asuahankeperawatan fraktur klavikula.docx

ASUAHANKEPERAWATAN FRAKTUR KLAVIKULA

No. RM :112

Tanggal :2 januari

Tempat : R. melati

DATA UMUM

Identitas Klien

Nama : Tn.N

Tempat tanggal lahir : Kendari ,14 februari 1986

Status perkawinan : -

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Ir sukarno No 11 Tlp : (0408)21346

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku : Bugis

Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS : 2 januari 2008

Ruangan : Melati

Golongan darah : O

Sumber info : Keluarga

Penanggung jawab/Pengantar

Nama : Tn.M

Umur : 45 Tahun

Pendidikan terakhir : S2 Akutansi

Pekerjaan : PNS

Hubungan dengan klien : Ayah

Alamat : Jl. Ir Sukarno No 11

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri

2. Alasan MRS : Klien mengeluh nyeri dibagian bahu

3. Riwayat penyakit :

P : Klien mengeluh nyeri dibagian bahu dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

Q : Intermitten

R : Otot,sekitar Bahu

S : Nyeri berat skala 8

T : Tidak menentu

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah dialami pada masa anak-anak : -

Riwayat perawatan : -

Riwayat Operasi : -

Riwayat pengobatan : -

2. Riwayat alergi : -

3. Riwayat imunisasi : lengkap

RIWAYAT PSIKO – SPRIUAL

Pola koping : Klien Merasa takut dan mersa cemas dengan penyakitnya

Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien mengiginkan cepat sembuh dan bisa beraktifitas seperti biasanya

Faktor stresor : Klien takut kehilangan fungsi tubuh

Konsep diri : klien mengatakan rendah diri dan merasa sunyi karena berpisah dari keluarga

Pengetahuan klien tentang penyakitya : Klien mengatakan takut cacat

Adaptasi : Klien kurang beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit

Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan merasa kehilangan peran di keluarga

Hubungan dengan masyarakat : Klien kurang bersosialisasi di masyarakat

Perhatian terhadap lawan bicara :cukup Baik

Aktivitas social : Klien tidak mengikut kegiatan social

Bahasa yang sering dgunakan : Indonesia

Keadaan lingkungan : Bersih

Pola ibadah : Klien sering sholat 5 waktu

Keyakinan tentang kesehatan : Klien menyerahkan kesembuhannya kepada tuhan

KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

Makan

Sebelum MRS : Makan 2 kali sehari porsi makan dihabiskan

Setelah MRS : Makan 2 kali sehari porsi kecil makan dihabiskan,pada keadaan ini klien tidak mengalami gagguan pola makan

Minum

Sebelum MRS : Minum sekitar 8 gelas sehari

Setelah MRS : Minum 6-7 gelas sehari,tidak ada masalah

Tidur

Sebelum MRS : Tidur 6-8 jam Sehari

Setelah MRS : Tidur 4-5 jam sehari , klien mengalami gangguan pada pola tidur

Eliminasi fekal / BAB

Sebelum MRS : BAB 2 kali sehari,konsistensi lunak

Setelah MRS : BAB 2 kali sehari,konsistensi lunak, tidak ada gangguan

Eliminasi urine / BAK

Sebulum MRS : frekuensi 6-10 kali sehari,kekuningan bau amoniak

Setelah MRS : Frekuensi 6-7 kali sehari, kekuningan bau amoniak,dalam keadaan ini klien tidak mengalami gangguan pada pola berkemih

Aktifitas

Sebelum MRS : Klien mengatakan melakukan aktivitas

Setelah MRS : Klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

Personal hygiene

Sebelum MRS : Mandi 2 kali sehari

Setelsh MRS : mandi 1 kali sehari,(dibantu keluarga).

PEMERIKSAAN FISIK

Hari :

Keadaan umum :

Kehilangan BB : Klien tidak mengalami kehilangan berat badan

Kelemahan : Klien mengalami kelemahan dan sulit melakukanaktifitas

Perubahan mood : Klien kurang mood

Vital sign : TD = 110/80

N = 70/Menit

S = 36,5

P = 16 kali / menit

Tingkat kesadaran : compos mentis, nilai 15

Head to toe

Kulit / integumen

Inspeksi : kulit tampak sianosis

Palpasi : ada edema dan ada nyeri tekan

Kepala

Inspeksi : rrambut hitam lurus, bersih

Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan

Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak ada gangguan fungsi penciuman


Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada gangguan sisstem penciuman


Mulut dan gigi

Inspeksi : keadaan gigi lengkap, tidak ada gangguan

Leher

Inspeksi : simetris kiri dan kanan


Abdomen

inspeksi : tidak ada pembesaran pada abdomen

palpasi : tidak ada distensi abdomen

perkusi : tidak ada massa

auskultasi : peristaltic usus baik

Ekstemitas (atas)

Ispeksi :pergerakan klien terbatas


Pengkajian data focus

System musculoskeletal

Kontraktur : atrofi otot, pengecilan tendon

Tingkat mobilisasai : gerak terbatas

Paralysis

Hiposis

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1.

2.

DS : Klien mengeluh merasa nyeri yang hebat pada daerah bahu (klavikula)

DO : klien tampak meringis

DS : klien mengeluh kesulitan dalam melakukan aktivitas

DO : klien tampak lemah

fraktur

↓

Cedera jaringan

↓

oedema

↓

hematom

↓

Penekanaan serabut saraf

Pelepasan mediator kimia

↓

Hipotalamus

↓

Korteks cerebri

↓

Nyeri

Fraktur klavikula

↓

Ketidak nyamanan (nyeri)

↓

Nyeri (akut)

Gangguan mobilitas fisik

3.

4.

DS : klien mengeluh sulit tidur

DO : klien tampak mengantuk (menguap)

DS : klien mengeluh tidak dapat mandi secara mandiri

DO : kulit klien tampak bersisik

p↓ kekuatan otot

↓

Gerak terbatas

↓

Gangguan mobilitas fisik

Fraktur klafikula

↓


↓

Gangguan pola tidur

Fraktur klavikula

↓


↓

p↓ kekuatan otot

↓

Gerak terbatas

Gangguan pola tidur

Kurang perawatan diri

5.

DS : klien bertanya tentang penyakitnya

DO : klien meminta informasi

↓

Kurang perawatan diri

Fraktur klavikula

↓

Perubahan status kesehatan

↓

hospitalisasi

↓

Krisis situasi

↓

Info inadekuat

↓

Salah persepsi

↓

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.N

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1. Nyeri b/d adanya cedera ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh merasa nyeri yang hebat pada daerah bahu (klavikula)

Setelah dilakukan intervensi klien akan mengungkapkan nyeri berkurang dengan criteria :

- Klien dapat beradaptasi

Mandiri

1. Mengucapkan salam pada klien.

2. pertahankan imobilisasi

1. Membina hubungan saling percaya

2. menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/ tegangan

DO : klien tampak meringis

DS : klien mengeluh kesulitan dalam melakukan aktivitas

DO : klien tampak lemah

dengan nyerinya

- Ekspresi wajah rileks

- Klien nampak tanang

bagian yang sakit degan tirah baring , pembebat, gips,

3. tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena

4. berikan alternative tindakan keyamanan, contoh pijatan, perubahan posisi

5. identifikasi aktivitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien, kemampuan fisik dan penampilan pribadi

kolaborasi

1. .lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan

2. Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan analgesic non narkotik : NSAID injeksi ( ketoralak /toradol, relaksan otot (siklobensaprin/flekseril), hidroskin ( vistaril).berikan narkotik selama 3-5 hari

1.

2.

3.

4.

5.

6. Mandiri

7. 1. kaji secara teratur fungsi motorik

2. kaji derajat imobilisasi yang

dijaringan

3. meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan menurunkan nyeri

4. dorong menggunakan teknik menajemen stress, contoh ltihan nafas dalam

5. mencegah kebosanan, menurunkan tegangan dan dapat meningkatkan kekuatan otot

menurunkan edema/pembentukan hematoma menurunkan sensasi nyeri

diberikan untuk menurunkan nyeri /spasme otot

2

Setelah dilakukan intervensi,gangguan mobilitas fisik dapat diminimalisasi dengan criteria :

- Klien menunjukkkan kemampuan untuk melakukan aktivitas

dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi

3. dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik / relaksasi

4. dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang sakit

5.instrukturkan dan bantu pasien dalam rentang gerak pasien

kolaborasi

1. konsul dengan ahli terapi fisik /okupasi/spesialis rehabilitasi

Mandiri

1. berikan kesempatan untuk beristrahat sejenak ,anjurkan latihan saat aiang hari , turunkan aktivias fisik pada sore hari

2. atasi factor utama (nyeri)

3. berikan makanan kecil disore hari , susu hangat mandi dan mesase punggung

4. turunkan jumlah minum pada sore hari, lakukan

1. untuk mengetahui keadaan klien secara umum

2. pasien dibatasi oleh pandangan diri tentang keterbatasan fisik,memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan mkemajuan kesehatan

3. memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi , memfokuskan kembali perhatian

4. kontraksi otot isometric tanpa menekuk sendi atau menggerakkan tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan dan masa otot

5. meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot , mempertahankan gerak

1. pasien dapat memerlukan bantuan jangka panjang dengan gerakan , kekuatan, dan aktivitas

1. karena aktivitas fisik dan mental dapat meningkatkan kelelahan

2. Nyeri dapat mengganggu tidur klien

3.

4.

DS : klien mengeluh sulit tidur

DO : klien tampak mengantuk (menguap)

Setelah dilakukan intervensi, gangguan tidur klien dapat teratasi dengan criteria :

- Ekspresi wajah rileks(tidak mengantuk)

- Dapat beristrahat dengan cukup

Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan klien dapat melakukan perwatan diri dengan kriteria

- Mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

perkemihan sebelum tidur

kolaborasi

berikan obat sesuai indikasi(antidepresi, seperti amitriptilin /elavil, doksepin, trasolon

Mandiri

1. pertahankan mobilitas , control terhadap nyeri dan program latihan

2. kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri identifikasi / rencana untuk modifikasi lingkungan

kolaborasi

1. konsul dengan ahli terapi okupasi

2. Atur evaluasi kesehatan dirumahsebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya

Mandiri

1. kaji ulang patologi , prognosis, dan harapan yang akan datang

2. beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan

3. dorong pasien untuk

3. meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk

4. menurunkan kebutuhan bangun untuk pergi ke kamar mandi / berkemih pada malam hari

Meningkatkan kemampuan untuk tidur

1. mendukung kemandirianfisik / emosional

2. menyiapkan untuk meningkatkan kemandirianyang akan meningkatkan harga diri.

3. Agar klien dapat merasa nyaman sehingga dapat beristirahat dengan baik.

untuk menentukan alat –alat Bantu untuk memenuhi kebutuhan individual

mengidentifikasikan masalah –masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan actual

memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan

5.

.

DS : klien mengeluh tidak dapat mandi secara mandiri

DO :kulit klien tampak bersisik

Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan klien dapat menyatakan pemahaman tentang kondisinya dengan criteria:

Klien menyatakan pemahaman tentabg kondisi, prognosis, dan pengobatan

melanjutkan latihan aktif sendi diatas dan dibawah fraktur

4. identiikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat

informasi

banyak fraktur yang memerlukan gips ,bebat atauproses penyembuhan

mencegah kekakuan sendi , kontraktur dan kelelahan otot ,meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari secara dini

memberikan bantuanmemudahkan perawatan diri dan mendukung kemandirian

DS : klien bertanya tentang penyakitnya

DO : klien meminta informasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl No.

IMPLEMENTASI EVALUASI

Senin 5/1/09

Jam

09:001. mandiri

1. Mengucapkan salam pada klien.

2. pertahankan imobilisasi bagian yang sakit degan tirah baring , pembebat, gips,

3. tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena

4. berikan alternative tindakan keyamanan, contoh pijatan, perubahan posisi

kolaborasi

1. .lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan

2. Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan analgesic non narkotik : NSAID injeksi ( ketoralak /toradol, relaksan otot (siklobensaprin/flekseril), hidroskin ( vistaril).berikan narkotik selama 3-5 hari

Mandiri

S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang .

O : klien tampak lebih tenang

A : Masalah belum teratasi secara total

P : Intervensi dilanjutkan

10:00

11:30

2.

3.

1. 1. kaji secara teratur fungsi motorik

2. kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi

3. dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik / relaksasi

4. dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang sakit

kolaborasi

1. konsul dengan ahli terapi fisik /okupasi/spesialis rehabilitasi

Mandiri

1. berikan kesempatan untuk beristrahat sejenak ,anjurkan latihan saat aiang hari , turunkan aktivias fisik pada sore hari

2. atasi factor utama (nyeri)

3. berikan makanan kecil disore hari , susu hangat mandi dan mesase punggung

4. turunkan jumlah minum pada sore hari, lakukan perkemihan sebelum tidur

kolaborasi

berikan obat sesuai indikasi(antidepresi, seperti amitriptilin /elavil, doksepin, trasolon

Mandiri

1. pertahankan mobilitas , control terhadap nyeri dan program latihan

2. kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri identifikasi / rencana untuk modifikasi lingkungan

kolaborasi

S : klien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas ringan

O : klien tampak sudah bias melakukan gerakan-gerakan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S :klien mengatakan sudah dapat

12:00

4.

1. konsul dengan ahli terapi okupasi

Mandiri

1. kaji ulang patologi , prognosis, dan harapan yang akan datang

2. beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan

3. dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif sendi diatas dan dibawah fraktur

4. identiikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat

beristrahat

O :klien tidak tampak menguap lagi

A : - Masalah teratasi

P : - Intervensi dipertahankan

S : klien mengatakansudah dapat melakukan personal hygine mandiri

O :badan klien tampak bersih


P : intervensi dipertahankan

13:30

5.

S : klien mengatakan sudah mengerti dengan penykitnya

O :klien tidak betanya-tanya lagi


P :

asuahankeperawatan fraktur klavikula.docx

Documents