Assistenza al paziente epatopatico:Cirrosi scompensata

XII CONGRESSO REGIONALEFADOI ANìMO SARDEGNAOristano 12 - 13 settembre 2014

Giovanna SeuCoordinatrice Medicina interna

Sassari

DefinizioneLa cirrosi si sviluppa a seguito del processo di necrosi degli epatociti e conseguente rigenerazione che inducono la formazione di rigenerazione che inducono la formazione di setti fibrotici e noduli di rigenerazione che determinano il sovvertimento della a normale architettura epatica caratteristica della cirrosi

DefinizioneRappresenta il quadro terminale della compromissione epatica, è tra le prime 10 cause di morte al mondo.morte al mondo.Può essere stadiata in Classe A B C secondo la classificazione di Child e Pugh che considera i valori di bilirubina, INR, albumina e la presenza e gravità di ascite ed encefalopatia

Eziologia

Virali ( HBV, HCV )Steatoepatite (NASH)

Esposizione alcol

CIRROSI

Esposizione alcolEpatite autoimmuneMalattie colestaticheMalattie geneticheFarmaci e tossici

Su base vascolare

Conseguenze

� Compromissione del parenchima epatico e < della sintesi epatica (< produzione albumina, deficit coagulatori ecc) e predisposizione all’epatocarcinoma.coagulatori ecc) e predisposizione all’epatocarcinoma.

� Modificazione emodinamica nel sistema portale ( ipertensione ) dovuto all’aumento all’> delle resistenze nel parenchima conseguenti all’indurimento dello stesso

Conseguenze :L’ipertensione portale rappresenta la causa di quasi tutte

le complicazioni della cirrosi:� Ascite

Varici esofagee e altri circoli collaterali� Varici esofagee e altri circoli collaterali� Splenomegalia� Encefalopatia� Sindrome epatorenale� Sindrome epato polmonare e porto polmonare

Cirrosi = Malattia Cronica

La gestione del paziente affetto da malattia cronica costituisce uno dei principali problemi assistenziali del nostro millennio e comporta lo sviluppo di modelli organizzativi in grado di rispondere alle esigenze che variano col tempo in funzione del Cirrosi = Malattia Cronicarispondere alle esigenze che variano col tempo in funzione del decorso della malattia. Possiamo distinguere 2 fasi della malattia:

� Fase presintomatica: cura della patologia d’organo valutata nel contesto delle esigenze globali dell’individuo

� Fase postsintomatica: cura della lesione coincide con quella dell’individuo.

Accurata anamnesi Esame obiettivo

AccurataValutazione

Infermieristica

Ingresso in reparto

Es. di Lab. : emocromo, fun.renale,epatica, coag., elettroforesi delle prot, PCHE

ECG Sierologia virale Ingresso in reparto

Mantenere o migliorare un adeguato stato nutrizionale,

Obiettivi dell’assistenza

Migliorare il grado di partecipazione del pz alle attività assistenzialiMantenere o migliorare il grado di autonomia Mantenere o migliorare la risposta alla terapia e favorire l’aderenza del pz alla stessaMantenere o Migliorare lo stato mentale e prevenire l’insorgenza di complicanze

Problemi e interventiParametri vitaliAssicurare max efficienza respiratoria

Ipotensione:Scompenso ascitico

Diuresi Peso

Ridotta espansione toracicaMalnutrizione

Dieta nutriente Apporto idricoPasti piccoli e frequenti

Problemi e interventi

Prevenire le cadute Prevenire le lesionieducareValutare lo stato di coscienzaPrevenire la stipsiUtilizzare adeguati prodotti per l’igieneComprimere adeguatamente le sedi di punturaApplicare prodotti lenitivi

Ipotensione, < stenia, sensorio compromesso, coagulopatiaFavorire la collaborazione di pz e parenti

informare

Rilevare precocemente l’isorgenza di encefalopatiaPrevenire lesioni dovute a edemi e prurito

Favorire il riposo notturno

5 setting assistenziali

Scompenso asciticoSanguinamento digestivoEncefalopatia Epatica PBSSDR Epatorenale

1Scompenso asciticoL’ascite rappresenta una complicanza molto frequente nei pz con cirrosi epatica, compare solo dopo lo sviluppo di ipertensione portale ed è conseguente alla ritenzione di ipertensione portale ed è conseguente alla ritenzione di sodio e acqua a livello renale, responsabile del bilancio positivo di fluidi che, una volta espanso il volume ematico, vanno accumulandosi sotto forma di ascite ed edemi. La diagnosi è clinica e dà segni di sé quando l’accumulo addominale raggiunge circa 1-2 l.

Da un punto di vista pratico possiamo schematicamente distinguere 3 situazioni cliniche a gravità crescente

� Ascite responsiva Ascite difficile da trattare� Ascite difficile da trattare

� Ascite refrattariaIl pz riferisce > della circonferenza addominale, > peso, edemideclivi, contrazione

della diuresi, dispnea; presenta malnutrizione, perdita di massa muscolare, profonda astenia e ipotensione

Monitorare la risposta alla terapiaPrevenire l’insorgenza di complicanzeGestire le procedure della paracentesi e in collaborazione con il medicoFavorire l’aderenza del paziente alla restrizione dietetetica

Obiettivi dell’assistenza

Interventi Monitorare stato di coscienza

Rilevazione quotidianadei parametri vitali Bilancio idrico

Peso e diuresi

Prelievi ematici

Predisporre

Programma

FavorireRiposo a letto e le posizioniadeguate

Somm.reLa th prescritta

stato di coscienzaProgramma Alimentare eidrico

Paracentesi

2 Encefalopatia epatica� E’ un’alterazione delle funzioni

neuropsichiche ascrivibile alla presenza neuropsichiche ascrivibile alla presenza di neurotossine intestinali che non sono rimosse dal fegato a causa della sua ridotta funzionalità e della presenza di shunt porto-sistemici

Stadiazione West HavenLieve mancanza di consapevolezzaAnsia o euforia< attenzione< capacità di calcolo + Alterazioni della personalità

Grado 1Grado 3

Grave disorientamentoStato confusionaleSopore

Grado 2

Apatia e sonnolenza

Grado 4

Coma : nessuna risposta a stimoli verbali o dolorosiLieve disorientamento s/t< capacità di calcolo -

Obiettivi d ell’assistenzaPrevenire le recidive

Prevenire le

Trattamento dell’alterazione neuropsichica acuta

Trattare gliEventuali

Scatenanti

Mantenere un buonostato nutrizionale

Prevenire le complicanze

Valutare statodi coscienza

Adeguata SorveglianzaE ambientesicuro

Dieta ipoproteica

interventi

Monitorare alvo TerapiaVerificare che non compaiano distensione o dolore addSNG se necessarioMonitorare PA FC FR Sat

3 Peritonite batterica spontaneaConsiste in un infezione primitiva del liquido ascitico, se non trattata

tempestivamente presenta elevata mortalità.� Rilevare e monitorare la presenza di segni e/o sintomi locali di peritonite:

dolore addominale, vomito, diarrea, occlusione ilealedolore addominale, vomito, diarrea, occlusione ileale� Rilevare e monitorare la presenza di segni e/o sintomi di infezione:

febbre, tachicardia� Valutare la presenza di encefalopatia epatica� Valutare la presenza di sanguinamento gastro-intestinale� Somministrare srupolosamente la th prescritta� Collaborare ad eventuale paracentesi

4 Sindrome epatorenaleConsiste in un alterazione della funzione renale dovuta non a un danno

organico ma funzionale , può insorgere bruscamente ed essere precipitata da PBS o epatite alcolica acuta o instaurarsi gradualmente in pazienti con ascite refrattariacon ascite refrattaria

In questo caso la maggior rilevanza nella gestione infermieristica riguarda :� La preparazione e sommne di glipressina secondo prescrizione� Monitorizzazione dei parametri vitali durante la somm.ne ogni ora� Monitoraggio di eventuali effetti collaterali , prestando particolare

attenzione alla comparsa di ipertensione, aritmie,dolori toracici e/o addominali che possono rappresentare sintomo di ischemia e richiedendo in tal caso valutazione medica immediata

5 Sanguinamento digestivoQuesto rappresenta spesso un evento spesso drammatico e fatale. Il sanguinamento è dovuto prevalentemente alla rottura di varici esofagee e prevalentemente alla rottura di varici esofagee e tende a essere massivoPossiamo avere emissione di ematemesi, melena o sangue vivo

Reperire tutte le risorse necessarie alla gestione di emergenzaPrevenire l’insorgenza di complicanzeValutazione rapida dell’entità e gravità dell’evento

Obiettivi dell’assistenza

Favorire per quanto possibile il benessere e la tranquillità del paziente

Diagnosi e interventidurante il sanguinamento

Montorare PAFC FR Sat

Accessi venosiadeguati Monitorare

diuresi ealtre emissioni

Restare durante il sanguinamento

Preparare il pzX eventualitrattamenti

endoscopiciSNG senecessario

PredisporreX terapia

Igiene

Restare Vicino

Diagnosi e interventiPost sanguinamento

Montorare PAFC FR Sat Valutare alvo Montorare

diuresi /h

FavorirePost sanguinamento

Segnalare Tempestivamente

Febbre dolore add.Toracico dispnea Valutare

Ristagno SNG

Monitorare Coscienza e colorito

SorvegliareStato di coscienza

FavorireAlimentazioneE attività adeguate

Quale modello organizzativo?Primary Nursing:Pratica infermieristica centrata

sul paziente in cui adun infermiere esperto viene affidato un un infermiere esperto viene affidato un

gruppo di pazienti di cui pianifica e coordinal’assistenza dal momento della presa in

carico sino al termine del bisognoassistenziale

VantaggiPer il paziente che troverebbe nell’ Infermiere PN

un punto di riferimento costante con cui affrontare le i problemi e affrontare le i problemi e

capace di rispondere alle sue richieste con capacità e competenza

VantaggiPer l’ Infermiere che sarebbe certamente più gratificato e motivato se coinvolto in maniera gratificato e motivato se coinvolto in maniera

attiva nella pianificazione e gestione, anzichérimanere un mero esecutore di ordini

VantaggiPer tutta l’ organizzazione in quanto:

maggiore coinvolgimento

condivisione degli obiettivi

minor dispendio di energie

miglioramento della qualità dell’assistenza

Grazie!!!