Curso de extensão:

Até que a morte nos separe

Adriana Soczek Sampaio

soczeksampaio@yahoo.com.br

Aula 2

CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidados Paliativos

1. cuidados paliativos: definição, objetivos, princípios;

2. CP no Brasil e no mundo;

3. movimento Hospice e o conceito de dor total (analgesia, escalas de avaliação)

"Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedaço de barro. Logo teve uma ideia inspirada. Tomou um pouco do barro e começou a dar-lhe forma. Enquanto contemplava o que havia feito, apareceu Júpiter.Cuidado pediu-lhe que soprasse espírito nele. O que Júpiter fez de bom grado. Quando, porém, Cuidado quis dar um nome à criatura que havia moldado, Júpiter o proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Júpiter e Cuidado discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis também ela conferir o seu nome à criatura, pois fora feita de barro, material do corpo da Terra. Originou-se então uma discussão generalizada.De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como árbitro. Este tomou a seguinte decisão que pareceu justa: "Você, Júpiter, deu-lhe o espírito; receberá, pois, de volta este espírito por ocasião da morte dessa criatura.Você, Terra, deu-lhe o corpo; receberá, portanto, também de volta o seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como você, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficará sob seus cuidados enquanto ela viver.E uma vez que entre vocês há acalorada discussão acerca do nome, decido eu: esta criatura será chamada Homem, isto é, feita de húmus, que significa terra fértil".

Filme: Amar la vida

27min30seg – 32min46seg

PALIATIVO

- que serve para acalmar, aliviar

temporariamente

(www.dicio.com.br)

- Palliare = proteger, amparar, cobrir, abrigar

- Pallium = manto

- São Martinho de Tours – nascido ano 316.

CUIDADOS PALIATIVOS Definição

"Cuidados Paliativos consistem naassistência promovida por uma equipemultidisciplinar, que objetiva a melhoria daqualidade de vida do paciente e seusfamiliares, diante de uma doença queameace a vida, por meio da prevenção ealívio do sofrimento, da identificaçãoprecoce, avaliação impecável e tratamentode dor e demais sintomas físicos, sociais,psicológicos e espirituais".

OMS (2002)

“Cuidados paliativos são a atençãoque se dá a um paciente com umadoença potencialmente mortal, emfase avançada e que não afetam ostratamentos curativos.”

(Sociedade Europeia de Cuidados Paliativos)

“O Cuidado Paliativo é a atenção que sebrinda para melhorar a qualidade de vidados pacientes com uma enfermidadegrave o potencialmente mortal. A metado cuidado paliativo é prevenir ou trataro mais rapidamente possível os sintomasde uma doença, os efeitos secundáriosdo tratamento de uma doença e osproblemas psicológicos, sociais eespirituais relacionados com a doença ouseu tratamento. Também se chama decuidado de alívio, cuidado médico deapoio e tratamento dos sintomas”.

(Instituto Nacional do Câncer dos EUA)

Vídeo

“Medicus Quandoque Sanat, SaepeLenit et Semper Solatium Est”

OU...

“curar ALGUMAS vezes, aliviar o sofrimento sempre QUE POSSÍVEL, confortar SEMPRE”.

(Autor desconhecido)

MODELOS - Adaptado de Billings JA, 2001

Somente quando a morte está próxima

Tratamento

anticâncerCuidado

paliativo

Diagnóstico Óbito

Integração dos CP no momento do diagnóstico e

aumento de sua aplicabilidade conforme a doença

progride

Cuidado paliativo

Tratamento

anticâncer

Diagnóstico Óbito

Limites não bem definidos entre o tratamento

anticâncer e os cuidados paliativos

Tratamento

anticâncer

Cuidadopaliativo

Bom cuidado clínico

Diagnóstico Óbito

CP: COMPONENTES

1. Equipe disponível 24h/dia

2. Clínica dia

3. Assistência domiciliar

4. Internação

5. Consultoria

6. Suporte para o luto

Cuidados Paliativos são cuidados de saúde ativos,

rigorosos e que combinam ciência e

humanismo.

CP: OBJETIVOS

- Promoção da QV e alívio da dor e dosofrimento

- Cuidado interdisciplinar emultidimensional

- Oferece suporte, informação e conforto

- Tratamento extremamente ativo,abrangente e complexo

- Não exige sofisticação tecnológica –integração multidisciplinar e humanidade

CP: PRINCÍPIOS1. afirmar a vida;

2. encarar a morte como um processo normal/natural;

3. não adiar nem prolongar a morte;

4. prover alívio de dor e de outros sintomas;

5. integram os aspectos espirituais, psicológicos esociais nos cuidados;

6. oferecendo suporte para que os pacientes possamviver o mais ativamente possível;

7. preocupação com QV e não com o tempo

6 domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade

proporcionam alivio da dolor e de outros sintomas;

oferecem suporte aos familiares e aos cuidadores noprocesso de aceitação da doença e do luto

buscam uma aproximação da equipe para responderàs necessidades dos pacientes e de seusfamiliares, incluindo o suporte emocional no lutoquando seja necessário;

melhoram a qualidade de vida influenciandopositivamente no curso da enfermidade;

são aplicáveis de maneira precoce no curso dadoença, em conjunto com outrostratamentos, incluindo as investigações necessáriaspara compreender melhor y escalrecer as situaçõesclínicas complexas.

CP: PRINCÍPIOS BÁSICOS

1. Escutar o paciente

2. Fazer o diagnóstico antes de tratar

3. Conhecer muito bem as drogas a serem utilizadas

4. Empregar drogas que tenham mais de um objetivode alívio

5. Manter tratamento o mais simples possível

6. Nem tudo o que dói deve ser tratado commedicamento e analgésico

7. CP são intensivos

8. Aprender a reconhecer e desfrutar pequenasrealizações

9. Ter consciência de que SEMPRE há alguma coisaque pode ser feita

“O sentimento que cada um pode ter da sua dignidade depende também do olhar do outro. É no olhar do outro que vejo se ainda inspiro amor, é na maneira como me falam, como cuidam de

mim, que sinto se ainda faço parte do mundo dos vivos”.

Marie de Hennezel

1. Receber adequado controle da dor e manejo de sintomas

2. Evitar prolongamento inapropriado do morrer

3. Alcançar senso de controle

4. Evitar ou aliviar o sofrimento

5. Fortalecer o relacionamento com os entes queridos

“Quer ser compreendido como um ser humano que sofre porque, além da dor física, possui conflitos existenciais e necessidades que os fármacos ou

os aparelhos de alta tecnologia não podem suprir: precisam de relacionamento humano baseado na

empatia”. (Araújo, 2006, p.126)

QV: perspectiva do pacienteSpiegel et al. (1999)

“Boa morte” – Pré-requisitosvisão do paciente

1. Controle da dor e dos sintomas

2. Evitar o prolongamento inapropriado do morrer quando a vida não é confortável e agradável

3. Aliviar o sofrimento da família

4. Obter um senso de controle

5. Fortalecer os relacionamentos com as pessoas amadas

"A morte não é a maior perda da vida.

A maior perda da vida é o que morre

dentro de nós enquanto vivemos."

(Pablo Picasso)

EXISTENTIAL CRISES IN CANCER

DIAGNOSISOFCANCER

ADVANCINGDISEASE;DNR; HOSPICE

RECURRENCEOFDISEASE

COMPLETIONOFTREATMENT

DEATH

INITIALTREATMENT

N.E.D. TERMINALPALLIATIVETREATMENT

Adapted from McCormick & Conley, 1995

“I could die from this.”

“I have survived --will it Return?”

“I will likely die” --depressed; anxious

“I am dying.”

“A detecção precoce do diagnóstico de uma doença

crônico-evolutiva já é o momento de se instalar esse acompanhamento do

paciente, como do familiar e/ou cuidador”.

(Caponero e Melo, p. 258)

Quando quem adoece...é a criança

Níveis de entendimento cognitivo da doença/morte

Quando quem adoece...é a criança

Grécia: infanticídio em crianças malformadas

Roma: pai – direito de decisão sobre a vida do filho

Inversão, paradoxo

Presente na fala e nas brincadeiras – ex.

Pais:

Frustração, mutilação

Culpa, impotência, fracasso, raiva e punição

Desestruturação familiar

Quando quem adoece...é o adolescente

• Irreversível

• É do outro – paciente oncológico: ponto de vistadiferente

• Saber dos amigos:elaborar, sofrer, chorar, superar, seguir adiante

• Consequências do não contar

• Caso J. – perda da amiga

• Vídeo - homenagem

CP em PEDIATRIA

Comitê SIOP* (2004)

1. Controle da dor – física e psíquica

2. Direito a ir para casa – árbitros: pais epacientes – Caso L. & G.

3. Família e equipe: sintonia com o paciente

4. Acompanhamento mesmo à distância/ homecare

5. Assistência aos pais enlutados –esclarecimentos

6. Grupos de autoajuda e à distância

Mapeamento dos níveis de desenvolvimento de Cuidados Paliativos

BRASIL

3a) Prestação isolada de cuidados paliativos:

O desenvolvimento das atividades de CP são desiguais emsua distribuição no país

Fonte de financiamento dependente de doações

Dispobilidade limitada de morfina

Número pequeno de serviços de CP disponíveis en relação aotamanho da população

Wright et al. (2008)

Worldwide Palliative Care Alliance

Iniciar impressão | Voltar para página

15/07/2010 - 10h56Brasil é o terceiro pior lugar para morrerCLÁUDIA COLLUCCI

DE SÃO PAULO

HÉLIO SCHWARTSMAN

ARTICULISTA DA FOLHA

Estudo inédito que compara os cuidados com pacientes terminais em diversos países coloca o

Brasil entre os piores lugares para morrer.

Entre as 40 nações analisadas, o Brasil só não é pior do que Índia e Uganda, de acordo com o

trabalho, feito pela unidade de inteligência da revista "The Economist".

Cada país recebeu sua pontuação no recém-criado índice de qualidade de morte. A nota é

composta por indicadores qualitativos e quantitativos, normalizados e traduzidos em números.

Dispostos em quatro categorias, os indicadores incluem desde macrodados -como expectativa de

vida e porcentagem do PIB destinada à saúde- até fatores como a facilidade em se obter

analgésicos e se os estudantes de medicina são treinados em cuidados paliativos.

Cuidados paliativos ou de fim de vida são as medidas tomadas quando já não é possível curar ou

estender a vida do paciente. As prioridades passam a ser o controle da dor e o conforto físico e

psicológico do doente e de seus familiares.

Mesmo países com bons sistemas públicos de saúde, como Dinamarca, Finlândia e Coreia do Sul,

receberam pontuações baixas.

As razões para a má performance incluem desde elementos culturais, como a dificuldade de lidar

com a morte, até a ausência de uma política nacional sobre o tema.

O objetivo da pesquisa, encomendada pela ONG cingapuriana Fundação Lien,foi de “identificar os lugares no mundo e as áreas de prática onde estáhavendo maior progresso, assim como avaliar onde mais trabalhoainda é necessário para melhorar a acessibilidade a e a qualidade doscuidados de final de vida em nível global.”

Ressalta ainda, “…o fator humano não deve ser subestimado porque ocuidado de final de vida implica muito mais do que tratamentosmédicos e analgésicos. Certamente a deficiência de enfermeiras e médicostreinados é uma barreira à melhora da qualidade de morte. Mas o cuidado definal de vida tem de ser um esforço multidisciplinar.”

Estima-se que, no mundo todo, 5 bilhões de pessoas não tenham o acesso adequado a remédios para controlar a dor. Um dos motivos é o excesso de burocracia criado por governos receosos de que as drogas migrem para o mercado ilegal.

Questionado sobre o assunto, o Ministério da Saúde disse que, nos últimos três anos, aumentou em 43% o repasse de recursos para a compra de analgésicos usados em cuidados paliativos.

Fonte: http://www.eiu.com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfoundation&page=noads&rf=0

http://www.mundosemdor.com.br/indice-de-qualidade-de-morte-e-acessibilidade-aos-cuidados-paliativos/#sthash.ytb98kaI.dpuf

Cuidados Paliativos no Brasil

Graduação: Faculdades de Medicina= 188

3 incluem CP como disciplina obrigatória

RS, AC, MG, BA, SP = organizações acadêmicas

Pós-graduação:

1 ano residência médica: medicina da família, medicinainterna, anestesiologia, geriatria ou oncologia

Carga horária de 2.880 horas – teoria e prática

Acreditação: subespecialidade CFM, set/2011

Área de atuação em Medicina Paliativa

Docentes: 5

1º nível de atenção

6 hospice – médico e enfermeiro

24 equipes de atenção domiciliar – 17 / 7 – médico,enfermeiro e psicólogo

0 serviços de CP em centros comunitários

Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 2º nível

0

Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 3º nível

16 – médico, enfermeiro, psicólogo ou psiquiatra, assistentesocial

Cuidados Paliativos no Brasil

Serviços/Equipes multi

26 serviços/equipes – médico 24h e equipes completas:médico, enfermeiro, psicólogo, assistentesocial, nutricionista, fisioterapeuta, se necessáriofonoaudiólogo, TO, arte terapeuta e voluntários

Centros dia

8 adultos e 5 pediátricos

Equipes de voluntários

4 adultos

8 pediátrico

Cuidados Paliativos no Brasil

Cuidados Paliativos no Brasil

Associação

ABCP, 1996

ANCP, 2005

Investigação e colaboração

ANCP: grupo de investigação

Unidade de CP do Hospital do Câncer de Barretos: MDAnderson de Houston, USA

Publicações

Atualização do Manual de CP da ANCP

Estudo sobre profissionais de CP (2010) da ANCP

Manual, normas ou guias

2001, Min. Saúde e INCA – Manual CP oncológicos – controle dador

2002, Soc. Bras. de Estudos da Dor/ABCP e Soc. Bras. de OncologiaClínica - Manual de Oncologia e CP

2008, ANCP – Manual de CP online

2009/2011 – Consensos de CP sobre constipação induzida poropióides; fadiga, náusea e vômito; e caquexia/anorexia

Encontros e divulgação científica

2010 – Congresso Intern. de CP da ANCP – 900

Simpósio Intern. de CP da ABCP

2009 – Revista Brasileira de CP – trimestral

Cuidados Paliativos no Brasil

Dia dos CP: 2º sábado de outubro

2012: em 13 de Outubro.O tema foi: "Viver até o fim: Cuidados Paliativos para uma população que envelhece.“2013: em 12 de Outubro

Política sanitária e CP

Lei Nacional: CF Resolução nº 1805/2006 (ortotanásia)

ANVISA/Min. Saúde: diretrizes em CP e controle da dor

1998: requisito para registro CACON 1– centro de altacomplexidade em oncologia 1

2002: CP inclusos no SUS

Sem sistema de auditoria, avaliação e controle de qualidadedos serviços de CP

Sem recursos governamentais para desenvolvimento oupesquisa em CP

Morfina, metadona e codeína – programa de medicamentosexcepcionais – distribuição gratuita

SUS: fora de possibilidade terapêutica

Cuidados Paliativos no Brasil

CFM

1. C. Ética Médica 2009: inclui CP como princípio fundamental

XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, omédico evitará a realização de procedimentosdiagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciaráaos pacientes sob sua atenção todos os cuidadospaliativos apropriados.

2. Testamento vital – Res. 1.995/2012

Assegurar que a vontade do paciente seja seguida

Evitar discussões de familiares para decisões

Proteção e amparo legal ao médico

Testamento vital permitirá às pessoas definirem limites terapêuticos na manutenção da vida

Sex, 31 de Agosto de 2012 14:33Para presidente da Comissão de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, resolução do CFM é pioneira e garante autonomia ao paciente

Mais um passo na consolidação dos preceitos dos cuidados paliativos foi dado com a publicaçãoda Resolução 1.995/2012, do Conselho Federal de Medicina (CFM), no Diário Oficial da União (D.O.U.),desta sexta-feira, 31 de agosto. A consideração é do presidente da Comissão de Cuidados Paliativos daSociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), o geriatra Daniel Azevedo.

A resolução estabelece critérios para que qualquer indivíduo, maior de idade e plenamenteconsciente, tenha possibilidade de definir junto ao seu médico os limites terapêuticos aserem adotados em uma fase terminal, por meio do registro expresso do paciente num documentodenominado “diretiva antecipada de vontade”, também conhecido como testamento vital.

Com a diretiva, o geriatra explica que as pessoas podem escolher não serem submetidas a tratamentosextraordinários de manutenção da vida na fase final...

Para Azevedo, esta é uma medida pioneira, que proporcionará à pessoa manter sua autonomia. “Antes,os médicos se sentiam compelidos a tomar medidas de tratamento nas quais, muitas vezes, nemmesmo eles acreditavam. E, agora, com esta resolução, a vontade do paciente é respeitada esoberana”, relata.

Um dos maiores desafios, segundo o geriatra, consiste em fazer com que a sociedade e osmédicos voltem a reconhecer que a vida é finita. “Esta ideia se perdeu, e precisamos reconquistá-la”, relata. “A essência dos cuidados paliativos...

CONCEITO DE DOR “DOR é uma experiência sensorial e emocional

desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dostecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempresubjetiva“. IASP

CICELY SOUNDERS – 1º HOSPICE

graduou-se como enfermeira, depois como assistente social e como médica

1967, ela fundou o St. Christopher´s Hospice, o primeiro serviço aoferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle desintomas, alívio da dor e do sofrimento psicológico.

aplica à dor uma visão multidimensional, o conceito de DorTotal, onde o componente físico da dor pode se modificar

CONCEITO DE DOR TOTAL: enfatiza a importância de seinterpretar o fenômeno doloroso não somente na sua dimensãofísica mas também nas suas dimensões emocionais, sociais eespirituais que influenciam na gênese e na expressão da queixadolorosa.

DOR TOTAL

1. dor física é a causa mais óbvia de sofrimento, dedeterioração física, e quando severa, a dor propicia adegradação moral do indivíduo.

2. dor emocional ou psíquica leva à mudança do humor, à perdado controle sobre a própria vida, à desesperança, mas tambémleva a uma necessidade de redefinição perante o mundo.

3. dor social vem com o medo do isolamento e abandono, dadificuldade de comunicação, da perda do papel social exercidojunto à família, aos colegas, e às perdas econômicas.

4. dor espiritual se reflete na perda do sentido e significado davida, da esperança; é a "dor da alma'.

Leo Pessini: "dor e sofrimento andam juntos, masnão são necessariamente a mesma coisa".

DOR ONCOLOGICA

1. Momento da EVOLUÇÃO: diretamente relacionada aocâncer, relacionada ao tratamento, pós-tratamento edoença avançada, não relacionada ao câncer, ecomorbidades

2. TEMPO: dor aguda, crônica, incidental, intermitente, eepisódica (Breakthrough pain)

3. MECANISMO: nociceptiva, neuropática, e mista

Dor NÃO avaliada é dor NÃO TRATADA!

DOR – avaliação e analgesia

Dor crônica: multidimensional = avaliação

a) sensitivo-discriminativo - aonde dói, o quanto dói, comodói, quando dói);

b) afetivo-emocional (repercussão da dor no afeto e humor);

c) cognitivo-comportamental (impacto da dor na relação doindivíduo com os outros)

DOR – avaliação e analgesia

Escalas de avaliação em pediatria

Adultos

END – escala numérica da dor

EVA – escala visual analógica

Escalas multidimensionais: Questionário McGill de Dor, Inventário Breve de Dor, Escala de Ansiedade e Depressão

DOR – avaliação e analgesia

OMS: escala de analgesia

Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez.

Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado.

A dose correta dos opioides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos.

Morfina

É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésicavaria de 5 mg até mais de 200 mg, a cada 4 horas. Namaioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas

A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos efeitos adversos. O uso da morfina deve ser decidido com base na avaliação da dor do paciente. É errado aguardar os últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas pelo risco de dependência psíquica, ocorrência rara em doentes com dor.

Cuidados especiais devem ser adotados em pacientes com comprometimento pulmonar, asma, aumento da pressão intracraniana, insuficiência renal e hepática.

Constipação, depressão respiratória, náusea e vômito, disfunção urinária, prurido

S. BURNOUT/”estar quemado”

é um disturbio psíquico de caráter depressivo, precedido deesgotamento físico e mental intenso

do inglês to burn out = queimar por completo, tambémchamada de síndrome do esgotamento profissional, foiassim denominada pelo psicanalista nova-iorquino,Freudenberger, após constatá-la em si mesmo, no início dosanos 1970

Herbert J. Freudenberger:"(…) um estado de esgotamentofísico e mental cuja causa está intimamente ligada à vidaprofissional“

Características: dedicação exagerada àatividade profissional, desejo de ser o melhor e manter altograu de desempenho, mede a auto-estima pela capacidadede realização e sucesso profissional.

característica principal para se constatar a Síndrome é quando o profissional sente-se sobrecarregado por tarefas simples de sua rotina de trabalho e apresenta queixas físicas como dores e mal estar, queixas emocionais como tristeza, agitação, sentimento de incapacidade. Também é comum o isolamento social, mas uma característica marcante é um „quê‟ de ironia, sarcasmo e descrença no trato com colegas e usuários do serviço em que trabalham

Refere-se a um estado de esgotamento emocional, físico e mentalgrave no qual a pessoa “cai” por conta do cansaço psíquico ouestresse que surge na interação social e frente a rotina laboral

Comumente afeta pessoas que em suas profissões ocupam-se do outro. Enfermeiros, médicos, profissionais de saúde, professores, cuidadosres

Vai-se produzindo durante longo período de tempo e chega o momento em que a pessoa sente-se num estado de incapacidadepara seguir trabalhando

Common Burnout Symptoms

PSYCHOLOGICAL

Frustration

Irritability

Tense, sad feeling

Anger

Withdrawn; “Numb”

Detached emotionally

Cynical about work

PHYSICAL

Fatigue

Insomnia

Headaches

Back aches

Appetite change

UK Study 476 oncologists

Burnout

Emotional exhaustion 31%Low personal Accomplish 33%Diminished Empathy 23%

Psychiatric Disorder (GHI) 28%

Ramirez et al, BMJ, 1995

“…the secret of the care of the patient is in

caring for the patient”

Peabody, JAMA

1926