ASUHAN KEPERAWATAN JIWAWAHAM KEBESARAN PADA KLIEN Tn. K

DI R.X RSJ DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

I. IDENTITAS PASIEN

Inisial : Tn. K

Umur : 30 Tahun

Alamat : S

Pendidikan : SMA

Tanggal pengkajian : 13 November 2013

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke rumah sakit karena bicara kacau, mengamuk dengan cara melempar

barang-barang, mengancam keluarganya.

Masalah : resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit jiwa.

Dalam keluarga secara genogram tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti

pasien. Klien hidup dalam keluarga dengan keadaan sosial ekonomi pas-pasan. Klien

mengatakan dia melamar pekerjaan disana-sini tidak kunjung mendapatkan panggilan.

Klien mengatakan merasa malu pada adik perempuannya yang sudah mendapatkan

kerja. Klien mengatakan selalu disindir sodara-sodaranya karena dia anak pertama

malah tidak dapat menggantikan posisi ayahnya yang sudah meninggal. Klien sering

marah dan membanting perabotan rumah jika klien dibanding-bandingkan dengan

adiknya. Terutama marah kepada Ibu nya yang selalu mendesaknya untuk bekerja dan

dapat menghidupi keluarganya.

Masalah :

Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik dan Koping, keluarga

inefektif ; ketidakmampuan

Harga diri rendah

IV. FISIK

Tanda-tanda vital : T : 120 / 70 mmHg RR : 18 x/ menit

N : 78 x / menit S : 37 o C

BB :49 Kg TB : 153 cm

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala : rambut hitam, kotor tetapi tidak ada ketombe, kering

Mata : ada serumen di sudut mata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih

Telinga : bersih, tidak mengalami penurunan pendengaran

Hidung : bersih, tidak ada masalah dengan peghiduan

Mulut dan gigi: gigi kekuningan, klien mengatakan tetap gososk gigi sehari 2 kali

pagi dan sore

Dada : retraksi dada kuat, simetris, tidak ada keluhan nyeri dada

Abdomen : tidak ditemukan asites, ataupun adanya massa

Ekstremitas Atas & bawah : kulit kering, bersisik, kuku tangan dan kaki bersih

Tangan kanan bertato : “Nabi Mohammad”, tangan kiri : “Donya Kiamat”

Keluhan fisik yang dirasakan pasien adalah badan lemas dan kadang pusing.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Klien : laki-laki

: Meninggal : wanita

: Tinggal Serumah

Komunikasi dalam keluarga tidak mengalami hambatan. Klien tinggal satu rumah

dengan ibu dan adik kandungnya, ayah sudah meninggal. Hambatan dalam

komunikasi keluarga hanya pada hubungan dengan ibunya, dimana klien merasa

komunikasinya kurang harmonis karena klien selalu merasa dimarah oleh ibunya dan

ditekan ibunya untuk mencari kerja dan dapat menghidupi keluarganya.

2. Konsep diri

a. Citra tubuh

Kien mengatakan bahwa keseluruhan bagian tubuhnya dari kepala sampai

dengan kaki disenangi. Tidak ada yang tidak disenangi.

b. Ideal diri

Saat ini yang menjadi keinginan pasien bisa sembuh dan di jemput pulang

dan segera bekerja mendapatkan uang yang banyak, lalu bisa menikah dan

punya anak. Pasien sebelum masuk RSJ tidak mempunyai pekerjaan, di

rumah hanya duduk-duduk saja.

c. Peran

Tugas klien sebelum sakit, selama dirumah tidak banyak, biasanya memberi

makan ayam dan burung, membersihkan rumah jarang dilakukan. Klien

senang dengan peran yang diterima di rumahnya. Di masyarakat, klien tidak

pernah menjadi pengurus Karang taruna, tetapi aktif ikut dengan teman-teman

pemuda kalau ada acara olah raga : sepakbola.

d. Identitas diri

Sebelum dirawat di RSJ, klien tidak bekerja, hanya duduk-duduk saja, merasa

terganggu dengan predikat pengangguran. Di rumah klien senang bisa

berkumpul bersama dengan teman-teman bermain sepak bola. Yang

dikeluhkan klien saat ini adalah klien menganggap dirinya adalah titsan dari

Bung Karno, mempunyai banyak perusahaan, mempunyai rumah diberbgai

negara serta dapat menyembuhkan berbagai macam penyakit.

Masalah : Waham (kebesaran)

e. Harga diri

Pasien merasa kalau dirinya menjadi anak yang baik, teman-teman main juga

banyak. Tetapi karena belum bekerja dan cuma dirumah saja sang ibu sering

marah-marah sering marah pada klien. Klien mengatakan ibu-nya lah yang

memasukkannya di RSJ karena dianggap gila jika dia marah saat ibunya

memarahinya.

3. Hubungan Sosial

Pasien mengatakan kalau dirinya senang dengan kumpul-kumpul bersama karang

taruna tetapi hanya sebatas bermain sepakbola, teman-teman dan lingkungan

masih mau menerima dia.

4. Spiritual

Agama pasien adalah Islam tetapi klien tidak menjalankan sholat. Alasan karena

Tuhan sudah datang dan membisikkan padanya bahwa dia adalah seorang wali.

Jadi tidak sholat Tuhan tidak bakalan marah.

Masalah :

Halusinasi dengar

Waham keagamaan

VI. STATUS MENTAL

1. Aktivitas motorik

Tidak menunjukan adanya gelisah ataupun lesu.

2. Interaksi selama wawancara

Selama proses wawancara klien kooperatif, kontak mata baik dengan perawat dan

pasien lain. Tidak bermusuhan. Tetapi kadang cenderung defensive dalam hal

wahamnya karena klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran

bahwa dirinya adalah titisan Bung Karno dan ia seorang Wali.

3. Memori

Klien masih mampu mengingat memori baik jangka panjang dan memori jangka

pendeknya dengan baik.

4. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dengan baik ketika menjawab pertanyaan dari

perawat dan mampu melalakukan penghitungan angka-angka dengan baik.

5. Kemampuan Penilaian

Klien tidak mengalami gangguan penilaian baik yang ringan ataupun yang

bermakna. Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa harus di

bantu orang lain.

6. Persepsi

Klien dahulu selama di rumah sering mendengar suara-suara yang asalnya dari

Tuhan yang mengatakan dia adalah Wali. Klien juga mengatakan pernah Tuhan

datang menemui dirinya. Orang lain tidak akan mampu melihat Tuhan.\

Selain itu klien menganggap dirinya adalah titisan Bung Karno yang punya

banyak perusahaan, punya banyak rumah di berbagai negara dan bisa

menyembuhkan berbagai macam penyakit.

Masalah : halusinasi dengar dan lihat, waham (kebesaran)

7. Alam perasaan

Pasien tidak merasa sedih ataupun, putus asa. Klien hanya merasa kenapa

keluarganya belum datang ke Rumah Sakit untuk menjemputnya. Padahal klien

merasa tidak sakit.

8. Proses Pikir

Dalam wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam pembicaraan, tidak

berbelit-belit dan sampai pada tujuan.

9. Isi pikir

Klien menganggap dirinya adalah wali. Klien mengatakan sering dahulu

mendengar suara dan bertemu dengan Tuhan dan Tuhan mengatakan bahwa dia

adalah Wali itu. Klien berfikir untuk apa dia bekerja sedangkan dia merupakan

titisan Bung Karno yang mempunya banyak perusahaan.

Masalah keperawatan : waham kebesaran

10. Tingkat kesadaran

Pasien terlihat biasa saja, tidak menunjukkan adanya bingung dll. Klien masih

mampu berorientasi terhadap waktu tempat, tanggal dl, klien hanya menunggu

tidak sabar kenapa saudaranya belum datang menjemputnya.

11. Daya tilik diri

Pasien mengingkari penyakit yang diderita dan merasa tidak sakit. Klien

mengatakan kalau Tuhan datang dan membisikkan padanya bahwa dia adalah

Wali kenapa di bilang sakit oleh ibu dan keluarganya.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ. Mengganti

pakaian kalau ada instruksi untuk mengganti.

2. Kehidupan sehari-hari

Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu

membersihkan diri setelah BAB atau BAK, mampu mengganti pakaian sendiri

tetapi menunggu ada kata “ganti baju Pak T”, Klien bisa mandi sendiri sehari 2X,

tetapi jarang gosok gigi. Klien mampu mengenakan pakaian sendiri, dalam

berpakaian sesuai dengan yang harus dipakai. Klien mampu merapikan diri

dengan menyisir rambut tetapi klien jarang mencuci rambut memakai sampo.

3. Nutrisi

Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ dan selalu

dihabiskan. Klien suka dengan minuman susu. Berat badan stabil, kadang naik

kadang turun tetapi tidak terlalu berlebihan. BB sekarang 49 kg

4. Istirahat dan tidur

Klien bisa tidur, dalam sehari tidur 5-6 jam, siang hari klien bisa tidur walaupun

tidak sering. Persiapan klien sebelum tidak ada biasanya ngantuk langsung ke

tempat tidur, melamun sebentar dan tidur kemudian. Sedangkan aktivitas setelah

bangun tidur adalah klien pergi ke kamar mandi untuk mencuci muka.

5. Penggunaan Obat

Klien selama di RSJ diberi obat sehari 2 x yaitu bersamaan makan pagi dan makan

malam. Reaksi obat yang dirasakan tidak ada

6. Pemeliharaan Kesehatan

Dari keluarga tidak mendapatkan informasi. Jika ada keluhan biasanya ibunya

juga membawa ke puskesmas terdekat.

7. Kegiatan didalam rumah

Klien menyatakan nanti kalau sampai dirumah akan bekerja untuk membantu

mencukupi kebutuhan keluarga.

8. Kegiatan diluar rumah

Hanya kegiatan bermain sepakbola dengan temannya yang biasa diikuti klien

/masyarakat.

VIII. MEKANISME KOPING

Sebelum masuk RSJ kien jika dimarahi oleh ibunya klien akan marah dan mengamuk

dengan cara melempar barang-barang. Tetapi setelah di RSJ mengamuk itu sudah tidak

dirasakan lagi.

Masalah : resti mencederai diri, orang ain dan lingkungan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Pasien mempunyai merasa tidak mempunyai masalah dengan keluarganya termasuk

dengan lingkungan masyarakat sekitar didaerahnya. Tetapi ketika dengan ibunya klien

merasa sering dimarah-marahi dan dituntut untuk bekerja.

X. PENGETAHUAN

Pasien mengatakan pernah sekolah di STM. Klien merasa bahwa selama sekolah tidak

pernah juara dan tidak bodo-bodo amat.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Skizofrenia Paranoid

Terapi medik : tanggal 13 November 2013

Chlorpromazine 2 X 100 mg

Trihexylphenidil 2 X 2 mg

Haloperidol 2 X 5 mg

Injeksi Diasepam 1 ampul

Pemeriksaan lab : tgl 13 November 2013

WbC : 6.8 K/ ul Glukosa Sewaktu : 99 mg / 100 ml

Lym : 21 %/L Urea : 32,1mg / 100 ml

RBC : 5.62 / ul Creatinin : 1.88 mg / 100 ml

LED 1 jam : 4 mm / jam Cholesterol : 165 mg / 100 ml

LED 2 jam : 8 mm / jam Trigliserid : 196 mg / 100 ml

Protein Total : 6,70 mg/ 100 ml SGOT : 16 Unit / L

HB 17.4 gr/dl SGPT : 13 Unit / L

Hct 51,1 g% Uric acid 3,.8520 mg

MCV 30,8 fl MCHC 33,99/dl

MCH 29.2 pg MCHC 33.2 g/dl

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

b. Halusinasi : dengar dan visual

c. Proses pikir, perubahan : waham kebesaran

XIII. POHON MASALAH

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi diri: waham kebesaran

2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

XV. ANALISA DATA

NODATA MASALAH

1 S :

Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena

mengamuk, bicara kacau dengan cara melempar

barang-barang dan mengancam keluarganya

Klien mengatakan merasa dituntut ibunya untuk

bekerja

O : -

Resiko

mencederai diri,

orang lain dan

lingkungan

2 S :

Klien mengatakan: Tuhan sudah datang dan

membisikkan padanya bahwa dia adalah seorang

Wali.

Klien mengatakan bertemu dengan Tuhan dan

dialah Sang Wali.

Gangguan proses

pikir : waham

kebesaran

Gangguan prosesGangguan proses pikir :pikir :

waham waham kebesarankebesaran

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

Klien mengatakan bahwa dia adalah titisan Bung

Karno, mempunyai banyak perusahaan,

mempunyai banyak rumah diberbagai negara dan

bisa menyembuhkan berbagai penyakit.

O : Tangan kanannya bertato: “Nabi Muhammad”

3 S :

Klien mengatakan mencoba mencari pekerjaan

tetapi tidak dapat-dapat

Klien mengatakan selalu merasa dimarahi oleh

ibunya karena tidak bekerja

Klien mengatakan dianggap sakit gila oleh ibunya

dan dibawa ke RSJ.

O :

Klien kooperatif, kontak mata baik waktu

memberi penjelasan jelas

Harga diri rendah