ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian

1. Identitas klienUmur : biasanya kanker serviks menyerang wanita dengan umur 35-55 tahunPendidikan : berhubungan dengan semakin rendahnya pendidikan membuat pasien beresiko tinggi terkena kanker karena tidak pernah melakukan papsmear atau kurang informasi.

2. Keluhan utamaPasien biasanya datang dengan keluhan nyeri intraservikal disertai dengan keputihan meyerupai air, berbau, bahkan perdarahan.

3. Riwayat penyakit sekarangBiasanya klien pada stsdium awal tidak merasakan keluhan yang mengganggu, baru pada stadium akhir yaitu stadium 3 dan 4 timbul keluhan seperti: perdarahan, keputihan dan rasa nyeri intra servikal.

4. Riwayat penyakit dahuluData yang perlu dikaji adalah :Riwayat abortus, infeksi pasca abortus, infeksi masa nifas, riwayat ooperasi kandungan, serta adanya tumor.Riwayat keluarga yang menderita kanker.

5. Riwayat penyakit keluargaPerlu ditanyakan apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit seperti ini atau penyakit menular lain.

6. Riwayat psikososialDalam pemeliharaan kesehatan dikaji tentang pemeliharaan gizi di rumah dan bagaimana pengetahuan keluarga tentang penyakit kanker serviks.Kanker serviks sering dijumpai padakelompok sosial ekonomi yang rendah, berkaitan erat dengan kualitas dan kuantitasmakanan atau gizi yang dapat mempengaruhi imunitas tubuh, serta tingkat  personal hygiene terutama kebersihan dari saluran urogenital.

B. Pemeriksaan fisik

1. InspeksiKlien tampak kelelahan, rambut jarang, tubuh pasien kurus dan tampak sering ingin mual, kulit pucat disebabkan karena anemia, mata cekung disebabkan karena kurang tidur, klien tanpak meringis menahan kesakitan, klien mengalami keputihan, klien juga mengalami pendarahan yang sering.

2. PalpasiPada palpasi didapati nyeri pada abdomen dan nyeri pada punggung bawah

C. Pemeriksaan diagnostik

1. Mendeteksi kanker serviks dengan Pap Smear2. Biopsi3. Konisasi4. IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)5. Mendiagnosis serviks dengan kolposkop6. Vagina inflammation self test card7. Schillentest8. Kolpomikroskopi 9. Gineskopi

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

Pre-medikasi

1 DS:

-          Pasien mengatakan merasa sakit ketika hubungan suami-istri

-          Terjadi perdarahan setelah hubungan  yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal

 

DO: -

Ca serviks

↓

Eksolitik

↓

Dari SCJ kearah lumen vagina

↓

Massa proliferasi

↓

Nekrosis jaringan

Disfungsi seksual

2 DO :

- Pasien tampak sering

berbaring di tempat

tidur

- Pasien tampak lesu

DS :

Ca Cervix

↓

Penipisan endotel pembuluh

darah area serviks

↓

Keletihan

- Pasien mengatakan

dirinya sering pusing

dan lemas

Perdarah : flek

↓

Anemia

↓

Keletihan

3 DS :

- Pasien mengatakan

tidak bisa BAK atau

sering BAK

- BAK pada malam hari

DO :

- Kandung kemih tampak

tegang

Ca serviks

↓

Mengenai organ lain

↓

Menekan kandung kemih

dan uretra

Gangguan Eliminasi

urine

4 DO :

- P : invasi sel kanker

ke area uterus

- Q : seperti ditusuk

- R : abdomen bawah

- Skala : 3

- T : tidak mesti

DS :

- Pasien mengatakan

sering nyeri pada

area panggul

Ca Cervix

↓

Invasi ke uterus (St.IIB)

↓

Pembesaran massa

↓

Nyeri

Nyeri kronis

5 DO :

- Pasien ketika ditanya

tidak mengetahui apa

Ca Cervix

↓

Defesiensi pengetahuan

itu kenker serviks

DS :

- Pasien mengatakan

kurang paham

tentang penyakitnya

Proses perkembangan

penyakit dan pengobatan

↓

Kurang paparan informasi

↓

Defesiensi pengetahuan

Pasca-medikasi

1 DS:

-          Pengungkapan rasa malu/ bersalah 

-          Pengungkapan rasa negative diri 

 

DO:

-          Menyangkal permasalahan 

-          Membesar-besarkan permasalahan 

-          Merasionalisasi kegalalan diri 

Ca serviks

↓

Kemoterapi

↓

Perubahan penampilan

↓

Harga diri rendah

Gangguan citra tubuh

2 DS: -

DO: -

Ca serviks

↓

Pembedahan

Resiko infeksi

3 DS:

-          Pasien mengatakan takut mati dan tidak mau mati

-           

 

Ca serviks

↓

Pembedahan

↓

Tingkat kesembuhan

Ansietas

DO:

-          Pasien tampak gelisah

-          Bingung

-          TTV abnormal

4 DS:

-          Klien mengatakan mual dan ingin muntah

-          Tidak nafsu makan

 

DO:

-          BB turun

-          Porsi makan tidak habis

-          Tampak kurus

Ca serviks

↓

Kemoterapi

↓

Mual, muntah

↓

Nafsu makan menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.3.Diagnosa keperawatan

Pre-medikasi

1. Nyeri kronis berhubungan dengan nekrosis jaringan pada serviks akibat penyakit kanker serviks

2. Keletihan berhubungan dengan anemia3. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi anatomik4. Disfungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang respon

alternative terhadap perubahan kondisi kesehatan5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi

 

Pasca-medikasi

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah akibat dari efek samping kemoradiasi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam gaya hidup

dan penampilan akibat efek samping kemoterapi4. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

 

3.4.Intervensi

Pre-medikasi

1.  Nyeri kronis berhubungan dengan nekrosis jaringan pada serviks akibat penyakit kanker serviks

Tujuan: menghilangkan/mengurangi nyeri yang dirasakan klien dalam 3x24 jam

Kriteria hasil:

- Nyeri hilang/berkurang- TTV dalam batas normal

Intervensi

Manajemen Nyeri

Rasional

Tanyakan pasien tentang nyeri, tentukan karaktersitik nyeri

Membantu dalam evaluasi gejala nyeri kanker yang dapat melibatkan visera, saraf atau jaringan tulang 

Kaji  pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.

Ketidaksesuaian antara verbal dan non verbal menunjukan.derajat nyeri 

Ajarkan pasien teknik non farmakologis seperti teknik relaksasi atau napas dalam, distraksi, serta kompres hangat atau dingin

Membantu pasien mengurangi rasa nyeri 

KOLABORASI:

Berikan analgesik rutin s/d indikasi.

 

Mempertahankan kadar obat, menghindari puncak periode nyeri 

Evaluasi keefektifan pemberian obat Memberikan obat berdasarkan aturan. 

Berikan lingkungan tenang. Penurunan stress, menghemat energy 

Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui perkembangan tanda-tanda vital pasien

2.  Keletihan berhubungan dengan anemiaTujuan: menghilangkan/mengurangi keletihan yang dirasakan klien dalam 3x24 jam

Kriteria hasil:

- Memverbalisasi peningkatan energi dan merasa lebih baik- Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan- Kualitas hidup meningkat- TTV dalam batas normal

Intervensi

Manajemen Energi

Rasional

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukam aktivitas

Membantu dalam evaluasi batasan aktivitas yang mampu dilakukan klien

Kaji faktor yang menyebabkan kelelahan

Untuk mengetahui faktor penyebab timbulnya kelelahan

KOLABORASI:

Pemberian asupan makanan yang berenergi tinggi dengan ahli gizi

 

Meningkatkan nutrisi yang adekuat 

Pemberian medikasi untuk meningkatkan Hb seperti transfusi darah

Meningkatkan Hb yang dapat menjadi salah satu penyebab keletihan

Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui perkembangan tanda-tanda vital pasien

3. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi anatomikTujuan: ganguan eliminasi urin bekurang atau hilang dalam 5x24 jam

Kriteria hasil:

- Kandung kemih kosong secara penuh- Intake cairan dalam batas normal- Bebas dari ISK- Balance cairan seimbang

Intervensi

Urinary Retention Care

Rasional

Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (misal : output urin, pola berkemih, fungsi kognitif)

Pengkajian yang komprehensif dapat membantu dalam penatalaksanaan yang tepat 

Memantau balance cairan Balance cairan dapat dijadikan sebagai indikasi terganggunya eliminasi urin klien 

Pemasangan selang kateter sesuai indikasi

Untuk memudahkan klien saat mengalami gangguan eliminasi urin namun harus disesuaikan dengan indikasi 

KOLABORASI:

Pemberian medikasi untuk mengontrol urin

 

Membantu menurunkan gangguan eliminasi urine 

Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui pekembangan tanda-tanda vital klien

4.  Disfungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang respon alternative terhadap perubahan kondisi kesehatan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam klien dan pasangan dapat memahami bahwa seksualitas tidak hanya terbatas pada aktivitas fisik

Kriteria hasil:

- Suami memberikan dukungan psikologis terhadap pengobatan istri - Suami sering mejaga istrinya di rumah sakit

Intervensi

Sexual Counseling

Rasional

Ciptakan hubungan terapeutik atas dasar saling percaya dan saling menghargai, berikan privasi dan kepercayaan diri klien

Mempermudah asuhan keperawatan untuk pasien

 

Anjurkan klien untuk mengungkapkan ketakutan dan menanyakan masalah

Menggali masalah yang dihadapi klien

Diskusikan bentuk alternatif ekspresi seksual yang dapat diterima pada klien sesuai kebutuhan

Menyesuaikan rencana tindakan dengan kebutuhan klien

Libatkan pasangan dalam diskusi Akan meningkatkan motivasi klien dalam proses penyembuhan

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam klien mengerti tentang penyakit dan pengobatannya

Kriteria hasil:

- Kalien dan keluarga menyatakan pemahaman terhadap penyakit dan pengobatannya

- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh petugas kesehatan

Intervensi

Teaching : disease process

Rasional

Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatannya

Mengetahui sejauh mana pemahaman klien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan

Berikan informasi pada klien dan keluaga tentang penyakit dan pengobatannya secara lengkap dan mudah dimengerti

Membantu klien memahami tentang penyakit dan pengobatannya

Diskusikan perubahan pola hidup yang mungkin dipelukan untuk klien

Membantu meningkatkan kualitas hidup klien

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal dengan cara yang tepat

Akan meningkatkan motivasi klien dalam proses penyembuhan

 

 Pasca-medikasi

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah akibat dari efek samping kemoradiasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil:

- Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan- BB ideal sesuai TB- Tdak ada tanda-tanda malnutrisi

Intervensi

Manajemen Nutrisi

Rasional

Kaji adanya alergi makanan Menghindari penurunan kondisi tubuh klien akibat alergi

KOLABORASI :

Dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutisi yang dibutuhkan pasien

Membantu menentukan intake nutrisi secara tepat

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan Vit.C

Meningkatkan nutrisi dalam tubuh

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Mengobservasi balance nutrisi

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Membantu klien menjaga nutrisi secara mandiri

Monitor BB, turgor kulit, mual muntah, kadar albumin, konjungtiva dan TTV

Data melihat perkembangan nutrisi dan tanda-tanda vital klien

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi infeksi pada klien

Kriteria hasil:

- Klien bebas dai tanda dan gejala infeksi- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi- Jumlah leukosit dalam batas normal

Intervensi

Kontrol Infeksi

Rasional

Jaga kebersihan area sekitar kalien Menghindari terjadinya infeksi pada klien

 

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Menghindai infeksi pada klien

Tingkatkan intake nutrisi Nutrisi yang adekuat membuat sistem imunitas klien stabil

Berikan terapi antibiotik bila peli infection protection

Untuk menghindari munculnya infeksi

Monitor TTV Sebagai data pekembangan tanda-tanda vital klien

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam gaya hidup dan penampilan akibat efek samping kemoterapi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dapat menerima kondisi tubuh

Kriteria hasil:

- Body image positive

- Mempertahankan interaksi sosial

Intervensi

Peningkatan Citra Tubuh

Rasional

Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuh

Melihat respon klien terhadap citra tubuhnya

Jelaskan kembali tentang penyakit dan pengobatan

Membantu meningkatkan pengetahuan klien

Dorong klien mengungkapkan perasaan Mengetahui perasaan klien tentang citra tubuhnya

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Akan meningkatkan motivasi klien dalam proses penerimaan citra diri

4. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien tidan mengalami kecemasan atau bekurang

Kriteria hasil:

- Memapu mengontrol kecemasan- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi

Penurunan Kecemasan

Rasional

Gunakan pendekatan yang menenangkan Mempermudah asuhan keperawatan untuk pasien

 

Identifikasi tingkat kecemasan Akan mengetahui tingkat kecemasan klien

Dorong keluarga untuk menemani klien Dukungan keluarga dapat memebantu mengurangi kecemasan

Ajarkan teknik relaksasi Untuk mengurangi kecemasan

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Untuk mengurangi kecemasan

Observasi tanda-tanda vital Data perkembangan tanda-tanda vital klien