1

ASTHMABRONCHIALE

NRODN SMERNICE PRE TERAPIU

Venovan pamiatke Doc. MUDr. Ladislava Chovana, CSc. mim. prof. (*19.2.1955 - 17.9.2008)

2

AUTORI:

Doc. MUDr. Martin Hrubiko, PhD.

Doc. MUDr. Peter inr, PhD.

Spoluautori:

Prof. MUDr. Eva Rozborilov, CSc.

Prof. MUDr. Ruena Tkov, DrSc.

m.Prof. MUDr. Peter Pruinec, CSc.

h.Doc. MUDr. Ivan Majer, CSc.

h.Doc. MUDr. Martin Brezina, CSc.

MUDr. Jlia Michalikov

MUDr. Klra Kossrov

MUDr. Hana Kayserov

MUDr. Ludk Hochmuth

Recenzia:

Prof. MUDr. Peter Kritfek, CSc.

Nvrh oblky: Ing. Pavol Matis 2010Technick redaktor: Ing. Pavol MatisVydalo vydavatestvvo BONUS v Bratislave v roku 201096 strn, 29 tabuliekTla: Tlaiare FABER, Bratislava

Vydavatestvo BONUS, Bratislava 2010ISBN 978-80-969733-4-7

3

OBSAH

Predslov k 1. vydaniu

KAPITOLA 1. DEFINCIA A KLASIFIKCIA ASTMy

vod

Defincia

Patofyziolgia

Klasifikcia astmy a zkladn piliere diagnostikyKlasifikcia astmy poda zvanosti ochoreniaKlasifikcia poda stupa kontroly astmyako lieiten astma

KAPITOLA 2. LIEBA ASTMy

vod

2.1. LIEBA ASTMy U DOSPELCH PACIENTOVSpsob podaniaLieky na kontrolu astmy

Inhalan glukokortikosteroidy*Modifiktory leukotrinovDlho inkujce inhalan 2-mimetikTeofyln Kromny (kromoglykt sodn a nedokromil sodn)Dlho inkujce perorlne 2-mimetikAnti-IgESystmov glukokortikosteroidyPerorlne H1-antihistaminikalie monosti kontrolujcej liebypecifick alergnov imunoterapia

Uvoovae a zchrann medikciaRchlo inkujce inhalan 2-mimetikSystmov glukokortikosteroidyAnticholnergikTeofyln Krtko inkujce perorlne 2-mimetik

Komplementrna a alternatvna medicna

2.2. LIEBA ASTMy U DETSpsob podania liekovLieky na kontrolu astmy

Inhalan glukokortikosteroidyModifiktory leukotrinovDlho inkujce inhalan 2-mimetikTeofyln Kromny (kromoglykt sodn a nedokromil sodn)Dlho inkujce perorlne 2-mimetikSystmov glukokortikosteroidy

UvoovaeRchlo inkujce 2-mimetik a krtkodobo inkujce perorlne 2-mimetikAnticholnergik

............................................................................................. 6

................................................... 8

................................................................................................................. 8

............................................................................................................ 8

.................................................................................................. 9

................................................ 9.......................................... 12

.................................................. 13 .............................................................................. 15

................................................................................ 16

............................................................................................................... 16

................................................ 16........................................................................................... 16

............................................................................... 17.............................................................. 17

........................................................................ 19.................................................... 20

................................................................................................... 21.................................. 21

.................................................... 22................................................................................................... 22

............................................................... 22................................................................... 24

........................................................ 24

........................................................ 24.............................................................. 25

................................................ 25.............................................................. 25

...................................................................................... 26................................................................................................... 26

.................................................. 27.................................................... 27

.............................................................................. 27.................................................................................. 27

............................................................................... 28................................................................ 28

........................................................................ 31.................................................... 32

................................................................................................... 32.................................. 33

.................................................... 33.............................................................. 34

.................................................................................................. 34

............................................................................. 34....................................................................................... 34

4

2.3. MANAMENT ASTMy U DET VO VEKU 5 ROKOV A MLADCHDiagnostika astmy u det vo veku 5 rokov a mladch

Testy na diagnostiku a monitorovanieLieba astmy u det vo veku 5 rokov a mladch

KAPITOLA 3. MANAMENT A PREVENCIA ASTMy

vodCiele spenho manamentu astmy s:

3.1. VyTVORI PARTNERSTVO MEDZI PACIENTOM A LEKROMvodVzdelvanie pri astme

Na vodnej konzultciiOsobn akn plnySledovanie a kontrolyZlepenie spoluprceSamo-manament u detOsveta

3.2. IDENTIFIKOVA A ZNI EXPOZCIU RIZIKOVM FAKTOROMvodPrevencia astmyPrevencia prznakov astmy a exacerbci

Alergny vntornho prostrediaAlergny vonkajieho prostrediakodliviny vntornho prostrediakodliviny vo vonkajom ovzduExpozcia kodlivinm v pracovnom prostredPotraviny a aditvaLiekyOkovanie proti chrpkeObezitaEmon stresalie faktory, ktor mu exacerbova astmu

3.3. ZHODNOTENIE, LIEBA A MONITOROVANIE ASTMyvodHodnotenie kontroly astmyLieba na dosiahnutie kontroly

Lieebn kroky na dosiahnutie kontroly nad astmouStupe 1: Uvoovacia lieba poda potrebyStupe 2: Uvoovacia lieba plus jeden kontrolrStupe 3: Uvoovacia lieba plus jeden alebo dva kontrolryStupe 4: Uvoovac liek plus dva alebo viac kontrolrovStupe 5: Uvoovacia lieba plus pridanie alch kontrolrov

Monitorovanie za elom udrania kontrolyTrvanie a prava liebyStupovit redukcia lieby v prpade astmy pod kontrolouIntenzifikcia lieby pri strate kontroly nad astmou

ako lieiten astmaivot ohrozujca astma (labiln astma, takmer fatlna astma)

3.4. MANAMENT EXACERBCI ASTMyvodHodnotenie zvanostiAmbulantn liebastavn lieba

Kritri prepustenia po pohotovostnom oetren do domcej lieby

..................... 34................................... 34

...................................................... 36........................................... 37

.................................................. 41

................................................................................................................ 41.................................................. 41

....................... 42........................................................................................................... 42

.................................................................................. 43............................................................................. 44

................................................................................. 44............................................................................... 46............................................................................... 46

......................................................................... 46.................................................................................................... 46

.................. 47............................................................................................................ 47

.......................................................................................... 47..................................................... 48

............................................................... 48............................................................. 50............................................................ 50............................................................. 50

........................................... 50................................................................................... 51

....................................................................................................... 51........................................................................... 51

................................................................................................... 51.......................................................................................... 51

......................................... 52

.................................. 52............................................................................................................ 52

.......................................................................... 53..................................................................... 53

................................. 53......................................... 55

............................... 56.............. 57

................... 58............. 58

.................................................. 59............................................................................ 59

....................... 59................................... 60

.................................................................................. 61................. 62

........................................................... 63........................................................................................................... 63

................................................................................. 64....................................................................................... 64

............................................................................................. 66........... 70

5

3.5. PECILNE SITUCIETehotenstvoChirurgick vkonRinitda, sinusitda a nosov polypy

RinitdaSinusitdaNosov polypy

Profesiin astmaRespiran infekcieGastroezofgov refluxAstma indukovan kyselinou acetylsalicylovou (AIA)Anafylaxia a astma

ZOZNAM SKRATIEK

KRITRI KLINICKHO DKAZU

POUIT LITERATRA

............................................................................... 71................................................................................................. 71

....................................................................................... 72................................................................ 72

.................................................................................................... 72................................................................................................. 73

......................................................................................... 73.......................................................................................... 73

...................................................................................... 73............................................................................... 74

.................................... 74...................................................................................... 76

.......................................................................................... 77

...................................................................... 78

..................................................................................... 79

6

Predslov k 1. vydaniu

Mil priatelia,verme, e skutonos, e drte v rukch nov Nrodn smernice pre manament priedukovej astmy, vs poteila prinajmenom rovnako, ako ns autorov, ke sme toto dielko dokonili a odovzdali do tlae.

Zrod smernc nebol jednoduch. Dlho sme vhali, i sa do tejto prce vbec pusti, i jednoducho nes cestou prekladu niektorch vo svete veobecne akceptovanch smernc. Tto mylienku sme vak rchlo opustili, pretoe sme si uvedomili rozdielnos manamentu astmy vo vine vyspelch krajn sveta a u ns kadodenn starostlivos o astmatikov v krajinch, z ktorch tieto Guidelines pochdzaj, zabezpeuj praktick lekri a nie pecialisti, a preto smernice znme zo sveta s uren veobecnm lekrom. My sme potrebovali vytvori materil pre pecialistov, a tak sa nm stroh preklad nezdal najsprvnejm rieenm.

Dvodov na vhanie vak bolo viacero: medzinrodne akceptovan smernice GINA (Global Initiative for Asthma) sa v uplynulch rokoch obnovovali (doplnili, inovovali) prakticky kad rok, a tak sme stle vhali, i u dozrel ten sprvny as, i ete nepoka na prpadn al vvoj; tie sme zvaovali rozsah materilu smernice GINA sa nm videli pre kadodenn prax prli rozsiahle, ale na druhej strane sme si uvedomovali, e vydanie iba heslovitch vreckovch smernc by nezabezpeilo to, o sa od smernc u ns tie oakva vytvori materil, o ktor sa vetci, o lieime astmu, budeme mc oprie nie iba v prpade hadania toho najsprvnejieho lieebnho postupu, ale aj v prpadoch, kedy bva naa lieba spochybovan zo strany objednvateov zdravotnej starostlivosti. Tie sme si uvedomovali pecifik manamentu astmy u det a u dospelch, a tak sme zvaovali aj variant separtnych smernc pre pediatrov a pre lekrov lieiacich dospelch astmatikov. Nakoniec sme vak nepovaovali takto rozdelenie za sprvne lekr lieiaci astmatika by mal ovlda princpy prstupu k pacientovi ktorejkovek vekovej kategrie nezvisle na tom, i primrne liei najmenie deti, kolkov, mladch dospelch alebo seniorov. Astma patr medzi nozologick jednotky, ktor sa v priebehu ivota dynamicky menia, me sa v detstve strati a znova sa objavi v inej podobe a v dospelosti. Navye, mnoh z ns lieime nie iba dospelch pacientov, ale aj ich deti, pretoe n pacient nm dveruje. Na druhej strane pediater neraz s pacientom starne a z pacienta, ktorho vytiahol z detskej astmy, sa stva dospel astmatik, ktor vak m k svojmu lekrovi dveru a nebolo by sprvne, len z dvodov vekovej kategorizcie danho pacienta presva k lekrovi lieiaceho dospelch.

Predkladme vm materil, ktor sce vychdza najm z medzinrodnch smernc GINA, ale po pretudovan americkch a britskch smernc sme sa inpirovali aj tmito materilmi, pretoe niektor asti s v tchto smerniciach spracovan inak ako v GINA, alebo nm nieo v GINA chbalo a nali sme to prve v tchto materiloch. V uritch bodoch sme si vak dovolili aj vlastn stanovisk, pochopitene, podopret konkrtnymi klinickmi dkazmi.

Smernice smerujeme predovetkm do vlastnch radov, ie pecialistom lieiacim astmu. Prve preto si ale uvedomujeme individualitu kadho jednotlivho pacienta, a tak vieme, e pecialista sa v konkrtnej situcii

7

me rozhodova inak ako odporaj smernice dvody danho postupu vak treba zapsa v dokumentcii pacienta. Ak sa takto postup uke ako inn, bezpen a pre danho pacienta prospen, treba ho v konkrtnom prpade akceptova. Boli by sme vak radi, keby sa o nae smernice zaujmali aj praktick lekri, internisti, lekri centrlnych prjmov, jednotiek intenzvnej starostlivosti, prpadne OAIM (ARO). Prve im kee sa stretaj s ovea irm spektrom nozologickch jednotiek ako pecialista mu by smernice nvodom ako postupova v konkrtnej situcii.

Autorsk kolektv predkladanch smernc pozostva z renomovanch slovenskch odbornkov pecialistov z odborov klinick imunolgia a alergolgia a pneumolgia ftizeolgia, a to pediatrov aj internistov, a je tak zrukou dostatonej irokospektrlnosti a sasne aj nezvislosti. Konen materil preiel dkladnou vntornou oponentrou, kde doslova stranu po strane kad z autorov pripomienkoval. Ku kvalite textu prispel aj recenzent, za o mu touto cestou vyslovujeme vaku. Preto verme, e vsledn dielo je naozaj kvalitn a bude prnosom pre vau kadodenn prax. Sme samozrejme otvoren vaim pripomienkam.

Za cel autorsk kolektv, 4.10.2009, Martin Hrubiko.

8

KAPITOLA 1. DEfINCIA A KLASIfIKCIA ASTMy

Astma1

je chronick zpalov ochorenie dchacch ciest zvyajne celoivotn celosvetovo postihuje viac ako 300 milinov jedincov zkladom dlhodobej lieby je kontinulna lieba zpalu kontrolu nad ochorenm mono dosiahnu iba kombinciou farmakologickej lieby a celkovho manamentu, ktor vychdza zo spoluprce pacienta (jeho rodiny) s lekrom a zaha:

monitorovanie choroby pacientom pouvanie psomnho aknho plnu (rozpis kadodennej kontro- lujcej a uvoujcej lieby, opatrenia v prpade zhorenia stavu).

vodPriedukov astma (asthma bronchiale) patr medzi choroby, ktor prvom nazvame civilizanmi a celosvetovo postihuje viac ako 300 milinov jedincov. I ke je astma star ako udstvo samo, v priebehu 20. storoia (najm v jeho II. polovici) sme zaznamenali enormn nrast jej vskytu. Z ochorenia, ktor postihovalo okolo 0,5 % populcie, sa stala hrozba postihujca v niektorch koninch sveta a 25 % populcie. Vskyt medzi jednotlivmi krajinami je vemi rozdielny, a napriek vznamnm pokrokom v odhaovan prin (genetick pozadie a vplyvy prostredia, spsob ivota), zatia nedokeme uspokojivo vysvetli rozptyl prevalencie od 1 do 25% populcie. V Slovenskej republike sa odhaduje vskyt na 3-5 % populcie celkovo, u det na 6-7%.

Na vskum a liebu astmy sa kadorone vynakladaj nemal prostriedky. Objednvatelia zdravotnej starostlivosti s nevou sleduj prieben nrast nkladov na starostlivos o astmatikov a astma zaauje rozpoet aj samch pacientov (doplatky za farmak, nepriame nklady). Predkladan Nrodn smernice by mali sli prve na o najracionlnejie vynakladanie prostriedkov na liebu astmy. inn a cielen lieba prina zlepenie zdravotnho stavu pacientov, pokles morbidity a mortality na tto zvan chorobu. Vaka modernej liebe me absoltna vina pacientov i plnohodnotn ivot bez zvltnych obmedzen, a to by malo by aj do budcna naou primrnou snahou. V sasnosti sa vaka innm farmakm a snahe o uplatovanie princpov kontroly nad astmou takmer nestretme s potrebou ventilova pacientov v status asthmaticus, potreba hospitalizova astmatikov je nzka a poklesla aj invalidizcia spsoben tmto chronickm ochorenm dchacch ciest.

Definca

Sasn defincia astmy ostva od roku 2003 nezmenen1. Priedukov astma je podmienen chronickm zpalom dolnch dchacch ciest s asou rznych buniek (lymfocytov, eozinofilov, neutrofilov a inch, vi. alej), ktor vedie k hyperreaktivite prieduiek. Vsledkom s klinick prejavy v zmysle opakujcich sa epizd dchavice a piskotov, tiesne na hrudnku a kaa, zvl v noci a nad rnom. Symptmy sa zvyajne zdruuj s variabilnou obtrukciou, ktor je reverzibiln bu spontnne alebo vplyvom lieby, spoiatku plne, neskr s istm stupom ireverzibility.

9

PatofyziolgaPodstatou astmy je geneticky podmienen sklon k zpalu sliznice provokovan celm radom pecifickch a nepecifickch vyvolvaov a spaov (alergny, infekcia, chemick a fyziklne faktory, mikroorganizmy). Tento zpal charakterizuj aktivovan a zmnoen elementy imunitnho systmu (T- aj B- lymfocyty, eozinofily, neutrofily, granulocyty, bazofily / mastocyty, bunky prezentujce antign), ako aj aktvna as truktrovch buniek epitli, buniek bazlnej membrny, fibroblastov a hladkch svalov. Zpal sliznice vedie k deskvamcii epitelu, vazodilatcii a zvenej permeabilite, angioneogenze, zmnoeniu / zvenej aktivite sekretorickch buniek a liazok, hypertrofii a hyperplzii hladkch svalov a zvenej depozcii kolagnu pod epitelom (zhrubnutie bazlnej membrny) dochdza k takzvanej prestavbe dchacch ciest. Klinickm nsledkom je bronchilna obtrukcia m vraznejia je prestavba, tm meniu reverzibilitu obtrukcie mono oakva.

Klasifikcia astmy a zkladn piliere diagnostikyAstmu mono klasifikova z rznych pohadov / prstupov. Etiologick triedenie, hoci by sa zdalo najzmysluplnejie, nemono poui ako primrne, pretoe etiolgia a patofyziolgia astmy s komplexn a u viny jedincov s astmou sa uplatuj viacer mechanizmy, z ktorch mnoh nepoznme. Napriek tomu, by sa na etiologick fenotypizciu (vrtane klasickho delenia extrinsic alergick / intrinsic nealergick astma) nemalo zabda, pretoe me pozitvne ovplyvni farmakologick aj nefarmakologick prstup k pacientovi. Zkladn princpy lieby s vak od etiolgie nezvisl a s rovnak u vetkch pacientov.

Diagnostick kritri sa opieraj o kvalitn anamnzu, fyziklne vyetrenie pacienta, funkn vyetrenie pc a alergologick vyetrenie. V anamnze nezabdame, okrem anamnzy terajieho ochorenia, na podrobn rozbor monch prejavov v minulosti (hoci aj skrytch, nepoznanch) a na ptranie po komorbiditch ako ekzm a rinitda v osobnej a rodinnej anamnze. Pri fyziklnom vyetren sa neuspokojme s benm hlbokm dchanm, ale auskultujeme pacienta aj pri forsrovanom inspriu a expriu (dchacie manvre ako pri spirometrii). Pri funknom vyetren, okrem parametrov ako FEV1, FEV1% a PEF, hodnotme charakter krivky prietok-objem, parametre malch dchacch ciest, reverzibilitu a variabilitu bronchilnej obtrukcie (obr.1). Metodick a interpretan aspekty funknho vyetrenia pc sa nachdzaj v prslunch metodickch odporaniach hlavnho odbornka MZSR.2,3,4 Variabilitu treba posudzova na zklade opakovanch spirometrickch vyetren, ale aj pomocou prenosnho plastikovho vdychomera (peak-flow-metra), ktorm sa meria rchlos vdychu (PEF, t.j. vrcholov exspiran prietok). Hodnoty zskan prenosnm vdychomerom nie s tak presn a reprodukovaten ako hodnoty FEV1 a FVC, ale v terne mu poskytn spolu s klinickmi znakmi prv informcie o obtruknej ventilanej poruche. Vyetren hodnoty PEF sa porovnvaj s tzv. najlepou osobnou hodnotou pacienta. U nestabilnho, ale spolupracujceho astmatika je najvhodnejie monitorovanie PEF vlastnm vdychomerom v priebehu da po dobu niekokch tdov alebo mesiacov. Je prnosom najm u astmatikov so znenm vnmanm akost, ktor poda zmien PEF mu modifikova svoju liebu poda vopred stanovenho plnu lieby, pripravenho spolu s lekrom5.

10

Symptmy nie s pecifick len pre bronchilnu astmu, ale pre cel klu inch respiranch ochoren. pecifickm znakom ale je ich premenlivos, doasnos, zhorenie v noci a pri kontakte so spami. Fyziklny nlez bva rozdielny v prznakovom a v bezprznakovom obdob. Poas zhorenia stavu je hrudnk v inspiranom postaven, auskultane je prtomn preden exsprium s poetnmi tzv. pskavmi fenomnmi.

Stupe reverzibility FEV1 meriame 20 mint po inhalcii 200 400 g salbutamolu. Patognomickou je reverzibilita FEV1 na rovni ako 12% (alebo 200 ml) v ase 30 min od podania bronchodilatancia oproti hodnote pred jeho podanm.3,5 Bronchoprovokan test je dleit najm v inicilnej fze ochorenia a v diferencilnej diagnostike, kedy meriame mieru poklesu FEV1 po inhalcii nepecifickch (histamn, acetylcholn, metacholn) alebo pecifickch provokanch ltok (pecifick alergn), prpadne po fyzickej zai.4 Patognomick je pokles FEV1 o 20% a viac. Diferencilna diagnostika bronchilnej astmy pomocou funknho vyetrenia pc je vo forme algoritmu na obr. 1. a podrobnejie je uveden v samostatnej publikcii.5

Sasou diagnostiky je aj detekcia systmovho zpalu. Vyetruje sa poet eozinofilov celkovo a v indukovanom spte, me sa stanovi eozinofilov kationick proten (ECP), analyzuj sa bunky a zpalov markery v bronchoalveolovej lavi alebo v bioptickej vzorke prieduiek. Pre diagnzu, a najm monitorovanie lieby, je dleit stanovenie oxidu dusnatho (NO) vo vydychovanom vzduchu. Pomocnm vyetrenm je bakteriologick a cytologick vyetrenie spta.

Anamnza

Objektvny nlez

Pcne funkcie: obtrukcia / reverzibilita / variabilita

Doplujce vyetrenia, spae, komorbidity:

Alergick status- Neinvazvne markery zpalu dchacch ciest (FeNO, eozinofily - v spte)ORL status- alie pomocn vyetrenia (biochmia, rtg, mikrobiolgia...)- Komorbidity a ich medikcia -

Patofyziologickm podkladom astmy je bronchilna obtrukcia a bronchilna hyperreaktivita (BHR). Neexistuje astma bez obtrukcie, aj ke tto nemus by prtomn poas vyetrenia.

Diagnza priedukovej astmy sa zaklad na anamnze zchvatovej exspiranej dchavice s fenomnom pskania a potvrdenej variabilnej bronchilnej obtrukcie, bronchilnej hyperreaktivity.

Pri stanoven diagnzy priedukovej astmy je potrebn opiera sa o diagnostick kritri a nielen o sugestvny opis akost pacientom. Je potrebn uvaova aj o inch diferencilne diagnostickch monostiach a vyli ich, tie treba posdi lohu komorbidt, sprievodnej medikcie a alch kauzlnych faktorov.

Tabuka 1.1. Diagnostick kritri priedukovej astmy

11

Alergologickm vyetrenm potvrdme alebo vylime atopick senzi-bilizciu. Prinn vzahy medzi pozitvne testovanmi alergnmi (prick test, pecifick IgE) a ochorenm m posdi sksen odbornk, nakoko pozitivita testov neznamen automaticky alergick pvod astmy.

>

>

Obr. 1. Algoritmus funknej diagnostiky pri bronchilnej astme

nepecifick symptmy: pskoty, dchavica, tiese na hrudnku, kaepecifick: premenlivos, doasnos, zhorenie v noci a pri kontakte so spami, rodinn anamnza astmy alebo alergie

Spirometria (siln vdych)FVC, FEV1, FEV1/FVC%

Vdychomer (PRF-meter)ak nie je spirometer

RVP? OVP v norme v norme znenie PEF

RV, TLC, DLCORTG, EKG, ECHO

Bronchodilatantest (BDT)

PEfmonitoring

Bronchodilatantest s PEf

negatvny pozitvny pozitvny

negatvny BDToveri spirometriou

variabilita bezvariability

Dif. dg. pcnej fibrzyPcna art. hypertenziaTrombembol. choroba Kardilne zlyhvanie

CHOCHP, ale-bo in choroba s obtrukciou, vrtane srdcovch

Bronchilna astma

Bez OVP, bez reverzibility, bez variability obtrukcieAstma nepotvrden

kontrolamanvra

12

Zkladn klasifikcia vychdza z klinickho stavu pred zaiatkom dlhodobej lieby. Zvanos ochorenia sa hodnot poda:

intenzity a frekvencie dennch a nonch prznakov intenzity a frekvencie exacerbci ochorenia frekvencie uvania zchrannch liekov stupa postihnutia pcnych funkci obmedzenia aktivity (akejkovek osobnej, pracovnej...).

Tabuka 1.2. uvdza klasifikciu astmy poda stupa zvanosti, na zklade klinickch prznakov a funknho vyetrenia pc pred liebou.

Ako intermitentn astmu hodnotme stav, ke denn symptmy s prtomn menej ako raz za tde, non symptmy menej ako dvakrt mesane, exacerbcie s mierne a krtke a hodnoty FEV1 alebo PEF s nad 80% referennch hodnt a variabilita PEF alebo FEV1 je menia ako 20%. Pacientov, ktor v uplynulom roku prekonali dve a viac exacerbci, ktor si vyiadali perorlne kortikosteroidy, treba hodnoti ako pacientov s perzistujcou astmou, aj ke stupe postihnutia nezodpoved perzistujcej astme6.

Seznna astma (prznaky svisia so seznnym vskytom alergnov, zvyn as roka s prznaky mierne alebo iadne) sa asto nesprvne klasifikuje

Intermitentn

Tabuka 1.2. Klasifikcia astmy poda stupa zvanosti

Prznaky a pcne

funkcie

Typ astmy

Denn prznaky

Non prznaky fEV1 a PEf

zriedkav, ahk exacerbcie, normlne funkcie pc medzi epizdami

2-krt mesane

80% RHvariabilita < 20%

Perzistujca

ahk

Stredne ak

ak

> 1-krt tdenne, ale nie denne, normlne funkcie pc medzi epizdami> 1-krt tdenne

Kadodenn prznaky, exacerbcie ast, obmedzenie fyzickej aktivity

> 2-krt mesane

1-krt tdenne

ast

80% RHvariabilita 20-30%

60-80% RHvariabilita > 30%

60% RHvariabilita > 30%

13

ako intermitentn astma. Ak s akosti astejie, ako je charakteristick pre intermitentn astmu, treba stav hodnoti (minimlne poas sezny) ako perzistujcu astmu a prpadne zvyok roka ako intermitentn astmu6.

Perzistujca ahk astma m prtomn symptmy astejie ako raz za tde, ale nie denne a nie viackrt denne. Exacerbcie mu ovplyvova aktivitu a spnok pacienta a non symptmy s astejie ako dvakrt mesane. Hodnoty FEV1 alebo PEF s nad 80% referennej hodnoty a variabilita PEF alebo FEV1 je medzi 20 30%.

Perzistujca stredne ak astma m prtomn denn symptmy, non symptmy s astejie ako raz za tde a exacerbcie mu ovplyvova denn aktivitu a spnok. Pacient m zven spotrebu uvoovaov a funkn vyetrenie pc (FEV1, PEF) je v rozmedz medzi 60 80% referennch hodnt. Variabilita FEV1 alebo PEF je via ako 30%.

Perzistujca ak astma je najzvanejm stupom; denn symptmy limituj fyzick aktivitu chorho a vyskytuj sa ast vrazn zhorenia exacerbcie. Hodnoty FEV1 alebo PEF s pod 60% referennch hodnt

7,8 a variabilita PEF alebo FEV1 je via ako 30%.

Tto klasifikcia opisuje dlhodob stav mimo aktneho zhorenia. Pacient zaklasifikovan do ktorejkovek kategrie (vrtane intermitentnej astmy) me dosta ak, ivot ohrozujci zchvat. Ak sa u lieenho astmatika objavuj symptmy napriek pravidelnej liebe zodpovedajcej stupu zvanosti ochorenia, je potrebn pacienta preklasifikova (klasifikcia poda terapie potrebnej na kontrolu nad ochorenm). Na zaradenie do vyieho stupa zvanosti ochorenia sta, ak je splnen len jedno z kritri klasifikcie astmy.

Cieom manamentu astmy je dosiahnu a udra klinick kontrolu nad ochorenm, a to pomocou farmakologickej intervennej stratgie, sprvnej inhalanej techniky, edukcie pacienta a rodiny (vtane psomnch pokynov) a vytvorenm dlhodobho partnerstva medzi pacientom a lekrom1.

Klasifikcia poda stupa kontroly astmyOd roku 2006 sa priedukov astma na zklade odporania Globlnej iniciatvy pre astmu1 klasifikuje poda stupa kontroly astmy (Tabuka 1.3). Astmu pod kontrolou charakterizuj:

minimlne / iadne symptmy minimlne / iadne exacerbcie minimlne / iadne uvanie uvoovaov minimlne / iadne neiaduce inky lieby normlne / takmer normlne pcne funkcie iadne obmedzenie ivotnch aktivt

priom splnenie daja iadne alebo normlne znamen stav plnej kontroly, ak pacient spa kritri minimlne alebo takmer normlne, ide o dobr (optimlnu) kontrolu astmy.

14

Pacientov stav najlepie vystihne kombinovan klasifikcia astmy zohad-ujca stupe zvanosti na zaiatku ochorenia (Tab. 1.2), aj stupe / rove dosiahnutej kontroly nad ochorenm (Tab. 1.3); sasne je dobr vyjadri aj stupe lieitenosti astmy (Tabuka 1.4). Ak to ovplyvn manament chorho, pridme aj etiologick klasifikciu. Prkladom me by pacient, ktorho diagnzu vyjadrme nasledovne: Optimlne kontrolovan perzistujca stredne ak, dobre lieiten alergick astma. Ak sa s takto klasifikovanm pacientom stretne lekr, ktor pacienta nepozn, ale je erudovan v manamente astmy, vytvor si ucelen predstavu o doterajom stave pacienta.

Americk hrudnkov spolonos a Eurpska respirologick spolonos odporaj klasifikciu astmy poda zvanosti klinickho stavu na zklade najniieho stupa intenzity lieby, ktor je dostaton k udraniu najlepej rovne kontroly astmy. Podobn stanovisko zaujali aj nae odborn spolonosti.

Tabuka 1.3. Klasifikcia astmy poda stupa kontroly

Charakteristiky Kontrolovaniastone kontrolovan

Nekontrolovan

Denn prznaky

Limitcia aktivt

Non prznaky / zobdzanie

Potreba zchrannej lieby

Pcne frekvencie (PEF alebo FEV1

Excerbcie

iadne (2x alebo menej / tde

iadna

iadne

iadne (2x alebo menej / tde

Normlne

iadne

> 2-krt / tde

Akkovek

Akkovek

< 80% RH alebo najlepej osobnej hodnoty

> 2-krt / tde

1 alebo viac / rok

3 alebo viac charakteristk iastone kontrolovanej astmy prtomnch v ktoromkovek tdni

1 v ktoromkovek tdni

Intermitentn

ahk perzistujca

Stredne ak perzistujca

ak perzistujca

Stav je dynamick, najm stupe kontroly je premenliv v ase

Tabuka 1.4. Kombinovan klasifikcia astmy

Stupe zvanosti Stupe kontroly Lieitenos

Kontrolovan

iastone kontrolovan

Nekontrolovan

ahko lieiten

Zle / obtiane / ako lieiten

15

Odpora sa pouva klasifikciu astmy poda zvanosti klinickho a funknho stavu pred zaatm kadodennej dlhodobej lieby, doplnen stupom aktulnej kontroly. Na podrobnejiu charakterizciu stavu mono poui ete etiologick charakteristiku a klasifikciu poda vnmavosti k liebe.

Klasick tvorstupov klasifikciu astmy poda zvanosti treba dodriava pre tatistick a posudkov ely a je na nej postaven aj kategorizcia antiastmatk (prpadn indikan obmedzenie farmk).

ako lieiten astmaU niektorch pacientov nedosiahneme potrebn rove kontroly astmy ani pri intenzvnej a dlhodobej liebe. Takchto pacientov je 5-10 %. Vtedy hovorme o ako lieitenej astme (podrobnejie v kapitole manament astmy). i bude pacient, respektve jeho astma, dobre, iastone, alebo zle odpoveda na liebu, nezvis celkom ani od vodnej klasifikcie poda zvanosti, ani od etiolgie. Na druhej strane jestvuj urit charakteristiky predisponujce pacienta k zlej terapeutickej odpovedi: nekompletn reverzibilita obtrukcie, intolerancia kyseliny acetylsalicylovej, najm v kombincii s chronickou rinosinusitdou a nosovmi polypmi, in komorbidity, psychick poruchy pacienta, nstup akej astmy v ranom detstve.

V prpade ako lieitenej astmy treba opakovane prehodnoti diagnzu (opakova diferencilnu diagnostiku), zhodnoti komorbidity a spoluprcu pacienta (uvanie farmk, inhalan technika, vyhbanie sa spaom, fajenie...), ako aj jeho socilne zzemie (bytov podmienky, situcia v rodine, v prci a pod.). Aj takchto pacientov treba nastavi na najniiu rove lieby, ktor zabezpe kontrolu prznakov v rovnakej miere ako vyie dvky lieby.

Ako labiln (brittle asthma), prpadne ivot ohrozujca astma (near-fatal asthma) sa niekedy nazvaj prpady ako lieitenej astmy, pri ktorch je priebeh vemi premenliv, nestabiln a u pacienta sa vyskytuj viacer rizikov faktory a faktory predisponujce k zlej terapeutickej odpovedi.

16

KAPItOLA 2. LIeBA AStmy

Kov body:

Lieky pouvan v liebe astmy delme na lieky kontrolujce astmu a uvoovae. Kontrolry s uren na kadodenn dlhodob uvanie, s cieom zabezpei kontrolu astmy prostrednctvom protizpalovho inku. Uvoovae sa pouvaj poda potreby pri akostiach, zabezpeia rchly stup bronchokonstrikcie a avy od prznakov. Antintiastmatik sa mu podva niekokmi spsobmi: inhalane, perorlne alebo parenterlne. Hlavnou vhodou inhalanej lieby je, e lieky sa podvaj priamo do dchacch ciest, m sa dosahuje ich vysok loklna koncentrcia s vznamne nim rizikom vedajch inkov. Inhalan glukokortikosteroidy s v sasnosti spomedzi vetkch kontrolrov najinnejie. Rchlo inkujce 2-mimetik s liekmi voby na uvonenie bronchokonstrikcie a na preventvnu liebu fyzickou nmahou indukovanej bronchokonstrikcie dospelch i det vetkch vekovch skupn. Zven pouvanie, najm kadodenn aplikcia uvoovaov, je signlom zhorujcej sa kontroly astmy a nutnosti prehodnoti liebu.

vodCieom lieby astmy je dosiahnu a udra klinick kontrolu nad ochorenm. Prpravky na liebu astmy delme na lieky kontrolujce astmu (kontrolry) a na uvoovae. Kontrolry s lieky uren na kadodenn dlhodob uvanie; ich lohou je udra astmu klinicky stabilizovan prostrednctvom protizpalovho psobenia. Patria sem inhalan a systmov glukokortikosteroidy (GCS), modifiktory leukotrinov, dlhodobo inkujce inhalan 2-mimetik v kombincii s inhalanmi GCS, teofyln s riadenm uvoovanm, kromny, anti-IgE lieba a alie modality redukujce potrebu steroidov. Inhalan GCS s v sasnosti najinnejou liebou spomedzi kontrolrov. Uvoovae s lieky pouvan poda potreby pri akostiach; inkuj rchlo a doku zvrti bronchokonstrikciu, m zabezpeia avu od prznakov. Patria sem rchlo inkujce inhalan 2-mimetik, inhalan anticholnergik, krtkodobo inkujci teofyln a krtkodobo inkujce perorlne 2-mimetik.

2.1. LIeBA AStmy U DOSPeLCH PACIeNtOV

Spsob podaniaU dospelch mono antiastmatick liebu poda rznymi spsobmi inhalane, perorlne alebo parenterlne (subkutnne, intramuskulrne alebo intravenzne). Hlavnou vhodou inhalanej lieby je, e lieky sa dostvaj do

17

dchacch ciest priamo, m dochdza k ich vyej koncentrcii pri signifikantne niom riziku systmovch vedajch inkov.

Inhalan antiastmatik s dostupn vo forme dvkovacch aeroslovch inhaltorov (metered-dose inhaler MDI) spanch tlakom alebo MDI aktivovanch ndychom, prkovch inhaltorov (dry powder inhaler DPI), inhaltorov s jemnmi asticami a nebuliztorov (alebo vlhkch aeroslov). Inhalan pomcky sa lia z hadiska innosti podielom astc dodanch do dolnch dchacch ciest, a to v zvislosti od typu pomcky, molekuly lieiva, vekosti astc, rchlosti a tvaru aeroslovho oblaku, a tie rznou mierou jednoduchosti manipulcie pre vinu pacientov. Preferencia jednotlivej inhalanej pomcky u konkrtneho pacienta je individulna; jej spoahlivos a jednoduchos pouitia ovplyvuj nielen innos dodania lieku, ale aj ochotu pacienta spolupracova v liebe, a tm aj kontrolu astmy z dlhodobho hadiska.

Lieiv v dvkovacom aeroslovom inhaltore aktivovanom manulne (pMDI) s vo forme roztoku v hydrofluoroalknoch (HFA); suspenzia s chlorofluorokarbnom (CFC) sa u nepouva. Pouvanie pMDI vyaduje zrunos na koordinciu aktivcie inhaltora v uritej fze ndychu, a preto aj opakovan trning. Uveden problm odstrni pouitie objemovho nadstavca (spacera)7, ktor navye zvyuje dodvku farmaka do pc a me zni loklne aj systmov vedajie inky. Pri niektorch ICS dochdza pri pouit HFA k tvorbe aeroslu s menmi asticami, o m za nsledok meniu orlnu depozciu (a tm aj niie vedajie inky v stnej dutine) a tomu zodpovedajcu vyiu depozciu v pcach. Nsledkom toho maj takto farmak pri ekvivalentnch dvkach vydvanch inhaltorom vyiu systmov innos, ale aj viu systmov expozciu a riziko vedajch inkov.8-10 Tto skutonos treba zohadni pri uren dvky. Ekvipotentn dvky ICS uvdza tab. 2.1-1.

Tlakom aktivovan MDI sa mu poui pri akomkovek stupni zvanosti astmy, vrtane exacerbci, v prpade, e si overme schopnos pacienta pMDI poui. Ndychom aktivovan MDI mu by uiton pre pacientov, ktor maj akosti pri zvldnut systmu inhalcie z pMDI11. Prkov inhaltory DPI sa pouvaj ahie, ale vyaduj urit minimlnu inspiran prietokov rchlos a pre niektorch pacientov tak mu by problematick. Pri niektorch liekoch me by potrebn dvku pri prechode z MDI na DPI prispsobi.

Lieky na kontrolu astmy

Inhalan glukokortikosteroidy**Odporuenia uveden v tejto asti ohadom inhalanch glukokortikosteroidov sa uvdzaj ako g/de budezonidu alebo ekvivalent, pretoe vina dajov z literatry pouva tento tandard, ekvipotenciu pozri tab. 2.1-1.

loha v liebe Inhalan glukokortikosteroidy (ICS) s v sasnosti najinnejou protizpalovou liebou perzistujcej astmy. tdie potvrdili ich innos z hadiska redukcie prznakov12, zlepenia kvality ivota12, zlepenia

18

pcnych funkci13, znenia hyperreaktivity dchacch ciest13, kontroly zpalu v dchacch cestch14, znenia frekvencie a zvanosti exacerbci15

a znenia mortality na astmu16. Nedoku vak astmu vyliei a po ich vysaden dochdza v priebehu tdov / mesiacov u viny pacientov k zhoreniu kontroly astmy17,18.

ICS sa lia z hadiska innosti a biologickej dostupnosti, ale vaka relatvne plochej krivke dvka-odpove pomerne mlo tdi dokzalo klinick relevanciu tchto rozdielov potvrdi19. Tabuka 2.1-1 ukazuje ekvipotentn dvky ICS, kategorizcia do jednotlivch dvok vak neznamen, e pre kad liek sa jednoznane dokzal vzah medzi dvkou a odpoveou.

innos niektorch vrobkov sa me li v zvislosti od typu inhalanej pomcky20. Efekt ICS z vej asti nastupuje u dospelch u pri relatvne nzkych dvkach ekvivalent 400 g budezonidu denne21. Prechod k vym dvkam prina len mal prdavn benefit v zmysle kontroly astmy, ale zvyuje riziko vedajch inkov21,22. Odpove na liebu ICS sa vak vyznauje vekou interindividulnou variabilitou. Fajenie tabaku zniuje senzitivitu pacienta na ICS.

Tabuka 2.1-1. Odhadovan ekvipotentn denn dvky inhalanch glukokortikosteroidov pre dospelch

LiekNzka denn dvka (g)

Stredna denn dvka (g)

Vysok denn dvka (g)

Beklometazn dipropiont*

Budezonid**

Ciklezonid**

Flunizolid

Flutikazn

Mometazn furot**

Triamcinoln acetonid

200-500

200-400

80-160

500-1000

100-250

200-400

400-1000

>500-1000

>400-800

>160-320

>1000-2000

>250-500

>400-800

>1000-2000

>1000-2000

>800-1600

>320-1280

>2000

>500-1000

>800-1200

>2000

Na zklade dostupnej literatry o innosti U pacientov, ktor potrebuj vysok dvky dlhie ne len na krtke obdobie treba posdi alternatvu kombincie kontrolrov. Maximlne odporan dvky s arbitrrne, ale s ich prolongovanm podvanm, prpadnm alm zvenm dvky sa spja zven riziko systmovch vedajch inkov bez jednoznanho zvenia klinickho inku.* pri prpravkoch s HFA roztokom beklometaznu je ekvivalent polovin!** U pacientov s ahkou astmou schvlen aj na podvanie jedenkrt denne.

Poznmky: Najdleitejm faktorom pre sprvne dvkovanie je posdenie reakcie pacienta na liebu.

Lekr m monitorova odpove pacienta na liebu v zmysle dosiahnutej kontroly astmy a dvku adekvtne upravova. Po dosiahnut kontroly astmy treba dvku titrova na minimlnu potrebn na udranie kontroly, m sa zniuje monos neiaducich inkov.

Oznaenie nzkej, strednej a vysokej dvky je arbitrrne. Jednoznan potvrdenie vzahu medzi dvkou a odpoveou neplat pre vetkch pacientov rovnako, vyie dvky nemusia by automaticky efektvnejie, ale je vyia pravdepodobnos, e sa bud spja s vym rizikom neiaducich inkov.

19

Pred zvyovanm dvky ICS sa za elom dosiahnutia kontroly astmy uprednostuje pridanie alieho kontrolra. Jednoznane sa vak potvrdil vzah medzi dvkou ICS a prevenciou akch aktnych exacerbci astmy15. Preto mu niektor pacienti s akou astmou profitova z dlhodobej lieby vysokou dvkou ICS.

Vedajie inky Loklne vedajie inky ICS zahaj orofaryngelnu kandidzu, dysfniu a prleitostne kae z drdenia hornch dchacch ciest. Pri pMDI mono zni vskyt tchto prznakov pouitm objemovho nadstavca (spacera)7. Vplach st (vplach vodou, kloktanie a vyputie) po inhalcii zniuje vskyt orlnej kandidzy. Pouitie foriem liekov, ktor sa aktivuj a v pcach (napr. ciklezonid)23, resp. novch prpravkov a pomcok, ktor redukuj orofaryngelnu depozciu, me minimalizova uveden prznaky bez pouitia inhalanej komrky alebo vyplachovania st.

Riziko systmovch vedajch inkov ICS zvis od dvky, innosti, typu inhaltora, systmovej biologickej dostupnosti, prvostupovho metabolizmu (konverzia na inaktvne metabolity) v peeni a polasu frakcie systmovo absorbovanho lieiva (z pc a iastone aj zo aldka)24. Preto s systmov inky rznych ICS rozdielne. Niekoko porovnvacch tdi potvrdilo, e ciklezonid, budezonid a flutikazn propiont v ekvipotentnch dvkach maj menej systmovch inkov24-27. Pozorovania ukazuj, e u dospelch nie s systmov inky ICS problmom do dennej dvky 400 g budezonidu / ekvivalentu.

K systmovm vedajm inkom dlhodobej lieby vysokmi dvkami ICS patr sklon k tvorbe drobnch modrn28, supresia nadobliiek7,24 a znenie kostnej hustoty29,30. ICS sa v prierezovch tdich32,33 spjali aj s kataraktou31 a glaukmom, ale v prospektvnych tdich sa nezistil iaden dkaz zadnej subkapsulovej katarakty34-36. Zloitos v hodnoten klinickej vznamnosti tchto vedajch inkov spova v odlen inku vysokej ICS od inku cyklov perorlnych GCS, ktor pacienti s akou astmou dostvaj. Nezistilo sa, e by uvanie ICS zvilo vskyt pcnych infekci, vrtane tuberkulzy a podvanie ICS nie je u pacientov s aktvnou tuberkulzou37 kontraindikovan.

modifiktory leukotrinovloha v liebe K modifiktorom leukotrinov zaraujeme antagonisty receptora pre cysteinylov leukotriny 1 (CysLT1) montelukast, pranlukast, zafirlukast (skratka LTRA) a inhibtory 5-lipoxygenzy (zileuton). Klinick tdie potvrdili, e modifiktory leukotrinov (predovetkm LTRA) maj mal a variabiln bronchodilatan efekt, zniuj prznaky vrtane kaa38, zlepuj pcne funkcie a zniuj zpal v dchacch cestch a exacerbcie astmy39,40. Mu sa pouva ako alternatvna lieba u dospelch pacientov s ahkou perzistujcou astmou41-43. Odpove je dobr u niektorch astmatikov hypersenzitvnych na acetylsalicylov kyselinu44. Ak sa vak pouvaj ako kontrolry v monoterapii, inok LTRA je vinou slab ako inok nzkej dvky ICS. U pacientov u nastavench na ICS nemu LTRA tto liebu nahradi bez toho, e by sme riskovali stratu kontroly astmy45,46. LTRA pouit ako prdavn lieba mu napomc zneniu dvky ICS u pacientov so stredne akou a akou astmou47 a mu zlepi kontrolu astmy u pacientov, ktorch astma nie je kontrolovan na nzkych alebo vysokch dvkach

20

ICS46,48-50. S vnimkou jednej tdie, ktor potvrdila rovnocennos v prevencii exacerbci51, niekoko tdi potvrdilo, e LTRA s ako prdavn lieba menej inn, ne dlhodobo inkujce 2-mimetik

19,52-54.

Vedajie inky LTRA sa vo veobecnosti dobre toleruj a doteraz sa nezistili iadne vedajie inky spolon pre tto liekov skupinu. Zileuton sa spja s hepatotoxicitou55, preto sa poas lieby odpora monitorovanie peeovch testov. Pozorovan svislos medzi LTRA a Churg-Straussovej syndrmom je pravdepodobne vsledkom redukcie dvok systmovch a/alebo inhalanch GCS, ktor demaskuje tlejce ochorenie, ale u niektorch pacientov nebolo mon vyli ani kauzlnu svislos56-58.

Dlho inkujce inhalan 2-mimetik.loha v liebe Dlho inkujce inhalan 2-mimetik (LABA), ku ktorm patria formoterol a salmeterol, sa nemaj pouva ako monoterapia astmy, pretoe tieto lieky sam nedoku ovplyvni zpal prtomn pri astme. Najinnejie s v kombincii s ICS59-61. Pridanie LABA k ICS zlepuje skre prznakov, zniuje vskyt nonch prznakov astmy, zlepuje pcne funkcie, zniuje pouitie uvoovaov (SABA)62-64, redukuje poet exacerbci15,62-67 a zabezpeuje kontrolu astmy u vieho potu pacientov, rchlejie a pri niej dvke ICS ne ICS sam68. Kombinovan lieba ICS+LABA je liebou voby u pacientov 12-ronch a starch v prpade, e nzka / stredn dvka ICS nedoke zabezpei kontrolu astmy.

Vyia innos kombinovanej lieby viedla k vvoju fixnch kombinci v jednom inhaltore, ktor poskytuj sasne ICS aj LABA (skratka LABACS). Kontrolovan tdie dokzali, e podvanie tejto lieby v jednom inhaltore je rovnako inn alebo innejie ako podvanie kadho lieku separtne69-71. Fixn kombincie s pre pacientov vhodnejie, zlepuj spoluprcu pacienta pri liebe72 a zabezpeuj, e LABA sa vdy pouije spolu s ICS. Okrem toho kombinovan prpravky obsahujce formoterol sa mu poui ako udriavacia aj zchrann lieba. Obe zloky ICS aj LABA podvan poda potreby prispievaj k zvenej ochrane pred akmi exacerbciami u pacientov uvajcich LABACS v udriavacej dvke73-74 a v niektorch prpadoch mu zabezpei lepiu kontrolu astmy pri relatvne nzkych dvkach lieby73,75-77.

LABA sa mu poui aj na prevenciu fyzickou nmahou indukovanho bronchospazmu. Tto lieba m dlhie preventvne psobenie ako podanie SABA78. Bronchodilatan inok salmeterolu a formoterolu a ich ochrana voi bronchokonstrikcii s porovnatene dlh, ale s medzi nimi farmakologick rozdiely. Formoterol m rchlej nstup inku ne salmeterol79,80, o umouje poui formoterol pri ave od prznakov aj pri ich prevencii75.

Vedajie inky Lieba inhalanmi LABA zapriuje menej systmovch vedajch inkov, ako s stimulcia kardiovaskulrneho systmu, tras kostrovch svalov a hypokalimia, ne perorlna lieba 2-mimetikami. Pravideln pouvanie LABA (aj SABA) me vies k refraktrnosti voi ich inku81. daje naznaujce zven riziko smrti, spojen s pouvanm salmeterolu u malej skupiny pacientov82 (poznmka editora: vemi nevhodne zvolen indikcia!), viedli k odporueniu zo strany FDA a intittu Health Canada upozorujcemu, e LABA nie s nhradou ICS / perorlnych GCS a maj sa pouva len v kombincii s primeranou dvkou ICS (poznmka editora: v SR takto odporanie platilo vdy).

21

Zo zverov metaanalzy vetkch tdi so salmeterolom pridanm k ICS vyplva, e tto kombincia nezvyuje riziko vzniku smrti, alebo intubcie spojenej s astmou v porovnan s ICS v monoterapii83. U dospelch sa nezistil vplyv fenotypu 2-adrenergnho receptora na innos alebo bezpenos lieby LABA podvanmi v kombincii s ICS, i v prpade metdy osobitnho inhaltora na udriavaciu a uvoovaciu liebu, alebo v prpade fixnej kombincie84.

teofylnloha v liebe Teofyln je bronchodilatan ltka s miernym protizpalovm inkom85-87. Pouva sa v prpravkoch s riadenm uvoovanm, ktor s uren na dvkovanie jeden alebo dvakrt denne. daje o innosti teofylnu ako dlhodobho kontrolra astmy chbaj. Z dostupnch dajov vyplva, e inok teofylnu s riadenm uvoovanm ako kontrolra prvej lnie je mal88. Me vak by vhodn ako prdavn lieba u pacientov, u ktorch nedolo ku kontrole astmy pomocou ICS v monoterapii89-91, je vak v tejto indikcii menej inn ako LABA93,94. Vysadenie teofylnu s riadenm uvoovanm sa u tchto pacientov me prejavi zhorenm kontroly92.

Vedajie inky Vedajie inky teofylnu, najm pri vysokch dvkach (10 mg/kg telesnej hmotnosti/de a viac), s ast a zniuj ich pouitie. Vedajie inky mono redukova opatrnou vobou dvky a monitorovanm, vo veobecnosti sa zmieruj, alebo ustupuj pri kontinulnom uvan. Zahaj: gastrointestinlne prznaky, hnaky, srdcov arytmie, ke a dokonca aj mrtie. Nauzea a zvracanie s najastejmi skormi prznakmi. Monitorovanie hladiny sa odpora, ke sa zana vysokou dvkou, ak sa u pacienta vyvin prznaky aj pri benej dvke, ak sme nedosiahli oakvan terapeutick vsledky, a ak existuje prina, ktor by u pacienta mohla zmeni metabolizmus teofylnu (horkovit ochorenie, tehotenstvo a antituberkulotik95 zniuj srov hladiny teofylnu; ochorenie peene, kongestvne srdcov zlyhanie a niektor lieky metabolizovan v peeni, ako cimetidn, chinolny, makrolidy hladiny zvyuj). Nzke dvky teofylnu maj rovnak protizpalov inok pri niom vskyte neiaducich inkov90. Hladinu teofylnu v plazme u pacientov na nzkej dvke teofylnu nie je potrebn monitorova, ak nepredpokladme predvkovanie.

Kromny (kromoglykt sodn a nedokromil sodn)

loha v liebe loha kromnov je v dlhodobej liebe astmy u dospelch limitovan. Ist innos sa prejavuje len u pacientov s ahkou formou astmy a pri nmahou indukovanom bronchospazme. Protizpalov inok tchto ltok je obmedzen a s menej inn ako nzka dvka ICS96.

Vedajie inky Vedajie inky s zriedkav a patria k nim kae poas inhalcie a podrdenie hrdla. Niektor pacienti vnmaj chu nedokromilu sodnho ako neprjemn.

22

Dlho inkujce perorlne 2-mimetik

loha v liebe K dlhodobo inkujcim perorlnym 2-mimetikm patria prpravky salbutamolu, terbutalnu a bambuterolu s riadenm uvoovanm. Pouvaj sa len zriedka, ak je potrebn alia bronchodilatcia.

Vedajie inky Vedajie inky perorlnych 2-mimetk (tachykardia / arytmie, zkos, tras kostrovho svalstva) s oproti inhalanm 2-mimetikm astejie. Ich riziko sa zvyuje pri kombincii s teofylnom. Pravideln uvanie dlhodobo inkujcich perorlnych 2-mimetk v monoterapii je pravdepodobne kodliv a neodpora sa; tieto lieky sa maj podva zsadne len krtkodobo a v kombincii s ICS.

Anti-IgEloha v liebe Anti-IgE lieba (omalizumab) je uren pre pacientov s akou alergickou astmou97, ktor nie s kontrolovan na liebe ICS / LABACS. Denn dvka sa odvja od srovej hladiny celkovho IgE a hmotnosti pacienta. V sasnosti sa podva iba do maximlnej dvky 750 mg/mesiac, pretoe s vyou dvkou nie s zatia sksenosti. Zlepenie kontroly astmy sa odra v zmiernen prznakov, niej potrebe uvoovaov a niom pote exacerbci98,99.

Vedajie inky Ako naznauj niekok tdie s dospelmi astmatikmi a demi nad 12 rokov100, ktor u boli nastaven na liebu GCS (ICS a/alebo perorlne) a LABA101, anti-IgE ako prdavn lieba sa zd by bezpen101-103.

Systmov glukokortikosteroidyloha v liebe Dlhodob lieba perorlnymi GCS (na obdobie > 2 tdne) me by nevyhnutn v prpade akej nekontrolovanej astmy, ale jej vyuitie limituj vznamn vedajie inky. Terapeutick index (inok/vedajie inky) dlhodobej lieby ICS je v prpade astmy vhodnej ne u dlhodobo uvanch systmovch GCS104,105. Ak je nevyhnutn predpsa perorlne GCS na dlhodob liebu, treba sasne zabezpei minimalizciu systmovch vedajch inkov. Perorlne prpravky sa pri potrebe dlhodobho podvania uprednostuj pred parenterlnymi vzhadom na ich ni mineralkortikoidn inok, relatvne krtky polas a men efekt na kostrov svaly, ako aj vzhadom na viu flexibilitu dvkovania, ktor dovouje titrciu na najniiu akceptovaten dvku, ktor zabezpe kontrolu.

Vedajie inky Vedajie neiaduce inky systmovch GCS zvisia od dvky a dky podvania, riziko vrazne narast od kumulatvnej dvky 1000 mg a viac106. Zahaj potlaenie rastu a predasn pubertu u det, aseptick nekrzy kost a osteoporzu, artriov hypertenziu, zven chu do jedla a priberanie, tzv. cushingoidn vzhad (mesiacovit tvr, centrlna obezita s chudmi konatinami, hirzutizmus), diabetes, supresiu osi hypotalamus-hypofza, kataraktu, glaukm, atrofiu koe vedcu k tvorbe podkonch stri a tvorbe modrn, myopatiu, vredov chorobu gastroduodna (najm pri kumulcii rizikovch faktorov, ako s napr. sasn uvanie ASA / NSAID a geriatrick vek) a v neposlednom rade psychick poruchy od zvenej emocionlnej lability a po psychzu. Podvan dlhodobo vo vysokej dvke psobia imunosupresvne.

23

Pacientov uvajcich dlhodobo systmov GCS treba preventvne liei na osteoporzu (Tabuka 2.1-2)107-109. Hoci zriedka, pri vysaden perorlnych GCS me djs k zlyhaniu nadobliiek alebo demaskovaniu latentnho ochorenia, ako je Churg-Straussovej syndrm58,110. V prpade zvaovania indikcie systmovch GCS u pacientov s astmou, ktor maj tuberkulzu, parazitov infekciu, osteoporzu, glaukm, diabetes, ak depresiu alebo aldon vred,

Tabuka 2.1-2. Glukokortikosteroidy a osteoporza

Pacienti s astmou, uvajci perorlne GCS v akejkovek dvke alebo vysok dvku ICS, maj vyie riziko vvoja osteoporzy a fraktr, ale nie je jednoznan, i toto riziko maj aj u pacienti na nzkych dvkach ICS111. Rizikovch pacientov treba monitorova. Nasledujce fakty sumarizuj manament osteoporzy indukovanej GCS (podrobnejie smernice manamentu steroidmi-indukovanej osteoporzy pozri literatru 112 a 113).

Skrning Je potrebn urobi RTG snmku na vylenie prtomnosti fraktr stavcov. Zakrivenie, kompresie a zmeny tvaru stavcov s prznakom fraktr a takto pacienti maj zven riziko alch fraktr. U muovme by tento nlez lepm prediktorom rizika fraktry ne hodnota hustoty kost (minerlna denzita kost BMD).Denzitometriu (DXA sken) treba urobi u:

kadho pacienta s astmou, ktor uval perorlne GCS poas 6 mesiacov v priemernej dvke 7,5 mg predniznu / prednizolnu denne;postmenopauzlnych ien uvajcich > 5 mg predniznu / prednizolnu denne poas viac ne 3 mesiacov;kadho pacienta s astmou a anamnzou fraktr, ktor mu by zaprinen osteoporzou.

Denzitometriu treba zvi aj u:ien po menopauze uvajcich > 2 mg inhalanho beklometaznu / ekvivalentu denne;kadho pacienta, ktor uva asto krtkodobo perorlne GCS vo vysokej dvke.det dlhodobo lieench ICS

Osteoporza je prtomn, ak kostn hustota v lumblnej chrbtici alebo v krku femuru vykazuje:

T-skre pod -2,5 (2,5 tandardnej odchlky pod priemernou hodnotou zdravch jedincov rovnakho pohlavia, u pacientov vo veku 19-69 rokov);Z-skre pod -1 (1 tandardn odchlku pod nleit hodnotu pre dan vek a pohlavie pacienta)

Kontroln merania by sa mali realizova:kad 2 roky u pacientov, ktorch vstupn sken nebol osteoporotick, ale u ktorch lieba (ako je uveden vyie) perorlnymi GCS pokrauje;kad rok u pacientov s osteoporzou diagnostikovanou pri prvom vyetren

manament Veobecn opatrenia zahaj ukonenie fajenia, pravideln cvienie,

uvanie najnich monch dvok perorlnych GCS a dostaton prjem kalcia v potrave.

U ien s osteoporzou do 10. roku po menopauze treba zvi bisfosfonty alebo hormonlnu liebu111,114,115 (dkaz A)

U muov, ien pred menopauzou a ien >10 r. po menopauze zvi liebu bifosfontmi116 (dkaz A).

24

je nevyhnutn dsledn sledovanie. U pacientov vystavench herpetickm vrusom sa pri liebe systmovmi GCS pozoroval vskyt fatlnej herpesovej infekcie, a to aj pri krtkodobom uvan.

Perorlne H1-antihistaminikloha v liebe Pri liebe astmy s vraznou alergickou zlokou alebo alergickmi komorbiditami maj vznamn miesto modern H1-anti-histaminik. Mono ich kombinova s ktoroukovek antiastmatickou liebou. innos je individulna, mala by sa s odstupom asu vyhodnoti (2-6 mesiacov). Aj v prpade, e antihistaminikum neprispelo ku kontrole astmy, avak pacient trp alergickmi komorbiditami (rinosinusitda, ekzm...), me by vhodn v liebe pokraova. Viacer tdie potvrdili innos pridania modernch H1-antihistamink u vhodne zvolench pacientov na znenie frekvencie zhoren astmy vyadujcich nvtevu pohotovosti.

Vedajie inky Potencilnym vedajm inkom niektorch z tchto prpravkov me by sedcia.

alie monosti kontrolujcej liebyloha v liebe U pacientov s akou astmou s potrebou dlhodobho podvania perorlnych GCS sa skali viacer terapeutick postupy, s cieom zni dvku perorlnych GCS. Tieto lieky by sa mali pouva len u vybranch pacientov pod dohadom pecialistu na astmu, pretoe ich potencilny kortikoidy etriaci efekt nemus dostatone vyvi riziko vnych vedajch inkov. Sasn dkazy nepodporuj pouitie makrolidov, metotrextu, solubilnho IL-4 receptora, humanizovanej monoklnovej protiltky proti IL-5 alebo IL-12, cyklospornu A, intravenzneho imunoglobulnu, zlata, troleandomycnu i kolchicnu v liebe astmy (dkaz B).

Vedajie inky Vetky uveden postupy sa spjaj so zvenm rizikom neiaducich inkov.

pecifick alergnov imunoterapialoha v liebe loha pecifickej alergnovej imunoterapie (AIT) v liebe astmy dospelch je limitovan. Sprvna AIT vyaduje identifikciu a pouitie jednho dobre definovanho a klinicky relevantnho (kauzlneho) alergnu. Cochranov prehad117, ktor hodnotil 75 randomizovanch kontrolovanch tdi AIT v porovnan s placebom, potvrdil innos subkutnnej AIT pri astme z hadiska znenia skre prznakov a potreby medikcie a zlepenia alergn-pecifickej, ako aj nepecifickej hyperreaktivity dchacch ciest. Podobn mierne inky sa potvrdili pri systematickom prehade sublingulnej AIT118. AIT m dlhodob klinick efekt a vznamn potencil na prevenciu rozvoja astmy u det s alergickou rinokonjunktivitdou (minimlne po dobu 7 rokov od ukonenia lieby119). Hodnota AIT s viacermi alergnmi sa nepotvrdila.

Benefit z AIT, v porovnan s ostatnmi terapeutickm postupmi, treba posdi individulne z hadiska rizika neiaducich inkov a nekomfortnosti lieby. AIT sa odpora, ak sa farmakologickou liebou, vrtane ICS, nedosiahne dostaton kontrola astmy 120. Poznatky o innosti AIT u det aj dospelch najm v ranch a miernych tdich ochorenia vak potvrdzuj preventvny

25

efekt na vvoj astmy121. Navye, je minimum tdi, ktor by porovnvali AIT s farmakoterapiou astmy.

Vedajie inky Pri aplikcii AIT sa mu vyskytn loklne a systmov vedajie prejavy. Reakcie lokalizovan v mieste vpichu mu ma rznu intenzitu - od minimlneho prechodnho zaervenania - a po bolestiv neskor alergick reakciu. K systmovm prejavom patr alergick reakcia v dchacch cestch (vrtane exacerbcie astmy) a rzny stupe anafylaxie. U pacientov s akou, resp. nekontrolovanou astmou sa pri AIT zaznamenali aj mrtia, preto sa v takchto prpadoch AIT neodpora.

Uvoovae a zchrann medikcia Uvoovae rchlo uvouj bronchokonstrikciu a s ou spojen prznaky.

Rchlo inkujce inhalan 2-mimetik

loha v liebe Rchlo inkujce inhalan 2-mimetik (SABA) predstavuj najinnejie lieky na zvldnutie aktneho bronchospazmu (dkaz A). S liekmi prvej voby na avu od prejavov astmy v stabilnom obdob, poas aktnych exacerbci, aj na podanie pred nmahou indukovanou bronchokonstrikciou. Patr sem salbutamol, terbutaln, fenoterol, levabuterol HFA122, reproterol a pirbuterol. Formoterol, dlhodobo inkujce 2-mimetikum, sa tie schvlil na avu od prznakov, pretoe m rchly nstup inku, ale m sa takto pouva len v kombincii s ICS.

SABA by sa mali pouva poda potreby v najniej monej dvke a frekvencii podvania. Zven spotreba uvanie astejie ako 2x v tdni na avu prznakov (nie v prevencii nmahou provokovanho bronchospazmu) je varovanm, e kontrola astmy sa zhoruje a znamen nutnos zaa alebo zintenzvni protizpalov liebu (dkaz C). Ak odpove na SABA poas exacerbcie zlyhva, takto stav je vdy varovn a me znamena potrebu (krtkodobej) lieby perorlnymi GCS. Pravideln (denn, chronick) pouvanie SABA sa neodpora (dkaz A).

Vedajie inky Pri uvan SABA sa aj pri tandardnej dvke mu vyskytn tremor a tachykardia, avak zvyajne ich pacienti pozoruj a pri astom a opakovanom podvan. Pri pravidelnom podvan hroz strata inku v priedukch, avak riziko kardilnych neiaducich inkov skr stpa (potencilne a fatlna arytmia!). V sasnosti pouvan SABA (albuterol / salbutamol, levalbuterol a pirbuterol) maj len mlo negatvnych kardiovaskulrnych inkov. V minulosti pouvan SABA izoprenaln a fenoterol sa najm vo vych dvkach spjali s akmi a fatlnymi nsledkami.

Systmov glukokortikosteroidyloha v liebe Systmov GCS pouit poda potreby pri hroziacej alebo u vzniknutej exacerbcii zabezpeuj prevenciu jej progresie, redukuj potrebu vyhada pohotovos a hospitalizciu a s prevenciou skorho relapsu po oetren na pohotovosti. Pomhaj teda vznamne redukova morbiditu na astmu. Maximum inku systmovch GCS pri aktnej astme sa dostav a za 4-6 hodn. Preferuje sa perorlna lieba, ktor je rovnako efektvna ako

26

intravenzne podanie hydrokortiznu123. Typick krtkodob lieba exacerbcie perorlnym GCS je 40-50 mg124 prednizolnu / ekvivalentu denne poas 5 a 10 dn, v zvislosti od zvanosti exacerbcie. Ak prznaky ustpia a pcne funkcie dosiahnu pacientove maximum, mono liebu perorlnymi GCS ukoni / zni za podmienky, e lieba ICS pokrauje116. Intramuskulrne podanie GCS nem z hadiska prevencie relapsu iadnu vhodu oproti krtkodobmu podvaniu perorlnych GCS123,125. V prpade, e je potrebn nasadi systmov GCS viac ako trikrt do roka, treba prehodnoti pln manamentu astmy (dkaz C).

Vedajie inky Vedajie inky krtkodobo podvanej vysokej dvky systmovej kortikoterapie s zriedkav. Patria sem reverzibiln abnormality metabolizmu glukzy, zven apett, retencia tekutn, prrastok na hmotnosti, zaokrhlenie tvre, zmeny nlady, hypertenzia, vred aldka a aseptick nekrza femuru.

Anticholnergikloha v liebe Do skupiny anticholnergickch bronchodilatanci pouvanch pri astme patria ipratropium bromid a oxitropium bromid. Inhalan ipratropium bromid je pri astme menej innou uvoovacou liebou ne SABA. Metaanalza tdi s inhalanm ipratropium bromidom v kombincii s inhalanm 2-mimetikom pri aktnej astme dokzala, e anticholnergikum poskytuje mierne, ale tatisticky signifikantn zlepenie pcnych funkci a zniuje riziko prijatia do nemocnice126. Vhody ipratropium bromidu v dlhodobom manamente astmy sa nepotvrdili, povauje sa vak za alternatvnu bronchodilatan liebu u pacientov, ktor maj pri uvan SABA vyie uveden neiaduce inky.

Tiotropium bromid je dlho inkujci inhalan liek s anticholnergickm inkom, indikovan v dvke jedenkrt denne pri chronickej obtruknej chorobe pc. Tento liek sa zatia nepodrobil skkam pre pouitie v dlhodobom manamente astmy a nezskal od FDA indikciu na pouitie v liebe astmy6.

Vedajie inky Inhalcia anticholnergk me spsobi suchos st a hork chu. Neiaduce inky na sekrciu hlienu sa nepotvrdili127.

teofylnloha v liebe Na avu od prznakov astmy sa me poui krtkodobo inkujci teofyln128. loha teofylnu v liebe exacerbci vak ostva kontroverzn. Krtkodobo inkujci teofyln me by bez prdavnho bronchodilatanho inku oproti adekvtnym dvkam SABA, me vak stimulova respirciu.

Vedajie inky Teofyln m potencil signifikantnch vedajch inkov, hoci tmto sa vo veobecnosti mono vyhn primeranm dvkovanm a monitorovanm. Krtkodobo inkujci teofyln by sa nemal podva pacientom, ktor u uvaj teofyln s riadenm uvoovanm a neover sa, e srov koncentrcia teofylnu je nzka.

27

Krtko inkujce perorlne 2-mimetikKrtkodobo inkujce perorlne 2-mimetik s vhodn na pouitie len u malej skupiny pacientov, ktor nie s schopn uva inhalan liebu. Ich pouvanie sa spja s vym vskytom neiaducich inkov, typickch pre 2-mimetik.

Komplementrna a alternatvna medicna

loha komplementrnej a alternatvnej medicny je v liebe astmy limitovan, tieto postupy sa preskmali iba iastone a ich innos sa zva nepotvrdila. Tieto modality sa nevalidovali vekmi multicentrovmi placebom kontrolovanmi randomizovanmi tdiami. Psychoterapeutick vplyv terapie tvor as placebo efektu pri kadej liebe a tento aspekt zohrva pri alternatvnych metdach vznamn lohu. Bez tejto relatvnej innosti alternatvnych postupov vak ich efektivita ostva nejasn129. Ani benefit ditnych doplnkov, vrtane lieby selnom130 sa nepotvrdil.

Alternatvne postupy nesm by nhradou tandardnej lieby!

Vedajie inky Alternatvne postupy mu by potencilne nebezpen.

2.2. LIeBA AStmy U Det

Spsob podania liekovZkladom lieby astmy u det vetkch vekovch kategri je inhalan lieba. Takmer vetky deti je mon naui pouva efektvne inhalan liebu. Aby bola lieba inn, vyaduj rzne vekov kategrie rzne typy inhaltorov. Dvka dodan konkrtnym inhaltorom do pc dieaa je mlokedy znma a medzi rznymi inhaltormi s rozdiely. Tento fakt treba ma na zreteli vdy, ke sa men inhalan pomcka. Vber inhalanej pomcky by mal zohadni innos dodvky lieku do pc, nklady, bezpenos, jednoduchos pouitia, spoahlivos a dokumentciu o jeho pouvan v danej vekovej skupine pacientov131-133. Vzhadom na vy komfort pouvania, innejiu depozciu lieku v pcach, niie riziko vedajch inkov a niie nklady sa pred nebulizanou liebou uprednostuje dvkovac aeroslov inhaltor (MDI) s objemovm nadstavcom (spacerom). Na zklade tchto faktov sa vytvorila veobecn stratgia na vobu inhaltorov u det (Tabuka 2.2-1).

Nadstavce zachytvaj vek astice lieiva, ktor by sa normlne deponovali v orofaryngu, m redukuj vskyt loklnych neiaducich inkov a systmov dostupnos inhalovanho lieku. To je dleit najm pri podvan ICS s nzkym metabolizmom prvho prechodu peeou (beklometazn dipropiont, flunizolid, tramcinlon a budezonid) prostrednctvom MDI. Poas aktnych zchvatov astmy sa m MDI pouva vlune s nadstavcom, pretoe v tejto situcii diea nemus by schopn sprvne koordinova inhalciu so spustenm MDI. Ak nie je dostupn komerne vyrban nadstavec, je mon poui aj doma vyroben inhalan komrku (naprklad z plastovej fae z 500 ml npoja)134. Nebuliztory maj relatvne nepresn dvkovanie, s drah, asovo nron na pouitie a starostlivos a vyaduj drbu. Rezervuj sa

28

pre deti, ktor nemu pouva in inhalan pomcky. V prpade akej aktnej exacerbcie astmy sa asto uprednostuje nebuliztor, hoci MDI s nadstavcom je rovnako efektvny135.

Lieky na kontrolu astmyKontrolry u det zahaj inhalan a systmov GCS, modifiktory leukotrinov, LABA, teofyln, kromny a dlhodobo inkujce perorlne 2-mimetik.

Inhalan glukokortikosteroidy

loha v liebe ICS s najinnejou kontrolujcou liebou u det, a preto sa odporaj na liebu astmy u det vetkch vekovch skupn. Tabuka 2.2-2 uvdza priblin ekvipotentn dvky rznych ICS podvanch prostrednctvom rozlinch inhalanch pomcok.

Deti starie ako 5 rokov. tdie zvislosti medzi dvkou a odpoveou na liebu a titrcie dvky u det136,137 ukazuj vrazn a rchle zlepenie prznakov a pcnych funkci u pri nzkych dvkach ICS (ekvivalent 100-200 g budezonidu denne)138-142. ahk stupe ochorenia sa takmito dvkami d dobre kontrolova u viny pacientov.140 Skor nasadenie inhalanho budezonidu viedlo k zlepeniu kontroly astmy s menou potrebou alch liekov143. Niektor pacienti potrebuj na dosiahnutie optimlnej kontroly astmy a efektvnej ochrany voi zaou indukovanej astme vyie dvky (ekvivalent 400 g/de budezonidu). Len menia as pacientov potrebuje liebu vysokmi dvkami ICS141,142. U det nad 5 rokov udriavacia lieba ICS kontroluje prznaky astmy, zniuje frekvenciu aktnych exacerbci a poet hospitalizci, zlepuje kvalitu ivota, pcne funkcie aj bronchilnu hyperreaktivitu a redukuje zaou indukovan bronchokonstrikciu13. Kontrola prznakov a zlepenie pcnych funkci nastupuj rchlo (1-2 tdne), avak

Tabuka 2.2-1. Voba inhalanej pomcky u det s astmou*

Vekov skupina Preferovan pomcka Alternatvna pomcka

Mlad ako 4 roky Dvkovac aeroslov inhaltor aktivovan stlaenm, plus vhodn nadstavec s tvrovou maskou

Nebulizcia pomocou tvrovej masky

4-6 rokov Dvkovac aeroslov inhaltor aktivovan stlaenm, plus vhodn nadstavec s nustkom alebo s tvrovou maskou

Nebuliztor s nustkom alebo s tvrovou maskou

Nad 6 rokov Prkov inhaltor alebo dychom aktivovan dvkovac aeroslov inhaltor, alebo dvkovac aeroslov inhaltor s nadstavcom a nustkom

Nebuliztor s nustkom

*Na zklade innosti depozcie do pc, pomeru efektivita nklady (cost-benefit), bezpenosti, jednoduchosti pouvania a spoahlivosti.

29

dosiahnutie maximlneho zlepenia hyperreaktivity dchacch ciest vyaduje dlh as (mesiace) a niekedy aj vyie dvky13. Ak sa preru lieba ICS, kontrola astmy sa v priebehu tdov a mesiacov strat13.

Deti 5. ron a mladie. Lieba ICS u det 5-ronch a mladch m vo veobecnosti rovnak klinick inky ako u starch det, ale vzah medzi dvkou a odpoveou je menej preskman. Klinick reakcia sa me li v zvislosti od inhaltora a schopnosti dieaa pouva inhaltor sprvne. Pri pouvan nadstavca dochdza u viny pacientov pri dennej dvke 400 g ekvivalentu budezonidu k takmer maximlnemu inku144,145. Pouvanie ICS nevyvolva u pacientov remisiu astmy a astma sa po preruen lieby vrti146.

Tabuka 2.2-2. Odhadovan ekvipotentn denn dvky inhalanch glukokortikosteroidov pre deti

Lieknzka denn dvka (g)

stredn denn dvka (g)

vysok denn dvka (g)

Beklometazn dipropiont*

Budezonid**

Budezonid nebulizovan

Flunizolid

Ciklezonid**

Flutikazn propiont

Mometazn furot**

Triamcinoln acetonid

100-200

100-200

250-500

80-160

500-750

100-200

100-200

400-800

>200-400

>200-400

>500-1000

>160-320

>750-1250

>200-500

>200-400

>800-1200

>400

>1000

>400

>320

>1250

>500

>400

>1200

Porovnanie sa odvja od dajov o innosti U pacientov, ktor potrebuj vysok dvky dlhie ne len na krtke obdobie, treba posdi alternatvu kombincie kontrolrov. Maximlne odporan dvky s arbitrrne, avak s ich prolongovanm podvanm, prpadnm alm zvenm dvky, sa spja zven riziko systmovch vedajch inkov bez jednoznanho zvenia klinickho inku.* pri prpravkoch s HFA roztokom beklometaznu je ekvivalent polovin!** U pacientov s ahkou astmou schvlen aj na podvanie jedenkrt denne.

Poznmky Najdleitejm faktorom pre sprvne dvkovanie je posdenie reakcie pacienta

na liebu. Lekr m monitorova odpove pacienta na liebu v zmysle dosiahnutej kontroly astmy a dvku adekvtne upravova. Po dosiahnut kontroly astmy treba dvku titrova na minimlnu potrebn na udranie kontroly, m sa zniuje monos neiaducich inkov.

Oznaenie nzkej, strednej a vysokej dvky je arbitrrne, vytvoren poda stanoviska vrobcu. Jednoznan potvrdenie vzahu medzi dvkou a odpoveou neplat pre vetkch pacientov rovnako, vyie dvky nemusia by automaticky efektvnejie, ale je vyia pravdepodobnos, e sa bud spja s vym rizikom neiaducich inkov.

30

Klinick vhody intermitentnej lieby systmovmi alebo inhalanmi GCS u det s intermitentnm, vrusmi indukovanm pskanm ostvaj kontroverzn. Km niektor tdie u starch det zistili mal benefit lieby, tdia u mladch det nepotvrdila inok na vskyt pskania147. Nedokzalo sa, e udriavacia lieba nzkou dvkou ICS je inn v prevencii skorho prechodnho pskania144,147,148.

Vedajie inky Vina tdi vyhodnocujcich systmov inky ICS sa realizovala u det starch ako 5 rokov.

Rast. Pri hodnoten inku ICS na rast det s astmou treba zvi potencilne interferujce faktory. U mnohch det s astmou lieench ICS sa zaznamenalo znenie intenzity rastu na konci prvej dekdy ivota149. Tto znen intenzita rastu pokrauje zhruba do 15. roku a spja sa s oneskorenm nstupom puberty. Spomalenie pubertlneho rastu je spojen aj s oneskorenm maturcie skeletu, take kostn vek dieaa koreponduje s jeho vkou149,150. Konen vka v dospelosti nie je znen, pacient ju vak dosiahne neskr. Treba zdrazni, e uvanie 400 g inhalanho budezonidu (resp. ekvivalentu) denne m men vplyv na rast ne m nzky socioekonomick status150. Tabuka 2.2-3 sumarizuje vsledky tdi o ICS a raste.

Kosti. Potencilne klinicky relevantn neiaduce inky ICS na kosti u det s osteoporza a fraktra. Niekoko prierezovch a longitudinlnych epidemiologickch tdi hodnotilo inky dlhodobho uvania ICS na tieto faktory140,152-158. Zvery sumarizuje tabuka 2.2-4.

Os hypotalamus-hypofza-nadoblika (HPA). Hoci existuj rozdiely medzi rznymi ICS a inhaltormi, lieba ICS v dvkach menej ne 200 g budezonidu / ekvivalentu denne sa u det za normlnych okolnost nespja so signifikantnou supresiou HPA osi. Pri vych dvkach je mon senzitvnymi metdami zisti mal zmeny HPA osi157. Klinick relevancia tchto vsledkov nie je jasn, v tdich s ICS sa nevyskytli iadne informcie o adrenlnej krze. Adrenlna krza sa vak opsala u det lieench extrmne vysokmi dvkami ICS159.

Tabuka 2.2-3. Shrn: Glukokortikosteroidy a rast det149-151

Nekontrolovan alebo ak astma negatvne ovplyvuje rast a definitvnu vku pacienta v dospelosti. Pri dvke ICS 100-200 g budezonidu (resp. ekvivalentu)/ de iadna

dlhodob kontrolovan klinick tdia nedokzala tatisticky alebo klinicky signifikantn neiaduci efekt na rast.

Retardcia rastu je v krtkodobch aj v dlhodobch tdich zvisl od dvky retardcia rastu sa vyskytuje pri vetkch ICS pri uvan vysokch dvok. Pri rznych inhaltoroch a rznych GCS s vznamn rozdiely v ich inkoch na retardciu rastu.

Rzne vekov skupiny sa lia ich citlivosou voi inkom ICS na retardciu rastu, deti vo veku 4-10 rokov s citlivejie ne skupina dospievajcich pacientov.

GCS indukovan zmeny v rchlosti rastu poas prvho roku lieby sa zdaj by doasn.

Deti s astmou lieen ICS dosahuj normlnu vku v dospelosti, ale v neskor-om veku.

31

Katarakta. V svislosti s ICS sa u det nepozoroval zven vskyt kata-rakty34.

inky na centrlny nervov systm. Hoci sa v izolovanch prpadoch pri ICS pozorovalo hyperaktvne sprvanie, agresivita, insomnia, nepokojn sprvanie a poruchy koncentrcie, v dvoch dlhodobch kontrolovanch tdich s inhalanm budezonidom, ktor zahali viac ne 10000 lieebnch rokov, sa nezistil vzostup vskytu takchto prejavov140.

Kandidza dutiny stnej, zachrpnutie a krvn podliatiny. Klinicky signifikantn pokodenie sliznice nebva u det lieench inhalanmi alebo systmovmi GCS problmom. Tento vedaj inok je pravdepodobnej pri sasnom uvan antibiotk, pri vysokch dennch dvkach ICS a v prpade niektorch inhalannch pomcok. Nadstavce zniuj incidenciu orlnej kandidzy160. Dobrou prevenciou je vyplachovanie st160. Vskyt zachrpnutia alebo alch evidentnch zmien hlasu poas lieby budezonidom je podobn placebu30. Lieba priemernou dennou dvkou 500 g budezonidu poas 3 a 6 rokov sa nespja so zvenou tendenciou k tvorbe krvnch podliatin34.

Vedajie inky na zuby. Lieba ICS sa nespja so zvenm vskytom zubnho kazu. Zvenie stupa zubnej erzie zaznamenan u det s astmou me by zaprinen znenm pH v stach, ktor me by spsoben inhalciou 2-mimetk

162.

alie loklne vedajie inky. Ani pri dlhodobom uvan ICS sa nepozorovala zven incidencia infekci dolnch dchacch ciest, vrtane tuberkulzy.

modifiktory leukotrinov

Deti starie ako 5 rokov. Modifiktory leukotrinov (LTRA) maj klinick efekt u det starch ako 5 rokov, a to pri astme vetkch stupov zvanosti163-167, ale tento efekt je vo veobecnosti men ne efekt nzkej dvky ICS168. LTRA zabezpeuj iaston ochranu voi nmahou indukovanej bronchokonstrikcii poas niekokch hodn po podan, bez straty bronchoprotektvneho inku169. Ako prdavn lieba u det, u ktorch sa nepodarilo dosiahnu kontrolu nzkou dvkou ICS, zabezpeuj LTRA mierne klinick zlepenie, vrtane signifikantnej redukcie exacerbci170,171. U det so stredne akou perzistujcou astmou je vak kombincia ICS+LTRA menej inn, ako zvenie ICS na stredn dvku172.

Tabuka 2.2-4. Shrn: Kosti a glukokortikosteroidy u det13,152,153

iadne tdie nepotvrdili signifikantne vyie riziko fraktr u det uvajcich ICS.

Uvanie perorlnych alebo systmovch GCS zvyuje riziko fraktr. Riziko fraktry vzrast so stpajcou dvkou a dkou lieby, s 32% nrastom po 4 cykloch lieby; pouvanie ICS zniuje potrebu systmovej lieby.

Kontrolovan longitudinlne tdie trvajce 2-5 rokov a niekoko prierezovch tdi nezistili iadne neiaduce inky lieby ICS na minerlnu hustotu kost u det.

Neexistuj prospektvne tdie, ktor by sledovali deti lieen ICS do obdobia dosiahnutia vrcholovej minerlnej hustoty kost.

32

Deti 5 ron a mladie. Okrem vyie spomnanho inku173,174 redukuj LTRA u det vo veku 2-5 rokov s anamnzou intermitentnej astmy vrusmi indukovan exacerbcie174.

Vedajie inky V svislosti s uvanm LTRA sa u det nezistili negatvne skutonosti.

Dlho inkujce inhalan 2-mimetik

loha v liebe Dlho inkujce 2-mimetik (LABA) sa pouvaj ako prdavn lieba u det starch ako 5 rokov, u ktorch sa nedosiahla kontrola astmy strednou dvkou ICS, alebo ako jednorazov podanie pred intenzvnou telesnou zaou. Monoterapii LABA sa treba vyhn82.

Deti starie ako 5 rokov. LABA sa tudovali najm u det starch ako 5 ro-kov v indikcii prdavnej lieby u pacientov s nedostatone kontrolovanm ochorenm na nzkych a strednch dvkach ICS. Vo vine tdi55,175-179 sa zistilo vznamn zlepenie hodnoty vrcholovho prietoku (PEF) a alch pcnych funkci. inok na ostatn sledovan parametre, ako s prznaky a spotreba SABA, bol menej konzistentn a dokzal sa len v pribline polovici realizovanch tdi. Nedokzalo sa, e by prdavn lieba LABA zniovala frekvenciu exacerbci180. Inhalcia jednej dvky LABA efektvne blokuje nmahou indukovan bronchokonstrikciu po dobu niekokch hodn181. Pri dennej liebe sa trvanie protektvneho inku iastone redukuje181, efekt je vak dlh ne pri SABA.

Kombinovan prpravky v jednom inhaltore (LABACS) sa uprednostuj pred LABA a ICS podvanmi oddelene. Fixn kombincia LABACS zabezpeuje, e LABA sa vdy pod s ICS.

Deti 5 rokov a mladie. inok LABA sa v tejto vekovej skupine doteraz adekvtne nepreskmal. Kombinovan lieba s budezonidom a formoterolom, pouit ako udriavacia aj zchrann lieba, dokzatene redukovala exacerbcie astmy u tvorronch a starch det so stredne akou a akou astmou182.

Vedajie inky Napriek tomu, e deti dobre toleruj LABA aj pri dlhodobom uvan, pre nekonzistentn vsledky tdi o ich inku na exacerbcie astmy180, sa v prpade potreby viac ako jednho kontrolujceho lieku, neodporaj LABA ako lieky prvej voby. Ak sa podvaj, mali by sa LABA poui len v kombincii s adekvtnou dvkou ICS, prednostne vo fixnej kombincii.

teofyln

loha v liebe Dokzalo sa, e teofyln je inn ako monoterapia, aj ako prdavn lieba k inhalanm alebo perorlnym GCS u det starch ako 5 rokov. Je signifikantne innej ako placebo z hadiska kontroly dennch a nonch prznakov a zlepenia pcnych funkci183-185. Udriavacia lieba poskytuje minimlny ochrann inok voi nmahou indukovanej bronchokonstrikcii186. Teofyln ako prdavn lieba dokzatene zlepuje kontrolu astmy a zniuje

33

udriavaciu dvku ICS potrebn u det s akou astmou lieench inhalanmi alebo perorlnymi GCS187,188. Urit klinick inok sa zistil aj v niekokch tdich u det pod 5 rokov. Veobecne plat, e innos teofylnu je niia ne innos nzkej dvky ICS.

Elimincia teofylnu kole interindividulne a desansobne. Meranie plazmatickch hladn teofylnu nie je potrebn u inak zdravch ud, ak sa indikuj dvky menej ne 10 mg/kg/de. Pri potrebe vyej dvky, alebo pri uvan liekov zvyujcich hladinu teofylnu, je potrebn hladinu teofylnu v plazme zmera 2 hodiny pred podanm nasledujcej dvky.

Vedajie inky Najastejmi vedajmi inkami teofylnu s anorexia, nauzea, vracanie a bolesti hlavy189. Mu sa vyskytn aj mierna stimulcia centrlneho nervovho systmu, palpitcie, tachykardia, arytmie, bolesti brucha, hnaky a zriedka krvcanie zo aldka. Uveden inky sa vyskytuj najm pri dvke vyej ne 10 mg/kg/de. Riziko neiaducich inkov sa zniuje, ke sa lieba zane dennou dvkou okolo 5 mg/kg/de a postupne sa zvyuje na 10 mg/kg/de. Vek predvkovanie teofylnom me by fatlne.

Kromny (kromoglykt sodn a nedokromil sodn)loha v liebe Kromny maj v dlhodobej liebe astmy u det limitovan lohu. Z jednej metaanalzy vyplynulo, e dlhodob lieba kromoglyktom nie je v manamente astmy u det signifikantne lepia ne placebo190. al prehad potvrdil superioritu nzkej dvky ICS nad kromoglyktom pri perzistujcej astme a kee tieto tdie nemali rameno s placebom, innos kromoglyktu nebolo mon potvrdi. Z hadiska bezpenosti sa medzi jednotlivmi ramenami lieby nezistili rozdiely191.

Pri nedokromile sa nepotvrdilo znenie exacerbci a ani ovplyvnenie alch parametrov astmy nebolo vznamnejie oproti placebu. Podanie jednej dvky kromoglyktu alebo nedokromilu ovplyvuje ale bronchospazmus indukovan nmahou alebo studenm vzduchom192. tdi ohadom pouvania tchto liekov u det do 5 rokov je mlo a ich vsledky nie s jednoznan.

Vedajie inky U asti pacientov lieench kromnmi sa vyskytuj kae, iritcia hrdla a bronchokonstrikcia. Najastejmi vedajmi inkami nedokromilu s pachu v stach, bolesti hlavy a nauzea193.

Dlho inkujce perorlne 2-mimetikLieba dlho inkujcimi perorlnymi 2-mimetikami, ako s pomaly sa uvoujce preparty salbutamolu, terbutalnu a bambuterolu, zniuje non prznaky astmy194,195. Ich pouvanie sa vak neodpora vzhadom k potencilnym vedajm inkom ako stimulcia kardiovaskulrneho systmu, zkos a tras kostrovch svalov. V prpade ich pouitia treba individualizova dvkovanie a monitorova terapeutick odpove, aby sa obmedzili vedajie inky196. Lieba dlho inkujcimi perorlnymi 2-mimetikami poskytuje len mal alebo iadnu ochranu voi nmahou indukovanej bronchokonstrikcii.

34

Systmov glukokortikosteroidyVzhadom na vedajie inky pri dlhodobejom uvan treba systmov GCS u det s astmou obmedzi na liebu aktnych akch exacerbci astmy.

Uvoovae

Rchlo inkujce 2-mimetik a krtkodobo inkujce perorlne 2-mimetikloha v liebe Rchlo inkujce inhalan 2-mimetik (SABA) s naj-innejou bronchodilatanou liebou, a preto sa preferuj pri aktnej astme u det vetkch vekovch skupn. Inhalan cesta zabezpeuje rchlej bronchodilatan inok pri niej dvke a s menm potom vedajch inkov ne perorlne alebo intravenzne podanie118. Okrem toho inhalan lieba poskytuje signifikantn ochranu voi nmahou indukovanej bronchokonstrikcii po dobu 0,5 a 2 hodiny od podania197. Tento inok sa nepozoruje pri systmovom podan198. Perorlna lieba sa rezervuje predovetkm pre mal deti, ktor nedoku pouva inhalan liebu.

Vedajie inky Tras kostrovch svalov, bolesti hlavy, palpitcie a mierna agitcia s najastejmi akosami, ktor sa vyskytuj najm pri pouit vysokch dvok199.

Anticholnergik.loha v liebe Inhalan anticholnergik sa v dlhodobej liebe astmy u det neodporaj200.

2.3. mANAmeNt AStmy U Det VO VeKU 5 ROKOV A MLADCH V kategri det do 6 rokov ivota treba bra do vahy pecifick problmy. akosti sa tkaj diagnostiky astmy a nedostatku dajov o novch lieebnch postupoch. V porovnan so starmi demi je odlin aj innos a bezpenos liekov a inhalanch pomcok. Lekri, ktor sa staraj o deti tejto vekovej skupiny, musia zohadova irok klu prznakov a symptmov, ktor sa viau na ochorenia detskho veku.

Cieom lieby aj v tejto vekovej skupine ostva zabezpei a udra ochorenie pod kontrolou poas o najdlhieho obdobia s drazom na bezpenos lieby, potencilne neiaduce inky a nklady na liebu.

Diagnostika astmy u det vo veku 5 rokov a mladchDiagnza astmy u det do 6 rokov je pomerne obtiana. Opakujce sa prznaky pskania na hrudnku a kae s ast aj u det, ktor nemaj astmu, predovetkm u det vo veku do 3 rokov. Pskanie na hrudnku sa zvyajne spja s vrusovm ochorenm u det do 2 rokov najm s vrusom RSV,

35

u starch predkolskch det s almi respiranmi vrusmi. Vo vekovej skupine det do 6 rokov sa veobecne akceptovali tri kategrie opakujcich sa zchvatov pskania:

Prechodn skor pskanie. Objavuje sa v prvch 3 rokoch a deti z neho asto vyrast. Spja sa obvykle s predasnm prodom dieaa a s pozi- tvnou fajiarskou anamnzou u rodiov.

Pretrvvajce pskanie so skorm nstupom (pred 3. rokom ivota). V typickom prpade ide o opakovan stavy pskania na hrudnku, ktor sa viau na aktne vrusov infekcie respiranho traktu, bez prtomnosti atopie a bez rodinnej anamnzy atopie. Prznaky obvykle pretrvvaj poas celho predkolskho obdobia a u vekho percenta det pretrvvaj aj vo veku 12 rokov.

Pskanie s neskorm nstupom / astma. V tomto prpade ide o astmu, ktor asto pretrvva poas celho detstva a do dospelosti. V typickom prpade maj deti atopick anamnzu, asto spojen s ekzmom. Patologick nlez na dchacch cestch je charakteristick pre astmu.

vodn vyetrenie u det je potrebn zamera na: - anamnzu prznakov a objektvny nlez - zvi a vyli alternatvnu diagnzu.

Pre diagnzu astmy s vemi charakteristick nasledovn prznaky: ast epizdy pskania (astejie ne jedenkrt mesane), kae alebo pskanie indukovan nmahou, non kae v obdobiach bez vrusovch infekci, neprtomnos seznnej variability pskania a prznaky, ktor pretrvvaj po 3. roku ivota. Na predpovedanie astmy v neskorom detskom veku je mon poui jednoduch klinick index, ktor sa zaklad na prtomnosti pskania pred 3. rokom ivota a prtomnosti jednho z hlavnch rizikovch faktorov (anamnza astmy u rodiov, atopick ekzm u dieaa, senzibilizcia na inhalan alergny), alebo dvoch z troch vedajch rizikovch faktorov (senzibilizcia na potravinov alergny, eozinoflia, pskanie bez prechladnutia a alergick rinitda). Prznaky, ktor pravdepodobnos astmy zvyuj alebo zniuj, sumarizuje tabuka 2.3-1.

V rmci diferencilnej diagnostiky sa musia vyli alternatvne priny opakovanch piskotov:

Chronick rinosinusitda Gastroezofgov reflux Opakovan vrusov infekcie dolnch dchacch ciest Cystick fibrza Bronchopulmonlna dysplzia Tuberkulza Kongenitlne malformcie spsobujce zenie vntrohrudnkovch

dchacch ciest Aspircia cudzieho telesa Syndrm primrnej dyskinzy cli Imunodeficiencia Vroden vvojov chyby srdcaRozvoj prznakov v novorodeneckom obdob, prznaky spojen so zvracanm,

36

prznaky viazan na jedno pcne krdlo alebo jednu oblas pc a kardio-vaskulrne prznaky svedia o alternatvnej diagnze a vyaduj alie vyetrenia.

Astma u det do 2 rokov

Opakovan zchvaty expiranej dchavice obvykle vyprovokuje vrusov infekcia a odpove na podan lieky je premenliv. Diferencilne diagnosticky treba vyli aspiran pneumniu, pneumniu, bronchiolitdu, tracheomalciu, nerozpoznan vroden vvojov chyby a cystick fibrzu. Predasn prod a nzka prodn hmotnos s rizikovm faktorom pre opakovan zchvaty expiranej dchavice.

Testy na diagnostiku a monitorovanieAj u det do 6 rokov diagnza astmy vychdza z klinickho zhodnotenia a z posdenia prznakov a fyziklnych nlezov. Uitonou metdou, ktorou sa d potvrdi diagnza astmy v tejto vekovej skupine, je terapeutick test pomocou SABA a ICS. Vrazn klinick zlepenie poas lieby a zhorenie po vynechan lieby podporuje diagnzu astmy. Diagnostick postupy odporan pre starie deti a dospelch, ako s meranie reaktivity dchacch ciest a ukazovateov zpalu, s zloit a vyaduj komplexn vybavenie. Testovanie pcnych funkci, ktor je obvykle hlavnou metdou diagnostiky

Tabuka 2.3-1. Charakteristick prznaky, ktor pravdepodobnos astmy:

z v y u j z n i u j

Viac ako 1 z nasledujcich prznakov: znmky expiranej dchavice, kae, pocit zovretho hrudnka, namhav dchanie

Prznaky len v svislosti s aktnou respiranou infekciou

Prznaky sa opakuj, najm rno a v noci, v svislosti s nmahou, v svislosti s kontaktom s alergnmi (napr. zvierat), v chladnom a vlhkom prostred

Izolovan kae bez expiranej dchavice

Osobn anamnza atopie Produktvny charakter kaa

Rodinn anamnza astmy a atopie Pocity zvratu, alebo bolesti hlavy

Fyziklny nlez expiranho dyspnoe Opakovane zisovan fyziologick auskultan nlez poas symptmov

Anamnza priaznivej odpovede na liebu

Bez priaznivej odpovede na liebu

Normlne hodnoty PEF alebo spirometrie

Klinick prznaky svediace pre in ochorenie

37

a monitorovania astmy, je u malch det asto nespoahliv. Deti vo veku 4-5 rokov je mon naui pouva vdychomer, ale na zabezpeenie presnch vsledkov je potrebn dohad rodiov. Tieto vyetrenia sa povauj za doplnkov. Rntgenologick vyetrenie hrudnka nemus by nevyhnutnou sasou diagnostickho procesu. Vyaduje sa u det so zvanm ochorenm, alebo ak klinick prznaky naznauj alternatvnu diagnzu.

Diagnostika astmy je predovetkm klinick! Zaklad sa na roz-poznan charakteristickch a opakujcich sa symptmov, ktor nie je mon vysvetli inm ochorenm.

Lieba astmy u det vo veku 5 rokov a mladchZkladom lieby astmy u det vetkch vekovch kategri je inhalan lieba. Takmer vetky deti je mon naui pouva inhalan liebu efektvne. Na dosiahnutie efektvnej lieby potrebuj rzne vekov skupiny rzne typy inhaltorov. Vber inhaltora treba individualizova (Tabuka 2.2-1).

ak aktna astma sa u det do 6 rokov prejavuje:

neschopnosou dokoni cel vetu na jedno nadchnutie, alebo neschopnosou hovori a pi

pulz vy ako 130/min a poet dychov vy ako 50/min u 2-5 ronch det.

Lieba aktnej astmy v tejto vekovej kategrii je uveden v tabuke 2.3-2.

Na zklade dostupnch informci sa v sasnosti nepotvrdila staria hypotza, poda ktorej vasn lieba ICS formou kontinulnej alebo intermitentnej lieby me ovplyvni zvanos ochorenia v budcnosti, alebo progresiu ochorenia. ICS sa