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Assistenza Respiratoria Extracorporea:quando opportuna e quando indispensabile

CARDIOLUCCA 2013, Il Grand Tour della CardiologiaLuvva 29 Novembre 2013

FABRIZIO OLIVA

Cardiogenic Shock F. Oliva

Cardiogenic Shock (CS) in AMI

Definition

• CS is a state of impaired end-organ perfusion owing to a reduced cardiac output ( hypotension and impaired tissue perfusion).

• Systolic blood pressure (SBP) < 90 mmHg for more than 30’ ( no hypovolemia) or vasopressor required to achieve a SBP > 90 mmHg

• Cardiac Index (CI) < 1.8 L/min/m2 ( or 2.0-2.2 with support)• LV filling pressure (WP) > 18 mmHg• Vital organ hypoperfusion

– cool extremities– Decrease urine output and/or alteration in mental status– + serum lactate measurement

PS: CS diagnosis not necessarily need invasive measurements


IN-HF Outcome Acute HF: All-cause mortalityby clinical profile at entry

24.0%

32.2%

38.1%

23.4%

15.8%

22.6% 22.6%

(n. 1855) (n. 239) (n. 42) (n. 501) (n. 95) (n. 164) (n. 814)

Oliva et al EJHF 2012Cardiogenic Shock F. Oliva

• Sindrome coronarica acuta– ampia estensione area ischemica– in pz con compromissione funzione VS– complicanze meccaniche (rottura papillare, difetto

IV, rottura parete libera) – infarto VD

• Scompenso acuto in preesistente cardiomiopatia ipocinetica end stage

• Miocardite• Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva• Patologie valvolari• Mixoma atriale sinistro

Shock Cardiogeno

Cause


Cardiogenic Shock F. Oliva Cardiogenic Shock F. Oliva Cardiogenic Shock F. Oliva

Cardiogenic Shock F. Oliva Cardiogenic Shock F. Oliva

Cardiogenic Shock (CS) in AMI

Pathophysiology-Current Concept


Cardiogenic Shock (CS) – TREATMENT

Revascularization

1. Hochman JAMA 20012. Hochman JAMA 20063. Urban Eur Heart J 19994. Sanborn JACC 2003

Data:

Evento:

Titolo:Autore:


Cardiogenic Shock (CS) – TREATMENTFluid, Vasopressors, Inotropes

• Initial stabilization with volume expansion to obtain optimal filling pressures.

• The choice of vasopressor and inotropic therapy is based on individual experience, institutional policy and pathophysiological considerations1,2.

• Recent trial: dopamine was associated with more adverse events3.

1. Antman Circulation 20042. Wan Der Weerf Eur Heart J 20083. De Backer N Engl J Med 2010


Rivalutazione dopo 2 h

Adeguamento terapeutico Monitoraggio avanzato

Adrenalina >0,05γ/Kg/min+ altro inotropo>6 PVC< 12 mmHgVAM se indicata

Swan-Ganz - ECO

Contattare:Cardiologo RianimatoreCardiochirurgo

In presenza di indicatori clinici e strumentali di SBP* che permangono dopo cauto test volemico

*Raccolta parametri clinici e lab se pz

esterno

Protocollo Operativo per lo Shock Cardiogeno


International Journal of Cardiology 2011, 149: 384


Cardiogenic ShockMechanical Support: When?


Miglioramento(Lattati/SVO2/QU)


IABP

Continua terapia medica

Non miglioramento(Lattati/SVO2/QU)


Protocollo Operativo per lo Shock Cardiogeno



Cardiogenic Shock (CS) – TREATMENTIABP

• The effects on cardiac output are only modest.

• It’s the more widely used mechanical support device for CS.

• It’s reccomended ( class II A AHA/ACC, class II B ESC).

• Few randomized clinical trials.

• Registries: conflicting results in mortality risk differences– Pre-fibrinolytic era 28% favour IABP– Fibrinolytic era 18% favour IABP– PCI era 6% increase mortality for IABP


Cardiogenic Shock (CS) – TREATMENTIABP

Thiele Eur Heart J 2010

Percentage of IABP used in selected trials and registries


2006: IABP Use in ESC and Italian Registries

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

IABP

Eur 2006

Ita 2006

Tavazzi et al, Eur Heart J 2006Nieminen et al, Eur Heart J 2006

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

IABP (%Shock)

Eur 2006

Ita 2006

Cardiovascular Outcomes Using Intra-Aortic Ballon

Pump in High-Risk Acute Myocardial Infarction With or

Without Cardiogenic Shock:

A Meta-Analysis

A systematic review of literature identified 16 studies

In patients with AMI with cardiogenic shock (SBP < 90 mmHg), there was significant reduction in

mortality using IABP. The use of IABP is associated with increase in the rate of both moderate

and severe bleeding.

Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2011, Feb. 18

Cardiogenic Shock F. Oliva Thiele N Engl J Med 2012 Cardiogenic Shock F. Oliva

• Scenario: CS complicating AMI, early revascularization planned.

• Slightly lower mortality compared other trials and registries.

• High rate of catecholamine use (90%) may offset the potential benefit of IABP.

• Exclusion criterion of onset shock > 12 h selected for a disease more amenable to revascularization.

• Benefit in severe CS is still unsettled.

• No information about long-term outcomes.

BUT…


MCS – ANMCO 2013

Classe IIa( “can be useful”)

Classe IIb( “may be considered”)


Cardiogenic Shock (CS) – TREATMENTPercutaneous LV Assist Devices

• When ?

In many patients with severe depression of LV function, haemodynamic support and LV unloading derived from IABP is insufficient to reverse CS.

The use of percutaneous LV assist devices with active circulatory support might be beneficial in CS patients not responding to standard treatment including IABP support.

SEVERE REFRATORY CARDIOGENIC SHOCK(SRCS)


IABP


Non miglioramento(Lattati/SVO2/QU)

Miglioramento(Lattati/SVO2/QU)

ECMO/VAD Continua terapia medica

+ IABP

Idoneità a assistenza al circolo?

SI

NO


• Improve end-organ perfusion– Blood pressure

– Cardiac output

• Decrease pulmonary capillary wedge pressure

• Decrease myocardial oxygen consumption

Goals for a Temporary Support System

Cardiogenic Shock F. Oliva 30 �� 2012

�� 2012

��: �� ? ��?

��: ��

• NO “assistenza meccanica al circolo di lungo termin e”

J Heart Lung Transplant 2012;31:117–26 J Heart Lung Transplant 2010;29:1-10





Circuito preassemblato:

- Pompa centrifuga a flusso continuo

- Ossigenatore

- Scambiatore di calore

- Cannula arteriosa di 17-19 F

- Cannula venosa di 21-25 F

ECMO


Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Effetti dell’ECMO

- Aumenta il flusso coronarico.preserva la vitalità miocardicafavorisce recupero circolazione spontanea

- Fornisce sangue ossigenato a cervello, reni ed agli altri organi.previene la disfunzione multiorgano

- Stabilizza il paziente.diagnosi eziologicatrattamento

Limiti dell’ECMO

- Calibro delle cannule.complicanze vascolari

- No “unloading” del ventricolo sn.

- Incremento del postcarico eccessiva introduzione in aorta ascendente

- Durata di supporto limitata. giorni/settimane

- Necessità di un perfusionista.

Lancet 2008; 372: 512.


Indicazioni ECMO

Indicazioni post-cardiotomiche:

• “Bridge to recovery” nell’insufficienza cardiaca acuta;

• Incapacità di svezzamento dal BPCP (CEC);• Disfunzione ventricolare sinistra progressiva• Ipertensione polmonare• “Graft failure”


Indicazioni ECMO in UTIC

• Cardiomiopatia end-stage in terapia medica massimale, in attesa di trapianto cardiaco o VAD

• Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno refrattario

• Miocardite acuta con severa insufficienza d’organo o aritmie ventricolari subentranti non controllabili con terapia medica e IABP;

• Embolia polmonare massiva con grave compromissione della funzionalità ventricolare destra e shock cardiogeno o ACR

• Grave depressione della funzione cardiaca da intossicazione di farmaci o sepsi

• Arresto cardiaco nel paziente giovane adulto con precoce rianimazione cardiopolmonare (con verosimile ottima prognosi neurologica) refrattario a terapia rianimatoria medica ed elettrica. La durata del supporto con ECMO dovrà essere il più breve possibile (sconsigliato per più di 3 giorni). [Da associare ad altre strategie di neuroprotezione come l’ipotermia terapeutica]


…..no study has provided clear evidence ofthe merits of extracorporeal life-support in patients

with out-of-hospital cardiac arrest. Cardiotoxicity, severe accidental

hypothermia, and recurrent ventricular fibrillationare three widely accepted indications for emergency

cardio pulmonary bypass support in patients with protracted cardiopulmonary arrest

outside the catheterlaboratory… .

Lancet 2008, EditorialCardiogenic Shock F. Oliva

Indicazioni ECMO in UTIC

• L’indicazione all’ECMO, nel caso di grave scompenso cardiaco non più responsivo a terapia medica massimale, dovrà tenere conto– della prognosi, in particolare ripresa della funzionalità dell’organo

[bridge-to-recovery] ,– dell’eleggibilità per un trapianto cardiaco [bridge-to-

transplantation], – della possibilità di posizionamento di assistenze meccaniche più

o meno a lunga durata (come Levitronix CentriMag, Jarvik 2000, Cardiowest) [bridge-to-bridge].

– Ma anche ……….. bridge to decision.

“Bridge to Bridge”

•Temporary support

If recovery does not

occur, it’s possible to

switch toward a Long

Term Device

“Bridge to Recovery”•AMI, Fulminant myocarditis, post-

partum cardiomyopathy, post-

cardiotomy shock

To allow the heart to rest,

expecting short-term recover

“Bridge to Transplant”

•Long standing HF, Severa AMI,

Giant cells myocarditis

•Not expected to recovery

To allow the patient to wait for

early heart transplant

J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1416-21

• Implanted peripherally in 8 cases (53.4%) and centrally in the remaining 7 (46.6%).

• Mean veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation duration was 11.5 ± 8.1

days (range, 1–30)

Persistent low blood pressure (systolic blood pressure < 80 mm Hg for adults) and oliguria

(< 0.5 mL/kg/hr) for at least 4 hours despite maximal inotropic support and IABP

Persistent low blood pressure (systolic blood pressure < 80 mm Hg for adults) and oliguria

(< 0.5 mL/kg/hr) for at least 4 hours despite maximal inotropic support and IABP


I Level: UTIC IABP

II Level: UTIC IABPCath Lab+ Surg ECMO

III Level : Transplant or VAD Center

ECMO VAD TC


I Percorsi Assistenziali

• In relazione al contesto locale:– Adattare le raccomandazioni delle LG– Definire:

• Procedure (how)

• Professionisti (who)

• Setting (where)

• Tempistiche (when)


NecessitNecessitàà di: di: �� Numero telefonico dedicatoNumero telefonico dedicato�� Equipe impianto ECMO H 24Equipe impianto ECMO H 24�� DisponibilitDisponibilit àà posto letto dedicatoposto letto dedicato

HUB di riferimentoHUB di riferimento UTIC SPOKEUTIC SPOKE

NecessitNecessitàà di:di:��valutazione indicazioni valutazione indicazioni ��stabilizzazione e preparazione del stabilizzazione e preparazione del paziente in accordo con centro paziente in accordo con centro HUBHUB

��Mezzo di trasporto dedicato H 24Mezzo di trasporto dedicato H 24

PrioritPriorit àà: : �� Equipe ECMO in centro SPOKEEquipe ECMO in centro SPOKE�� Valutazione se impianto ECMO in Valutazione se impianto ECMO in centro SPOKE e in quale sede centro SPOKE e in quale sede (UTIC/emodinamica/sala operatoria)(UTIC/emodinamica/sala operatoria)�� Stabilizzazione e trasporto protetto Stabilizzazione e trasporto protetto (con o senza ECMO) del paziente(con o senza ECMO) del paziente

PrioritPriorit àà::��Contattare HUB di riferimentoContattare HUB di riferimento��Concordare modalitConcordare modalitàà di stabilizzazione di stabilizzazione con protocolli condivisi con protocolli condivisi ��Stabilire sede di impianto Stabilire sede di impianto ��programmare e concordare trasportoprogrammare e concordare trasporto

ECMO: LA RETEECMO: LA RETE


Cardiogenic ShockINFERENCES

• CS is a dramatic medical condition that requires a quick and multidisciplinary approach.

• All Cardiological Intensive Care Units should be able to implant a IABP when the drugs failed.

• In severe refractory cardiogenic shock � emergency transfer to an experienced center ( Mobile Cardiac Assistance Unit)– ECMO first line therapy , insitution before MOF– ECMO as a bridge to… whatever seems reasonable– 20-40% of long-term survivors (poor oucomes if MOF)– Bigger devices ? Second line strategy if long term strategy is

required

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