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Aspects légaux du suivi de la
grossesse
Introduction
Suivi de la grossesse = médecine
préventive, rarement interventionnelle
Poids médico-légal ++
Législation importante et évolutive
Période à haut risque émotionnel
Savoir être systématique +++
Obligation d’information
Aucun examen prénatal n’est obligatoire,
c’est leur proposition voire leur
prescription qui l’est
Informer sur la limite des examens (HT21,
échographie), par écrit ?
Informer sur l’intérêt des examens «
désagréables » (dépistage du DG,
surveillance toxo)
Comptage du temps
Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9
SA 6 10,5 15 19 23,5 28 32 36,5 41
Début de grossesse = date de conception
Terme = 9 mois pour la SS (congés mater)
41 SA pour la surveillance post-terme
Déclaration de grossesse
Triptique pré-imprimé
Avoir prescrit le bilan biologique
Avant la fin du 3ème mois, mais possible
plus tard
Attendre d’être sûr de la date de début de
grossesse
Préciser si grossesse gémellaire ou +
Si perdu, refaire en écrivant « duplicata »
Pas d’obligation d’informer l’employeur
Médicaments et grossesse
Dilemme pour le prescripteur
Les enjeux
Risque de tératogénicité
Si on regarde le Vidal
On arrête tous les traitements non « vitaux »
Risque de décompensation d’une
pathologie maternelle
– Risque maternel
– Risque foetal
www.lecrat.org
Centre de
Référence des
Agents
Tératogènes
Antibiotiques
Contre-indiqués formellement
– Tétracyclines
– Fluoroquinolones (sauf T2)
Autorisés sans problèmes
– Pénicillines
– Céphalosporines
– Furanes
– Macrolides
– Aminosides sur 48 heures
Antalgiques
Contre-indiqués
– AINS
Sans problèmes
– Paracetamol
– Dextropropoxifene, codéine
– Tramalol
– Morphine
Psychotropes
Autorisés sans problèmes
– Atarax, Lexomil
– Benzodiazépines
– Antidépresseurs tricycliques
Avec réserve
– Médicament « récents »
Contre-indiqués
– Lithium
Anticoagulants
Contre-indiqués
– AVK
Autorisés
– HBPM
– HNF ????
Suivi clinique (1)
Pas de législation, mais un contrôle par la
CAF pour celles qui touchent les
indemnités de grossesse
En général mensuel au minimum, dès la
fin du premier trimestre
A rapprocher ++ en cas de situations à
risque (SF à domicile)
Suivi clinique (2)
Importance du premier examen (parfois
préconceptionnel) pour :
– identifier les facteurs de risque
– Repérer les suituations sociales précaires
– Adresser éventuellement en milieu spécialisé
– Planifier la grossesse
– Choisir le lieu d’accouchement
Facteurs de risque
Génétiques
Vasculaires : -Placentaires
- TE
Prématurité : - Gémellaire
- Antécédents
- Précarité
Psychiatriques
Métaboliques : -Diabète
- dysthyroidie
Buts de l’examen clinique
S’assurer de la viabilité fœtale
Eliminer une pré-éclampsie
Repérer une hypotrophie ou macrosomie
Repérer une MAP
Dépister les infections
Dépister les troubles psychiques
Examen clinique obstétrical
Recherche métrorragies, CU, signes
urinaires, prurit vulvaire, douleurs
TA
Poids
HU en cm
Bruits du cœur
TV, pas toujours
Suivi biologique
Dépistage des infections
– A risque de foetopathie malformative
– A risque de transmission maternofoetale
Recherche d’une anémie
Dépistage de la trisomie 21
Recherche d’un diabète gestationnel
Recherche d’une allo-immunisation MF
Préparation de l’accouchement
Toxoplasmose
Obligatoire en début de grossesse, sauf si
preuve écrite d’immunité antérieure
Si premier dosage pendant la grossesse
positif, contrôle une fois
Si négatif, surveillance mensuelle y
compris en post-partum
Si IgG+ et IgM+ au premier dosage,
avidité IgG + contrôle, +/-mise sous
Rovamycine et amnio
Rubéole
Obligatoire en début de grossesse, sauf si
preuve écrite d’immunité antérieure
Si premier dosage pendant la grossesse
positif, contrôle une fois
Si négatif, surveillance non réglementaire,
en général au 4ème mois et à
l’accouchement, avec vaccination en post-
partum
Autres sérologies
HIV systématiquement proposé en début
de grossesse, en insistant sur l’intérêt
pour le fœtus
Ag HbS au 6ème mois
Syphilis non obligatoire
HCV théoriquement sur FDR
CMV : non ++++++
Prévention de l’IMF à SGB
Reco de la HAS (2003) :
Recherche d’un portage maternel vaginal
par écouvillon en fin de grossesse
Si positif, antibioprophylaxie pendant
l’accouchement
Antibioprophylaxie systématique si
infection urinaire à SGB pdt la grossesse
(le signaler ) ou antécédent d’IMF à SGB
Dépistage d’une anémie
NFS recommandée au 6ème mois de
grossesse
NFS et ferritinémie intéressantes au
premier trimestre si :
– Antécédents d’anémie
– Grossesses rapprochées
– Adolescente
Dépistage de la trisomie 21
Calcul de risque combiné au 1er T, entre
11 et 13 SA + 6 jours
– Âge maternel
– Mesure Clarté nucale/Longueur cranio
caudale
– Dosage PAAP-A et hcg (en MoM)
Si loupé, possible entre 14 et 18 SA (hcg,
alpha FP)
-Poids
-DID
-Tabac
- DG
- date ETG
- LCC
-CN
Dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21
entre le …. et le ….
Diagnostic de la trisomie 21
Si risque > 1/250
• Amniocentèse à partir de 17 SA, résultat
vers 20 SA
• Biopsie du trophoblaste immédiate,
diagnostic rapide en 48h mais risques
d’échec
• Etude de l’ADN fœtal sur sang maternel
(350 euro, non remboursé)
Interprétation des MST1
Si CN > 3 mm et caryotype normal :
– Echocardiographie
– Suivi échographique « expert »
Si hcg > 2,5 MoM ou PAAP-A < 0,5 MoM Dopplers utérins à 22 SA
Biométries mensuelles au 3ème T
Risque pré eclampsie augmenté
Recherche d’un diabète gestationnel
Uniquement sur facteurs de risques :
– Âge > 35 ans
– BMI > 25
– Antécédents familiaux de diabète 1er degré
– Antécédent de DG ou de macrosomie
GJ au 1er T (N < 0, 92 g/l (5 mM))
HGPO à 75g entre 24 et 28 SA
– G0 < 0, 92 g/l (5 mM)
– G1 < 1,80 g/l (10 mM)
– G2 < 1,53 g/l (8,5 mM)
Recherche d’une allo-imunisation
La plus fréquente : anti-D chez les femmes Rhésus négatif
Mais aussi anti-c, anti-Kell…. Chez toutes
RAI en début de grossesse, au 6ème mois et à l’accouchement
RAI au 4ème et 6ème mois si Rh négatif, puis injection systématique de Rhophylac 300 vers 28 SA
Si RAI se positive, urgence +++
Préparation de l’accouchement
Carte de groupe complète
RAI récentes et identifiées si +
Bilan d’hémostase pour péridurale (TP,
TCA, fibrinogène) idéalement en début de
grossesse
Plaquettes à l’admission
Recherche d’un portage vaginal de SGB
entre 35 et 38 SA
Buts du suivi échographique
Localiser la grossesse
Compter les fœtus
Vérifier la croissance
Dépister les malformations
Repérer les placenta praevia
Vérifier la présentation en fin de grossesse
Le médecin prescripteur est responsable de l’information obtenue dans le CR
Calendrier des échographies
Une par trimestre : 12, 22 et 32 SA
Par échographiste qualifié pour celle de 12
SA (calcul du risque de T21)
Plus fréquente si pathologie
Tous les mois si gémellaire bibi, tous les
15 jours si gémellaire monobi
Radiopelvimétrie
Mesure radiologique des dimensions du
bassin
Scanner
Pas avant 35-36 SA
Peu d’indications :
– Présentation du siège
– Antécédents de fracture du bassin
Prédit très mal les chances d’accoucher
par VB
Autres intervenants
Sages-femmes :
– Entretien prénatal du 4ème mois
– Préparation à la naissance
– Suivi à domicile si besoin
Echographiste
Spécialiste si pathologie : diabétologue,
cardiologue,…
Anesthésiste
Obstétricien au plus tard à 32 SA
Examen post-natal
Doit être systématiquement proposé
Recherche de complications physiques ou
psychiques
Contraception
Rééducation périnéale
Si grossesse pathologique, synthèse et
prévention éventuelle pour une prochaine
grossesse