asuhan keperawatan paripurna
DESCRIPTION
semoga bermanfaatTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN Oleh :
Ella Adellia Elgi F (12.041)Nur Afifah (12.095)Rinawati (12.115)Sofyan sauri (12.130)Titis Rizky D.N. (12.134)
Identitas Klien
Nama : Sdr. YUmur : 24 tahunAlamat : KediriPendidikan : STMAgama : IslamStatus : Belum menikah Jenis kelamin : laki lakiNo. RM : 777xx
Alasan Masuk
a. Data Primer klien mengatakan dulu waktu sekolah banyak pikiran,
sering dikamar kemudian marah - marah dan dibawa ke RSJ Lawang
b. Data sekunderKlien tidak rutin kontrol dan putus obat 9 bulan. Parah
kurang lebih 4 bulan, dipasung dengan gejala teriak teriak, ngamuk ngamuk bila ia sendiri. Menghentikan orang lewat
Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi
Pasien kambuh lagi yang parah sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu,pasien mengatakan dimarahi ibunya saat mencuci piring kemudian klien marah, kemudian klien dipasung/dirantai oleh keluarga dan kepala desa dan setelah itu dibawa ke RSJ Lawang.
Paasien sakit sejak tahun 2008
Faktor PredisposisiPasien sakit sejak tahun 2008, Pasien dirawat di
RSJ 4 kali saat pulang dari RSJ klien sembuh, Riwayat pengobatan sebelumnya
Selama ini penderita pernah berobat secara medis ke RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat dan non medis yaitu minum jamu jamuan dan ke kyai tetapi hasilnya tetap bingung,Klien minum obat tidak teratur.Dx : Regimen terapeutik in efektif
Dalam keluarga kakek, ayah dan kakaknya mengalami gangguan jiwa seperti klien
Faktor PredisposisiRiwayat penyakit fisik,
Klien tidak pernah mengalami gangguan tumbuh kembang, Klien pernah mengalami penyakit typoid dan kambuh sampai 3 kali
Riwayat penggunaan NAPZAKlien mengatakan bila punya uang selalu membeli miras dan diminum dengan teman temannya.Dx : Koping individu tidak efektif
Faktor PredisposisiRiwayat trauma
Klien sejak SMA sering dimarahi olehi bunya dan dipukuli kemudian klien sering memukuli orang disekitar saat marahDx: Resiko tinggi perilaku kekerasan
Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan Orang tua klien bercerai, klien tidak punya pekerjaan dan hanya mengamen, orang tua klien bercerai ketika px berumur 8 tahun. Mulai 8 tahun sampai SMAberada dirumah ayahnya, sampai sekarang ikut ibunya, dan sering dimarahi ibunya.Dx : Respon pasca trauma
Pengkajian Psikososial1. Genogram
Status Mentala. Penampilan
Cara berpakaian klien kurang rapi, bau badan, gigi kotor, klien mengatakan mandi 3 kali sehari Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri
b. Pembicaraan Klien saat bicara volume keras, klien sedikit saat bicara, kata yang diucapkan tidak bersambung, jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.
Status Mentalc. Aktivitas Motorik
Klien terlihat marah marah. Tangan mengepal wajah tegangDiagnosa keperawatan : Resiko tinggi cedera
d. Alam perasaanAfek (ada stimulusnya)
Ekspresi klien marah,wajah tegang, mata melototEmosi
Klien mengatakan kadang tiba tiba merasa ingin marah dan memukul temannyaDiagnosa : Resiko tinggi cedera
Proses PikirBentuk Pikir : jawaban non realistis, jawaban
klien marah marahArus Pikir : klien tidak dapat bercerita, alur
inkoheren Isi pikir : klien merasa ingin marah dan
menganggap temannya adalah musuhnya
Kemampuan PenilaianKlien mengatakan jika rasa marahnya
munculpasien merasaingin memukul orang disekitar dan mondaar mandir
Diagnosa : Perubahan proses pikir
Aspek MedikAxis I : Skizofrrenia Hibefrenik episode
berulangAxis II : c.k pendiam Axis III : tidak ada gangguanAxis IV : primary support groupAxis V : GAF scale MRS 30-21
Terapi Medik TFD (Trifluorazine) 5 mg 1-0-1CPZ (Chlorpromazine) 100 mg 0-1-1 ½Clozapin 100 mg ½ - 0 – ½BCom 1 – 0 – 1 Ikalep 250 mg 1 – 1 - 1 Injeksi IM lodomer 5 mg. injeksi Diazepam 10
mg
Analisa DataNO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. Ds : - klien mengatakan tiba-tiba marah
dan memukul temannya.
- Klien menganggap temannya itu
musuhnya.
Do : - klien memukul temannya
- Mata merah
- Melotot
- Wajah tegang
- Tangan mengepal
Perilaku Kekerasan
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
Dx
Kep.
Tujuan Kriteria
Hasil
Rencana tindakan Keperawatan
1 Prilaku
kekeras
an
Setelah
dilakuikan
tindakan
keperawata
n
diharapkan
klien tidak
mencederai
diri sendiri,
orang lain
dan
lingkungan
Klien
mengatak
an sudah
tidak
marah
Pasien
terlihat
tenang
Prosedur penangan kedaruratan psikiatrik
1. identifikasi pemimpin tim krisis, sebaiknya
dari perawat karena yang bertanggung jawab
selama 24jam
2. bentuk tim krisis meliputi perawat,
dokter,konselor
3. beritahu petugas keamanan jikaperlu, ketua
tim harus menjelaskan apa saja yang menjadi
tugasnya selama penanganan klien
4. jauhkan klien dari lingkungan
5. lakukan pengekangan jika memungkinkan
No Dx. Kep.
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
6. pikirkan suatu rencana penanganan krisis
dan beritahu tim
7. tugaskan anggota tim untuk
mengamankan anggota tubuh klien
8. jelaskan perlunya intervensi tersebut
kepada klien dan upayakan untuk
kerjasama
9. pengekangan klien jika diminta oleh
ketua tim krisis.ketua timharus segera
mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk
tetap melindungi keselamatan klien dan
timnya
No Dx. Kep.
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
10. berikan obat jika diinstruksikan
11.pertahankan pendekatan yang
tenang dan konsisten terhadap klien.
12. tinjau kembali intervensi
penanganan krisis dengan tim krisis
13. proses kejadian denganklien lain
dan staf harus tepat
14. secara
bertahapmengintegrasikan kembali
klien dengan lingkungan.
IMPLEMENTASIDANEVALUASI
Tanggal Jam Dx. Kep. Implementasi Evaluasi
11 Agustus
2014
Prilaku
kekerasan
1 Melakukan restrain
pada klien
2 Mengobservasi
keadaan klien
3 Kolaborasi
pemberian obat
dengan tim medis
injeksi lodamen 5mg,
injeksi diazepam 10
mg
S :
“saya tidak mau diikat, lepaskan
saya. Saya tidak mau disini.
lepaskan saya.bukan saya,
lepaskan saya”
O :
- Klien memberontak
- Mata merah,melotot
- Raut wajah tegang
- Tangan mengepal
Tanggal Jam Dx. Kep. Implementasi Evaluasi
11 Agustus
2014
Perilaku
kekerasan
“Pak, saya ikat dulu ya pak. Bapak
tadi marah marah makanya saya
ikat. Ini demi kebaikan bapak
supaya tidak mencederai diri bapak
sendiri, orang lain dan lingkungan.
Bapak yang tenang, kendalikan
emosinya. Nanti perawat akan rutin
kesini untuk memantau
perkembangan bapak dan memenuhi
kebutuhan bapak seperti makan dan
minum. Sampai nanti ya pak, saya
tinggal dulu. Coba renungkan yang
telah bapak lakukan tadi.”
A: Klien belum bisa
merendam amarah
P: - Observasi
klien
- Lanjutkan
intervensi, bantu
penuhi
kebutuhan dasar
klien