LAPORAN PENDAHULUANSINDROM KOMPARTEMEN

Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang, penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur.Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang berupa retakan, pengisutan ataupun patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser.Salah satu manifestasi klinis dari frakturtertutup adalah sindrom kompartemen. Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala - gejalanya mencakup rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan yang berlebihan pada kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna).

A. PengertianSindrom kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstitial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup. Hal ini dapat mengawali terjadinya kekurangan oksigen akibat penekanan pembuluh darah, sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan diikuti dengan kematian jaringan.

B. EtiologiTerdapat berbagai penyebab dapat meningkatkan tekanan jaringan lokal yang kemudian memicu timbulnya sindrom kompartemen, yaitu antara lain:1. Penurunan volume kompartemen. Kondisi ini disebabkan oleh:a. Penutupan defek fasciab. Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas2. Peningkatan tekanan pada struktur kompartemanBeberapa hal yang bisa menyebabkan kondisi ini antara lain:a. Pendarahan atau Trauma vaskulerb. Peningkatan permeabilitas kapilerc. Penggunaan otot yang berlebihand. Luka bakare. Operasif. Gigitan ularg. Obstruksi vena3. Peningkatan tekanan eksternala. Balutan yang terlalu ketatb. Berbaring di atas lenganc. GipsSejauh ini penyebab sindroma kompartemen yang paling sering adalah cedera, dimana 45 %kasus terjadi akibat fraktur, dan 80% darinya terjadi di anggota gerak bawah.Dalam keadaan kronik, gejala juga timbul akibat aktifitas fisik berulang seperti berenang, lari ataupun bersepeda sehingga menyebabkan exertional compartment syndrome. Namun hal ini bukan merupakan keadaan emergensi.

C. PatofisiologiFasia merupakan sebuah jaringan yang tidak elastis dan tidak dapat meregang, sehingga pembengkakan pada fasia dapat meningkatkan tekanan intra-kompartemen dan menyebabkan penekanan pada pembuluh darah, otot dan saraf. Pembengkakan tersebut dapat diakibatkan oleh fraktur yang kompleks ataupun cedera jaringan akibat trauma dan operasi. Aktifitas fisik yang dilakukan secara rutin juga dapat menyebabkan pembengkakan pada fasia, namun umumnya hanya berlangsung selama aktifitas.Patofisiologi sindrom kompartemen mengarah pada suatu ischemic injury. Dimana struktur intra-kompartemen memiliki batasan tekanan yang dapat ditoleransi. Apabila cairan bertambah dalam suatu ruang yang tetap, maupun penurunan volume kompartemen dengan komponen yang tetap, akan mengakibatkan pada peningkatan tekanan dalam kompartemen tersebut.Perfusi pada jaringan ditentukan oleh Tekanan Perfusi Kapiler atau Capillary Perfusion Pressure (CPP) dikurangi tekanan interstitial. Metabolisme sel yang normal memerlukan tekanan oksigen 5-7 mmHg. Hal ini dapat berlangsung baik dengan CPP rata-rata 25 mmHg dan tekanan interstitial 4-6 mmHg. Apabila tekanan intra-kompartemen meningkat, akan mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi sebagai respon fisiologis serta memicu mekanisme autoregulasi yang mengkibatkan cascade of injury.Terdapat tiga teori yang menyebabkan hipoksia pada kompartemen sindrom yaitu, antara lain:a. Spasme arteri akibat peningkatan tekanan kompartemenb. Theori of critical closing pressure. Hal ini disebabkan oleh diameter pembuluh darah yang kecil dan tekanan mural arteriol yang tinggi. Tekanan trans mural secara signifikan berbeda (tekanan arteriol-tekanan jaringan), ini dibutuhkan untuk memelihara potensi aliran darah. Bila tekanan jaringan meningkat atau tekanan arteriol menurun maka tidak ada lagiperbedaan tekanan. Kondisi seperti ini dinamakan dengan tercapainya critical closing pressure. Akibat selanjutnya adalah arteriol akan menutup.c. Tipisnya dinding vena.Karena dinding vena itu tipis, maka ketika tekanan jaringan melebihi tekanan vena maka ia akan kolaps. Akan tetapi bila kemudian darah mengalir secara kontinyu dari kapiler,maka tekanan vena akan meningkat lagi melebihi tekanan jaringan, sehingga drainase vena terbentuk kembali. McQueen dan Court-Brown berpendapat bahwa perbedaan tekanan diastolik dan tekanan kompartemen yang kurang dari 30 mmHg mempunyai korelasi klinis dengan sindrom kompartemen.

Sindrom kompartemen menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler, dan nekrosis jaringan lokal. Peningkatan tekanan jaringan menyebabkan obstruksi vena dalam ruang yang tertutup. Peningkatan tekanan secara terus menerus menyebabkan tekanan arteriolar intra-muskuler bagian bawah meninggi. Pada titik ini, tidak ada lagi darah yang akan masuk kekapiler sehingga menyebabkan kebocoran ke dalam kompartemen, yang diikuti oleh meningkatnya tekanan dalam kompartemen.

Perfusi darah melewati kapiler yang terhenti akan menyebabkan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan akan membebaskan substansi vasoaktif (histamin, serotonin) yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler yang meningkatkan eksudasi cairan dan mengakibatkan peningkatkan tekanan dan cedera yang lebih hebat. Akibatnya konduksi saraf akan melemah, pH jaringan akan menurun akibat dari metabolisme anaerobik, dan kerusakan jaringan sekitar yang hebat. Bila berlanjut, otot-ototakan mengalami nekrosis dan membebaskan mioglobin. Akhirnya, fungsi ekstremitas akan hilang dan dalam keadaan terburuk dapat mengancam jiwa.

Penekanan terhadap saraf perifer disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat. Metsen mempelihatkan bahwa bila terjadi peningkatan intra-kompartemen, tekanan vena meningkat. Setelah itu, aliran darah melalui kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti, sehingga terjadi hipoksia jaringan (pale). Jika hal ini terus berlanjut, maka terjadi iskemia otot dan nervus, yang akan menyebabkan kerusakan ireversibel komponen tersebut.

Pada keadaan aktivitas berat yang dilakukan secara rutin, kontraksi otot berulang dapat meningkatkan tekanan pada komponen intra-muskular. Hal ini disebabkan otot dapat membesar sekitar 20% selama latihan, dan akan menambah peningkatan dalam tekanan intra-kompartemen untuk sementara. Sindroma kompartemen kronik terjadi ketika tekanan kontraksi yang terus-menerus tetap tinggi dan mengganggu aliran darah. Sebaliknya, aliran arteri selama relaksasi otot akan semakin menurun, dan pasien akan mengalami kram otot. Bagian yang sering mengalami gejala adalah kompartemen anterior dan lateral dari tungkai bagian bawah.

D. Manifestasi KlinisGejala klinis yang terjadi pada sindrom kompartemen dikenal dengan 5 P yaitu:1. Pain (nyeri)Nyeri yang hebat terjadi saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung.Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting. Terutama jika munculnya nyeri tidak sebanding dengan keadaan klinik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering.2. Pallor (pucat), diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daerah tersebut.3. Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi )4. Parestesia (rasa kesemutan)5. ParalysisMerupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena sindrom kompartemen. Sedangkan pada sindrom kompartemen akan timbul beberapa gejala khas, antara lain:a. Nyeri yang timbul saat aktivitas, terutama saat olehraga. Biasanya setelah berlari atau beraktivitas selama 20 menit.b. Nyeri bersifat sementara dan akan sembuh setelah beristirahat 15-30 menit.c. Terjadi kelemahan atau atrofi otot.

E. PenatalaksanaanTujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi. Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal seperti penentuan waktu masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasciotomi. Penanganan kompartemen secara umum meliputi:1. Terapi non bedahPemilihan terapi ini adalah jika diagnosis kompartemen masih dalam bentuk dugaan sementara. Berbagai bentuk terapi ini meliputi:a. Menempatkan kaki setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemiab. Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas.c. Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindrom kompartemen.d. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah.e. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakainan manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler,dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi selotot yang nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebasf. HBO ( Hyperbaric oxygen).Merupakan pilihan yang logis untuk kompartemen sindrom berkaitan dengan ischemic injury. HBO memiliki banyak manfaat, antara lain dapat mengurangi pembengkakan melalui vasokonstriksi oleh oksigen dan mendukung penyembuhan jaringan. Mekanismenya ialah ketika tekanan perfusi rendah, oksigen dapat diterima sehingga dapat terjadi penyembuhan jaringan.

2. Terapi BedahFasciotomi dilakukan jika tekanan intra-kompartemen mencapai >30 mmHg. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Jika tekanannya