1

แนวทางในการวนจฉยและรกษาโรคหดในผปวยเดกของประเทศไทย

(The Thai National Guideline for Diagnosis and Management of Childhood Asthma)

1. บทน า

2. การวนจฉยและการประเมนระดบความรนแรงของโรคหด

นพ.เฉลมชย บญยะลพรรณ

3. แนวทางการรกษาโรคหดในระยะเฉยบพลน (Treatment of acute exacerbations)

พญ.อญชล เยองศรกล

4. แนวทางการรกษาผปวยโรคหดในระยะเรอรง (Chronic therapy for childhood asthma)

พญ.จตลดดา ดโรจนวงศ

5. การปองกนโรคหด (Prevention of asthma)

นพ.ไพศาล เลศฤดพร

บรรณาธการ

นพ.ปกต วชยานนท

2

I บทน า

การศกษาถงอตราความชกของโรคหดในเดกทอาศยอยในกรงเทพมหานครในปพ.ศ.2539-40 พบวาอตราดงกลาวเพมขน

จากรอยละ 4.5 จากการส ารวจในปพ.ศ. 2530 ขนเปนรอยละ 13 (อตราการเพมมากกวา 3 เทาตว) การส ารวจโดยใชวธทคลายคลง

กนทวประเทศ (เชยงใหม,เชยงราย, ขอนแกน, นครปฐม) ในระยะเวลาใกลเคยงกนกใหผลการส ารวจทใกลเคยงกน จงท าใหคาด

ประมาณการณวามประชากรเดกในประเทศไทยไมนอยกวา 1.8 ลานคนทเปนโรคหดอย ท าใหโรคหดเปนโรคเรอรงทมความส าคญ

ทสดส าหรบเดกไทย ซงบนทอนทงสขภาพของเดก ท าใหเดกขาดเรยนบอย พอแมตองขาดงาน ท าใหเกดความสญเสยทางดาน

เศรษฐกจของครอบครวและของประเทศอยางมาก ในประเทศสหรฐอเมรกามการค านวณความสญเสยทางเศรษฐกจ โดยทงทางตรง

และทางออมของโรคหด พบวาความสญเสยดงกลาวมมลคาสงถง 1 หมนลานเหรยญสหรฐตอป

ดวยเหตผลดงกลาวจงไดมความพยายามทจะจดท ามาตรฐานและแนวทางในการวนจฉยและการรกษาโรคหดขนทวโลก เชน

มาตรฐานจาก NHLBI จากประเทศสหรฐอเมรกา และจากองคการอนามยโลก (GINA) ในประเทศไทยไดมการรางมาตรฐานการ

วนจฉยและการรกษาโรคหดในเดกขนเปนครงแรกในปพ.ศ. 2538 โดยความรวมมอระหวางสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยและ

สมาคมโรคภมแพและอมมโนวทยาแหงประเทศไทย ในเดอนพฤษภาคม พ.ศ.2541 ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศร

ราชพยาบาล เปนเจาภาพรวมกบราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย จดการประชมกมารแพทยทวประเทศมากกวา 400 ทาน

เพอรวมพจารณาความเหมาะสมของมาตรฐานเดมและเพอปรบปรงมาตรฐานดงกลาวใหเหมาะสมกบการรกษาโรคหดในเดกของ

ประเทศไทยในปจจบน มาตรฐานและแนวทางทจดพมพขนในครงนเปนผลสบเนองมาจากการประชมในครงนน และจากการประชม

ในกลมผเชยวชาญการรกษาโรคหดในเดกของราชวทยาลยกมารแพทยอกหลายครง (ดรายชอผรวมในการจดท าแนวทางในตอนทาย

บท) ซงท าใหแนวทางดงกลาวเสรจสนเปนรปรางขนโดยแบงออกเปน 4 ตอน บรรณาธการขอขอบพระคณศ.นพ.มนตร ตจนดา

ศ.พญ.สภร สวรรณจฑะ และกรรมการของราชวทยาลยกมารแพทยทเกยวของในการจดท าแนวทางนทกทาน โดยเฉพาะอยางยง

กรรมการทง 4 ทานทรบหนาทเปนผเขยนรวบรวมขอสรปในแตละตอนไว ณ ทนดวย

3 เนองจากโรคหดเปนโรคเรอรงซงมความรนแรงของโรคแตกตางกนออกไปในผปวยแตละคน ผลของการรกษาจงอาจจะ

แตกตางออกไปในผปวยแตละคนเชนเดยวกน อยางไรกดเปนทยอมรบกนวา จดมงหมายของการรกษาโรคหด (goal of therapy)

นนควรจะประกอบดวย

1. การควบคมอาการของใหเกดขนนอยทสดเทาทจะท าได

2. การรกษาทจะท าใหการท างานของปอดกลบเขาอยในสภาวะทปกตทสดเทาทจะท าได

3. ใหผปวยสามารถรวมกจกรรมประจ าวนทปกตทสดเทาทจะท าได (รวมถงการออกก าลงกาย)

4. การปองกนการจบหดเฉยบพลน เพอลดความจ าเปนทผปวยจะตองเขารบการรกษาตวทหองฉกเฉนและในโรงพยาบาล

5. การใชยาในการรกษาทเหมาะสมกบระดบอาการของผปวยแตละคน โดยเกดผลขางเคยงจากยานอยทสดเทาทจะท าได

6. การรกษาทใหผลเปนทพอใจของผปวยและครอบครว

โดยในปจจบนหลกเกณฑในการรกษาโรคหด ซงคลายกบการรกษาโรคเรอรงทวไปประกอบโดยดวยการรกษา 6 ขนตอนอน

ไดแก

1. การใหความรแกผปวยเพอทจะน ามาซงความรวมมอในการรกษาโรคระหวางแพทย/พยาบาล กบผปวยและครอบครว

(educate patient and establish partnership)

2. การประเมนและการจดขนความรนแรงของโรคดวยอาการของโรค และการวดการท างานของปอด (assessment of

asthma severity)

3. การหลกเลยงและการควบคมสงกระตนทจะท าใหเกดอาการของโรค (avoidance and control of triggers)

4. การวางแผนและจดการรกษาโดยทางยาทเหมาะสมในการรกษาระยะยาว (establish medication plans for long-term

management)

5. การวางแผนการรกษาการจบหดเฉยบพลน (establish plans for managing exacerbations)

6. การตดตามการรกษาผปวยเปนระยะๆ อยางสม าเสมอ (provide regular follow-up care)

เพอทจะบรรลจดประสงคดงกลาว ทางคณะผจดท ามาตรฐานการรกษาจงแบงแนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคหดในเดก

ออกเปน 4 บท และหวงวาแนวทางทจดท าขนนจะมประโยชนแกกมารแพทยในประเทศไทยทก าลงรกษาผปวยเหลานอย

4

II การวนจฉยและการประเมนความรนแรง

ของโรคหด

นยามของโรคหด

โรคหดเปนโรคทมค านยามอนประกอบดวย

1. Airway inflammation

2. Increased airway responsiveness to a variety of

stimuli

3. Reversible or partial reversible airway

obstruction

เกณฑในการวนจฉยโรคหด มดงน

1. มภาวะการอดกนของหลอดลม

2. ภาวะการอดกนของหลอดลมดงกลาวอาจจะ

หายไปไดหรอดขนเอง หรอหลงจากไดรบการ

รกษา (reversible airway obstruction)

3. ไดวนจฉยแยกโรคอนๆ ทเปนสาเหตของการอดกนของ

ทางเดนระบบหายใจอนๆ ออกไปแลว

การวนจฉยโรคหดในเดก

1. ประวต มอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หรอ

หายใจมเสยงวด (wheeze) โดย

1.1 เปนซ าหลาย ๆ ครง มกจะเกดขนในเวลา

กลางคนหรอเชาตร อาการดขนไดเองหรอ

หลงจากไดรบการรกษาดวยยาขยายหลอดลม

1.2 มกจะเกดขนตามหลงการตดเชอของระบบ

ทางเดนหายใจ การออกก าลงกาย หลงจาก

กระทบกบสารระคายเคอง เชน สารเคม

มลภาวะทางอากาศทเปนพษ ควนบหร การ

เปลยนแปลงทางอารมณ การเปลยนแปลงของ

อากาศ และมกจะเกดขนตามหลงการสมผสสาร

กอภมแพ (allergen) เชน ไรฝ น ละอองเกสร

หญา เชอรา สตวเลยง ฯลฯ

1.3 มกจะมอาการของโรคภมแพอนๆ รวมดวย

เชน ผนผวหนงอกเสบจากภมแพ (atopic

dermatitis) เยอบจมกอกเสบจากภมแพ

(allergic rhinitis) แพอาหาร (food allergy)

และมกจะมประวตโรคภมแพในครอบครว

2. การตรวจรางกาย

2.1 ไอ เหนอยหอบ หายใจล าบาก หายใจมเสยงวด

(wheeze) โดยเฉพาะอยางยงตอนหายใจเขา

หรอหายใจออกแรง ๆ (forced

inspiratory/expiratory wheeze)

2.2 หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน (increased

A-P diameter)

2.3 มอาการแสดงของโรคภมแพอนๆ ไดแก

อาการของ allergic rhinitis, allergic

conjunctivitis หรอ atopic dermatitis

ในขณะทผปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจจะอย

ในสภาวะปกตทงหมด ท าใหการวนจฉยท าไดยาก อยางไรกด

ผปวยมกจะมาพบแพทยเมอมอาการ ซงจะท าใหสามารถ

วนจฉยไดงายขน

ขอควรค านง

ในเดกอายต ากวา 5 ปทม recurrent wheezing ( 3

ครงขนไป) ควรค านงถง asthma ดวย โดยเฉพาะในกรณทม

atopic background และตองวนจฉยแยกโรคออกจากโรคทม

wheeze อนๆ สวนในกรณทไมม atopic background และม

wheeze เกดตามหลง bronchiolitis หรอการตดเชอของ

ทางเดนหายใจสวนลาง อาการ wheeze อาจจะหายไปเองได

เมออายมากขน

3. การตรวจพเศษเพอสนบสนนการวนจฉย

3.1 การตรวจภาพรงสทางทรวงอก (chest X-ray)

ไมจ าเปนตองท าทกครง แตจะมประโยชนในกรณดงตอไปน

1 เมอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดครงแรก

2 เมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษา

5 3 เมอสงสยวาผปวยเปนโรคอน เชน โรคปอด

อกเสบ หรอ วณโรค เปนตน

4 เมอตองการวนจฉยภาวะแทรกซอนของโรคหด เชน

pneumothorax, atelectasis

3.2 การวดสมรรถภาพการท างานของปอด

(pulmonary function test)

1 เพอดวาภาวะการอดกนของหลอดลมดขนได

หลงจากไดรบยาขยายหลอดลมหรอไม(reversible airway

obstruction) ซงในผปวยโรคหดควรจะมคาของ FEV1 (forced

expiratory volume at 1 second) ในกรณทวดดวย

spirometer หรอคา PEF (peak expiratory flow) เพม

มากกวารอยละ 15 หลงไดรบการรกษาดวยยาขยายหลอดลม

แลว

2 เพอดคา peak flow variability (ความผน

ผวน) โดยการวดดวย peak flow meter ซงถาคาดงกลาวมคา

มากกวารอยละ 20 จะชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหด

Peak flow variability = PEFmax -

PEFmin x 100%

1/2 (PEFmax +

PEFmin)

3.3 การตรวจเพอหาภาวะภมแพ เชน การตรวจ

ภมแพทางผวหนง (allergy skin prick test) เนองดวยผปวย

โรคหดในเดกเปนจ านวนมาก (มากกวารอยละ 70) จะม

สภาวะแพ (atopic status) รวมดวย การตรวจพบวาผปวยแพ

ตอสารกอภมแพ โดยเฉพาะอยางยงถาแพมากๆ (ปฏกรยา

การแพทท าการทดสอบผวหนงมขนาดใหญ ๆ) อาจชวย

สนบสนนการวนจฉยโรคหด รวมทงเปนการหาสาเหตจาก

ภมแพในผปวยนน ๆ ไดดวย

3.4 การตรวจความไวของหลอดลมตอ methacholine หรอ

histamine หรอตอการออกก าลงกาย

(bronchoprovocation test)

การวนจฉยแยกโรค

1. การตดเชอในทางเดนหายใจ เชน ไขหวด หลอดลม

อกเสบ ปอดอกเสบ วณโรค ฯลฯ

2. ภาวะอดกนทางเดนหายใจขนาดใหญ เชน croup,

foreign body, vascular ring ฯลฯ

3. ภาวะอดกนทางเดนหายใจขนาดเลก เชน BPD

(bronchopulmonary dysplasia) ฯลฯ

3. ภาวะอนๆ เชน gastroesophageal reflux (GER),

congestive heart failure ฯลฯ

การแบงระดบความรนแรงของโรคหด (Classification of

asthma by severity)

แนวทางการรกษาโรคหดขององคการอนามยโลก

รวมกบ NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute)

ของประเทศสหรฐอเมรกา ไดแบงระดบความรนแรงของโรค

ออกเปน 4 ระดบ ไดแก ระดบมอาการเปนครงคราว

(intermittent), ระดบมอาการนอย (mild persistent), ระดบ

ปานกลาง (moderate persistent) และระดบรนแรง (severe

persistent) คณะท างานเพอจดท ารางแนวทางการรกษาโรคหด

ในเดกไทยเหนพองตองกนวา การแบงระดบความรนแรงใน

เดกไทยควรจะเปนไปตาม guideline ดงกลาวเพอใหได

มาตรฐานสากล และสะดวกตอการรกษาโดยทวไป (ตารางท

1)

6

ตารางท 1 การจ าแนกความรนแรงของโรคหด (Classification of asthma severity) ขนท 4 : โรคหดระดบรนแรงมาก (Severe persistent)

อาการแสดงกอนการรกษา อาการหอบตลอดเวลา อาการก าเรบ (Exacerbation) บอยมาก อาการหอบตอนกลางคนบอยมาก กจกรรมตาง ๆ ของผปวยถกจ ากดดวยอาการหอบ PEF หรอ FEV

1

60% ของคามาตรฐาน ความผนผวน > 30%

ขนท 3 : โรคหดระดบรนแรงปานกลาง (Moderate persistent)

อาการแสดงกอนการรกษา อาการหอบทกวน อาการก าเรบ (Exacerbation) มผลตอการท ากจกรรมและการนอนของผปวย อาการหอบตอนกลางคนมากกวา 1 ครงตอสปดาห ใช

2- agonist ชนดสดออกฤทธสนทกวน

PEF หรอ FEV1

>60% - <80% ของคามาตรฐาน ความผนผวน >30%

ขนท 2 : โรคหดระดบรนแรงนอย (mild persistent)

อาการแสดงกอนการรกษา อาการหอบมากกวา 1 ครงตอสปดาห แตไมไดเปนทกวน อาการก าเรบ (Exacerbation) อาจมผลตอการท า

กจกรรมและการนอน จ านวนครงของการหอบในเวลากลางคน

มากกวา 2 ครงตอเดอน PEF หรอ FEV

1

80% ของคามาตรฐาน ความผนผวน 20-30%

ขนท 1: โรคหดระดบมอาการเปนครงคราว (Intermittent)

อาการแสดงกอนการรกษา อาการหอบนอยกวาสปดาหละ 1 ครง อาการก าเรบ (Exacerbation) ชวงสน ๆ จ านวนครงของการหอบในเวลากลางคน ต ากวา 2 ครงตอเดอน ชวงทไมม exacerbation จะไมมอาการและสมรรถภาพปอดปกต PEF หรอ FEV

1

80% ของคามาตรฐาน

ความผนผวน <20%

7

III การรกษาโรคหดในระยะเฉยบพลน (Treatment of

acute asthmatic attacks)

หลกการรกษาทส าคญประกอบดวย

1. การใหการรกษาในระยะเรมแรก เพอทจะใหไดผลดและเรว ดงนนควรใหค าแนะน าแกผปวยหรอผปกครองใหทราบถงอาการและอาการ

แสดงของภาวะ asthma exacerbations และวธปฏบตเมอเกดภาวะ

ดงกลาว

2. ประเมนความรนแรงของภาวะ asthma exacerbations ใหถกตอง โดย

พจารณาจากอาการ, อาการแสดง และจากการตรวจวดสมรรถภาพ

ปอด เชน FEV1, PEFR ในกรณทท าได

3. วธการรกษา asthma exacerbations ประกอบดวย

- การให inhaled 2-agonist

- การให systemic corticosteroids ในกรณทมภาวะ exacerbations ท

รนแรง

- การใหยาอนๆ เชน theophylline, anticholinergic drug ฯลฯ

- การให oxygen ในรายทม exacerbations ทรนแรง

4. มการประเมนตดตามอาการหลงการใหการรกษาเปนระยะ ๆ

แนวทางและขนตอนการรกษา asthma exacerbations

1. การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbations

ความรนแรงของภาวะ exacerbations เปนตวก าหนดวธการรกษา

วาควรจะใหการรกษามากนอยเทาใด การประเมนท าไดจากการประเมน

อาการและอาการแสดงของผปวย รวมทงการตรวจวดสมรรถภาพปอด

ตามหวขอดงตารางท 2 โดยใชขอมลตางๆ เขามาประกอบกน

2. การใหการรกษาเรมตนทบานในภาวะทเกด asthma

exacerbations

ใหค าแนะน าและจดแผนการรกษาแกผปวยใหทราบถง

วธการดแลรกษา โดยเฉพาะในระยะเรมตน รวมทงวธการ

ตดตามอาการ การตดตอแพทยเพอรบการดแลรกษาตอไป

หลกการส าคญคอการให inhaled 2-agonist และประเมน

ผลการรกษา ความรบดวนทจะตองพบแพทยขนอยกบความ

รนแรงและการตอบสนองตอการรกษา ดงขอแนะน าตามแผนภม

ท 1

3. การใหการรกษา asthma exacerbations ทโรงพยาบาล

ในกรณทผปวยเกดภาวะ exacerbations ทรนแรงและ

ตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล แนะน าใหรกษาตาม

ขนตอนดวยการประเมนความรนแรงขนตน การใหการรกษา

ระยะแรก และประเมนดการตอบสนองตอการรกษาและจดการ

ดแลทเหมาะสมตอไป ท าตามขนตอนดงในแผนภมท 2 การ

ดแลรกษาประกอบดวย

8 ตารางท 2 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbations

Mild

Moderate

Severe

ก าลงเขาสภาวะ

Respiratory arrest

อาการ (Symptoms)

หายใจล าบาก ขณะเดน ขณะพด ขณะพก

ทานอน นอนราบได ตองนอนยกหวสง นง, นอนราบไมได

การพด ปกต เปนประโยคสน ๆ เปนค า ๆ

สตสมปชญญะ อาจจะกระสบกระสาย กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน

อาการแสดง (Signs)

อตราการหายใจ เพมขน เพมขน เพมขนมาก

อตราการหายใจในเดกขนกบอายดงน

อาย อตราปกต

< 2 เดอน < 60 ครง/นาท

2 – 12 เดอน < 50 ครง/นาท

1 – 5 ป < 40 ครง/นาท

6 – 8 ป < 30 ครง/นาท

การใชกลามเนอชวย

เพมแรงหายใจ

ไมม ม มมาก มการเคลอนตวของทรวง

อกและหนาทองไม

สมพนธกน

เสยง wheeze เสยงดงพอควร เสยงดงและมกไดยนตลอด

ชวงเวลาหายใจออก

เสยงดงและไดยนทงในขณะ

หายใจเขาและหายใจออก

ไมไดยนเสยง wheeze

ชพจร (ครง/นาท) < 100 100 – 120 > 120 หวใจเตนชา

อตราเตนของชพจรในเดกขนกบอายดงน

อาย อตราปกต 2 – 12 เดอน < 160 ครง/นาท 1 – 2 ป < 120 ครง/นาท 2 – 8 ป < 110 ครง/นาท Pulsus paradoxus ไมม

(< 10 mm Hg) อาจมได (10–25 mm Hg)

มกจะม > 25 mm Hg ในผใหญ และ 20–40 mm Hg ในเดก

การตรวจพเศษ

(Functional Assessment) PEF % predicted or % personal best

> 80% ประมาณ 50–80% < 50% มคาต ามากหรอวดไมได

เลย

PaO2 (on air) ปกต > 60 mm Hg < 60 mm Hg

PaCO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg > 42 mm Hg

SaO2% (on air) > 95% 91 – 95% < 91%

9

แผนภมท 1 การปฏบตตนของผปวยในภาวะทเกด asthma exacerbations ทบาน

ประเมนความรนแรงของภาวะหอบหดเฉยบพลน

นบอตราการหายใจ, สงเกตลกษณะการบมของทรวงอก

และฟงเสยงวด (ในกรณทม peak flow meter ใหวด PEF)

ให Inhaled short-acting 2–agonists โดยวธ MDI*

2 puffs ซ าได 3 ครง โดยใหหางกน 20 นาท

อาการดขนจนเปนปกต

- ให 2-agonists

ทก 4 – 6 ชม. ตอประมาณ

24 – 48 ชม.

- ในผปวยทใช inhaled steroids

ใหเพม dose เปน

2 เทาประมาณ 7 – 10 วน

อาการดขนแตยงไมกลบ

เปนปกตหรอมอาการหอบ

กลบมาอกภายใน 3 ชวโมง

- ใหใช 2-agonists ซ า

ไดทก 2 ชม.

อาการไมดขน

- ให 2-agonists ซ าทนท

นดพบแพทยเพอตดตาม

การรกษาตอไป

พบแพทยเพอรบการรกษา

ภายในวนนน

รบไปโรงพยาบาลทนทรบการ

รกษาทหองฉกเฉน

*ในกรณทไมม MDI อาจพจารณาใชชนดกน แตขอควรระวงคอยาจะออกฤทธชากวาชนด MDI ถาอาการไมดขนใน 1 ชวโมง หรอม

อาการเลวลงใหรบปรกษาแพทย

10

– Oxygen

แผนภมท 2 การดแลรกษา asthma exacerbations ในโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)

ประเมนความรนแรง - ประวต, อาการ, อาการแสดง, อตราการหายใจ, ชพจร - ตรวจวด SaO2, PEFR, EFV1

ใหการรกษาเรมตนดวย - Inhaled short-acting 2-agonist ทก 20 นาท เปนจ านวน 3 doses - ให oxygen เพอให SaO2 > 95% - ให systemic corticosteroid ในรายทไมดขนในทนท

ประเมนซ า - อาการ, อาการแสดง - SaO2, PEFR, FEV1

อาการรนแรงปานกลาง - ให inhaled short-acting 2-agonist ซ าทกชวโมง - ให systemic corticosteroid - ใหการรกษาตอไปนาน 1-3 ชวโมง

อาการรนแรงมาก - ให inhaled short-acting 2-agonist ซ าทก 1 ชวโมง หรอใหแบบ

continuous nebulization รวมกบ inhaled anticholinergic - ให oxygen - ให systemic corticosteroid ในรายทไมดขนในทนท

อาการดขนเปนปกต - หายใจด, ไมม distress - SaO2 > 95% - PEF > 70%

อาการดขนบาง - ยงมอาการหอบ - SaO2 < 95% - PEF 50% - 70%

อาการไมดขน - หอบรนแรง - PEF < 30% - PCO2 > 45 mm Hg - SaO2 < 90% - PaO2 < 60 mm Hg

Discharge ผปวย - ใหใช inhaled 2-agonist ตอ

พจารณาให systemic corticosteroid ตอทบานเปน short course

- ใหความรผปวยในการดแลรกษา - นดผปวยเพอตดตามการรกษา

รบไวในโรงพยาบาล - ให inhaled 2-agonist - ให oxygen - ให systemic corticosteroid - อาจให anticholinergic รวมดวย - อาจพจารณาให theophylline

รบผปวยไวใน intensive care - ให inhaled 2-agonist - ให systemic corticosteroid - ให oxygen - พจารณาให systemic 2-agonist: SC,

IV, IM - พจารณาให continuous 2-agonist

และ/หรอ IV theophylline - อาจให anticholinergic รวมดวย - อาจตองใชเครองชวยหายใจ ถาไมดขน

ดขน ไมดขน

11 – Bronchodilators: 2-agonist, anticholinergics, adrenaline

– Corticosteroids

– Other treatments: เชน theophylline เปนตน

Oxygen

– แนะน าใหใช oxygen ในรายทม hypoxemia หรอคา FEV1

หรอ PEFR < 50% ของ predicted value, โดยรกษาระดบ

SaO2 > 95%

– ให oxygen ทาง nasal cannula หรอ face mask

– ในกรณทไมสามารถตรวจวดSaO2พจารณาใหoxygenไดเลย

– ใหใชความชน (humidification) รวมดวย แตไมแนะน าให

ใช water nebulizer

2 - Agonists

– แนะน าให inhaled short-acting 2 - agonists ในผปวยทก

ราย ขนาดของยาและวธการบรหารแสดงไวในตารางท 3

การใหยากลมนสามารถใหไดหลายรปแบบโดยมหลกการ

ประกอบดงน

Nebulizers

– สามารถใหไดถง 3 doses ตดตอกนระยะหาง 20 - 30 นาท

ในชวโมงแรก หลงจากนนพจารณาใหโดยประเมนจาก

ลกษณะทางคลนก, การเปลยนแปลงของ airflow

obstruction จาก wheezing และ/หรอ PEFR รวมทง

ผลขางเคยงจากยา

– พจารณาให nebulization flow โดยใช oxygen flow ท 6-8

L/min

– ในรายทอาการไมดขน พบวาการใหแบบ continuous

nebulization อาจใหผลการรกษาทดและปลอดภยในเดก

Metered-dose inhaler (MDI) with spacer

– พบวา MDI with spacer ในขนาดยาทสง (6-12 puffs)

ใหผล bronchodilatation เทากบการใช nebulizers

Injection

– ในผปวยทม severe bronchospasm บางครงการใชยาพน

อาจจะไมไดผล แนะน าใหใช terbutaline หรอ salbutamol

ฉดใตผวหนงแทน (subcutaneous) ขนาดยาทใชเทากบ

0.01 mg/kg/dose ขนาดสงสด 0.3 mg

ตารางท 3 ขนาดของยาและวธการใหยา 2-agonist ในภาวะ asthma exacerbations

ชอของยา ขนาดของยา ขอแนะน า

Inhaled short – acting 2-gonist.

- Salbutamol nebulizer solution

0.05-0.15 mg/kg/dose (maximum

dose 2.5 mg) ทก 20 นาท ให 3 doses

ตอจากนนให 0.15 - 0.3 mg/kg ทก

1-4 ชวโมงตามความจ าเปน

หรอ 0.5 mg/kg/hour โดยวธ

continuous nebulization

แนะน าใหใชเฉพาะ selective 2-

agonist การผสมยาใน normal saline

ใหไดปรมาณ 2.5 – 4 mL เพอชวยให

ยาเปนฝอยละอองไดด และควรใช gas

flow ท 6-8 L/min

- Salbutamol MDI

(100 g/puff)

4-8 puffs ทก 20 นาท ใหได 3 doses,

จากนนทก 1-4 ชวโมงตามตองการ

ไดผลดเทากบวธ nebulizer ถาผปวยไม

สามารถสดไดถกวธ ควรจะใช spacer

รวมดวย

Systemic (injected) 2-agonists

- Terbutaline

0.01 mg/kg subcutaneous (ขนาดสงสด

dose 0.3 mg) ทก 20 นาทใหได 3

doses จากนนทก 2-6 ชวโมงตาม

ตองการ

ไมไดผลดไปกวาวธ aerosol therapy

12

13

Epinephrine

– แนะน าใหใชในผปวยทมอาการจาก anaphylaxis หรอ

angioedema

– พจารณาใชในผปวย asthma ในกรณทไมม 2-agonist ทง

แบบพนและฉด

– ขนาดทใชในเดกคอ epinephrine 0.01 mg/kg หรอ 0.01

ml/kg ของ 1:1,000 (1 mg/ml) ขนาดสงสด 0.5 mL

ให subcutaneous ทก 20 นาทใหได 3 doses

Anticholinergics

– เลอกใชในผปวยทไมตอบสนองตอ inhaled 2-agonists

ไมควรใชเปน first line drug ในการรกษา acute

exacerbation

– การให ipratropium bromide ในเดกรวมกบ inhaled 2-

agonists ชวยเสรมฤทธ bronchodilator effect โดยเฉพาะ

ในกลม severe airflow obstruction

ยาในกลมนอยในรปยาเดยว (Ipratropium bromide -

Atrovent) หรอผสมกบ Beta2-agonist เชน Berodual (รวมกบ

fenoterol) หรอ Combivent (รวมกบ salbutamol)

Ipratropium bromide

ในกรณทใช 2-agonist ไมได อาจพจารณาใชยาน ขนาดทใช

ของ ipratropium bromide nebulizer solution (0.25 mg/ml) initial

0.25 mg ทก 20 นาท ใหได 3 doses, จากนนทก 2-4 ชวโมง

Combivent unit dose 2.5 cc ประกอบดวย salbutamol 2.5 mg และ

ipratroium bromide 0.5 mg ค านวณขนาดของยาตามขนาดของ

salbutamol หรอโดยประมาณ ½ unit dose/ 10 kgs

ขอหามใชของ anticholinergics

ผปวยทมกลามเนอหวใจโตชนดอดตน (hypertrophic subaortic

stenosis), หวใจเตนเรวผดจงหวะ, ในผปวยทไวตอ fenoterol

hydrobromide, salbutamol หรอสารทมฤทธคลาย atropine

Corticosteroids

การให corticosteroid ควรพจารณาเลอกใชในบางกรณของ acute

asthmatic attack ไดแก

– ผปวยทม moderate acute episode ทไมตอบสนองตอ

inhaled 2-agonists

– ตอบสนองตอ inhaled 2-agonists เปนบางสวนและม

attack ขนมาใหมภายใน 3-4

ชวโมง หลงจากให inhaled 2-agonists ครงแรก

– Severe acute episode

อนง การใช corticosteroid นน เปนประโยชนตอเมอ

ผปวยเปน asthma เทานน ไมไดหมายรวมถง wheezing-associated

respiratory illness (WARI) อนๆ เชน wheezing ทเกดขนรวมกบ

ภาวะตดเชอของระบบหายใจเปนตน corticosteroid แตละชนดจะม

คณสมบตแตกตางกนดงแสดงในตารางท 4 พจารณาชนดของยา

รวมทงขนาดทใหไดจากตารางท5

ตารางท 4 การเปรยบเทยบ potency และ side effects ของ systemic corticosteroids ชนดตางๆ ทใชใน asthma

exacerbations

Steroid Anti-inflammatory

Effect

Growth

Suppression

Effect

Salt-retaining

Effect

Plasma

Half-life

(min)

Biological

Half-life

(hr)

Hydrocortisone 1.0 1.0 1.0 80-120 8

Prednisolone 4 7.5 0.8 120-300 16-36

Methylprednisolone 5 7.5 0.5 120-300 16-36

Dexamethasone 30 80 0 150-300 36-54

14 ตารางท 5 ขนาดของยา corticosteroids

ชอยา ขนาดยา ขอควรค านง

Methylprednisolone (IV) loading dose 2 มก./กก.

ตอดวย 1-2 มก./กก./ครง

ทก 6 ชม.

ราคาปจจบน

Methylprednisolone succinate

(Solu-Medrol

)

40 mg/1 ml = 159 บาท

125 mg/ 2 ml = 336 บาท

Hydrocortisone (IV) loading dose 5-7 มก./กก.

ตอดวย 5 มก./กก. ทก 4-6 ชม.

Hydrocortisone succinate

(Solu-Cortef

)

100 mg/2 ml = 50 บาท

Prednisolone (oral) 1-2 มก./กก./วน

ขนาดสงสด 60 มก./วน

แบงใหวนละ 2-3 ครง

1 tablet = 5 mg

ราคาเมดละ 50 สตางค

Other treatments

– Theophylline ไมแนะน าใหใชเปน first line drug

ในการรกษา acute asthmatic attack เนองจาก therapeutic

index ของยาแคบ อาจเกด side effect ไดงาย โดยเฉพาะอยาง

ยงเมอใชรวมกบ inhaled 2-agonist ขนาดสง ไมแนะน าใหรบ

ใชในระยะแรกของการดแลผปวย แตอาจพจารณาใชในกรณทม

asthmatic attack ทรนแรง ตองรบผปวยเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาล ขนาดของยาทใชคอ initial bolus dose 5 mg/kg

แลวตอดวย infusion ทขนาด 0.5-0.9 mg/kg/hr เพอทจะ

รกษาระดบของยาอยท 10-20 g/dL ผลขางเคยงทตองเฝา

ระวงคอ อาการใจสน, หวใจเตนเรว, อาเจยนและอาจท าใหชกได

ถาระดบยาสงเกนไป และควรวดระดบยาน ในเลอดเปนระยะๆ

– Antibiotics ควรใชเฉพาะในรายทตรวจพบการตด

เชอดวยแบคทเรยรวมเทานน เชน sinusitis, otitis media และ

pneumonia

– Inhaled mucolytic drugs ไมควรใชเพราะอาจท าให

อาการไอ และอาการหอบเลวลง

– Chest physical therapy โดยทวไปไมแนะน าใน

ขณะทผปวยก าลงมอาการหอบเฉยบพลนเพราะจะท าใหผปวย

กระวนกระวายได และไมมผลดตอผปวย

– Sedation ไมควรใหในภาวะทม exacerbations

เพราะอาจท าใหกดการหายใจได

4. การดแลรกษาเพมเตมในกรณผปวยเดกเลกทเกด asthma

exacerbations

ขอควรระวงและพจารณาเพมเตม

– การประเมนความรนแรงในเดกเลกท าไดยาก

– ความแตกตางทาง anatomy และ physiology ใน

ปอดเดกเลก ท าใหมอตราเสยงตอการเกดภาวะหายใจลมเหลว

ไดมากกวาและบอยกวา

– ความผดปกตของ ventilation/perfusion ท าใหเดก

เลกเกดภาวะ hypoxemia ไดเรวกวาในเดกโตและในผใหญ

– การตดเชอไวรส โดยเฉพาะ RSV เปนสาเหตส าคญ

ทสดอนหนงทกอใหเกด acute wheezing illness ในเดกเลก และ

อาจท าใหเกดภาวะหายใจลมเหลวได

ขอแนะน า

– ควรใชทง subjective และ objective parameters มา

ชวยในการประเมนความรนแรง ไดแก signs, symptoms และ

functional assessment

– ควรเฝาตดตามอาการ และการแสดงอยางใกลชด

– การให oral corticosteriod เรวอาจเปนสงจ าเปน

– ให rehydration ถาเกดภาวะ dehydration จาก

หายใจเรวและกนไดนอย

15 – สวนใหญ acute wheezing จะเกดจากการตดเชอ

ไวรส จงไมจ าเปนตองให antibiotic ถาไมมขอบงช ควร

หลกเลยงหตถการทท าใหเกดความเจบปวด กงวล และความ

กลว เชน ใช pulse oximetry แทนการเจาะ arterial blood gas

อาจพจารณาการใหยาทางปากแทนการฉด เปนตน

– ตดตามด oxygen saturation ซงควรมคา > 95%

ถามคานอยกวาปกต เปนสญญาณบงชถง severe airway

obstruction ถาคาต ากวา 90% เปนตวพยากรณถงความจ าเปน

ทจะตองรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

– ในรายสงสยวามภาวะหายใจลมเหลว ควรดตรวจ

blood gases โดยเฉพาะ PaCO2 จะ เปนตวบงบอกถงภาวะ

ventilation ไดดทสด

5. การรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล

ในกรณทผปวยตอบสนองตอการรกษาระยะแรกท

emergency department ไมด และหรอเปนผปวยทอยในกลม

เสยงใหแนะน าใหรบไวรกษาในโรงพยาบาล ในรายทรนแรงให

รบไวใน intensive care ดงในแผนภมท 2

หลกการในการรบตวผปวยเขาใน intensive care unit

ประกอบดวย

ผปวยทม severe asthmatic attack หรอ impending

respiratory failure ควรรบไวใน ICU โดยมอาการและอาการ

แสดงดงตอไปน

- หายใจไมออกในขณะพก หรอนอนราบไมได หรอในเดก

เลกไมยอมกนหรอดดนม

- พดเปนค าๆ ไมตอเนองกนและไมเปนประโยค

- กระวนกระวาย หรอซมลง

- มการใช accessory muscles อยางรนแรง เชน ม

retraction ของ suprasternal notch หรอม paradoxical

thoracoabdominal movement

- มเสยง wheeze ตลอดทงหายใจเขา และหายใจออก

หรอในรายทรนแรงมากจะไดยนเสยงหายใจเบาลงหรอไมไดยน

เสยง wheeze เลย (silent chest)

- หวใจเตนเรวกวาปกต หรอ หวใจเตนชากวาปกต

- Pulsus paradoxus 20 mmHg

- PEF 50% ของ predicted/personal base value

- PaO2 60 mmHg ใน room air หรอพบวาเขยว

จากการตรวจรางกาย

- PaCO2 42 mmHg

- SaO2 ท room air 90%

- ผปวยทม pneumothorax หรอ pneumomediastinum

6. การ Discharge ผปวยจาก emergency department

Criteria

- ผปวยควรมอาการ stable และไดรบการเฝาดแลอยาง

นอย 1 ชวโมง หลงจากไดรบ nebulized bronchodilator ครง

สดทาย

- มอาการและอาการแสดงทดขน หรอมคา peak expiratory flow

70% predicted หรอ personal base value

Medications

- ควรสงการรกษาตอเนองอก 3-5 วน หลงจากนนจงคอยลดขนาด

ยาตามอาการของผปวย

7. การใหความรและขอแนะน าแกผปวยกอนออกจาก

โรงพยาบาล

- คนหาสาเหตและหลกเลยงปจจยทกระตนใหเกดหอบ

หด

- ทบทวนวธการใช inhaler และ peak flow meter

- สอนใหรจกการดแลเบองตนในกรณทม exacerbation

และการประเมนการรกษาของตนเองในกรณทไมดขนควรมารบการ

รกษาทโรงพยาบาล

- เนนใหเหนถงความส าคญของการตดตามการรกษา

ปฏบตตามค าแนะน าของแพทยอยาง เครงครดเพอให

สมรรถภาพปอดกลบสสภาพดทสด

- ในรายทกลบเปนซ าๆ ควรไดรบการทบทวนการ

รกษาใหมอกครง

IV แนวทางการรกษาผปวยในระยะเรอรง (Chronic

therapy for childhood asthma)

ยาทใชในการรกษาโรคหอบหด แบงไดเปน 2 กลม คอ

กลมท 1 ยาขยายหลอดลม (Bronchodilator) ซงม

ฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของหลอดลมทเกดขน โดย

16 ไมมผลตอการอกเสบทเกดในผนงหลอดลม ยากลมนจะใชรกษา

อาการหดในเฉพาะชวงทมอาการ (quick relief medication)

โดยการใหยาจะแตกตางกนตามความรนแรงของอาการของโรค

ดงรายละเอยดในการรกษา acute asthma

กลมท 2 ยาตานการอกเสบ (Anti-inflammatory

agent) หรอยาปองกน (Preventer, Controller) ยาในกลมนจะ

ท าใหการอกเสบในผนงหลอดลมลดลง การใชยากลมนตดตอกน

เปนเวลานานพอควรจะท าใหอาการของโรคดขน และมระดบ

ความรนแรงโรคลดลงได ยาในกลมนจงเปนยาหลกในการรกษา

โรคหดเรอรง โดยเฉพาะในกลมทเรมมอาการรนแรง เพอลด

ระดบความรนแรงของโรค ยาตานการอกเสบชนดตางๆ ทใชเปน

long-term preventive therapy ในเดก ไดแก inhaled

corticosteroid, cromolyn sodium, leukotriene receptor

antagonist, และ ketotifen (ตารางท 6)

การรกษาผปวยโรคหอบหดชนดเรอรง (แผนภมท 3) จะ

ใหการรกษาตามระดบความรนแรงของโรค ซงทางองคการ

อนามยโลกไดแบงความรนแรงออกเปน 4 ระดบ

ระดบท 1 มอาการนานๆ ครง (intermittent asthma)

คอ มอาการหอบนอยกวา 1 ครงตอสปดาห มอาการหดเปน

ระยะสนๆ เปนชวโมง หรอเพยง 2-3 วน ในชวงระหวางการจบ

หดจะมอาการเปนปกต แตอาจมอาการหอบหลงการออกก าลง

กายได มอาการหอบตอนกลางคนนอยกวา 2 ครงตอเดอน

สมรรถภาพปอดอยในเกณฑปกต ผปวยกลมนควรไดรบการ

รกษาตามอาการเฉพาะในเวลาทมอาการหด ซงมกตอบสนองด

ตอยา 2-agonist ซงอาจเปนยาพนหรอยารบประทาน สวนใน

บางรายทมอาการหดรนแรงกพจารณาใหการรกษาตามความ

รนแรงเปนรายๆ

การใหยาตานการอกเสบเพอการปองกนในระยะยาวไมม

ความจ าเปนในผปวยกลมน

ระดบท 2 มอาการรนแรงนอย (mild persistent) คอ ม

อาการหอบบอยมากกวา 1 ครงตอสปดาห แตไมเปนทกวน ม

อาการหอบตอนกลางคนมากกวา 2 ครงตอเดอน เวลาเกด

อาการจะมอาการคอนขางรนแรงและอาจมผลรบกวนการเรยน

หรอการนอนของผปวย การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบวา PEF

หรอ FEV1 อยในเกณฑปกต (80% ของคามาตรฐาน) แตม

ความผนผวน (variability) ประมาณ 20-30%

ผปวยกลมนนอกจากจะใหการรกษาเปนครงคราวเวลา

ทมอาการตามความรนแรงแลว ควรใหยาตานการอกเสบ

ตอเนองเปนระยะยาวเพอลดความรนแรงของโรค ยาตานการ

อกเสบทควรพจารณาเรมใช ไดแก

: inhaled low-dose corticosteroid หรอ

: inhaled cromolyn sodium หรอ leukotriene receptor

antagonists

ในรายทมขอขดของในการบรหารทางการสดดม อาจเรม

ดวย ketotifen และดผลการรกษาประมาณ 8-12 สปดาห หรอ

อาจให sustained-release theophylline ในรายทรบประทานยา

เมดได ถาไมไดผลจงพจารณาใชยา inhaled drug ดงกลาว

ขางตน

ในรายทมอาการหอบตอนกลางคน (nocturnal asthma)

และไมสามารถรบประทานยาเมด อาจพจารณาให oral long-

acting 2-agonist ซงอยในรปยาน า หรอในรป inhaled form

แตไมควรใชตอเนองเปนเวลายาว เพราะไมมฤทธตานการอกเสบ

ระดบท 3 อาการรนแรงปานกลาง (moderate

persistent) คอ มอาการหดทกวน มอาการหอบตอนกลางคน

มากกวา 1 ครง/สปดาห อาการหดจะรนแรงและมผลกระทบตอ

การเรยน และการนอนของผปวย ผลการตรวจสมรรถภาพพบวา

PEF หรอ FEV1 อยระหวาง 60-80% ของคามาตรฐาน และม

ความผนผวนมากกวา 30%

ผปวยกลมนจะตองไดรบ inhaled corticosteroid เปนยา

ปองกนในระยะยาว โดยอาจใหเปน medium-dose inhaled

steroid อยางเดยว หรอให low-dose inhaled corticosteroid

รวมกบยาตวใดตวหนงตอไปน ไดแก sustained-release

theophylline, long-acting inhaled 2-agonist หรออาจ

พจารณาให long acting oral 2-agonist หรอ leukotriene-

receptor antagonist

ระดบท 4 อาการรนแรงมาก (severe persistent) คอ ม

อาการหอบหดตลอดเวลา มอาการหอบตอนกลางคนบอยๆ

กจกรรมตางๆ ถกจ ากดดวยอาการหอบ การตรวจสมรรถภาพ

ปอดพบวา PEF หรอ FEV1 ≤ 60% ของคามาตรฐานและม

ความผนผวนมากกวา 30 %

ผปวยกลมนควรไดรบยาหลายชนดรวมกน ไดแก

inhaled medium-to-high dose corticosteroid รวมกบยา

ตอไปน 1 ชนดหรอมากกวา ไดแก inhaled long-acting 2-

17 agonist, sustained-release theophylline, long-acting oral 2-

agonist, leukotriene-receptor antagonist

ในรายทมอาการรนแรงมาก อาจจ าเปนตองใช

corticosteroid ชนดรบประทานรวมดวย

การปรบขนาดยา

เนองจากโรคหดเปนโรคทมการเปลยนแปลงของความ

รนแรงไดตลอดเวลา อาการอาจเลวลงไดเมอไดรบสารกอภมแพ

หรอมการตดเชอไวรสในทางเดนหายใจสวนบน การรกษาจงตอง

มการปรบเปลยนขนาดและจ านวนยาตามความรนแรงของโรค

ในรายทมอาการดขนหลงไดรบการรกษา และสามารถ

ควบคมอาการไดตดตอกนเปนเวลา 3-6 เดอน แพทยควร

พจารณาลดขนาด และจ านวนยาลง โดยพจารณาลดยาทม

ผลขางเคยงสงลงกอนเพอใหใชยานอยทสดในการควบคมอาการ

และปองกนการก าเรบของโรค ในกรณทให high-dose inhaled

corticosteroid อาจพจารณาลดขนาดยาเรวขนเมอคมอาการได

หมายเหต ในเดกอายต ากวา 5 ป

1. การแบงระดบความรนแรงของโรคหด จะใชอาการ

ทางคลนกเปนหลก เนองจากยงไมสามารถตรวจสมรรถภาพปอด

ได

2. การใหยาปองกนระยะยาวในกลมทเปน mild

persistent ในเดกเลกอายต ากวา 2 ป ควรเรมดวย cromolyn

sodium หรอ ketotifen เมอไมไดผลจงพจารณาใช low-dose

inhaled steroid

3. ในกลมทเปน moderate และ severe persistent ควร

refer ผปวยไปหา specialist เพอยนยนการวนจฉยและตรวจหา

สาเหตอนของ persistent wheezing ในเดกกลมอายน รวมทงให

การรกษาทถกตอง

การใช peak flow meter ในผปวยเดก

โดยทวไปผปกครองจะเปนผทบอกระดบความรนแรง

ของอาการไดจากอาการทางคลนก การใช peak flow meter

เปนประจ าจะมประโยชนในรายทอายมากกวา 5 ป ซงมอาการ

รนแรงระดบ 3 ถง 4 (รนแรงปานกลางถงรนแรงมาก) หรอใน

รายทมประวตการจบหดรนแรง (life-threatening asthma)

ตารางท 6 ยาตานการอกเสบทใชปองกนระยะยาวในผปวยเดกโรคหด (long-term preventive

medications for asthma in children)

ชนดของยา ขนาดและวธใช ขอด ขอเสย

1. Inhaled

corticosteroid

- ยาสด มขนาดตางๆ กน

ขนกบชนดของยา และความ

รนแรงของโรค (ตารางท 2)

- การใช spacer จะชวยลด

ผลขางเคยงลงได

- มประสทธภาพสง

ใชวนละ 2-4 ครง

- ผลขางเคยงจากการสดดม

ไดแก เสยงแหบ เชอราในปาก

- systemic side effect ในรายท

ใชยา ขนาดสง (>800 g/วน)

2. Cromolyn

sodium

- nebulized (20 mg/2ml)

2 ml x 3-4 ครง/วน

- MDI (1และ 5 mg/puff)

1-2 puff x 3-4 ครง/วน

ดผลใน 6-8 สปดาห

- ฤทธขางเคยงนอยมาก

- ปองกนอาการหอบจากการ

ออกก าลงกายได

- ราคาแพง

- ใชวนละ 3-4 ครง

3. Leukotriene

receptor

antagonist

ขนาดยาตางกนแลวแตชนด

ของยา

- ฤทธขางเคยงนอย

- บรหารงาย

- ปองกนอาการหอบจากการ

ออกก าลงกายได

- ราคาแพง

- อาจท าใหปวดศรษะได

4. Ketotifen - ยาน า (1 mg/5 ml)

- ยาเมด (1 mg/tab)

ขนาด

< 3 ป 0.5 mg bid

> 3 ป 1 mg bid

ดผลใน 8 สปดาห

- ฤทธขางเคยงนอย

- มทงยาน า ยาเมด

- บรหารยาไดงาย

- น าหนกเพม

- งวงซม

- ผลทไดยงไมแนนอน เทากบยาใน

กลม 1-3

18 แผนภมท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคหดเรอรงตามล าดบความรนแรงของโรค

การปองกนระยะยาว การรกษาเมอมอาการ (Long-term Preventive) (Quick-Relief)

ขนท 4 ใชยาหลายชนดรวมกน short acting 2- agonist ชนดสด ลดลง (Step down) อาการรนแรง inhaled medium-to-high dose หรอรบประทานเมอมอาการ ทบทวนความรนแรงของโรค มาก (severe corticosteroid รวมกบ ยาตอไปน เปนระยะๆ ถาควบคมอาการ persistent) 1 ชนด หรอมากกวา ไดตดตอกนอยางนอย - long-acting inhaled 2--agonist 3 เดอน ควรพจารณาลด - sustained-release theophylline ขนาดและจ านวนยาลง - long-acting oral 2- agonist - leukotriene-receptor antagonist ถายงควบคมอาการไมได ให prednisolone ชนดรบประทาน ขนท 3 inhaled medium-dose corticosteroid short acting 2- agonist ชนดสด เพมขน (Step up) อาการรนแรง หรอ หรอรบประทาน เมอมอาการ แต ถาไมสามารถควบคม ปานกลาง inhaled low-dose corticosteroid ไมควรเกน 3-4 ครง/วน อาการได พจารณาเพมยา (moderate รวมกบ ยาตวใดตวหนงตอไปน แตควรทบทวนดเทคนค persistent) - long-acting inhaled 2- agonist การใหยา และความสม าเสมอ - sustained-release theophylline ของการใชยาของผปวยดวย - long-acting oral 2- agonist - leukotriene-receptor antagonist ขนท 2 inhaled low dose corticosteroid short acting 2 agonist ชนดสด อาการรนแรง หรอ หรอดมเมอมอาการ แตไมควรเกน นอย (mild inhaled cromolyn sodium 3-4 ครง/วน persistent) หรอ sustained-release theophylline หรอ leukotriene-receptor antagonist หรอ ketotifen ขนท 1 ไมจ าเปน short acting 2- agonist ชนดสด มอาการเปน หรอรบประทานเมอมอาการ แต ครงคราว ควรนอยกวาสปดาหละ 1-3 ครง (intermittent inhaled 2- agonist หรอ inhaled asthma) cromolyn sodium กอนออก ก าลงกาย ถามอาการ

19 ตารางท 7 ขนาดของ corticosteroid ชนดสดดม

Types of corticosteroids Low dose

(g)

Medium dose

(g)

High dose

(g)

Beclomethasone

-MDI (50,250 g)

-Diskhaler (100,200,400 g)

100-400 400-600 >600

Budesonide

-Turbuhaler (100,200 g)

-MDI (50, 100,200 g)

-Nebulized solution (500,1000 g)

100-200

100-400

-

200-400

400-600

1,000-2000

>400

>600

>2,000

Fluticasone (MDI 25,125,250 g)

50-200 200-300 >300

ตารางท 8 รปแบบทเหมาะสมในการใชยา inhaled drugs ในเดก

< 4 ป

4-7 ป

> 7 ป

nebulizer

MDI with spacer (with mask)

MDI with spacer

DPI

MDI with or without spacer

DPI

MDI = metered-dose inhaler

DPI = dry powder inhaler

20

IV การปองกนโรคหด

วธการการดแลรกษาโรคหดทดทสด คอ การปองกนการเกด

อาการหด แพทยควรใหความรกบผปวยหรอผปกครอง ถงปจจยทเปน

ตวกระตนใหเกดอาการ ควรมการวางแผนการรกษาอยางเปนขนตอนและ

อยางตอเนองในผปวยแตละราย และอาจจะตองมการปรบแผนการรกษา

เพอใหเหมาะสมเปนระยะ ๆ

การปองกนโรคหด แบงไดเปน 2 วธ คอ

1. Primary prevention คอการปองกนการเกดโรคหดในผทม

โอกาสเสยง แตยงไมเกดอาการแพและอาการของโรค เพอลดโอกาสทจะ

เกดเปนโรคหดใหนอยทสด ปจจยทควรพจารณา ไดแก

1.1 ปจจยทางดานพนธกรรม เดกทจดเปน กลมทมโอกาส

เสยงสง ไดแก

ก. เดกท บดา หรอ มารดา คนใดคนหนง มประวตเปน

โรคภมแพ ซงจะมโอกาสถายทอดการเกดโรคไปสลกไดประมาณรอยละ

25-30

ข. เดกทมประวตโรคภมแพทงในบดา และ มารดา จะม

โอกาสเกดโรคหอบหดไดประมาณรอยละ 50 หรอมากกวา

ดงนน ควรใหค าปรกษาดานพนธกรรมแกคสมรส หรอสาม

ภรรยาทมประวตดงกลาว ควรใหความรเกยวกบโอกาสการเกดโรคและ

แนวทางการปองกน

1.2 ปจจยทางดานสงแวดลอม

1.2.1. สงแวดลอมภายในบาน (Indoor environment) เชน

การปพรม การมของใชในหองนอนมาก เปนตน

1.2.2. สงแวดลอมภายนอกบาน (Outdoor environment)

ไดแก มลภาวะทางอากาศ เชน ฝ นละออง เขมาควนจากเครองยนต และ

มลพษตางๆเชน โอโซน กาซไนโตรเจนออกไซด เปนตน

1.2.3. การสมผสควนบหร ทงทางตรงและทางออม เปนปจจยทท าใหมโอกาสเกดอาการของโรคหดไดมากกวาปกต ดงนนจงควร

หลกเลยงการสมผสควนบหรใหมากทสด โดยเฉพาะมารดาทก าลง

ตงครรภ ควรงดสบบหรอยางเดดขาด

1.2.4. สารระคายเคอง จากการประกอบอาชพหรอจากโรงงานอตสาหกรรมทอยใกลเคยง อาจจะกอใหเกดภาวะภมไวเกนของหลอดลม

ได ดงนนจงควรหลกเลยงการสมผสกบสารตางๆ เหลาน และหาวธ

ปองกนโอกาสสมผสทอาจเกดขนไดในอนาคต

1.2.5 น าหนกแรกคลอดทนอยกวา 2,500 กรม พบวา ม

ความสมพนธกบโอกาสการเกดโรคหอบหดในอนาคต ดงนนจงควรสราง

เสรมการอนามยแมในระยะกอนคลอดเพอปองกนการคลอดกอนก าหนด

1.2.6 การตดเชอของระบบหายใจ พบวา การตดเชอไวรสของระบบหายใจจะเปนปจจยทท าใหเกดภาวะภมไวเกนของหลอดลมมากกวา

ปกตได ซงแนวทางการปองกนไดแก

1) การสงเสรมใหมโภชนาการทด เพอใหมสขภาพทแขงแรง

2) หลกเลยงการพาเดกไปอยในสถานทแออด เชน

สถานรบเลยงดเดกออน หรอ โรงเรยนอนบาลกอน

วยอนควร ศนยการคา โรงภาพยนต

1.2.7. อาหารและโภชนาการ ยงไมมขอมลสนบสนนท

ชดเจนวาการจ ากดอาหารบางชนดในมารดา และในทารกแรกเกดจะ

สามารถปองกนการเกดโรคหดไดอยางแนนอน แตอยางไรกตาม การวจย

สวนใหญจะสนบสนนการใหนมแมแกทารกและเดกในชวงขวบปแรก

โดยเฉพาะในชวงอาย 4-6 เดอนแรก วาสามารถลดโอกาสของการเกดโรค

หดในระยะตอมาได

วธการปองกนแบบ Primary prevention นน ควรพจารณาการ

ปองกนปจจยทเกยวของกบการเกดโรคหด ซงยงตองอาศยการศกษาวจย

เพมเตมอย แตจากการศกษาทผานมาพบวา การลดโอกาสสมผสตอ

indoor allergens โดยเฉพาะไรฝ นนาจะเปนวธทดทสดตอการปองกนการ

เกดโรค โดยเฉพาะอยางยงในเดกเลก

2. Secondary prevention คอ การปองกนเพอลดการเกดของ

อาการ ในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดแลว จดมงหมายเพอลด

อาการใหนอยทสด ซงประกอบดวย

1. การปองกนโดยการใชยา

2. การปองกนโดยการไมใชยา

การปองกนโดยการไมใชยา มขนตอนทส าคญดงน

1. การคนหาและหลกเลยงสงกระตน( identify and avoid triggers) ด

รายละเอยดในตารางท 10

2. การใหความรกบผปวยและผปกครองอยางเหมาะสมและความรเกยวกบการดแลรกษาตนเอง

3. การเฝาระวงและตดตามผลการรกษาอยางสม าเสมอ

การคนหาและหลกเลยงสงกระตน (identify and avoid triggers)

สงกระตนทส าคญทสามารถกอใหเกดอาการหอบในผปวย ไดแก

1. ไรฝ นบาน (Domestic หรอ house dust mite)

2. ซากหรอสะเกดแมลงสาบ

3. ละอองเกสร และ สปอรจากเชอรา 4. รงแคจากสตวเล ยง เชน สนข แมว เปนตน

5. การเปนหวดหรอการตดเชอไวรสในระบบทางเดนหายใจ 6. ควนบหร 7. ควนไฟจากเตาหงตมทใชไม หรอถาน หรอกาซ เปน

เชอเพลง

8. การออกก าลงกายทหกโหมเกนไป

9. สารอาหารบางชนด

21 ตารางท 19 สารกอภมแพ และวธการหลกเลยง

สารกอภมแพ และ สารระคายเคอง วธการหลกเลยง

ไรฝนบาน

การสมผสหรอสดละอองตวไรฝ นเขาสระบบการหายใจในชวง

วยเดกทารก มความสมพนธกบการเกดโรคหอบหดใน

ระยะเวลาตอมา หองทควรเนนการก าจดตวไรฝ น ไดแก

หองนอน หรอ หองทเดกเขาไปอยเปนเวลานานๆ ในแตละวน

เชน หองนงเลน หรอ หองดทว

ซกรอนผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ปลอกหมอนขาง และผาหม ในน ารอน ทมอณหภมสงกวา 55

0 องศาเซลเซยส นานมากกวา

30 นาท การน าเครองนอนเหลาน ไปผงแดดอยางเดยวไมม

ประสทธภาพเพยงพอในการก าจดไรฝน

ใชผาใยสงเคราะหทผลตพเศษเพอหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝ น

หลกเลยงการปพรมในหองนอน

หลกเลยงการใชเครองเรอนและของเดกเลนทประกอบดวยนนหรอส าล และการใชผาหรอขนสตวหม

ท าความสะอาดมาน และ ของเลนเดกทมขนดวยน ารอนเปนระยะๆ

ในปจจบนนมสารเคมเพอก าจดตวไรฝ น แตยงไมเปนทยอมรบถงประสทธภาพและความปลอดภย

ควนบหร

ผปวยอาจสมผสควนบหร โดยการสบโดยตรง หรอสดดม

ควนทเกดจากการสบของผอนกได พบวา ควนบหร เปนปจจยท

ส าคญ ทเพมอตราเสยงตอการเกดภาวะภมแพในเดก

(โดยเฉพาะเดกเลกๆ) รวมทง จะท าใหเดกทเปนโรคหดม

อาการทรนแรงมากขนได

หลกเลยงการสมผสควนบหร ทงโดยทางตรงและทางออมใหมากทสด

ผทมหนาทดแลเดกหรอผใกลชดทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสบบหร และ ไมควรสบในหองทมเดกอยดวยอยางเดดขาด

สารกอภมแพจากแมลงสาบ

ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายในบานเปนสารกอภมแพ

ในเดกทส าคญรองจากตวไรฝ น (จากผลการทดสอบภมแพทาง

ผวหนง)

ควรท าความสะอาดบานเรอนใหสะอาดอยเสมอ

ภาชนะเกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชด ควรก าจดขยะและเศษอาหารภายในบานทกวน

อยาปลอยใหน าขงในทตางๆ เชนในอางน า ขาตกบขาว ทลางจาน เพราะแมลงสาบชอบอยในบรเวณเหลาน

อาจพจารณาใชยาฆาแมลง ( pesticides) หรอพจารณาจางผเชยวชาญ

ในการขจดแมลง (exterminator) เขามาฉดยาขจดแมลงในบานเปน

ระยะๆ

สารกอภมแพจากละอองเกสร ดอกหญา และ สปอรเชอรา

ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก

การปดประตหนาตางเพอปองกนละอองเกสรจากภายนอก ในฤดทมการกระจายตวของเกสรมาก เชนในชวงเดอนตลาคมถงกมภาพนธของ

ทกป อาจจะชวยลดอตราการสมผสละอองเกสรหญาในประเทศไทยได

การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA (high

efficiency particulate airfilter) อาจจะลดปรมาณละอองเหลานลงได

บาง

ปรบปรงแกไขบรเวณทมน าขงเปนประจ าซงอาจเปนแหลงของเชอราในบาน เชนในหองน าและหองครว

อาจใชน ายาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณทมเชอราอยมาก

สารกอภมแพจากขนสตว

สตวเล ยงหรอขนสตวบางชนด เชน สนข แมว หรอกระตาย

หน อาจเปนสารกอภมแพไดในผปวยบางราย

วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตางๆ เหลาน หรออยางนอยทสด ควรกนออกไปจากหอง หรอทพกผอนเปนประจ า

ในกรณทตองเลยงไวในบาน และ ไมสามารถก าจดได ควรอาบน าสตวเล ยงเหลานเปนประจ าทกสปดาหเปนอยางนอย และ ไมควรใหผปวย

เลนคลกคลใกลชด

ควนไฟจากการใชเตาถาน, กาซ หรอสารกอระคายเคองใน ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน ในทมอากาศถายเททด

22 บานอนๆ

หลกเลยงการใชสารจ าพวก ยาพนสเปรย หรอ น ายาเคลอบมน ทไมจ าเปนภายในบาน

การเปนหวด หรอ การตดเชอไวรสในทางเดนหายใจ

สามารถกระตนใหเกดอาการจบหดเฉยบพลนไดบอย

โดยเฉพาะในเดก

สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานทมเดกอยอยางแออด

หลกเลยงการใกลชดกบผทมอาการหวด หรอ การตดเชอของระบบทางเดนหายใจอนๆ

ควรใหวคซนบางชนด เชน วคซนปองกนไขหวดใหญ อาจจะปองกนการกระตนใหเกดอาการหดได

การออกก าลงกาย

เชน การวงออกก าลงกาย การวายน า ถงแมวาจะท าใหเกด

อาการหดหลงการออกก าลงกายได แตอยางไรกตาม การออก

ก าลงกายกยงมประโยชน ถาท าในระดบทเหมาะสม

ไมควรงดเวน และควรสงเสรม โดยอยภายใตการดแลและรบค าแนะน าจากแพทยทดแลรกษาอยางเหมาะสม

อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลม ชนด short-acting หรอ long-

acting 2 agonist หรอ ยา cromolyn sodium สดกอนออกก าลงกาย

15-30 นาท จะสามารถชวยปองกนการจบหดเนองจากการออกก าลง

กายได

การฝกออกก าลงกายใหมชวงอบอนรางกายกอน(warm-up) ประมาณ

6-10 นาท อาจจะสามารถลดอาการหดไดเชนกน