t h e t o u c h o f u n i q u e n e s s

Συναινετική Έκθεση

Διάγνωση και Θεραπεία της Ατοπικής Δερματίτιδας σε Παιδιά και Ενήλικες

Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας

Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας

Allergy: 2006: 61: 969-987

The Journal of Allergy and Clinical Immunology: 2006: 118: 1: 152-169

Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη διαγνωστική και θερα-

πευτική αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδας που ακολου-

θείται από δερματολόγους και παιδιάτρους σε διαφορετικές χώ-

ρες. Γι’ αυτόν το λόγο, η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας

και Κλινικής Ανοσολογίας και η Αμερικανική Ακαδημία Αλλερ-

γίας, Άσθματος και Ανοσολογίας όρισαν ομάδες ειδικών στις

οποίες ανατέθηκε η αποστολή να έρθουν σε συμφωνία, ώστε

αυτή να αποτελέσει την κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρα-

κτικής στην Ευρώπη, όπως επίσης και στην Β. Αμερική. Αυτή η

Συναινετική Έκθεση, η οποία υιοθετήθηκε και από τις δύο Ακα-

δημίες, αποτελεί τμήμα του προγράμματος PRACTALL.

Συντμήσεις: ΑΔ, ατοπική δερματίτιδα (atopic dermatitis). APT, δερματική δοκιμασία ατοπίας (atopy patch test). CyA, κυκλοσπορίνη A (cyclosporine A). DC: δενδριτικό κύτ-ταρο (dendritic cell). IDEC, φλεγμονώδες δενδριτικό επιδερμικό κύτταρο (inflammatory dendritic epidermal cell). LC, κύτταρο langerhans (langerhans cell). MnSOD, δισμουτάση του υπεροξειδίου του μαγγανίου (manganese superoxide dismutase). pDC, πλασμακυτ-ταροειδές δενδριτικό κύτταρο (plasmacytoid dendritic cell). SPT, δερματική δοκιμασία σκαριφισμού (skin prick test). TCI, τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης (topical calcineurin inhibitors). TReg, T ρυθμιστικό κύτταρο (T regulatory).

* Η ομάδα EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus Group είχε ως πρόεδρο τον Καθη-γητή Ulrich Wahn.

Το πρόγραμμα PRACTALL αποτελεί μια κοινή πρωτοβουλία και των δύο ακαδημιών, που εστιάζει σε πρακτικά θέματα αλλεργιολογίας. Υποστηρίζεται από εκπαιδευτική χορη-γία της φαρμακευτικής εταιρείας Novartis.

Το άρθρο αυτό συνδημοσιεύεται στα περιοδικά The Journal of Allergy and Clinical Im-munology και Allergy

C. A. Akdis1, M. Akdis1, T. Bieber2, C. Bindslev-Jensen3, M. Boguniewicz4,5, P. Eigenmann6, Q. Hamid7, A. Kapp8, D. Y. M. Leung4, J. Lipozencic9, T. A. Luger10, A. Muraro11, N. Novak2, T.A.E. Platts-Mills12, L. Rosenwasser4, A. Scheynius13, F. E. R. Simons14, J. Spergel15, K. Turjanmaa16, U. Wahn17, S. Weidinger18, T. Werfel19, T. Zuberbier17 for the European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group*

1The Swiss Institute of Allergy and Asthma Research, Davos, Switzerland; 2The University of Bonn, Bonn, Germany; 3The Odense University Hospital, Odense, Denmark; 4The National Jewish Medical and Research Center, Denver, CO, USA; 5The University of Colorado School of Medicine, Denver, CO, USA; 6The University Children’s Hospital Geneva, Geneva, Switzerland; 7The McGill University, Montreal, QC, Canada; 8The Hannover Medical University, Hannover, Germany; 9The Zagreb Hospital Center and School of Medicine University of Zagreb, Zagreb, Croatia; 10The Munster University, Munster, Germany; 11The University of Padua, Padua, Italy; 12The Asthma and Allergic Diseases Center, Charlottesville, VA, USA; 13The Karolinska University Hospital Solna, Stockholm, Sweden; 14The University of Manitoba, MB, Canada; 15The Children’s Hospital of Philadelphia and the University of Pennsylvania School of Medicine, USA; 16The Tampere University Hospital, Finland; 17The Charite’ University of Berlin, Berlin, Germany; 18The Technical University Munich, Munich, Italy; 19The Hannover Medical School, Hannover, Germany.

Λέξεις κλειδιά: atopic dermatitis; children; adults; risk factors; immunopathology; diagnosis; systemic treatment; topical treatment.

Ulrich Wahn, MDCharite’-Universitatsmedizin Berlin Augustenburger Platz 1D-13353 BerlinGermany

Αποδοχή δημοσίευσης 31 Μαρτίου 2006.

© 2006 Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας και Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας

DOI: 10.1111/j. 1398-9995.2006.01153.x

Allergy 2006: 61: 969-987

Άρθρο ανασκόπησης

Διάγνωση και θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας σε παιδιά και ενήλικες: Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας/ Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας /PRACTALL: Συναινετική Έκθεση

“… η επαγόμενη από αλλεργιογόνα έκλυση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα του δέρματος δεν αποτελεί τη μοναδική αιτία κνησμού στην ΑΔ, για το λόγο αυτό, τα αντιισταμινικά δεν είναι αποτελεσματικά στον έλεγχο του κνησμού της ΑΔ, εκτός και αν υπάρχει σχετιζόμενη κνίδωση …” σελ. 7

“… Γενικά στη διάρκεια εξάρσεων, τα στεροειδή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με μαλακτικά/ενυδατικά το-πικά δερματολογικά σκευάσματα προκειμένου να αποφευχθεί η υπέρμετρη χρήση στεροειδών και οι σχετιζόμενες με τα στε-ροειδή ανεπιθύμητες ενέργειες …” σελ. 10-11

“… Τοπικά σκευάσματα που περιέχουν πολιδοκανόλη είναι αποτελεσματικά στη μείωση των συμπτωμάτων κνησμού. Η συνοδός αγωγή με τοπικά σκευάσματα που περιέχουν ουρία επιτρέπει την ισχυρή ενυδάτωση του δέρματος …” σελ. 10

“… Τα μη κατασταλτικά αντιισταμινικά φαίνεται να έχουν ελά-χιστη αξία στο ατοπικό έκζεμα. Αν και δεν υπάρχουν, μέχρι στιγμής, μεγάλες ελεγχόμενες μελέτες, τα νεότερα μη κατα-σταλτικά αντιισταμινικά φαίνεται να έχουν μικρή ή καμία αξία στο ατοπικό έκζεμα …” σελ. 12

1

Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη διαγνωστική και θερα-

πευτική αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδας που ακολου-

θείται από δερματολόγους και παιδιάτρους σε διαφορετικές χώ-

ρες. Γι’ αυτόν το λόγο, η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας

και Κλινικής Ανοσολογίας και η Αμερικανική Ακαδημία Αλλερ-

γίας, Άσθματος και Ανοσολογίας όρισαν ομάδες ειδικών στις

οποίες ανατέθηκε η αποστολή να συντάξουν μία Συναινετική

Έκθεση, ώστε αυτή να αποτελέσει την κατευθυντήρια γραμμή

κλινικής πρακτικής στην Ευρώπη, όπως επίσης και στην Β. Αμε-

ρική. Η παρούσα Έκθεση, η οποία υιοθετήθηκε και από τις δύο

Ακαδημίες, αποτελεί τμήμα του προγράμματος PRACTALL.

Συντμήσεις: ΑΔ, ατοπική δερματίτιδα (atopic dermatitis). APT, δερματική δοκιμασία ατοπίας (atopy patch test). CyA, κυκλοσπορίνη A (cyclosporine A). DC: δενδριτικό κύτ-ταρο (dendritic cell). IDEC, φλεγμονώδες δενδριτικό επιδερμικό κύτταρο (inflammatory dendritic epidermal cell). LC, κύτταρο langerhans (langerhans cell). MnSOD, δισμουτάση του υπεροξειδίου του μαγγανίου (manganese superoxide dismutase). pDC, πλασμακυτ-ταροειδές δενδριτικό κύτταρο (plasmacytoid dendritic cell). SPT, δερματική δοκιμασία σκαριφισμού (skin prick test). TCI, τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης (topical calcineurin inhibitors). TReg, T ρυθμιστικό κύτταρο (T regulatory).

* Η ομάδα EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus Group είχε ως πρόεδρο τον Καθη-γητή Ulrich Wahn.

Το πρόγραμμα PRACTALL αποτελεί μια κοινή πρωτοβουλία και των δύο ακαδημιών, που εστιάζει σε πρακτικά θέματα αλλεργιολογίας. Υποστηρίζεται από εκπαιδευτική χορη-γία της φαρμακευτικής εταιρείας Novartis.

Το άρθρο αυτό συνδημοσιεύεται στα περιοδικά The Journal of Allergy and Clinical Im-munology και Allergy

C. A. Akdis1, M. Akdis1, T. Bieber2, C. Bindslev-Jensen3, M. Boguniewicz4,5, P. Eigenmann6, Q. Hamid7, A. Kapp8, D. Y. M. Leung4, J. Lipozencic9, T. A. Luger10, A. Muraro11, N. Novak2, T.A.E. Platts-Mills12, L. Rosenwasser4, A. Scheynius13, F. E. R. Simons14, J. Spergel15, K. Turjanmaa16, U. Wahn17, S. Weidinger18, T. Werfel19, T. Zuberbier17 for the European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group*

1The Swiss Institute of Allergy and Asthma Research, Davos, Switzerland; 2The University of Bonn, Bonn, Germany; 3The Odense University Hospital, Odense, Denmark; 4The National Jewish Medical and Research Center, Denver, CO, USA; 5The University of Colorado School of Medicine, Denver, CO, USA; 6The University Children’s Hospital Geneva, Geneva, Switzerland; 7The McGill University, Montreal, QC, Canada; 8The Hannover Medical University, Hannover, Germany; 9The Zagreb Hospital Center and School of Medicine University of Zagreb, Zagreb, Croatia; 10The Munster University, Munster, Germany; 11The University of Padua, Padua, Italy; 12The Asthma and Allergic Diseases Center, Charlottesville, VA, USA; 13The Karolinska University Hospital Solna, Stockholm, Sweden; 14The University of Manitoba, MB, Canada; 15The Children’s Hospital of Philadelphia and the University of Pennsylvania School of Medicine, USA; 16The Tampere University Hospital, Finland; 17The Charite’ University of Berlin, Berlin, Germany; 18The Technical University Munich, Munich, Italy; 19The Hannover Medical School, Hannover, Germany.

Λέξεις κλειδιά: atopic dermatitis; children; adults; risk factors; immunopathology; diagnosis; systemic treatment; topical treatment.

Ulrich Wahn, MDCharite’-Universitatsmedizin Berlin Augustenburger Platz 1D-13353 BerlinGermany

Αποδοχή δημοσίευσης 31 Μαρτίου 2006.

© 2006 Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας και Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας

DOI: 10.1111/j. 1398-9995.2006.01153.x

Allergy 2006: 61: 969-987

Άρθρο ανασκόπησης

Διάγνωση και θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας σε παιδιά και ενήλικες: Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας/ Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας /PRACTALL: Συναινετική Έκθεση

Akdis et al.

2

Η ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ) αποτελεί μια χρόνια φλεγμονώδη κνησμώδη δερματοπάθεια, η οποία προσβάλλει ένα μεγάλο

αριθμό παιδιών και ενηλίκων στις βιομηχανικές χώρες. Ο ετήσιος επιπολασμός της νόσου σε παιδιά ηλικίας 11 ετών, όπως εξετάστηκε στη Διεθνή Μελέτη Άσθματος και Αλλεργιών στην Παιδική Ηλικία (Global International Study of Asthma and Allergies in Childhood trial), κυμαινόταν από 1% μέχρι 20%, με τον υψηλότερο επιπολασμό να παρατηρείται τυπικά στη Βόρεια Ευρώπη1.

Στο 45% των παιδιών η έναρξη της ΑΔ εμφανίζεται στη διάρ-κεια των πρώτων 6 μηνών της ζωής τους, στο 60% κατά το πρώτο έτος της ζωής τους και σε τουλάχιστον 85% των προσβεβλημένων ατόμων πριν από την ηλικία των 5 ετών2. Από τα παιδιά που παρου-σιάζουν τη νόσο πριν από την ηλικία των 2 ετών, το 20% θα έχουν εμμένουσα συμπτωματολογία της νόσου και ένα επιπρόσθετο πο-σοστό 17% θα έχει διαλείπουσα συμπτωματολογία στην ηλικία των 7 ετών (Εικόνα 1)3. Σε ενήλικες με ΑΔ, μόνο το 16,8% εμφάνισε τη νόσο μετά την εφηβεία4,5.

Το κλινικό πρότυπο της ΑΔ διαφέρει ανάλογα την ηλικία. Τα βρέφη παρουσιάζονται τυπικά με ερυθηματώδεις βλατίδες και φυ-σαλίδες στις παρειές, το μέτωπο ή τριχωτό της κεφαλής, περιοχές που είναι έντονα κνησμώδεις. Η παιδική μορφή της ΑΔ τυπικά πα-ρουσιάζεται από την ηλικία των 2 ετών μέχρι την εφηβεία. Τα παιδιά είναι λιγότερο πιθανό να έχουν τις εξιδρωματικές βλάβες της βρεφι-κής ηλικίας και αντιθέτως εκδηλώνουν πιο λειχηνοποιημένες βλα-τίδες και πλάκες που αντιπροσωπεύουν την πιο χρόνια μορφή της νόσου και οι οποίες εμφανίζονται στα χέρια, πόδια, καρπούς, ποδο-κνημικές καθώς και στις περιοχές μπροστά από τον αγκώνα και την ιγνυακή χώρα. Η ενήλικη μορφή της νόσου ΑΔ αρχίζει κατά την εφηβεία και συχνά εκτείνεται στην ενήλικη ζωή. Προεξάρχουσες πε-ριοχές προσβολής περιλαμβάνουν τις πτυχές των καμπτικών περιο-χών, το πρόσωπο και αυχένα, τα άνω άκρα και ράχη και τη ραχιαία επιφάνεια των χεριών, άκρων ποδών, δακτύλων χεριού και ποδός. Η έκθυση χαρακτηρίζεται από ξηρές, ερυθηματώδεις βλατίδες και πλάκες που εμφανίζουν απολέπιση και από το σχηματισμό μεγάλων λειχηνοποιημένων πλακών λόγω της χρονιότητας της βλάβης.

Γενετικοι και αλλοι παραΓοντες κινδύνού Για αδ

Η ατοπία των γονέων, ειδικότερα η ΑΔ των γονέων, σχετίζεται ση-μαντικά με την εκδήλωση και τη βαρύτητα της πρώιμης ΑΔ στα παι-διά. Η περίπτωση εκείνη κατά την οποία η γενετική της ΑΔ μπορεί να διαδραματίζει κάποιον ρόλο στη φυσική ιστορία και εξέλιξη της

νόσου αποτυπώνεται σε 2 μορφές γενετικών μελετών:

• τιςεκτεταμένεςγενωμικέςμελέτες,οιοποίεςταυτοποιούνευ-ρείες περιοχές του γενώματος που συνδέονται με την ΑΔ και

• τιςμελέτεςυποψηφίωνγονιδίων,οιοποίεςεξετάζουντηνυποτιθέμενη συμβολή των γενετικών παραλλαγών των γο-νιδίων εκείνων που σχετίζονται με την εξέλιξη της νόσου σε ειδικές μελέτες συσχέτισης ασθενών-μαρτύρων (case-control association studies).

Και οι δύο προσεγγίσεις διαφωτίζουν την αναζήτηση των ειδι-κών ως προς τη νόσο αλληλίων της ΑΔ, καθώς και την αναγνώ-ριση γονιδίων που αλληλεπικαλύπτονται και σχετίζονται με άλλα αλλεργικά χαρακτηριστικά και αλλεργικές παθήσεις. Η διαδι-κασία αυτή έχει μόλις πρόσφατα ανασκοπηθεί6. Μια Ευρωπαϊκή μελέτη περίπου 200 οικογενειών με προσβεβλημένα παιδιά ανα-ζήτησε στους φαινοτύπους αυτών περιπτώσεις ΑΔ, καθώς και τυ-χόν αλλεργική ευαισθητοποίηση και βρήκε μια περιοχή με υψηλή σύνδεση στο ανθρώπινο χρωμόσωμα 3q217. Σε μια άλλη μελέτη 148 πυρηνικών οικογενειών οι οποίες εξετάστηκαν για ΑΔ, καθώς και για άλλους ενδιάμεσους φαινοτύπους, συμπεριλαμβανομέ-νου του φαινοτύπου του άσθματος και του συνολικού επιπέδου στον ορό IgE, αναγνωρίστηκε σε αυτές συσχέτιση με 5 περιοχές, συμπεριλαμβανομένων των 1q21, 17q25, 20p, 16q, και 5q38. Μια Σουηδική μελέτη σε 197 ζεύγη από προσβεβλημένα αδέλφια ανα-γνώρισε 4 φαινοτύπους, καθώς επίσης και 11 θέσεις, οι οποίες σχε-τίζονταν με όλους τους διαφορετικούς φαινοτύπους που αφορού-σαν τη βαρύτητα της ΑΔ, την ειδική IgE και την άμεση διάγνωση της ΑΔ9. Τελικά, μια Δανική μελέτη εξέτασε ένα μικρότερο αριθμό ζευγών από προσβεβλημένα αδέλφια και βρήκε συσχέτιση με 3 θέσεις μέσα στο γένωμα10. Δεν είναι όλες αυτές οι θέσεις γενώμα-τος υψηλά σθεναρές (robust) και οι περισσότερες από αυτές τις συσχετίσεις των εκτεταμένων γενωμικών μελετών (genome-wide screens) ενδεχομένως να μην μπορούν να αναγνωρίσουν αποτελε-σματικά τα ειδικά γονίδια στην περίπτωση λεπτομερούς εξέτασης. Τα δεδομένα αυτά συνοψίζονται στον Πίνακα 17-10. Ο Πίνακας 2 συνοψίζει τα ευρήματα των μελετών11-13 υποψηφίων γονιδίων και τη συσχέτισή τους με την ατοπία και το άσθμα.

Μεταξύ των μη γενετικών προσδιοριστικών παραγόντων για την ανάπτυξη της ΑΔ, έχει διερευνηθεί ο ρόλος της βρεφικής διατρο-φής14. Μια πρόσφατη μετανάλυση υποστηρίζει ότι η επίπτωση της βρεφικής ΑΔ ελαττώνεται με το θηλασμό όταν αυτός γίνεται για τουλάχιστον 4 μήνες15, αλλά αυτή η επίδραση είναι το πιθανότερο παροδική και τείνει να εξαφανιστεί μετά την ηλικία των 3 ετών.

Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες διαδραματίζουν επίσης έναν ρόλο στην ανάπτυξη της ΑΔ. Σε αντίθεση με το άσθμα, ο ρόλος της έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα είναι αδιευκρίνιστος. Ωστό-σο, η έκθεση σε αεροαλλεργιογόνα (κατοικίδια, ακάρεα και γύρη) έχει αποδειχθεί σαφώς ότι αυξάνει τους παράγοντες κινδύνου για ΑΔ και τη βαρύτητα της ΑΔ16-18. Επιπλέον, τα αεροαλλεργιογόνα αποτελούν έναν εκλυτικό παράγοντα για εξάρσεις της ΑΔ στους ενήλικες. Η ευαισθητοποίηση σε τροφικά αλλεργιογόνα (αγελαδινό γάλα και αυγά κότας) σχετίζεται με βρεφική ΑΔ και με τη βαρύτητα της νόσου. Η ευαισθητοποίηση στα τροφικά αλλεργιογόνα είναι επίσης προγνωστική για την παραμονή των συμπτωμάτων στη δι-άρκεια της παιδικής ηλικίας3. Μόνο σε μια μειοψηφία ασθενών με τροφική ευαισθητοποίηση (έως και το 33% των ασθενών με μέτρια προς σοβαρή νόσο σε όλες τις ηλικιακές ομάδες) τα τροφικά αλ-λεργιογόνα έχουν κλινική σημασία, όπως αυτό καταδεικνύεται από τροφικές δοκιμασίες πρόκλησης (food challenge studies)19. Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου για επιμένουσα συμπτωματολογία ΑΔ

Εικόνα 1. Η φυσική πορεία της ΑΔ από τη βρεφική ηλικία μέχρι την παιδική ηλικία, όπως προκύπτει από την προοπτική μελέτη Multicenter Atopy Study (Πολυκεντρική Μελέτη Ατοπίας)3.

Ηλικία % με αδ πορεία της αδ

1-2 έτη 100%

3 έτη 37%

4 έτη 34%

5 έτη 31%

6 έτη 36%

7 έτη 37%

Πρότυπο της ΑΔ Εμμένουσα Διαλείπουσα Πλήρη ύφεση

3

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

είναι η βαρύτητα της νόσου στη βρεφική ηλικία.

Τα παιδιά με ΑΔ διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για αλλεργικό άσθμα και αλλεργική ρινίτιδα. Από αυτά τα παιδιά που παρουσιά-ζουν ΑΔ στη διάρκεια των πρώτων 2 ετών της ζωής τους, το 50% θα εμφανίσει άσθμα στη διάρκεια των επόμενων ετών20. Η σοβαρότητα της ΑΔ, συμπεριλαμβανομένης της πρώιμης ευαισθητοποίησης σε τροφές, αυξάνει τον κίνδυνο άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας3,21. Ο ακριβής μηχανισμός εξέλιξης της νόσου στα παιδιά με ΑΔ είναι άγνωστος. Ωστόσο, φαίνεται να αποτελεί μια πολύπλοκη αλλη-λεπίδραση γενετικών παραγόντων, περιβαλλοντικής έκθεσης και ευαισθητοποίησης. Για τα παιδιά εκείνα με οικογενειακό ιστορικό ατοπίας, πρώιμης ΑΔ και ευαισθητοποίησης, σχεδόν όλα αναμένε-ται να εμφανίσουν άσθμα.

Σε μοντέλα επίμυων με ΑΔ, η επιδερμική ευαισθητοποίηση σε συστηματικά αλλεργικά ερεθίσματα αύξησε τα επίπεδα της IgE, την ηωσινοφιλία των αεροφόρων οδών, την ευαισθητοποίηση των αεροφόρων οδών και την υπερευαισθησία των αεραγωγών, με τρόπο όμοιο με αυτόν που παρατηρείται στο άσθμα και την αλλεργία που εμφανίζονται στους ανθρώπους22. Μια πρόσφατη μελέτη σε ανθρώπους υποστηρίζει ότι σε επιλεγμένα άτομα η ευαισθητοποίηση σε αλλεργιογόνο φιστικιού μπορεί να συμβεί διαμέσου του δέρματος23.

ανοςοπαθολοΓια

Η παθοφυσιολογία της ΑΔ είναι το προϊόν μιας πολύπλοκης αλ-ληλεπίδρασης μεταξύ διαφόρων γονιδίων που σχετίζονται με την ευπάθεια του ατόμου, το περιβάλλον του ξενιστή, τους λοιμώδεις παράγοντες, τα ελλείμματα στη λειτουργία του φραγμού του δέρ-ματος και στις ανοσολογικές αποκρίσεις24. Η ενεργοποίηση των Τ

λεμφοκυττάρων, δενδριτικών κυττάρων (DC), μακροφάγων, κερα-τινοκυττάρων, μαστοκυττάρων και ηωσινοφίλων είναι χαρακτηρι-στικά των φλεγμονωδών αποκρίσεων του δέρματος στην ΑΔ.

ιστοπαθολογία

Η περίπτωση κλινικά μη προσβεβλημένου δέρματος στην ΑΔ δεν είναι φυσιολογική. Το δέρμα είναι συνήθως ξηρό και εμφανίζει μια μεγαλύτερη ανταπόκριση στον ερεθισμό σε σχέση με το φυσιολογι-κό υγιές δέρμα. Μικροσκοπικές μελέτες αποκαλύπτουν μια σπορα-δική περιαγγειακή διήθηση από Τ-κύτταρα στο μη προσβεβλημένο δέρμα του ατόμου με ΑΔ, γεγονός που δεν παρατηρείται σε φυσιο-λογικά υγιές δέρμα (Εικόνα 2)25.

Οι οξείες δερματικές βλάβες της ΑΔ εκδηλώνονται κλινικά ως εξαιρετικά κνησμώδεις, ερυθηματώδεις βλατίδες που σχετίζονται με εκδορές και ορώδη εξίδρωση. Υπάρχει μια εκσεσημασμένη διήθη-ση από CD4+ ενεργοποιημένης μνήμης Τ κύτταρα στην οξεία ΑΔ. Τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (για παράδειγμα, τα κύτταρα Langerhans [LCs], τα φλεγμονώδη δενδριτικά επιδερμικά κύτταρα [IDECs] και τα μακροφάγα) στις δερματικές βλάβες και σε μικρότερο βαθμό σε δέρμα που δεν έχει βλάβες, φέρουν μόρια IgE26. Μπορεί, επίσης, να παρατηρηθεί αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων.

Οι χρόνιες δερματικές βλάβες της ΑΔ έχουν υποστεί ανακα-τασκευή ιστού (tissue remodeling), η οποία προκαλείται από τη χρόνια φλεγμονή. Οι δερματικές αυτές βλάβες σχετίζονται με πε-παχυσμένες πλάκες με αυξημένες πτυχώσεις δέρματος (λειχηνο-ποίηση), αυξημένη εναπόθεση κολλαγόνου στο χόριο και ξηρές ινώδεις βλατίδες. Τα μακροφάγα είναι εκείνα που κυριαρχούν στη δερματική διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα στο χόριο. Τα ηωσι-νόφιλα, επίσης, συνεισφέρουν στη δημιουργία φλεγμονής και τα Τ κύτταρα παραμένουν παρόντα, αν και σε μικρότερο αριθμό απ’ ότι σε περιπτώσεις οξείας ΑΔ.

Πίνακας 1. Γενωμικές μελέτες για ΑΔ

Βιβλιογραφική αναφορά

πληθυσμός μελέτης δείγμα Φαινότυποι περιοχές με την

υψηλότερη σύνδεση

Lee et al.7 Ευρώπη 199 οικογένειες με δύο προσβεβλημένα παιδιά (αδέλφια) ΑΔ 3q21(2000) Αλλεργική ευαισθητοποίηση 3q21Cookson et al.8 Βρετανία 148 πυρηνικές οικογένειες με παιδιά με ενεργό ΑΔ ΑΔ 1q21(2001) 17q25

ΑΔ μαζί με άσθμα 20pIgE ορού 16q-tel

5q31

Bradley et al.9 Σουηδία109 οικογένειες (197 προσβεβλημένα ζεύγη από αδέλφια, 9 περιπτώσεις με προσβεβλημένο το ένα παιδί από τα δύο)

ΑΔ 3p24-22

(2002) 5p136q1610p13-12

ΑΔ μαζί με ειδική IgE 18q214q24-266p1p32

Βαριά ΑΔ 18p21q217p14

Βαθμός βαρύτητας της ΑΔ 13q1415q14-1517q213q14

Haagerup et al.10 Δανία 23 οικογένειες με προσβεβλημένα και τα δύο παιδιά (αδέλφια) ΑΔ μαζί με ειδική IgE 3p26-24(2004) 4p15-14

18q11-12

Akdis et al.

4

Πίνακας 2. Μελέτες υποψηφίων γονιδίων στην ΑΔ

Γονίδιο ονομασία γονιδίου θέση παραλλαγή Φαινότυπος πληθυσμός ςυσχέτιση

TLR2 Toll-like receptor 2 4q32 Arg753Gln Βαριά ΑΔ Γερμανικός ΝαιΑΔ Γερμανικός Όχι

IRF2 Interferon regulatory factor 2 4q35 -467 G/A ΑΔ Ιαπωνικός ΝαιCSF2 Colony-stimulating factor 2 5q31 -677 A/C ΑΔ Βρετανικός Ναι

3606 T/C, 3928 C/T ΑΔ στους 12 και 24 μήνες Καναδικός ΝαιIL4 IL-4 5q31 -590 C/T ΑΔ Ιαπωνικός Ναι

Εξωγενής ΑΔ Γερμανικός ΝαιΑΔ Αυστραλέζικος ΌχιΕνδογενής ΑΔ Ιαπωνικός Όχι

IL13 IL-13 5q31 Arg130Gln ΑΔ Καναδικός ΝαιΑΔ Ιαπωνικός ΝαιΑΔ Γερμανικός Ναι

-111C/T ΑΔ Δανικός ΝαιΑΔ Ιαπωνικός Όχι

IL5 IL-5 5q31 -703 C/T Ηωσινοφιλία αίματος στην ΑΔ Ιαπωνικός ΝαιIL1811 IL-18 11q22 -137 G/C, -133 C/G ΑΔ Γερμανικός Ναι

113 T/G, 127 G/TCARD412 Caspase recruitment 7p14-p15- rs2736726 ΑΔ Γερμανικός Ναι

domain-containing protein 4 rs2075817rs2975632rs2075822rs2907749rs2907748

CD14 Monocyte differentiation antigen CD14 5q31 -159 C/T ΑΔ (αλληλεπίδραση με σκύλους) Αμερικανικός Ναι

ΑΔ Γερμανικός ΌχιIL12B IL-12B 5q31-33 1188 A/C ΑΔ, Ψωρίαση Ιαπωνικός ΝαιSPINK5 Serine protease inhibitor, Kazal-type 5 Glu420Lys ΑΔ Βρετανικός Ναι

ΑΔ Ιαπωνικός ΝαιΑΔ Ιαπωνικός ΝαιΆσθμα με ΑΔ Γερμανικός ΝαιΒαρύτητα νόσου και τροφική Ιαπωνικός Ναιαλλεργία στην ΑΔ

FCER1B High-affinity IgE receptor, β-chain 11q13 RsaIin2, RsaIex7 ΑΔ Βρετανικός ΝαιGSTP1 Glutathione-S-transferase, PI 11q13 Ile105Val ΑΔ Ρώσικος Ναι

Haplotypes ΑΔ Ρώσικος ΝαιPHF11 Plant homeodomain zink finger 13q14 T/C intron3, G/A 3 UTR ΑΔ παιδικής ηλικίας Αυστραλέζικος Ναι

11 proteinCMA1 Mast cell chymase 14q11 BstXI ΑΔ Ιαπωνικός Ναι

ΑΔ Ιαπωνικός ΝαιΑΔ Ιαπωνικός ΌχιΑΔ Ιταλικός Όχι

-1903 G/A IgE επίπεδα στην ΑΔ Βρετανικός ΝαιΑΔ Γερμανικός13 Ναι

IL4RA IL-4 Receptor chain 16p12 Gln551Arg Βαριά ΑΔ Αμερικανικός ΝαιΑΔ σε ενήλικες Ιαπωνικός ΝαιΑΔ (αλληλεπίδραση με λοιμώξεις) Βρετανικός ΝαιΕνδογενής ΑΔ Ιαπωνικός Όχι

-3223 C/T Εξωγενής ΑΔ Γερμανικός ΝαιΑΔ Ιαπωνικός Ναι

CARD15 Caspase recruitment domain- 16q12 2722 G/C ΑΔ Γερμανικός Ναιcontaining protein 15 ΑΔ Γερμανικός11 Ναι

RANTES Regulated on activation, normally 17q11-q12 -403 A/G ΑΔ Γερμανικός ΝαιT cell expressed plus secreted ΑΔ Ουγγρικός Όχι

EOTAXIN Eotaxin 17q21 -426 C/T, -384 A/G IgE επίπεδα στην ΑΔ Ιαπωνικός ΝαιTGFb1 TGF-βΙ 19q13.1 Arg25Pro ΑΔ Βρετανικός ΝαιSCCE Stratum corneum chymotryptic enzyme 19q13 AACCins ΑΔ Βρετανικός Ναι

κυτοκίνες και χυμοκίνες

Οι δερματικές βλάβες στην ΑΔ καθορίζονται από την τοπική ιστική έκφραση των προφλεγμονωδών κυτοκινών και χυμοκινών27. Οι κυ-τοκίνες, όπως η TNF-a και η IL-1 από τα κύτταρα των ιστών (κερα-τινοκύτταρα, μαστοκύτταρα και DC), συνδέονται με τους υποδοχείς στο αγγειακό ενδοθήλιο, ενεργοποιώντας έτσι τη μεταβίβαση των

κυτταρικών σημάτων, συμπεριλαμβανομένης της οδού μεταβίβασης του πυρηνικού παράγοντα (NF) kB, και επάγοντας την έκφραση των μορίων προσκόλλησης των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων. Τα γεγονότα αυτά πυροδοτούν την έναρξη της διαδικασίας πρόσ-δεσης (process of tethering), ενεργοποίησης και προσκόλλησης στο ενδοθήλιο, ακολουθούμενη από την εξαγγείωση των φλεγμονωδών

5

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

κυττάρων. Μόλις τα φλεγμονώδη κύτταρα διηθήσoυν τον ιστό, απο-κρίνονται στη συγκέντρωση των χημειοτακτικών ουσιών που δημι-ουργείται από χημειοτακτικές ουσίες, όπως οι κυτοκίνες και χυμο-κίνες, οι οποίες εκλύονται από τις θέσεις τραύματος ή λοίμωξης. Τα μόρια αυτά διαδραματίζουν έναν κεντρικό ρόλο στον καθορισμό της φύσης της φλεγμονώδους διήθησης στην ΑΔ.

Η έναρξη της οξείας ΑΔ σχετίζεται στενά με την παραγωγή TH2-παραγόμενων κυτοκινών, ειδικά των IL-4 και IL-13, τα επίπεδα των οποίων είναι σημαντικά υψηλότερα σε άτομα με ΑΔ σε σύγκριση με μάρτυρες ελέγχου28. Με τη ρύθμιση της μεταστροφής ισοτύπου (isotype switching) προς τη σύνθεση IgE και την αυξορρύθμιση της έκφρασης των μορίων προσκόλλησης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, οι κυτοκίνες IL-4 και IL-13 εμπλέκονται στην αρχική φάση της ιστικής φλεγμονής, ενώ η TH2 κυτοκίνη IL-5, η οποία εμπλέκεται στην ανά-πτυξη και επιβίωση των ηωσινοφίλων, επικρατεί στη χρόνια μορφή της νόσου28. Η αυξημένη παραγωγή του παράγοντα GM-CSF σε ασθενείς με ΑΔ αναφέρεται ότι αναστέλλει την απόπτωση των μονοκυττάρων, συμβάλλοντας με τον τρόπο αυτό στη χρονιότητα της κατάστασης29. Η παραμονή της χρόνιας μορφής ΑΔ περιλαμβάνει, επίσης, την παρα-γωγή TH1-παρόμοιων κυτοκινών IL-12 και IL-18, καθώς και αρκετών σχετιζόμενων με την ιστική ανακατασκευή (remodeling) κυτοκινών, όπως είναι η IL-11 και ο TGF-β1, οι οποίες κυτοκίνες εκφράζονται κατά προτίμηση στις χρόνιες μορφές της νόσου30.

Η αυξημένη έκφραση των C-C χυμοκινών (χημειοτακτική πρω-τεΐνη μονοκυττάρων-4 [monocyte chemoattractant protein 4], EOTAxIN, και RANTES) συμβάλλει στη διήθηση από μακροφάγα, ηωσινόφιλα και Τ κύτταρα μέσα στις οξείες και χρόνιες δερματικές βλάβες της ΑΔ31. Η χυμοκίνη (CCL27) του δέρματος-ελκτική των Τ-κυττάρων [cutaneous T cell-attracting chemokine] αυξορρυθμί-ζεται σημαντικά στην ΑΔ και εκλεκτικά προσελκύει, δερματικά λεμ-φοκύτταρα αντιγονοθετικά Τ κύτταρα στο δέρμα. Τελικά, η εκλε-

κτική στράτευση (selective recruitment) των CCR4-εκφραζόντων TH2 κυττάρων ρυθμίζεται από τις χυμοκίνες που παράγονται από μακροφάγα και από το θύμο αδένα και τις κυτοκίνες που ρυθμίζο-νται από τη διαδικασία ενεργοποίησης, τα επίπεδα των οποίων είναι αυξημένα σε ασθενείς με ΑΔ27. Η βαρύτητα της ΑΔ έχει συνδεθεί με τα επίπεδα των κυτοκινών που ρυθμίζονται από τον θύμο αδένα και των κυτοκινών που ρυθμίζονται από τη διαδικασία ενεργοποί-ησης32. Επιπλέον, οι χυμοκίνες, όπως η φρακταλκίνη (fractalkine)33, IFN-γ-επαγόμενη πρωτεΐνη 10, μονοκίνη επαγόμενη από IFN-γ και επαγόμενη από IFN-γ-χημειοτακτική ουσία a, αυξορρυθμίζονται σημαντικά στα κερατινοκύτταρα34 και συμβάλλουν στη μετανά-στευση των TH1 κυττάρων προς την επιδερμίδα.

IgE και υποδοχείς IgE

Σε περίπου 80% των ενήλικων ασθενών με ΑΔ, η νόσος σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα στον ορό IgE (>150 kU/L), ευαισθητοποίηση απέναντι σε αεροαλλεργιογόνα και τροφικά αλλεργιογόνα και/ή συνακόλουθη αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα35,36. Αντίθετα, το 20% των ενήλικων ασθενών με ΑΔ έχουν φυσιολογικά επίπεδα στον ορό IgE. Αυτός ο υπότυπος της ΑΔ συχνά έχει μια όψιμη έναρξη (>20 ετών) και απουσία IgE ευαισθητοποίησης απέναντι σε εισπνεόμε-να ή τροφικά αλλεργιογόνα35,36. Ωστόσο, μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να έχουν IgE ευαισθητοποίηση απέναντι σε μικρο-βιακά αντιγόνα, όπως τις εντεροτοξίνες του Staphylococcus aureus και τα αντιγόνα των Candida albicans ή Malassezia sympodialis (Πα-λαιότερα γνωστού και ως Pityrosporum ovale)37,38. Επιπλέον, μερικοί από αυτούς τους ασθενείς έχουν θετικές αντιδράσεις στο Δερματικό Τεστ της Ατοπίας (APT)39. Σε παιδιά έχει παρατηρηθεί μια παροδική μορφή ΑΔ με χαμηλά επίπεδα στον ορό IgE και χωρίς ανιχνεύσιμη ευαισθητοποίηση, η οποία εξελίσσεται στην εξωγενή μορφή/πα-

Εικόνα 2. Ανοσολογική οδός που εμπλέκεται στην εξέλιξη της ΑΔ. Αναθεωρημένο από Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000;105:860-76. LC, κύτταρο Langerhans. MC, μαστοκύτταρο. TSLP, ανθρώπινη λεμφοποιητίνη του στρώματος του θύμου. Ag, αντιγόνο. SAg, υπεραντιγόνο. AICD, κυτταρικός θάνατος επαγόμενος από τη διαδικασία ενεργοποίησης. CLA, δερματικό λεμφοκυτταρικό αντιγόνο. MO, μονοκύτταρο.

Akdis et al.

6

ραλλαγή της ΑΔ με αυξανόμενα επίπεδα IgE ορού και ανάπτυξη αργότερα στη ζωή τους40 ευαισθητοποίησης απέναντι σε αεροαλ-λεργιογόνα και τροφικά αλλεργιογόνα.

Έκφραση των IgE υποδοχέων (για παράδειγμα, του υποδοχέα υψηλής συγγένειας για IgE [FcεRI]) μπορεί να βρεθεί στις επιδερμι-κές βλάβες ασθενών με ΑD. Ο λόγος για την υψηλότερη ικανότητα πρόσδεσης με IgE των κυττάρων DC στο δέρμα και στο περιφερικό αίμα των ασθενών με ΑΔ είναι ότι ο υποδοχέας FcεRI ρυθμίζεται ξε-χωριστά στα κύτταρα DC των ατοπικών και μη-ατοπικών ατόμων41.

δυσλειτουργία του φραγμού του δέρματος

Η ΑΔ χαρακτηρίζεται από ξηρό δέρμα, το οποίο περιλαμβάνει ακόμα και περιοχές που δεν φέρουν βλάβες, καθώς και από αυξημένη διεπι-δερμική απώλεια νερού. Πιο συγκεκριμένα, τα κηραμίδια αποτελούν το κυριότερο στοιχείο διατήρησης νερού στον εξωκυττάριο χώρο της κερατίνης στιβάδας της επιδερμίδας και η λειτουργία φραγμού αυτών των πολύπλοκων δομών παρέχεται από ένα πλέγμα δομικών πρωτε-ϊνών, οι οποίες είναι συνδεδεμένες με τα κηραμίδια42,43. Μείωση των κηραμιδίων έχει αναφερθεί στην κερατίνη στιβάδα ασθενών με ΑΔ, τόσο σε περιοχές με βλάβη, όσο και σε περιοχές χωρίς βλάβη του δέρ-ματος. Έχουν βρεθεί μεταβολές στο pH της κεράτινης στιβάδας του δέρματος σε ασθενείς με ΑΔ και το γεγονός αυτό είναι δυνατόν να βλάπτει το μεταβολισμό των λιπιδίων στο δέρμα44. Η υπερέκφραση του ενζύμου χυμοθρυψίνης στην κεράτινη στιβάδα ενδέχεται, επίσης, να συμβάλει στην αποικοδόμηση και διαταραχή του επιδερμικού φραγ-μού στην ΑΔ45. Αυτό θα επέτρεπε τη διείσδυση ερεθιστικών ουσιών και αλλεργιογόνων, τα οποία πυροδοτούν μια φλεγμονώδη διαδικασία, συμβάλλοντας έτσι στο χαρακτηριστικό της υπεραντιδραστικότητας του δέρματος, όπως εμφανίζεται στην ΑΔ. Η αυξημένη ευπάθεια σε ερεθιστικές ουσίες, στους ασθενείς με ΑΔ, μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα πρωτογενές έλλειμμα της επιδερμικής διαφοροποίησης συνεπικου-ρούμενο από βλάβη του δέρματος επαγόμενη από φλεγμονή.

κύτταρα με ρόλο κλειδί στην αδ

Τ κύτταρα. Ο σημαντικός ρόλος των ανοσοδραστικών Τ κυττάρων (immune effector T cells) στην ΑΔ υποστηρίζεται από την παρα-τήρηση ότι στις πρωτογενείς ανοσοανεπάρκειες των Τ-κυττάρων υπάρχουν συχνά αυξημένα επίπεδα IgE ορού και εκζεματώδεις δερ-ματικές βλάβες, τα οποία ευρήματα υποχωρούν μετά από επιτυχή μεταμόσχευση μυελού των οστών24,46. Σε πειραματόζωα με ΑΔ, το εκζεματώδες ερύθημα δεν παρουσιάζεται στην απουσία των Τ κυτ-τάρων47. Επιπλέον, η θεραπευτική αγωγή με τοπικούς αναστολείς καλσινευρίνης (TCI), οι οποίοι στοχεύουν ειδικά τα ενεργοποιημέ-να Τ κύτταρα, ελαττώνει σημαντικά το κλινικό εξάνθημα δέρματος που υπάρχει στην ΑΔ48.

Ο σημαντικός ρόλος που οι κυτοκίνες TH1 και TH2 διαδραμα-τίζουν στη φλεγμονώδη απάντηση του δέρματος έχει καταδειχτεί σε πειραματόζωα με αλλεργική φλεγμονώδη αντίδραση του δέρ-ματος που επάγεται από αλλεργιογόνα, σε ποντίκια με στοχευμένη εξάληψη ή υπερέκφραση αυτών των κυτοκινών. Σε αυτό το πλαί-σιο, διαγονιδιακά (transgenic) ποντίκια που υπέστησαν γενετική τροποποίηση με τη βοήθεια της γενετικής μηχανικής ώστε να υπε-ρεκφράζουν IL-4 στο δέρμα τους έχουν φλεγμονώδεις κνησμώδεις δερματικές βλάβες όμοιες με αυτές που φαίνονται σε ασθενείς με ΑΔ, υποδεικνύοντας ότι η τοπική έκφραση στο δέρμα των TH2 κυτοκινών διαδραματίζει έναν κρίσιμο ρόλο στην ΑΔ49. Το ευαι-σθητοποιημένο από αλλεργιογόνα δέρμα σε ποντίκια με έλλειμμα IL-5, έχει βρεθεί ότι δεν διαθέτει ανιχνεύσιμα ηωσινόφιλα και πα-ρουσιάζει ελαττωμένη πάχυνση, ενώ το δέρμα σε ποντίκια με έλ-

λειμμα IL-4 παρουσιάζει φυσιολογική πάχυνση των στιβάδων του δέρματος αλλά έχει ελαττωμένο αριθμό ηωσινοφίλων47. Σε ασθε-νείς με ΑΔ, τα ενεργοποιημένα Τ κύτταρα με ρυθμιστικές ιδιότητες στο δέρμα που εκφράζουν αυξημένα επίπεδα IFN-γ, υφίστανται σε μείζονα βαθμό απόπτωση στην κυκλοφορία, εκτρέποντας την ανο-σολογική απάντηση στα επιβιώσαντα TH2 κύτταρα ως μηχανισμού TH2 επικράτησης50. Στο προσβεβλημένο δέρμα τα Τ αυτά κύτταρα ενεργοποιούν δραστικές πρωτεΐνες και επάγουν την απόπτωση και ενεργοποίηση των κερατινοκυττάρων51.

Πρόσφατα, τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (TReg) έχουν περιγραφεί ως επιπρόσθετος υπότυπος των Τ κυττάρων, με ανοσοκατασταλτική λειτουργία και προφίλ κυτοκινών διαφορετικών από αυτά των TH1 ή TH2 κυττάρων52-54. Τα TReg κύτταρα είναι ικανά να αναστείλουν την ανάπτυξη της TH1 και TH2 απόκρισης. Μεταλλάξεις σε έναν πυρηνικό παράγοντα στα TReg κύτταρα, τον παράγοντα Foxp3, οδηγούν στο Χ-συνδεδεμένο σύνδρομο πολυενδοκρινοπάθειας-εντεροπάθειας με ανοσολογική απορρύθμιση, το οποίο σύνδρομο χαρακτηρίζεται από υπερ-IgE, τροφική αλλεργία και έκζεμα55. Επι-πλέον, τα σταφυλοκοκκικά υπεραντιγόνα εκτρέπουν τη λειτουργία των TReg κυττάρων και μπορεί με αυτόν τον τρόπο να ενισχύουν τη φλεγμονή του δέρματος56.

Δενδριτικά κύτταρα (DC). Έχουν βρεθεί δύο τύποι μυελικών FcεRI-δενδριτικών κυττάρων (DC) στις δερματικές βλάβες ασθενών με ατοπικό έκζεμα, που ονομάζονται κύτταρα LC και IDEC. Και οι δύο τύποι κυττάρων παρουσιάζουν μια διαφορετική λειτουργία στην παθοφυσιολογία της ΑΔ. Τα κύτταρα LC διαδραματίζουν ένα σημα-ντικό ρόλο στην έναρξη της αλλεργικής ανοσολογικής αντίδρασης και προάγουν τη μετατροπή των naive-T κυττάρων σε Τ κύτταρα TH2 τύπου με υψηλή ικανότητα παραγωγής IL-4, εύρημα που κυρι-αρχεί στην αρχική φάση της ΑΔ57. Επιπλέον, η διέγερση των υποδο-χέων FcεRI πάνω στην επιφάνεια των κυττάρων LC από αλλεργιο-γόνα επάγει την έκλυση χημειοτακτικών σημάτων και τη στράτευση των πρόδρομων κυττάρων των IDEC και T κυττάρων in vitro. Η διέγερση των FcγRI υποδοχέων πάνω στα κύτταρα IDEC οδηγεί σε απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων προφλεγμονωδών σημάτων, τα οποία συμβάλουν στην ενίσχυση της αλλεργικής ανοσολογικής απάντησης.

Σε αντίθεση με άλλες φλεγμονώδεις δερματοπάθειες, όπως η αλλεργική δερματίτιδα εξ’επαφής ή η κοινή ψωρίαση, μόνο πολύ μι-κρός αριθμός πλασματοκυτταρικών DCs (pDCs), τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην άμυνα απέναντι σε ιογενείς λοιμώξεις, μπο-ρεί να ανιχνευθεί μέσα στις επιδερμικές βλάβες της ΑΔ58. Τα pDCs στο περιφερικό αίμα των ασθενών με ΑΔ έχει αποδειχτεί ότι φέρουν την τριμερή παραλλαγή του υποδοχέα FcεRI στην κυτταρική τους επιφάνεια, η οποία καταλαμβάνεται από μόρια IgE. Η τροποποιη-μένη ανοσολογική λειτουργία των pDCs σε ασθενείς με ΑΔ, μετά από την FceRI-ρυθμιζόμενη διέγερση από αλλεργιογόνο, μπορεί να συμβάλει στο έλλειμμα των pDCs σε ασθενείς με ΑΔ να παράγουν τύπου I IFNs και με τον τρόπο αυτό συμβάλλουν στην μεγάλη ευ-πάθεια των ασθενών με ΑΔ στις ιογενείς λοιμώξεις δέρματος, όπως το επαγόμενο από τον ιό του απλού έρπητα-ερπητικό έκζεμα59.

Κερατινοκύτταρα. Τα κερατινοκύτταρα παίζουν ρόλο στην συγγενή ανοσία με την έκφραση των Toll-like υποδοχέων και την παραγωγή αντιμικροβιακών πεπτιδίων ως απάντηση στην εισβολή μικροορ-γανισμών60. Τα κερατινοκύτταρα στην ΑΔ εκκρίνουν ένα μοναδικό προφίλ χυμοκινών και κυτοκινών μετά από την έκθεσή τους στις προφλεγμονώδεις κυτοκίνες. Αυτό περιλαμβάνει υψηλά επίπεδα κυτοκίνης RANTES μετά από διέγερση με TNF-a και IFN-γ61. Απο-τελούν επίσης μια σημαντική πηγή TSLP (λεμφοποιητίνης από το στρώμα θύμου αδένα), η οποία ενεργοποιεί τα κύτταρα DC να υπο-

7

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

κινήσουν τα naive T κύτταρα ώστε να παράγουν IL-4 και IL-1362.Εμφανίζονται συνεχώς στοιχεία που ενοχοποιούν την επιδερμίδα

ως συγχρόνως στόχο και ενισχυτή της φλεγμονώδους διαδικασίας στην ΑΔ34,63. Η απόπτωση των κερατινοκυττάρων που προκαλείται από τα Τ κύτταρα και ρυθμίζεται από τον παράγοντα Fas αποτελεί ένα κρίσιμο συμβάν στη δημιουργία εκζέματος/σπογγίωσης στην ΑΔ63. Η IFN-γ που απελευθερώνεται από τα Τ κύτταρα αυξορρυθ-μίζει τον παράγοντα Fas και αρκετές κυτοκίνες, όπως την IL-1a, τον συναγωνιστή του υποδοχέα IL-1, τον παράγοντα TNF-a και GM-CSF, καθώς και χυμοκίνες στα κερτινοκύτταρα34,64. Υπάρχουν στοιχεία ότι η διάσπαση της E-cadherin και η συντήρηση των συν-δέσμων δεσμοσωμάτων-cadherin (desmosomal cadherin contacts) στα κερατινοκύτταρα που υφίστανται απόπτωση έχει ως αποτέλε-σμα τη σπογγιόμορφη μορφολογία της επιδερμίδας ως χαρακτη-ριστικό σημείο των εκζεματικών βλαβών65. Η καταστολή της ενερ-γοποίησης και απόπτωσης των κερατινοκυττάρων παραμένει ένας δυνητικός στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΑΔ34,62,66.

Ηωσινόφιλα. Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν την τελευταία δε-καετία, έχουν δείξει ότι τα ηωσινόφιλα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ΑΔ, η οποία χαρακτηρίζεται από ενεργοποιημένα ηωσι-νόφιλα στο περιφερικό αίμα και τη δερματική βλάβη67,68. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ότι το ψυχοκοινωνικό στρες αντιπροσωπεύει ένα σημα-ντικό εκλυτικό παράγοντα για την αύξηση του αριθμού των ηωσι-νοφίλων στο αίμα69. Η αναστολή της απόπτωσης των ηωσινοφίλων στην ΑΔ, που πιθανώς ρυθμίζεται από την αυτοκρινή έκλυση των IL-5 και GM-CSF, φαίνεται να αποτελεί σημαντικό μηχανισμό στη συσσώρευση των ηωσινοφίλων που παρατηρείται στην ΑΔ70. Αρκε-τές έρευνες έχουν δείξει ότι τα ηωσινόφιλα υφίστανται στράτευση προς, και ενεργοποιούνται από, θέσεις στους ιστούς από τις TH2 κυ-τοκίνες, όπως η IL-5 και IL-1368. Επιπλέον, οι χυμοκίνες (eotaxin και RANTES) συνεισφέρουν επίσης στη χημειοταξία και ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων. Επίσης, η αλληλεπίδραση των μορίων επιφανείας των ηωσινοφίλων και του μορίου προσκόλλησης τύπου 1 αγγεια-κού κυττάρου ενδοθηλιακών κυττάρων (endothelial cells vascular cell adhesion molecule 1) και το διακυτταρικό μόριο προσκόλλησης τύπου 1 (intercellular adhesion molecule 1) είναι σημαντικά για την εξαγγείωση και ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων. Τα ηωσινόφιλα μπορεί να διαδραματίζουν επίσης ένα ρόλο στην πυροδότηση της TH1 απόκρισης στην ΑΔ μέσα από την παραγωγή σημαντικών πο-σοτήτων IL-12 με την ενεργοποίησή τους71. Μόλις ενεργοποιηθούν, τα ηωσινόφιλα είναι ικανά να απελευθερώσουν ένα σύνολο δυνητικά κυτοτοξικών πρωτεϊνών και χημικών ρυθμιστών, συμβάλλοντας έτσι στην ιστική φλεγμονή, όπως φαίνεται από την εναπόθεση ηωσινοφι-λικών προϊόντων στο φλεγμαίνον δέρμα67,68. Επίσης, τα ηωσινόφιλα μπορεί να διαδραματίζουν επίσης ένα ρόλο στις νευροανοσολογικές αλληλεπιδράσεις72.

παθοφυσιολογία του κνησμού στην αδ

Οι ασθενείς με ΑΔ έχουν ελαττωμένη ουδό κνησμού, ο οποίος κνη-σμός εκδηλώνεται ως υπεραντιδραστικότητα του δέρματος και διά-θεση για ξύσιμο μετά από έκθεση σε αλλεργιογόνα, μεταβολές της υγρασίας, υπερβολική εφίδρωση και χαμηλή συγκέντρωση ερεθι-στικών ουσιών73. Παρόλο που ο κνησμός μπορεί να παρουσιαστεί καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας, συνήθως είναι εντονότερος τη νύκτα, διαταράσσοντας συχνά τον ύπνο του ασθενούς και τη συ-νολική ποιότητα ζωής του74. Οι μηχανισμοί του κνησμού στην ΑΔ είναι σύνθετοι και όχι καλά κατανοητοί. Η επαγόμενη από αλλερ-γιογόνα έκλυση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα του δέρματος δεν αποτελεί τη μοναδική αιτία κνησμού στην ΑΔ, για το λόγο αυτό τα αντιισταμινικά δεν είναι αποτελεσματικά στον έλεγχο

του κνησμού της ΑΔ, εκτός και αν υπάρχει σχετιζόμενη κνίδω-ση75. Η παρατήρηση ότι οι αναστολείς TCI και τα κορτικοστεροει-δή είναι αποτελεσματικές θεραπευτικές ουσίες στην ελάττωση του κνησμού, υποδεικνύει ότι τα φλεγμονώδη κύτταρα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην έκλυση του κνησμού76,77. Άλλες ουσίες που έχουν εμπλακεί στη διαδικασία έκλυσης κνησμού περιλαμβάνουν τις κυτοκίνες, τα νευροπεπτίδια, τις πρωτεάσες, τα εικοσανοειδή και τις προερχόμενες από ηωσινόφιλα πρωτεΐνες78-81.

εκλυτικοί παράγοντες της αδ

Στρες. Η επαγόμενη από το στρες-ανοσορρύθμιση έχει μεταβληθεί σε ασθενείς με ΑΔ, αλλά οι ακριβείς μηχανισμοί δεν είναι καλά κα-τανοητοί69. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να ρυθμίζεται από νευροανο-σολογικούς παράγοντες, όπως τα νευροπεπτίδια, τα οποία μπορεί να βρεθούν στο αίμα και εντός των νευρικών ινών της επιδερμίδας σε στενή συσχέτιση με τα επιδερμικά LC κύτταρα. Αυξημένα επίπε-δα του νευρικού αυξητικού παράγοντα και της ουσίας P μπορεί να βρεθούν στο πλάσμα των ασθενών με ΑΔ και συσχετίζονται θετικά με τη δραστηριότητα της νόσου82. Ενισχυμένα επίπεδα του παραγό-μενου από τον εγκέφαλο-αυξητικού παράγοντα μπορεί να ανιχνευ-θούν στον ορό και το πλάσμα των ασθενών με ΑΔ. Ο παραγόμενος από τον εγκέφαλο-αυξητικός παράγοντας έχει αποδειχτεί ότι ελατ-τώνει την απόπτωση των ηωσινοφίλων και ενισχύει τη χημειοταξία των ηωσινοφίλων in vitro72.

Αλλεργιογόνα. Οι ελεγχόμενες με placebo μελέτες τροφών έχουν δείξει ότι τα τροφικά αλλεργιογόνα μπορεί να επάγουν εκζεματο-ειδή εξανθήματα δέρματος σε ένα υποσύνολο βρεφών και παιδιών με ΑΔ83,84. Σε μερικούς ασθενείς, οι κνιδωτικού τύπου αντιδράσεις μπορεί να πυροδοτήσουν τον κύκλο κνησμού-ξεσμού που οδηγεί σε αυτήν την κατάσταση δέρματος. Τα παιδιά με τροφική αλλεργία έχουν θετική άμεση απόκριση στις δοκιμασίες δέρματος ή IgE ορού που κατευθύνεται έναντι διαφόρων τροφών, ειδικά αυγών, γάλα-κτος, σιταριού, σόγιας και φιστικιού. Τα Τ ειδικά ως προς τροφι-κά αλλεργιογόνα κύτταρα έχουν κλωνοποιηθεί από τις δερματικές βλάβες ασθενών με ΑΔ, παρέχοντας άμεση απόδειξη ότι οι τροφές συμβάλλουν στις ανοσολογικές αντιδράσεις του δέρματος. Επιπλέ-ον, είναι ευρέως γνωστό ότι οι τροφές μπορεί να εκλύσουν και να επιδεινώσουν την ΑΔ μέσα από αλλεργικές και μη-αλλεργικές αντι-δράσεις υπερευαισθησίας. Επίσης, η απευθείας επαφή με το δέρμα (για παράδειγμα, στην προετοιμασία γευμάτων ή κατά τη σίτιση των βρεφών) μπορεί να αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την επί-ταση του εκζέματος.

Μετά την ηλικία των 3 ετών, η τροφική αλλεργία συχνά ξε-περνιέται, αλλά η ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογό-να είναι συχνή. Μπορεί να αναπτυχθούν κνησμός και δερματικές βλάβες μετά από δοκιμασία πρόκλησης με ενδορρινική χορή-γηση ή εισπνοή δια των βρόγχων αεροαλλεργιογόνων σε ασθε-νείς με ΑΔ. Η επιδερμική εφαρμογή αεροαλλεργιογόνων (για παράδειγμα, ακάρεα οικιακής σκόνης, χόρτο, απολέπιση ζώων και μούχλα) με τη βοήθεια δοκιμασιών APT σε μη προσβεβλη-μένο δέρμα ασθενών με ΑΔ, εκλύει εκζεματοειδείς αντιδράσεις σε ένα υποσύνολο ασθενών με ΑΔ85. Ένας συνδυασμός αποτελε-σματικών μέτρων ενάντια στα ακάρεα οικιακής σκόνης έχει ανα-φερθεί ότι βελτιώνει την ΑΔ. Η απομόνωση από τις δερματικές βλάβες της ΑΔ και από τις θέσεις των επιδερμικών δοκιμασιών με αλλεργιογόνα (patch test) των Τ κυττάρων που επιλεκτικά ανταποκρίνονται στα Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1) και σε άλλα αεροαλλεργιογόνα, ενισχύει την άποψη ότι οι ανο-σολογικές αντιδράσεις στο δέρμα με ΑΔ μπορεί να εκλυθούν από εισπνεόμενα αλλεργιογόνα.

Akdis et al.

8

Μικροοργανισμοί. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΑΔ έχουν αποι-κιστεί με S. aureus και παρουσιάζουν έξαρση της δερματοπάθειάς τους μετά από λοίμωξη με αυτόν το μικροοργανισμό86. Σε ασθενείς με ΑΔ και με βακτηριακή λοίμωξη, η θεραπεία με αντισταφυλοκοκ-κικά αντιβιοτικά μπορεί να οδηγήσει στην ελάττωση της έντασης της δερματοπάθειας. Ένας σημαντικός μηχανισμός με τον οποίο ο S. aureus οδηγεί σε έξαρση την ΑΔ, είναι με την έκκριση τοξινών που ονομάζονται υπεραντιγόνα, τα οποία διεγείρουν την ενεργοποίηση των Τ κυττάρων και μακροφάγων. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΑΔ παράγουν ειδικά IgE αντισώματα που κατευθύνονται έναντι των σταφυλοκοκκικών υπεραντιγόνων, τα οποία σχετίζονται με τη βα-ρύτητα της δερματικής πάθησης87. Τα υπεραντιγόνα επάγουν την αντίσταση απέναντι στα κορτικοστεροειδή, προκαλώντας επιπλο-κές με τον τρόπο αυτό στην απόκριση στη θεραπεία88.

Η πρόσδεση του S. aureus στο δέρμα ενισχύεται από τη φλεγ-μονή του δέρματος που υπάρχει στην ΑΔ. Το γεγονός αυτό ενισχύ-εται από κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι η θεραπεία με τοπικά κορτικοστεροειδή ή tacrolimus ελαττώνει τον αριθμό των μικρο-οργανισμών S. aureus στην ΑΔ. Το δέρμα με ΑΔ έχει, επίσης, βρεθεί να παρουσιάζει έλλειμμα σε αντιμικροβιακά πεπτίδια που χρειά-ζονται για την άμυνα του ξενιστή απέναντι σε βακτήρια, μύκητες και ιούς89,90. Αυτό το σύμπλεγμα γονιδίων υπο-εκφράζεται λόγω της σημαντικής αυξορρύθμισης των TH2 κυτοκινών στην ΑΔ. Μαζί με τα χαμηλότερα επίπεδα των προφλεγμονωδών κυτοκινών, όπως του παράγοντα TNF-a και IFN-γ, η ελάττωση της αντιμικροβιακής άμυνας σε ασθενείς με ΑΔ μπορεί να εξηγήσει την αυξημένη τους ευπάθεια απέναντι σε δερματικές λοιμώξεις σε σύγκριση με αυτό που παρατηρείται σε ασθενείς με ψωρίαση90.

Οι ασθενείς με ΑΔ έχουν μια αυξημένη τάση προς γενικευμένες λοιμώξεις με απλό έρπητα ή ιό της δαμαλίτιδας. Η ευπάθεια απένα-ντι σε βαριάς μορφής ιογενείς λοιμώξεις, όπως το ερπητικό έκζεμα (eczema herpeticum) ή έκζεμα δαμαλίτιδας (eczema vaccinatum), μπορεί να συνδέεται με τη σοβαρότητα της ατοπίας91. Κατά αυ-τόν τον τρόπο, ο εμβολιασμός απέναντι στη δαμαλίτιδα (ευλογιά) αντενδείκνυται σε ασθενείς με ΑΔ εκτός και εάν υπάρχει άμεσος κίνδυνος έκθεσης στον ιό της δαμαλίτιδας92.

Υπάρχουν διαρκώς αυξανόμενα στοιχεία ότι η ευκαιριακή μυκη-τιασική λοίμωξη με το είδος Malassezia αντιπροσωπεύει έναν ενι-σχυτικό/βοηθητικό παράγοντα στην ΑΔ37,93. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την παρουσία ειδικών IgE ορού, τη θετική απόκριση στη δερ-ματική δοκιμασία σκαριφισμού (SPT-skin prick test) και τη θετι-κή απόκριση της δοκιμασίας APT απέναντι στο είδος Malassezia σε ενήλικες με ΑΔ37. Η IgE ευαισθητοποίηση απέναντι στο είδος Malassezia είναι ειδική για ασθενείς με ΑΔ αλλά δεν παρουσιάζεται σε ασθενείς με άσθμα ή αλλεργική ρινίτιδα94,95.

Αυτοαντιγόνα. Η αυτο-αντιδραστικότητα των ασθενών με ΑΔ σε αν-θρώπινες πρωτεΐνες μπορεί να συνεισφέρει στην παθοφυσιολογία αυ-τής της κατάστασης96,97. Τα αντισώματα IgE απέναντι σε αυτοαντιγόνα θα μπορούσαν να διεγείρουν τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου 1 και τα DC κύτταρα, καθώς και να επάγουν τον πολλαπλασιασμό των αυτοδραστικών Τ κυττάρων98. Πρόσφατα, έρευνες έχουν δείξει ότι τα αντισώματα IgE απέναντι στη δισμουτάση του υπεροξειδίου του μαγγανίου (MnSOD) από το μύκητα M sympodialis που αποικίζει το δέρμα, αντιδρούν διασταυρούμενα με το ανθρώπινο ένζυμο MnSOD99. Για το λόγο ότι οι ασθενείς που αντιδρούν απέναντι στο ανθρώπινο ένζυμο MnSOD ήταν ευαισθητοποιημένοι απέναντι στο M sympodialis MnSOD, η ευαισθητοποίηση προκύπτει πιθανότατα από την έκθεση στη δισμουτάση MnSOD περιβαλλοντικών μυκήτων.

Ερεθιστικοί παράγοντες. Συχνά, τα τραχιά στην υφή ή μάλλινα ρούχα οδηγούν σε μηχανικό ερεθισμό και έξαρση της ΑΔ και του

εκζέματος. Οι χημικές ερεθιστικές ουσίες, όπως οι καθαριστικές ου-σίες ρούχων, θα πρέπει να λαμβάνονται επίσης υπόψη, αλλά μπορεί να αναγνωριστούν σε ικανοποιητικό βαθμό και να αποφεύγονται.

διαΓνωςΗ

ςυμπτώματα, σημεία και διαγνωστικά κριτήρια

Η χρήση καλά καθορισμένων διαγνωστικών κριτηρίων είναι ση-μαντική στη διάγνωση της ΑΔ, ειδικά για τους ασθενείς που δεν παρουσιάζουν τον τυπικό φαινότυπο της νόσου. Τα διαγνωστικά κριτήρια που αναπτύχθηκαν από τους Hanifin και Rajka είναι αυτά που είναι ευρέως αποδεκτά (Εικόνα 3)100. Έχουν αναπτυχθεί και άλλα κριτήρια101 τα οποία συσχετίζονται στενά με αυτά των Hanifin και Rajka, αν και η χρήση μόνο του μακροσκοπικά παρατηρούμενου εκζέματος ως κριτηρίου μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση της νόσου. Οι βιοψίες δέρματος δεν είναι απαραίτητες για τη διάγνωση, αλλά μπορεί να χρειασθούν προκειμένου να αποκλειστούν άλλες διαγνώσεις, ειδικά σε ενήλικες.

διαφορική διάγνωση

Η πιο σημαντική διαφορική διάγνωση είναι από άλλες μορφές εκζέ-ματος. Ειδικά στην ενήλικη ζωή, επικρατούν οι συνδυασμένες μορφές με στοιχεία ατοπικού, εξ’ επαφής και ερεθιστικού εκζέματος. Το ατο-πικό έκζεμα στα χέρια και τα πόδια θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την ψωρίαση παλαμών και πελμάτων και από τη δερματοφυτική λοίμωξη. Η λοίμωξη από ψώρα θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπό-ψη. Η διαφορική διάγνωση της οξείας ΑΔ με έντονο ερύθημα δέρμα-τος μαζί με εξίδρωση ή φυσαλιδοποίηση, διαφέρει από τη διαφορική διάγνωση των χρόνιων λειχηνοποιημένων μορφών. Άλλες, πιο σπά-νιες ασθένειες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ειδικά σε ανθεκτικές σε θεραπεία περιπτώσεις: σε παιδιά οι κληρονομικές δερματοπάθειες, όπως το σύνδρομο Netherton, συμπεριλαμβανομένου του, πρόσφατα περιγραφέντος, Χ-συνδεδεμένου συνδρόμου πολυενδοκρινοπάθει-ας-εντεροπάθειας με ανοσολογική απορρύθμιση102. Επίσης, σε παιδιά και σε ενήλικες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η ανεπάρκεια βιτα-μινών και οι κακοήθειες, ειδικά το δερματικό λέμφωμα εκ Τ κυττάρων (cutaneous T cell lymphoma/mycosis fungoides).

διαγνωστικές εξετάσεις

Η διερεύνηση των επιβαρυντικών παραγόντων της ΑΔ περιλαμ-βάνει τη λήψη ιστορικού του ασθενούς, ειδικές εξετάσεις δέρματος και αίματος και δερματικές δοκιμασίες πρόκλησης, ανάλογα με το βαθμό βαρύτητας της νόσου και τους παράγοντες για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι εμπλέκονται (Εικόνα 4).

διατροφή

Δεν υπάρχει ευρέως προτεινόμενη δίαιτα για ασθενείς με ΑΔ. Οι περι-ορισμοί στη διατροφή θα πρέπει να συστήνονται μόνο στην περίπτωση αποδεδειγμένης διάγνωσης υπερευαισθησίας σε κάποιο είδος τροφής. Έχουν δημοσιευθεί διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση τροφικής υπερευαισθησίας83,103. Σχετικά με το επαγόμενο από τροφή έκζεμα, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η προγνωστική αξία ενός θε-τικού ατομικού ιστορικού είναι μικρότερη από αυτή των άμεσων αντι-δράσεων που επάγονται από το είδος της τροφής104.

Οι δοκιμασίες SPT και η μέτρηση των ειδικών ΙgΕ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της ευαισθητοποίησης σε κά-

9

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

ποιο είδος τροφής στην οποιαδήποτε ηλικία. Η ακρίβεια και η εξει-δίκευση της διάγνωσης διαφέρει σημαντικά μεταξύ διαφορετικών τροφών, συστημάτων αξιολόγησης αποτελεσμάτων και ομάδων ηλι-κίας. Έχει αναπτυχθεί ένα σημείο «λήψης απόφασης» όσον αφορά την κλινική σημασία της ευαισθητοποίησης (με τη δοκιμασία πρό-κλησης ως μέθοδος επιλογής [gold standard]) και περιλαμβάνει την ειδική IgE και τις δερματικές δοκιμασίες SPT απέναντι στο αυγό, το γάλα, το φιστίκι και άλλες τροφές στα παιδιά105-107.

Τα σημεία λήψης αποφάσεων (decision point) μπορεί να είναι χρήσι-μα στη λήψη της απόφασης για την πραγματοποίηση δοκιμασιών πρό-κλησης από του στόματος. Ωστόσο, η ανάγκη για την τέλεση τέτοιων δοκιμασιών θα πρέπει να αποφασίζεται σε εξατομικευμένη βάση.

Άλλα μη έγκυρα τεστ, όπως τα τεστ κυτταροτοξικότητας των λεμφοκυττάρων, το τεστ αποκοκκίωσης βασεοφίλων ή η μέτρηση της IgG ορού (ή υπο-ομάδων) δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται.

Η δοκιμασία APT αποτελεί πρωταρχικά ένα εργαλείο διερεύ-νησης των μηχανισμών του εκζέματος στο δέρμα. Ωστόσο, η δοκι-μασία APT μπορεί να αποκαλύψει επίσης την ευαισθητοποίηση σε ασθενείς με ΑΔ και μπορεί να αναγνωρίσει μια υπο-ομάδα τέτοιων ασθενών. Μια δίαιτα αποκλεισμού ύποπτης τροφής δεν θα πρέπει να προτείνεται σε ασθενή αποκλειστικά στη βάση και μόνο μιας θετικής δοκιμασίας APT σε κάποια τροφή108.

Όλες οι παραπάνω αναφερόμενες δοκιμασίες απαιτούν τη γνώση εξειδικευμένων ατόμων στην πραγματοποίηση και ερμηνεία τους.

Προτυποποιημένες, επιβλεπόμενες από ιατρό τροφικές δοκιμα-σίες πρόκλησης παρέχουν το πιο ακριβές διαγνωστικό εργαλείο103. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς μπορεί να εμφανί-σουν αντιδράσεις τουλάχιστον 24 ώρες μετά από μια δοκιμασία πρό-κλησης με τροφή και έτσι θα πρέπει οι βασικές αρχές και το πρωτό-κολλο της δοκιμασίας πρόκλησης να είναι κατάλληλα σχεδιασμένα. Για παράδειγμα, στην περίπτωση αρνητικής δοκιμασίας πρόκλησης, το δέρμα του ασθενούς θα πρέπει να εξετάζεται την επόμενη ημέρα104. Μόλις ολοκληρωθεί η διάγνωση, θα πρέπει να ξεκινά αμέσως η εφαρ-μογή ενός εξατομικευμένου προγράμματος στον ασθενή.

αλλεργία απέναντι σε εισπνεόμενες ουσίες

Η ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα παρατηρείται συ-χνά σε ασθενείς με ΑΔ. Τα αλλεργιογόνα μπορούν να προκαλέσουν έξαρση της ΑΔ είτε μέσω εισπνοής, άμεσης επαφής με το δέρμα ή με κα-τάποση. Η ευαισθητοποίηση μπορεί να ανιχνευθεί με τη βοήθεια των δοκιμασιών SPT (στην περίπτωση που το δέρμα είναι ελεύθερο από βλάβες εκζέματος) ή με τη μέτρηση ειδικών IgE αντισωμάτων. Επιπλέ-

ον, οι δοκιμασίες APT μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της απόκρισης στο δέρμα. Τα πιο σημαντικά αλλεργιογόνα περιλαμβά-νουν τα ακάρεα της οικιακής σκόνης, την απολέπιση των κατοικιδίων ζώων και τη γύρη όπως αυτό επιβεβαιώνεται μέσα από κλινικές μελέτες και μέτρα αποφυγής αυτών των παραγόντων. Ο ρόλος της έκθεσης σε αλλεργιογόνα τύπου ακάρεων οικιακής σκόνης υποστηρίζεται από επιδερμικές δοκιμασίες, μελέτες αποφυγής των παραγόντων αυτών και από τους πολύ υψηλούς τίτλους των IgE αντισωμάτων απέναντι σε πρωτεΐνες ακάρεων σε μια μεγάλη αναλογία των ενηλίκων, καθώς και παιδιών ηλικίας μεγαλύτερης των 7 ετών με ΑΔ94,109-111. Η θετική επίδραση της αποφυγής των ακάρεων της οικιακής σκόνης με ειδικές μεθόδους έχει καταδειχτεί σε διάφορες μελέτες110.

αλλεργία εξ’ επαφής

Σε ασθενείς με ΑΔ, η ευαισθητοποίηση εξ’ επαφής σε φάρμακα τοπικής εφαρμογής συμβαίνει συχνά, ειδικά σε ενήλικες. Σε περιπτώσεις επιδει-νούμενου εκζέματος, η πιθανότητα δερματίτιδας εξ’ επαφής θα πρέπει να αποκλείεται με τη βοήθεια επιδερμικών δοκιμασιών. Οι ασθενείς με ΑΔ είναι πιο πιθανό να ευαισθητοποιηθούν σε σχέση με τους υγιείς.

ςύςτΗματικΗ και τοπικΗ θεραπεύτικΗ αΓωΓΗ

Η αντιμετώπιση της ΑΔ αποτελεί μια κλινική πρόκληση.

Βασική θεραπευτική αντιμετώπιση

Η βασική θεραπευτική αντιμετώπιση της ΑΔ θα πρέπει να συνί-σταται στη βέλτιστη φροντίδα του δέρματος, εστιαζόμενη στην αποκατάσταση του φυσιολογικού φραγμού του δέρματος με την τακτική χρήση μαλακτικών ουσιών και την ενυδάτωση του δέρμα-τος, συγχρόνως με την αναγνώριση και αποφυγή των ειδικών και μη ειδικών εκλυτικών αιτιών. Οι μη ειδικές ερεθιστικές ουσίες περιλαμ-βάνουν αυτές που έρχονται σε επαφή με το δέρμα, όπως τα ρούχα που κατασκευάζονται από αεροστεγές ή ερεθιστικό συνθετικό ή μάλλινο υλικό112. Άλλοι ερεθιστικοί παράγοντες είναι τα σαπούνια και η υψηλή θερμοκρασία του ζεστού νερού στη διάρκεια του ντους ή του λουτρού. Η επαφή με το νερό θα πρέπει να ελαχιστοποιείται, θα πρέπει να χρησιμοποιείται χλιαρό νερό και ήπιες ουσίες καθαρι-σμού δέρματος με προσαρμοσμένη τιμή pH (οξινοποιημένο στην τιμή pH 5.5-6.0, προκειμένου να προστατευθεί το όξινο περιβάλλον του δέρματος) για καθαρισμό113. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη

Βρεφική ηλικία Παιδική ηλικία Εφηβεία Ενήλικη ζωή

Εικόνα 4. Σχετική σημασία των παραγόντων που προκαλούν επιπλοκές ή επιδεί-νωση σε ασθενείς με ΑΔ από τη βρεφική ηλικία μέχρι την ενήλικη ζωή.

Υπερευαισθησία σε τροφές

Αλλεργία τύπου IV

Αλλεργία από εισπνεόμενα

Βακτηριδιακές λοιμώξεις

Ιογενείς λοιμώξεις

Malassezia

SCORADEASI

Τροφική αλλεργίαΑλλεργία από εισπνεόμεναΛοιμώξειςΠεριβάλλονΆλλο

Hanifin & Rajka UK Working Party Schultz LarsenDARCΕμφανές έκζεμα

Διαφορική διάγνωσηΣυνακόλουθες διαγνώσεις

ΔιακυμάνσειςΕπιβαρυντικοί παράγοντες

Σημασία στο έκζεμαΔιαγνωστικός έλεγχος

Εικόνα 3. Διαγνωστική προσέγγιση ασθενών που παρουσιάζουν συμπτώματα και σημεία ατοπικής δερματίτιδας.

Συμπτώματα και σημεία

Αξιολόγηση βαρύτητας

Παράγοντες που προκαλούν

επιπλοκές ή οδηγούν σε έξαρση

Διάγνωση

Akdis et al.

10

και άλλοι εκλυτικοί παράγοντες, καθώς και αερομεταφερόμενα και τροφικά αλλεργιογόνα (δείτε την παράγραφο σχετικά με τη διά-γνωση του πώς να αναγνωρίσετε τα αλλεργιογόνα)108,114.

Περαιτέρω θεραπεία, στη βάση της βαρύτητας της νόσου, περιλαμ-βάνει την προσθήκη πολλαπλών θεραπευτικών ουσιών σε μια διαδικα-σία βήμα προς βήμα (Εικόνα 5). Μπορεί να ενδείκνυται ένας συνδυα-σμός διαφορετικών τοπικών παραγόντων. Σε περίπτωση βαριάς ΑΔ η οποία δεν μπορεί να ελεγχθεί με τοπική αγωγή, θα πρέπει να λαμβάνε-ται υπόψη το ενδεχόμενο χορήγησης συστηματικής αγωγής. Για τη βέλ-τιστη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου, απαιτείται τακτική ιατρική παρακολούθηση, μαζί με επιμόρφωση του ασθενούς ή των υπευθύνων παροχής φροντίδας υγείας και κατάλληλη ψυχοκοινωνική υποστήριξη. Σε επιλεγμένους ασθενείς, η νοσηλεία μπορεί να είναι ωφέλιμη, ειδικά σε κέντρα με προσέγγιση πολλών ιατρικών ειδικοτήτων.

τοπικΗ θεραπεια

Μαλακτικές ουσίες. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της ΑΔ είναι η έντονη ξηρότητα του δέρματος που προκαλείται από τη δυσλει-τουργία του φραγμού του δέρματος με την συνακόλουθη διεπι-δερμική απώλεια ύδατος115. Αυτό τυπικά συνοδεύεται από έντονο κνησμό και φλεγμονή. Η τακτική χρήση μαλακτικών τοπικών σκευ-ασμάτων είναι σημαντική στην αντιμετώπιση του προβλήματος και μαζί με την ενυδάτωση του δέρματος αντιπροσωπεύει τη βάση της γενικότερης αντιμετώπισης της ΑΔ116,117. Οι ενυδατικές κρέμες θα πρέπει να εφαρμόζονται συνεχώς, ακόμα και στην περίπτωση που δεν είναι εμφανείς κάποιες φλεγμονώδεις δερματικές βλάβες118. Επειδή είναι διαθέσιμα διάφορα ενυδατικά προϊόντα, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κριτήρια επιλογής, όπως η εξατομικευμένη κα-τάσταση του δέρματος, οι εποχικές και κλιματικές καταστάσεις και η ώρα της ημέρας, με σκοπό τη βελτιστοποίηση της βασικής θερα-πευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς. Τοπικά σκευάσματα τύπου “νερό σε λάδι” (w/o) ή “λάδι σε νερό” (o/w) μπορούν να επιλεγούν ώστε να ενισχυθεί ο φραγμός του δέρματος. Τοπικά σκευάσματα που περιέχουν Πολιδοκανόλη (polidocanol) είναι αποτελεσματι-κά στη μείωση των συμπτωμάτων κνησμού†. Η συνοδός αγωγή

με τοπικά σκευάσματα που περιέχουν ουρία επιτρέπει την ισχυρή ενυδάτωση του δέρματος, ενώ το σαλικυλικό οξύ μπορεί να προ-στεθεί σε ένα τοπικό σκεύασμα για την αντιμετώπιση των χρόνιων υπερκερατωσικών βλαβών119.

Τοπικά γλυκοκορτικοστεροειδή. Τα τοπικά γλυκοκορτικοστερο-ειδή αποτελούν ακόμα ένα σημαντικό εργαλείο στην αντιμετώ-πιση των οξέων επεισοδίων έξαρσης120,121. Τα τελευταία χρόνια, ο κίνδυνος παρενεργειών που επάγονται από τα τοπικά στεροειδή θα μπορούσε να ελαττωθεί με τη βελτιστοποίηση των πρωτο-κόλλων εφαρμογής και τη χρήση νέων σκευασμάτων στεροειδών με βελτιωμένη αναλογία κινδύνου/οφέλους και μικρότερη δυνα-τότητα ατροφικών αλλοιώσεων, όπως οι ουσίες prednicarbate, mometasone furoate, fluticasone και methyl-prednisolone aceponate77,122,123. Έχουν δημιουργηθεί διάφορα θεραπευτικά σχή-ματα σχετικά με την τοπική εφαρμογή των γλυκοκορτικοστεροει-δών. Η διαλείπουσα χορήγηση μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσμα-τική όσο και η αρχική θεραπεία με ένα υψηλά δραστικό (ισχυρής δράσης) στεροειδές ακολουθούμενο από μια χρονοεξαρτώμενη ελάττωση της δόσης ή αλλαγής σε χαμηλότερης δραστικότητας ουσία124. Η επιλογή του εκδόχου (κρέμα ή αλοιφή) είναι σημαντι-κή στην επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Πρόσφατα δεδομένα καταδεικνύουν ότι σε παιδιά και ενήλικες, η εφαρμογή κορτικοστεροειδών (fluticasone) σε μη προσβεβλημένο δέρμα δύο φορές την εβδομάδα προλαμβάνει περαιτέρω εξάρσεις της ΑΔ125. Πέρα από την αντιφλεγμονώδη επίδραση, η τοπική αγωγή με κορτικοστεροειδή συμβάλλει στην ελάττωση του αποι-κισμού του δέρματος με S. aureus και μπορεί να επηρεάσει έτσι έναν πρόσθετο εκλυτικό παράγοντα της ΑΔ126,127.Οι παρενέργειες της ανεξέλεγκτης τοπικής χρήσης στεροειδών, ειδικά σε ευαίσθητες περιοχές του δέρματος, είναι καλά καταγε-γραμμένες και, επομένως, τα σκευάσματα τοπικών στεροειδών θα πρέπει να εφαρμόζονται όχι περισσότερο από δύο φορές την ημέρα ως βραχυπρόθεσμη θεραπεία για τις οξείες εκζεματικές βλάβες. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο ήπιας προς μέτριας δραστικότη-τας στεροειδή στην περιοχή του δέρματος των γεννητικών οργάνων, του προσώπου ή σε παρατριμματικές περιοχές. Σε παιδιά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο ήπιας προς μέτριας δραστικότητας στε-

Εικόνα 5. Βήμα προς βήμα αντιμετώπιση των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ). TCS, τοπικά κορτικοστεροειδή. TCI, τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης. CyA, κυκλο-σπορίνη A. Σημ. Cheiron Pharma: Τα μαλακτικά/ενυδατικά τοπικά σκευάσματα εφαρμόζονται ως συνοδός αγωγή σε όλα τα βήματα της θεραπείας.

†Σημ. Cheiron Pharma: • Ηπολιδοκανόλη είναι ένας μη ιονικός επιφανειοδραστικός παράγων ο οποίος εμφανίζει τοπικές αναισθητικές και κυρίως αντικνησμώδεις ιδιότητες. Κατα-

στέλλει το αίσθημα του κνησμού εντός 3-4 λεπτών από την εφαρμογή του. Προϊόντα που περιέχουν πολιδοκανόλη στην Ελλάδα είναι οι PRUZAX cream και PRUZAX ULTRA cream.

• Προϊόντα που περιέχουν ουρία είναι η LACUREX ointment (ουρία 10% + γαλακτικό αμμώνιο 12%), PRUZAX ULTRA cream (ουρία 5%) και AQUATOPIX PLUS cream (ουρία 10%).

ανθεκτική, βαριά αδ

μέτρια προς βαριά αδ

Ήπια προς μέτρια αδ

Ξηρό δέρμα μόνο

Βήμα 4

Βήμα 3

Βήμα 2

Βήμα 1

Βαρύτητα

της ν

όσου

ςυστηματική θεραπεία (για παράδειγμα CyA) ή UV θεραπεία

μέσης-υψηλής δράσης TCS και/ή TCI**Πάνω από την ηλικία των 2 ετών.

Χαμηλής-μέσης δράσης TCS και/ή TCI**Πάνω από την ηλικία των 2 ετών.

Βασική αγωγή:τοπικά ενυδατικά/μαλακτικά σκευάσματα, αποφυγή ερεθιστικών ουσιών,

αναγνώριση και αντιμετώπιση των ειδικών εκλυτικών παραγόντων

11

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

ροειδή128. Γενικά, στη διάρκεια εξάρσεων, τα στεροειδή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με μαλακτικά/ενυδατικά το-πικά δερματολογικά σκευάσματα προκειμένου να αποφευχθεί η υπέρμετρη χρήση στεροειδών και οι σχετιζόμενες με τα στεροειδή ανεπιθύμητες ενέργειες‡.

TCI. Η θεραπεία με τις ουσίες pimecrolimus και tacrolimus επιτρέπουν την ελεύθερη στεροειδών, αντιφλεγμονώδη τοπική θεραπεία της ΑΔ. Σε μελέτες που έγιναν σε πειραματόζωα και σε ανθρώπους, και οι δύο ουσίες εμφάνισαν ανοσορρυθμιστική δραστικότητα129. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη, η κρέμα pimecrolimus (1%) και η αλοιφή tacrolimus (0,03%) έχουν λάβει έγκριση για τη θεραπεία της ΑΔ σε παι-διά ηλικίας 2 ετών και άνω130 και σε ενήλικες131. Η αλοιφή tacrolimus (0,1%) έχει λάβει έγκριση για χορήγηση μόνο σε ενήλικες.

Η αντιφλεγμονώδης δραστικότητα της αλοιφής 0,1% tacrolimus είναι παρόμοια με εκείνη κορτικοστεροειδούς με μέτρια δράση132, ενώ η κρέμα 1% pimecrolimus είναι λιγότερο δραστική133. Μέχρι τώρα, δεν έχουν δημοσιευθεί μελέτες που να συγκρίνουν την ουσία pimecrolimus 1% με ένα μέτριο κορτικοστεροειδές. Οι δύο ουσί-ες αποδείχτηκαν αποτελεσματικές, με καλό προφίλ ασφαλείας για περίοδο θεραπείας μέχρι 2 χρόνια με pimecrolimus134 και μέχρι 4 χρόνια με tacrolimus135.

Μια συχνά παρατηρούμενη ανεπιθύμητη ενέργεια με τους αναστολείς TCIs είναι η παροδική αίσθηση καύσου στο δέρμα. Σε μια συγκριτική μελέτη των τοπικών ανεπιθυμήτων ενεργειών της αλοιφής 0,03% tacrolimus έναντι της κρέμας 1% pimecrolimus σε παιδιά, η κρέμα pimecrolimus πέτυχε καλύτερη τοπική ανοχή του ασθενούς σε σχέση με την ουσία tacrolimus136.

Προκαταρκτικές μελέτες δείχνουν ότι η θεραπεία με TCI δεν σχετίζεται με κίνδυνο ατροφίας του δέρματος137. Επομένως, απο-τελούν μια χρήσιμη εναλλακτική επιλογή για τη θεραπευτική αντι-μετώπιση των ευαίσθητων περιοχών του δέρματος, όπως είναι το πρόσωπο και οι παρατριμματικές περιοχές.

Οι γενικευμένες ιογενείς λοιμώξεις, όπως το eczema herpeticum ή eczema molluscatum, έχουν παρατηρηθεί στη διάρκεια θεραπείας με TCI138. Δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσον υπάρχει τάση για αυξημένη συχνότητα ιογενών λοιμώξεων με τη χρήση αναστολέων TCI 134.

Αν και δεν υπάρχουν στοιχεία αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ καρκίνου και χρήσης αναστολέων TCI, ο Αμερικανικός Οργανι-σμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έχει εκδώσει προειδοποίη-ση black-box για την ουσία pimecrolimus (Elidel, Novartis, Basel, Ελβετία) και την ουσία tacrolimus (Protopic, Astellas, Deerfield, Il, ΗΠΑ) λόγω απουσίας μακροπρόθεσμων δεδομένων ασφαλεί-ας139,140. Επιπλέον, η νέα οδηγία κυκλοφορίας προϊόντος δηλώνει ότι τα φάρμακα αυτά συστήνονται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής και ότι η χρήση τους σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 2 ετών προς το πα-ρόν δεν προτείνεται. Μελέτες ασφάλειας μακράς χρονικής διάρκειας με αναστολείς TCI σε ασθενείς με ΑΔ, συμπεριλαμβανομένων των βρεφών και παιδιών, είναι σε εξέλιξη134.

Θεραπεία περίδεσης με υγρά επιθέματα. Η περίδεση με υγρό επί-θεμα από βαμβάκι, το οποίο στη συνέχεια καλύπτεται κυκλικά με επιδέσμους που εφαρμόζονται πάνω από μαλακτικές ουσίες141 σε συνδυασμό με αντισηπτικά ή τοπικά στεροειδή142, έχει αποδειχτεί ότι είναι ωφέλιμη σε περιπτώσεις με έξαρση των δερματικών βλα-βών σε ασθενείς με ΑΔ143. Μια πιο πρακτική εναλλακτική προσέγ-γιση με τη χρήση ρουχισμού παρά επιδέσμων έχει επίσης περιγραφεί με λεπτομέρεια144.

Τοπική αντιμικροβιακή θεραπεία. Το δέρμα των ασθενών με ΑΔ είναι βαριά αποικισμένο με S. aureus, ακόμα και σε περιοχές μη προ-σβεβλημένου δέρματος. Οι τοξίνες που εκκρίνονται από την πλειο-ψηφία των S. aureus στο δέρμα συμπεριφέρονται ως υπεραντιγόνα και, όπως συζητήθηκε στην παράγραφο σχετικά με την παθοφυσι-ολογία, μπορούν να επηρεάσουν απευθείας τη δραστικότητα της νόσου, παρά το γεγονός ότι τα κλινικά σημεία της βακτηριακής λοίμωξης μπορεί να απουσιάζουν145,146. Τοπικά αντισηπτικά, όπως το triclosan (2,4,4’-trichloro-2’-hydroxydiphenyl ether) ή η χλω-ρεξιδίνη, προσφέρουν το πλεονέκτημα μικρής ευαισθητοποίησης και χαμηλού ποσοστού αντοχής146. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μορφή τοπικού δερματολογικού σκευάσματος ή ως μέρος της θεραπείας περίδεσης με υγρά επιθέματα. Η τοπική χρήση triclosan έχει αποδειχτεί ότι είναι αποτελεσματική στη σημαντική μείωση του αποικισμού του δέρματος από S.aureus και των συμπτωμάτων στο δέρμα147. Δεν έχει παρατηρηθεί ερεθιστική, φωτοαλλεργική, φωτοτοξική, τερατογενετική ή καρκινογενετική δυνητική επίδρα-ση του triclosan148. Η χρήση επικαλυμμένου με άργυρο υφάσματος και υλικού από μετάξι με επικάλυψη από αντιμικροβιακό μπορεί να ελαττώσει τον αποικισμό από S. aureus και τη βαρύτητα του εκζέμα-τος149,150. Αυτές οι νεότερες επιλογές είναι ακόμη υπό διερεύνηση.

Η προσθήκη τοπικού αντιμικροβιακού παράγοντα σε σκεύασμα με τοπικό στεροειδές έχει αποδειχτεί ότι οδηγεί σε μεγαλύτερη κλι-νική βελτίωση σε σχέση με τη χρήση μόνο τοπικού στεροειδούς151. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ότι η ΑΔ δεν φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ευαισθητοποίηση απέναντι σε τοπικά αντι-μικροβιακά152.

Λόγω ελλείμματος στο φραγμό του δέρματος, οι ασθενείς με ΑΔ είναι εκτεθειμένοι σε υψηλότερο κίνδυνο υποτροπιαζόντων βα-κτηριακών λοιμώξεων στο δέρμα. Η θεραπεία ήπιων και τοπικών μορφών αυτής της δευτερογενούς λοίμωξης με τοπικά αντιβιοτικά μπορεί να είναι ωφέλιμη.

Αν και η ερυθρομυκίνη και το φουσιδικό οξύ έχουν χρησιμοποι-ηθεί εκτεταμένα στην Ευρώπη, τα υψηλά ποσοστά αντοχής του S. aureus έναντι της ερυθρομυκίνης έχουν οδηγήσει στην προτιμότερη χρήση του φουσιδικού οξέος153. Η τοπική χρήση του φουσιδικού οξέος έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική απέναντι στον S. aureus λόγω της χαμηλής ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης και της καλής διεισδυτικότητας στους ιστούς154. Ωστόσο, η μακράς διάρκειας θεραπεία με φουσιδικό οξύ αναφέρεται ότι είναι υπεύθυ-νη για την αύξηση της αντοχής155. Κατά αυτόν τον τρόπο, συστήνε-ται η περιορισμένη τοπική εφαρμογή μόνο για σύντομες χρονικές περιόδους για περίπου 2 εβδομάδες156. Για την ενδορρινική εξάλει-ψη του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus, η τοπική χορήγηση mupirocin έχει αποδειχτεί ότι είναι αποτελεσματική157.

Άλλες δευτερογενείς λοιμώξεις που προκαλούνται από μύκη-τες, δερματόφυτα ή στρεπτόκοκκους έχουν επίσης ενοχοποιηθεί ως εκλυτικοί παράγοντες στην ΑΔ158. Γενικά, τα σημεία δευτερογενών λοιμώξεων θα πρέπει να αντιμετωπίζονται μόνο εφόσον υπάρχουν.

ςύςτΗματικΗ θεραπεια

αντιμικροβιακή θεραπεία

Η συστηματική θεραπεία με αντιβιοτικά ενδείκνυται σε περιπτώ-σεις εκτεταμένης δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης, (κυρίως S. aureus). Η χορήγηση κεφαλοσπορίνης πρώτης ή δεύτερης γενεάς ή

‡Σημ. Cheiron Pharma: Σε μελέτη που έγινε στις Η.Π.Α. αποδείχθηκε ότι η συγχορήγηση γαλακτικού αμμωνίου 12% με τοπικό κορτικοστεροειδές, μειώνει την ατροφία του δέρματος που προκαλείται από τα τοπικά κορτικοστεροειδή. Στην Ελλάδα η LACUREX ointment περιέχει 12% γαλακτικό αμμώνιο. (A SUPPLEMENT TO SKIN & ALLERGY NEWS: Vol. 39: No. 11: Nov.2008)

Akdis et al.

12

ημισυνθετικής πενικιλλίνης για 7 με 10 ημέρες είναι συνήθως απο-τελεσματική. Μικροοργανισμοί ανθεκτικοί στην ερυθρομυκίνη εί-ναι αρκετά συχνοί, καθιστώντας τις μακρολίδες λιγότερο χρήσιμες ως εναλλακτικές επιλογές159. Σε περιπτώσεις αλλεργίας σε πενικι-λίνη ή κεφαλοσπορίνη, πιθανές εναλλακτικές επιλογές αποτελούν η κλινδαμυκίνη ή από του στόματος χορήγηση φουσιδικού οξέος. Δυστυχώς, ο επαναποικισμός μετά το πέρας μίας αντισταφυλοκοκ-κικής θεραπείας συμβαίνει ταχέως160. Ωστόσο, η αντιμικροβιακή θεραπεία συντήρησης θα πρέπει να αποφεύγεται διότι μπορεί να οδηγήσει στον αποικισμό από ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη μικρο-οργανισμούς.

Η λοίμωξη του δέρματος με απλό έρπητα στη μορφή του eczema herpeticum (ευλογιοειδές εξάνθημα Kaposi) αντιπροσωπεύει μια σοβαρή και πιθανώς απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της ΑΔ, απαι-τώντας τη συστηματική αντιϊκή θεραπεία με ασυκλοβίρη ή άλλους αντιϊκούς παράγοντες (για παράδειγμα, valacyclovir)138.

Πρόσφατα δεδομένα υπογραμμίζουν την παθογενετική σημασία του αποικισμού με μύκητες ως εκλυτικού παράγοντα37,96,99. Αντι-κρουόμενα δεδομένα έχουν δημοσιευθεί σχετικά με την αποτελε-σματικότητα της συστηματικής θεραπείας της ΑΔ με κετοκοναζό-λη161,162 και παρά το γεγονός ότι επιλεγμένα περιστατικά ασθενών με ΑΔ μπορεί να επωφεληθούν από την τοπική ή συστηματική αντι-μυκητιασική θεραπεία163, η επίδραση της θεραπευτικής παρέμβασης θα πρέπει να καθορισθεί καλύτερα με περαιτέρω μελέτες.

ςυστηματικά κορτικοστεροειδή

Αν και τα από του στόματος χορηγούμενα κορτικοστεροειδή χρη-σιμοποιούνται συχνά για διάφορες δερματοπάθειες, έχουν πραγ-ματοποιηθεί λίγες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες σε ασθενείς με ΑΔ έως τώρα164. Είναι ευρέως γνωστό ότι παρατηρείται συχνά υποτροπή μετά τη διακοπή των από του στόματος χορηγούμε-νων κορτικοστεροειδών. Τα κορτικοστεροειδή στη μορφή μακράς διάρκειας θεραπείας από το στόμα σχετίζονται με καλά καταγε-γραμμένες παρενέργειες (για παράδειγμα, διαταραχή ανάπτυξης, οστεοπόρωση, καταρράκτη και ανάπτυξη λεμφοπενίας). Σε πε-ριπτώσεις έξαρσης, οι ασθενείς μπορεί να επωφεληθούν από ένα βραχύ σχήμα συστηματικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή, αλλά όμως η μακράς διάρκειας χρήση και η χρήση σε παιδιά θα πρέπει να αποφεύγεται.

κυκλοσπορίνη A

Όπως με τους αναστολείς TCI, η κυκλοσπορίνη A (CyA) αναστέλ-λει τις εξαρτώμενες από την καλσινευρίνη οδούς, οδηγώντας σε ελαττωμένα επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών, όπως η IL-2 και IFN-γ. Πολλαπλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η CyA αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για την ΑΔ σε ενήλικες και παιδιά. Παρό-λο που η υποτροπή μετά από διακοπή της θεραπείας παρατηρείται συχνά, η βαρύτητα της νόσου μετά από θεραπεία συχνά δεν επι-στρέφει στα βασικά επίπεδα αναφοράς165-167.

Παρά την αποτελεσματικότητα της από του στόματος χορηγού-μενης CyA στη θεραπεία της ΑΔ, λόγω των πιθανών παρενεργει-ών, ειδικά της νεφροτοξικότητας, η χρήση της CyA θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς με σοβαρή ανθεκτική σε θεραπεία νόσο, θα πρέπει να αποκλείονται τυχόν αντενδείξεις και θα πρέπει να πα-ρακολουθούνται στενά η αρτηριακή πίεση και οι εργαστηριακές παράμετροι. Η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί στη μορφή βραχείας ή μακράς διάρκειας θεραπεία με χορήγηση υψηλής δόσης (3-5 mg/kg/ημέρα) ή χαμηλής δόσης (2.5 mg/kg/ημέρα), ανάλογα με την πάθηση του κάθε ασθενούς168,169. Η βασική αρχή θεραπείας θα πρέπει να είναι ο στόχος της μικρότερης αποτελεσματικής δόσης

και της βραχύτερης περιόδου θεραπείας, διότι η τοξικότητα συνδέ-εται και με τους δύο αυτούς παράγοντες. Στα παιδιά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι εμβολιασμοί μπορεί να μην είναι αποτελεσμα-τικοί στη διάρκεια της ανοσοκαταστολής.

αζαθειοπρίνη

Η αζαθειοπρίνη αποτελεί ένα γνωστό από παλιά συστηματικό ανοσοκατασταλτικό παράγοντα που επιδρά στη σύνθεση και στο μεταβολισμό των πουρινών, και είναι αποτελεσματική σε πολλές δερματολογικές παθήσεις170. Χρησιμοποιείται επίσης αρκετά συ-χνά ως μονοθεραπεία σε μη εγκεκριμένες ενδείξεις, συμπεριλαμ-βανομένης της ΑΔ171. Αν και οι περισσότερες αναφορές πάνω στη χρήση της αζαθειοπρίνης στην ΑΔ αποτελούν μη-ελεγχόμενες, ανοικτές, αναδρομικές μελέτες, υπάρχουν συσσωρευμένα στοι-χεία για την αποτελεσματικότητά της σε βαριά και ανθεκτική ΑΔ172-174. Η αζαθειοπρίνη έχει ένα πλήθος παρενεργειών, συμπε-ριλαμβανομένης της καταστολής του μυελού των οστών, την ηπατοτοξικότητα, τις γαστρεντερικές διαταραχές, την αυξημέ-νη επιρρέπεια σε λοιμώξεις, καθώς και την πιθανή ανάπτυξη καρκίνου του δέρματος. Επειδή η αζαθειοπρίνη μεταβολίζεται από το ένζυμο μεθυλτρανσφεράση θειοπουρινών (thiopurine methyltransferase), η ανεπάρκεια αυτού του ενζύμου θα πρέ-πει να αποκλείεται πριν από την έναρξη της από του στόματος ανοσοκαταστολής με αζαθειοπρίνη174. Η συνιστώμενη δόση της αζαθειοπρίνης για δερματολογική ένδειξη είναι 1 με 3 mg/kg την ημέρα, αλλά θα πρέπει να καθορίζεται με βάση τα επίπεδα της thiopurine methyltransferase175. Θα πρέπει να πραγματοποιού-νται τακτικές εξετάσεις αίματος σε όλη τη διάρκεια της θεραπεί-ας με αζαθειοπρίνη173. Η έναρξη δράσης είναι συνήθως αργή και το όφελος μπορεί να μην είναι εμφανές παρά 2 με 3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας176.

αντιισταμινικά

Η θεραπευτική αξία των αντιισταμινικών φαίνεται να έγκειται κυ-ρίως στις κατασταλτικές τους ιδιότητες και είναι χρήσιμα μόνο ως βραχείας διάρκειας συνοδός αγωγή στην τοπική θεραπεία υποτρο-πών με έντονο κνησμό. Τα μη κατασταλτικά αντιισταμινικά φαί-νεται να έχουν ελάχιστη αξία στο ατοπικό έκζεμα177,178. Αν και δεν υπάρχουν, μέχρι στιγμής, μεγάλες ελεγχόμενες μελέτες, τα νεό-τερα μη-κατασταλτικά αντιισταμινικά φαίνεται να έχουν μικρή ή καμία αξία στο ατοπικό έκζεμα177.

Φωτοθεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΑΔ με φωτοθεραπεία είναι καλά αναγνωρισμένη και αντιπροσωπεύει μια κλασική δεύτερης γραμμής θεραπεία στους ενήλικες179. Σε φάσεις εξάρσεων, συχνά γίνεται ένας συνδυασμός με κορτικοστεροειδή.

Οι ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές μπορούν να χρησιμοποι-ηθούν στην ΑΔ: ευρέως φάσματος UVB (280-320 nm), στενού-φάσματος UVB (311-313 nm), UVA (320-400 nm), UVA1 (340-400 nm), PUVA, και Balneo-PUVA. Επιπλέον, οι συνδυασμοί της ακτι-νοβολίας UVB και των τοπικών γλυκοκορτικοειδών και UVB με UVA, καθώς και UVA1 μέτριας και υψηλής δόσης θεραπεία, έχουν ευεργετικά αποτελέσματα180-182.

Σε παιδιά η UV θεραπεία θα πρέπει να περιορίζεται σε εφήβους πάνω από την ηλικία των 12 ετών, εκτός από εξαιρετικές περιπτώ-σεις. Θα πρέπει να τονιστεί ότι μέχρι σήμερα πληροφορίες σχετικά με τις μακροπρόθεσμες παρενέργειες της UV θεραπείας δεν είναι ακόμα διαθέσιμες

13

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

ανοσοθεραπεία

Μέχρι σήμερα, η υπο-ευαισθητοποίηση δεν αποτελεί αναγνω-ρισμένο εργαλείο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΑΔ. Αν και μία σειρά από αναφορές περιστατικών προτείνουν κλινικό όφελος από την ειδική ως προς το αντιγόνο απευαισθητοποίηση στην ΑΔ, διπλές τυφλές ελεγχόμενες μελέτες έχουν αποτύχει να δείξουν μια σταθερή αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΑΔ183. Μια πρόσφατη τυχαι-οποιημένη πολυκεντρική μελέτη διερεύνησε την αποτελεσματι-κότητα της ειδικής ως προς το αντιγόνο των ακάρεων οικιακής σκόνης-ανοσοθεραπείας σε ασθενείς με ΑΔ ευαισθητοποιημέ-νους απέναντι σε αλλεργιογόνα ακάρεα οικιακής σκόνης και αποκάλυψε μια δοσοεξαρτώμενη επίδραση στα συμπτώματα της νόσου184. Ωστόσο, περαιτέρω καλά-ελεγχόμενες μελέτες χρειά-ζονται για να καθορισθεί ο μελλοντικός ρόλος της ανοσοθερα-πείας στην ΑΔ.

πρόσθετες θεραπευτικές επιλογές και μελλοντικές προοπτικές

Η ανάπτυξη νέων, στοχευμένων θεραπευτικών προσεγγίσεων βα-σίζεται πάνω στην αυξανόμενη γνώση των κυτταρικών και μορι-ακών πτυχών των ατοπικών παθήσεων. Οι περισσότερες από τις νέες προσεγγίσεις έχουν σκοπό την αναστολή των επιμέρους δια-δικασιών της αλλεργικής φλεγμονώδους απόκρισης, συμπεριλαμ-βανομένης της ρύθμισης των κυτοκινών (για παράδειγμα, των TNF αναστολέων)185,186, της αναστολής της στράτευσης των φλεγμονω-δών κυττάρων (ανταγωνιστές των υποδοχέων των χυμοκινών και αναστολείς των αντιγόνων των δερματικών λεμφοκυττάρων)187 και της αναστολής της ενεργοποίησης των Τ-κυττάρων (alefacept και efalizumab)86.

εκπαιδεύςΗ

Ο στόχος της εκπαίδευσης του ασθενούς είναι να μάθει να ζει με την ατοπική δερματίτιδα με την έννοια ενός ενδυναμωμένου ασθε-νούς ή, στην περίπτωση βρεφών και νέων παιδιών, της ύπαρξης ενός ατόμου υπεύθυνου για τη φροντίδα υγείας το οποίο να μπορεί συ-νεργαστεί με τον ιατρό όσον αφορά τη διαχείριση της δικής του πάθησης ή των παιδιών του.

Η εκπαίδευση με σκοπό την ενίσχυση της γνώσης, την ψυχολο-γική βελτίωση στην αντίληψη σχετικά με τη νόσο και την τροποποί-ηση της συμπεριφοράς σχετικά με τον έλεγχο του κνησμού, μαζί με τακτική καθημερινή δίαιτα, θα οδηγήσει σε καλύτερη φροντίδα του δέρματος. Η βελτίωση αυτή στην αντιμετώπιση της νόσου θα απο-καταστήσει τη δυναμική της οικογένειας και ο ασθενής και η οικο-γένεια θα μπορούν να την αντιμετωπίσουν καλύτερα και να έχουν μια συνολική βελτίωση στην ποιότητα ζωής. Επίσης, η εκπαίδευση θα πρέπει να στοχεύει στην ελάττωση των ιατρικών επισκέψεων, στην καλύτερη συνεργασία μεταξύ ιατρού και ασθενή-γονέα και στην ελάττωση του μακροπρόθεσμου κόστους της θεραπείας της χρόνιας νόσου.

Πολλές προκαταρκτικές μελέτες ήταν απλές παρεμβάσεις-κατευθυνόμενες από τον υπεύθυνο της νοσηλείας του ασθενούς και ήταν συνήθως μη ελεγχόμενες στην αξιολόγηση της έκβασης188. Από τις πρόσφατες ελεγχόμενες μελέτες, υπάρχει η γενική εντύπω-ση ότι η θετική έκβαση εξαρτάται από το χρόνο που ξοδεύεται με γονείς και την επάρκεια του εκπαιδευτή189-191. Το να μοιράζεται κα-νείς τις προσωπικές του εμπειρίες στην αντιμετώπιση της ΑΔ ήταν

βοηθητικό στο 80% αυτών των γονέων που παρακολουθούσαν το πρόγραμμα που διεξήχθη από τον Staab και συν.192.

Ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα 12 μαθημάτων192 ανάφερε θετικά αποτελέσματα μετά από 1 χρόνο, συμπεριλαμβανομένου του ελατ-τωμένου φόβου της χρήσης τοπικών κορτικοστεροειδών. Σε μια πρόσφατη γερμανική πολυκεντρική μελέτη, 820 παιδιά με ΑΔ τυ-χαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης (n = 443) και στην ομάδα ελέγχου (n = 377)193. Η ομάδα παρέμβασης υποβλήθηκε σε 12ωρο εκπαιδευτικό πρόγραμμα σε βάση εξωτερικών ασθενών. Μετά από 1 έτος, η συνολική βαθμολογία βαρύτητας για την ατοπική δερμα-τίτιδα (SCORAD-Severity Score for Atopic Dermatitis), η ποιότητα ζωής, ο δείκτης κνησμού και η συμμόρφωση στη θεραπεία έδειξαν στατιστικά σημαντική βελτίωση.

Ουσιαστικά, ο κάθε ασθενής με ΑΔ θα πρέπει να εκπαιδεύεται σχετικά με τις διάφορες πτυχές της νόσου. Για οικονομικούς και πρακτικούς λόγους, η δομημένη εκπαίδευση θα στοχεύσει ασθενείς με μέτρια και σοβαρή χρόνια ΑΔ και τους γονείς τους. Η δομημένη εκπαίδευση θα πρέπει να επιτρέπει στον ασθενή και το γονέα να έχουν ρεαλιστικούς βραχυπρόθεσμους στόχους, να μπουν σε μια διαδικασία επίλυσης του προβλήματος, να αποδεχτούν ότι θα πρέ-πει να ζουν με την πάθησή τους, να χρησιμοποιούν κατάλληλα τη διαθέσιμη κοινωνική υποστήριξη και να ενισχύσουν τα δικά τους κίνητρα για θεραπεία.

δύνΗτικες προςεΓΓιςεις Για τΗν πρωτοΓενΗ και δεύτεροΓενΗ προλΗψΗ τΗς αδ

Βασισμένο στην ιδέα ότι η δίαιτα αποτελεί ρυθμιστικό παράγοντα, μια σειρά από ελεγχόμενες παρεμβάσεις έχουν ελέγξει την υπόθεση της πρωτογενούς πρόληψης μέσα από τη διατροφική οδό. Η σύν-θεση υδρολυμένου αγελαδινού γάλακτος αποτελείται από πεπτίδια ορού γάλακτος και καζεΐνης που έχουν υποστεί πέψη. Αυτή η σύν-θεση έχει ισοδύναμη διατροφική αξία αλλά ελαττωμένη ικανότητα επαγωγής IgE-ρυθμιζόμενων αντιδράσεων194-197. Μια μεγάλη ελεγ-χόμενη μελέτη σε βρέφη υψηλού κινδύνου με τη χρήση διαφορετι-κών διατροφικών συνθέσεων με μερική και εκτεταμένη υδρόλυση για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, έδειξε ότι η εκτεταμένα υδρολυ-μένη καζεΐνη έχει την ικανότητα να ελαττώνει την ΑΔ κατά 50% το πρώτο έτος της ζωής198,199. Προτείνεται μια διαφορετική προσέγγιση πρωτογενούς πρόληψης με την εισαγωγή προβιοτικών (Lactobacillus GG) στη διατροφή της μητέρας και του νεογνού. Μια μελέτη ανέφε-ρε την ελαττωμένη επίπτωση της ΑΔ αλλά δεν είχε καμία επίδραση πάνω στην αλλεργική ευαισθητοποίηση200. Δεν συστήνονται δίαιτες αποκλεισμού ύποπτων τροφών στη μητέρα λόγω της περιορισμένης επιτυχίας τους. Άλλες δυνητικές οδοί που διερευνώνται αυτήν τη στιγμή περιλαμβάνουν την προσθήκη βακτηριακών, μυκοβακτηρι-διακών και παρασιτικών παραγόντων στη διατροφή του νεογνού. Μια μελέτη δευτερογενούς πρόληψης με σετιριζίνη σε βρέφη με ΑΔ και θετικό οικογενειακό ιστορικό άσθματος απέτυχε να δείξει επίδραση σε ολόκληρη την ομάδα. Σε μια υπο-ομάδα ασθενών με ευαισθητοποίηση απέναντι σε ακάρεα οικιακής σκόνης ή γύρη χόρ-του, η επίπτωση του άσθματος ελαττώθηκε κατά 50%20. Η ιδέα αυτή διερευνάται αυτήν τη στιγμή σε μια δεύτερη μελέτη με 500 παιδιά20. Μελέτες οι οποίες χρησιμοποιούν μέτρα περιβαλλοντικού ελέγχου έχουν δείξει δυνητική επίδραση στη βαρύτητα της ΑΔ σε παιδιά, αν και όχι σε ενήλικες16. Μια άλλη μελέτη δευτερογενούς πρόληψης εί-ναι υπό διερεύνηση και βασίζεται στο ότι η πρώιμη θεραπεία της ΑΔ με τοπική αγωγή με pimecrolimus μπορεί να προλάβει την εξέλιξη της ΑΔ σε άσθμα με βάση την αντίληψη ότι το δέρμα αποτελεί την πρωτογενή θέση ευαισθητοποίησης.

Η παρούσα Έκθεση αντιπροσωπεύει τη Συναίνεση (consensus)

Akdis et al.

14

1. Anonymous. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, aller-gic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225–32.

2. Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J Am Acad Dermatol 1994;30:35–9.

3. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R, Gruber C, Niggemann B et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;113:925–31.

4. Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema: observations from the British 1958 birth cohort study. Br J Dermatol 1998;139:834–9.

5. Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005;52:579–82.

6. Hoffjan S, Epplen JT. The genetics of atopic dermatitis: recent findings and future options. J Mol Med 2005;83:682–92.

7. Lee YA, Wahn U, Kehrt R, Tarani L, Businco L, Gustafsson D et al. A major susceptibility locus for atopic dermatitis maps to chromosome 3q21. Nat Genet 2000;26:470–3.

8. Cookson WO, Ubhi B, Lawrence R, Abecasis GR, Walley AJ, Cox HE et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci. Nat Genet 2001;27:372–3.

9. Bradley M, Soderhall C, Luthman H, Wahlgren CF, Kockum I, Nordenskjold M. Susceptibil-ity loci for atopic dermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in a Swedish population. Hum Mol Genet 2002;11:1539–48.

10. Haagerup A, Bjerke T, Schiotz PO, Dahl R, Binderup HG, Tan Q et al. Atopic dermatitis—a total genome-scan for susceptibility genes. Acta Derm Venereol 2004;84:346–52.

11. Novak N, Kruse S, Potreck J, Weidinger S, Fimmers R, Bieber T. Single nucleotide polymorphisms of the IL18 gene are associated with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2005;115:828–33.

12. Weidinger S, Klopp N, Ru¨ mmler L, Wagen-pfeil S, Novak N, Baurecht HJ et al. Association of NOD1 polymorphisms with atopic eczema and related phenotypes. J Allergy Clin Immu-nol 2005;116:177–84.

13. Weidinger S, Ru¨ mmler L, Klopp N, Wagen-pfeil S, Baurecht HJ, Fischer G et al. Asso-ciation study of mast cell chymase polymor-phisms with atopy. Allergy 2005;60:1256–61.

14. Laubereau B, Brockow I, Zirngibl A, Koletzko S, Gruebl A, von Berg A et al. Effect of breast-feeding on the development of atopic derma-titis during the first 3 years of life – results from the GINI-birth cohort study. J Pediatr 2004;144:602–7.

15. Schafer T. [Prevention of atopic ec-zema. Evidence based guidelines]. Hautarzt 2005;56:232–40

16. Capristo C, Romei I, Boner AL. Environmen-tal prevention in atopic eczema dermatitis syndrome (AEDS) and asthma: avoidance of indoor allergens. Allergy 2004;59(Suppl. 78):53–60.

17. Purvis DJ, Thompson JM, Clark PM, Robinson E, Black PN, Wild CJ et al. Risk factors for atopic dermatitis in New Zealand children at 3.5 years of age. Br J Dermatol 2005;152:742–9.

18. Schafer T, Heinrich J, Wjst M, Adam H, Ring J, Wichmann HE. Association between severity of atopic eczema and degree of sensitization to aeroallergens in schoolchildren. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1280–4.

19. Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, Cohen BA, Sampson HA. Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics 1998;101:e8.

20. Warner JOETAC Study Group. A double-blinded, randomized, placebocontrolled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 months post-treatment followup. J Allergy Clin Immunol 2001;108:929–37.

21. Gustafsson D, Sjoberg O, Foucard T. Develop-ment of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis—a prospective follow-up to 7 years of age. Allergy 2000;55:240–5.

22. Spergel JM, Mizoguchi E, Brewer JP, Martin TR, Bhan AK, Geha RS. Epicutaneous sensitization with protein antigen induces localized allergic dermatitis and hyperrespon-siveness to methacholine after single exposure to aerosolized antigen in mice. J Clin Invest 1998;101:1614–22.

23. Lack G, Fox D, Northstone K, Golding J, Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study Team. Factors associated with the devel-opment of peanut allergy in childhood. N Eng J Med 2003;348:977–85.

24. Novak N, Bieber T, Leung DY. Immune mecha-nisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003;112(suppl):S128–39.

25. Leung DYM, Bhan AK, Schneeberger EE, Geha RS. Characterization of the mononuclear cell infiltrate in atopic dermatitis using mono-clonal antibodies. J Allergy Clin Immunol 1983;71:47–56.

26. Novak N, Kraft S, Bieber T. IgE receptors. Curr Opin Immunol 2001;13:721–6.

27. Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004;113:651–7.

28. Hamid Q, Boguniewicz M, Leung DY. Dif-ferential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic dermatitis. J Clin Invest 1994;94:870–6.

29. Bratton DL, Hamid Q, Boguniewicz M, Do-herty DE, Kailey JM, Leung DY. Granulocyte macrophage colony-stimulating factor contrib-utes to enhanced monocyte survival in chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1995;95:211–8.

30. Toda M, Leung DY, Molet S, Boguniewicz M, Taha R, Christodoulopoulos P et al. Polarized in vivo expression of IL-11 and Il-17 between acute and chronic skin lesions. J Allergy Clin Immunol 2003;111:875–81.

31. Taha RA, Minshall EM, Leung DY, Bogunie-wicz M, Luster A et al. Evidence for increased expression of eotaxin and monocyte chemot-actic protein-4 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:1002–7.

32. Hijnen D, De Bruin-Weller M, Oosting B, Lebre C, De Jong E, Bruijnzeel- Koomen C et al. Serum thymus and activation-regu-lated chemokine (TARC) and cutaneous T cell–attracting chemokine (CTACK) levels in allergic diseases: TARC and CTACK are disease-specific markers for atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2004;113:334–40.

33. Echigo T, Hasegawa M, Shimada Y, Takehara K, Sato S. Expression of fractalkine and its re-ceptor, Cx3CR1, in atopic dermatitis: possible contribution to skin inflammation. J Allergy Clin Immunol 2004;113:940–8.

References

μιας διεθνούς ομάδας ειδικών από την Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλ-λεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας και την Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας. Αυτές οι κοινές συστάσεις αναπτύχθηκαν με σκοπό να βοηθήσουν στη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της ΑΔ και στις δύο πλευρές του Ατλαντικού.

δήλωση πιθανής σύγκρουσης συμφερόντων

Ο T. Bieber έχει σχέση συμβούλου με την εταιρεία Novartis και Schering. Ο C. Bindslev-Jensen υπηρετεί στη συμβουλευτική επι-τροπή της Schering-Plough. Ο A. Kapp έχει λάβει επιχορηγίες/υπο-στήριξη στις έρευνές του από τις εταιρείες Novartis, Astellas, UCB, ALK, και DPO και συμμετείχε σε επιτροπή ομιλητών για τις εταιρεί-ες Novartis, Astellas, UCB, και ALK. Ο K. Turjanmaa έλαβε επιχο-

ρηγία και υποστήριξη έρευνας από την εταιρεία Ansell. Ο U. Wahn έχει λάβει επιχορηγίες και τον τίτλο του επίτιμου λέκτορα από τις εταιρείες Novartis, MSD, GSK, UCB-Pharma, ALK και Stallergenes. Ο T. Zuberbier συμμετείχε σε επιτροπή ομιλητών για τις εταιρείες Novartis, Schering-Plough, UCB, Schering, MSD, Staller-genes και Leti. Ο M. Boguniewicz έχει λάβει επιχορηγίες/υποστήριξη στην έρευνά του από τις εταιρείες Novartis, Astellas, και Sinclair και έχει λάβει τον τίτλο του επίτιμου λέκτορα από τις εταιρείες Novartis και Astellas. Ο D. Y. M. Leung έχει λάβει επιχορηγίες/υποστήριξη στην έρευνά του από την εταιρεία Novartis και συμμετείχε σε επιτροπή ομιλητών για τις εταιρείες Novartis και Astellas. Ο L. Rosenwasser έχει σχέση συμβούλου με τις εταιρείες Novartis και Genentech. Ο J. Spergel έχει λάβει επιχορηγίες/υποστήριξη στην έρευνά του από την Novartis και το Εθνικό Ινστιτούτο NIH και συμμετείχε σε επιτροπή ομιλητών για τις εταιρείες GSK και Astellas. Οι υπόλοιποι συγγρα-φείς δήλωσαν ότι δεν παρουσιάζουν σύγκρουση ενδιαφερόντων.

15

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

34. Klunker S, Trautmann A, Akdis M, Verhagen J, Schmid-Grendelmeier P, Blaser K et al. A sec-ond step of chemotaxis after transendothelial migration: keratinocytes undergoing apoptosis release IFN-gamma-inducible protein 10, monokine induced by IFN-gamma, and IFN-gamma-inducible alpha-chemoattractant for T cell chemotaxis toward epidermis in atopic dermatitis. J Immunol 2003;171:1078–84.

35. Novak N, Bieber T. Allergic and nonallergic forms of atopic diseases. J Allergy Clin Im-munol 2003;112:252–62.

36. Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon HU, Akdis CA, Wuthrich B. Epidemiology, clinical features, and immunology of the intrinsic (non-IgEmediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). Allergy 2001;56:841–9.

37. Scheynius A, Johansson C, Buentke E, Zagari A, Linder MT. Atopic eczema/ dermatitis syndrome and Malassezia. Int Arch Allergy Immunol 2002;127:161–9.

38. Novak N, Allam JP, Bieber T. Allergic hyper-reactivity to microbial components: a trigger factor of intrinsic atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2003;112:215–6.

39. Kerschenlohr K, Decard S, Darsow U, Ollert M, Wollenberg A. Clinical and immunologic reactivity to aeroallergens in intrinsic atopic dermatitis patients. J Allergy Clin Immunol 2003;111:195–7.

40. Novembre E, Cianferoni A, Lombardi E, Bernardini R, Pucci N, Vierucci A. Natural history of intrinsic atopic dermatitis. Allergy 2001;56:452–3.

41. Novak N, Tepel C, Koch S, Brix K, Bieber T, Kraft S. Evidence for a differential expression of the FcepsilonRIgamma chain in dendritic cells of atopic and nonatopic donors. J Clin Invest 2003;111:1047–56.

42. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;48:352–8.

43. Arikawa J, Ishibashi M, Kawashima M, Takagi Y, Ichikawa Y, Imokawa G. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus. J Invest Dermatol 2002;119:433–9.

44. Rippke F, Schreiner V, Doering T, Maibach HI. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and coloniza-tion with Staphylococcus aureus. Am J Clin Dermatol 2004;5:217–23.

45. Vasilopoulos Y, Cork MJ, Murphy R, Williams HC, Robinson DA, Duff GW et al. Genetic association between an AACC insertion in the 3 UTR of the stratum corneum chymotryptic enzyme gene and atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2004;123:62–6.

46. Baud O, Goulet O, Canioni D, Le Deist F, Radford I, Rieu D et al. Treatment of the immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, x-linked syndrome (IPEx) by al-logeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 2001;344:1758–62.

47. Spergel JM, Mizoguchi E, Oettgen H, Bhan AK, Geha RS. Roles of Th1 and Th2 cytokines in a murine model of allergic dermatitis. J Clin Invest 1999;103:1103–11.

48. Hoetzenecker W, Ecker R, Kopp T, Stuetz A, Stingl G, Elbe-Burger A. Pimecrolimus leads to an apoptosis-induced depletion of T cells, but not Langerhans cells in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1276–83.

49. Chan LS, Robinson N, xu L. Expression of in-terleukin-4 in the epidermis of transgenic mice results in a pruritic inflammatory skin disease: an experimental animal model to study atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001;117:977–83.

50. Akdis M, Trautmann A, Klunker S, Daigle I, Kucuksezer UC, Deglmann W et al. T helper (Th) 2 predominance in atopic diseases is due to preferential apoptosis of circulating memo-ry/effector Th1 cells. FASEB J 2003;17:1026–35.

51. Akdis CA, Blaser K, Akdis M. Apoptosis in tissue inflammation and allergic disease. Curr Opin Immunol 2004;16:717–23.

52. Umetsu DT, Akbari O, Dekruyff RH. Regula-tory T cells control the development of allergic disease and asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;112:480–7.

53. Akdis M, Verhagen J, Taylor A, Karamloo F, Karagiannidis C, Crameri R et al. Immune responses in healthy and allergic individuals are characterized by a fine balance between allergenspecific T regulatory 1 and T helper 2 cells. J Exp Med 2004;199:1567–75.

54. Carneiro R, Reefer A, Wilson B, Hammer J, Platts-Mills J, Custis N et al. T cell epitope-specific defects in the immune response to cat allergen in patients with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2004;122:927–36.

55. Lin W, Truong N, Grossman WJ, Haribhai D, Williams CB, Wang J et al. Allergic dysregula-tion and hyperimmunoglobulinemia E in Foxp3 mutant mice. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1106–15.

56. Ou LS, Goleva E, Hall C, Leung DY. T regula-tory cells in atopic dermatitis and subversion of their activity by superantigens. J Allergy Clin Immunol 2004;113:756–63.

57. Novak N, Valenta R, Bohle B, Laffer S, Haber-stok J, Kraft S et al. Fcepsilon RI engagement of Langerhans cell-like dendritic cells and inflammatory dendritic epidermal cell-like dendritic cells induces chemotactic signals and different T-cell phenotypes in vitro. J Allergy Clin Immunol 2004;113:949–57.

58. Wollenberg A, Wagner M, Gunther S, Towarowski A, Tuma E, Moderer M et al. Plasmacytoid dendritic cells: a new cutane-ous dendritic cell subset with distinct role in inflammatory skin diseases. J Invest Dermatol 2002;119:1096–102.

59. Novak N, Allam JP, Hagemann T, Jenneck C, Laffer S, Valenta R et al. Characterization of FcepsilonRI-bearing CD123 blood dendritic cell antigen- 2 plasmacytoid dendritic cells in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:364–70.

60. Sayama K, Komatsuzawa H, Yamasaki K, Shirakata Y, Hanakawa Y, Ouhara K et al. New mechanisms of skin innate immunity: ASK1-mediated keratinocyte differentiation regulates the expression of b-defensins, LL37, and TLR2. Eur J Immunol 2005;35:1886–95.

61. Giustizieri ML, Mascia F, Frezzolini A, De Pita O, Chinni LM, Giannetti A et al. Keratinocytes from patients with atopic dermatitis and pso-riasis show a distinct chemokine production profile in response to T cell-derived cytokines. J Allergy Clin Immunol 2001;107:871–7.

62. Yoo J, Omori M, Gyarmati D, Zhou B, Aye T, Brewer A et al. Spontaneous atopic dermatitis in mice expressing an inducible thymic stromal lymphopoietin transgene specifically in the skin. J Exp Med 2005;202:541–9.

63. Trautmann A, Akdis M, Kleeman D, Altznauer F, Simon H-U, Graeve T et al. T cell-mediated Fas-induced keratinocyte apoptosis plays a key pathogenetic role in eczematous dermatitis. J Clin Invest 2000;106:25–35.

64. Pastore S, Corinti S, La Placa M, Didona B, Girolomoni G. Interferongamma promotes ex-aggerated cytokine production in keratinocytes cultured from patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:538–44.

65. Trautmann A, Altznauer F, Akdis M, Simon H-U, Disch R, Bro¨ cker E-B et al. The differ-ential fate of cadherins during T cell-induced keratinocyte apoptosis leads to spongiosis in eczematous dermatitis. J Invest Derm 2001;117:927–34.

66. Trautmann A, Akdis M, Schmid- Gren-delmeier P, Disch R, Bro¨ cker E-B, Blaser K et al. Targeting keratinocyte apoptosis in the treatment of atopic dermatitis and allergic contact dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:839–46.

67. Kapp A. The role of eosinophils in the pathogenesis of atopic dermatitis – eosinophil granule proteins as markers of disease activity. Allergy 1993;48:1–5.

68. Simon D, Braathen LR, Simon HU. Eosinophils and atopic dermatitis. Allergy 2004;59:561–70.

69. Schmid-Ott G, Jaeger B, Adamek C, Koch H, Lamprecht F, Kapp A et al. Levels of circulating CD8+ T-lymphocytes, natural killer cells and eosinophils increase upon acute psychosocial stress in patients with atopic dermatitis. J Al-lergy Clin Immunol 2001;107:171–7.

70. Wedi B, Raap U, Lewrick H, Kapp A. Delayed eosinophil programmed cell death in vitro: a common feature of inhalant allergy and extrin-sic and intrinsic atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1997;100:536–43.

71. Grewe M, Czech W, Morita A, Werfel T, Klammer M, Kapp A et al. Human eosinophils produce biologically active IL-12: implications for control of T cell responses. J Immunol 1998;161:415–20.

72. Raap U, Goltz C, Deneka N, Bruder M, Renz H, Kapp A et al. Brain-derived neurotrophic factor is increased in atopic eczema and modulates eosinophil functions compared with that seen in nonatopic subjects. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1268–75.

73. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003;361:151–60.

74. Leo HL, Bender BG, Leung SB, Tran ZV, Leung DY. Effect of pimecrolimus cream 1% on skin condition and sleep disturbance in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:691–93.

75. Klein PA, Clark RA. An evidencebased review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999;135:1522–25.

76. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, Langley RG, Cherill R, Marshall K et al. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002;46:495–504.

77. Van Der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG, Eggink HF, Coenraads PJ. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. The Neth-erlands Adult Atopic Dermatitis Study Group. Br J Dermatol 1999;140:1114– 21.

78. Dillon SR, Sprecher C, Hammond A, Bilsbor-ough J, Rosenfeld-Franklin M, Presnell SR et al. Interleukin 31, a cytokine produced by activated T cells, induces dermatitis in mice. Nat Immunol 2004;5:752–60.

79. Takaoka A, Arai I, Sugimoto M, Yamaguchi A, Tanaka M, Nakaike S. Expression of IL-31 gene transcripts in NC/Nga mice with atopic dermatitis. Eur J Pharmacol 2005;516:180–1.

Akdis et al.

16

80. Bilsborough J, Leung DY, Maurer M, Howell M, Boguniewcz M, Yao L et al. IL-31 is associ-ated with cutaneous lymphocyte antigen-positive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:418–25.

81. Sonkoly E, Muller A, Lauerma AI, Pivarcsi A, Soto H, Kemeny L et al. IL- 31: a new link between T cells and pruritus in atopic skin inflammation. J Allergy Clin Immunol 2006;117:411–7.

82. Toyoda M, Nakamura M, Makino T, Hino T, Kagoura M, Morohashi M. Nerve growth fac-tor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002;147:71–9.

83. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805–19.

84. Werfel T, Breuer K. Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Im-munol 2004;4:379–85.

85. Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, Wol-lenberg A, Przybilla B, Wuthrich B et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004;59:1318–25.

86. Leung DY. Infection in atopic dermatitis. Curr Opin Pediatr 2003;15:399– 404.

87. Leung DYM, Harbeck H, Bina P, Reiser RF, Yang E, Norris AD et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal enterotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis: evidence for a new group of allergens. J Clin Invest 1993;92:1374–80.

88. Hauk PJ, Leung DYM. Tacrolimus (FK506): new treatment approach in superantigen-asso-ciated diseases like atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2001;107:391–2.

89. Ong PY, Ohtake T, Brandt C, Strickland I, Boguniewicz M, Ganz T et al. Endog-enous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med 2002;347:1151– 60.

90. Nomura I, Goleva E, Howell MD, Hamid QA, Ong PY, Hall CF et al. Cytokine milieu of atopic dermatitis, as compared to psoriasis, skin prevents induction of innate immune response genes. J Immunol 2003;171:3262–9.

91. Howell MD, Wollenberg A, Gallo RL, Flaig M, Streib JE, Wong C et al. Cathelicidin deficiency predisposes to eczema herpeticum. J Allergy Clin Immunol 2006;117:836–41.

92. Plaut M, Tinkle SS. Risks of smallpox vac-cination: 200 years after Jenner. J Allergy Clin Immunol 2003;112:683–5.

93. Faergemann J. Pityrosporum species as a cause of allergy and infection. Allergy 1999;54:413–9.

94. Scalabrin DM, Bavbek S, Perzanowski MS, Wilson BB, Platts-Mills TA, Wheatley LM et al. Use of specific IgE in assessing the relevance of fungal and dust mite allergens to atopic dermatitis: a comparison with asthmatic and nonasthmatic control subjects. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1273–9.

95. Schmid-Grendelmeier P, Scheynius A, Crameri R. The role of sensitization to Malassezia sympodialis in atopic eczema. Chem Immunol Allergy 2006;91:98–109.

96. Mothes N, Niggemann B, Jenneck C, Hage-mann T, Weidinger S, Bieber T et al. The cradle of IgE hyperreactivity in atopic eczema lies in infancy. J Allergy Clin Immunol 2005;116:706–9.

97. Natter S, Seiberler S, Hufnagl P, Binder BR, Hirschl AM, Ring J et al. Isolation of cDNA clones coding for IgE autoantigens with serum IgE from atopic dermatitis patients. FASEB J 1998;12:1559–69.

98. Valenta R, Seiberler S, Natter S, Mahler V, Mossabeb R, Ring J et al. Autoallergy – a pathogenetic factor in atopic dermatitis. J Al-lergy Clin Immunol 2000;105:432–7.

99. Schmid-Grendelmeier P, Fluckiger S, Disch R, Trautmann A, Wuthrich B, Blaser K et al. IgE-mediated and T cellmediated autoimmu-nity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1068–75.

100. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic eczema. Acta Dermatol Venereol (Stockh) 1980;92:44–7.

101. Johnke H, Vach W, Norberg LA, Bindslev-Jensen C, Host A, Andersen KE. A comparison between criteria for diagnosing atopic eczema in infants. Br J Dermatol 2005;153:352–8.

102. Chatila TA. Role of regulatory T cells in human diseases. J Allergy Clin Immunol 2005;116:949–59.

103. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengts-son U, Blanco C, Ebner C, Hourihane J et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods—position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690–7.

104. Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A, Baumann U, Constien A, Tetau D et al. Late eczematous reactions to food in children with atopic der-matitis. Clin Exp Allergy 2004;34:817–24.

105. Sampson HA. Utility of food-specific IgE con-centrations in predicting symptomatic food al-lergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891–6.

106. Osterballe M, Bindslev-Jensen C. Threshold levels in food challenge and specific IgE in pa-tients with egg allergy: is there a relationship? J Allergy Clin Immunol 2003;112:196–201.

107. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, Staden U, Nocon M, Beyer K et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005;35:268–73.

108. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:425–8.

109. Mitchell EB, Crow J, Chapman MD, Jouhal SS, Pope FM, Platts-Mills TA. Basophils in allergen-induced patch test sites in atopic dermatitis. Lancet 1982;1:127–30.

110. Tan BB, Weald D, Strickland I, Friedmann PS. Double-blind controlled trial of effect of housedust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet 1996;347:15–8.

111. Platts-Mills TA, Mitchell EB, Rowntree S, Chapman MD, Wilkins SR. The role of dust mite allergens in atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1983;8:233–47.

112. Morren MA, Przybilla B, Bamelis M, Heykants B, Reynaers A, Degreef H. Atopic dermatitis: trigger-ing factors. J Am Acad Dermatol 1994;31:467–73.

113. Subramanyan K. Role of mild cleansing in the management of patient skin. Dermatol Ther 2004;17:26–34.

114. Sampson HA. Food allergy – accurately identi-fying clinical reactivity. Allergy 2005;60(Suppl. 79):19–24.

115. Seidenari S, Giusti G. Objective assessment of the skin of children affected by atopic der-matitis: a study of pH, capacitance and TEWL in eczematous and clinically uninvolved skin. Acta Derm Venereol 1996;75:429–33.

116. Loden M. Role of topical emollients and mois-turizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4:771–88.

117. McHenry PM, Williams HC, Bingham EA. Management of atopic eczema: Joint Workshop of the British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians of London. BMJ 1995;310:843–7.

118. Ellis C, Luger Ton behalf of the ICCAD II Faculty. International consensus conference on atopic dermatitis II (ICCAD II*): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003;148:3–10.

119. Rudolph R, Kownatzki E. Corneometric, sebu-metric and TEWL measurements following the cleaning of atopic skin with a urea emulsion versus a detergent cleanser. Contact Dermatitis 2004;50:354–8.

120. Darsow U, Lubbe J, Taieb A, Seidenari S, Wol-lenberg A, Calza AM et al. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:286–95.

121. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Kraf-chik BR, Margolis DJ et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines . J Am Acad Dermatol 2004;50:391–404.

122. Korting HC, Kerscher MJ, Schafer- Korting M. Topical glucocorticoids with improved benefit/risk ratio: do they exist? J Am Acad Dermatol 1992;27:87–92.

123. Kerscher MJ, Hart H, Korting HC, Stalleicken D. In vivo assessment of the atrophogenic potency of mometasone furoate, a newly devel-oped chlorinated potent topical glucocorticoid as compared to other topical glucocorticoids old and new. Int J Clin Pharmacol Ther 1995;33:187–9.

124. Thomas KS, Armstrong S, Avery A, Po AL, O’Neill C, Young S et al. Randomised con-trolled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema. BMJ 2003;30:768.

125. Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S, Livden JK, Van Hooteghem O, Allegra F et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emol-lient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003;326:1367.

126. Stalder JF, Fleury M, Sourisse M, Rostin M, Pheline F, Litoux P. Local steroid therapy and bacterial skin flora in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994;131:536–40.

127. Nilsson EJ, Henning CG, Magnusson J. Topical corticosteroids and Staphylococcus aureus in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992;27:29–34.

128. Ainley-Walker PF, Patel L, David TJ. Side to side comparison of topical treatment in atopic dermatitis. Arch Dis Child 1998;79:149–52.

129. Hultsch T, Kapp A, Spergel J. Immunomodula-tion and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Derma-tology 2005;211:174–87.

130. Wahn U, Bos JD, Goodfield M, Caputo R, Papp K, Manjra A et al. Efficacy and safety of pime-crolimus cream in the longterm management of atopic dermatitis in children. Pediatrics 2002;110:e2.

131. Harper J, Green A, Scott G, Gruendl E, Dorobek B, Cardno B et al. First experience of topical SDZ ASM 981 in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001;144:781–7.

132. Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, Stein K, Williams HC. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;330:516.

133. Luger T, Van Leent EJ, Graeber M, Hedgecock S, Thurston M, Kandra A et al. SDZ ASM 981: an emerging safe and effective treatment for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001;144:788–94.

17

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

134. Paul C, Cork M, Rossi AB, Papp KA, Barbier N, de Prost Y. Safety and tolerability of 1% pimecrolimus cream among infants: experi-ence with 1133 patients treated for up to 2 years. Pediatrics 2006;117:118–28.

135. Breuer K, Werfel T, Kapp A. Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treat-ment of childhood atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2005;6:65–77.

136. Kempers S, Boguniewicz M, Carter E, Jarratt M, Pariser D, Stewart D et al. A randomized inverstigator-blinded study comparing pime-crolimus cream 1% with tacrolimus 0.03% in the treatment of pediatric patients with moder-ate atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;51:515–25.

137. Queille-Roussel C, Paul C, Duteil L, Lefebvre MC, Rapatz G, Zagula M et al. The new topical ascomycin derivate SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4 weeks: a randomized, doubleblind controlled study. Br J Dermatol 2001;144:507–13.

138. Wollenberg A, Zoch C, Wetzel S, Plewig G, Przybilla B. Predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases. J Am Acad Dermatol 2003;49:198–205.

139. Elidel [package insert]. Basel, Switzerland: Novartis Pharmaceuticals Corp.; 2006.

140. Protopic [package insert. Deerfield, Ill: Astellas Pharma Manufacturing Inc.; 2006.

141. Mallon E, Powell S, Bridgman A. Wet-wrap dressings for the treatment of atopic eczema in the community. J Dermatolog Treat 1994;5:97–8.

142. Oranje AP, Wolkerstorfer A, de Waardvan der Spek FB. Treatment of erythrodermic atopic dermatitis with wetwrap fluticasone propi-onate 0.05% cream/emollient 1:1 dressings. J Dermatolog Treat 1999;10:73–4.

143. Foelster-Holst R, Nagel F, Zoellner P, Spaeth D. Efficacy of crisis intervention treatment with topical corticosteroid prednicarbat with and without partial wet-wrap dressing in atopic dermatitis. Dermatology 2006;212:66–9.

144. Boguniewicz M, Nicol N. Conventional therapy. Immunol Allergy Clinics N Am 2002;22:107–24.

145. Breuer K, Kapp A, Werfel T. Bacte-rial infections and atopic dermatitis. Allergy 2001;56:1034–41.

146. Breuer K, HAussler S, Kapp A, Werfel T. Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002;147:55– 61.

147. Sporik R, Kemp AS. Topical triclosan treat-ment of atopic dermatitis. J Allergy Clin Im-munol 1997;99:861.

148. Bhargava HN, Leonhard PA. Triclosan: application and safety. Am J Infect Control 1996;24:209–18.

149. Gauger A, Mempel M, Schekatz A, Schafer T, Ring J, Abeck D. Silvercoated textiles reduce Staphylococcus aureus colonization in patients with atopic eczema. Dermatology 2003;207:15–21.

150. Ricci G, Patrizi A, Bendandi B, Menna G, Varotti E, Masi M. Clinical effectiveness of a silk fabric in the treatment of atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004;150:127–31.

151. Leyden JJ, Kligman AM. The case for steroid-antibiotic combination. Br J Dermatol 1977;96:179–87.

152. Jappe U, Schnuch A, Uter W. Frequency of sensitization to antimicrobials in patients with atopic eczema compared with nonatopic individuals: analysis of multicentre surveillance data, 1995–1999. Br J Dermatol 2003;149:87–93.

153. Abeck D, Mempel M. Staphylococcus aureus colonisation in atopic dermatitis and its therapeutic implications. Br J Dermatol 1998;139:13–16.

154. Verbist I. The antimicrobial activity of fucidic acid. J Antimicrob Chemother 1990;25(Suppl. B):1–5.

155. Ravenscroft JC, Layton A, Barnham M. Observations on high levels of fusidic acid resistant Staphylococcus aureus in Harrogate, North Yorkshire, UK. Clin Exp Dermatol 2000;25:327–30.

156. Peeters KABM, Mascini EM, Sanders CJG. Resistance of Staphylococcus aureus to fusidic acid. Int J Dermatol 2004;43:235–7.

157. Ravenscroft JC, Layton AM, Eady EA, Murtagh MS, Coates P, WalkerMet al. Short-term effects of topical fusidic acid or mupirocin on the prevalence of fusidic acid resistant (FusR) Staphylococcus aureus in atopic eczema. Br J Dermatol 2003;148:1010–7.

158. Lubbe J. Secondary infections in patients with atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2003;4:641–54.

159. Hoeger PH. Antimicrobial susceptibility of skin-colonizing S. aureus strains in children with atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immu-nol 2004;15:474–7.

160. Boguniewicz M, Sampson H, Harbeck R, Leung DYM. Effects of cefuroxime axetil on S. aureus colonization and superantigen production in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:651–2.

161. Lintu P, Savolainen J, Kortekangas- Savolainen O, Kalimo K. Systemic ketoconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts. Al-lergy 2001;56:512–7.

162. Baeck O, Bartosik J. Systemic ketoconazole for yeast allergic patients with atopic dermatitis. J Eur Acad Derm Venereol 2001;15:34–8.

163. Nikkels AF, Pie´rard GE. Framing the future of antifungals in atopic dermatitis. Dermatology 2003;206:398–400.

164. Aylett SE, Atherton DJ, Preece MA. The treat-ment of difficult atopic dermatitis in childhood with oral beclomethasone dipropionate. Acta Derm Venereol Suppl 1992;176:123–5.

165. Sowden JM, Berth-Jones J, Ross JS, Motley RJ, Marks R, Finlay AY et al. Double-blind, controlled, crossover study of cyclosporin in adults with severe refractory atopic dermatitis. Lancet 1991;338:137–40.

166. Berth-Jones J, Finlay AY, Zaki I, Tan B, Good-year H, Lewis-Jones S et al. Cyclosporine in se-vere childhood atopic dermatitis: a multicenter study. J Am Acad Dermatol 1996;34:1016–21.

167. Zaki I, Emerson R, Allen BR. Treatment of severe atopic dermatitis in childhood with cyclosporin. Br J Dermatol 1996;135(Suppl. 48):21–4.

168. Berth-Jones J, Graham-Brown RA, Marks R, Camp RD, English JS, Freeman K et al. Long-term efficacy and safety of cyclosporin in severe adult atopic dermatitis. Br J Dermatol 1997;136:76–81.

169. Akhavan A, Rudikoff D. The treatment of atopic dermatitis with systemic immunosup-pressive agents. Clin Dermatol 2003;21:225–40.

170. Anstey AV, Wakelin S, Reynolds NJ. British Association of Dermatologists Therapy, Guide-lines and Audit Subcommittee. Guidelines for prescribing azathioprine in dermatology. Br J Dermatol 2004;151:1123–32.

171. Tan BB, Lear JT, Gwakrdger DJ, English JSC. Azathioprine in dermatology: a survey of current practice in the UK. Br J Dermatol 1997;136:351–5.

172. Meggitt SJ, Reynolds NJ. Azathioprine for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2001;26:369–75.

173. Berth-Jones J, Takwale A, Tan E, Barclay G, Agarwal S, Ahmed I et al. Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebocontrolled, crossover trial. Br J Derma-tol 2002;147:324–30.

174. Lear JT, English JSC, Jones P, Smith AG. Ret-rospective review of the use of azathioprine in severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1996;35:642–3.

175. Snow JL, Gibson LE. The role of genetic varia-tion in thiopurine methyltransferase activity and the efficacy and/ or side effects of azathio-prine therapy in dermatologic patients. Arch Dermatol 1995;131:193–7.

176. Wojnarowska F, Kirtschig G, Highet AS, Ven-ning VA, Khumalo NP. British Association of Dermatologists. Guidelines for the manage-ment of bullous pemphigoid. Br J Dermatol 2002;147:214–21.

177. Wahlgren C-F, Hagermark O, Bergstrom R. The antipruritic effect of a sedative and a non-sedative antihistamine in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1990;122:545–51.

178. Diepgen TL. Early Treatment of the Atopic Child Study Group. Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebocontrolled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:278–86.

179. Scheinfeld NS, Tutrone WD, Weinberg JM, DeLeo VA. Phototherapy of atopic dermatitis. Clin Dermatol 2003;21:241– 48.

180. Abeck D, Schmidt T, Fesq H, Strom K, Mempel M, Brockow K et al. Longterm efficacy of medium-dose UVA1 phototherapy in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2000;42:254–7.

181. Krutmann J, Diepgen TL, Luger TA, Grabbe S, Meffert H, Sonnichsen N et al. High-dose UVA1 therapy for atopic dermatitis: results of a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1998;38:589–93.

182. Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC, Diffey BL, Farr PM. Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomised controlled trial. Lancet 2001;357:2012–6.

183. Mastrandrea F. The potential role of allergen-specific sublingual immunotherapy in atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2004;5:281–94.

184. Werfel T, Breuer K, Rueff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M et al. Usefulness of specific im-munotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multicentre, randomized, dose–response study. Allergy 2006;61:202–5.

185. Jacobi A, Antoni C, Manger B, Schuler G, Hertl M. Infliximab in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005;52:522–6.

186. Buka RL, Resh B, Roberts B, Cunningham BB, Friedlander S. Etanercept is minimally effective in 2 children with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005;53:358–9.

187. Dimitroff CJ, Kupper TS, Sackstein R. Preven-tion of leukocyte migration to inflamed skin with a novel fluorosugar modifier of cutaneous lymphocyteassociated antigen. J Clin Invest 2004;112:1008–18.

188. Chinn DJ, Poyner T, Sibley G. Randomized controlled trial of a single dermatology nurse consultation in primary care on the quality of life of children with atopic eczema. Br J Dermatol 2002;146:432–9.

Akdis et al.

18

189. McSkimming J, Gleeson L, Sinclair M. A pilot study of a support group for parents of children with eczema. Australas J Dermatol 1984;25:8–11.

190. Koblenzer CS, Koblenzer PJ. Chronic intractable atopic eczema. Arch Dermatol 1988;124:1673–7.

191. Broberg A, Kalimo K, Lindblad B, Swanbeck G. Parental education in the treatment of childhood atopic eczema. Acta Derm Venereol 1990;70:495–9.

192. Staab D, Ruden U, Kehrt R, Wahn U. The impact of childhood atopic dermatitis on quality of life of family. Dematol Psychosom 2000;1:173–8.

193. Staab D, Diepgen T, Fartasch M, Kupfer J, Lob-Corzilius T, Ring J et al. Age-related, structured education programmes improve the management of atopic dermatitis in children and adolescents: results of the German Atopic Dermatitis Intervention Study (GADIS). BMJ 2006;332:933–8.

194. Halken S, Hansen KS, Jacobsen HP, Estmann A, Faelling AE, Hansen LG et al. Comparison of a partially hydrolyzed infant formula with two extensively hydrolyzed formulas for allergy prevention: a prospective, randomized study. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:149–61.

195. Halken S. Prevention of allergic disease in child-hood: clinical and epidemiological aspects of pri-mary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol 2004;15(Suppl. 16):4–5,9–32.

196. Mimouni Bloch A, Mimouni D, Mimouni M, Gdalevich M. Does breastfeeding protect against allergic rhinitis during childhood? A meta-analysis of prospective studies. Acta Paediatr 2002;91:275–9.

197. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R et al. Dietary pre-vention of allergic diseases in infants and small children. Part III: critical review of published peer-reviewed observational and intervention-al studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15: 291–307.

198. von Berg A, Koletzko S, Grubl A, Filipiak-Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533–40.

199. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part II. Evaluation of methods in allergy prevention studies and sensitization markers. Definitions and diagnostic criteria of allergic diseases. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:196–205.

200. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salm-inen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000;30:1604–10.

19

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

αποτελεςματικΗ στη συμπτωματική

αντιμετώπιση κνησμού οποιασδήποτε αιτιολογίας

(από δερματολογικές, συστηματικές και παιδικές

ασθένειες ή ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων)

δρα αμεςα εντός 3-4΄ από την εφαρμογή

με πολιδοκανόλη 3%cream

Akdis et al.

20

κνΗςμος - Ένα προΒλΗμα

Ο κνησμός εμφανίζεται ως κύριο σύμπτωμα σε πολλές δερματικές ασθένειες καθώς και ως ένα πρώιμο και σημαντικό σύμπτωμα σε ένα μεγάλο αριθμό συστηματικών νοσημάτων. Συγχρόνως σε πολ-λές περιπτώσεις ο κνησμός εμφανίζεται ως ανεπιθύμητη ενέργεια αρκετών φαρμάκων (Στατίνες, Διουρητικά, Αναστολείς ΜΕΑ, κ.α.).

Ο κνησμός είναι ένα βασανιστικό αίσθημα που πλήττει βαρύτατα την ποιότητα ζωής του ασθενούς, επιφέροντας:

• Δυσμενήεπίδρασησεεπαγγελματική,κοινωνική,σεξουαλικήζωή• Διαταραχέςύπνου• Νευρικότητα• Κατάθλιψη

Πρώτο μέλημα είναι η θεραπεία της υποκείμενης νόσου ενώ συγ-χρόνως η συμπτωματική αντιμετώπιση του κνησμού είναι απα-ραίτητη.

ανεκπλΗρωτες αναΓκες στην αντιμετώπιση του κνησμού

Παρόλο που τα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται ευρέως από την ιατρική κοινότητα ως αντικνησμώδεις παράγοντες, σε πολλές πε-ριπτώσεις (π.χ. ατοπική δερματίτιδα, ψωρίαση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, χολοστατικός κνησμός, κ.λ.π.) τα μη κατασταλτικά αντιισταμινικά, δεν αντιμετωπίζουν ικανοποιητικά τον κνησμό και έτσι αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν:

• Στιςεπιδιώξειςτουιατρού• Στιςπροσδοκίεςτουασθενούς

• JaredJ.Lund,MDetal:PruritusandSystemicDisease:eMedicine:April2006• R.Twycross, MD et al: Itch: Scratching More Than The Surface: Q J Med: 2003: 96: pp 7-26• R.Twycross,MD:Itch:ISPC:2003:Vol9:2:pp47-61

PRUZAX η λύςΗ στο πρόβλημα του κνησμού

Η PRUZAX είναι αντικνησμώδης κρέμα, αποτελεσματική στη συ-μπτωματική αντιμετώπιση κνησμού οποιασδήποτε αιτιολογίας (από δερματολογικές, συστηματικές και παιδικές ασθένειες ή ανε-πιθύμητες ενέργειες φαρμάκων).

PRUZAX – ςυμπληρωματικός τροπος δραςΗς

Η PRUZAX συνδυάζει την πολιδοκανόλη, την πανθενόλη και το έλαιο χαμομηλιού με τους συμπληρωματικούς τρόπους δράσης τους: Αντικνησμώδη, Ήπια αντιφλεγμονώδη, Ήπια ενυδατική.

• Πολιδοκανόλη: H Πολιδοκανόλη είναι ένας μη ιονικός επιφα-νειοδραστικός παράγων που έχει ιδιότητες τοπικού αναισθη-τικού και παρουσιάζει κυρίως αντικνησμώδη δράση. Η τοπική εφαρμογή της πολιδοκανόλης καταστέλλει το αίσθημα του κνη-σμού μέσα σε 3-4 λεπτά. Η δράση της διαρκεί αρκετές ώρες.

CH3 - (CH

2)11

- (O - CH2 - CH

2)X - OH

( )OO8

OH

Πολιδοκανόλη, μοριακή δομή και χημικός τύπος

• Πανθενόλη: Η πανθενόλη ή προβιταμίνη Β5, έχει υγροσκοπικές ιδιότητες, προάγει την επιθηλιοποίηση και έχει αντιφλεγμονώδη δράση συγκρίσιμη με αυτή της υδροκορτιζόνης 0,25%

• Έλαιο Χαμομηλιού: Έχει αντιφλεγμονώδη δράση ανάλογη με αυτή της υδροκορτιζόνης 0,25%

Η πολιδοκανολΗ παρουσιάζει ςΗμαντικΗ αποτελε-ςματικοτΗτα στην αντιμετώπιση του κνησμού

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η πολιδοκανόλη παρουσιάζει σημαντική αποτελεσματικότητα και ταχεία έναρξη δράσης στη συμπτωματική αντιμετώπιση του κνησμού.

• Σεανοικτήπολυκεντρικήμελέτη,πουδιεξείχθειστηΓερμανία,στην οποία έλαβαν μέρος 614 ιατροί και 1.611 ασθενείς (συμπε-ριλαμβάνονταν 81 παιδιά από 0-6 ετών) με ατοπική δερματίτι-δα, δερματίτιδα εξ’ επαφής, αστεατωτικό έκζεμα και ψωρίαση, η αντικνησμώδης δράση κρέμας με 3% πολιδοκανόλη εκτιμήθηκε συνολικά ως Άριστη/Καλή, τόσο από τους ιατρούς (88,3%), όσο και από τους ασθενείς (85,7%).

70%

80%

90%

100%

Μετά 2 εβδομάδες Μετά 4 εβδομάδες

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

76,7

88,3

23.3

11.9

Κ Ρ Ι Σ Η Ι Α Τ Ρ Ω ΝΜΕΤΡΙΑ

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Κ Ρ Ι Σ Η Α Σ Θ Ε Ν Ω ΝΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

73,0

85,7

ΜΕΤΡΙΑ

27.0

14.3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ΜΕΤΡΙΑ

11,2

ΕΛΕΙΨΗΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

3,6ΧΩΡΙΣ

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ

0,9ΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

84,3

38,8

45,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Γεροντική κνύζα

Ατοπική Δερματίτιδα

Κνησμώδης Δερματοπάθειες

Μέσ

η τι

μή Έ

ντασ

ης κ

νησμ

ού

2 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

3,5

4 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

2,0

ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(n=162)

7,7

-54,5%-74,0%

Η αντικνησμώδης δράση της πολιδοκανόλης εκτιμήθηκε συνο-λικά ως Άριστη/Καλή τόσο από τους ιατρούς όσο και από τους ασθενείς.

G.Freitag, MD, et al: Results of a postmarketing drug monitoring survey with a polidocanol – urea preparation for dry, itching skin: Curr.Med.Res.Opin.: 1997: Vol 13: 9: pp 529-537

• Σεανοιχτήκλινικήμελέτηχορηγήθηκε,σε30ασθενείςμεχρό-νια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και ουραιμικό κνησμό,

με πολιδοκανόλη 3%cream

21

PRACTALL Συναινετική Έκθεση

τοπική αγωγή πολιδοκανόλης για 4 εβδομάδες. Μετά το πέρας της αγωγής, ο κνησμός υποχώρησε πλήρως στους 26 ασθενείς, είχε αξιοσημείωτη μείωση σε 3 και μέτρια μείωση σε 1 ασθενή.

F.Wasik et al: Relief of uraemic pruritus after balneological therapy with a bath oil containing polidocanol. An open clinical study: J of Derm. Treatment: 1996: 7: pp 231-233

• Σεανοιχτήπολυκεντρικήπαιδιατρικήμελέτη,πουδιεξείχθειστηΓερμανία, στην οποία συμμετείχαν 3.566 ασθενείς (το 61,4% από αυ-τούς ήταν παιδιά ηλικίας 0-4 ετών) με ατοπική δερματίτιδα, η αντι-κνησμώδης δράση τοπικής αγωγής με πολιδοκανόλη εκτιμήθηκε ως Άριστη/Καλή, από τους ιατρούς, σε ποσοστό 84,3% των ασθενών.

70%

80%

90%

100%

Μετά 2 εβδομάδες Μετά 4 εβδομάδες

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

76,7

88,3

23.3

11.9

Κ Ρ Ι Σ Η Ι Α Τ Ρ Ω ΝΜΕΤΡΙΑ

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Κ Ρ Ι Σ Η Α Σ Θ Ε Ν Ω ΝΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

73,0

85,7

ΜΕΤΡΙΑ

27.0

14.3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ΜΕΤΡΙΑ

11,2

ΕΛΕΙΨΗΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

3,6ΧΩΡΙΣ

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ

0,9ΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

84,3

38,8

45,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Γεροντική κνύζα

Ατοπική Δερματίτιδα

Κνησμώδης Δερματοπάθειες

Μέσ

η τι

μή Έ

ντασ

ης κ

νησμ

ού

2 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

3,5

4 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

2,0

ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(n=162)

7,7

-54,5%-74,0%

Eκτίμηση ιατρών. Αντικνησμώδης δράση πολιδοκανόλης σε παιδιατρικούς ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα. (n=3566)

B.I.Bettzuege-Pfaff and A. Melzer: Treating dry skin and pruritus with a bath oil containing soya oil and lauromacrogols: Current Medical Research and Opinion: 2005: Vol 21: 11: pp 1735-1739

• Σεανοιχτήπολυκεντρικήμελέτη,910ασθενείςμεκνησμώδειςδερματοπάθειες και γεροντική κνύζα, έλαβαν τοπική αγωγή κρέ-μας με 3% πολιδοκανόλη. Η μείωση του κνησμού στο 82,7% των ασθενών αξιολογήθηκε ως Εξαιρετική/Καλή. Τα θετικά αποτε-λέσματα της πολιδοκανόλης παρατηρήθηκαν μέσα σε λίγα λε-πτά από την εφαρμογή της κρέμας.

70%

80%

90%

100%

Μετά 2 εβδομάδες Μετά 4 εβδομάδες

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

76,7

88,3

23.3

11.9

Κ Ρ Ι Σ Η Ι Α Τ Ρ Ω ΝΜΕΤΡΙΑ

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Κ Ρ Ι Σ Η Α Σ Θ Ε Ν Ω ΝΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

73,0

85,7

ΜΕΤΡΙΑ

27.0

14.3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ΜΕΤΡΙΑ

11,2

ΕΛΕΙΨΗΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

3,6ΧΩΡΙΣ

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ

0,9ΑΡΙΣΤΗ/ΚΑΛΗ

84,3

38,8

45,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Γεροντική κνύζα

Ατοπική Δερματίτιδα

Κνησμώδης Δερματοπάθειες

Μέσ

η τι

μή Έ

ντασ

ης κ

νησμ

ού

2 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

3,5

4 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

2,0

ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(n=162)

7,7

-54,5%-74,0%

Στην υποομάδα των ασθενών με γεροντική κνύζα η κρέμα πολι-δοκανόλης στις 2 εβδομάδες μείωσε τον κνησμό -54,5% και στις 4 εβδομάδες -74,0%.

A.Schommer et al: Effektivitat einer Polidocanol-Harnstoff-Kombination bei trockener, juckender Haut: Akt Dermatol: 2007: 33: pp 33-38

PRUZAX – ενδείξεις

• Δερματολογία-Αλλεργιολογία:ΑτοπικήΔερματίτιδα/Νευρο-δερματίτιδα, Ψωρίαση, Γεροντική κνύζα, Κνίδωση, Πρωκτικός κνησμός, Κνησμώδεις δερματοπάθειες

• Παιδιατρική: Ατοπική Δερματίτιδα, Κνησμώδεις παιδικές ασθένειες

• Συστηματικά Νοσήματα: Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων (δερματίτιδα εκ στάσεως), Ουραιμικός κνησμός, Ενδοκρινολογι-κές διαταραχές, Ηπατικά νοσήματα, Αιματολογικές διαταραχές, Ογκολογικά περιστατικά, Αυτοάνοσα νοσήματα, HIV+, Κνη-σμός οφειλόμενος στη λήψη φαρμάκων (π.χ. Στατίνες, Αναστο-λείς ΜΕΑ, Διουρητικά, Αναστολείς Ca+, κ.α.)

• Καθημερινός Κνησμός:Νυγμοί εντόμων (π.χ. κουνούπια), Ηλιακό έγκαυμα, Επαφή με Μέδουσες, Αποτρίχωση, Κνησμός από δερματοστιξία, Ιδιοπαθής κνησμός

PRUZAX – ανεπιθύμητες ενέργειες

Η PRUZAX cream είναι άριστα ανεκτή από το δέρμα παιδιών και ενηλίκων. Σε ελάχιστες περιπτώσεις έχει αναφερθεί στη βιβλιο-γραφία δερματίτιδα εξ’ επαφής από πολιδοκανόλη, πανθενόλη και έλαιο χαμομηλιού.

PRUZAX - δοσολογία

Η PRUZAX εφαρμόζεται 2-3 φορές ημερησίως στη πάσχουσα περι-οχή, με ελαφρό μασάζ, έως ότου απορροφηθεί πλήρως. Στις περισ-σότερες περιπτώσεις 2 εφαρμογές την ημέρα καλύπτουν ολόκληρο το 24ωρο. Σε περίπτωση που χρειαστούν περισσότερες εφαρμογές, δεν υπάρχει περιορισμός στη χρήση.

με πολιδοκανόλη 3%cream

ο κνησμός είναι ένα σύμπτωμα που δεν θα πρέπει να υποτιμάται. πριν την συμπτωματική αντιμετώ-πιση του κνησμού, θα πρέπει να γίνει σαφής διά-γνωση για το αίτιο δημιουργίας του. εάν οι εργα-στηριακές εξετάσεις δεν διαγνώσουν το αίτιο του κνησμού θα πρέπει να επαναληφθούν μετά από 6 μήνες.

AD28x38SUNcheiron 13-10-08 10:22 ™ÂÏ›‰·1

ΜΟΝΑΔΙΚΟ !

www.cheironpharma.comwww.cheironpharma.com

AD28x38SUNcheiron 13-10-08 10:22 ™ÂÏ›‰·1