assistenziale in reumatologia - amarpiemonte.org · 2 il gruppo di lavoro dott.ssa valeria azzolini...
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REGIONE
PIEMONTE Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari
Ente strumentale della Regione Piemonte
Istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
in
REUMATOLOGIA
L’ARTRITE REUMATOIDE DIAGNOSI PRECOCE
SOMMARIO
LE MALATTIE REUMATICHE
− Introduzione
− L’Artrite reumatoide: premessa
− L’artrite reumatoide: epidemiologia
− L’artrite reumatoide: eziopatogenesi
− L’artrite reumatoide: la diagnosi
− L’artrite reumatoide: l’importanza di una diagnosi precoce
− L’artrite reumatoide: cenni sull’impatto sociale ed economico
− L’artrite reumatoide: ruolo del Medico di Medicina Generale nella diagnosi precoce
e nel follow up delle malattie reumatiche
− L’artrite reumatoide: la Rete MMG-Specialisti come strumento qualificante
l’assistenza reumatologica
− Bibliografia
− Allegati 1-2
2
IL GRUPPO DI LAVORO
Dott.ssa Valeria AZZOLINI Reumatologia Ambulatoriale - ASLTO4/ASL
TO1 Dott.ssa Emilia CHIO’ Funzionaria Regione Piemonte Dott.ssa Sabina BIANCHI Medico di Medicina Generale ASL TO2 Dott. Piergiorgio DELVINO Direttore S.C. Reumatologia - ASL VC - Dott. Enrico FUSARO Direttore S.C. Reumatologia - AO Città della
Salute e della Scienza di Torino Prof.ssa Silvana MARTINO Direttore SCDU – Specialista in Pediatria,
Immunologia e Reumatologia - AO Città della Salute e della Scienza di Torino
Dott. Claudio NUTI Medico di Medicina Generale - Presidente SIMG Piemonte
Dott. Raffaele PELLERITO Direttore S.C. Reumatologia - A.O. Ordine Mauriziano di Torino
Dott.ssa Emanuela FIORIO Farmacista territoriale ASL TO2 Dott. Andrea PIZZINI Medico di Medicina Generale ASL TO2 Dott. Pierandrea ROCCHETTA Responsabile S.S.D Reumatologia ASO
Alessandria Dott.ssa Nicoletta ROMEO Responsabile S.S.D Reumatologia ASO
Cuneo. Dott. Ugo VIORA Presidente AMaR Piemonte Onlus Dott. Giulio TITTA Medico di Medicina Generale ASL TO2
COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO:
Dott. FUSARO Enrico Direttore S.C. Reumatologia - AO Città della Salute e della Scienza di Torino
. Dott. Giulio TITTA A.Re.S.S. Piemonte, Referente di Progetto Dott.ssa Gabriella GIANOGLIO A.Re.S.S. Piemonte, Economista Si ringrazia la Sig.ra Stefania Feruglio per l’attività di coordinamento e segreteria. Si ringrazia Evolus Srl, produttrice di Next MMG, per la collaborazione tecnica e lo sviluppo del progetto software.
3
MALATTIE REUMATICHE
INTRODUZIONE
Le malattie reumatiche costituiscono una parte considerevole delle malattie ad andamento
degenerativo di particolare rilevanza sociale, perché gravate da disabilità progressiva e
comorbilità cardiovascolare. Possono essere suddivise in due gruppi principali: 1) malattie
legate a processi degenerativi o anomalie del metabolismo osseo e 2) malattie collegate a
processi infiammatori determinati da alterazioni del sistema immunitario (1).
L’artrite reumatoide è la malattia reumatica infiammatoria più rappresentativa, con
andamento cronico progressivo e disabilità crescente, che riduce l’aspettativa di vita di circa 6-
10 anni e che ha un impatto sociale importante per i costi diretti, legati alla pura gestione della
patologia, ma ancora di più per i costi indiretti legati all’invalidità e alla mancata produttività dei
soggetti colpiti o di coloro che li assistono (1).
4
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : PREMESSA
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da infiammazione
e distruzione delle articolazioni e dell’osso, talvolta anche da segni e sintomi di coinvolgimento
sistemico, e che, nella sua più tipica espressione clinica, è associata a evidenza sierologica di
flogosi e di autoimmunità.
Questa patologia, ad eziologia ancora sconosciuta, ha una prevalenza compresa tra 0,3 e
1% della popolazione (WHO Scientific Group, 2003), è causa di morbilità e mortalità
significative per aterosclerosi accelerata e diminuisce l’aspettativa di vita. Durante gli ultimi
vent’anni la terapia dell’artrite reumatoide ha subito cambiamenti rivoluzionari che consistono in
un differente approccio terapeutico e nell’introduzione di nuovi DMARDs (Disease Modifying
Anti Rheumatic Drugs = farmaci che modificano l’evoluzione della malattia), in particolare i
farmaci biotecnologici.
L’essenza del cambiamento nel paradigma terapeutico dell’AR sta nell’attuale approccio
molto più aggressivo di un tempo, basato sul trattamento precoce con DMARDs, anche in
combinazione, per ottenere la scomparsa di segni e sintomi (remissione) o, in alternativa, una
condizione di modesta attività di malattia compatibile con una qualità di vita accettabile.
Molti studi (2,3,4) dimostrano infatti che la prognosi dell’artrite reumatoide migliora
significativamente con qualsiasi trattamento utile a ridurre l’attività di malattia e che tanto più il
trattamento è precoce tanto maggiore è il beneficio. L’efficacia dei nuovi farmaci e la potenza
della terapia di combinazione hanno portato all’interessante ipotesi, supportata dalle esperienze
cliniche dei centri internazionali ad alta specializzazione, della possibilità di indurre una
remissione prolungata con l’impostazione della terapia con DMARDs all’insorgenza di sintomi e
segni di artrite o meglio all’atto della diagnosi di artrite reumatoide. Su questa ipotesi è stato
costruito il concetto della cosiddetta “finestra di opportunità” che postula come, nelle fasi più
precoci del suo decorso, l’artrite reumatoide abbia probabilmente un’espressione fenotipica
peculiare in cui il disturbo dell’immunoregolazione può essere bloccato in modo decisivo o
permanente (5). Sebbene in letteratura il limite temporale per definire “early”, cioè precoce o
iniziale, l’artrite reumatoide sia notevolmente differente tra i vari autori, nel contesto della
“finestra di opportunità” è corretto parlare di un periodo di settimane o mesi, e includere anche
una fase di “very early arthritis” per identificare un’artrite molto precoce.
5
I risultati dei trial clinici sono fortemente indicativi della capacità del trattamento precoce
con DMARDs tradizionali e/o biotecnologici di ridurre la malattia ad una condizione di maggiore
benignità nella quale l’intensità e la durata del trattamento possono essere ridotte, con ovvie
conseguenze economiche per la società e di migliore qualità di vita per i malati. D’altro canto
appare altrettanto evidente che il raggiungimento della remissione nell’artrite reumatoide
stabilizzata o avanzata è un’evenienza rara che apporta meno benefici in termini di riduzione di
costi e di disabilità (6, 7).
6
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : EPIDEMIOLOGIA
Gli studi epidemiologici in generale si basano su:
1) valutazione di registri e banche dati
2) incidenza e prevalenza estratta da un campione della popolazione generale
(epidemiologia pura)
3) analisi dei fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia o di un suo particolare
esito.
Gli studi sull’epidemiologia dell’artrite reumatoide sono complessivamente in numero
esiguo, e risentono della diversità tra le varie aree geografiche (anche di uno stesso stato) di
approccio nella diagnosi e nel trattamento ma anche del ruolo tradizionalmente di secondo
piano attribuito alle malattie reumatiche nei confronti delle più note malattie cardiovascolari,
neoplastiche, respiratorie o metaboliche, ritenute, a torto, di impatto sociale ed economico
molto superiore.
Secondo la WHO l’artrite reumatoide ha una prevalenza compresa tra 0,3 e 1% con
valori di percentuale geograficamente decrescenti dall’emisfero settentrionale all’emisfero
meridionale e una bassa prevalenza nei paesi meno industrializzati in via di sviluppo (8). Dagli
studi condotti sulle popolazioni europee parrebbe confermato anche per l’Europa lo stesso
andamento decrescente della prevalenza di artrite reumatoide da nord a sud (9).
In Italia sono disponibili rari studi epidemiologici sull’artrite reumatoide, condotti in
alcune regioni (Liguria, Toscana, Piemonte, Veneto e Marche) (9, 10, 11, 12, 13) che concordano
nell’attribuire alla malattia una prevalenza di 0,5%, simile a quella indicata in altri studi
compiuti sul territorio europeo, in Turchia, in alcune popolazioni asiatiche e in Brasile,
superiore a quella di altre popolazioni asiatiche e in Africa, ma nettamente inferiore alla
prevalenza di 1% riscontrata negli USA. L’incidenza dell’artrite reumatoide “early” in Italia
secondo uno studio condotto in Toscana (14), parrebbe essere di 0,98 x 1000, superiore a
quella riscontrata in altre popolazioni europee (Gran Bretagna e Finlandia) ma inferiore a
quella degli USA. E’ confermato da tutte le fonti che nel sesso femminile la prevalenza
dell’artrite reumatoide è nettamente superiore a quella del sesso maschile.
7
Gli studi che hanno ricercato fattori di rischio o protettivi hanno aneddoticamente
evidenziato una correlazione inversa tra insorgenza e grado di attività dell’artrite reumatoide e
introito di vitamina D, consumo di tè, dieta mediterranea, vitamina C, gravidanza, uso di
contraccettivi orali, che sono quindi indicati come protettivi; il fumo di tabacco, l’esposizione a
silicio, e inoltre obesità, familiarità e molti agenti infettivi (parvovirus B19, virus della rosolia,
Epatite B, Mycoplasma, Escherichia Coli ecc.) sono stati invece proposti come fattori
predisponenti o scatenanti l’artrite reumatoide (15,16)
Merita di essere citata anche la diminuzione dell’incidenza di intervento chirurgico per
impianto di protesi totale di anca, in una popolazione di pazienti svedesi affetti da artrite
reumatoide, rilevata nel periodo 2002-2005 dopo l’introduzione dei farmaci biotecnologici anti-
TNF nell’armamentario terapeutico a disposizione dei reumatologi (17).
8
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : EZIOPATOGENESI (18)
L’esatta eziologia dell’artrite reumatoide è sconosciuta. E’ probabile tuttavia che la malattia sia il
risultato di fattori genetici e ambientali che interagiscono tra loro.
Il processo autoimmunitario dell’artrite reumatoide coinvolge una popolazione cellulare molto
eterogenea (linfociti T e B, macrofagi, mastcellule e fibroblasti) che infiltra il tessuto sinoviale.
Inizialmente avviene l’attivazione macrofagica che innesca la produzione e il rilascio di molte
citochine proinfiammatorie, come le interleuchine (IL) 1, 6, 8, 12, 16, 18, 32 e il tumor necrosis
factor alfa (TNF-alfa). IL e TNF stimolano i fibroblasti sinoviali e i condrociti della vicina
cartilagine articolare a secernere enzimi che degradano proteoglicani e collagene, causando
distruzione tessutale. Il risultato di questa sequenza è l’infiammazione della membrana
sinoviale con incremento della vascolarizzazione, iperplasia delle cellule sinoviali, tumefazione
delle articolazioni, e lo sviluppo finale di un tessuto di granulazione fibrotico molto
vascolarizzato denominato “panno sinoviale” che infiltra cartilagine e osso contigui. Seguono
erosione ossea e degradazione della matrice cartilaginea per attivazione degli osteoclasti e
l’invasione di sinoviociti aggressivi, condrociti attivati dalle citochine e neutrofili.
La comprensione e lo studio dei meccanismi cellulari e immunitari coinvolti nell’artrite
reumatoide hanno portato allo sviluppo, con tecniche innovative di ingegneria genetica, di
farmaci (denominati biotecnologici) specificamente mirati a neutralizzare cellule (linfociti T e B)
e citochine (IL e TNF) implicate nell’infiammazione e nel danno delle articolazioni, con
importanti risultati terapeutici (Figura 1).
9
Figura 1 – Siti di attacco per i farmaci biotecnologici nel processo patogenetico dell’artrite reumatoide (19)
10
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : LA DIAGNOSI
La diagnosi di artrite reumatoide è fondamentalmente una diagnosi clinica. Sintomi di esordio
comuni sono dolore e tumefazione delle articolazioni, in particolare di mani, polsi e piedi e
frequentemente ma non esclusivamente a distribuzione simmetrica. Possono essere
interessate anche le grandi articolazioni mentre il rachide è risparmiato. I pazienti riferiscono
rigidità mattutina e spesso anche sintomi costituzionali come febbricola, anoressia, affaticabilità,
calo ponderale, mialgie (20).
Il riconoscimento della sinovite non è sempre agevole e lo “squeeze test” ovvero la
compressione metacarpale (mani) e metatarsale (piedi) può essere uno strumento agevole per
sospettare un’artrite accessibile anche ai medici meno esperti nella valutazione dell’obiettività
articolare (21,22) (Figura 2) .
Figura 2 – Squeeze test (22)
Molte patologie possono mimare l’artrite reumatoide: l’esperienza nella diagnostica
reumatologica è fondamentale per una diagnosi corretta. Nella diagnostica differenziale devono
essere considerate: artropatie microcristalline, osteoartrite, sindrome di Sjogren, LES,
sarcoidosi, artriti reattive, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, artriti virali, artropatia
associata a malattie infiammatorie dell’intestino, sclerodermia, emocromatosi, fibromialgia,
malattie della tiroide, altre connettiviti, vasculiti e molte altre patologie, anche non
reumatologiche (23, 24).
11
Eventuali accertamenti di laboratorio e strumentali devono essere adeguati al singolo caso e
possono aiutare il reumatologo a confermare o smentire il sospetto diagnostico.
L’anamnesi è fondamentale per il corretto inquadramento del paziente e di eventuali comorbilità
che possono contribuire alla diagnosi o incidere sull’approccio terapeutico personalizzato.
12
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : L ’ IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE
E’ stato già evidenziato che esiste una “finestra di opportunità”, che consiste nel periodo
immediatamente successivo all’insorgenza dell’artrite e precedente l’inizio del danno, in cui la
terapia precoce con DMARDs può preservare la funzionalità e ridurre la progressione del danno
delle articolazioni (5,25).
Le linee guida più recenti raccomandano che la terapia con DMARDs sia iniziata entro tre mesi
dalla diagnosi ed è dimostrato che un ritardo di oltre dodici settimane tra l’esordio dei sintomi e
la prima visita reumatologica comporta una più rapida distruzione articolare e una minore
probabilità di ottenere una remissione a lungo termine (6).
Sino al 1990 analgesici, antinfiammatori non steroidei e glicocorticoidi erano la base di partenza
del trattamento dell’artrite reumatoide, e l’impiego dei più efficaci DMARDs, di cui si temeva la
tossicità, era riservato ai pazienti con evidenza radiografica di danno. E’ opinione oggi unanime
che i maggiori benefici si ottengono nei pazienti trattati precocemente con DMARDs piuttosto
che nei pazienti che iniziano la terapia in epoca più avanzata del decorso di malattia (26)
(Figura 3 ).
Appare quindi fondamentale dal punto di vista prognostico l’immediato invio del paziente, in cui
il medico di medicina generale sospetta un’artrite in fase iniziale, allo specialista reumatologo
per l’inquadramento diagnostico e l’impostazione terapeutica.
Figura 3 – Inizio di terapia con DMARDs e influenza sul decorso dell’artrite reumatoide (26)
13
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : CENNI SULL ’ IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO
Le malattie reumatiche colpiscono in media il 12% della popolazione mondiale, nello specifico
circa 5,5 milioni di italiani, occupando nella scala di morbosità il 2^ posto tra tutte le malattie
dopo le malattie cardio-vascolari e il 1^ posto tra quelle cronico-degenerative.
Recenti studi svolti da Cergas – Bocconi hanno evidenziato come il costo sociale complessivo
dell’artrite reumatoide sia superiore ai 3 miliardi di euro/anno in Italia con una elevata incidenza
di costi collegati alla perdità di produttività dei pazienti ed all’assistenza fornita da caregiver, tali
costi subiscono un sensibile aumento per effetto della progressione della patologia, come si
evince dalle tabelle successive.
Tabella 1: costi diretti ed indiretti per classe di gravità dell’A.R. (anno 1998)
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Costi diretti 1643.4 2910.2 4236.5 5696.8
Costi indiretti 2074.9 9566.4 12183.1 17249.2
Totale costi sociali 3718.3 12476.6 16419.6 22946.0
Fonte: AA.VV. – “A multicenter costo-of-illness study on rheumatoid arthritis in Italy
Tabella 2 : costi diretti ed indiretti dell’A.R. (a nno 2009)
COSTI
Diretti 2000.00
Indiretti 8000.00
Costi sociali 10000.00
Fonte: AA.VV. – “L’impatto socio-economico dell’A.R. (Cergas-Bocconi)
Nello specifico le due tipologie di costi risultano essere:
− I costi diretti ossia le spese direttamente monetizzabili sostenute dal paziente e dalla
collettività per l’acquisto di beni e di servizi (farmaci, ausili e dispositivi medici,
ricoveri, visite, esami di laboratorio e strumentali, spese ticket, trattamenti riabilitativi,
spese di trasporto, ecc.) e per l’assistenza a pagamento di cui il paziente ha
beneficiato, ovviamente valutati ricorrendo al concetto di costo-opportunità; in tale
ottica si fa presente come i costi diretti si debbano distinguere in:
- costi diretti sanitari comprensivi di ospedalizzazione, farmaci tradizionali e
biologici, visite ed esami diagnostici e terapia riabilitativa (che interessano
all’incirca il 21% del costo totale)
14
- i costi diretti non sanitari ossia i costi di trasporto, l’assistenza domestica a
pagamento, assistenza informale gratuita prestata dai caregiver ed i dispositivi
ausiliari domestici (il 48% del costo totale)
- un discorso a se stante deve essere affrontato riguardo ai farmaci biologici
utilizzati nella terapia dell’artrite reumatoide (a titolo esemplificativo vedasi
tabella allegata costo farmaci biologici per A.R.), in quanto a fronte di un costo
assoluto iniziale più elevato, grazie alla capacità di prevenire nel tempo la
disabilità legata alla malattia sono peraltro in grado di ridurre nel medio-lungo
periodo la spesa sanitaria e socio-economica
Tabella 3: costo farmaci biologici per A.R.
Fonte: AIFA
− I costi indiretti, (che interessano all’incirca il 31% del costo totale), sono relativi al
tempo sottratto ad un’attività lavorativa sia per coloro che sono affetti dalla malattia
che per i familiari/volontari che li assistono ed intesi come perdita di risorse per la
collettività.
Più aumenta la gravità della malattia, maggiori sono i costi per la collettività. Le
malattie reumatiche croniche rappresentano una delle principali cause di invalidità e
di perdita di capacità lavorativa. La progressione della malattia, se non
opportunamente controllata, incide fortemente e in maniera progressiva sulla qualità
della vita, sulla domanda sanitaria e sulla produttività. Ma i costi riconducibili alla
perdita di produttività lavorativa aumentano in misura esponenziale con l’aggravarsi
15
della malattia, rispetto ai costi diretti, con un evidente e crescente impatto
sull’economia nazionale.
− I costi intangibili, ossia quei costi che si esprimono in termini di sofferenza fisica e
psicologica del paziente e del caregiver, per quanto difficilmente monetizzabili, sono
di grande rilevanza sociale ed umana.
E’ da tenere presente come una diagnosi precoce della malattia ed un suo tempestivo
trattamento al fine di prevenire le future lesioni articolari, e la conseguente disabilità,
non può che avere un importante impatto socio-economico; infatti dati recenti raccolti
da un’indagine a cura di M.D. Medical Doctor (anno 2009) risulta come nei prossimi
trent’anni il costo annuo dell’artrite reumatoide sarà variabile fra 3.3 (dati anno 2009)
ed i 4 mld di euro (picco stimato al 2029), considerando la somma dei costi diretti ed
indiretti. Le Regioni che sosterrebbero i costi più elevati sono la Lombardia (costo
variabile tra i 430 e 500 milioni), il Lazio (300-330 milioni), la Sicilia (238-281 milioni) e
l’Emilia Romagna (131-187 milioni). Considerando la ripartizione dei costi sui settori
produttivi a livello nazionale, gli occupati nel settore dei servizi costerebbero fra i 320
milioni (al 2009) ed i 420 milioni (al 2029) mentre le casalinghe fra i 318 (al 2009) ed i
421 milioni (al 2029). Un altro dato interessante risulta essere quello relativo al costo
inerente la perdita di produttività sostenuto dall’Inps che risulta variabile tra lo 0,67%
al 2009 e lo 0,7% al 2029 del totale della spesa previdenziale, inoltre i costi a carico
del SSN risultano pari all’1% della spesa sanitaria totale.
16
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA DIAGNO SI PRECOCE E NEL FOLLOW UP DELLE MALATTIE REUMATICHE
Le varie patologie reumatiche sono caratterizzate da un estremo polimorfismo di quadri clinici
sia in termini di gravità che di invalidità indotta. Questo polimorfismo ovviamente si riflette sulla
gestione che dovrà essere diversa a seconda della patologia e del paziente affetto da quella
patologia.
Il Medico di Medicina Generale (MMG) è il primo referente del paziente con il quale esso ha un
rapporto continuativo, proiettato nel tempo e possibilità di frequenti consultazioni. Il MMG ha
ancora ha una visione “olistica” (di insieme) del paziente ed ha la possibilità di valutarlo in una
prospettiva più generale, definita BIOPSICOSOCIALE (ossia il paziente non è solo affetto da
una patologia riconducibile ad alterazioni biologiche misurabili e trattabili ma è soprattutto un
soggetto che avverte dei sintomi ed ha bisogno di ripristinare il proprio equilibrio personale e
sociale nella realtà in cui vive).
Il ruolo del MMG nella gestione del paziente reumatico è pertanto particolarmente importante e
articolato.
Innanzitutto è colui che può individuare precocemente i soggetti a rischio delle patologie più
diffuse (come artrosi e/o osteoporosi) ai quali suggerire delle misure di prevenzione (tipo calo
di peso, corretta alimentazione, consigli su abitudine al fumo, su attività fisica e attività
lavorativa, uso di farmaci …) in un programma di PROMOZIONE e di EDUCAZIONE alla
salute.
In secondo luogo conosce le condizioni che suggeriscono l’invio allo specialista, con diversi
tempi di attesa a seconda della priorità, e compie quindi un primo livello di valutazione dei
sintomi del paziente, al fine di evitare ritardi diagnostici e spreco di risorse.
Questo aspetto è tanto più importante oggi rispetto al passato vista la possibilità, con un
accurato esame di sintomi e segni, con l’uso di appropriati esami di laboratorio e delle attuali
metodiche di imaging, di fare diagnosi sempre più precoci al fine soprattutto di iniziare
trattamenti farmacologici efficaci, prima che il processo patologico abbia dato danni irreversibili.
Ovviamente il miglioramento delle “conoscenze reumatologiche” del MMG è stato possibile in
questi anni grazie a ripetuti corsi di aggiornamento tenuti dagli specialisti reumatologi con i
quali si è creata una stretta collaborazione al fine di definire insieme dei profili diagnostico-
terapeutici per un appropriato utilizzo dell’assistenza specialistica stessa.
17
Sempre in stretta collaborazione con il reumatologo il MMG è importante per il monitoraggio
dell’evoluzione clinica e della terapia del paziente reumatico. Le malattie reumatiche sono infatti
per lo più croniche e, soprattutto quelle artritiche che colpiscono i giovani, richiedono terapie
complesse. Queste vanno continuamente monitorate nel tempo sia per individuare una
eventuale intolleranza, prima ancora che il paziente abbia disturbi chiaramente evidenti, sia per
riaggiustarle nel periodo della gravidanza e del post-partum, sia per modificarle nel caso di
malattia non ben controllata e /o complicanze della terapia. Questi aspetti si realizzano tramite
l’effettuazione di esami di controllo programmati e ricorrenti visite mediche.
Infine il MMG deve dare informazioni al paziente e ai familiari sulla malattia in atto, sulla sua
evoluzione e sui trattamenti più idonei per la guarigione o la remissione e aiutarli a
responsabilizzarsi mediante il counselling che pratica anche per i problemi e i disagi provocati
dalla malattia (egli conosce spesso le dinamiche, le risorse e, a volte, anche le carenze delle
famiglie che assiste). Inoltre pianifica l’assistenza domiciliare per i pazienti invalidi e non
deambulanti, in collaborazione con le altre figure professionali del territorio (infermiere,
fisioterapista, assistente sociale ecc). In futuro, con il diffondersi dell’utilizzo dell’informatica
negli ambulatori di medicina generale, i dati raccolti potrebbero essere importanti per ricerche
epidemiologiche sulle malattie più diffuse e sull’approccio alle stesse.
In conclusione possiamo dire che data la complessità delle malattie reumatiche e la ancora
scarsa diffusione sul territorio di questa specialità, peraltro rispetto a altre che si interessano di
ossa e articolazioni – ortopedia, fisioterapia - molto più giovane, sicuramente non tutti i problemi
sono ancora risolti e l’assistenza al paziente reumatico è migliorabile ma siamo sicuri che
pensare ad un percorso di avvicinamento e di continuo dialogo tra il MMG e lo specialista
reumatologo sia la strada giusta.
18
MALATTIE REUMATICHE
L ’ ARTRITE REUMATOIDE : LA RETE MMG -SPECIALISTI COME STRUMENTO QUALIFICANTE L ’ ASSISTENZA REUMATOLOGICA
Un sistema informatizzato può essere molto utile per mettere rapidamente in contatto il medico di
famiglia e lo specialista reumatologo per la definizione ed il follow-up di una patologia altamente
invalidante quale l’artrite reumatoide.
Il medico di famiglia, quando si trova di fronte ad un paziente con dolore ed infiammazione articolare,
deve valutare attentamente le articolazioni interessate e cliccare col mouse sulle articolazioni
corrispondenti di un manichino riportato sul proprio sistema informatico, deve dire se i sintomi durano
da più di 6 settimane e se è presente rigidità mattutina oltre 30 minuti.
Il sistema, qualora ci si trovi in presenza di una possibile artrite, genera una bandierina rossa ed il
medico è autorizzato ad inviare questo paziente, con procedura d’urgenza, allo specialista
reumatologo.
Se il medico di famiglia vuole approfondire il caso può richiedere alcuni accertamenti ematochimici,
già concordati con il reumatologo, e calcolare lo score secondo le linee guida Eular 2010.
Tutti questi dati vengono inviati sul sistema web regionale “ioscelgolasalute” in visione al
reumatologo che li valuta e rinvia al medico di famiglia la consulenza con lo stesso sistema.
Tutti i medici di famiglia possono essere messi in grado di effettuare questi scambi avendo a
disposizione almeno tre sistemi:
1. Il meccanismo inserito direttamente nel proprio programma informatico
2. Un sistema estrattore di dati da accoppiare ai sistemi informatici più diffusi della medicina
generale
3. L’inserimento dei dati direttamente nel sito web della Regione “ioscelgolasalute”
19
Si riportano qui di seguito la descrizione dei sistemi:
1.
Con la cartella clinica NEXT MMG la gestione dell’artrite reumatoide è già integrata all’interno della cartella stessa. Pagina iniziale: la cartella del paziente è quella generalista in cui è possibile visualizzare tutti i dati amministrativi e clinici in un'unica schermata.
Per poter distinguere quali sono i pazienti in Gestione integrata per l’artrite reumatoide è necessario effettuare l’arruolamento del paziente nel diario dei progetti. Per fare ciò, dopo aver aperto la cartella clinica del paziente da arruolare, basta andare sul menu di sinistra “Prevenzione | Progetti ”.
20
Nella finestra che compare selezionare la prima riga di inserimento di una nuova registrazione
Verranno visualizzati i campi relativi al progetto da inserire alla data del giorno corrente.
Digitare quindi le prime lettere dell’Early Arthritis e selezionare la voce dall’elenco come mostrato in figura:
21
Dopo aver salvato il dato è ora possibile effettuare la visita andando nel menu di sinistra su “Prevenzione | Early Arthritis ”
Facendo clic nella prima riga di inserimento è possibile introdurre i dati di una nuova visita. In particolare la finestra mostra immediatamente la linguetta “Dati” dove sono presenti le informazioni principali (Data della visita, terapia cronica che il paziente assume alla data in questione, Punteggio AR, etc). Alcuni campi sono riempiti in automatico dal programma prendendoli dai dati presenti in cartella, ad es. la terapia cronica.
22
Facendo clic sulla linguetta “Visita”, sarà invece possibile selezionare lo stato delle articolazioni ed indicare se il paziente presenta “Rigidità mattutina maggiore o uguale a 30 minuti”. Questi sono gli unici dati che il medico deve introdurre affinché il programma possa calcolare in automatico se il paziente ha una sospetta Early Arthritis.
Per procedere con l’introduzione degli stati delle articolazioni è sufficiente far clic sul pulsante indicato dalla freccia.
23
A video apparirà la seguente finestra:
Per poter definire il tipo di articolazione basta far clic, con il pulsante destro del mouse, sull’articolazione da evidenziare e selezionare, quindi, tra le varie possibilità:
24
Oppure è possibile usare la “Tavolozza dei colori”. Facendo clic sul pulsante compare a video la tavolozza con cui selezionare il colore che verrà poi messo sulle articolazioni che si andranno a selezionare.
Far clic sul pulsante “Salva” per poter salvare le modifiche. Il programma in automatico calcolerà il numero di articolazioni dolenti e/o tumefatte grandi e piccole per il calcolo del punteggio AR.
Nel caso in cui, il programma rilevi la possibilità di una sospetta Early Arthritis (bandierina rossa ) automaticamente verranno mostrati, sulla destra, i dati da introdurre per il calcolo in automatico del punteggio dei criteri classificativi 2010 per l’artrite reumatoide.
Per poter consultare gli esami di laboratorio prescritti dal medico basta far clic sulla linguetta “Esami”:
25
Salvando la visita facendo clic sull’icona il programma controlla se, secondo le specifiche linee guida, il paziente ha una sospetta Artrite reumatoide e chiede e chiede se si desidera stampare l’impegnativa per una visita reumatologica in modalità “Breve”.
Tutte le visite in cui c’è un sospetto di early arthritis vengono visualizzate con una bandierina rossa.
Ogni volta che le visite vengono salvate, i dati vengono inviati in automatico al portale Regionale, in maniera tale da essere poi visualizzati, sia sul portale, sia sul QUICK, sia su Next MMG nei vari centri di Reumatologia e negli studi di Medicina Generale. Con Next MMG è inoltre possibile visualizzare direttamente un referto generato automaticamente prendendo i dati dalla visita appena inserita e che il medico può decidere di integrare con ulteriori informazioni in suo possesso.
26
Attraverso questo sistema si ottiene la vera e propria Gestione Integrata, in cui i dati, sempre aggiornati, vengono scambiati tra il Medico di Medicina Generale e lo specialista, evitando così di scrivere le stesse informazioni più volte.
27
2.
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
1
2
Se il Medico usa Millewin
l’elenco dei pazienti viene
estratto automaticamente dal DB Millewin
Se il Medico usa un ALTRO
gestionale l’elenco dei
pazienti viene importato
da un File reso disponibile
dalla SH produttrice del
gestionale
28
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
1
2
3
6
4
5
7
Se il Medico usa Millewin sarà possibile
filtrare automaticamente dal DB
Millewin i pazienti con ARTRITE
diagnosticata in precedenza
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
1
2
3
5
4
Selezionare i pazienti da
associare al Progetto
Artrite Reumatoide
29
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
B
C D E
Il MMG dovrà solo assegnare un
valore ai 4 indicatori seguenti
cliccando sui campi corrispondenti
(B) (C) (D) (E)
30
QUICK ARTRITE REUMATOIDEIl QUICK indicherà automaticamente
il numero delle articolazioni dolenti
e tumefatte e indicherà al medico la
raccomandazione del caso (F) (G) (H)
FG
HH
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
L
Se il Medico lo desidera, potrà
passare dalla visualizzazione
“PROGETTO” alla visualizzazione
“SINGOLO PAZIENTE” e compilare i
campi previsti direttamente nella
maschera paziente, cliccando sul
bottone + (I) per aprire le singole
finestre di inserimento dati (L) nel
box Generale
I
31
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
INFORMAZIONI RACCOLTE DALLO
SPECIALISTA CHE VERRANNO RESTITUITE AL
MMG VIA POSTA ELETTRONICA
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Le informazioni raccolte
possono essere inviate e
ricevute via mail
previa creazione di una casella
di posta elettronica
……..@gmail
VEDERE FILE ISTRUZIONI
32
QUICK ARTRITE REUMATOIDELE INFORMAZIONI RACCOLTE
VERRANNO SCAMBIATE TRA MMG
E SPECIALISTA VIA POSTA
ELETTRONICA
ESEMPIO di RICEZIONE della E-MAIL e
del relativo ALLEGATO
Per caricare i dati in QUICK,
direttamente nel PROGETTO sarà
sufficiente cliccare 2 volte sull’allegato
SCEGLI
DESTINATARIO
CREA
DESTINATARI
CREAZIONE
e-mailINVIO
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
ESEMPIO di RICEZIONE dei dati per E-MAIL
i dati caricati in QUICK, direttamente nel PROGETTO
saranno visualizzabili per l’analisi da parte
del medico o dello specialista
3.
33
ARTRITE REUMATOIDE Artrite reumatoide è raggiungibile tramite il punto a menù “Artrite Reumatoide ”
Cliccando su “Assistiti” È possibile vedere l’elenco dei propri assistiti limitando la ricerca in base ai filtri di ricerca:
Clicco su “Visualizza” e appare la maschera con gli esami da fare o effettuati:
34
Nella maschera viene visualizzata la data dell’esame con il valore corrispondente. Scorrere la pagina in fondo e cliccare sopra “Salva tutti gli esami della scheda”
35
BIBLIOGRAFIA
1. Indagine conoscitiva sulle malattie ad andamento degenerativo di particolare rilevanza sociale, con specifico riguardo al tumore della mammella, alle malattie reumatiche croniche ed alla sindrome HIV. Atti parlamentari. XVI Legislatura. Documento XVII, n. 9, comunicato alla Presidenza l’11 marzo 2011.
2. Wick MC, Lundblad S, Klareskog L, van Vollenhoven RF. Relationship between inflammation and joint destruction in early rheumatoid arthritis. A mathematical description. Ann Rheum Dis 2004; 63: 848-52.
3. Welsing PM, Landewe RB, van Riel PL, Boers M, van Gestel AM, van der Linden S et al. The relationship between disease activity and radiological progression in patients with rheumatoid arthritis: a longitudinal analysis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2082-93
4. Quinn MA, Conaghan PG, Emery P. The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis: what is the evidence? Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1211-20
5. Quinn MA, Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: possibility of altering the disease process with early intervention. Clin Exp Rheumatol 2003, 21: S154-7
6. van der Linden MPM, le Cessie S, Raza K, van der Woude D, Knevel R, Huizinga TWJ, van der Helm-van Mil AHM. Long-term impact of delay in assessment of patients with early arthritis. Arthritis Rheum 2010; 62: 3537-46
7. Van Aken J, Van Dongen H, Le Cessie S, et al. Comparison of long term outcome of patients with rheumatoid arthritis presenting with undifferentiated arthritis or with rheumatoid arthritis: an observational cohort study. Ann Rheum Dis 2006; 65: 20-25
8. Silman AJ, Ollier WO, Holligan S, Birrel F, Adebajo A, Asuzu MC, et al. Absence of rheumatoid arthritis in a rural Nigerian population. J Rheumatol 1993; 20:618: 618-22
9. Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid arthritis in Italy: the Chiavari study. Ann Rheum Dis 1998; 57: 315-18
10. Marcolongo F, Marcolongo R, Carcassi A, Bianco G, Bravi A, Lunghetti R, et al. Epidemiologia dell’artrite reumatoide. Siena. U Periccioli Editore, 1967
11. Einaudi G. Indagini sulla diffusione e sulle caratteristiche delle mlattie di interesse cardio-reumatologico nella popolazione totale di un paese della provincia di Torino. Minerva Med 1963; 54: 2472-83
12. Corti MC, Guralnik JM, Sartori L et al. The effect of cardiovascular and osteoarticular diseases on disability in older Italian men and women: rationale, design and sample characteristics of the Progetto Veneto Anziani (PRO.VA.) study. J Am Geriatr Soc 2002;50:1535-40.
13. Salaffi F, De Angelis R, Grassi W, on behalf of the Marche pain prevalence investigatine group (MAPPING) study. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. I. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol 2005; 23:819-28
14. Benucci M, Maniscalchi F, Manfredi M et al. Early rheumatoid arthritis in Italy: study of incidence based on a two-level strategy in a sub area of Florence (Scandicci-Le Signe). Rheumatol Int 2008; 28: 777-81
15. Tobon GJ, Youinou P, Saraux A. The environment, geo-epidemiology, and autoimmune disease: rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2010;9(5):A288-A292
16. Cimmino M. Epidemologia dell’artrite reumatoide. www.pilloledifarmacoeconomia.it Suppl al n 5/2011
17. Hekmat K, Jacobbson L, Nilsson JA et al.Decrease in the incidence of total hip arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis-results in a well defined population in south Sweden. Arthritis Res Ther 2011; 13 R67
36
18. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2011; 365: 2205-19
19. Furfaro N. New therapeutic options in rheumatoid arthritis: a focus on interleukin-6 blockade. J Infus Nurs 2011; 34(2): 107-15
20. Jeffery RC. Clinical features of rheumatoid arthritis. Medicine 2010;38 (4): 167-71 21. Emery P, Bredveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral
recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002; 61(4): 290-7
22. Kountz DS, Von Feldt JM. Management of rheumatoid arthritis. a primary care perspective. J Fam Pract 2007; 56(10 suppl A):59A-73A
23. Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 34-45
24. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010; 69(9): 1580-88
25. Cush JJ. Early rheumatoid arthritis-is there a window of opportunity? J Rheumatol Suppl. 2007; 80:1-7
26. Bredveld FC, Kalden JR, Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63(6): 627-33
27. AA.VV – “malattie reumatiche: lo stato dell’arte e prospettive di un fenomeno ad alto impatto socioeconomico “ – Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
37
ALLEGATO 1
CONSIDERAZIONI FARMACO -ECONOMICHE
Vengono di seguito presentate una serie di tabelle che elaborano dati relativi alle diverse patologie reumatiche ed al loro impatto economico. Nella tabella 1 e figure 1-2-3 viene presentata una fotografia ad aprile 2013 dei titolari di codice di esenzione 006 per ASL; per decadi di età e per fasce di età nelle relative ASL. La figura 4 presenta il rapporto % tra il codice di esenzione 006 nelle varie ASL sul totale della popolazione. La figura 5 illustra la percentuale del rapporto dei titolari di codice 006 nel registro regionale dei farmaci biologici in reumatologica. Dai dati raccolti sui titolari di codice 006 si può dedurre il sottoutilizzo di tale esenzione da parte della popolazione (un numero discreto di pazienti utilizza altre esenzioni per accedere al SSN: reddito, invalidità, ecc.)
Esenzione 006 per fasce d'età e per ASL (ad aprile 2013)
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 TOTALE
ALESSANDRIA 17 21 21 57 137 258 344 296 114 4 1269
ASTI 5 13 16 25 61 123 185 132 68 6 634
VERCELLI 9 16 12 18 62 98 145 127 53 7 547
CUNEO1 11 22 33 92 171 331 495 412 178 20 1765
CUNEO2 8 12 10 27 54 93 115 119 34 1 473
TORINO1-2 40 59 67 158 324 514 829 801 343 35 3170
TORINO3 21 18 12 64 149 272 417 307 95 5 1360
TORINO5 15 33 25 42 123 215 342 281 94 6 1176
TORINO4 40 70 82 156 422 766 1098 870 320 28 3852
NOVARA 8 24 14 70 140 239 301 262 115 4 1177
BIELLA 7 6 4 30 41 104 147 140 61 2 542
VCO 7 11 13 35 77 120 156 143 50 9 621
TOTALE 188 305 309 774 1761 3133 4574 3890 1525 127 16586
Nella figura 6 vengono rappresentati i ricoveri estrapolati dalle SDO con relativa mobilità: da una parte, si nota, sul numero di ricoveri totali del Piemonte nel 2011, un saldo positivo, mentre per la reumatologia abbiamo un saldo decisamente negativo (114 verso 247). La figura 7 illustra come i pazienti con patologie reumatiche abbiamo ricoveri più lunghi rispetto ai ricoveri totali e tale dato dimostra un collegato incremento di spesa evidente a partire dai 35 anni (figura 8). Il resto delle tabelle e figure vuole valutare il costo dei farmaci biologici nelle patologie reumatiche ed in particolare nell’artrite reumatoide. Questi farmaci, risolutivi per la vita ed il benessere del paziente, incidono in maniera discreta sui costi del SSN. Nella figura 9, da un’analisi del CSI sul registro dei biologici per la reumatologica, nei primi dieci mesi del 2011, si deduce che l’artrite reumatoide è la patologia che più usa questi farmaci, seguita a notevole distanza dall’artropatia psoriasica. La figura 10 mostra sotto forma di valori in percentuale gli stessi dati.
Tabella 1: esenzione 006 per fasce di età e per AS L (ad aprile 2013)
38
La tabella 2 riporta la spesa sostenuta dalla Regione Piemonte, distinta per i biologici totali e quelli per la reumatologica. Da essa si deduce che l’uso di questi farmaci è in aumento negli anni. La figura 11 visivamente mette in evidenza il fenomeno. Come per le SDO abbiamo voluto valutare l’impatto sulle prescrizioni biologiche da parte di altre Regioni ( essenzialmente Lombardia e Liguria) sulla spesa farmaceutica piemontese. Dalla tabella 2 e dalla figura 12 si deduce che l’induzione da parte di altre Regioni risulta all’incirca del 20%. Dalla tabella 3 e dalle figure 13 e 14 si evince che il costo dei biologici utilizzati in reumatologia rappresenta circa un quinto della spesa biologici Piemonte.
39
1269
634 547
1765
473
3170
1360 1176
3852
1177
542 621
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
AL AT VC CN1 CN2 TO1-2 TO3 TO5 TO4 NO BI VCO
Esenzione 006 per ASL (ad aprile 2013)
Figura 2: distribuzione per esenzione 006 per fasce d’età (ad aprile 2013)
Esenzione 006 per fasce di età (ad aprile 2013)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
VCO
BIELLA
NOVARA
TORINO4
TORINO5
TORINO3
TORINO1-2
CUNEO2
CUNEO1
VERCELLI
ASTI
ALESSANDRIA
Figura 1: distribuzione per esenzione 006 per ASL (ad aprile 2013)
40
Figura 3: distribuzione per esenzione 006 per fasce d’età ed ASL(ad aprile 2013)
Pazienti con esenzione 006 (ad aprile 2013)
0
200
400
600
800
1000
1200
ALESSANDRIA
ASTI
VERCELLI
CUNEO1
CUNEO2
TORINO1-
2
TORINO3
TORINO5
TORINO4
NOVARA
BIELL
AVCO
0-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-9091-100
Figura 4: rapporto % tra esenzione 006 sul totale d ella popolazione dell’ASL (in %) ad aprile 2013
Esenzione 006 / Popolazione ASL (%) (ad aprile 2013 )
0.29 0.31 0.31
0.42
0.28
0.34 0.36
0.23
0.75
0.39
0.310.36
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
AL AT BI CN1 CN2 NO TO TO3 TO4 TO5 VC VCO
41
Figura 5: rapporto % dei soggetti in registro sull a popolazione con codice esenzione 006 (ANNO 2010)
9.25%
6.30%
20.20%
16.18%
8.02%
10.81%
16.09%
12.72%
4.01%
0.61%2.92%2.66%
7.17%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
ASL TO1
ASL TO2
ASL TO3
ASL TO4
ASL TO5
ASL VC
ASL BI
ASL NO
ASL VCO
ASL CN1
ASL CN2
ASL AT
ASL AL
Incid % dei soggetti in registro sulla popolaz. con cod.esenz. 006 (ANNO 2010)
Figura 6: mobilità attiva e passiva (ricoveri total i – reparti di reumatologia) – Anno 2011 Diagnosi principale o secondaria: codici ICD X 714. 0 (artrite reumatoide), 714.2 (altre artriti reumatoidi con interessamento viscerale o sistemico ) e 714.3 (poliartrite cronica giovanile)
48048 47674 247
Ricoveri totali regionali
Mobilità attiva Mobilità passiva
114
42
Giorni di degenza media (ricoveri totali e in repa rto di reumatologia) - Anno 2011
2,783,32
2,76 2,94
3,94
9,19
7,27
9,868,48
9,58 9,8
12,62
15,85 15,89 15,99
21,11
3,413,78 3,96
4,645,45
6,09 6,54 7,04 7,5 8,138,91
10,0911,52
12,87 12,8313,4
4,15
3,89
16,86
4,38
3,054,04
4,08
12,42
1
10
100
1- 4anni
5- 9anni
10-14anni
15-19anni
20-24anni
25-29anni
30-34anni
35-39anni
40-44anni
45-49anni
50-54anni
55-59anni
60-64anni
65-69anni
70-74anni
75-79anni
80-84anni
85-89anni
90-94anni
95-99anni
Giorni di degenza ricoveri reumatologia
Giorni di degenza ricoveri totali regionali
Costo della prestazione (ricoveri totali e ricoveri in reumatologia) - Anno 2011
1524
969923 680
789
1400 1489 1504
3483 3158
4479
3021
35253722
4176
4713 4394 4638
41314669
3890
3891400140904158403339173785
362533473062
269823012138
20652076212718141746
3685
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
1- 4anni
5- 9anni
10-14anni
15-19anni
20-24anni
25-29anni
30-34anni
35-39anni
40-44anni
45-49anni
50-54anni
55-59anni
60-64anni
65-69anni
70-74anni
75-79anni
80-84anni
85-89anni
90-94anni
95-99anni
Costo della prestazione in reumatologia
Costo della prestazione ricoveri totali regionali
Figura 7: giorni di degenza media (ricoveri totali ed in reparto di reumatologica) – Anno 2011 Diagnosi principale o secondaria: codici ICD X 714. 0 (artrite reumatoide), 714.2 (altre artriti reumatoidi con interessamento viscerale o sistemico ) e 714.3 (poliartrite cronica giovanile)
Figura 8: costo della prestazione (ricoveri totali ed in reparto di reumatologica) – Anno 2011 Diagnosi principale o secondaria: codici ICD X 714. 0 (artrite reumatoide), 714.2 (altre artriti reumatoidi con interessamento viscerale o sistemico ) e 714.3 (poliartrite cronica giovanile)
43
Soggetti trattati con farmaci biologici in reumatol ogia (dati da registro al 06/11/2011)
30
1398
451379
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Farmaci biologici -Artrite cronica
giovanile
Farmaci biologici -Artrite Reumatoide
Farmaci biologici -Artropatia Psoriasica
Farmaci biologici -Spondilite
Anchilosante
Figura 9: soggetti trattati con farmaci biologici i n reumatologica (dati da registro biologici)
Figura 10 - Incidenza % delle patologie reumatiche sul totale dei pazienti trattati con farmaci biologici in registro
Incidenza % delle patologie sul totale dei pazienti trattati con farmaci biologici (dati da registro al 06/11/2011)
62%
1% 17% 20%
Farmaci biologici - Artrite cronica giovanile
Farmaci biologici - Artrite Reumatoide Farmaci biologici - ArtropatiaPsoriasica
Farmaci biologici - SpondiliteAnchilosante
44
di cui a SOGGETTI
AFFETTI DA PATOLOGIA
2011
di cui a SOGGETTI
AFFETTI DA
PATOLOGIA 2012
RITUXIMAB € 337,865.73 € 319,645.48
ABATACEPT € 1,017,301.67 € 1,173,001.48
ETANERCEPT € 6,885,862.57 € 6,860,027.73
INFLIXIMAB € 2,144,777.61 € 1,947,132.51
ADALIMUMAB € 6,566,684.77 € 6,611,628.37
CERTOLIZUMAB € 4,693.13 € 102,935.83
GOLIMUMAB € 492,875.54 € 964,512.93
ANAKINRA € 7,656.22 € 4,678.81
TOCILIZUMAB € 479,107.70 € 959,217.99
TOTALE € 17,936,824.94 € 18,942,781.13
Costo farmaci biologici in reumatologia - Anni 2011 -2012
€ -
€ 1,000,000.00
€ 2,000,000.00
€ 3,000,000.00
€ 4,000,000.00
€ 5,000,000.00
€ 6,000,000.00
€ 7,000,000.00
€ 8,000,000.00
RITUXIM
AB
ABATACEPT
ETANERCEPT
INFLIX
IMAB
ADALIMUMAB
CERTOLIZUMAB
GOLIMUMAB
ANAKINRA
TOCILIZUMAB
di cui a SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIA 2011
di cui a SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIA 2012
Tabella 2 – Costo farmaci biologici totali in reuma tologia – Anni 2011-2012
Figura 11 – Importo totale farmaci biologici utiliz zati in reumatologica – Anni 2011- 2012
45
Costo prescrizione farmaci biologici totali indotto da altre Regioni - Anni 2010-2011
491592
2329259948
865784
587193
64279
782534847970
98638
702147
25057 118733
926667
89494
898490
19566
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
Abatacept
Adalimumab
Anakinra
Certolizumab pegol
Etanercept
Golimumab
Infliximab
Rituximab
Tocilizumab
2010
2011
Figura 12 – Costo prescrizioni farmaci biologici to tali indotto da altre Regioni – Anni 2010-2011
46
IMPORTO TOTALE 2011 IMPORTO TOTALE 2012
Rituximab 8,090,938.32 10,596,175.33
Trastuzumab 10,482,848.56 14,844,785.11
Alemtuzumab 148,941.68 58,665.82
Cetuximab 2,369,351.83 4,619,895.87
Bevacizumab 6,553,389.41 8,637,503.02
Panitumumab 405,045.36 771,550.21
Ofatumumab 20,554.02 164,993.09
Imatinib 11,719,490.27 11,068,604.07
Gefitinib 1,565,738.40 1,957,513.92
Erlotinib 1,854,552.83 1,577,519.48
Sunitinib 3,193,936.71 3,132,559.27
Sorafenib 2,416,888.32 2,473,288.36
Dasatinib 2,534,989.90 3,406,744.98
Lapatinib 1,226,384.61 1,283,068.08
Nilotinib 1,488,954.27 2,729,478.32
Pazopanib 92,578.37 728,440.38
Bortezomib 3,964,522.63 4,442,167.53
Natalizumab 4,424,314.70 4,854,855.98
Abatacept 1,087,142.74 1,284,708.26
Eculizumab 1,658,154.34 2,697,693.40
Etanercept 10,350,240.92 10,167,161.39
Infliximab 6,122,652.31 6,226,701.68
Adalimumab 12,618,838.39 12,354,682.26
Certolizumab pegol 8,600.85 133,365.97
Golimumab 546,400.51 1,098,325.41
Ustekinumab 944,605.19 1,357,211.07
Tocilizumab 550,519.86 1,132,349.75
Canakinumab 42,370.56 180,074.88
Totale 96,482,945.86 113,980,082.89
Tabella 3 – Costo totale farmaci biologici immunolo gici – Anni 2011-2012
47
Costo farmaci biologici - Anni 2011-2012Costo farmaci biologici - Anni 2011-2012Costo farmaci biologici - Anni 2011-2012Costo farmaci biologici - Anni 2011-2012
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IMPORTO TOTALE 2011IMPORTO TOTALE 2011IMPORTO TOTALE 2011IMPORTO TOTALE 2011IMPORTO TOTALE 2012IMPORTO TOTALE 2012IMPORTO TOTALE 2012IMPORTO TOTALE 2012
Incidenza del costo biologici utilizzati nelle pato logie reumatiche sul totale costo biologici
19%
17%
100%
100%
Anno 2011
Anno 2012
Figura 13 – Costo farmaci biologici totali – Anni 2011-2012
Figura 14 – Incidenza del costo dei biologici utili zzati in reumatologia – Anni 2011-2012
48
ALLEGATO 2
RAPPORTO SULLA REUMATOLOGIA IN PIEMONTE