Assistenza Infermieristica al

paziente stomizzato

Calanca Massimo Infermiere presso la S.C. Chirurgia Generale

P.O. Pieve di Coriano

Gestione Post-operatoriaIleostomia I

Solitamente l’ileostomia in II o III giornata post operatoria comincia a funzionare. La caratteristica principale di queste feci è che sono liquide o semiliquide, l’acidità e la presenza di enzimi digestivi presenti in queste “feci” può provocare dermatiti cutanee, che possono complicare la gestione della stomia.

A causa della breve distanza tra stomaco e stomia, la deiezione è molto rapida e avviene entro poche ore dal pasto. Non è controllabile come per le colonstomie (irrigazioni) e quindi la gestione di questo tipo di stomia deve essere molto accurata.Sacchetti ideali: mono o due pezzi, opaco, a fondo aperto.

Gestione Post-operatoria

Ileostomia IIComplicanza da non sottovalutare per i pazienti ileostomizzati è la disidratazione e gli squilibri idroelettrolitici.Questa potenziale complicanza si può verificare perchè, nel paziente ileostomizzato, il colon è totalmente isolato.Se poi si verifica una più ampia resezione ileale si può riscontrare:1. malassorbimento lipidico con possibile colelitiasi;2. malassorbimento delle vitamine del gruppo B.

Prevenzione:❖Infusione parenterale nel primo post-op (circa 3-4000 cc e 2000 cal/die);❖Dieta ipolipidica e ricca di sali minerali, con abbondante idratazione;❖Evitare cibi iperosmolari (fibre) che richiamano liquidi nel lume intestinale;❖Uso di integratori.

Gestione Post-operatoria

Ciecostomia1. E' fisiologicamente simile ad una ileostomia (massiva perdita di liquidi e di elettroliti) e quindi anche la sua gestione;2. la valvola ileocecale integra, preserva parzialmente dalla emissione continua di feci.

Gestione Post-operatoria

TrasversostomiaLe feci sono semiliquide in caso di stomia più prossimale o di consistenza quasi normale se lo stoma è più distale.Inizialmente semipoltacee, acquisiscono compattezza a distanza dall'intervento.

Nel primo post operatorio, il sistema di raccolta trasparente a fondo aperto e mono pezzo, è ancora privilegiato.

Alla dimissione, le deiezioni saranno più formate e quindi i sacchetti ideali sono a due pezzi, opachi, chiusi con valvola antiodore per la fuoriuscita dei gas.

Gestione Post-operatoria

Sigmoidostomia•Secondo Hartmann (temporanea o permanente);•Secondo Miles (Permanente a causa della rimozione del canale anale).

Le deiezioni sono comparabili a quelle prodotte prima dell’intervento. Vi è l’assenza di enzimi della digestione e quindi diminuzione del rischio di drematiti rispetto all’ileostomia.Vi è una normale presenza di gas e il tempo di transito del bolo alimentare si aggira tra le 12 e le 18 ore.Sacchetti ideali: sistema a due pezzi, chiuso, con valvola per i gas, opaco.

Per pazienti portatori di trasverso e sigmoidostomia, diventa importante imparare ad eseguire una tecnica chiamata irrigazione.

Gestione Post-operatoria

Stomia a canna di fucile

In caso di stomia a canna di fucile con bacchetta, l’applicazione del sistema di raccolta deve essere estremamente accurata. La bacchetta impedisce di adeguare perfettamente il sistema con lo stoma e può anche essere causa di ulcera da pressione. In tale caso il sacchetto deve essere trasparente e la cute va monitorata più volte al giorno.È necessaria la sostituzione del sistema più volte al giorno se non aderisce perfettamente alla cute. L’uso di creme protettive che aumentano l’adesione della placca e proteggono la cute dalle deiezioni, può prevenire dermatiti da contatto.Una volta rimossa la bacchetta la gestione sarà identica ad una normale stomia.

ComplicanzeLa tipologia del sacchetto di raccolta è fondamentale per la gestione dello stoma e per prevenire e riconoscere tempestivamente complicanze potenziali come:1 edema;2 emorragia intra e peristomale;3 ischemia o necrosi;4 dermatite da contatto;5 ascesso peristomale;6 distacco giunzione muco-cutanea;7 stenosi.

Sistemi di RaccoltaNel primo periodo post operatorio:- Sacchetto trasparente (permette visione dello stoma e delle feci);- Dimensione della placca adeguata (si va dai 45 ai 100 mm);- Fondo aperto;- Uno o due pezzi.Nell’immagine è possibile vedere una classica sacca post operatoria utilizzata nei primi giorni dopo l’intervento (mono pezzo con parte adesiva morbida adattabile a stoma ed a eventuale bacchetta).

DimissioneAl paziente vengono date tutte le informazioni per il follow up, visite di controllo e numeri di telefono utili per informazioni o per casi d’emergenza.

Educazione sanitaria:L’infermiere ha il compito fondamentale di educare il paziente e i familiari ad una adeguata gestione dello stoma. Inizia dal primo momento in cui si instaura il rapporto infermiere-paziente e prosegue per tutto il follow up.

Raccomandazione: Dimettere il paziente e la famiglia con un supporto domiciliare (Addis 2003)

Livello dell’evidenza Ib

Educazione Sanitaria I- Lo stoma è privo di sfintere e quindi non si può controllare la deiezione;- per l’igiene dello stoma non è necessario l’uso di disinfettanti ma è sufficiente acqua e sapone neutro e asciugare tamponando senza frizionare;- la sostituzione del sacchetto di raccolta deve avvenire ogni volta che la placca adesiva si stacca;- il sistema di raccolta mono-pezzo può rimanere in sede fino a 2 o 3 giorni (salvo rotture o distacco della placca);- il sistema di raccolta a due pezzi ha il vantaggio di poter lasciare applicato alla cute la placca fino a 5 giorni.

Educazione Sanitaria IIIl mantenimento dell’integrità cutanea peristomale è un obiettivo

fondamentale per gli operatori e per i pazienti.

Herlufsen e coll. (2006) riporta uno studio crociato di 202 persone con ileostomie, colostomie e urostomie permanenti. I pazienti con una ileostomia aveva tassi di complicazioni molto elevati (57%) dopo le urostomie (48%) e colostomie(35%). I tipi di lesioni cutanee includevano erosioni, macerazioni, eritema e dermatiti irritative (rappresentano il 77% delle complicazioni).

L’AIOSS (associazione italiana operatori sanitari stomaterapisti) ha realizzato uno studio per poter monitorare e classificare le lesioni peristomali.

La SACS (studio alterazioni cutanee stomali) è nata per fornire una classificazione comune ed oggettiva delle lesioni peristomali.

Educazione Sanitaria III

Educazione Sanitaria IVGrazie a questa classificazione è possibile quindi:

- riconoscere lo stadio della lesione;- riconoscere le zone interessate;- identificare il trattamento migliore.

TRATTAMENTI:-Nella lesione iperemica L1 si predilige l’uso di polveri protettive e si verifica che il paziente abbia appreso tutte le tecniche corrette per la gestione della stomia al domicilio.- Nella lesione erosiva L2 si applicano barriere cutanee che forniscono una ulteriore protezione e permette l’adesione del sistema di raccolta.

Educazione Sanitaria V

- Nella lesione ulcerativa L3 si deve identificare ed eliminare la causa della pressione, applicando prodotti che permettono la guarigione della cute. Si arriva all’utilizzo di medicazioni avanzate e (a seconda della gravità) anche della Vac-terapy.- Nelle lesioni L4 ed LX bisogna, in aggiunta, rimuovere le parti necrotiche/fibrose e/o proliferative.

Educazione Sanitaria VIIl sistema di raccolta ha il ruolo di prevenire le lesioni della cute peristomale.

Non può essere unico e standardizzato, deve essere scelto dall’infermiere enterostomista in base a:- tipologia del paziente;- condizione della cute peristomale;- tipologia di stomia.

Il sacchetto ideale deve possedere queste caratteristiche:

- perfetta adesività alla cute;

- protezione della zona peristomale;

- assenza di residui alla rimozione;

- anallergicità;

- impermeabilità totale ai liquidi e agli odori;

- silenziosità;

- discrezione.

DIETA IRaccomandazione: Dovrebbe essere richiesta una consulenza con un Dietista per i pazienti con stomie a rischio o che sviluppano complicanze nutrizionali.

Livello dell’evidenza IIa

Ileostomia: la dieta è mirata a rallentare il transito duodeno-digiunale e modulare l’assorbimento dei nutrienti (assunzione di fibre solubili: pectina nelle mele e negli agrumi), ridurre i grassi che stimolano la produzione di bile ed equilibrare il bilancio idrico con l’aumento di acqua, elettroliti e vitamine. È utile anche frazionare l’alimentazione in più pasti e rafforzare la colazione rispetto alla cena.

Colostomia: la dieta è mirata a prevenire la stitichezza (mediante l’uso di fibre insolubili: cellulosa e lignina nel pane integrale, cerelai, carote, ecc.) e laproduzione abbondante di feci, gas eccessivi.

DIETA II

Irrigazione ITecnica per pazienti con colostomia che ha lo scopo di

svuotare l’intestino del suo contenuto.

Obiettivi:1regolare il ritmo dell’evacuazione; 2educare l’intestino a funzionare ad ore fisse o probabili; 3reinserimento sociale.

Vantaggi

1-evacuazioni ad intervalli regolari;

2-  riduzione della formazione di gas e rumori intestinali;

3-  minor incidenza delle dermatiti peristomali;

4-  riduzione dei costi della stomia;

5-  utilizzo di mini sacche;

6-  utilizzo di vestiti di uso corrente;

7-  miglioramento dei rapporti sociali;

8-  migliore qualità di vita.

Irrigazione IIControindicazioni:

1. Patologie del Colon (Morbo di Crohn, diverticolite);2. Condizioni generali del paziente;3. Enterite da radioterapia;4. Compliant del paziente (difficoltà ad accettare la stomia);5. Complicanze stomali.

È fondamentale illustrare al paziente e al care-giver la corretta procedura per prevenire:1. Perforazione;2. Ustioni;3. sindrome vagale;4. sanguinamenti;5. coliche e crampi addominali;

Raccomandazione: Evitare l’inserimento di supposte di glicerina nella colostomia.

Livello dell’evidenza Ib