asuhan keperawatan pada pasien dengan serosis hepatis.docx
TRANSCRIPT
Project Based Learning (PjBL)
Serosis Hepatis (Nursing care)
Disusun untuk melengkapi tugas mata kuliah Fundamental of
pathophysiology and Nursing Care In Gastrointestinal System
Oleh
Rosi Erna S. (0910723036)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Serosis Hepatis
Data yang ditemukan pada pasien Serosis Hepatis (Doengoes, 1999) :
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan terlalu lelah.
Tanda : Letargi (gelisah)
Penurunan massa otot/tonus. (atropi)
Sirkulasi
Gejala : Riwayat GJK kronis, perikanditis, penyakit jantung
reumatik, kanker
(malfungsi hati menimbulkan gagal hati)
Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda : Distensi abdomen (hepotomegali, splenomegali, asites).
Penurunan/tak adanya bising usus
Melena (pendarahan)
Urine gelap, pekat
Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat
mencerna
mual/muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan)
Penggunaan jaringan
Edema umumnya pada jaringan
Kulit kering, turgor buruk
Ikterik angioma spider
Napas berbau/fetor hepatikus, pendarahan gusi
Neurosensori
gejala : orang terdekat dapat melaporkan perubahan keperibadian,
penurunan mental
Tanda : perubahan mental, bingung halusinasi, koma
Bicara lambat/tak jelas
Asterik (ensefalofati hepatik)
Nyeri / kenyamanan
gejala : nyeri tekan abdomen/ nyeri kuadran kanan atas
pruritus
neritis perifer
tanda : perilaku berhati-hati/distraksi
fokus pada diri sendiri
Pernapasan
Gejala : dipsnea
tanda : takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan
ekspansi paru terbatas (asites)
hipoksia
Keamanan
gejala :pruritus
tanda : demam (lebih umum pada sirosis alkoholik)
ikterik, ekimosil,petekie
angioma spider/tele angiektasis, eritema palmar
Seksualitas
gejala: gangguan menstruasi, impoten
tanda : atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada,bawah
lengan, pubis)
Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : riwayat penggunaan alcohol jangka panjang /
penyalahgunaan, penyakit hati alkoholik.
Riwayat penyakit empedu, hepatitis, terpajan pada toksin,
trauma hati, perdarahan GI atas, episode perdarahan
varises esophagus, penggunaan obat yang mempengaruhi
fungsi hati.
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 7,2 hari.
Rencana pemulangan : mungkin memerlukan bantuan dengan tugas
perawatan / pengaturan rumah.
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : No. Register : -
Usia : Tgl. Masuk : -
Jenis kelamin : - Tgl. Pengkajian: -
Alamat : - Sumber informasi: -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Suku : -
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama
- saat MRS : pasien mengeluh perut terasa mual dan
muntah
- saat Pengkajian : mengeluh nyeri, mual, perut masih terasa
begah, muntah, nyeri tekan pada daerah
epigastrum
2. Lama keluhan :
3. Kualitas keluhan :
4. Faktor pencetus :
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yg. telah dilakukan :
7. Diagnosa medis : Serosis Hepatis
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien muntah darah (100cc), pusing disertai mual dan nyeri perut dan
sudah beberapa hari Bab warna kehitaman.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :
b. Operasi (jenis & waktu) :
c. Penyakit:
Kronis : riwayat penyakit kuning dan Hepatitis B
Akut :
d. Terakhir masuki RS :
2. Alergi :
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol
Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
E. Riwayat keluarga
Genogram :
F. Lingkungan rumah
1. Kebersihan :
2. Bahaya kecelakaan :
3. Polusi :
4. Ventilasi :
5. Pencahayaan :
G.Pola Aktifitas
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah dan berjalan
H. Pola Nutrisi
Rumah Rumah
Sakit
Jenis diit/makanan
Frekuensi/pola
Porsi yg dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Jumlah minuman
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola:
- Konsistensi :
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
Rumah Sakit
Tidur siang
- Lama tidur
- Kenyamanan stlh. tidur
Tidur malam
- Lama tidur
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi
- Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas
- Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gosok gigi
- Frekuensi
- Penggunaan odol
Ganti baju:Frekuensi
Memotong kuku: Frekuensi
Kesulitan
Upaya yg dilakukan
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan:
2. Masalah utama terkait dengan anak di RS atau penyakit:
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:
M.Konsep Diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Peran:
5. Identitas diri
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga
2. Sistem pendukung keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga:
4. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:
O.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
Kesadaran: kompos mentis
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : mmHg - Suhu : oC
- Nadi : x/menit - RR : x/menit
Tinggi badan: Berat Badan:
2. Kepala & Leher
a. Kepala: -
b. Mata :
c. Hidung:
d. Mulut dan tenggorokan: bibir tampak kering dan pucat
e. Telinga:
f. Leher:
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi:
- Palpasi:
- Perkusi:
- Auskultasi:
Paru
- Inspeksi:
- Palpasi:
- Perkusi:
- Auskultasi:
4. Payudara & Ketiak
5. Punggung & Tulang Belakang
6. Abdomen : terdapat asites
Inspeksi:
Palpasi:nyeri tekan daerah epigastrum
Perkusi :
Auskultasi:
7. Genetalia & Anus :
Inspeksi:
Palpasi:
8. Ekstermitas
Atas:
Bawah:
9. Sistem Neurologi
10. Kulit & Kuku
Kulit: kering
Kuku: -
P. Hasil Pemeriksaan Penunjang
- SGOT/SGPT meningkat akibat kebocoran dari sel yang rusak
- Hipoalbumin karena kemampuan sel hati yang kurang/berkurang
- Globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang
kurang dan menghadapi stress
- Trombositopenia,
- Anemia
- Pemeriksaan CHE (kolinesterase), kadar CHE turun maka
kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun
akan menunjukan prognasis jelek.
- Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan
pembatasan garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun
dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom
hepatorenal.
- Peningggian kadar gula darah, artinya hati tidak mampu
membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek,
- ECG kesan AF rapid respon ireguler, RO thorak CTR > 50%
- Hasil USG Hepar: Kesan Serosis hati dengan hipertensi portal,
Acites (+).saat ini BB: 69 Kg, TB: 167 Cm, LLA:27 cm.
- Radiologi, dengan barium swallow dapat dilihat varises esophagus
untuk konfirmasi adanya hipertensi portal
- Esofaguskopi, terdapat varises esophagus sebagai akibat
komplikasi cirosis hati.
- Pemeriksaan angiografi untuk mengidentifikasi tempat perdarahan
arteri yang nyata.
- CT scan untuk membantu mendeteksi ascites kecil yang
memberikan informasi tentang volume dan karakter dari kumpulan
cairan.
- Radio isotof hati mengidentifikasi adanya massa pada hati.
- Biopsi jaringan hati yang rusak, infiltrasi lemak dan fibrosis sel hati,
mengidentifikasikan adanya sirosis.Pemeriksaan ini juga untuk
mendiagnosa adanya tumor ganas dan infeksi pada hati.
Q.Terapi
- IVFD NaCl 0,9%/8 jam
- TE 1000/12 jam
- Sementara puasa sampai spooling hasil jernih
- Klisma
- Omeprazol inj 2x40 mg
- Vit K inj 3x1 ampl
- Lactolac 3x CI,
- Sucralent 3 x CI.
Analisa data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : -
DO : -
Faktor Penyebab (Hepatitis virus,
alkoholisme, kelainan metabolic,
malnutrisi, toksin, dll)
Nekrosis parenkim hati
Serosis Hepatis
Penurunan sistesis protein albumin
Penurunan osmotic koloid
Asites
Penekanan diafragma
Ruang paru menyempit
Ekspansi paru tidak maksimal
Pola nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
DS : -
DO : -
Faktor Penyebab (Hepatitis virus,
alkoholisme, dll)
Nekrosis parenkim hati
Serosis Hepatis
Penurunan sistesis protein albumin
Penurunan osmotic koloid
Asites
Kelebihan volume cairan tubuh
Kelebihan cairan tubuh
DS : -
DO : -
Faktor Penyebab (Hepatitis virus,
alkoholisme, kelainan metabolic,
malnutrisi, toksin, dll)
Nekrosis parenkim hati
Serosis Hepatis
Asites
Menekan diafragma
Perut terasa begah
Mual
Nafsu makan menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS : -
DO : -
Faktor Penyebab (Hepatitis virus,
alkoholisme, kelainan metabolic,
malnutrisi, toksin, dll)
Nekrosis parenkim hati
Serosis Hepatis
Disfungsi hati
Gangguan metabolism bilirubin
Ikterik
penumpukan garam empedu di
bawah kulit
pruritus
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
DS : -
DO : -
Faktor Penyebab (Hepatitis virus,
alkoholisme, kelainan metabolic,
malnutrisi, toksin, dll)
Nekrosis parenkim hati
Serosis Hepatis
Kurang pengetahuan mengenai
prognosis penyakit
Deficit pengetahuan
Diagnosa Keperawatan yang Muncul
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet tidak
adekuat, ketidakmampuan untuk memproses / mencerna makanan;
anoreksia, mual / muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites);
fungsi usus abnormal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat sesuai
dengan kebutuhan tubuh.
Kriteria hasil :
- Menunjukkan peningkatan BB progresif
mencapai tujuan dengan nilai laboratorium
normal.
- Tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
Ukur masukan diet harian dengan
jumlah kalori.
Memberikan informasi tentang
kebutuhan pemasukan / defisiensi.
Timbang sesuai indikasi.
Bandingkan perubahan status
cairan, riwayat BB, ukuran kulit
trisep.
Mungkin sulit untuk menggunakan
BB sebagai indicator langsung
status nutrisi karena ada
gambaran edema / asites. Lipatan
kulit trisep berguna dalam
mengkaji perubahan massa otot
simpanan lemak subkutan.
Bantu dan dorong pasien untuk
makan, jelaskan alasan tipe diet.
Beri pasien makan bila pasien
mudah lelah, atau biarkan orang
terdekat membantu pasien.
Pertimbangkan pilihan makanan
yang disukai.
Diet yang tepat berguna untuk
penyembuhan. Pasien mungkin
makan lebih baik bila keluarga
terlibat dan makanan yang disukai
sebanyak mungkin.
Dorong pasien untuk makan Pasien mungkin mencungkil /
semua makanan / makanan
tambahan.
hanya makan sedikit gigitan
karena kehilangan minat pada
makanan dan mengalami mual,
kelemahan umum, malaise.
Berikan makan porsi kecil tapi
sering.
Buruknya toleransi pada makan
banyak mungkin berhubungan
dengan peningkatan tekanan intra-
abdomen / asites.
Beri tambahan garam bila
diizinkan, hindari yang
mengandung ammonium.
Tambahan garam meningkatkan
rasa makanan dan membantu
meningkatkan selera makan.
Ammonia berpotensial terhadap
resiko enselopati.
Batasi masukan kafein, makanan
yang menghasilkan gas atau
berbumbu dan terlalu panas, atau
terlalu dingin.
Membantu dalam menurunkan
iritasi gaster / diare, dan
ketidaknyamanan abdomen yang
dapat mengganggu pemasukan
makanan.
Berikan makanan halus, hindari
makanan sesuai indikasi.
Perdarahan dari varises
esophagus dapat terjadi pada
serosis berat.
Berikan perawatan mulut sering
dan sebelum makan.
Pasien cenderung mengalami luka
dan / atau perdarahan gusi dan
rasa tak enak pada mulut dimana
dapat menambah anoreksia.
Tawarkan perawatan mulut
(berkumur/gosok gigi) dengan
larutan asetat 25 % sebelum
makan. Berikan permen karet,
penyegar mulut diantara
makan.
Membran mukosa menjadi kering
dan pecah. Perawatan mulut
menyejjukkan, dan membantu
menyegarkan rasa mulut, yang
sering tidak nyaman pada uremia
dan pembatasan oral. Pencucian
dengan
asam asetat membantu
menetralkan ammonia yang
dibentuk oleh perubahan urea
(Black, & Hawk, 2005).
Tingkatkan periode tidur tanpa
gangguan, khususnya sebelum
makan.
Penyimpanan energy menurunkan
kebutuhan metabolic pada hati
dan meningkatkan regenerasi
seluler.
Anjurkan penghentian merokok. Menurunkan rangsangan gaster
berlebih dan resiko iritasi /
perdarahan.
Kolaborasi
Berikan diet 1700 kkal (sesuai
terapi) dengan tinggi serat dan
tinggi karbohidrat.
Pengendalian asupan kalori total
untuk mencapai dan
mempertahankan berat badan
sesuai dan pengendalian kadar
glukosa darah.
Pemasangan NGT Mempertahankan intake yang
adekuat, dan menghindarkan
terjadinya reaksi muntah yang
berlanjut.
Kolaborasi
Awasi pemeriksaan laboratorium,
contoh glukosa serum, albumin,
total protein, ammonia.
Glukosa menurun karena
gangguan glikogenesis,
penurunan simpanan glikogen,
atau masukan yang tak adekuat.
Protein menurun karena gangguan
metabolisme, penurunan sintesis
hepatic, atau kehilangan ke
rongga peritoneal (asites).
Peningkatan kadar ammonia perlu
pembatasan masukan protein
untuk mencegah komplikasi lebih
serius.
Pertahankan status puasa bila
diindikasikan.
Pada awalnya, pengistirahatan GI
perlu dilakukan untuk menurunkan
kebutuhan pada hati dan produksi
ammonia / urea GI.
Konsul dengan ahli diet untuk
memberikan diet tinggi dalam
kalori dan karbohidrat sederhana,
rendah lemak, dan tinggi protein
sedang, batasi natrium dan cairan
bila perlu. Berikan tambahan
cairan sesuai indikasi.
Makanan tinggi kalori dibutuhkan
pada kebanyakan pasien yang
pemasukannya dibatasi,
karbohidrat memberikan energy
yang siap pakai. Lemak diserap
dengan buruk karena disfungsi
hati dan mungkin memperberat
ketidaknyamanan abdomen.
Protein diperlukan pada perbaikan
kadar protein serum untuk
menurunkan edema dan untuk
meningkatkan regenerasin sel hati.
Catatan : protein dan ammonia
(contoh gelatin) dibatasi bila kadar
ammonia meninggi atau pasien
mempunyai tanda klinis enselofati
hepatik.
Berikan makanan dengan selang,
hiperalimentasi, lipid sesuai
indikasi.
Mungkin diperlukan untuk diet
tambahan untuk memberikan
nutrient bila pasien terlalu mual
atau anoreksia untuk makan atau
varises esophagus mempengaruhi
masukan oral.
Berikan obat sesuai indikasi :
- Tambahan vitamin, tiamin, besi,
asam folat.
- Pasien biasanya kekurangan
vitamin karena diet yang buruk
- Zink
- Enzim pencernaan, missal
pankreatin (Viokase)
- Antiemetic, contoh
trimetobenzamid (tigan)
sebelumnya. Juga hati yang
rusak tidak dapat menyimpan
vitamin A, B komplek, D, dan K.
juga dapat terjadi kekurangan
besi dan asam folat yang
menimbulkan anemia.
- Meningkatkan rasa makanan
yang dapat meningkatkan
selera makan.
- Meningkatkan pencernaan
lemak, dan dapat menurunkan
diare.
- Digunakan dengan hati – hati
untuk menurunkan mual /
muntah dan meningkatkan
nafsu makan.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi, kelebihan natrium / masukan cairan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
deharapkan kebutuhan cairan tubuh seimbang
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan volume cairan yang stabil
- Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran
- TTV dalam batas normal
- Tidak terdapat edema
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
Ukur masukan dan pengeluaran,
catat keseimbangan positif
(pemasukan yang melebihi
pengeluaran). Timbang BB setiap
Menunjukkan status volume
sirkulasi, terjadinya / perbaikan
perpindahan cairan, dan respon
terhadap terapi. Keseimbangan
hari, dan catat peningkatan BB
yang lebih dari 0,5 kg/hari.
positif / peningkatan BB sering
menunjukkan retensi cairan lanjut.
Catatan : penurunan volume
sirkulasi (perpindahan cairan)
dapat mempengaruhi secara
langsung fungsi / pengeluaran
urine, mengakibatkan sindrom
hepatorenal.
Monitor peningkatan JVP,
auskultasi bunyi jantung dan
paru.
karena retensi cairan
menyebabkan jumlah cairan
esktrasel meningkat. Hal ini akan
meningkatkan beban kerja jantung
dan menimbulkan payah jantung
kongestif, dengan manifestasi
sesak nafas, batas jantung pada
perkusi melebar dan distensi vena
jugularis (Smletzer & Bare, 2005).
Auskultasi paru, catat
penurunan / tidak adanya bunyi
napas dan terjadinya bunyi
tambahan (contoh : krekels).
Peningkatan kongesti pulmonal
dapat meningkatkan konsolidasi,
gangguan pertukaran gas, dan
komplikasi contohnya edema paru.
Awasi disritmia jantung.
Auskultasi bunyi jantung, catat
adanya irama gallop S3 / S4.
Mungkin disebabkan oleh GJK,
penurunan perfusi arteri koroner,
dan ketidakseimbangan elektrolit.
Kaji derajat perifer / edema
dependen / asites.
Pasien sirosis hati mengalami
retensi cairan dalam intravaskuler
mengakibatkan tekanan darah
meningkat hal ini menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler mengakibatkan
cairan intravaskuler shift ke dalam
ruang intertisial sehingga edema
dapat kita jumpai pada pasien
sirosis hati ( Lewis, Heitkemper,
Dirksen, 2000).
Ukur lingkar abdomen Menunjukkan akumulasi cairan
(asites) diakibatkan oleh
kehilangan protein plasma / cairan
ke dalam area peritoneal. Catatan :
akumulasi kelebihan cairan dapat
menurunkan volume sirkulasi
menyebabkan deficit (tanda
dehidrasi).
Dorong untuk tirah baring bila ada
asites.
Dapat meningkatkan posisi
rekumben untuk dieresis.
Berikat perawatan mulut dengan
sering, kadang – kadang berikan
es batu (bila puasa).
Kebersihan mulut yang baik dapat
mengurangi kekeringan
membran mukosa mulut, sehingga
dapat mengurangi rasa haus
pasien
(Smletzer & Bare, 2005).
Kaji tingkat kesadaran,
selidiki perubahan mental,
adanya gelisah
Penurunan kesadaran dapat
menunjukkan perpindahan cairan,
akumulasi toksin, asidosis, ketidak
seimbangan elektrolit, dan
terjadinya hipoksia.
Kolaborasi
Awasi albumin serum dan
elektrolit (khususnya kalium dan
natrium)
plasma albumin (TE 3x 500
cc/8 jam)
Penurunan albumin serum
mempengaruhi tekanan osmotic
koloid plasma, mengakibatkan
pembentukan edema. Penurunan
aliran darah ginjal menyertai
peningkatan ADH dan kadar
aldosteron dan penggunaan
diuretic (untuk menurunkan air total
tubuh) dapat menyebabkan
berbagai perpindahan /
ketidakseimbangan elektrolit.
Monitor hasil pemeriksaan
ureum & kreatinin serum.
Mengkaji berlanjutnya dan
penanganan disfungsi ginjal,
meskipun kedua nilai mungkin
meningkat. Kreatinin adalah
indicator yang lebih baik untuk
fungsi indikator yang lebih baik
untuk fungsi
ginjal karena tidak dipengaruhi oleh
hidrasi, diet, dan katabolisme
jaringan (Moore, 1996).
Awasi seri foto dada. Kongesti vaskuler, edema paru,
dan efusi pleural sering terjadi.
Batasi natrium dan cairan sesuai
indikasi.
Natrium mungkin dibatasi untuk
meminimalkan retensi cairan dalam
area ekstravaskuler. Pembatasan
cairan perlu untuk memperbaiki /
mencegah pengenceran
hiponatremia.
Berikan albumin bebas garam /
plasma ekspander sesuai
indikasi.
Albumin mungkin diperlukan untuk
meningkatkan tekanan osmotic
koloid dalam kompartemen
vaskuler (pengumpulan cairan
dalam area vaskuler), sehingga
meningkatkan volume sirkulasi
efektif dan penurunan terjadinya
asites.
Berikan obat sesuai indikasi :
- Diuretic, contoh spironolakton - Digunakan dengan perhatian
(aldakton), furosemid (lasix) 1
X 40 mg intravena (sesuai
terapi)
- Kalium
- Obat inotropik positif dan
vasodilatasi arterial
untuk mengontrol edema dan
asites. Menghambat efek
aldosteron, meningkatkan
ekskresi air sambil menghemat
kalium, bila terapi konservatif
dengan tirah baring dan
pembatasan natrium tidak
mengatasi.
- Kalium serum dan seluler
biasanya menurun karena
penyakit hati sesuai dengan
kehilangan urin.
- Diberikan untuk meningkatkan
curah jantung / perbaikan aliran
darah ginjal dan fungsinya,
sehingga menurunkan kelebihan
cairan.
3. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terganggunya
system kerja paru (akumulasi cairan dirongga peritoneal) yang ditandai
dengan ekspansi paru terganggu, nafas cepat, dan dangkal
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pola
nafas kembali efektif
Kriteria hasil :
- Adanya perbaikan status nafas
- Melaporkan penurunan gejala sesak nafas
- Frekuensi nafas normal (16 – 24 x/mnt) tanpa adanya
suara tambahan
- Gas darah normal
- Tidak ada sianosis
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman pernafasan
Takipnea, irama yang tidak teratur
dan bernafas dangkal
menunjukkan pola nafas yang
tidak efektif atau terdapat
akumulasi cairan di abdomen
Auskultasi bunyi nafas, catat
hasilnya
Identifikasi paru
Observasi tingkat kesadaran Perubahan mental dapat
menunjukkan hipoksemia dan
gagal pernapasan, yang sering
disertai koma hepatic.
Posisikan klien dada posisi semi
fowler
Posisi semi fowler akan
menurunkan diafragma sehingga
memberikan pengembangan pada
organ paru
Tinggikan bagian kepala di tempat
tidur dan posisi miring
Mengurangi tekanan abdominal
pada diafragma dan
memungkinkan pengembangan
thorak dan ekspansi paru
maksimal dan meminimalkan
aspirasi secret.
Awasi suhu, catat adanya
menggigil, meningkatnya batuk,
perubahan warna / karakter
sputum.
Menunjukkan timbulnya infeksi,
seperti pneumonia.
Anjurkan untuk penghematan
energy klien
Mengurangi kebutuhan metabolic
dan oksigen klien.
Anjurkan klien untuk mengubah
posisinya
Meningkatkan ekspansi dan
oksigenasi pada semua bagian
paru
Kaji pernafasan selama tidur Adanya apnea tidur menunjukkan
pola nafas yang tidak efektif
Awasi hasil ukur kapasitas vital,
nadi, foto dada.
Adanya perubahan status
pernapasan menunjukkan
komplikasi paru.
Kolaborasi
Berikan O2 sesuai indikasi
Bantu klien dengan alat
pernafasan, contoh spirometri
Untuk mencegah terjadinya
hipoksia
Menurunkan insiden atelaktasis
meningkatkan mobilitas secret.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan status
imunologi yang terganggu akibat kerusakan hati
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan integritas
kulit tetap baik dan tidak terdapat iritasi
Kriteria hasil :
- Tidak terdapat iritasi pada kulit
- Integritas kulit tetap baik
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
Observasi dan catat derajat ikterus
pada kulit dan sklera
Memberikan dasar untuk deteksi
perubahan dan evaluasi intervensi
Lakukan perawatan yang sering
pada kulit, mandi tanpa
menggunakan sabun dan
melakukan masase dengan lotion
pelembut (emolen)
Mencegah kekeringan kulit dan
meminimalkan pruritus
Jaga agar kuku pasien tetap
pendek
Mencegah ekskoriasi akibat garukan
Ubah posisi pada jadwal
teratur,saat di kursu atau tempat
Pengubahan posisi menurunkan
tekanan pada jaringan edema untuk
tidur; bantu dengan latihan rentang
gerak aktif atau pasif.
memperbaiki sirkulasi. Latihan
meningkatkan sirkulasi dan
perbaikan atau mempertahankan
mobilitas sendi.
Pertahankan sprei kering dan
bebas lipatan.
Kelembaban meningkatkan pruritus
dan meningkatkan risiko kerusakan
kulit.
Gunakan kasur bertekanan
tertentu. Kasur karton telur, kasur
air, kasur domba, sesuai indikasi.
Menurunkan tekanan kulit,
menigkatkan sirkulasi dan
menurunkan risiko
iskemia/kerusakan jaringan.
Berikan lotion kalamin, berikan
mandi soda kue. Berikan
kolestiramin (Questran) bila
diindikasi.
Mungkin menghentikan gatal
sehubungan dengan ikterik, garam
empedu pada kulit
5. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
mengenai penyakit
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien
mampu memahami terkait penyakit yang dideritanya
Kriteria hasil :
- Menyatakan pemahaman mengenai proses penyakit /
prognosis
- Menghubungkan gejala dan factor penyebab
- Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam
perawatan
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
Kaji ulang proses penyakit atau
prognosis dan harapan yang akan
datang
Memberikan dasar pengetahuan
pada pasien yang dapat membuat
pilihsn informasi
Tekankan pentingnya menghindari
alcohol. Berikan informasi tentang
pelayanan masyarakat yang ada
untuk membantu dalam rehabilitasi
alcohol sesuai indikasi
Alkohol menyebabkan terjadinya
sirosis
Informasikan pasien tentang efek
gangguan karena obat pada sirosis
dan pentingnya penggunaan obat
hanya yang diresepkan/dijelaskan
oleh dokter yang mengenal riwayat
pasien
Beberapa obat bersifat
hepatotoksik (khususnya narkotik,
sedative dan hipnotik). Selain itu
kerusakan hati telah menurunkan
kemampuan metabolism semua
obat, potensial efek akumulasi dan
meningkatnya kecenderungan
pendarahan
Kaji ulang prosedur untuk
mempertahankan pirau
peritoneovena bila ada
Pemasangan pirau Denver
memerlukan pemompaan bilik
untuk mempertahankan patensi
alat. Pasien dengan pirau Le-Veen
dapat menggunakan pengikat
abdomen dan melakukan gerakan
Valsalva untuk mempertahankan
fungsi pirau
Tekankan pentingnya nutrisi yang
baik. Anjurkan menghindari bawang
dan keju padat. Berikan instruksi
diet tertulis
Pemeliharaan diet yang tepat dan
menghindari makanan tinggi
ammonia membantu perbaikan
gejala dan membantu mencegah
kerusakan hati. Intruksi tertulis
akan membantu pasien sebagai
rujukan dirumah
Tekankan perlunya mengevaluasi
kesehatan dan mentaati program
terapeutik
Sifat penyakit kronis mempunyai
potensial untuk komplikasi
mengancam hidup. Memberikan
kesempatan untuk evaluasi
keefektifan program termasuk
patensi pirau yang digunakan
Diskusikan pembatasan natrium dan
garam serta perlunya membaca
label makanan atau obat yang dijual
bebas
Meminimalkan asites dan
pembentukan edema. Penggunaan
tambahan bahan tambahan
mengakibatkan ketidakseimbangan
elektrolit lain. Makanan, produk
yang djual bebas/pribadi (contoh
antasida, beberapa [pembersih
mulut) dapat mengandung natrium
tinggi atau alkohol
Dorong menjadwalkan aktivitas
dengan periode istirahat adekuat
Istirahat adekuat menurunkan
kebutuhan metabolic tubuh dan
meningkatkan simpanan energy
untuk regenerasi jaringan
Tingkatkan aktivitas hiburan yang
dapat dinikmati pasien
Mencegah kebosanan dan
meminimalkan ansietas dan
depresi
Anjurkan menghindari infeksi,
khususnya ISK
Penurunan pertahanan, gangguan
status nutrisi dan respons imun
(contoh leucopenia, dapat terjadi
pada splenomegali)
Identifikasi bahaya lingkungan
contoh karbon tetraklorida tipe
pembersi, terpajan pada hepatitis
Dapat mencetuskan kekambuhan
Anjurkan pasien atau orang terdekat
melihat tanda/gejala yang perlu
pemberitahuan pada pemberi
perawatan, contoh peningkatan
lingkar abdomen, penurunan/
peningkatan berat badan cepat,
penigkatan edema perifer,
Pelaporan segera tentang gejala
menurunkan risiko kerusakan hati
lebih lanjut dan memberikan
kesempatan untuk mengatasi
komplikasi sebelum mengancam
hidup
peningkatan dispneu, demam darah
dalam feses atau urine, pendarahan
berlebihan dalam bentuk apapun
Instruksikan orang terdekat untuk
memberitahu pemberi perawatan
akan adanya bingung, tidak rapi,
tidur berjalan, tremor atau
perubahan kepribadian
Perubahan (menunukkan
penyimpangan) dapat lebih tampak
oleh orang terdekat , meskipun
adanya perubahan dapat dilihat
oleh orang lain yang jarang kontak
dengan pasien
Daftar Refensi
Carpenito, Juall Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi
10. Jakarta: EGC
Doenges, E. Marlyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Alih
bahasa