ANTIBIOPROPHYLAXIE.

Florian Cattet

Anesthsie-RanimationCHU Nice

Plan.

Pourquoi - enjeux. Principes de lantibioprophylaxie. Mthodes. Exemples. Perspectives.

Enjeux.

Limiter la survenue de complications infectieuses postopratoires.

Infections du Site Opratoire (ISO).

Risque permanent en chirurgie: bactries pathognes dans plus de 90% des plaies opratoires.

ISO: dfinition de la CDC 1992.

Infection (superficielle ou profonde) survenant dans les 30 jours suivant lintervention (12 mois si matriel prothtique).

Ecoulement purulent provenant de lEcoulement purulent provenant de lorgane (organe () ) (drain, (drain, ).).

MicroMicro--organisme isolorganisme isol par culture dpar culture dun prun prllvement vement de lde lorgane (organe ().).

Signes Signes vidents dvidents dinfection intinfection intressant lressant lorgane (organe () ) (d(dcouverte percouverte per--opopratoire ou radiologique).ratoire ou radiologique).

Diagnostic Diagnostic tabli par le chirurgien (ou le mtabli par le chirurgien (ou le mdecin).decin).

PrPrsence dsence dun abcun abcs (si atteinte profonde).s (si atteinte profonde).

Pourquoi:

milieu favorable pour le dveloppement bactrien (hmatome, ischmie, modification potentiel doxydo-rduction).

Acte chirurgical anomalies des dfensesimmunitaires (peau, muqueuse, mucus tractus respiratoire).

Quels en sont les enjeux?

Les infections du site opratoire (ISO). Reprises chirurgicales. Hospitalisations multiples et prolonges. Trt atb prolongs: tolrance, cot

Ecologie des tablissements de sant. Pression de slection BMR.

En terme de sant individuelle (pour le patient): Reprise chirurgicale + hospit. rptes. Douleur, bilans, examens, perfusions, soins

En terme de sant publique (pour la collectivit): Emergence de BMR + infections.

ISO Morbidit - Mortalit - Surcot.

Principe.

Le concept dantibioprophylaxie repose sur la possibilit dempcher le dveloppement dune infection tissulaire partir dune inoculation chirurgicale, par ladministration pr-opratoire dun antibiotique.

Principes fondamentaux.

Lobjectif de lantibioprophylaxie est de sopposer la prolifration bactrienne afin de diminuer le risque dinfection post-opratoire.

Risque dinfection du site opratoire: Toutes les procdures chirurgicales induisent un risque

infectieux. Altration des barrires naturelles (peau) + mobilisation de la

flore bactrienne locale.

Risque permanent en chirurgie. On retrouve des bactries pathognes dans plus de 90% des plaies opratoires lors de la fermeture.

Inoculation bactrienne

Infection du site opratoireProlifration bactrienne

Travaux de Burke en 1961:Inoculation sous-cutane de S.aureus sur un modle porcin.

Ladministration dantibiotiques immdiatement avant linoculation: significative de la taille des lsions infectieuses induites, vs ceux qui nen recevaient pas ou ceux qui en recevaient de manire diffre.

Burke JF. Surgery 1961;50:61-8.

Dfinition.

Lantibioprophylaxie a un but prcis: prvenir ou rduire en frquence et en gravit un risque dinfection hypothtique mais prcis, relevant dune bactrie (ou groupe de bactries) dfinie, en inhibant la croissance de ces bactries ds leur pntration dans lorganisme, grce une antibiothrapie adapte ces bactries, prescrite avant la contamination de lorganisme.

Moyens de prvention des ISO.

Non pharmacologiques: Asepsie. Organisation et hygine au bloc opratoire. Dure des procdures. Lutte contre lhypothermie et lhypoxie pri-opratoire.

Pharmacologiques: lantibioprophylaxie. 1/3 des prescriptions dantibiotique lhpital. Critres: spectre, diffusion tissulaire, retentissement

cologique, toxicit, cot. Les recommandations: SFAR 1992, 1999, 2010.

Non pharmacologiques.

Asepsie:

Douche la veille au soir, puis le matin de lintervention: Povidone iode, Chlorexidine.

Asepsie des oprateurs: lavage des mains, masque Dpilation locale: crme pilatoire ou tondeuse. viter

rasage qui doit tre ralis en pr-opratoire immdiat. Nettoyage + antisepsie de la zone dincision chirurgicale

avec savon puis antiseptique de mme gamme avec respect du temps de schage.

Utilisation de champs non tisss.

Organisation et hygine au bloc opratoire:

Respect des procdures: entretien, dsinfection, strilisation.

Tenues vestimentaires. Circuits personnel et patient spars. Circuits entre - sortie spars. Circuit de lair (pression positive en salle dopration) et des

dchets. Utilisation de flux laminaire filtr. Le nombre de personnes et leurs mouvements sont corrls

la quantit dagents bactriens dans lair ambiant.

Dure des procdures:

La dure de lintervention est directement corrle au taux de survenue dISO.

Hmatome, atrition musculaire= milieu propice la prolifration bactrienne inocule.

Rle du type danesthsie, et de la dure de lanesthsie gnrale, qui entranent:

Diminution de la phagocytose. Altration du bacterial killing .

Buggy D. Lancet 2000;356(9227):355-7.0

Lutte contre lhypothermie pri-opratoire.

Lutte contre lhypoxie pri-opratoire.

Risque infectieux.

Type de chirurgie ++.

Classification dAltemeier.

La Classification dAltemeier.

Classe 1: chirurgie propre. Incision primitivement ferme, non draine. Pas de traumatisme, pas

dinflammation. Pas de rupture dasepsie. Pas douverture des viscres creux: pas dantibioprophylaxie (sauf si matriel tranger implant).

Classe 2: chirurgie propre contamine. Ouverture dun viscre creux, avec contamination minime et absence

dinfection en cours au niveau de ce viscre. Rupture minime dasepsie. Drainage mcanique: antibioprophylaxie.

Classe 3: chirurgie contamine. Traumatisme ouvert de moins de 4 heures. Chirurgie sur appareil urinaire

et gnital et/ou voies biliaires infectes. Contamination importante par le contenu digestif. Rupture majeure dasepsie. Intervention en prsence dinflammation aigu: antibioprophylaxie.

Classe 4: chirurgie sale: Infection bactrienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert datant de plus

de 4 heures et/ou corps tranger, et/ou tissus dvitaliss. Contamination fcale. Viscres perfors: antibioTHERAPIE.

Classification dAltemeier: Taux dinfection.

Sans Antibiotique Avec Antibiotique

Classe I 1 - 5% < 5%

Classe II 10 - 20% 7%

Classe III 20 - 35% 10 - 15%

Classe IV 20 - 50% 10 - 35%

Antibioprophylaxie: indications.

Chirurgie non septique sans risque infectieux post-opratoire avec implantation de matriel:

Classe I dAltemeier + Matriel

Propre

Chirurgie non septique avec risque infectieux post-opratoire:

Classe II et III dAltemeier

Propre contamine et contamine

Le score N.N.I.S.S.

National Nosocomial Infection Survey System.

Permet lvaluation post-opratoire du risque infectieux rsiduel.

3 facteurs de risque indpendants dISO identifis: Classification dAltemeier. Classification ASA.

Dure de lintervention.

La relation score NNISS - ISO est fiable.

Score NNISS.

Le score NNISS quantifie par une note de 0 3 le risque infectieuxpour une intervention donne chez un patient donn.

0 1

Classification dAltemeier

1 - 2 3 - 4

Score ASA 1 - 2 3 - 4

Dure de lintervention < 2h > 2h

Score NNISS.

Antibiotiques: rappels.

Dcouverte en 1929 par Alexander Fleming de la pnicilline.

Culture de staph. inhibe en boite de ptri par la prsence de moisissures du genre Penicillium.

Hypothse que le champignon scrtait une substance capable dinhiber la croissance des bactries.

Antibiotiques: classification.

Selon leur structure chimique.

Selon leur mode daction.

Selon les vitesses de bactricidie.

Structure chimique.

-lactamines: peni-A, peni-M, peneme, cephalosporines

Quinolones Vancomycine Macrolides Aminosides

Mode daction.

1. Action sur la paroi bactrienne. -lactamines Vancomycine et Teicoplanine Fosfomycine

2. Action sur la synthse protique. Aminosides Macrolides Acide Fusidique

3. Action sur lADN. Quinolones

4. Action sur le mtabolisme intermdiaire. Sulfamides Di-aminopyrimidines

5. Action sur la mb cytoplasmique. Polymixine Imidazols

Vitesse de bactricidie.

Concentration minimale inhibitrice (CMI): La + faible concentration datb qui inhibe la multiplication

bactrienne (bactriostase) en 18-24h.

Concentration minimale bactricide (CMB): La + faible concentration datb qui tue 99,99% dune

population bactrienne en 18-24h.

Antibiotique bactriostatique:

CMB/CMI= 4 - 16

Antibiotique bactricide:

CMB/CMI= 1 - 2

Sensibilit des antibiotiques.

La confrontation entre la CMI dun antibiotique mesure pour une souche bactrienne donne, et les concentrations habituelles connues de cet antibiotique dans le srum permet de qualifier la souchebactrienne tudie.

Sensible (S)

Intermdiaire (I)

Rsistante (R)

Concentration-dpendants: Aminosides Quinolones (BGN)

Temps-dpendants: -lactamine Glycopeptides Quinolones (Staph)

Antibioprophylaxie: les dterminants.

Spectre de lantibiotique. Paramtres pharmacocintiques/dynamiques. Modalits dadministration. Toxicit des antibiotiques. Pression de slection. Cot.

Spectre de lantibiotique.

1er lment considrer. Adapt:

la population bactrienne responsable dISO pour la chirurgie concerne.

la flore prsente sur le site opratoire.

Ex: Chir Ortho: germes cutans (S. aureus) Chir colo-rectale: bactries anarobies (B. fragilis),

entrobactries (E. coli), germes cutans (S. aureus).

Paramtres pharmacocintiques/dynamiques.

Objectif majeur.

Diffusion tissulaire: de lincision la fermeture: concentration srique et tissulaire > 4 CMI.

1/2 vie: paramtre considrer +++: lemploi dagents demi-vie courte rinjections de demi-doses toutes les 2 3 1/2 vies.

Les dterminants: CMI.

Paramtres pharmacocintiques/dynamiques

> 4 x C.M.I.

Incision Fermeture

Temps

C.M.I.

C.M.I. du germe

Particularits obsttricales.

Diminution de 20 30% de la concentration par hmodilution.

Diminution de la dure daction par augmentation du dbit cardiaque.

Modalits dadministration.

Timing dadministration: 1ere administration en gnral IV, 30 45 mn AVANT lincision chirurgicale.

Rythme des rinjections: 1/2 dose ttes les 2 3 1/2-vies.

Dure de prescription: la plus COURTE possible. Limite la priode opratoire, et 24h maxi en post-op, uniquement lors de mise en place de matriel prothtique.

Oui mais.. pas toujours.

Chirurgie obsttricale: une seule injection aprs clampage du cordon.

Chirurgie septique: 1ere injection atb aprs prlvements chir vise bactrio puis atbthrapie.

Toxicit des atb.

Risque allergique: -lactamine frqte ds la popgnrale.

Toxicit rnale: adaptation des doses des glycopeptides et des aminosides.

La plus faible possible.

Pression de slection des atb.

Spectre le + troit possible. Dure la + courte possible. Pas datb favorisant l mergence de mutants

(Rifampicine, Fluoroquinolones).

Adapter latb au patient et son environnement(ranimation++, co-infection).

Adapter et renouveler les protocoles locaux pr diminuer la pression de slection.

Cot.

Lantibioprophylaxie reprsente le 1/3 de la consommation dantibiotique lhpital

Donc, efficacit et tolrance comparables, prfrer les gnriques et les anciennes molcules !!

Le plus faible possible.

Au total:

Atteindre au moment de lincision, une concentration optimale dun antibiotique actif sur les germes potentiellement dangereux dans les tissus concerns par la chirurgie.

Afin dencadrer cette priode haut risque infectieux, la concentration tissulaire doit tre maintenue jusqu la fin de la procdurechirurgicale.

Les substances utilises doivent tre peu toxiques, exercer la plus faible pression deslection sur lcologie du patient et des tablissements de sant, tout en tant les moins onreuses possibles.

Recommandations SFAR.

crites en 1992, ractualises en 1999 et 2010.

Pour ttes les spcialits: orthopdie, viscral, ORL, gynco-obsttrique

Gyncologie Obsttrique.

Hystrectomie par voie vaginale ou abdo: atbprophylaxie dose unique.

Manuvres intra-utrines simples (biopsie endomtriale, pose DIU, curetage, FIV): pas datbproph.

Csarienne programme et/ou urgence: atbproph. MAIS principe de prcaution: injection aprs clampage du cordon (foetotoxicit, passage lait maternel).

Nouveauts.

Doit faire partie de la check-list .

Posologie initiale 2 par rapport la dose usuelle. Posologie encore 2 par rapport la posologie initiale chez le

patient obse (IMC > 35 kg/m2) pour les -lactamines. Atbprophylaxie en chirurgie thoracique: avant extrapolation de la

chirurgie cardiaque. Ms risque pneumopathies ++ et exrse pulmonaire (ouverture bronches/trache).

Prvention de lEI.

Quelques exemples.

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopdique:

Infections post-opratoires sur prothses articulaires: 3 5%.

Bactries cibles: S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium, Streptocoque

Plusieurs possibilits

Antibioprophylaxie en chirurgie abdominale:

Chirurgie propre , propre contamine et contamine .

Coeliochirurgie: limite la taille de la porte dentre cutane, ms ne modifie pas latb.

Bactries cibles: S. aureus, S. epidermidis, anarobies (B. fragilis), entrobactries (E. coli).

Modification de linoculum et de la population tt le long du TD.

Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse:

But: radiquer les germes responsables dEI chez les sujets risque.

Prothses valvulaires, cardiopathie congnitale Valvulopathie, bicuspidie, atcd dEI

Pas de preuve scientifique de son efficacit ni de son inefficacit.

Bactries cibles: Streptocoques.

EI: nouvelles recommandations de lEuropean Society of Cardiology: prescriptions limites aux patients risque pr des actes prcis.

Les seules interventions risque de bactrimie pouvant conduire une endocardite sont celles de la sphre dentaire impliquant des manipulations de la gencive ou de la rgion pri-apicale des dents, ainsi que la perforation de la muqueuse orale.

Pour toutes les autres interventions (tractus respiratoire, gastro-intestinal, gnito-urinaire, chirurgie dermatologique ou musculo-squelettique) la prophylaxie de lendocardite nest pas recommande.

Les pratiques actuelles.

Lapplication des recommandations est imparfaite.

Latbprophylaxie reprsente le 1/3 de la consommation datb lhpital.

Les ISO reprsentent 1/4 des infections nosocomiales.

Le bon usage des atb est une des priorits des autorits sanitaires.

valuation de latbprophylaxie.

Kits dantibioprophylaxie.

Les nouveauts.

Analyse des motifs derreur sur le timing : problmes organisationnels.

Atbprophylaxie insre ds la check-list dinduction du protocole danesthsie.

Les perspectives: Statines: + et

Effet protecteur des statines vis--vis des ISO.

Pas deffet sur les ISO.

Recherche par PCR de la colonisation par SARM (portage nasal): positive dsinfection nasale pr-op.

Conclusion.

Lantibioprophylaxie nlimine pas le risque infectieux post-opratoire ms tend simplement le limiter.

Son efficacit et son intrt ne se conoivent que sous rserve quelle soit:

Intgre ds une stratgie prventive globale (rgles dasepsie, organisation, hygine)

Ralise ds le respect des rgles de prescription (spectre, pharmacocintique/dynamique).