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Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2010;30(2):84-93

ORIGINAL

Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia

Carlos Salavera Bordasa,* y Miguel Puyuelo Sanclementeb

aFacultad de Educación, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, EspañabFacultad de Ciencias Humanas y de la Educación, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

Recibido el 17 de diciembre de 2009; aceptado el 22 de julio de 2010

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: salavera@unizar.es (C. Salavera).

PALABRAS CLAVESemántica;Pragmática;Lenguaje;Esquizofrenia

KEYWORDSSemantics;Pragmatics;Language;Schizophrenia

ResumenEl lenguaje en las personas con esquizofrenia presenta un deterioro, sobre todo en aspectos semánticos y pragmáticos, que afecta a la comunicación de estas personas. Se hace una revisión de las cuestiones más relevantes en este sentido. La base es aportar una explicación del porqué de las difi cultades semánticas y pragmáticas, aun cuando el nivel morfológico y sintáctico se encuentran preservados.© 2009 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Semantic and pragmatic features in persons with schizophrenia

AbstractLanguage in people with schizophrenia deteriorates, especially semantic and pragmatic features, affecting communication in these individuals. The present article reviews the most important issues on this topic and aims to provide an explanation of the reasons for the semantic and pragmatic diffi culties observed, even though morphological and syntactic features are preserved.© 2009 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La esquizofrenia afecta al contacto de la persona con la rea-lidad, disminuyendo su relación con los otros y por tanto la comunicación. Esta enfermedad produce un estado mental alterado que se pone de manifi esto por delirios, alucinacio-nes, discurso alterado y comportamiento desorganizado. Cuando una persona sufre este tipo de trastorno se dice que ha tenido un “episodio psicótico”.

Los signos y síntomas que incluye la esquizofrenia son muy diversos, y van desde la falta de placer (anhedonia) a las alucinaciones. Por tanto, no debería sorprender que la esqui-zofrenia se asocie a distintas alteraciones, situadas en dife-rentes regiones del cerebro, y a los procesos cognitivos. La esquizofrenia se ha relacionado con alteraciones en el he-misferio izquierdo, el hemisferio derecho, los lóbulos fronta-les, la atención y la memoria (Cutting, 1990; Flor-Henry, 1976; Goldberg, Weinberger, Berman, Pliskin y Podd, 1987; McGhie y Chapman, 1961; Rund, 1985; Saykin, Shtasel, Gur, Kester, Mozley, Stafi niak y cols., 1994; Stone, Baron-Cohen y Knight, 1998). Aunque muchas distorsiones cognitivas pue-den estar asociadas a la esquizofrenia, pocas de éstas pue-den ser señaladas como específicas. En otras palabras, la heterogeneidad de signos y síntomas de la esquizofrenia po-dría explicarse por la heterogeneidad en las distorsiones cog-nitivas, entre las que sobresale el deterioro del lenguaje presente en las personas con esquizofrenia.

Aunque en otras poblaciones clínicas la pragmática es el aspecto que se encuentra alterado, fundamentalmente por las patologías presentes, caso de los trastornos de persona-lidad (Salavera, 2009; Salavera, Puyuelo, Tricás y Lucha, 2010), en el caso de la esquizofrenia casi todos los aspectos del lenguaje se encuentran afectados, siendo semántica y pragmática los más gravemente alterados; la relación entre estos aspectos y esquizofrenia está poco estudiada en la li-teratura científi ca (Puyuelo, Orejudo y Salavera, 2008; Pu-yuelo, Salavera y Serrano, 2010). Estas difi cultades en la comunicación en la persona con esquizofrenia terminan por apartarle de su entorno cotidiano, y le restan apoyos en sus procesos. Además, su rehabilitación y recuperación se tor-nan más difíciles y costosas, tanto para el paciente como para la familia y para los profesionales que intervienen (Be-llack, Gold y Buchanan, 1999; Bentall, 1990).

Estas difi cultades en el lenguaje y la comunicación que se producen en la esquizofrenia son contempladas como sínto-mas negativos en la esquizofrenia afectando a la persona y su desarrollo posterior (Crow, 1980). Este aspecto ha sido estudiado en personas con esta patología (Andreasen, 1979a, 1979b; Barrera, McKenna y Berrios, 2008; Salavera, 1998). A la hora de analizar factores y variables que inter-vienen en la rehabilitación y reinserción de las personas con esquizofrenia, la comunicación es una de las principales va-riables que infl uyen en la recuperación de una buena cali-dad de vida en esta población, y marcan su evolución y pronóstico (Liberman, 1988; Nerdrum, 1997; Puig, Penadés, Gastó, Catalán, Torres y Salamero, 2008).

El interés por el estudio del lenguaje en las personas con esquizofrenia está relacionado con la aparición del propio concepto. El término fue introducido por Bleuler en 1911, que lo defi nió como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social, con rela-ción directa en el lenguaje. Los primeros trabajos sistemati-

zados al respecto evidencian una serie de particularidades lingüísticas en los esquizofrénicos en lo que se refiere al discurso (Rochester y Martin, 1979). El consenso se estable-ce sobre el hecho de que los desórdenes se referían mucho más a la producción del lenguaje que a su comprensión, y más concretamente, que el “resultado” de éste se en-cuentra más afectado que la “competencia” (el uso correc-to de la lengua). Distintos autores proponen investigar sobre el tema, tanto en aspectos cuantitativos como cualitativos. Belinchón (1987) estudió las alteraciones del lenguaje de los esquizofrénicos, postulando su relación con un défi cit en el procesamiento controlado de la información y llamando la atención sobre el hecho de que no se ha descartado en la es-quizofrenia la presencia de alteraciones morfosintácticas propiamente relacionadas con el lenguaje e independientes del procesamiento de la información.

Estas características no son exclusivas de la esquizofrenia, ni están presentes en todos los casos, ni coinciden todas jun-tas. Lo que parece evidente es que las perturbaciones del lenguaje son una de las principales características clínicas en la esquizofrenia, que suele provocar cambios en el estado de ánimo y en la forma de pensar, dando lugar a ideas anor-males, por lo que resulta difícil entender lo que está sintien-do la persona afectada; además, se han observado anomalías en los ámbitos lingüísticos en pacientes esquizofrénicos (Alt-mann, 2000; Andreasen y Grove, 1986; Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008; Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005; Leroy, Penard, Nandrino y Beaune, 2005; Marini, Spoletini, Rubino, Ciuffa, Bria, Martinotti y cols., 2008).

En las personas que padecen esquizofrenia, existe una di-fi cultad para mantener una conversación coherente e inteli-gible con ellos. En la mayoría de las ocasiones, cuesta mucho establecer una comunicación efectiva. Cuando se observa el habla de los esquizofrénicos, se denotan carencias, así como excesos, pero sobresale lo deteriorado de su discurso y la difi cultad existente para comunicar de una manera cohe-rente para el interlocutor y que éste les entienda, su len-guaje es disgregado, con graves alteraciones semánticas y pobre en su sintaxis (Salavera, 2008).

Los pacientes con esquizofrenia a menudo muestran una amplia gama de comportamientos anormales de comunica-ción, los trastornos del lenguaje en la esquizofrenia son fun-damentalmente una pérdida del control voluntario sobre el proceso de generación de palabras (Chaika y Lambe, 1989). Esta población presenta un défi cit de procesamiento lingüís-tico, identifi cado en el discurso, la semántica, la sintaxis y la fonología (Marvel, 2006). Otros autores añaden el aparta-do de la pragmática como un campo en el que se centran los desórdenes lingüísticos del lenguaje esquizofrénico (Austin, 1962; Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008; Cohen y Camhi, 1967). Esto queda bien refl ejado en el estudio de Kuper-berg, McGuire y David (1998a) en el que centran las altera-ciones lingüísticas de las personas con esquizofrenia en los apartados pragmático, semántico y sintáctico, dejando los desórdenes morfológicos como algo residual y con poca pre-sencia en esta población.

Afectación del lenguaje en la esquizofrenia

De una u otra manera, y con las distintas medidas de eva-luación utilizadas, se considera que, en los aspectos cogniti-

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vos y del lenguaje en personas con esquizofrenia, se da un refl ejo del impacto de la psicosis, en cuanto a la cognición (función ejecutiva y atención sostenida) y la pragmática de la comunicación verbal de los pacientes. Estos factores se correlacionan signifi cativamente con la pobreza de expre-sión afectando gravemente al lenguaje. Lo realmente im-portante es evaluar los niveles lingüísticos que se encuentran afectados en los esquizofrénicos y el grado de afectación de los mismos, para, a partir de ahí, poder trabajar en ellos de cara a la rehabilitación.

El lenguaje se encuentra en la confl uencia de los aspec-tos biológicos, psicológicos y sociales de la conducta huma-na (Del Río, 1997). Se ha analizado el discurso de las personas con esquizofrenia en distintos estudios a través de la pragmática, fonología, morfosintaxis y semántica. Se ha investigado sobre la posibilidad de que el discurso esquizo-frénico podría variar en función de las manifestaciones clí-nicas de los trastornos formales del pensamiento, incluso se ha estudiado si éstos pueden tener infl uencia en la falta de reconocimiento de estímulos lingüísticos que se da en las personas con esquizofrenia, dado que los esquizofréni-cos tienden a presentar trastornos verbales en su discurso y presentan mecanismos inefi cientes de inhibición que resul-tan un impedimento para los mecanismos de activación de procesos verbales (Adewuya y Adewuya, 2006; Belinchón, 1988; Elvevåg, Fisher, Gurd y Goldberg, 2002; Faust y Chia-rello, 1998; Gernsbacher, Tallent y Bolliger, 1999; Junqué, Bruna y Mataró, 2003; Meilijson, Kasher y Elizur, 2004; Spit-zer, Weisker, Winter, Maier, Hermle y Maher, 1994; Stepha-ne, Pellizzer, Fletcher y McClannahan, 2007; Thomas y Fraser, 1994).

Semántica en la esquizofrenia

En cuanto a la semántica, los trastornos en la elaboración de ésta son un fenómeno bien estudiado en los pacientes esquizofrénicos, sobre todo en su relación con las tareas de decisión léxica (Besche-Richard y Passerieux, 2003). Se ha investigado sobre todo las condiciones en las que los esqui-zofrénicos son capaces de establecer estrategias cognitivas para el procesamiento del contexto semántico, y se ha lle-gado a la conclusión de que no hay diferencias signifi cativas de las personas con esquizofrenia frente a sujetos normales, si bien la forma de manipular los estímulos, tanto en la pa-labra principal como en la proporción que éstos son manipu-lados, infl uye en la aparición de anomalías semánticas en pacientes esquizofrénicos.

En este tipo de pacientes se da un exceso de monólogos, su discurso es pobre, cuesta gran esfuerzo por parte del in-terlocutor-receptor conseguir nexos de unión entre las fra-ses que den consistencia a la conversación, su número de comentarios espontáneos es mínimo, lo que obliga al recep-tor a forzar en todo momento la conversación para dar una continuidad que no siempre se consigue, por no hablar de lo complicado que resulta para esta población el cambio de tema a mitad del discurso, representando gran difi cultad los métodos tradicionales utilizados con este fi n de cambio de tema: al hilo y a saltos (Leroy, Penard, Nandrino y Beaune, 2005; Leroy y Beaune, 2008; Tavano, Sponda, Fabbro, Perli-ni, Rambaldelli, Gerro y cols., 2008). En el lenguaje utiliza-do se observa una sintaxis relativamente conservada que

combina con una semántica más deteriorada, encontrando grandes difi cultades cuando actúan como emisores a la hora de proporcionar información que le permita identifi car un único referente, las descripciones ofrecidas resultan inade-cuadas para las necesidades del oyente con respecto a la tarea que se quiere desarrollar, y el diseño en función del receptor es defectuoso (Addington y Addington, 2008; Lee-son, Simpson, McKenna y Laws, 2005; Oh, McCarthy y Mc-Kenna, 2002).

Se cree que gran parte del procesamiento verbal inusual en la esquizofrenia es resultado de unas redes semánticas inefi cientes. Los últimos hallazgos indican que los proble-mas de la recuperación léxica, la inhibición inadecuada y una baja organización semántica, así como el exceso de en-laces semánticos, pueden contribuir a la idiosincrasia de procesamiento del lenguaje que se encuentra en sujetos es-quizofrénicos (Allen, Liddle y Frith, 1993; Himelhoch, Tay-lor, De Goldman y Tandon, 1996; Spitzer, Braun, Maier, Hermle y Maher, 1993b; Stolar, Berenbaum, Banich y Barch, 1994; Titone y Levy, 2004). Además se sugiere la existencia de una red semántica disfuncional en la esquizofrenia y una organización inadecuada de los nodos en sus redes; los suje-tos esquizofrénicos presentan una mayor desorganización en el almacenamiento, la recuperación y la organización de la información semántica que los sujetos sanos. Esta inte-rrupción de la correcta organización semántica correlacio-naría positivamente con la severidad de la enfermedad y el rendimiento de la fl uidez verbal (Aloia, Gourovitch, Wein-berger y Goldberg, 1995; Barch y Berenbaum, 1997; Chen, Wilkins y McKenna, 1994; Hill, Beers, Kmiec, Keshavan y Sweeney, 2004; Paulsen, Heaton, Sadek, Perry, Delis, Braff y cols., 1995).

La idea de un défi cit básico en el procesamiento del len-guaje en la esquizofrenia causado por una disfunción de un sistema automático ha sido apuntada por Babin, Wassef y Sereno (2007), que en su estudio obtuvieron datos que con-cuerdan con la difusión del modelo de activación de los tras-tornos del pensamiento formal (Spitzer, Braun, Hermle y Maier, 1993a; Spitzer, Weisker, Winter, Maier, Hermle y Ma-her, 1994). Además, encontraron en su investigación que los medicamentos antipsicóticos típicos no parecen mejorar o normalizar el rendimiento en este tipo de tareas de proce-samiento verbal, lo que apuntaría la cronicidad del deterio-ro verbal que presentan las personas con esquizofrenia. Estos resultados son especialmente importantes en vista de los recientes hallazgos que sugieren que la función ejecuti-va, y no la mejoría clínica (es decir, una reducción en los síntomas positivos), es el mejor predictor de resultados en pacientes esquizofrénicos (Green, 1996).

En esta misma línea, se encontró que las deficiencias contextuales en la esquizofrenia son causadas por un défi -cit en la inhibición del sentido inapropiado, más que por un défi cit en el contexto de detección (Titone, Levy y Holz-man, 2000). Los pacientes con esquizofrenia muestran evi-dencia de un sesgo semántico, es decir, una mayor tendencia a activar el signifi cado dominante en vez de signifi cados subordinados, independientemente del contexto (Sitniko-va, Salisbury, Kuperberg y Holcomb, 2002; Weisbrod, Maier, Harig, Himmelsbach y Spitzer, 1998). Por tanto, el desem-peño anormal de los pacientes con esquizofrenia en las ta-reas de resolución de la ambigüedad léxica se debe a la combinación de défi cit en los campos léxico (semántica ini-

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cial: hiperactivación con un sesgo semántico) y los procesos extraléxicos (deterioro acelerado de la información en la memoria de trabajo verbal) (Salisbury, 2008).

Los pacientes con esquizofrenia exhiben un deterioro en el uso del contexto y en la resolución de la ambigüedad léxi-ca, con un patrón de resultados compatible con, al menos, un inicio normal de la activación automática de la red se-mántica de los pacientes, que, sin embargo, interfi ere con el proceso de integración más global de las señales. En su memoria de trabajo coexisten disfunciones que parecen contribuir a la observación de difi cultades en el contexto a la hora del tratamiento de las perturbaciones y del manteni-miento activo de representaciones semánticas el tiempo sufi ciente para que se resuelvan los confl ictos y el contexto de los efectos parecidos (Andreou, Bozikas, Papouliakos, Kosmidis, Garyfallos, Kavaratos y cols., 2008).

Dentro del campo de la semántica en la esquizofrenia, se ha estudiado si un aumento del priming semántico puede ser consecuencia de una anormalidad psicológica subyacen-te al trastorno del pensamiento, aunque no se ha excluido la posibilidad de que sea efecto de la desaceleración gene-ral del tiempo de reacción en la esquizofrenia (Pomarol-Clotet, Oh, Laws y McKenna, 2008). La técnica del priming semántico consiste en incentivar palabras en asociación con otras para establecer una relación entre el contenido de las mismas; ha sido ampliamente utilizada en la literatu-ra sobre la esquizofrenia. Varios estudios han encontrado que, cuando se utiliza esta técnica, se produce un aumento en la frecuencia de aparición de la palabra incentivada en los pacientes con esquizofrenia, especialmente en pacien-tes con trastornos sobre la refl exión, en relación con los controles (Lecardeur, Giffard, Laisney, Brazo, Delami-llieure, Eustache y cols., 2007; Manschreck, Maher, Mila-vetz, Ames, Weinstein y Schneyer, 1988; Saxe, Moran, Scholz y Gabrieli, 2006; Spitzer, Braun, Maier, Hermle y Ma-her, 1993a; Spitzer, Weisker, Winter, Maier, Hermle y Maher, 1994). La activación de palabras se propaga con mayor ra-pidez dentro de la red semántica en pacientes con esquizo-frenia que en sujetos sanos, y parece que esto podría explicar las alteraciones del habla y la comunicación, como el descarrilamiento (Moritz, Heeren, Andresen y Krausz, 2001). Se ha sugerido que la activación automática en pa-cientes con esquizofrenia anormalmente viaja grandes dis-tancias dentro de la red semántica (Kerns y Berenbaum, 2002). Este exceso de propagación de la activación consti-tuye una hipótesis sobre la correlación entre procesos cog-nitivos y trastornos positivos del pensamiento formal (Moritz, Heeren, Andresen y Krausz, 2001; Moritz, Wood-ward y Ruff, 2003; Pomarol-Clotet, Oh, Laws y McKenna, 2008). Las variables experimentales, como el procesamien-to cognitivo requerido por la palabra principal o la propor-ción de términos relacionados o la forma en que son manipulados, parecen infl uir en la aparición de anomalías del priming semántico en los trastornos del pensamiento de los pacientes esquizofrénicos, descartando la idea de las anormalidades en la estructura en la memoria semántica (Besche-Richard y Passerieux, 2003). Además, el aumento temporal de la actividad en respuesta a los pares de pala-bras relacionadas indirectamente está correlacionado con el trastorno del pensamiento positivo, en consonancia con la noción de pensamiento como una señal de desor-den con una mayor propagación de la activación automá-

tica en estos pacientes (Kuperberg, McGuire, Murray y David, 1998b).

Dentro de la semántica, despierta un interés especial el estudio de la homonimia en la esquizofrenia, en la que una palabra tiene dos o más signifi cados semánticamente no re-lacionados; por ejemplo, el banco 1: “una institución fi nan-ciera” y el banco 2: “asiento, con respaldo o sin él, en que pueden sentarse varias personas” (Lyons, 1995).

Estudios psicolingüísticos han demostrado que la resolu-ción de la ambigüedad léxica depende de dos factores: la frecuencia relativa de los signifi cados de las palabras, y las limitaciones impuestas por el contexto; es decir, el tema y las circunstancias de una conversación, o el texto en el que se encuentra la palabra ambigua (Coney y Evans, 1998; Tito-ne, Levy y Holzman, 2000). De esta manera, los homónimos son una herramienta especialmente útil para examinar los efectos del contexto en el sentido de la activación y la se-lección. Pocos estudios han evaluado los efectos de contex-to, en la resolución de la ambigüedad léxica en los pacientes con esquizofrenia. Estudios anteriores mostraron que los pa-cientes muestran una preferencia por la palabra dominante (es decir, la más frecuente) frente a las palabras con un signifi cado menos frecuente, independientemente del con-texto (Bazin, Perruchet, Hardy-Bayle y Feline, 2000; Benja-min y Watt, 1969; Blaney, 1974; Chapman, Chapman y Daut, 1976).

Muchos de los trabajos revisados apuntan que las tareas de decisión léxica, afectadas por los défi cits de atención, que a su vez vienen determinados por los trastornos forma-les del pensamiento, tendrían un papel importante en las alteraciones del lenguaje a nivel semántico que se producen en las personas con esquizofrenia (Schwanenfl ugel, Fabri-cius y Noyes, 1996).

Pragmática en la esquizofrenia

Es el nivel más afectado en la esquizofrenia. Así, su pronun-ciación y gramática pueden ser perfectamente normales, pero las personas con esquizofrenia dicen cosas extrañas. El análisis del lenguaje utilizado refl eja diferentes aspectos de la comunicación alterados, tales como la pobreza de expre-sión, descarrilamiento, la pobreza de los contenidos de ex-presión, perseveración y circunstancialidad. El discurso esquizofrénico a menudo es descrito como “incoherente”, exteriorizando una falta global de estructura con una cohe-sión muy deteriorada, su oratoria es muy difícil de entender, así como mantener el interés del interlocutor. No hacen uso de la habilidad para comunicar ironía, tienen que pedir aclaración sobre la conversación, les cuesta un gran esfuer-zo corregir los errores y muestran poca habilidad para seguir instrucciones verbales (Austin, 1962; Clemmer, 1980; Crider, 1997; Mitchley, Barber, Gray, Brooks y Livingston, 1998; Mu-siol y Rebushi, 2007; Rochester y Martin, 1979; Thomas, 1995).

Los esquizofrénicos pueden utilizar el lenguaje de forma adecuada, pero no logran comunicarse bien, debido a que no tienen en cuenta a sus interlocutores y las necesidades informativas de éstos (Docherty, 1995). La actuación del es-quizofrénico cuando el número de elementos verbales es superior a tres o cuatro empeora drásticamente, mostrando una disfunción en la producción narrativa (Addington y

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Addington, 2000; Chaika y Lambe, 1989). Los pacientes con esquizofrenia son capaces de recordar acontecimientos de vida que les provocan diferentes emociones, pero se mues-tran menos concretos con el contexto y menos lineales, por lo que la explicación de los mismos está llena de difi culta-des para ellos (Gruber y Kring, 2008).

Al hablar de la coherencia del lenguaje en la esquizofre-nia, los défi cits en los aspectos específi camente humanos del lenguaje pueden estar relacionados con la propia gené-tica de la esquizofrenia (Crow, 1998; De Lisi, 2001). Algunas anomalías en el idioma (p. ej., los défi cits en la fl uidez ver-bal) se han encontrado también en familiares sanos de pa-cientes esquizofrénicos y se han propuesto como posibles marcadores de rasgos de predisposición a la esquizofrenia, destacando el papel de la herencia en el lenguaje esquizo-frénico, que puede proporcionar una base biológica sólida para la explicación de la enfermedad (Chen, Chan, Lam y Mak, 2000; Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005).

Una de las anomalías del lenguaje en la esquizofrenia es el uso peculiar de las palabras. El discurso esquizofrénico inclu-ye palabras poco frecuentes, y se interpreta este hecho como una prueba de un vocabulario intacto en la esquizofre-nia. Los pacientes con esquizofrenia suelen usar palabras que son, evidentemente, peculiares. La peculiaridad del dis-curso esquizofrénico puede ser identifi cada a través de la detección de sutiles ejemplos que tienen lugar en un conti-nuo entre lo “normal” y lo “obviamente peculiar”, pudiendo utilizarse como marcador para la esquizofrenia (Baskak, Tug-ba, Cem y Baskak, 2008; Cechirini-Nelli y Crow, 2003; Cuesta y Peralta, 1999; Díez, 2005; Harrow y Prosen, 1979; Holz-man, Shenton y Solovay, 1986; Johnston y Holzman, 1979, Liddle, Ngan, Caissie, Anderson, Bates, Quested y cols., 2002; Otaola, 1990; Solovay, Shenton y Holzman, 1987). La peculiar relación del uso de la palabra con otras formas de trastorno de pensamiento ha sido explicada teóricamente por algunos autores, pero la investigación empírica sobre este tema es escasa. Una hipótesis está basada en el excesi-vo uso de sonidos (en comparación con el contexto base) haciendo que las asociaciones del discurso esquizofrénico sean “difíciles de entender”. La estructura del discurso en la esquizofrenia se encuentra perturbada debido a una distrac-ción de los sonidos de las palabras, de manera que un discur-so no se convierte en una cadena informativa de las asociaciones de palabras; fue lo que Andreasen (1986) defi -nió como descarrilamiento y ensaladas de palabras. De he-cho, los estudios sobre la fluidez verbal apuntan a un deterioro desproporcionado de la semántica relativa a la fl uidez fonética en pacientes con esquizofrenia; sin embar-go, la relación de esta anomalía peculiar del lenguaje con el uso de las palabras no se ha probado empíricamente (Bo-zikas, Kosmidis y Karavatos, 2005; Kremen, Seidman, Farao-ne y Tsuang, 2003; Phillips, James, Crow y Collinson, 2004).

La tendencia de los pacientes esquizofrénicos para gene-rar un mayor número de palabras (poco frecuentes) viene apoyada por la similitud encontrada entre los hermanos sa-nos y los pacientes en términos de su tendencia a utilizar palabras peculiares. Desde esta observación sobre el pecu-liar uso de las palabras que se relacionan con el discurso como una anomalía propia, se podría hablar de una hipóte-sis sobre la posibilidad de que la propia evolución del len-guaje podría explicar la predisposición a la esquizofrenia

(Brüne y Bodenstein, 2005; Crow, 1997; Holzman, Shenton y Solovay, 1986; Liddle, Ngan, Caissie, Anderson, Bates, Ques-ted y cols., 2002).

El uso del lenguaje, y más concretamente, la memoria verbal secundaria era la variable que mayor correlación mos-traba con el funcionamiento psicosocial, más específi camen-te con el funcionamiento global en comunidad y actividades de vida diaria, la resolución de problemas sociales y la ad-quisición de habilidades sociales (Del Río y López-Higes, 2006; Green, 1996; Ojeda, Peña, Sánchez, Elizagárate y Ez-curra, 2008). Esta hipótesis ha sido refutada en diferentes estudios (Green, Kern, Braff y Mintz, 2000; Penadés, Gastó, Boget, Catalán y Salamero, 2001). Por otra parte, hay cierta evidencia de que la desorganización del habla se asocia con la emoción en la esquizofrenia (p. ej., aumento de desórde-nes comunicativos en los temas negativos) (Burbridge y Barch, 2002). Al mismo tiempo, el afecto inapropiado tam-bién se considera a menudo un síntoma de desorganización (Andreasen, 1985). En comparación con sujetos normales, los pacientes con esquizofrenia muestran una mayor difi cul-tad para distinguir entre secretos y pensamientos expresados (Brébion, Smith y Widlocher, 1997; Henquet, Krabbendam, Dautzenberg, Jolles y Merckelbach, 2005).

La explicación de los déficits en la pragmática en los esquizofrénicos como una reducción de la lateralización del lenguaje similar a la que se produce en personas con daño cerebral en el hemisferio derecho es apuntada por Mitchell y Crow (2005), hecho con el que Champagne-La-vau y colaboradores (Champagne-Lavau, Stip y Joanette, 2007) discrepan, estableciendo en su estudio que la prag-mática depende de multitud de procesos cognitivos de alto nivel. Los resultados de sus investigaciones muestran cómo los défi cits pragmáticos pueden expresar el fallo de diferentes componentes cognitivos. En la conversación los esquizofrénicos muestran una pérdida de la fl exibilidad sobre la activación de la información contextual relevan-te, dejando sólo acceso a la información literal en un con-texto concreto.

En una investigación con un grupo de pacientes esquizo-frénicos sobre las capacidades lingüísticas y sus correlatos neuropsicológicos, se encontraron problemas leves en el ni-vel de procesamiento microlingüístico y un défi cit grave en la dimensión macrolingüística de procesamiento, cuyas na-rraciones son menos informativas y más tangenciales que las pronunciadas por el grupo de personas sanas (Marini, Spole-tini, Rubino, Ciuffa, Bria, Martinotti y cols., 2008). Esto también está de acuerdo con el modelo de disfunción ejecu-tiva del trastorno formal del pensamiento en la esquizofre-nia (Barrera, Hodges, McKenna y Berrios, 2005). Este hallazgo apoya los informes anteriores en los que el trastor-no del habla esquizofrénico se atribuyó a una atención defi -ciente (Docherty, 2005). En general, los datos actuales sugieren que los problemas observados en el nivel microlin-güístico de tratamiento en el grupo de esquizofrénicos pue-den refl ejar de manera más general los défi cits en el nivel macrolingüístico, tales como la incapacidad para tener en cuenta todos los datos disponibles del contexto y seleccio-nar un modelo mental adecuado. Los datos actuales sugie-ren que la producción del lenguaje en la esquizofrenia se ve afectada, tanto en los niveles macro y microlingüístico de transformación. El idioma del paciente es desordenado y lleno de piezas de información irrelevante y de descarrila-

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mientos (Andreasen, 1979a). Las reglas pragmáticas que ri-gen la estructuración de la coherencia local y global se violan constantemente siendo tangenciales, pobres y a ve-ces incoherentes. Este discurso errático podría estar vincu-lado a la imposibilidad de usar las reglas pragmáticas y/o défi cits cognitivos en factores como la atención y/o planes de acción, ordenación y secuencia, que son cruciales para el procesamiento del discurso efi caz (Docherty, Hebert, Hall y Gordinier, 1997; Ismail, 2005; Linscott, 2005; Nuechterlein, Asarnow, Subotnik, Fogelson, Payne, Kendler y cols., 2002; Woelwer y Gaebel, 2002).

Conclusiones

Tras analizar el lenguaje a nivel de semántica y pragmática en personas con esquizofrenia, se puede hablar de distorsio-nes en la comunicación que son propias de la enfermedad. El deterioro del lenguaje en las personas con esquizofrenia ha quedado demostrado en diferentes estudios (Andreasen, 1979a,b; Chaika, 1974, 1990; Docherty, DeRosa y Andreasen, 1996; McKenna y Oh, 2005). Asimismo, se puede hablar de una estructura propia del lenguaje en esta enfermedad (Le-roy y Beaune, 2008). Por lo visto hasta ahora, se puede afi r-mar que las personas que padecen esquizofrenia hacen uso de un lenguaje distinto del resto. Se puede hablar de la existencia de un “lenguaje esquizofrénico” (Andreasen, 1979a,b; Chaika, 1990; Salavera, 2008). Así, hay pautas en el lenguaje de los esquizofrénicos no presentes en el resto de la población.

El discurso de las personas con esquizofrenia muestra pe-culiaridades especialmente en las habilidades comunicati-vas y en la pragmática comunicativa (Laguna y Turull, 2000). Estas características tienen una especial incidencia en su funcionamiento psicológico, social y laboral, afectan-do a su diagnóstico, pero sobre todo a su pronóstico (Pu-yuelo, Rondal y Wiig, 2000). Uno de los problemas cotidianos que presentan los esquizofrénicos es su incapacidad para expresar los sentimientos o para comunicar los intereses y deseos a los otros. Estos défi cits sociales y de comunicación disminuyen notablemente la calidad de vida de estos pa-cientes (Liberman, 1988).

Por lo visto, se puede concluir que los problemas del len-guaje en la esquizofrenia pueden tener distintos orígenes. Se ha sugerido que estos pacientes presentan una altera-ción en la integración de lo semántico, sintáctico, etc., que afecta a la información contenida en una frase en su con-texto, se ha propuesto que el problema se establece en el propio nivel léxico y consiste principalmente en la presen-cia de asociaciones inadecuadas que, a su vez, puede de-berse o bien a la disminución de la capacidad de los pacientes para inhibir irrelevante el material en general, o de la mencionada difusión de trastornos de la activación en el sistema semántico (Minzenberg, Poole, Vinogradov, She-naut y Ober, 2003). Pero, es posible que el défi cit no sea único, y que diversos aspectos del contexto de transforma-ción estén afectados de diferentes formas en los distintos pacientes. De cualquier forma, las distorsiones que más frecuentemente aparecen son la presencia de largas pausas y frecuentes vacilaciones, numerosas repeticiones verbales inmediatas o diferidas y una falta de coherencia y cohesión en el discurso, por lo que parece que los aspectos en los

que intervienen funciones superiores (Semántica y Pragmá-tica) son los más afectados (Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005; Kuperberg, Kreher, Goff, Mc-Guire y David, 2006; Ruchsow, Trippel, Groen, Spitzer y Kie-fer, 2003; Salisbury, 2008; Sitnikova, Salisbury, Kuperberg y Holcomb, 2002; Titone, Levy y Holzman, 2000; Titone y Levy, 2004).

Existe una relación entre padecer esquizofrenia y una mala resolución en el apartado de pragmática, siendo, jun-to con la semántica, las partes más afectadas del lenguaje, aun cuando su sintaxis es correcta y tanto las habilidades léxicas como las morfológicas y fonológicas no parecen estar mermadas (Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sir-mon y cols., 2005). Esto se puede explicar, si consideramos que el lenguaje es una función cognitiva, que aunque reali-za tareas de manera automática (morfología), otras requie-ren de un procesamiento atencional. Esto justifi caría que la función que requiere de mayores procesos atencionales (pragmática) sea la más afectada (Tényi, Herold, Szili y Trixler, 2002). Éstos señalaban que las personas con esqui-zofrenia cometen más errores en la decodifi cación de las conversaciones, refl ejando difi cultades durante la explora-ción del contexto social (p. ej., reconocimiento de segun-das intenciones del interlocutor), lo que indicaría una utilización de un lenguaje pragmático disfuncional en las personas con esquizofrenia. Esto estaría en línea con lo propuesto por Baskak y colaboradores (Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008), que señalan que las personas con esquizo-frenia utilizan en su discurso las palabras de una manera peculiar, no consiguiendo adaptarse a las necesidades del interlocutor, lo que conlleva que su discurso no sea efectivo y comprensible. Éste no consigue una secuencia determina-da ni integrar los distintos elementos lingüísticos de una forma efectiva, lo cual requiere de habilidades metacogni-tivas, además de un procesamiento controlado de la infor-mación (Vargas, 2003), por lo que éstas deberían estar implicadas en las distorsiones que se dan en el lenguaje. En este sentido, se puede concluir que las distorsiones en el lenguaje de los esquizofrénicos son consecuencia de su pro-pia enfermedad y no producto de déficits premórbidos (Done, Leinonen, Crow y Sacker, 1998).

Otro punto que nos lleva a concluir que las difi cultades del lenguaje se centran en aspectos pragmáticos es que tanto el uso de metáforas en las conversaciones como la comprensión de la ironía se encuentran muy dañadas en la esquizofrenia (Mo, Su, Chan y Liu, 2008; Stratta, Riccar-di, Mirabilio, Di Tommaso, Tomassini y Rossi, 2007) y pro-ducen interpretaciones erróneas en los esquizofrénicos. Champagne-Lavau y Joanette (2009) encontraron en su investigación resultados que sugieren que la capacidad de entender los aspectos pragmáticos de la lengua está estre-chamente asociada con la capacidad de hacer inferencias acerca de las intenciones de otras personas, probando la relación entre pragmática, Teoría de la Mente y funciones ejecutivas. La relación entre las voces, incontrolables para el esquizofrénico, y los défi cits de sincronización debidos a estas alucinaciones auditivas en los pacientes con esquizo-frenia se han relacionado con impedimentos del habla inter-na (Kumari, Peters, Fannon, Premkumar, Aasen, Cooke y cols., 2008), ante la imposibilidad que tienen de ignorarlas conscientemente; parece estar asociada con un défi cit de descanso cognitivo.

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Como propuestas futuras, surge la necesidad de elaborar una prueba específi ca que evalúe pragmática en personas con esquizofrenia, que puede ampliarse hacia estudios que trabajen todos los apartados del lenguaje (morfología, sin-taxis, semántica y pragmática) para intentar analizar los componentes del lenguaje en las personas con esquizofre-nia. La identifi cación y el análisis de estas características, en su caso, deberían mejorar a corto y medio plazo las es-trategias habituales de diagnóstico. Se propone una meto-dología para el análisis de la interacción a nivel verbal de lo prag mático y lo cognitivo como una interacción verbal, con-siderándolo como la expresión natural de los síntomas, en los que una parte importante son los trastornos formales del pensamiento. La idea es desarrollar una metodología basada en el análisis de diálogo pragmático, cognitivo y formal, que nos conduzca en una primera aproximación a las habilidades comunicativas que poseen las personas con esquizofrenia.

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