asuhan keperawatan pp normal

5/24/2018 asuhan keperawatan pp normal

1/16

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY S (P1000)

POST PARTUM NORMAL

DI RUANG DAHLIA (NIFAS) RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun Oleh:

Wike Rosalini

13.0103.1096

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2013


2/16

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/Jam MRS : 2 januari 2014/09.30 WIB

Dx. Medis : P1000 Post Partum Spontan dengan KPD dan IUFD hari ke-2

No. Register : 46.88.95

Yang Merujuk : PKM

Pengkajian oleh : Wike Rosalini

Tgl/Jam pengkajian : 2 Januari 2014/15.00 WIB

I. BIODATANama Klien : Ny. S

Umur : 29 thn

Pendidikan : SD

Gol. Darah :

II. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama

nyeri pada kemaluannya

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien merasa hamil 8 bulan, pada jam 22.00 tanggal 1 januari 2014 pasien

merasa ada kontraksi di perutnya dan kenceng-kenceng, pada keesok harinya

tanggal 2 januari 2014 puku 04.00 wib merasa ada cairan merembes dari

kemaluannya,disertai lendir dan darah. Jam 06.00 dirujuk ke puskesmas jenggawah

kemudian jam 09.35 dirujuk ke RSD.dr soebandi jember.


3/16

3. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular(TBC, hepatitis) atau

menurun (HT, DM, jantung) sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan KeluargaDalam keluarga tidak ada yang menderrita penyakit seperti DM, jantung, ginjal,

hipertensi, TBC, atau ketuban pecah dini seperti klien saat ini dll

5. Riwayat kehamilan dahuluHamil saat ini

6. Riwayat kehamilan sekarangPemeriksaan ANC dilakukan di bidan setempat dengan 3 kali kunjungan semenjak

usia kehamilan 3 bulan tidak rutin

7. Pola-pola Fungsi Kesehatana. Pola Persepsi dan tata laksana hidup

Setiap klien dan keluarga sakit selalu berobat di petugas kesehatan (perawat,

bidan, dokter) dan puskesmas terdekat

b. Pola Nutrisi dan MetabolismeSebelum sakit: Nafsu makan baik, klien makan nasi, sayur,tempe dan tahu. klien

minum 5-6 gelas/hari, air putih

Setelah sakit: Klien makan jatah dari rumah sakit, dan beberapa camilan

c. Pola Reproduksi dan SeksualFungsi seksual normal tidak ada gangguan dalam berhubungan badan.

8. Riwayat Obstetrica. Riwayat menstruasi:

Menarche : umur 13 tahun

Lamanya : 7 hari

Siklus : teratur, 1 bulan sekali

HPHT : klien mengatakan lupa

Dismenorhoe : ada

Flour albus : ada tapi jarang


4/16

Menapouse : belum

b. Riwayat Perkawinan: Klien menikah 1 kalic.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan : hamil saat ini

9. Riwayat GinekologiKlien tidak pernah memiliki kelainan ginekologi seperti adanya tumor atau benjolan

di organ reproduksi.

10.Pemeriksaan fisik (Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)d. Keadaan Umum

k/u cukup, kesadaran compos mentis GCS 456

e. Tanda-tanda VitalSuhu tubuh : 36,5 C Respirasi : 20 x/mnt

Denyut nadi : 81 x/mnt TB/BB : -

Tensi : 110/60/mmHg

f.

Kepala dan Leher

Kepala: bentuk simetris, rambut kering, warna hitam.

Muka : mata simetris, tidak cowong, tidak anemis

Mulut dan lidah : tidak ada kelainan, bibir dan mukosa lembab, bersih

Leher: Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran vena jugularis dan

kaku kuduk tidak ada

Payudara :

- pengeluaran payudara kolustrum sedikit- Payudara keras- Tidak terapat oedem- Tidak terdapat nyeri tekan- Tidak terdapat lesi

g. Thorax/DadaParu

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, tidak tampak retraksi. Palpasi : Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan


5/16

Perkusi : Sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi maupun whezing.

jantung

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis Palpasi : denyut jantung reguler Perkusi : redup Auskultasi : S1S2tunggal

h. AbdomenI : warna coklat, umbilikus bersih

A : Bising usus 9x/menit

P : Redup

P : ada nyeri tekan

i. Genetalia dan anusGenetalia:

- Pengeluaran pervagina darah (lokea lubra)- Warna merah segar dalam batas normal- Tidak ada tanda tanda infeksi- Tidak oedem- Bekas luka jaitan merekat dengan baik (lesi)- Terdapat nyeri tekan di area pubisAnus

- Normal- Tidak terdapat lesi- Tidak terdapat hemoroid

j. EkstremitasEkstremitas atas kanan terpasang infus, tidak edema, akral hangat, tidak terdapat

varises


6/16

11.Pemeriksaan Laboratorium- belum keluar

12.Terapi :Parenteral

Infus RLOral

Asam mefenamat : 3x500mg Amoxiciine 3x1 tablet Metherinal 2x1 tablet

Jember, 3 januari 2014

Mahasiswa


7/16

(WIKE ROSALINI)

ANALISA DATA

1. Tanggal 2januari 2014 /Jam 15.00 WIBPengelompokan Data

DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluannya

DO:

a. K/u cukupb. TTV : TD = 110/60 mmHg, Nadi = 83 X/menit, Suhu = 36,5C, RR =

20X/menit.

c. Ada nyeri tekand.

Pasien menyeringai

e. Terdapat bekas luka jaitanf. Skala nyeri 3

Masalah: Nyeri

Kemungkinan Penyebab: luka epiostomi

2. Tanggal 3 januari 2014/Jam 15.00Pengelompokan Data

DS: Klien mengatakan sangat sedih dengan keadaannyanya yang sekarang

DO:

a. K/u cukupb. Klien tampak murungc. Klien tampak sedih dan tidak kooperatif

Masalah: berduka disfungsional

Kemunginan penyebab : kehilangan


8/16

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KEPERAWATAN

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan luka epiostomi2. Berduka disfungsional berhubungan dengan kehilangan yang nyata atau dirasakan

dari beberapa konsep nilai untuk individu.


9/16

PERENCANAAN

1. Tanggal 2 januari 2014/Jam 15.20Dx1:Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan luka epiostomi

Tujuan :

Nyeri hilang/ berkurang setelah dilakukan tindakan kperawatan 2 x 24 jam

Kriteria Hasil :

a) Klien tidak mengeluh nyerib) Skala nyeri berkurang/hilangc) TTV dalam batas normal ;

TD = 100/90120/100 mmHg

Nadi = 60-100X/menit

RR = 16-24X/menit

Suhu = 36,5-37,5C

Intervensi Keperawatan

a. pantau / catat karakteristik nyeri, catat respon verbal dan non verbalR/ Perilaku pasien karena nyeri dapat sebagai temuan

b. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri, berupa : Lokasi, intensitas, kualitasdan penyebarannya

R/ Mengetahui tingkat/status nyeri pasien untuk menentukan tindakan

keperawatan

c. Atur lingkungan yang tenang dan nyamanR/ Menurunkan rangsangan eksternal terhadap nyeri

d. Observasi tanda-tanda vitalR/ Mengetahui status keadaan / kondisi pasien

e. Anjurkan pasien untuk rileks, ajarkan latiha distraksi dan relaksasi


10/16

R/ Upaya mengurangi sensasi nyeri

f. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian analgesicR/ Mengurangi sensasi nyeri

1. Tanggal 2 januari 2014/Jam 15.25Dx 2: Berduka disfungsional berhubungan dengan kehilangan yang nyata atau dirasakan

dari beberapa konsep nilai untuk individu.

Tujuan : klien dapat menerima keadaan bayinya dan kooperatif setelah dilakukan tindakan

keperawatan

Kriteria Hasil:

a)Meningkatnya kepercayaan diri klienb)Klien mau mengungkanpakn apa yang dia rasakanc)Kooperatif dengan keluarga dan perawatd)

Menerima keadaan

Intervensi Keperawatan:

1. Tentukan pada tahap berduka mana pasian terfiksasi. Identifikasi perilaku-perilakuyang berhubungan dengan tahap ini.

Rasional

Pengkajian data dasar yang akurat adalah penting untuk perencanaan keperawatan

yang efektif bagi pasien yang berduka.

2. Kembangkan hubungan saling percaya dengan pasien. Perlihatkan empati danperhatian. Jujur dan tepati semua janji

Rasional

Rasa percaya merupakan dasar unutk suatu kebutuhan yang terapeutik.

3. Perlihatkan sikap menerima dan membolehkan pasien untuk mengekspresikanperasaannya secara terbuka

Rasional


11/16

Sikap menerima menunjukkan kepada pasien bahwa anda yakin bahwa ia

merupakan seseorang pribadi yang bermakna. Rasa percaya meningkat.

4.

Dorong pasien untuk mengekspresikan rasa marah. Jangan menjadi defensif jika

permulaan ekspresi kemarahan dipindahkan kepada perawat atau terapis. Bantu

pasien untuk mengeksplorasikan perasaan marah sehingga pasien dapat

mengungkapkan secara langsung kepada objek atau orang/pribadi yang dimaksud.

Rasional

Pengungkapan secara verbal perasaan dalam suatu lingkungan yang tidak

mengancam dapat membantu pasien sampai kepada hubungan dengan persoalan-

persoalan yang belum terpecahkan.

5. Bantu pasien untuk mengeluarkan kemarahan yang terpendam dengan berpartisipasidalam aktivitas-aktivitas motorik kasar (mis, joging, bola voli,dll)

Rasional

Latihan fisik memberikan suatu metode yang aman dan efektif untuk mengeluarkan

kemarahan yang terpendam.

6. Ajarkan tentang tahap-tahap berduka yang normal dan perilaku yang berhubungandengan setiap tahap. Bantu pasien untuk mengerti bahwa perasaan seperti rasa

bersalah dan marah terhadap konsep kehilangan adalah perasaan yang wajar dan

dapat diterima selama proses berduka.

Rasional

Pengetahuan tentang perasaan-perasaan yang wajar yang berhubungan dengan

berduka yang normal dapat menolong mengurangi beberapa perasaan bersalah

menyebabkan timbulnya respon-respon ini.

7. Dorong pasien untuk meninjau hubungan dengan konsep kehilangan. Dengandukungan dan sensitivitas, menunjukkan realita situasi dalam area-area dimana

kesalahan presentasi diekspresikan.

Rasional


12/16

Pasien harus menghentikan persepsi idealisnya dan mampu menerima baik aspek

positif maupun negatif dari konsep kehilangan sebelum proses berduka selesai

seluruhnya.

Komunikasikan kepada pasien bahwa menangis merupakan hal yang dapat diterima.

Menggunakan sentuhan merupakan hal yang terapeutik dan tepat untuk kebanyakan

pasien.

8. Bantu pasien dalam memecahkan masalahnya sebagai usaha untuk menentukanmetoda-metoda koping yang lebih adaptif terhadap pengalaman kehilangan. Berikan

umpan balik positif untuk identifikasi strategi dan membuat keputusan.

Rasional

Umpan balik positif meningkatkan harga diri dan mendorong pengulangan perilaku

yang diharapkan.

Dorong pasien untuk menjangkau dukungan spiritual selama waktu ini dalam

bentuk apapun yang diinginkan untuknya. Kaji kebutukan-kebutuhan spiritual

pasien dan bantu sesuai kebutuhan dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan itu.


13/16

PELAKSANAAN

1. Tanggal 2 Januari 2014/ Jam 17.00 WIBMasalah Keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan luka epiostomi

Tindakan

b. Menjelaskan tentang kondisi klien saat ini.c. Mengobservasi skala nyeri : 3d. Mengobservasi TTV : TTV : TD = 110/60 mmHg, Nadi = 83 X/menit, Suhu =

36C, RR = 20X/menit.

e. Mengajarkan pada klien tehnik relaksasi mengambil nafas panjang saat nyeridirasakan.

f. Mengajarkan pada klien tehnik distraksi dengan mengobrol bersama keluarga yangmenunggu klien dan relaksasi.

g. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien dengan membatasi pengunjung.

2. Tanggal 2 januari 2013/ Jam 17.00 WIBMasalah Keperawatan: Berduka berhubungan dengan kehilangan

Tindakan

a. menentukan pada tahap berduka mana pasian terfiksasi. Identifikasi perilaku-perilaku yang berhubungan dengan tahap ini.

b. mengembangkan hubungan saling percaya dengan pasien. Perlihatkan empati danperhatian. Jujur dan tepati semua janji

c. memperlihatkan sikap menerima dan membolehkan pasien untuk mengekspresikanperasaannya secara terbuka

d. mendorong pasien untuk mengekspresikan rasa marah. Jangan menjadi defensif jikapermulaan ekspresi kemarahan dipindahkan kepada perawat atau terapis. Bantu


14/16

pasien untuk mengeksplorasikan perasaan marah sehingga pasien dapat

mengungkapkan secara langsung kepada objek atau orang/pribadi yang dimaksud.

e.

membantu pasien untuk mengeluarkan kemarahan yang terpendam dengan

berpartisipasi dalam aktivitas-aktivitas motorik kasar (mis, joging, bola voli,dll)

f. mengajarkan tentang tahap-tahap berduka yang normal dan perilaku yangberhubungan dengan setiap tahap. Bantu pasien untuk mengerti bahwa perasaan

seperti rasa bersalah dan marah terhadap konsep kehilangan adalah perasaan yang

wajar dan dapat diterima selama proses berduka.

g. Mendorong pasien untuk meninjau hubungan dengan konsep kehilangan. Dengandukungan dan sensitivitas, menunjukkan realita situasi dalam area-area dimana

kesalahan presentasi diekspresikan.

h. Membantu pasien dalam memecahkan masalahnya sebagai usaha untuk menentukanmetoda-metoda koping yang lebih adaptif terhadap pengalaman kehilangan. Berikan

i.

mendorong pasien untuk menjangkau dukungan spiritual selama waktu ini dalam

bentuk apapun yang diinginkan untuknya. Kaji kebutukan-kebutuhan spiritual

pasien dan bantu sesuai kebutuhan dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan


15/16

EVALUASI

1. Tanggal 2 Januari 2014/Jam 21.00 WIBMasalah Keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan proses penyakit

S: Klien mengatakan nyeri pada daerah perut tetapi kadang kadang

O:

k. K/u cukupl. Skala nyeri 3.

m. Terkadang sampai menangis.n. Pasien masih menyeringaio. TTV : TD = 110/60 mmHg, Nadi = 82 X/menit, Suhu = 36,5C, RR =

24X/menit.

A: Masalah Nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

2. Tanggal 2 januari 2014/Jam 21.00Masalah keperawatn : Berduka disfungsional berhubungan dengan kehilangan yang

nyata

S: Klien mengatakan masih sedih tapi iklash dengan keadaanya

O:

a. K/u cukupb. Klien tampak rileksc. Sesekali tersenyumd. Klien mengungkapkan kesedihan yang dirasakan kepada perawat

A: Masalah belum teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi


16/16

asuhan keperawatan pp normal

Documents