aspetti fisiopatologici, diagnostici e terapeutici · jm molenaer, 1660 ca. “l’olfatto” la...
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JM JM MolenaerMolenaer, 1660 ca. , 1660 ca. ““LL’’olfattoolfatto””
La stipsi e lLa stipsi e l’’incontinenza fecale:incontinenza fecale:aspetti fisiopatologici, aspetti fisiopatologici,
diagnostici e terapeuticidiagnostici e terapeutici
• < 3 evacuazioni / sett. • evacuazione difficoltosa • evacuazione incompleta• feci dure/nastriformi• ostruzione/blocco anorettale• manovre manuali
LongstrethLongstreth G G etet al.al.GastroenterologyGastroenterology, 2006, 2006
ROMA IIIROMA III
••almeno duealmeno due••in in ≥≥ 25%25% delle delle defecazionidefecazioni••Negli ultimi Negli ultimi tre mesitre mesi••Segni/sintomi Segni/sintomi comparsi almeno comparsi almeno 6 mesi prima6 mesi prima
STIPSI CRONICA PRIMITIVASTIPSI CRONICA PRIMITIVA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
etetààalimentazionealimentazioneattivitattivitàà fisicafisicaprofilo psicologicoprofilo psicologicoscarsa istruzionescarsa istruzionebasso redditobasso redditorazza (non bianchi)razza (non bianchi)
22--27% (27% (~~15%)15%) ( Stewart 1999, Pare 2001)( Stewart 1999, Pare 2001)
G. G. TominzTominz, 1830, 1830““AutoritrattoAutoritratto””
F:M = 2F:M = 2--3:13:1
((NyropNyrop, 2007), 2007)
Perdita produttività: 350 milioni $/anno(AGA,1999)
COSTO ANNUO per PAZIENTE
Il cambiavalute e sua moglieIl cambiavalute e sua moglieQ. Q. MetsysMetsys, 1514 , 1514
0 20 milioni 40 milioni
altri
PEG
lattulosio
lassativi salini
lassativi per clistere
lassativi di contatto
lassativi form. massa
totale
2005 2006
VENDITE VENDITE DIDI LASSATIVI IN ITALIALASSATIVI IN ITALIA
3 milioni
6 milioni
1.5 milioni
(Wald A, APT 2007)
N: 2870
Francia, Germania, Italia, UK, Corea, Brasile, USA
Dennison C, 2005
SF-36
H. Bosch (1494 ca.)H. Bosch (1494 ca.)““LL’’estrazione della pietra della folliaestrazione della pietra della follia””
Ansia, stressDisturbi psicologici
Tensione e/o Incapacitàrilassamento muscolare
Defecazione dissinergica
((WhiteheadWhitehead, 1999), 1999)
Equilibrio psicologicoEquilibrio psicologicoDepressione, AnsiaDepressione, Ansia
Terapia Terapia riabilitativariabilitativa
•• Lesioni GLesioni G--I organicheI organiche•• Mal. Mal. endocrinoendocrino--metabolichemetaboliche•• Mal. neurologicheMal. neurologiche•• Mal. psichiatriche Mal. psichiatriche •• CollagenopatieCollagenopatie•• GravidanzaGravidanza•• Farmaci e TossiciFarmaci e Tossici
STIPSI CRONICA SECONDARIASTIPSI CRONICA SECONDARIA
Analgesici e OppiaceiAnalgesici e OppiaceiAnesteticiAnesteticiAntiacidi (Ca e Al)Antiacidi (Ca e Al)AnticolinergiciAnticolinergiciAnticonvulsivantiAnticonvulsivantiAntidepressivi (TCA)Antidepressivi (TCA)AntiparkinsonianiAntiparkinsonianiAntistaminiciAntistaminiciBarioBarioBismutoBismuto
CaCa--antagonistiantagonistiBetaBeta--bloccantibloccantiColestiraminaColestiraminaCalcioCalcioDiureticiDiureticiFerro Ferro II--MAOMAOLassativi (abuso)Lassativi (abuso)Metalli pesantiMetalli pesantiSucralfatoSucralfato……………………......
Rallentato transito
Transito normaleDefecazioneostruita
8 %
14 %
52 %26 %
A. Renoir (1884)“Gli ombrelli”
STIPSI CRONICA PRIMITIVASTIPSI CRONICA PRIMITIVA
Mertz H AJG, 1999; Schiller LR APT, 2001; Lembo NEJM,2003
IBS IBS (Criteri di ROMA III)(Criteri di ROMA III)
DoloreDolore o o fastidiofastidio addominaleaddominale presentepresente per per almenoalmeno 3 3 giornigiorni al al mesemese neglinegli ultimiultimi 3 3 mesimesi associatoassociato ad ad almenoalmenodue due delledelle seguentiseguenti tretre caratteristichecaratteristiche::
alleviatoalleviato dalladalla defecazionedefecazioneassociatoassociato a a variazionevariazione delladella frequenzafrequenza evacuatoriaevacuatoria;;associatoassociato a a variazionevariazione delladella formaforma delledelle fecifeci..
LongstrethLongstreth GF et al. GF et al. Gastroenterology 2006Gastroenterology 2006; 130:1480; 130:1480--91.91.
••IBSIBS--DiarrheaDiarrhea
>25% evacuazioni feci dure
>25% evacuazioni feci molli ed acquose
>25% evacuazione feci dure>25% evacuazione feci molli••IBSIBS--MixedMixed
••IBSIBS--ConstipationConstipation
Attività motoria del colon
AttivitAttivitààsegmentariasegmentaria
-bassa ampiezza: 15-50 mmHg-frequenza > 100 eventi/die-associate a distensione e passaggio aria
(Bassotti G, WJG 2005)
-assorbimento H2O ed elettroliti
AttivitAttivitààpropagatapropagata -elevata ampiezza: > 100 mmHg
-frequenza: 4-6 eventi/die-seguono il pasto e/o il risveglio-associate al trasporto del bolo fecale
LAPC:
HAPC:
-bassa ampiezza: 5-50 mmHg-colon discendente e sigma-sospinge e rimescola il bolo fecale
( durante la notte)( pasto, risveglio)
Attività colica segmentaria
HAPC
(Bassotti G, WJG 2005)
Attività motoria del colon in condizioni normali
LAPC
frequenza e ampiezza (sia diurna che notturna)
ridotta ridotta o assente (inertia coli)
AttivitAttivitàà rettalerettale
Attività propulsivaAttività segmentale
Stipsi da rallentato transitoStipsi da rallentato transito
secrezione
secrezione/catabolismo 5HT
cellule interstiziali di Cajal
cellule gliali enteriche
NO, VIP, sost.P, polipeptide YY, NY
F. BaconF. BaconTrittico MaggioTrittico Maggio--Giugno (particolare)Giugno (particolare)
pelvisfemale2.gif
DISTENSIONE RETTALEDISTENSIONE RETTALE
RILASCIAMENTO RIFLESSORILASCIAMENTO RIFLESSOS.A.IS.A.I (RAIR)(RAIR)
TIPIZZAZIONE TIPIZZAZIONE materiale solido, liquido o gassosa (canale anale)materiale solido, liquido o gassosa (canale anale)
MOVIMENTI MOVIMENTI DIDI MASSAMASSA
••contrazione contrazione S.A.E.S.A.E. e P.R.e P.R.
rinvio feci in ampollarinvio feci in ampolla
Defecazione socialmente accettabile
Defecazione socialmente non accettabile
••rilasciamento rilasciamento S.A.E.S.A.E.••rilasciamento rilasciamento pubopubo--rettalerettale••contrazione torchio addominalecontrazione torchio addominale
feci in ampolla
M. pubo-rettale
Angoloretto-anale
Sf. Analeesterno
(Barucha, Rome III 2006)
Defecazione Defecazione dissinergicadissinergica
Scarsa efficienza del torchio addominaleScarsa efficienza del torchio addominaleDiaframmaDiaframmaMm. ParavertebraliMm. ParavertebraliMm. AddominaliMm. Addominali
Inadeguata propulsione Inadeguata propulsione defecatoriadefecatoria (pattern II)(pattern II)
Mancata genesi vettori di Mancata genesi vettori di forza correttamente incanalati forza correttamente incanalati nel piccolo bacinonel piccolo bacino
Contrazione Contrazione paradossaparadossa (pattern I)(pattern I)o mancato/insufficiente o mancato/insufficiente rilassamento rilassamento (<20%)(<20%) (pattern III) (pattern III) muscoli pavimento pelvicomuscoli pavimento pelvico
Alterazioni sensazione rettaleAlterazioni sensazione rettale
Defecazione ostruita funzionaleDefecazione ostruita funzionale
Prolasso Prolasso rettalerettale
Invaginazione Invaginazione rettoretto--rettalerettale
Invaginazione Invaginazione rettoretto--analeanale
Rettocele
SigmoidoceleSigmoidoceleEnteroceleEnterocele
ANAMNESIANAMNESI--Interventi chirurgiciInterventi chirurgici
Caratteristiche Caratteristiche della defecazionedella defecazione
endocrinoendocrino--metabolichemetaboliche,,psichiatriche,psichiatriche,uroginecologicheuroginecologicheneurologiche, neurologiche, connettivopatieconnettivopatie......
--FarmaciFarmaci
--Malattie eMalattie ecomorbiditcomorbiditàà
Durata e modalitDurata e modalitààinsorgenzainsorgenza
GradualeGradualeIntervInterv. Chirurgici. ChirurgiciDiete incongrueDiete incongrue
--Abitudini alimentariAbitudini alimentari
--AttivitAttivitàà fisicafisica
--Gravidanze e partiGravidanze e parti
CaratteristicheCaratteristichedelle fecidelle feci
consistenza,consistenza,sangue,sangue,mucomuco……
difficoltosa/prolungatadifficoltosa/prolungataincompletaincompletadolorosadolorosadigitazione anale/vaginaledigitazione anale/vaginaletentativi inefficacitentativi inefficaci
“There are no symptom-based criteria that effectivelyidentify the different sub-types of CC”. (ACG, 2005)
SEGNI SEGNI DD’’ALLARMEALLARME
FEBBREFEBBREANEMIAANEMIAPERDITA PERDITA DIDI PESOPESOMASSE ADDOMINALIMASSE ADDOMINALISANGUINAMENTO RETTALESANGUINAMENTO RETTALERECENTE INSORGENZA RECENTE INSORGENZA FAMILIARITAFAMILIARITA’’ (IBD, Ca colon)(IBD, Ca colon)ALTERAZIONI EMATOCHIMICHEALTERAZIONI EMATOCHIMICHE E. E. MunchMunch, 1893, 1893““Il gridoIl grido””
ESAME OBIETTIVO ESAMEESAME OBIETTIVO OBIETTIVO
-- RiposoRiposo-- ContrazioneContrazione-- PonzamentoPonzamento
Valutazione Valutazione anatomoanatomo--funzionalefunzionale delledellestrutture potenzialmente coinvoltestrutture potenzialmente coinvolte
anuscopiaanuscopia
ESPLORAZIONE ESPLORAZIONE RETTALERETTALE
-- tono tono sfinterialesfinteriale-- superficie canale analesuperficie canale anale-- lesioni occupanti spaziolesioni occupanti spazio-- sangue, muco, pus, fecisangue, muco, pus, feci-- rettocele, rettocele, prolassoprolasso……-- dolorabilitdolorabilitàà
PALPAZIONEPALPAZIONEperinealeperineale
Masse, raccolte, Masse, raccolte, dolorabilitdolorabilitàà,...,...
ISPEZIONEISPEZIONECicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, Cicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, emorroidi, ragadi, prolasso rettaleemorroidi, ragadi, prolasso rettalee/o uteroe/o utero--vaginale, perineo discendentevaginale, perineo discendente
••Anamnesi + Es. obiettivoAnamnesi + Es. obiettivo••Es. Es. ematochematoch.(routine + .(routine + RSO+RSO+ TSH)TSH)
Correzione dieta e abitudini (verdura, frutta, acqua, esercizio Correzione dieta e abitudini (verdura, frutta, acqua, esercizio fisicofisico…….).)
(previa manometria colica e G-I)
Salini, Procinetici, Lubrificanti,Stimolanti/Emollienti, Clismi, Supposte
Riabilitazione pavimento pelvico
Neuromodulazione sacrale, Chirurgia anorettale
Fibre, PEG, lattulosio
-Colonscopia/Clisma op./Colon.virtuale(se non già eseguiti)-Rx Transito colico -Defecografia (Defeco-RMN, Eco tranperin.)-Manometria anorettale -Inquadramento psicolog./psichiatrico
Colectomia
••colonscopia/clisma opaco/colonscopia/clisma opaco/colonsccolonsc. virtuale. virtuale(> 50 (> 50 aaaa. o sintomi allarme) . o sintomi allarme)
R. Magritte (1953)Golconda
PSICOLOGOPSICOLOGO
NEUROLOGONEUROLOGO
CHIRURGOCHIRURGO
GINECOLOGOGINECOLOGO
PSICHIATRAPSICHIATRA
UROLOGOUROLOGO
FISIATRAFISIATRA
GASTROENGASTROEN--TEROLOGOTEROLOGO
RADIOLOGORADIOLOGO
U. Boccioni (1904)U. Boccioni (1904)““Dinamismo di un Dinamismo di un footballerfootballer””
FISIOTERAPISTAFISIOTERAPISTA
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
••Lesioni aggettanti/ostruentiLesioni aggettanti/ostruenti••Ulcera solitaria del rettoUlcera solitaria del retto••Prolasso mucoso Prolasso mucoso ••DiverticoliDiverticoli••Flogosi Flogosi mucosalemucosale••Megaretto/MegacolonMegaretto/Megacolon…………………………..
CLISMA OPACO CLISMA OPACO ••Lesioni aggettanti/ostruenti Lesioni aggettanti/ostruenti ••DiverticoliDiverticoli••Megaretto/MegacolonMegaretto/Megacolon••DolicosigmaDolicosigma//DolicocolonDolicocolon…………………………
benignebenignemalignemaligne
H. Bosch (1490 ca.)H. Bosch (1490 ca.)““Visione dellVisione dell’’AldilAldilà”à”
RxRx clisma opaco D.C.clisma opaco D.C. ColonscopiaColonscopia
COLONSCOPIA VIRTUALE
colonscopia
MANOMETRIA ANO-RETTALEMANOMETRIA ANOMANOMETRIA ANO--RETTALERETTALEPressione basale canale analeContrazione volontaria massimale Pressione canale anale ed endorettaledurante lo “straining”Riflesso retto-anale inibitorio “Cough reflex”Compliance rettaleSensazione rettale
Normale
1 cm
1,5 cm
2 cm
5 cm
straining
Contrazione paradossaTipo ITipo I
1 cm
1,5 cm
2 cm
5 cm
straining
Rilasciam. assente o insufficienteTipo IIITipo III
1 cm
1,5 cm
2 cm
5 cm
straining
Test di espulsione del palloncinoTest di espulsione del palloncinoØØ long. 4 cmlong. 4 cm50 ml di acqua 50 ml di acqua espulsione entro 1 minutoespulsione entro 1 minuto
((RaoRao, 2004), 2004)
““....……puòpuò aiutare ad identificare aiutare ad identificare i pazienti con i pazienti con dissinergiadissinergia del pavimento pelvicodel pavimento pelvico””..
(AGA Technical Review, 1999)
Un test normale non esclude unUn test normale non esclude un’’alterazionealterazionefunzionale della defecazione funzionale della defecazione (Barucha, Roma III, 2006)
““……identificaidentifica i pazienti che non hanno i pazienti che non hanno defecazione defecazione dissinergicadissinergica””.. (Minguez, 2004)
Metodica non Metodica non standardizzatastandardizzata
IncapacitIncapacitàà ad espellere il palloncino entro 3 minuti:ad espellere il palloncino entro 3 minuti:sospetto di defecazione sospetto di defecazione dissinergicadissinergica.. (Rao, 2009)
Nessuna tecnica studia la defecazione Nessuna tecnica studia la defecazione nelle sue condizioni naturalinelle sue condizioni naturali
atto simulato, richiesto al pazientenon in risposta ad un reale bisogno, in condizioni artificiali e artificiose:
-posizione del paziente
-materiale che non riproduce la consistenza fecale
-imbarazzo del paziente
-aghi, cateteri e sonde che alteranola dinamica defecatoria;
P.P. Rubens (1636P.P. Rubens (1636--39) 39) ““Susanna al bagnoSusanna al bagno””
DEFECOGRAFIADEFECOGRAFIADEFECOGRAFIAStudio radiologico che simula la defecazioneconsentendo di studiarne la fisiopatologia e dievidenziare i disordini ad essa correlati
Rx della pelvi in proiezione laterale:a riposo in contrazionein ponzamentodurante l’evacuazione
basale contrazione
valsalva evacuazionevalsalva
90.790.7°°
85.685.6°°
rettocelerettoceleanterioreanteriore
rettocelerettoceleposterioreposteriore
invaginainvagina--zionezione
impronta Pimpronta P--RR
TEMPI DI TRANSITO COLICO (TTC)CON MARCATORI RADIOPACHI
TEMPI TEMPI DIDI TRANSITO COLICO (TTC)TRANSITO COLICO (TTC)CON MARCATORI RADIOPACHICON MARCATORI RADIOPACHI
Assunzione per Assunzione per osos di marcatori radiopachi,di marcatori radiopachi,la cui progressione allla cui progressione all’’interno del colon interno del colon èèseguita mediante seguita mediante RxRx diretta delldiretta dell’’addome.addome.
Somministrazione di 24 marcatori alle h. 9.00 del giorno 0.Rx diretta addome alle ore 9.00 del quinto giorno.
..
...
.
.
..
.
. .
.
.
v.n. <19 hv.n. <19 h
v.n. <23 hv.n. <23 h v.n. <27 hv.n. <27 h
ManometriaManometria colica colica
CatetereCatetere a a perfusioneperfusione
g.c.g.c. dott.ssa E. Battagliadott.ssa E. BattagliaSOC Gastroenterologia SOC Gastroenterologia -- Asti Asti
CatetereCatetere a a statostato solidosolido
stazionariastazionaria
ambulatorialeambulatoriale
Rao S, 2009
normal
STC
Rao S, 2009
The hallmarks of colonic pressureactivity are HAPCsHAPCs, as well asthe mealmeal--relatedrelated and postwakingpostwakingincrease in colonic motor activity.
F. Goya (1814) F. Goya (1814) ““Il 3 Maggio 1808: fucilazione alla Montagna del Principe PioIl 3 Maggio 1808: fucilazione alla Montagna del Principe Pio””
Riflesso Riflesso gastrogastro--colicocolicoRiflesso Riflesso ortocolicoortocolico
DefecatioDefecatio mactutinamactutinaest est tamquamtamquam medicina,medicina,
defecatiodefecatio meridiana meridiana necnec bonabona necnec sana,sana,
defecatiodefecatio seralisseralisest est propeprope funeralisfuneralis.. Movimenti di massaMovimenti di massa
--Non rimandare la Non rimandare la defecazionedefecazione……--Dedicare tempo alla Dedicare tempo alla defecazionedefecazione……--Non Non ““ponzareponzare”” inutilmente e a inutilmente e a lungolungo……..
I BUONI I BUONI CONSIGLICONSIGLI……....
--””RitualizzareRitualizzare”” la defecazione la defecazione (pasto, risveglio)(pasto, risveglio)
LL’’attivitattivitàà fisica fisica può influenzarepuò influenzare la funzione la funzione intestinale, ma non costituisce certamente il fattore intestinale, ma non costituisce certamente il fattore
prevalente nella stipsi.prevalente nella stipsi.
Il rapporto tra attivitIl rapporto tra attivitàà fisica e stipsi sembra essere fisica e stipsi sembra essere pipiùù evidente negli evidente negli anzianianziani, anche se altri fattori , anche se altri fattori
sembrano giocare un ruolo predominante: sembrano giocare un ruolo predominante: farmaci, dieta, disturbi cognitivi farmaci, dieta, disturbi cognitivi ……
““ConstipationConstipation …… isis associatedassociated withwith poorpoor mobilitymobility……””““BowelBowel functionfunction maymay correlate correlate toto some some extentextent withwith physicalphysical activityactivity”” ((MullerMuller--LissnerLissner 2005)2005)
““RunnerRunner’’s s diarrhoeadiarrhoea”” ((SullivanSullivan SN, 1994)SN, 1994)
Output fecale non può essere modificato in modo Output fecale non può essere modificato in modo significativo dallsignificativo dall’’ingestione di liquidi.ingestione di liquidi.Un incremento dei liquidi per Un incremento dei liquidi per osos èè efficace solo nei efficace solo nei pazienti disidratatipazienti disidratati
Adeguato apporto idrico migliora la stipsi?
MullerMuller LissnerLissner, Am J , Am J GastroenterolGastroenterol, 2005, 2005WaldWald, Am J , Am J MedMed, 2006, 2006
Tenue + Colon: riassorbimento fino a 10 litri/die
I FARMACII FARMACII FARMACI•• Formanti massa:Formanti massa: psillio, psillio, guarguar, cellulosa, , cellulosa, ispaghulaispaghula, gomma , gomma
sterculiasterculia, sali , sali policarbofilicipolicarbofilici............
•• Osmotici:Osmotici: sali di magnesio e di fosfato, sali di magnesio e di fosfato, lattulosiolattulosio, , lattitololattitolo, , sorbitolo, glicerolo, mannitolo, PEG....sorbitolo, glicerolo, mannitolo, PEG....
•• Stimolanti:Stimolanti: cascara, senna, cascara, senna, bisacodilebisacodile, , fenoftaleinafenoftaleina, acido , acido ricinoleico, ricinoleico, picosolfatopicosolfato di sodio,...di sodio,...
•• Emollienti: Emollienti: docusatodocusato•• Lubrificanti: Lubrificanti: olio di vaselinaolio di vaselina•• ProcineticiProcinetici: : misoprostolmisoprostol, eritromicina, naloxone, , eritromicina, naloxone, tegaserodtegaserod, ,
pprucalopriderucalopride, , alvimopanalvimopan, , metilnaltrexonemetilnaltrexone, , renzapriderenzapride, , mosapridemosapride•• ProsecretiviProsecretivi: : colchicina,colchicina, lubiprostonelubiprostone, , linaclotidelinaclotide, , iberogastiberogast•• Clismi e supposte: Clismi e supposte: glicerolo, sorbitolo, fosfato, ...glicerolo, sorbitolo, fosfato, ...
RamkumarRamkumar J, 2005J, 2005Di Palma JA, 2004Di Palma JA, 2004
Web-based survey (Knowledge Networks Panel)
Pts. not satisfied with the ability to improve QOLOTC 68%Prescr. 44%Fiber 64%
Members: 37004
47% were not completely satisfied withtheir current constipation treatment
557 pts.(F:56.4%)
((JohansonJohanson JF, APT 2007)JF, APT 2007)
Yes Yes (48.6 %)(48.6 %)
No No (51.4%)(51.4%)
GPsGPs’’ satisfactorysatisfactorymanagementmanagement
(Gambaccini D, 2009)
FIBREFIBRE
SOLUBILISOLUBILI
INSOLUBILIINSOLUBILI
Calcio policarbophilCalcio policarbophilGelificanti Gelificanti
trasformazioni da trasformazioni da parte dei batteri coliciparte dei batteri colici
SCFA e gasSCFA e gas
massa fecale ( acqua)massa fecale ( acqua)
trasformazioni da parte trasformazioni da parte dei batteri colicidei batteri colici
tempo tempo transito colicotransito colico
Psillio, GuarPsillio, GuarIspaghula, Ispaghula, Metilcellulosa Metilcellulosa
(Xing JH, 2001)(Xing JH, 2001)
differenziaz.differenziaz.colonocitacolonocitametab. acidimetab. acidi
(eff.osmotico)(eff.osmotico)( pH fecale)( pH fecale)
CruscaCruscaCellulosaCellulosaLigninaLigninaalcune emicellulosealcune emicellulose
(Kim YI, Gastroenterology 2000)
(Bijkerk CJ, APT 2004)(Spiller RC, Pharmacol Ther 1994)
(Bifidi e Lattobacilli)deconiug.deconiug.ac.biliariac.biliari
LL’’effetto delle fibre effetto delle fibre èè meno soddisfacente nei meno soddisfacente nei pazienti con stipsi da rallentato transito e/o pazienti con stipsi da rallentato transito e/o
defecazione dissinergicadefecazione dissinergica
62
80 80
16
33
20 2015
4 0 0
75
0
20
40
60
80
100
Dissinergia Lentotransito
Entrambi Nessuno
Nessun effettoMiglioramentoAssenza di sintomi
(Voderholzer W, AJG,1997)(Voderholzer W, AJG,1997)
% P
azi
en
ti
Psillio (15-30 gr/die)
per 6 settimane
LUBRIFICANTILUBRIFICANTIEMOLLIENTIEMOLLIENTI
assorbimento acquaassorbimento acqua““stool softenersstool softeners””
OSMOTICIOSMOTICI
••sali scarsamente assorbibilisali scarsamente assorbibili(magnesio, solfato, fosfato)(magnesio, solfato, fosfato)••molecole a metabolizz. colica molecole a metabolizz. colica (lattulosio, lattitolo, sorbitolo)(lattulosio, lattitolo, sorbitolo)••molecole inerti (PEG)molecole inerti (PEG)
ritenzione ritenzione idrica fecaleidrica fecale
STIMOLANTISTIMOLANTIPROSECRETORIPROSECRETORIPROCINETICIPROCINETICI
motilitmotilitàà intestinaleintestinaletrasporto acqua/elettrolititrasporto acqua/elettroliti
Xing JH, 2001Xing JH, 2001Di Palma JA, 2004Di Palma JA, 2004
motilitmotilitàà intestinaleintestinale
Pseudomelanosis coli; Dolore addominale“Cathartic Colon”? Alteraz. pl. mioenterico? Alterazioni cell muscolari lisce colon?Mutagenicità, genotossicità (in vitro)
EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI
FORMANTI MASSAFORMANTI MASSAPsylliumPsylliumPolicarbofilici Policarbofilici MetilcelluloseMetilcellulose
Ostruzione intestinale, meteorismoOstruzione esofagea acuta (rara)Reazioni allergiche (asma, etc.)
LUBRIFICANTILUBRIFICANTIOlii mineraliOlii minerali
( assorbimento sostanze liposolubili)(Polmonite ab ingestis)
OSMOTICIOSMOTICISali di MagnesioSali di MagnesioFosfato di sodioFosfato di sodio
Mg, Fosfato, Ca, NaK, Albumina, disidratazione
STIMOLANTI/EMOLLIENTISTIMOLANTI/EMOLLIENTI
(Xing JH, DCR 2001)(Xing JH, DCR 2001)(Muller(Muller--Lissner SA, 2005)Lissner SA, 2005)
Antranoidi (senna, cascara)Ac ricinoleico (castor oil) BisacodileDocusato
DisaccaridiDisaccaridi Meteorismo, Flatulenza, Dolore addominale
(Mendoza J, APT 2007)(Mendoza J, APT 2007)(Belsey J, APT 2008) (Belsey J, APT 2008)
Moderate evidence (grade B):
Efficacy and safety of traditional medical therapies Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic reviewfor chronic constipation: systematic reviewRamkumar D. et al. Am J Gastroenterol 2005Ramkumar D. et al. Am J Gastroenterol 2005
PEGTegaserodGood evidence (grade A):
PsylliumLactulose
“Paucity of quality data regarding many commonly used agents including milk of magnesia, senna, bisacodyl and stool softeners”
MULTIMODALE
•Chinesiterapia•Biofeedback•Elettrostimolazione, •Riabilitazione Volumetrica
DIECI SEDUTE (1 ora x 2/settimana)
MANOMETRIA (dopo X seduta)a
BIOFEEDBACK (dopo VI seduta)a
DISCHEZIA FUNZIONALEDISCHEZIA FUNZIONALERIABILITAZIONE PELVIRIABILITAZIONE PELVI--PERINEALEPERINEALE
ESERCIZI DOMICILIARI
RIABILITAZIONE PELVIRIABILITAZIONE PELVI--PERINEALEPERINEALE
I FASE Presa coscienza att. musc. perineale
II FASECorrezione scorretto reclutamentodei muscoli pelvici; eliminazionecontrazioni agoniste e antagoniste
III FASE Miglioramento prestazioni toniche,fasiche e di endurance
IV FASEAutomatizzazione attivitàmuscolare perineale durante attività quotidiane
((RaoRao, 1998), 1998)
““Il programma terapeutico Il programma terapeutico va adattato e personalizzatova adattato e personalizzatoper ogni singolo pazienteper ogni singolo paziente””
RIABILITAZIONE MULTIMODALERIABILITAZIONE MULTIMODALE
Tecniche di Tecniche di digitazione digitazione intraintra--analeanale
••stiramenti passivi e attivi stiramenti passivi e attivi muscolmuscol. sfinterica. sfinterica••stimolazioni stimolazioni esterocettiveesterocettive e e propriocettivepropriocettive
Attivazione e inibizioneAttivazione e inibizionevolontaria muscolaturavolontaria muscolaturasfinterica e addominalesfinterica e addominale
••coordinamento muscolarecoordinamento muscolare••efficienza torchio addominaleefficienza torchio addominale
Defecazione simulata Defecazione simulata
CHINESITERAPIACHINESITERAPIA
Apprendimento e/o ripristino corretta Apprendimento e/o ripristino corretta funzionalitfunzionalitàà muscolatura pavimento pelvicomuscolatura pavimento pelvico
BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK
Consolidamento e automatizzazione nozione appresaConsolidamento e automatizzazione nozione appresaEvento biologicoEvento biologico Segnale visivo e/o uditivoSegnale visivo e/o uditivo
(Pucciani et al., 1998)(Pucciani et al., 1998)
ELETTROSTIMOLAZIONEELETTROSTIMOLAZIONEELETTROSTIMOLAZIONE
Stimolazione di strutture Stimolazione di strutture muscolari e nervosemuscolari e nervose
Sonda endoanale con elettrodi anulari di superficieSonda endoanale con elettrodi anulari di superficie
Corrente alternata a bassa frequenzaCorrente alternata a bassa frequenza
AttivitAttivitàà e troficite troficitàà fibre muscolari > Forza muscolarefibre muscolari > Forza muscolareCoscienza schema corticale muscoli pavimento pelvicoCoscienza schema corticale muscoli pavimento pelvico
Fibre musc. II (fast twitch) Fibre musc. I (slow twitch)Fibre musc. II (fast twitch) Fibre musc. I (slow twitch)
RIABILITAZIONE VOLUMETRICA
RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE VOLUMETRICAVOLUMETRICA
DECRESCENTIDECRESCENTI
ALTERAZIONEALTERAZIONESENSIBILITASENSIBILITA’’ RETTALERETTALE
COMPLIANCE RETTALECOMPLIANCE RETTALE
CRESCENTICRESCENTI
VOLUMIVOLUMI
Faecal disorders rehabilitationFaecal disorders rehabilitationPredictors of successful outcomePredictors of successful outcome
•• PatientPatient’’s compliances compliance•• Single pathologic findingSingle pathologic finding (Lau, 1999)(Lau, 1999)
•• Absence of previous pelvic surgeryAbsence of previous pelvic surgery (Pucciani, 2001)(Pucciani, 2001)
•• Absence of severe pelvic floor damageAbsence of severe pelvic floor damage (McKee, 1999)(McKee, 1999)
•• Sphincter integritySphincter integrity (Norton,1999)(Norton,1999)
•• Absence of psychological problems and/or Absence of psychological problems and/or alimentary behaviour disorderalimentary behaviour disorder
•• Absence of rectocele, abnormal perineal descent,Absence of rectocele, abnormal perineal descent,rectorecto--anal intussusception anal intussusception (Karlbom,1997; Harewood,1999)(Karlbom,1997; Harewood,1999)
•• Short duration of diseaseShort duration of disease (Siproudhis, 1995)(Siproudhis, 1995)
(Jones,1987; Lubowski,1995; Solana,1996; (Jones,1987; Lubowski,1995; Solana,1996; Gilliland,1997;Wexner,1999)Gilliland,1997;Wexner,1999)
(Turnbull,1992(Turnbull,1992Devroede,1995)Devroede,1995)
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI
COMPLIANCECOMPLIANCEPAZIENTEPAZIENTE
motivazionimotivazionidisponibilitdisponibilitàà di tempodi tempoalterazioni cognitive e mnemonichealterazioni cognitive e mnemonichealterazioni psicologiche/psichiatrichealterazioni psicologiche/psichiatricheimpedimenti algicoimpedimenti algico--funzionalifunzionalietetàà avanzataavanzata
TERAPISTA PAZIENTETERAPISTA PAZIENTE
PATOLOGIA ANORETTALE PATOLOGIA ANORETTALE
MALATTIE NEUROLOGICHEMALATTIE NEUROLOGICHE
ostacolo manovreostacolo manovreriabilitativeriabilitative
entitentitààcompromissionecompromissione
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
EVAC/SETT EVAC INC EVAC DIFF FECIDURE/NASTR
AIUTO DIG LASSAT/SETT
T0T1T12T24
** *
** **
* *
* ** * * *
* p<0.001 vs T0° p<0.01 vs.T1
°* * *
35 pazienti (34 f, 1 m) età media 42.2 ± 10.5
Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003
Grado di Soddisfazione Globale (%)Grado di Soddisfazione Globale (%)
0102030405060708090
100
T0 T1 T12 T24
* * *
* p<0.0001 vs T0* p<0.0001 vs T0
°° ns vs.T1ns vs.T1
°° °°
Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003
Stapled TransAnal Rectal Resection (STARR)
•Rimozione retto prolassato•Correzione anatomica rettocele
(Chiarioni G, NCP GastHep, 2008)
(Barucha, Gastroenterology 2006)
““BF therapy should be offered to patients before surgeryBF therapy should be offered to patients before surgery”” (Rao, 2004)(Rao, 2004)
“…“…pelvipelvi--perineal rehabilitation does not compromise a following perineal rehabilitation does not compromise a following surgery, whereas the contrary cannot be sustained.surgery, whereas the contrary cannot be sustained.”” (Bove, 2007)(Bove, 2007)
““All patients should be investigated for dyssynergic defecationAll patients should be investigated for dyssynergic defecationbefore a rectocele repair is undertaken as the condition maybefore a rectocele repair is undertaken as the condition mayrecur if unrecognized dyssynergia is not correctedrecur if unrecognized dyssynergia is not corrected (Wald, 2007)(Wald, 2007)
Elettrocatetere in prossimitElettrocatetere in prossimitàànervo sacrale (S3) collegato a nervo sacrale (S3) collegato a
neurostimolatore sottocutaneoneurostimolatore sottocutaneo
impulsi elettrici ai nervi sacraliimpulsi elettrici ai nervi sacraliMotilitMotilitàà colorettale? Sensibilitcolorettale? Sensibilitàà rettale?rettale?
(Dinning PG, 2007)
SNS induces pan-colonic propagating pressure waves
6/8 pts STC increased bowel frequency with a reduction in laxative usage
Larger, good quality randomised crossover trials are needed……
Mowatt G, Cochrane Database Syst Rev 2007
(Pinto RA, 2009)
NEUROMODULAZIONESACRALE
% pazienti
Redmond et al, AJGE 1995
COLECTOMIA per stipsiCOLECTOMIA per stipsiOUTCOME POSITIVO PAZ. CON E SENZA OUTCOME POSITIVO PAZ. CON E SENZA
DISTURBI DIFFUSI MOTILITADISTURBI DIFFUSI MOTILITA’’ INTESTINALE (DDMI)INTESTINALE (DDMI)
0
50
100
No-DDMI (n=21) DDMI (n=16)
Ileo-retto
Ileo-ano
“..last resort for patients with constipation.” (Rao,2009)
(Manet E., 1873 Sulla spiaggia)
LL’’INCONTINENZA FECALEINCONTINENZA FECALE
IncapacitIncapacitàà a controllare volontariamentea controllare volontariamentell’’emissione di gas e/o feciemissione di gas e/o feci
Passaggio ricorrente e incontrollato di Passaggio ricorrente e incontrollato di materiale fecale da almeno 1 mese materiale fecale da almeno 1 mese in un soggetto di etin un soggetto di etàà >4 anni>4 anni
(Mavrantonis (Mavrantonis -- Wexner, 1998)Wexner, 1998)
(Whitehead (Whitehead -- Roma II, 1999)Roma II, 1999)
Passaggio ricorrente e incontrollato di Passaggio ricorrente e incontrollato di materiale fecale da almeno 3 mesi materiale fecale da almeno 3 mesi in un soggetto di etin un soggetto di etàà >4 anni>4 anni
(Barucha (Barucha -- Roma III, 2006)Roma III, 2006)
Condizione disabilitanteCondizione disabilitante
Isolamento socialeIsolamento socialeConseguenzeConseguenzepsicologichepsicologiche
IstituzionalizzazioneIstituzionalizzazione
Interferenza vita Interferenza vita affettiva e sessualeaffettiva e sessualeInterferenza Interferenza
attivitattivitàà lavorativalavorativa
QUALITAQUALITA’’ DI VITADI VITA
““Silent afflictionSilent affliction””
““Unvoiced symptomUnvoiced symptom””(Johanson 1996)(Johanson 1996)
(Leigh, 1982)(Leigh, 1982)
22--7%7% (Barrett, 1989)(Barrett, 1989)
30% anziani30% anziani (Nelson, 1995)(Nelson, 1995)
15.4% >50 anni15.4% >50 anni (Reilly, 1995)(Reilly, 1995)
47% lungodegenti47% lungodegenti (Nelson, 1998)(Nelson, 1998)
12% IF: stress incontinence urinaria12% IF: stress incontinence urinaria (Snooks, 1985)(Snooks, 1985)
Residenze assistite: Residenze assistite: 7676--97% Incontinenza = doppia incontinenza97% Incontinenza = doppia incontinenza
(Dey, 1997)(Dey, 1997)
Sesso femminile AnzianiSesso femminile AnzianiLungodegenti Pazienti psichiatriciLungodegenti Pazienti psichiatrici
CONTINENZA FECALECONTINENZA FECALE
PercezionePercezione--distensione rettaledistensione rettale--natura contenutonatura contenuto
Compliance rettaleCompliance rettaleCapacitCapacitàà reservoirreservoir Apparato sfinterialeApparato sfinteriale
MotivazioneMotivazione Consistenza feciConsistenza feci
PERCEZIONEPERCEZIONEDistensione rettaleDistensione rettale
Tensocettori muscolariTensocettori muscolariStrutture corticaliStrutture corticaliVie nervose afferentiVie nervose afferentiMucosa canale analeMucosa canale anale
••Demenza, Encefalopatie, Traumi cerebrali /midollariDemenza, Encefalopatie, Traumi cerebrali /midollari……..••Neuropatie sensoriali, SMNeuropatie sensoriali, SM••Spina bifida, MielomeningoceleSpina bifida, Mielomeningocele••FecalomaFecaloma••Chirurgia anorettaleChirurgia anorettale………………
PERCEZIONEPERCEZIONENatura contenutoNatura contenuto
CapacitCapacitàà di di ReservoirReservoir
VolumeVolumeElasticitElasticitààTono Tono
Chirurgia anoChirurgia ano--rettale, Neoplasie rettali,rettale, Neoplasie rettali,IBD, Radioterapia, IBD, Radioterapia, CollagenopatieCollagenopatie,,Ischemia Ischemia rettalerettale……
Resistenza al passaggioResistenza al passaggioincontrollato di feciincontrollato di feci
IntegritIntegritàà anatomica eanatomica efunzionale apparato funzionale apparato sfinterialesfinteriale
Chirurgia anoChirurgia ano--rettale /ginecologicarettale /ginecologicaTraumi ostetrici, Lesioni MS,Traumi ostetrici, Lesioni MS,Neuropatie, Radioterapia, Neuropatie, Radioterapia, CollagenopatieCollagenopatie, , ……
Consistenza feciConsistenza feci
IBS, IBD, gastroenteriti, IBS, IBD, gastroenteriti, collagenopatiecollagenopatie,,malassorbimento, enterite attinica, malassorbimento, enterite attinica, ““intestino cortointestino corto””, lassativi , lassativi …………....
IperafflussoIperafflusso
Attivazione RAIRAttivazione RAIR
SovradistensioneSovradistensione rettalerettale
Disturbi motilitDisturbi motilitàà , , secrezione, assorbimentosecrezione, assorbimento
MotivazioneMotivazione
Demenze, Demenze, Malattie psichiatriche,Malattie psichiatriche,EncefalopatieEncefalopatie……..
IntegritIntegritààapparato cognitivoapparato cognitivo
Consistenza FecaleConsistenza Fecale IBS , IBD, diarrea infettiva, abuso di lassativiIBS , IBD, diarrea infettiva, abuso di lassativisnsn. malassorbimento, . malassorbimento, snsn. intestino corto, enterite attinica. intestino corto, enterite attinica
ReservoirReservoir o o ComplianceCompliance IBD, IBD, ““sphinctersphincter savingsaving operationsoperations””, ischemia rettale,, ischemia rettale,collagenopatiecollagenopatie, , neopl.rettalineopl.rettali, compressioni estrinseche, compressioni estrinseche
Sensazione rettaleSensazione rettale demenza, cerebropatie vascolari, tabe dorsale, SMdemenza, cerebropatie vascolari, tabe dorsale, SMtraumi cerebrali o midollari, neoplasie SNC, neuropatietraumi cerebrali o midollari, neoplasie SNC, neuropatie
““OverflowOverflow IncontinenceIncontinence”” fecaloma, fecaloma, encopresiencopresi, farmaci psicotropi, , farmaci psicotropi, farmaci inibenti la motilitfarmaci inibenti la motilitàà GG--II
Anatomia Anatomia sfinterialesfinterialechir. ostetricochir. ostetrico--ginecologica, chir. anoginecologica, chir. ano--rettalerettaletraumi, neoplasie, stati flogistici, radioterapia,traumi, neoplasie, stati flogistici, radioterapia,collagenopatiecollagenopatie, degenerazione primaria SFAI, degenerazione primaria SFAI
DenervazioneDenervazionePavPav. Pelvico . Pelvico
Primaria: perineo discendente, neuropatia pudendo, Primaria: perineo discendente, neuropatia pudendo, parti vaginali, sforzo parti vaginali, sforzo defcatoriodefcatorio eccessivoeccessivo
Secondaria: Secondaria: lesles. midollari / . midollari / caudacauda equina, equina, neurop.diabeticaneurop.diabetica
Anomalie CongeniteAnomalie Congenite spina bifida, mielomeningocele spina bifida, mielomeningocele
MiscellaneaMiscellanea prolasso rettale, invecchiamento, malattie psichiatricheprolasso rettale, invecchiamento, malattie psichiatriche
Classificazione etiopatogenetica Classificazione etiopatogenetica (modif. da Mavrantonis, 1998; Cheetham 2001)
IF minore:IF minore: fecal soiling + gasfecal soiling + gas
IF moderata:IF moderata: fecal soiling + gas + feci liquidefecal soiling + gas + feci liquide
IF grave:IF grave: fecal soiling + gas + feci liquide e solidefecal soiling + gas + feci liquide e solide(Bruce 1995)(Bruce 1995)
IF minore: IF minore: gas + feci liquidegas + feci liquide
IF maggiore: IF maggiore: gas + feci liquide + feci solidegas + feci liquide + feci solideElliot, 1987)Elliot, 1987)
ANAMNESIANAMNESI
••ModalitModalitàà insorgenzainsorgenza••Fattori precipitantiFattori precipitanti••DurataDurata••FrequenzaFrequenza••GravitGravitàà
••InterferenzaInterferenzaLavoroLavoroVita socialeVita socialeAffettivitAffettivitàà
Incontinenza urinariaMalattie sistemicheMal. neurol./psich.Malattie app. digerenteFarmaci e tossiciInterventi chirurgiciParti………
DiarioDiario --abitudini alimentariabitudini alimentari--caratter. defecazionecaratter. defecazione
(Jorge JMN, Dis Colon Rectum, 1993; 36:77(Jorge JMN, Dis Colon Rectum, 1993; 36:77--97)97)
PASSIVEPASSIVE••anomalia SFAI e/o sensazione rettaleanomalia SFAI e/o sensazione rettale••assenza di percezione soggettivaassenza di percezione soggettiva
URGEURGE••piena consapevolezzapiena consapevolezza••impellenza, incontrollabilitimpellenza, incontrollabilitàà••alteraz. SFAE e/o retto e/o consist. fecialteraz. SFAE e/o retto e/o consist. feci
POSTPOST--DEFECATORYDEFECATORY
• periodo postdefecatorio• Dissinergia pav. pelvico e/oprolasso mucoemorroidarioe/o anomalia SFAI
(Engel, 1995)(Engel, 1995)
AnamnesiAnamnesi parametroparametronumericonumerico
GravitGravitàà
Efficacia terapia Efficacia terapia FrequenzaFrequenzaUrgenzaUrgenzaConsistenza feciConsistenza feciQuantitQuantitàà fecifeciAgenti protettiviAgenti protettiviFarmaci antidiarroiciFarmaci antidiarroiciInterfer. attiv. quotidianeInterfer. attiv. quotidiane…………..
Miller, Miller, 19881988
Guillemot, Guillemot, 19921992
Pescatori, Pescatori, 19921992
JorgeJorge--Wexner, Wexner, 19931993
AMS, AMS, 19951995
FISI, FISI, 19961996
St. MarkSt. Mark’’s, s, 19991999
………………..
•Utili e affidabili•Riproducibili•Buona correlazione con gravità sintomatologia•Score più complessivs. più semplici = ns
(Vaizey, 1999)
““In assenza di un accordo sul miglior In assenza di un accordo sul miglior ““scoring systemscoring system””èè utile inserire in tutti gli studi, insieme a valutazioniutile inserire in tutti gli studi, insieme a valutazionipipiùù complesse, lo score di Pescatori, semplice e facilecomplesse, lo score di Pescatori, semplice e facileda ricordare, per confrontare i diversi lavori tra loroda ricordare, per confrontare i diversi lavori tra loro””
(Consensus Milwaukee, 1999)(Consensus Milwaukee, 1999)
Score di PescatoriScore di Pescatori (1992)(1992)
A: incontinenza perincontinenza per gas/mucogas/muco
B: incontinenza perincontinenza per feci liquidefeci liquide
C: incontinenza perincontinenza per feci solidefeci solide
<1volta/settimana 1almeno 1 volta/settimana 2tutti i giorni 3
<1volta/settimana 1almeno 1 volta/settimana 2tutti i giorni 3
<1volta/settimana 1almeno 1 volta/settimana 2tutti i giorni 3
1
2
3
Gravità Frequenza
Gravità + Frequenza = 0-6
CONTINENCE GRADING SCALECONTINENCE GRADING SCALECONTINENCE GRADING SCALE
Incontin. Incontin. feci solidefeci solide
Incontin. Incontin. feci liquidefeci liquide
Incontinenza Incontinenza gasgas
Utilizzo Utilizzo pannolinipannolini
Interfer. Interfer. qualitqualitàà vitavita
mai <1/mese≥ 1/mese<1/sett.
≥ 1/sett.<1/die ≥ 1/die
00
00
00
00
00
11
11
11
11
11
22
22
22
22
22
33
33
33
33
33
44
44
44
44
44
(Jorge(Jorge--Wexner, 1993)Wexner, 1993)
Punteggio totale = 0-20
American Medical Systems scoreAmerican Medical Systems score (1996)(1996)
Incontinenza Incontinenza gasgas
Fecal Fecal soiling /mucosoiling /muco
Incontin. Incontin. feci liquidefeci liquide
Incontin. Incontin. feci solidefeci solide
Interfer. Interfer. qualitqualitàà vitavita
mai 1/mese>1/mese<1/sett.
>1/sett.<1/die >1/die
00
00
00
00
00
11
3131
6161
6767
11
77
3737
7373
7979
22
1313
4343
8585
9191
33
2525
5555
109109
115115
55
1/die
19
49
9797
103
4
Punteggio totale = 0-120
St. Mark’s Continence Scoring SystemSt. MarkSt. Mark’’s Continence Scoring Systems Continence Scoring System
Incontin. Incontin. feci solidefeci solide
Incontin. Incontin. feci liquidefeci liquide
Incontinenza Incontinenza gasgas
Utilizzo Utilizzo pannolinipannoliniUtilizzo Utilizzo farmaci antidiarroicifarmaci antidiarroiciRimandare defecazione per Rimandare defecazione per 15 min15 min
Interfer. Interfer. qualitqualitàà vitavita
mai 1/mese>1/mese<1/sett.
>1/sett.<1/die ≥1/die
00
00
00
000000
00
11
11
11
11
22
22
22
222244
22
33
33
33
33
44
44
44
44
Punteggio totale = 0-24
Sì No
(Vaizey, 1999)(Vaizey, 1999)
Fecal Incontinence Severity IndexFecal Incontinence Severity Index
Incontinenza Incontinenza gasgas
Perdita di Perdita di mucomuco
Incontin. Incontin. feci liquidefeci liquide
Incontin. Incontin. feci solidefeci solide
≥2/die 1/die ≥2/sett. 1/sett. 1-3/mese
(Rockwood, 1999)(Rockwood, 1999)
4422
3355881010
881111
6644
5577
10101313
10101414
8866
7777
13131414
13131616
111188
101099
17171616
16161717
121299
12121111
19191818
18181919
valutazione del pazientevalutazione del paziente
valutazione del medicovalutazione del medico
(Rockwood, 2000)(Rockwood, 2000)
QualitQualitàà di Vitadi Vita
FIQLFIQL(Altomare, Villani 2002)(Altomare, Villani 2002)
29 items29 items•Lifestyle•Coping / Behaviour•Depression /Self perception•Embarassment
GIQLIGIQLI 36 items36 items
MOS 20 MOS 20 20 items20 items(Rothbarth, 2001)(Rothbarth, 2001)
•General health
•Symptoms•Physical, Emotional and Social dysfunction
Questionari Specifici
Generici
Valutazione QOL scelta trattamento (Rothbarth, 2001)(Rothbarth, 2001)
ESAME OBIETTIVO ESAMEESAME OBIETTIVO OBIETTIVO
- Riposo- Contrazione- Ponzamento
Valutazione anatomoValutazione anatomo--funzionale dellefunzionale dellestrutture potenzialmente coinvoltestrutture potenzialmente coinvolte
anuscopiaanuscopia
ESPLORAZIONE ESPLORAZIONE RETTALERETTALE
-- tono sfinterialetono sfinteriale-- superficie canale analesuperficie canale anale-- lesioni occupanti spaziolesioni occupanti spazio-- sangue, muco, pus, fecisangue, muco, pus, feci-- rettocele, prolassorettocele, prolasso……-- dolorabilitdolorabilitàà
PALPAZIONEPALPAZIONEperinealeperineale
Masse, raccolte, dolorabilitMasse, raccolte, dolorabilitàà,...,...
ISPEZIONEISPEZIONECicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, Cicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, emorroidi, ragadi, prolasso rettaleemorroidi, ragadi, prolasso rettalee/o uteroe/o utero--vaginale, ano patulo, vaginale, ano patulo, perineo discendente, perineo discendente, …………..
Anamnesi + Esame obiettivoAnamnesi + Esame obiettivo
Meccanismi etiopatogeneticiMeccanismi etiopatogenetici
Percorso diagnosticoPercorso diagnostico--terapeuticoterapeutico
ColonscopiaColonscopiaEcografia transanale Ecografia transanale RMNRMNColpoColpo--cistocisto--defecografiadefecografiaEMGEMGPNTMLPNTMLPES, PEMPES, PEMElettrosensibilitElettrosensibilitàà analeanale………………..
••Lesioni organicheLesioni organiche
••IntegritIntegritàà anatomica e anatomica e
funzionale di sfinterifunzionale di sfinteri
e pavimento pelvicoe pavimento pelvico
SFAISFAI
SFAESFAE
PP--RR
Perc. RettalePerc. Rettale
ComplianceCompliance
ReservoirReservoir
Perineo disc.Perineo disc.
ARAARA
N. pudendoN. pudendo
RestingRestingpressurepressure
SqueezeSqueezepressurepressure
Percez.Percez.rettalerettale
Compl.Compl.MANOMETRIAMANOMETRIA DEFEDEFE--
COGR.COGR.EUSEUS EMGEMG
++++
++
++
++
++++
++
++++++
++++
++
++++
(modif. da Wienbeck, 1989)(modif. da Wienbeck, 1989)
TERAPIATERAPIA
ConservativaConservativa
FarmacologicaFarmacologica
ChirurgicaChirurgica
(Cheetham, 2001)
•radiofrequenza •polimeri, collagene, grasso autologo
•pannolini, “anal plug”, Procon•modificazioni dietetiche•riabilitazione (BF, chinesiterapia,
ES, volumetrica)
•loperamide, difenossilato,colestiramina, diosmectite,•clismi, supposte
“sphincter repair”, colostomia, “antegradecontinence enema”, graciloplastica, sfintereartificiale, neuromodulazione sacrale,…..
Altro
Management of faecal incontinenceNormal anatomyNormal anatomy
••Sacral nerve stimulationSacral nerve stimulation
IAS defectIAS defect
Sphincter repairSphincter repair
EAS EAS ±± IAS defectIAS defect
••Dynamic graciloplastyDynamic graciloplasty••Artificial anal sphincterArtificial anal sphincter
Cheetham MJ et al: Fecal Incontinence.Gastr Clin North Am 2001; 30 (1) 115 -130.
Normal pressure
Low pressure
Rectal/ColonicRectal/Colonicdisorder disorder (investigate(investigateand treat)and treat)
LikelyLikelyIASIASdegenerationdegeneration
Loperamide
Loperamide
BiofeedbackBiofeedback
••ColostomyColostomy
RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE INCONTINENZA FECALEINCONTINENZA FECALE
••ElettrostimolazioneElettrostimolazione••BiofeedbackBiofeedback••RiabilitRiabilit. volumetrica. volumetrica CHINESITERAPIACHINESITERAPIA
(complementare alla(complementare allariabilitriabilit. strumentale). strumentale)
““La combinazione di differenti metodiche riabilitativeLa combinazione di differenti metodiche riabilitativeconduce ad una migliore efficacia terapeuticaconduce ad una migliore efficacia terapeutica””
(Feynes,1999)(Feynes,1999)