atencion 1ria y 2ria en pte politraumatizado
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ATENCIÓN 1RIA Y 2RIA EN PACIENTE POLITRAUMATIZADOTRANSCRIPT
ATENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN EL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
María Fernanda Ibarbo Estupiñán
Daño corporal provocadopor un intercambio deenergía ambiental quesupera la resistencia delcuerpo.
TRAUMA
El paciente que ha sufridoun traumatismo violento,con compromiso de más deun sistema o aparatoorgánico y a consecuenciade ello tiene riesgo de vida.
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
EPIDEMIOLOGÍA
• Son la primera causa de muerte para todos losindividuos menores de 45 años, y la 3 sin importar laedad.
• Causas: accidentes, suicidio , homicidio.
Accidentes de trafico
38%
Caidas 11%
Armas de fuego26%
Homicidios16%
Suicidio9%
50% ocurre en el momentodel accidente debido alaceración de grandes vasosy/o lesiones de órganosvitales. Se evita conprevencion.
30% en las primeras horas deatención medica debido atraumatismo craneoencefálicograve, shockhemorrágico, neumotórax a tensióno taponamiento cardiaco.
20% después de 3 a cuatrosemanas por fallamultisistemica o por sepsis.
Mortalidad en trauma
FASES DE ATENCIÓN DEL TRAUMA
• 1. fase previa del episodio (preventiva)
F. PREHOSPITALARIA
Estrategia organizada para atender alpaciente en el periodo desde que ocurreel accidente hasta llegar al servicio deurgencias.
Sistema de atención del trauma
• Asistencia y transporte pre hospitalario, presenciade personal calificado, fortalecer red hospitalaria.• asignar un nivel de prioridad de atención(emergencia y urgencia)
2. FASE DEL EPISODIOEvaluación de la escena
Valoración del situación:1. valorar la seguridad del lugar. 2. Se empieza a valorar a los pacientes
complejos, se tiene en cuenta el orden de prioridad:
• lesiones que pueden causas muerte• lesiones que se traducen en perdida
de un miembro• Las demás lesiones3. Si hay mas de un paciente se clasifica
en catástrofe.4. Seguridad / situación de la escena.
3. Fase posterior del episodio
Zona de control de escena:Se busca limitar ladiseminación demateriales peligrosospara evitar que estosproduzcan daño.
Descontaminación de la escena :reducción o eliminación deagentes químicos lo cualdisminuirá el riesgo deexposición de estos y que elpaciente entre en contacto conellos
TRIAGE
A : mide signos vitales yestado de conciencia y deacuerdo con sudepresión, remite o no alpaciente a un centro detrauma.
B: investiga la naturaleza
anatómica de la lesión y remite a los pacientes al
centro de trauma cuando hay fracturas penetrantes, tórax
inestable, fractura pélvica, amputaciones.
C: si lo anterior no se observa , se
sigue con la evaluación delmecanismo de trauma y el impactoenergético:la eyección desde unautomóvil, muerte de otro pasajeroen el mismo vehículo , caída degrandes alturas, velocidad inicial ycambio de velocidad para decidir laremisión a un centro de trauma.
D : Analizar la edad delpaciente (menor de 5 ymayor de 45 años), lapresencia deenfermedadprevia, para determinarsu remisión final
VALORACIÓN PRIMARIA
• A. control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical:
Vía aérea: observar si
esta permeable abierta y sin obstáculos y sin
riesgo de obstrucción, si esta comprometida
Si hay compromiso de vía aérea debe abrirse utilizando la
maniobra frente mentón, manteniendo la protección de la columna
cervical, cuando disponga de material y tiempo se usan
métodos mecánicos
A. control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical:
Paciente consciente:-Colocar collar cervical.-Explorar orofaringe retirandocuerpos extraños.-Administrar O2 a alto flujo(mascarilla con reservoriopreferentemente).
Paciente inconsciente con respiración espontánea:Mismas medidas que en paciente consciente más:-Colocaremos cánula de Guedel-Intubación orotraqueal (IOT) si cumple criterios.
A. control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical:
Paciente inconsciente en apnea:-Maniobra frente mentón.-Collarín cervical.-Explorar orofaringe y retirar cuerpos extraños.-Cánula de Guedel.-Ventilación con Ambú (10 insuflaciones/min.).-IOT
Criterios de IOT en la A:• Apnea.• Obstrucción de la vía aérea no resuelta o riesgo de obstrucción:
• Traumatismo maxilofacial intenso.• Síndrome de inhalación de humo.• Hematoma cervical
Estabilización de la columna
Asegurarse que el cuello delpaciente se mantiene enposición neutra durante laapertura de la vía aérea, cuando existe una lesióncervical se debe inmovilizartoda la columna vertebral delpaciente con el cuerpo delpaciente alineado y bienasegurado.
CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA
Pulso
Carotideo : PAS: 60 mmHg
Femoral: PAS: 70 mmHg
Radial : 80 mmHg
Hipotensión : PAS < 90
Taquicardia, bradicardia o frecuencias irregulares
CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA
Identificar y controlar la hemorragia externa
CONTROL HEMORRAGIA Prioridad en atención primaria
• Presión directa• Exponer de inmediato el abdomen: hemorragia
interna
Ingle - Tobillo Yugular o Subclavio * PVCDisección de la vena safena
AccesoIntravenosos:
Acceso intraóseo : menores de 6 años
Torniquetes
Estabilización con férulas
Grapas cutáneas: cuero cabelludo
Hipovolemia: hematocrito, pruebas
cruzadas
CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIAEn cuanto a la sueroterapia, tras la carga inicial nos basaremos en lapresencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fluídos.Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Ringer Lactato (RL) oSuero Salino Fisiológico (SSF).Si tiene pulso radial: suero para mantener vía.
Criterios de IOT en la C:Shock grave
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Perdida de sangre (ml)
Hasta 750 750 – 1500 1500 – 2000 2000
Perdida de sangre % vol circulante
Hasta 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
Frecuenciacardiaca
< 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso (mmHg)
Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Diuresis (ml/h) 30 20 – 30 5 – 15 Indetectable
SNC/ estado mental
Ligeramente ansioso
Ansiedad leve Ansiedad y confusión
Confusión y letargo
LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA
• Fracturas pélvicas inestables
• Hemotórax masivo
• Taponamiento cardiaco
• Hemoperitoneo masivo
HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
• Radiografía torácica
• Radiografía de pelvis
• Ecografía abdominal
HIPOTENSIÓN PERSISTENTE
• Neumotórax a tensión • Lesión multisistémica incompatible con la vida• Estados de choque:
hemorrágico*, cardiogéno*, neurógeno y séptico
PVC < 5 cmH2O, colapso venas del cuello: hemorragia activa e hipovolemia
PVC > 15, distensión venas del cuello: choque cardiógeno
Falsamente elevada
Escala de coma Glasgow
Evaluación de la función cerebral
Criterios de IOT en la D:GCS < 9
• La disminución del nivel de conciencia Alerta:
Hipoxia, hipercapnia o hipovolemia
Signo temprano de hipertensión intracraneal
Lesión del SNC.
Sobredosis de alcohol y drogas
Trastornos metabólicos : diabetes, convulsiones, paro cardiaco
Recomendaciones del estudio NASCIS 3:
Actualmente existe escasa evidencia para recomendar el uso rutinario decorticoides en la lesión medular aguda.
Paciente asistido en las primeras 3 horas:Metilprednisolona 30 mg/kg a pasar en 15 min, tras 45 min iniciaruna perfusión a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas.
Paciente asistido entre las 3 y 8 horas:Metilprednisolona 30 mg/kg a pasar en 15 min, tras 45 min iniciaruna perfusión a 5,4 mg/kg/h durante 47 horas.
E: Exposición del paciente y evitar hipotermia. Colocación de sondas
1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploración físicamás completa.2. Evitaremos la hipotermia cubriéndolo (sábanas secas, manta…).3. Colocaremos sondas:
-Sonda nasogástrica (para evitar distensión gástrica y broncoaspiración).Orogástrica en los traumatismos craneofaciales (por riesgo de migración intracraneal si existiese fractura de la base del cráneo).
-Sonda vesical (si traslado > 1 hora)
EXPOSICIÓN -AMBIENTE
• Paso inicial quitar la ropa del paciente para detectar todas las lesiones, y poder retirar la sangre que pueda acumularse en la ropa.
• Cuando se ha explorado todo el cuerpo debe volver a cubrirse para conservar el calor corporal.
TRANSPORTE
• Si se identifican trastornos con riesgo vital el trasporte debe realizarse lo antes posible al centro de salud mas cercano evitando prolongar el tiempo del paciente en el lugar del accidente.
• Activar el sistema de emergencia para que el transporte llegue lo antes posible.
Valoración secundaria
Revisión integral de todos los sistemas y aparatos
F.C
F.R
T.A
TEMPERATURA
PVC
EKG
RX
LABORATORIO
SNG, CATETERESSONDAS??
MECANISMOS Y PATRONES DE LESION
• Lesiones múltiples y amplias distribución
• Afección órganos importantes. H, b y riñones
Traumatismo cerrado:
contusiones
• Localizadas, trayectos de proyectil
• I.D, colon, páncreas
Traumatismo penetrante:
arma fuego o cortopunzantes
VALORACIÓN REGIONAL
CABEZA
- TAC- ANGIOGRAFIA- RX SIMPLE DE CRANEO
Escala glasgow
Hemorragiascontusiones
CUELLOSe debe sospechar lesión columna cervical hasta demostrar lo contrario
- TC CERVICAL- RX SIMPLE DE 4 PROYECCIONES: LAT, AP, ODONTOIDEA y OBLICUA-ANGIOGRAFIA CAROTIDEAESOFAGOGRAMAESOFAGOSCOPIABRONCOSCOPIALARINGOSCOPIA
TORAX
TX TORAX: PA y LAT
TC TORAX ESPIRAL DINAMICA
ABDOMENLAPAROTOMIA EXPLORATORIA
RX ABDOMEN
TC
LAVADO PERITONEAL DX
ULTRASONIDO
TAC TRIPLE CONTRASTE: retroperitoneo
Liquido positivo. En general: aspiran mas de 10 ml de sangre libre después de insertar el catéter.. G. rojos mayor 100.000 u/l. Bilis, m. vegetal o fecal, liq drene a través de SNG, S. Foley. Amilasa y FAL: perforación v. hueca. G. blancos: no indicadores de lesión intraperitoneal
PELVISANGIOGRAFIA POR TC
ULTRASONIDO
CISTOGRAMAURETROGRAMAS
EXTREMIDADES
RXRMARTERIOGRAFIAULTRASONOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
• Principios de Cirugía Volumen 1, Schwartz Octava Edición
• Cirugía Básica, Rubén Darío, Serie Interamericana De Medicina Segunda Edición
• Anatomía Humana de Netter. Quinta Edición
• Atlas de Anatomía Sobota Tomo 1
• Guías ATLS
Cuando existe un problema,
No Hay algo que hacer
Hay algo que saber.
Dr. Raymond Charles B.