERACIONES DE LA RESPUESTA EMOCIONAL


53

1. Ambivalencia

2. Conspiración del silencio.

3. Cólera.

4. La sobreprotección.

5. Claudicación familiar.

FORMAS DE CÓLERA I(BUCKMAN)


54

Contra el enfermo, por: Causa real o imaginaria de la enfermedad.

Contra su abandono de la familia en caso de muerte.

Por asuntos no arreglados.

Por el efecto Jonás (¿Por qué has introducido la desgracia en nuestra familia?).

Contra otros familiares, por: Viejas heridas.

Sentimientos de que amigos o familiares tengan una parte de responsabilidad en la aparición de la enfermedad.

Falta de compromiso creciente.

Contra fuerzas exteriores o el azar: El lugar del trabajo o la profesión del enfermo.

FORMAS DE CÓLERA II(BUCKMAN)


55

Contra los diferentes profesionales de la salud, por:

La incapacidad de la ciencia médica para curar al enfermo.

Contra decisiones tomadas.

Por ser el “mensajero” de las malas noticias.

Por la pérdida de influencia sobre la situación, sintiendo que esta pasa a los profesionales de la salud.

Por un déficit de comunicación.

Contra Dios, por: Su abandono.


EL DUELO


¿ Qué es el duelo?

Es la respuesta

emotiva a la

pérdida de alguien

o algo.


Blues para el funeralW. H. Auden

Que se paren los relojes, que se corte el teléfono,que el perro a un hueso jugoso ya no le ladre,

que se callen los pianos y con redobles en sordinavenga el ataud y entren los dolientes.

Que los aeroplanos que gimiendo dan vueltas en lo altoescriban en el cielo el mensaje: "Él ha muerto",

que pongan pajaritas de papel en los cuellos blancos de las palomas,que los policias se pongan guantes negros.

Era mi norte, mi sur, mi este y mi oeste,toda mi semana y mi día de descanso,

mi mediodía, mi medianoche, mi plática, mi canción.Pensé, y estaba equivocado, que nuestro amor duraría siempre.

Ya no quiero las estrellas. Que las apaguen,que empaqueten la luna y desmantelen el sol.

Que sequen el océano y barran los bosques

porque ya nada de lo que venga habrá de ser bueno.


FASES DEL DUELO

LIDERMMAN (1944) 1. Shock/incredulidad. 2. Aflicción aguda. 3. Reanudación de la vida diaria.

ENGEL (1964) 1. Negación, 2. Aceptación creciente, 3. Restitución

KUBLER- ROSS (1969) 1. Negación, 2. Depresión, 3. Cólera, 4. Reajuste 5. Aceptación

HOROWITZ (1976) 1. Protesta, negación, 2. Instrusión, 3. Obtención, 4. Conclusión

SCHULZ (1978) 1. Inicial, 2. Intermedia, 3. Recuperación

DAVIDSON (1979)1. Shock o insensibilidad, 2. Busqueda y ansiedad, 3. Desorientación , 4. Reorganización

BOWLBY ( 1980)1. Embotamiento, 2. Anhelo y búsqueda, 3. Desorganización y desesperanza, 4. Reorganización

BACKER ET AL. (1982) 1. Ansiedad, 2. Ira y culpabilidad , 3.-Desorganización.

MARTOCCHIO (1985)1.- Shock e incredulidad, 2.- Anhelo y protesta, 3.- Angustia, desorganización y desesperación, 4.- Identificación, 5.- Reorganización y restitución.

DELISLE-LAPIERRE (1984)

1.- Crítica, 2.- Crucial, 3.- Creadora.

CLARK (1984)1.- Negación e incredulidad, 2.- Aceptación creciente de la pérdida, 3.-Restitución y recuperación.

D’ANGELICO (1990) 1.- Shock / negación, 2.- Ira / depresión, 3.- Comprensión /aceptación.

Fases del DueloBowlby y Parkes (1980)


60

1. Fase de aturdimiento.

2. Fase de anhelo y búsqueda, marcada por la urgencia de

encontrar, recobrar y reunirse con el difunto. La persona puede

aparecer inquieta e irritable.

3. Fase de desorganización y desesperación. Son marcados los

sentimientos depresivos y la falta de ilusión por la vida.

4. Fase de reorganización. El deudo comienza a establecer nuevos

vínculos.

Elaboración del duelo como tareas

Worden (1997)


61

1. Tarea I: Aceptar la realidad de la pérdida.

2. Tarea II: Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida.

3. Tarea III: Adaptarse a un medio en el que el fallecido está

ausente.

4. Tarea IV: Recolocar emocionalmente al

fallecido y continuar viviendo.

Los Rituales del DueloBowlby y Parkes


62

Ayudan a hacer real la pérdida.

El funeral facilita la oportunidad de expresar

pensamientos y sentimientos respecto al fallecido.

El funeral tiene el efecto de tender una red de

apoyo social a la familia.

CONCLUSIÓN


64

GRACIAS A TODOS LOS AUSENTES


65

aspectos psicolÓgicos y comunicaciÓn

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