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  • Atencin a pacientes pluripatolgicos: proceso asistencial

    integrado (PAI)

    En el ao 2002, la descripcin del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencin al Paciente Pluripatolgico

    represent la apuesta andaluza por una alternativa novedosa.

    Pretenda identificar y dar una respuesta asistencial a los pacientes con una especial fragilidad clnica,

    condicionada por la concurrencia de determinados procesos. Se trataba, tal y como se recoge en el documento

    inicial, de identificar y organizar la atencin de pacientes con enfermedades que no tienen cura, que generan

    deterioro progresivo y prdida gradual de la autonoma, as como riesgo de sufrir distintas patologas

    interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y econmicas.

    A continuacin se presenta este documento en lnea (ms informacin) que contiene la segnda edicin de 2007

    del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencin al Paciente Pluripatolgico.

    Puede descargar su versin en PDF aqu aunque esa versin en lnea es actualizada continuamente con las

    contribuciones realizadas.

    Puede contribuir a su mejora realizando comentarios a sus secciones a travs del bocadillo que aparece en

    la esquina superior derecha de cada seccin, desde el que tambin podr ver y contestar a los comentarios

    realizados por otras personas.

    Para cualquier comentario, duda, sugerencia o si necesita soporte tcnico, por favor no dude en contactar con

    nosotros en info@opimec.org

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    http://www.opimec.org/documentos/167/manual-de-usuario/http://www.opimec.org/media/files/PAI_Pluripatologico_2007.pdfmailto:info@opimec.org
  • Tabla de contenidos

    1. Introduccin

    Referencias

    2. Definicin global

    3. Destinatarios y Objetivos

    Destinatarios y expectativas

    PACIENTE

    PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

    PROFESIONAL SANITARIO

    Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

    DESTINATARIO: PACIENTE

    DESTINATARIO: PERSONA CUIDADORA/FAMILIA

    DESTINATARIO: PROFESIONALES SANITARIOS

    4. Componentes

    Descripcin General

    Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

    Identificacin del paciente

    Valoracin Integral

    Asistencia domiciliaria

    Asistencia hospitalaria

    Atencin a la persona cuidadora

    Recursos. Caractersticas generales. Requisitos

    Unidades de soporte

    5. Representacin Grfica

    6. Indicadores

    Indicadores bsicos del proceso

    CORRECTA IDENTIFICACIN DE PACIENTES PLURIPATOLGICOS

    PACIENTES PLURIPATOLGICOS IDENTIFICADOS

    VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

    PAC ACTIVADOS

    VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

    IDENTIFICACIN DE LA PERSONA CUIDADORA

    INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

    INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

    VALORACIN DEL NDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

    Indicadores de implantacin avanzada del proceso

    VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)

    INFORMES DE VALORACIN INTEGRAL

    SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES. PLURIPATOLGICOS

    INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRRGICAS

    REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

    TALLERES DE FORMACIN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

  • Anexos

    ANEXO 1: ESCALAS DE VALORACIN FUNCIONAL, PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

    1. ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

    2. NDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA. DE LAWTON Y BRODY

    3. NDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

    4. ESCALA DE VALORACIN SOCIOFAMILIAR DE GIJN

    5. VALORACIN COGNOSCITIVA. MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

    6. CUESTIONARIO DE PFEIFFER

    7. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE

    REFERENCIAS

    ANEXO 2: ESCALAS CLNICAS TILES EN LA ATENCN A PACIENTES PLURIPATOLGICOS

    CLASIFICACIN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDACA*:

    CLASIFICACIN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL

    PERIFRICA*:

    ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM. EVALUACIN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR

    PRESIN (UPP).

    ANEXO 3: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERA

    VALORACIN MNIMA ESPECFICA DE ENFERMERA

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIN A PACIENTES PLURIPATOLGICOS

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIN A LA PERSONA CUIDADORA Y

    FAMILIA

  • 1. Introduccin

    Andaluca, que se ha considerado una de las regiones ms rejuvenecidas de Europa, est cambiando

    aceleradamente.

    La conjuncin de un periodo de brusco descenso de la natalidad, unido al aumento de la esperanza de vida, est

    condicionando importantes cambios demogrficos. Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido

    comprobar cmo el nmero de personas mayores de 80 aos se ha duplicado y, segn las estimaciones, cuando

    se

    jubile en 2021 se habr multiplicado por cinco (1).

    Una de las implicaciones del envejecimiento, desde el punto de vista clnico, es el hecho de que cada vez son ms

    las personas que presentan dos o ms enfermedades crnicas.

    La descripcin del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencin al Paciente Pluripatolgico, en el ao 2002,

    represent la apuesta andaluza por una alternativa novedosa. Pretenda identificar y dar una respuesta asistencial

    a los pacientes con una especial fragilidad clnica, condicionada por la concurrencia de determinados procesos. Se

    trataba, tal y como se recoge en el documento inicial, de identificar y organizar la atencin de pacientes con

    enfermedades que no tienen cura, que generan deterioro progresivo y prdida gradual de la autonoma, as como

    riesgo de sufrir distintas patologas interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y

    econmicas.

    Para ello se agruparon las enfermedades en categoras clnicas, teniendo presente no incluir los factores de riesgo

    ms prevalentes, sino el dao sobre el rgano diana y la repercusin funcional que ste genera. Las primeras

    publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicin propuesta ponen de manifiesto que en el entorno

    hospitalario, los criterios de paciente pluripatolgico permiten identificar a una poblacin de mayor edad, mayor

    limitacin funcional, mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2). Adems, la prevalencia de pacientes

    pluripatolgicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30% en servicios de medicina interna

    general y cercana al 60% en servicios con una orientacin a pacientes crnicos (3,4).

    Se ha evidenciado, igualmente, la gran utilidad de la definicin para identificar en Atencin Primaria a un colectivo

    especialmente frgil, permitiendo seleccionar a una poblacin diana inferior al 1,4% de la poblacin general y en

    torno al 5% de la poblacin mayor de 64 aos de edad. Sin embargo, tambin se ha puesto de manifiesto que el

    problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes

    pluripatolgico tienen menos de 64 aos de edad.

    En este contexto podemos afirmar que la definicin de paciente pluripatolgico ha conseguido los objetivos que se

    propona, y es por lo que en esta nueva edicin no nos hemos planteado cambiarla. S se han matizado los

    criterios para facilitar su interpretacin y homogeneizar su aplicacin por todos los profesionales que la utilizan. En

    este

    sentido se ha credo oportuno incorporar, en los casos en los que existe, una clasificacin funcional comnmente

    aceptada, una estratificacin funcional de las enfermedades crnicas definitorias de la pluripatologa. Ello implica

    cierto grado de complejidad adicional, pero el estadiaje funcional de las enfermedades crnicas es un criterio de

    calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caractersticas.

    Por otro lado, se ha generado una nueva categora al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad

    renal y otras enfermedades sistmicas ya que esta agrupacin se ha considerado en cierta forma un artificio.

    Una visin atomizada y superficial del paciente pluripatolgico puede facilitar la cada en cascada que conduce de

    la fragilidad a la dependencia. Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracin integral

  • que se haban mostrado de utilidad en la valoracin del paciente de edad avanzada y los resultados que van

    obtenindose confirman que esta estrategia ha resultado acertada.

    La fragilidad de los pacientes pluripatolgicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados,

    constatndose que en Atencin Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatolgicos presentan tres o ms

    enfermedades crnicas, el 94% estn polimedicados (5), el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37% tiene

    deterioro cognitivo (6), ms del 60% precisan cuidador y el 40% de stos tienen signos de sobrecarga (7),

    relacionndose la mayora de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8), por lo que en esta revisin se

    sigue propugnando una valoracin integral que incluya las reas clnica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.

    Tambin, en esta nueva edicin se han definido caractersticas de calidad de las actividades, intentando clarificar

    aspectos relacionados con los anexos de la edicin previa. De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar

    cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencin de estos pacientes. En cualquier caso,

    queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencin al Paciente Pluripatolgico

    ha sido su contribucin a difundir las tcnicas de valoracin integral y el reconocimiento