BAB I

PENDAHULUAN

Gerakan tubuh atau anggota tubuh yang tepat dan halus selalu membutuhkan

koordinasi dari berbagai organ. Suatu gerakan volunter akan melibatkan serebrum

(untuk penyusunan konsep gerakan), sistem penglihatan (untuk memberi informasi

tentang usaha yang harus dibuat dan pengarahan urutan gerakan), sistem motorik

(sebagai pelaksana), sistem sensorik (sebagai monitor), dan serebellum (sebagai

pengawas, pengatur dan pengarah informasi).1

Serebellum melakukan pengaturan kerja otot, sehingga terjadi kontraksi otot

yang tepat pada saat yang tepat. Hal ini terutama penting pada gerakan involunter

sehingga lesi serebellum menyebabkan gangguan fungsi otot tanpa paralysis volunter.

Secara umum dapat dikatakan fungsi serebellum adalah untuk memelihara

keseimbangan dan koordinasi aksi otot pada gerakan stereotype dan non stereotype.1

Koordinasi meliputi semua aspek dari gerak termasuk keseimbangan, yang

memungkinkan gerakan terjadi dengan bebas, bertujuan, akurat, dengan kecepatan,

irama dan ketegangan otot yang terarah/terkontrol. Keseimbangan juga bisa diartikan

sebagai kemampuan relatif untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass)

atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap bidang tumpu (base of support)1

Keseimbangan merupakan suatu proses dimana tubuh berusaha

mempertahankan posisinya saat melakukan berbagai kegiatan (Kreighbaum, 1985).

Menurut Ghez (1991) keseimbangan dikatakan sebagai “satu keluarga penyesuaian”

yang bertujuan untuk mempertahankan kepala dan tubuh terhadap gravitasi dan

kekuatan dari luar lainnya, mempertahankan tegak dan seimbangnya pusat massa

tubuh (center of body’s mass) terhadap bidang tumpu, menstabilkan bagian tubuh

tertentu sementara bagian tubuh yang lain bergerak

· Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi/interaksi

sistem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor) dan

1

muskuloskeletal (otot, sendi, dan jar lunak lain) yang dimodifikasi/diatur dalam otak

(kontrol motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon

terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal.2

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi permukaan

Serebelum terletak di fossa posterior. Permukaan superiornya diselubungi

oleh tentorium serebelli, suatu lipatan ganda duramater yang menyerupai tenda yang

memisahkan serebelum dan serebrum. Permukaan serebelum, tidak seperti serebrum,

menunjukkan banyak lekukan kecil yang berjalan horizontal (folia), yang satu sama

lain dipisahkan oleh fisura. Bagian sentral serebelum yang sempit yang

menghubungkan kedua hemisfer masing-masing sisi disebut vermis karena bentuknya

menyerupai cacing. 2

Secara anatomis, serebelum tersusun dari dua hemisfer dan vermis yang

terletak di antaranya. Serebelum terhubung dengan batang otak melalui tiga

pedunkulus serebri. Potongan anatomis menunjukkan korteks serebeli dan substansia

alba yang berada di bawahnya, tempat nuklei serebeli profundi tertanam. 2

3

Subdivisi vermis serebeli dan hemisfer serebeli masing-masing diberikan

nama sesuai penamaan anatomi kuno , meskipun struktur tersebut memiliki sedikit

4

makna fungsional dan biasanya tidak berhubungan secara klinis. Saat ini, lebih umum

untuk membedakan tiga komponen utama serebelum berdasarkan filogenetik dan

fungsional.2

Arkhiserebelum ( bagian serebelum tertua) berhubungan erat dengan aparatus

vestibularis. Struktur ini menerima sebagian besar input aferen dari nuklei

vestibulares di batang otak dan dengan demikian disebut juga vestibuloserebelum.

Secara anatomis, arkhiserebelum terdiri dari flokulus dan nodulusn(lobus

flokulonodularis)

Paleoserebelum ( bagian serebelum tertua kedua) menerima sebagian besar input

aferen dari medula spinalis, dan dengan demikian disebut juga spinoserebelum.

Struktur ini terdiri dari kulmen dan lobulus sentralis lobi anterior vermis, serta uvula

dan piramis lobus inferior dan paraflokulus.

Neoserebelum (bagian serebelum termuda) merupakan bagian terbesar serebelum.

Struktur ini terbentuk dari dua hemisfer serebeli dan memiliki hubungan fungsional

yang erat dengan korteks serebri, yang berpoyeksi ke struktur ini melalui nuklei

pontis. Dengan demikian, neoserebelum disebut juga pontoserebelum atau

serebroserebelum.

2.2 Fungsi Serebelum dan Lesi Serebelum

Tiga hal penting yang harus diingat untuk memahami fungsi serebelum:

Serebelum menerima sangat banyak input sensorik umum dan khusus, tetapi

tidak berperan serta sedikitpun dalam persepsi ataupun diskriminasi sadar.

Meskipun serebelum mempengaruhi fungsi motorik, lesi serebelum tidak

menimbulkann paralisis.

Serebelum tidak penting pada sebagian besar proses kognitif tetapi memiliki

peran utama pada pembelajaran dan memori motorik.2

Serebelum berfungsi sebagai pusat koordinasi yang mempertahankan

keseimbangan dan mengontrol tonus otot melalui sirkuit regulasi dan mekanisme

5

umpan balik yang kompleks dan memastikan eksekusi semua proses motorik terarah

yang tepat dan terkoordnasi dengan baik secara sementara. 3

a. vestibuloserebelum

fungsi. Vestibuloserebelum menerima impuls dari aparatus vestibularis yang

membawa informasi mengenai posisi dan gerakan kepala. Output eferennya

mempengaruhi fungsi motorik mata dan tubuh sedemikian rupa sehingga ekuilibrium

dapat dipertahankan pada semua posisi dan semua gerakan.2,3

Hubungan sinaptik. Lengkung refleks berikut ini berpartisipasi dalam

mempertahankan ekuilibrium (keseimbangan). Dari organ vestibular, impuls berjalan

baik secara langsung maupun tidak langsung (melalui nuklei vestibulares) ke korteks

vestibuloserebelaris dan menuju nuklei fastigii. Korteks vestibuloserebelaris

menghantarkan impuls kembali ke nuklei vestibulares serta ke formasio retikulares.

Melalui tempat ini, traktus vestibulospinalis dan traktus retikulospinalis serta

fasikulus longitudinalis medialis memasuki batang otak dan medula spinalis untuk

mengontrol fungsi motorik spinal dan okulomotor. Lengkung refleks ini memastikan

stabilisasi postur, gaya berjalan dan posisi mata dan memungkinkan fiksasi tatapan.2,3

Lesi vestibuloserebelum. Gangguan funsional lobus flokulonodularis atau nukleus

fastigii menyebabkan pasien kurang dapat menempatkan dirinya pada lapangan

gravitasi bumi atau tidak dapat memfiksasi tatapannya pada objek yang diam saat

kepalanya bergerak.

Disekuilibrium. Pasien mengalami kesulitan berdiri tegak (astasia) dan berjalan

(abasia), dan gaya berjalan pasien lebar-lebar dan tidak stabil, menyerupai gaya

berjalan orang yang sedang mabuk (ataksia trunkal). Heel-to-toe walking tidak dapat

dilakukan. Ketidakseimbangan bukan disebabkan oleh defisiensi impuls proprioseptif

mencapai kesadaran, tetapi akibat koordinasi respons otot-otot terhadap gravitasi

yang salah.

Gangguan okulomotor, nistagmus. Gangguan serebelar fungsi okulomotor

bermanifestasi sebagai gangguan kemampuanmempertahankan tatapan seseorang

terhadap objek yang diam atau bergerak (lesi flokulus dan paraflokulus). Hasilnya

6

adalah gerakan pursuit sakadik dan gaze evoked nystagmus, jika pasien mencoba

untuk mengikuti objek yang bergerak dengan matanya, akan terjadi sentakan

gelombang kuadrat (square wave jerks) yaitu amplitudo mikro sakadik yang

normalnya terjadi pada pursuit okuler, secara abnormal meningkat sehingga dapat

terlihat oleh pemeriksa. Gaze evoked nystagmus lebih jelas ketika mata bergerak ke

arah sisi lesi serebelum dan menghilang juka pandangan dipertahankan ke sisi

tersebut. Jika mata kemudian diarahkan kembali ke garis tengah dapat terlihat

nistagmus dengan arah yang berlawanan (rebound nystagmus)2,3

Lesi vestibuloserebelum dapat mengganggu kemampuan pasien untuk menekan

refleks vestibulokuler (POR) yaitu berupa sentakan sakadik mata ketika menolehkan

kepala. Individu yang sehat dapat menekan reflek ini dengan mempertahankan

tatapannya pada sebuah objek, tetapi pasien dengan lesi vestibuloserebelaris tidak

dapat melakukannya (gangguan supresi POR melalui fiksasi) selain itu, lesi nodulus

dan ovula mengganggu kemampuan POR (nistagmus rotatorik) untuk berhabituasi

dan dapat menimbulakn terlihatnya nistagmus alternan periodik yang berubah arah

setiap 2-4menit.2,3

Lesi serebelum juga dapat menimbulkan berbagai jenis nistagmus komplek, seperti

opsoklonus (gerakan konjugat mata dengan cepat ke berbagai bidang) atau flutter

okuler (opsoklonus hanya pada bidang horizontal saja), yang lokalisasi secara

tepatnya belum dapat dtentukan.

Spinoserebelum

Fungsi. Spinoserebelum mengontrol tonus otot dan mengoordinasi kerja kelompok-

kelompok otot antagonistik yang berpartisipasi pada postur dan gaya berjalan.

Hubungan . korteks spinoserebelum menerima input aferennya dari medula spinalis

melalui traktus spinoserebelaris posterior, traktus spinoserebelaris anterior dan traktus

kuneoserebelaris (dari nukleus kuneatus asesorius). Korteks zona paravermis

terutama berproyeksi ke nukleus globosus dan nukleus emboliformis, sedangkan

korteks vermian terutama berproyeksi ke nukleus fastigii. Output eferen nuklei ini

kemudian melanjutkan melalui pedunkulus serebelaris superior ke nukleus ruber dan

7

formasio retikularis, tempat impuls yang telah dimodulasi dihantarkan melalui traktus

rubrospinalis , traktus rubroretikularis dan traktus retikulospinalis ke neuron motorik

spinal. Masing-masing setengah bagian tubuh dipersarafi oleh korteks serebeli

ipsilateral, tetapi tidak ada susunan somatotropik yang tepat. 2,3

Lesi spinoserebelum.

Manifestasi utama lesi zona vermis serebeli dan paravermis serebeli adalah sebagai

berikut:

Lesi lobus anterior dan superior vermis menimbulkan ataksia cara berdiri (stance) dan

gaya berjalan (gait). Ataksia gait yang ditimbulkan lebih berat dibandingkan ataksia

stance. Pasien yang menderita gangguan ini menunjukkan cara berjalan yang lebar-

lebar dan tidak stabil yang berdeviasi ke sisi lesi dan terdapat kecenderungan untuk

jatuh ke sisi tersebut. Ataksia stance terlihat dengan tes romberg.4

Lesi bagian inferior vermis menyebabkan ataksia stance yang lebih berat

dibandingkan ataksia gait. Pasien mengalami kesulitan untuk berdiri atau duduk

dengan stabil dan pada tes romberg , bergoyang secara perlahan ke belakang dan ke

depan tanpa kecenderungan ke arah tertentu.4

Serebroserebelum

Fungsi . hubungan serebroserebelum yang kompleks memungkinkan struktur ini

untuk meregulasi semua gerakan terarah secara halus dan tepat. Melalui jaras

spinoserebelaris aferen yang menghantarkan dengan sangat cepat, serebroserebelum

secara terus menerus menerima informasi terbaru mengenai aktivitas motorik di

perifer. Dengan demikian ia dapat memperbaiki setiap kesalahan dalam perjalanan

gerakan volunter untuk memastikan bahwa gerakan tersebut dilakukan secara halus

dan tepat.2,3

Lesi serebroserebelum. Lesi yang terjadi pada serebroserebelum tidak menimbulkan

paralisis , tetapi menimbulkan kerusakan berat pada eksekusi gerakan volunter.

Manifestasi klinis selalu ipsilateral terhadap lesi penyebabnya.

Dekomposisi gerakan volunter. Terjadi gerakan ekstremitas ataksik dan tidak

terkoordinasi, dengan dismetria, disinergia, disdiakokinesis dan tremor saat

8

melakukan gerakan volunter (intention tremor). Abnormalitas ini lebih jelas pada

ekstremitas atas dibandingkan ekstremitas bawah, dan gerakan kompleks lebih berat

dbandingkan gerakan sederhana. Dismetria yaitu ketidakmampuan untuk

menghentikan gerakan terarah tepat pada waktunya, misalnya gerakan jari melewati

lokasi target.2,3

Disinergia yaitu hilangnya kerjasama yang tepat pada beberapa kelompok otot dalam

eksekusi gerakan tertentu ; masing-masing kelompok otot berkontraksi tetapi tidak

dapat bekerjasama secara tepat.

Disdiakokinesia adalah gangguan gerakan bergantian secara cepat akibat kerusakan

koordinasi ketepatan waktu beberapa kelompok otot antagonistik, gerakan seperti

pronasi dan supinasi tangan secara cepat menjadi lambat, terputus-putus dan tidak

berirama.

Rebound phenomenon. Ketika pasien menekan tangan pemeriksa dengn kekuatan

maksimum dan pemeriksa tiba-tiba menarik tangannya, gerakan pasien tidak dapat

dihentikan seperti pada keadaaan normal dan lengannya akan terayun memukul

pemeriksa.

Hipotonia dan hiporefleksia . pada lesi akut hemisfer serebeli , resistensi otot

terhadap gerakan pasif menghilang dan dapat terjadi postur yang abnormal (misalnya

pada tangan). Refleks otot intrinsik juga menghilang pada otot yang hipotonik.

Disartria dan disartrofonia patah-patah (scanning). Manifestasi ini terutama

timbul sebagai akibat lesi paravermis dan menggambarkan gangguan sinergi otot-otot

untuk berbicara. Pasien berbicara pelan dan terputus-putus dengan artikulasi yang

buruk dan dengan penekanan yang abnormal dan datar pada setiap suku kata.

Gangguan Serebelum

a. Tumor serebelum

9

Berikut ini adalah beberapa tumor yang berasal dari cerebelum dan dapat mengenai

cerebellum.

a. Medulloblastoma/Primitive Neuroectodemaltumor (PNET)

Tumor jenis ini sangat umum terjadi pada tumor otak anak-anak. Insiden

25 persen-35 persen dari kanker otak pada anak. Penyebab

medulloblastoma masih belum diketahui. Hampir selalu tumbuh di

pertengahan lokasi cerebellum atau di belakang medulla oblongata.

Gejala tergantung dari besar dan lokasi tumbuhnya tumor. Sering diketahui

diderita anak-anak saat terjadinya sumbatan aliran cairan serebro spinal

atau yang disebut hidrosefalus. Hal ini mengakibatkan sakit kepala,

gangguan penglihatan, bahkan gangguan kesadaran. Terdapatnya gangguan

koordinasi, gait, ataxia, dan nystagmus.

Pada pemeriksaan imaging CT Scan atau MRI tampak lesi berbatas tegas

yang enhance dengan pemberian kontras di lokasi cerebellum.

b. Cerebellarastroytoma

Tumor yang berasal dari sel-sel otak yang bernama astrocyt. Terletak di

fossa posterior atau di cerebellum. Gejala dan tanda hampir menyerupai

gejala dan tanda pada tumor medulloblastoma atau ependymoma ventrikel

IV. Dengan pemeriksaan CT scan, bahkan MRI dapat ditemukan gambaran

lesi kistik dengan modul di sekitarnya.

c. Hemangioblastoma

Hemangioblastoma merupakan tumor pembuluh darah yang berkista.

Kista-kista itu berisi cairan yang santokrom. Di samping medulla spinalis,

maka predileksi tumor ini di serebellum. Bila tumor ini disertai dengan

hemangioblastoma di retina disebut sebagai von Hippel-Lindau.

d. Epedimoma

Sel-selnya berasal dari ependim yang menutupi dinding ventrikel.

Lokasinya selalu di sekitar ventrikulus dan kanalis sentralis. Tumor ini juga

10

dapat mengenai medulla spinalis (60 %), filum terminale di tempat ini ia

terbungkus rapi, sehingga mudah dikeluarkan secara operasi.

Tumor Cerebelum menyebabkan timbulnya gangguan neurologik yang progresif.

Gangguan neurologis pada tumor cerebellum biasanya dianggap disebabkan oleh dua

faktor yaitu gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intrakranial.

Gangguan fokal terjadi apabila terjadi penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi

atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural.

Perubahan suplai darah terjadi akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan

nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi

sebagai hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan

gangguan serebrovaskuler primer.

Serangkaian kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan

dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Peningkatan

tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa

dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan

serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor

akan mendesak tulang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku.

b. Iskemia dan perdarahan serebelum

Darah arteri mencapai serebelum melalui tiga arteri serebelaris : arteri serebeli

superior, arteri serebeli anterior inferior, dan arteri serebeli inferior posterior.

Perdarahan yang lebih kecil, terutama di hemisfer serebeli menyebabkan manifestasi

fokal yang meliputi ataksia ekstremitas, kecenderungan terjatuh ke sisi lesi dan

deviasi gaya jalan ke arah lesi.

2.3 Pemeriksaan Sistem Koordinasi dan Keseimbangan

Keseimbangan merupakan suatu proses komplek yang melibatkan 3

penginderaan penting yaitu : proprioseptif (kemampuan untuk mengetahui posisi

tubuh), sistem vestibular (kemampuan untuk mengetahui posisi kepala), dan mata

(untuk memonitor perubahan posisi tubuh). Gangguan terhadap salah satu dari ketiga

11

jalur tersebut akan membuat keseimbangan terganggu. Untuk memeriksa gangguan

keseimbangan dan koordinasi ada beberapa tes yang bisa dilakukan, yaitu :

*pemeriksaan keseimbangan5

1. Tes Romberg

Pasien yang memiliki gangguan propioseptif masih dapat mempertahankan

keseimbangan menggunakan kemampuan sistem vestibular dan penglihatan. Pada tes

romberg, pasien diminta untuk menutup matanya. Hasil tes positif bila pasien

kehilangan keseimbangan atau terjatuh setelah menutup mata. Tes romberg

digunakan untuk menilai propioseptif yang menggambarkan sehat tidaknya fungsi

kolumna dorsalis pada medula spinalis. Pada pasien ataxia (kehilangan koordinasi

motorik) tes romberg digunakan untuk menentukan penyebabnya, apakah murni

karena defisit sensorik/propioseptif, ataukah ada gangguan pada serebelum. Pasien

ataxia dengan gangguan serebelum murni akan menghasilkan tes romberg negatif.

Untuk melakukan tes romberg pasien diminta untuk berdiri dengan kedua tungkai

rapat atau saling menempel. Kemudian pasien disuruh untuk menutup matanya.

Pemeriksa harus berada di dekat pasien untuk mengawasi bila pasien tiba – tiba

terjatuh. Hasil romberg positif bila pasien terjatuh. Pasien dengan gangguan

serebelum akan terjatuh atau hilang keseimbangan pada saat berdiri meskipun dengan

mata terbuka.

2. Tes Tandem Walking

Tes lain yang bisa digunakan untuk menentukan gangguan koordinasi motorik adalah

tes tandem walking. Pasien diminta untuk berjalan pada satu garis lurus di atas lantai

dengan cara menempatkan satu tumit langsung di antara ujung jari kaki yang

berlawanan, baik dengan mata terbuka atau mata tertutup.5

*Pemeriksaan koordinasi:5

12

1. Finger to nose test

Gangguan pada serebelum atau saraf – saraf propioseptif dapat juga menyebabkan

ataxia tipe dismetria. Dismetria berarti hilangnya kemampuan untuk memulai atau

menghentikan suatu gerak motorik halus. Untuk menguji adanya suatu dismetria bisa

dilakukan beberapa pemeriksaan, salah satunya adalah finger to nose test.

Pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan pasien dalam kondisi berbaring, duduk atau

berdiri. Diawali pasien mengabduksikan lengan serta posisi ekstensi total, lalu pasien

diminta untuk menyentuh ujung hidungnya sendiri dengan ujung jari telunjuknya.

Mula – mula dengan gerakan perlahan kemudian dengan gerakan cepat, baik dengan

mata terbuka dan tertutup.

2. Nose finger nose test

Serupa dengan finger to nose test tetapi setelah pasien menyentuh hidungnya, pasien

diminta untuk menyentuh ujung jari pemeriksa dan kemudian kembali menyentuh

hidungnya. Jari pemeriksa dapat diubah baik dalam jarak maupun dalam bidang

gerakan.

3.Finger to finger test

Pasien diminta mengabduksikan lengan pada bidang horisontal dan diminta untuk

menggerakkan kedua ujung jari telunjuknya saling bertemu tepat di tengah – tengah

bidang horisontal tersebut. Pertama dengan gerakan perlahan kemudian dengan

gerakan cepat, dengan mata ditutup dan dibuka.

4. Diadokokinesis

Pasien diminta untuk menggerakkan kedua tangannya bergantian pronasi dan supinasi

dalam posisi siku diam  dengan cepat. Pemeriksaan ini dilakukan baik dengan mata

terbuka maupun tertutup. Pada pasien dengan gangguan serebelum atau lobus

frontalis, gerakan pasien akan melambat atau menjadi kikuk.

13

5. Heel to knee to toe test

Pemeriksaan ini lebih mudah dilakukan bila pasien dalam keadaan berbaring. Pasien

diminta untuk menggerakkan tumit kakinya ke arah lutut kontralateral, kemudian

tumit digerakkan atau didorong ke arah jari kaki kontralateral.

6. Rebound tes

Pasien diminta mengadduksikan bahu, fleksi pada siku dan supinasi lengan bawah,

siku diletakkan pada meja periksa/alas lain, kemudian pemeriksa menarik lengan

bawah tersebut dan pasien diminta untuk menahannya, kemudian dengan mendadak

pemeriksa melepaskan tarikan tersebut. Perlu diingat, pemeriksa juga harus

meletakkan tangan lain di depan muka pasien supaya bila pasien memang memiliki

lesi di serebelum, muka atau badan pasien tidak terpukul oleh lengan pasien sendiri.5

STATUS NEUROLOGI

14

No. MR : 00.07.47.68

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Pria

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : Pensiun

Pendidikan : SMP

Agama : Kristen

Alamat : Kp. Makassar RT 03/RW 05 no. 154 Jakarta Timur

Masuk tanggal : 23 Februari 2016

Keluar tanggal :

Dokter : dr. Tumpal A. Siagian Sp.S

Ko-Assisten : Hervina Restianty Hanny

Febrian Ramadhan Pradana

ANAMNESIS

Auto dan alloanamnesa dengan keluarga tanggal : 23 Februari 2016

Keluhan Utama : Gemetar seluruh tubuh

Keluhan Tambahan : Mual, muntah dan lemas

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan gemetaran seluruh tubuh terutama ketika duduk

dan berdiri sejak 2 minggu SMRS. Ketika tanggal 6 Februari pasien sempat

dirawat di rumah sakit karena mual dan muntah, lalu pada saat dirawat pasien

diberikan insulin padahal pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis.

Setelah diberikan insulin tersebut gejala gemetaran mulai muncul. Pasien juga

mengeluh mual, muntah dan nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu.

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien menyangkal

mempunyai riwayat darah tinggi dan kencing manis.

Terapi yang sudah didapat : -

15

Penyakit dahulu :

o Riwayat darah tinggi disangkal

o Riwayat kencing manis disangkal

o Riwayat penyakit darah disangkal

o Riwayat asam urat disangkal

o Riwayat sakit jantung disangkal

Makan, minum, kebiasaan : Riwayat merokok 2 tahun yang lalu, minum

alkohol

Kedudukan dalam keluarga : Suami

Lingkungan tempat tinggal : Padat

Dari lahir hingga umur 5 tahun : Berada di kampung

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Nadi : 76 x/menit

Tekanan Darah : Duduk : 130/90 mmHg

Terlentang : 110/70 mmHg

Berdiri : 110/70 mmHg

Umur klinis : 60 an

Bentuk Badan : Astenikus

Gizi : Kurang

Stigmata : tidak ada

Kulit : Sawo matang

Kuku : Sianosis tidak ada

KGB : Tidak teraba membesar

Pembuluh darah : Arteri Carotis: Palpasi : kanan sama dengan kiri

Auskultasi : tidak ada bising

16

Suhu : 36,5° C

Respirasi : 0 x/menit

Turgor : baik

Lain-lain : -

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Tidak ada kelainan

Kalvarium : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Hidung : Bentuk biasa, lapang, sekret -/-

Mulut : Dalam batas normal

Telinga : Bentuk biasa, serumen -/-

Leher : Dalam batas normal

Toraks : Pergerakan simetris kanan = kiri, sonor kanan = kiri

Jantung : BJ I dan II normal, murmur -, gallop –

Paru-paru : BND Vesikuler, ronki -/-

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membear

Vesika urinaria : Tidak teraba

Extremitas : Oedem (-)

Sendi : Tidak ada kelainan

Gerakan Leher : Baik

Gerakan Tubuh : Baik

Nyeri ketok : Tidak dilakukan

Nyeri sumbu : Tidak dilakukan

17

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Rangsang Meningen Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Laseque : >70°/ >70°

Kerniq : -/-

2. Saraf Kranial N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman normosmia normosmia

N. II (Optikus)

Visus kasar Baik Baik

Lihat warna Baik Baik

Lapangan pandang Baik Baik

Funduscopy Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata : simetris

Ptosis : tidak ada

Strabismus : tidak ada

Eksoftalmus : tidak ada

Endoftalmus : tidak ada

Diplopia : tidak ada

Deviasi Konjugee : tidak ada

18

Pergerakan Bola mata

Lateral kanan : Baik

Lateral Kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Pupil

Bentuk : Bulat

Ukuran, tepi, letak dan ukuran : Isokor, tepi rata, ditengah,

3mm/3mm

Reflek cahaya Kanan Kiri

Langsung : + +

Konsensual : + +

Reflek akomodasi : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Membuka Mulut : Baik

- Gerakan Rahang : Baik

- Menggigit : Baik

Sensorik

- Rasa nyeri : Baik Baik

- Rasa Raba : Baik Baik

- Rasa Suhu : Baik Baik

19

Reflek: - Reflek Kornea : Tidak dilakukan

- Reflek Maseter : -

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah (saat istirahat) : Simetris

Mimik : Biasa

Angkat Alis : Tidak bisa

Kerut Dahi : Tidak bisa

Lagoftalmus : Tidak ada

Kembung Pipi : Simetris, kanan = kiri

Menyeringai : Sulcus nasolabialis tidak mendatar

Fenomena “Chvostek” : -

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis

- Nistagmus : -

- Vertigo : tidak ada

Kokhlearis

- Suara bisik : kanan = kiri

- Gesekan jari : kanan = kiri

- Tes “Rinne” : Tidak dilakukan

- Tes “Weber” : Tidak dilakukan

- Tes “Schwabach” : Tidak dilakukan

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus Faring : simetris, uvula ditengah

Palatum Mole : intak, simetris

Disfoni : Tidak ada

Rinolali : Tidak ada

Disfagi : Tidak ada

20

Batuk : Tidak ada

Menelan : Baik

Mengejan : Baik

Refleks Faring : Baik

Refleks Okulokardiak : Positif

Refleks Sinus Karotikus : Positif

N.XI (Asesorius)

Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik

Angkat Bahu : kanan > kiri

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut : simetris

Julur lidah : baik

Gerakan lidah : baik

Tremor : tidak ada

Fasikulasi : tidak ada

Tenaga otot lidah : baik, kanan = kiri

3. Motorik Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri

Lengan

- Atas : 5 2

- Bawah : 5 2

- Lengan : 5 2

- Jari : 5 2

Tungkai

- Atas : 5 2

21

- Bawah : 5 2

- Kaki : 5 2

- Jari : 5 2

Berdiri Tidak dilakukan

Jongkok berdiri

Jalan

- Langkah : tidak dilakukan

- Lenggang lengan : tidak dilakukan

- Di atas tumit : tidak dilakukan

- Jinjit : tidak dilakukan

Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)

Lengan kanan kiri

- Fleksor : Normotonus Hipotonus

- Ekstensor : Normotonus Hipotonus

Tungkai

- Fleksor : Normotonus Hipotonus

- Ekstensor : Normotonus Hipotonus

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi Eutrofi

Tungkai : Eutrofi Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal

Kejang : tidak ada

Tetani : tidak ada

Tremor : tidak ada

Khorea : tidak ada

22

Atetosis : tidak ada

Balismus : tidak ada

Diskinesia : tidak ada

Mioklonik : tidak ada

4. Koordinasi Tidak dapat dinilai Statis

- Duduk : tidak dilakukan

- Berdiri : tidak dilakukan

- Tes Romberg : tidak dilakukan

Dinamis

- Telunjuk Hidung : tidak dilakukan

- Jari-jari : tidak dilakukan

- Tremor Intensi : tidak dilakukan

- Disdiadokokinesis : tidak dilakukan

- Dismetri : tidak dilakukan

- Bicara (disartri) : tidak dilakukan

- Menulis : tidak dilakukan

5. Refleks Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++

- “Knee Pes Reflex” : ++ / ++

- “Achilles Pes Reflex” : ++ / ++

Refleks Kulit

- Telapak kaki : ++ / ++

- Kulit perut : ++ / ++

23

- Kremaster : tidak dilakukan

- Anus Interna : tidak dilakukan

- Anus Externa : tidak dilakukan

Refleks Abnormal

- Babinski : -/-

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Hoffman Trommer : -/-

- Klonus lutut : -/-

- Klonus Kaki : -/-

6. Sensibilitas Eksteroseptif

- Rasa raba : baik, kanan = kiri

- Rasa nyeri : baik, kanan = kiri

- Rasa suhu : baik, kanan = kiri

Propioseptif

- Rasa sikap : baik, kanan = kiri

- Rasa getar : tidak dilakukan

7. Vegetatif Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Salivasi : tidak ada

Sekresi keringat : umum

Fungsi Seks : -

24

8. Fungsi Luhur Memori : baik

Bahasa : baik

Afek dan emosi : baik

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

9. Tanda Regresi Refleks menghisap : -

Refleks menggigit : -

Refleks memegang : -

“Snout Reflex” : -

10.Palpasi Saraf Tepi N. Ulnaris : teraba

N.Aurikularis Magnus : tidak teraba

11.LaboratoriumHb : 17,0g/dl

Leukosit : 11.900/μL

Trombosit : 221ribu/ul

Ht : 50,6%

Gula Darah Sewaktu : 95mg/dl

Na : 134 mmol/L

K : 4,4 mmol/L

Cl : 101 mmol/L

Calsium : 8,8 mg/dl

25

12.ResumePasien seorang wanita berusia 63 tahun datang dengan keluhan utama lemas

separuh badan sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Sakit kepala (+), hilang

timbul. Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu, tidak terkontrol.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : Lengan kanan : 150/90 mmHg

Lengan kiri : 155/90 mmHg

Tungkai kanan: 130/80 mmHg

Tungkai kiri : 130/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36,5 ° C

Frekuensi Napas : 18 x/mnt

Status Generalis : dalam batas normal

Status Neurologis :

Rangsang meningen: -

Saraf kranial :

- N. XI : angkat bahu kanan lebih kuat dari kiri

Motorik: 5 5 5 5 2 2 2 2

5 5 5 5 2 2 2 2

Sensibilitas: baik, kanan = kiri

Refleks fisiologis

o Bíceps : ++ / ++

o Triceps: ++ / ++

o KPR : ++ / ++

26

o APR : ++ / ++

Refleks patologis

- Babinski : - / -

- Chaddocs : - / -

- Oppenheim : - / -

- Gordon : - / -

- Schaeffer : - / -

- Hoffman Tromner: -/-

- Klonus lutut : - / -

- Klonus kaki : - / -

Fungsi luhur : baik

Tanda Regresi : tidak ada

Vegetatif : Vegetatif

DIAGNOSA- Klinis : Hemiparese sinistra + Parese N. XI sinistra

- Etiologis : Stroke non hemoragik

- Topis : Korteks serebri dextra

Diagnosis Bandingo Stroke hemoragik

TerapiMM/ : - Aspilet 1 x 80 mg

- Captopril 2 X 150 mg

- Allopurinol 1 x 100 mg

- Paracetamol k/p pusing

27

Pemeriksaan AnjuranCT Brain

EKG

Prognosis- Ad vitam :Dubia at bonam

- Ad sanasionum :Dubia at bonam

- Ad fungsionum :Dubia at malam

FOLLOW UP

9 AGUSTUS 2007

S : Tangan dan kaki sulit digerakkan

O : KU : Tampak sakit sedang

KES : E4V5M6 (compos mentis)

TD : Lka = 165/90 mmHg

Lki = 170/90 mmHg

Suhu : 36, 5 oC

Nadi : 80 x /mnt

RR : 18 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

28

Lka = 160/90 mmHg

Lki = 160/90 mmHg

Laseque : > 70 / > 70

Kernniq : - / -

NERVUS KRANIALIS :

N. I : normosmia kiri = kanan

N. II : tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan

pandang baik

N. III, IV, VI : sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -,

exopthalmus -, enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan,

pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal

+/+.

N. V : buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +

N VII : sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi

baik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar

kiri = kanan.

N VIII : tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak

dilakukan.

N IX, X : arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,

simetris, refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI : menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat

dibanding kiri.

N XII : sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -,

fasikulasi -, tenaga otot lidah baik kanan = kiri.

MOTORIK :

Kekuatan motorik 5 5 5 5 2 2 2 2

5 5 5 5 2 2 2 2

Normotonus / Hipotonus

Eutrofi

SENSIBILITAS : Eksteroseptif dan proprioseptif baik

29

REFLEKS TENDON :

Bíceps : ++ / ++

Triseps : ++ / ++

KPR : ++ / ++

APR : ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS :

Babinski : - /-

Chaddock : - / -

Oppenheim : - / -

Gordon : - / -

Schaeffer : - /-

SISTEM OTONOM :

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

FUNGSI LUHUR : sulit di nilai, pasien tidak kooperatif

CT Brain:

Lesi hipodens kecil parietalis sinistraa

Kesan: Infark iskhemik, parietalis sinistra

A :

- Klinis : Hemiparese dextra + Parese N XI dekstra

- Etiologis : Trunkle ataxia

- Topis : Lesi Cerebelor

P : IVFD D5% II

30

Futrolit I

MM/ : - OMZ 2 x 20 mg

- Sucralfat syr 3 X 1C

- Domperidone 3 x 10 mg

- Nistatin drops 3 x 1

- As. Folat 2 x 5 mg

- Stugeron 2 x 1

- Miniaspi 1 x 160 mg

- Sifrol 2 x 0,25

31