atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de...

66
Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI) En el año 2002, la descripción del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atención al Paciente Pluripatológico representó la apuesta andaluza por una alternativa novedosa. Pretendía identificar y dar una respuesta asistencial a los pacientes con una especial fragilidad clínica, condicionada por la concurrencia de determinados procesos. Se trataba, tal y como se recoge en el documento inicial, de identificar y organizar la atención de pacientes con enfermedades que no tienen cura, que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas. A continuación se presenta este documento en línea (más información) que contiene la segúnda edición de 2007 del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atención al Paciente Pluripatológico. Puede descargar su versión en PDF aquí aunque esa versión en línea es actualizada continuamente con las contribuciones realizadas. Puede contribuir a su mejora realizando comentarios a sus secciones a través del bocadillo que aparece en la esquina superior derecha de cada sección, desde el que también podrá ver y contestar a los comentarios realizados por otras personas. Para cualquier comentario, duda, sugerencia o si necesita soporte técnico, por favor no dude en contactar con nosotros en [email protected] A continuación, ¡DISFRUTE del contenido del documento y PARTICIPE en mejorarlo!

Upload: hoangtram

Post on 16-Oct-2018

225 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial

integrado (PAI)

En el antildeo 2002 la descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa

Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica

condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se trataba tal y como se recoge en el documento

inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con enfermedades que no tienen cura que generan

deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como riesgo de sufrir distintas patologiacuteas

interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y econoacutemicas

A continuacioacuten se presenta este documento en liacutenea (maacutes informacioacuten) que contiene la seguacutenda edicioacuten de 2007

del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

Puede descargar su versioacuten en PDF aquiacute aunque esa versioacuten en liacutenea es actualizada continuamente con las

contribuciones realizadas

Puede contribuir a su mejora realizando comentarios a sus secciones a traveacutes del bocadillo que aparece en

la esquina superior derecha de cada seccioacuten desde el que tambieacuten podraacute ver y contestar a los comentarios

realizados por otras personas

Para cualquier comentario duda sugerencia o si necesita soporte teacutecnico por favor no dude en contactar con

nosotros en infoopimecorg

A continuacioacuten iexclDISFRUTE del contenido del documento y PARTICIPE en mejorarlo

Tabla de contenidos

1 Introduccioacuten

Referencias

2 Definicioacuten global

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

PROFESIONAL SANITARIO

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

4 Componentes

Descripcioacuten General

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Valoracioacuten Integral

Asistencia domiciliaria

Asistencia hospitalaria

Atencioacuten a la persona cuidadora

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

REFERENCIAS

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFEacuteRICA

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR

PRESIOacuteN (UPP)

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y

FAMILIA

1 Introduccioacuten

Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando

aceleradamente

La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute

condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido

comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando

se

jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)

Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes

las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas

La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002

representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial

a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se

trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con

enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como

riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y

econoacutemicas

Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo

maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras

publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno

hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor

limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes

pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna

general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)

Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo

especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en

torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el

problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes

pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad

En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se

proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los

criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En

este

sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente

aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica

cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de

calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas

Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad

renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio

Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de

la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral

que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van

obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada

La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados

constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes

enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene

deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)

relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se

sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar

Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar

aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar

cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso

queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel

de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos

El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida

entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido

acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas

necesidades ha

sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud

Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este

modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de

calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)

En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen

desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el

aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de

Enlace

Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia

Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una

vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de

comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido

en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la

continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea

Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es

modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello

hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea

sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde

Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten

hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico

y enfermera de familia

La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente

Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como

pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud

Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al

intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y

continuidad asistencial

Referencias

1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003

2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9

3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios

de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7

4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente

pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5

5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII

Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la

Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov

7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes

pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)

8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de

pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)

9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad

Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141

10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito

Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006

2 Definicioacuten global

Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos

Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una

asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el

marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 2: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Tabla de contenidos

1 Introduccioacuten

Referencias

2 Definicioacuten global

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

PROFESIONAL SANITARIO

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

4 Componentes

Descripcioacuten General

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Valoracioacuten Integral

Asistencia domiciliaria

Asistencia hospitalaria

Atencioacuten a la persona cuidadora

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

REFERENCIAS

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFEacuteRICA

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR

PRESIOacuteN (UPP)

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y

FAMILIA

1 Introduccioacuten

Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando

aceleradamente

La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute

condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido

comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando

se

jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)

Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes

las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas

La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002

representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial

a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se

trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con

enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como

riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y

econoacutemicas

Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo

maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras

publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno

hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor

limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes

pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna

general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)

Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo

especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en

torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el

problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes

pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad

En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se

proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los

criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En

este

sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente

aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica

cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de

calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas

Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad

renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio

Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de

la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral

que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van

obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada

La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados

constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes

enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene

deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)

relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se

sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar

Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar

aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar

cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso

queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel

de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos

El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida

entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido

acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas

necesidades ha

sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud

Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este

modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de

calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)

En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen

desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el

aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de

Enlace

Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia

Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una

vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de

comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido

en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la

continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea

Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es

modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello

hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea

sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde

Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten

hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico

y enfermera de familia

La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente

Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como

pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud

Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al

intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y

continuidad asistencial

Referencias

1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003

2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9

3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios

de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7

4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente

pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5

5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII

Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la

Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov

7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes

pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)

8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de

pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)

9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad

Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141

10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito

Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006

2 Definicioacuten global

Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos

Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una

asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el

marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 3: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

REFERENCIAS

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFEacuteRICA

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR

PRESIOacuteN (UPP)

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y

FAMILIA

1 Introduccioacuten

Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando

aceleradamente

La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute

condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido

comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando

se

jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)

Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes

las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas

La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002

representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial

a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se

trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con

enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como

riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y

econoacutemicas

Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo

maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras

publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno

hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor

limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes

pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna

general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)

Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo

especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en

torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el

problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes

pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad

En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se

proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los

criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En

este

sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente

aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica

cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de

calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas

Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad

renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio

Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de

la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral

que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van

obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada

La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados

constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes

enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene

deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)

relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se

sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar

Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar

aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar

cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso

queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel

de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos

El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida

entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido

acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas

necesidades ha

sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud

Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este

modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de

calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)

En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen

desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el

aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de

Enlace

Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia

Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una

vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de

comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido

en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la

continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea

Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es

modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello

hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea

sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde

Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten

hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico

y enfermera de familia

La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente

Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como

pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud

Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al

intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y

continuidad asistencial

Referencias

1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003

2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9

3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios

de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7

4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente

pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5

5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII

Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la

Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov

7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes

pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)

8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de

pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)

9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad

Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141

10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito

Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006

2 Definicioacuten global

Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos

Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una

asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el

marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 4: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

1 Introduccioacuten

Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando

aceleradamente

La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute

condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido

comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando

se

jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)

Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes

las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas

La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002

representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial

a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se

trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con

enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como

riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y

econoacutemicas

Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo

maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras

publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno

hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor

limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes

pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna

general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)

Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo

especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en

torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el

problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes

pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad

En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se

proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los

criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En

este

sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente

aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica

cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de

calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas

Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad

renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio

Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de

la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral

que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van

obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada

La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados

constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes

enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene

deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)

relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se

sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar

Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar

aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar

cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso

queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel

de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos

El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida

entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido

acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas

necesidades ha

sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud

Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este

modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de

calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)

En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen

desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el

aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de

Enlace

Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia

Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una

vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de

comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido

en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la

continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea

Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es

modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello

hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea

sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde

Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten

hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico

y enfermera de familia

La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente

Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como

pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud

Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al

intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y

continuidad asistencial

Referencias

1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003

2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9

3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios

de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7

4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente

pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5

5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII

Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la

Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov

7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes

pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)

8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de

pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)

9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad

Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141

10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito

Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006

2 Definicioacuten global

Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos

Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una

asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el

marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 5: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van

obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada

La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados

constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes

enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene

deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)

relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se

sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar

Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar

aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar

cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso

queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico

ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel

de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos

El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida

entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido

acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas

necesidades ha

sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud

Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este

modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de

calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)

En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen

desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el

aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de

Enlace

Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia

Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una

vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de

comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido

en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la

continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea

Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es

modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello

hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea

sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde

Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten

hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico

y enfermera de familia

La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente

Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como

pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud

Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al

intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y

continuidad asistencial

Referencias

1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003

2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9

3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios

de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7

4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente

pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5

5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII

Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la

Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov

7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes

pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)

8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de

pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)

9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad

Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141

10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito

Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006

2 Definicioacuten global

Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos

Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una

asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el

marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 6: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al

intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y

continuidad asistencial

Referencias

1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003

2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9

3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios

de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7

4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente

pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5

5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII

Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la

Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov

7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes

pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)

8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de

pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)

9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad

Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141

10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre

internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006

11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito

Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006

2 Definicioacuten global

Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos

Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una

asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el

marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 7: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

categoriacuteas cliacutenicas

Categoriacutea A

1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)

2 Cardiopatiacutea isqueacutemica

Categoriacutea B

1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas

2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en

mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses

Categoriacutea C

1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de

la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90

Categoriacutea D

1 Enfermedad inflamatoria intestinal

2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)

Categoriacutea E

1 Ataque cerebrovascular

2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades

baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes

errores)

Categoriacutea F

1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica

2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica

Categoriacutea G

1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que

presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses

2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa

Categoriacutea H

1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas

de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)

Liacutemite final Eacutexitus del paciente

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 8: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA

1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones

2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas

3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl

5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos

3 Destinatarios y Objetivos

Destinatarios y expectativas

PACIENTE

Profesionalidad y competencia

bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente

pluripatoloacutegico

bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso

bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos

bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten

bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad

bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente

bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio

bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente

bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten

bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el

Hospital

bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario

bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa

bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad

bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten

oral como en los informes cliacutenicos

bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales

bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones

informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 9: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas

bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de

Familia e Internistas)

bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos

sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico

bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales

bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de

referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados

especiacuteficos

bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad

de resolucioacuten telefoacutenica

Fiabilidad

bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y

niveles asistenciales

bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios

bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes

bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente

bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica

futura

bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia

bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y

de creencias

Tangibilidad

bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc

bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas

bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales

bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo

bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas

bull Elementos identificativos del personal sanitario

bull Vestuario correcto

bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales

bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten

bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento

bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios

bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica

bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc

bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos

Comunicacioacuten

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 10: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes

bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente

bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha

bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente

bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases

finales de sus enfermedades

Longitudinalidad y Continuidad

bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico

vital

bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable

bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud

bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud

bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y

Medicina MIR)

bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla

manteniendo profesionales responsables de referencia

bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico

PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA

Profesionalidad y Competencia

bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria

bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente

bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente

bull Respeto a la intimidad familiar

bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas

bull Utilizar siempre informacioacuten veraz

bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia

bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales

bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada

bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia

bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario

bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 11: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde

bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y

reclamaciones tanto formal como informal

Fiabilidad

bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias

bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir

bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria

bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia

bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas

bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas

bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos

Tangibilidad

Similares a los descritos para el paciente

Comunicacioacuten

bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia

bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar

bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia

Longitudinalidad y Continuidad

bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente

bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma

estable

bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario

bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o

definitivamente

PROFESIONAL SANITARIO

Profesionalidad y Competencia

bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes

bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional

bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales

bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 12: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares

bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles

asistenciales

bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico

bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales

bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad

institucional

Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad

bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial

bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida

bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar

Fiabilidad

bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico

bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales

bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios

Tangibilidad

bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)

bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario

Longitudinalidad y Continuidad

bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y

centros sanitarios

Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad

DESTINATARIO PACIENTE

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 13: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos

bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico

bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado

bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida

bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes

de cuidados actualizados

bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)

bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario

bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos

bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y

cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)

FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Asegurar informacioacuten asequible

bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles

bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para

facilitar la continuidad asistencial

DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA

FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente

bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador

bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles

DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 14: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA

CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD

bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico

bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente

bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos

4 Componentes

Descripcioacuten General

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 15: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004

Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad

Identificacioacuten del paciente

Meacutedico de Familia Internista

Caracteriacutesticas de calidad

bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas

cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP

o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas

cliacutenicas por las que ha sido incluido

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 16: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Valoracioacuten Integral

Meacutedico de Familia Enfermera

Caracteriacutesticas de calidad

Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social

- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar

adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las

diferentes escalas de valoracioacuten propuestas

- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso

de pacientes en atencioacuten domiciliaria

- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones

bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un

mes

bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente

entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las

diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)

bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de

valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten

bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos

bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje

La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para

cada uno de ellos

El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten

en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas

preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por

cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran

La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y

del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas

bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)

bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)

- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute

Aacuterea cognitiva

bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los

casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras

escalas para la evaluacioacuten cognitiva

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 17: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el

mini examen cognoscitivo de Lobo

Aacuterea afectiva

bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de

cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage

bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis

- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar

bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten

bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora

para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria

relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas

bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos

de necesidad de una persona cuidadora

bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o

personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la

misma

bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de

referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia

bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de

sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes

discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del

cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas

- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados

alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten

activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje

interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de

Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute

bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y

valoracioacuten farmacoloacutegica

bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la

misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca

MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)

bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos

adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 18: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento

bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto

de los eventos adversos

- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico

incluiraacute

bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea

bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas

que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten

integral del paciente

bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas

medicamentosas

bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador

Social

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no

cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y

marcando aquellos de prioritario abordaje

- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos

intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas

identificados

- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten

interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un

plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y

puesta en marcha de los recursos sociales necesarios

Asistencia domiciliaria

Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo

con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten

bull Atencioacuten a personas inmovilizadas

bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 19: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Atencioacuten al alta hospitalaria

bull Atencioacuten a ancianos en riesgo

bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones

- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el

domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores

como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia

- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de

referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita

domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas

y en el plazo maacuteximo de una semana

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Control de siacutentomas en fase terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente

- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del

paciente

- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la

valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos

- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia

domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes

identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se

valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos

sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados

- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal

- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya

bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 20: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares

Enfemera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de

atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios

- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos

necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente

Asistencia hospitalaria

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro

bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas

desde el Centro de Salud

bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que

acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico

bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo

diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la

asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y

funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en

estas aacutereas

bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto

a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las

enfermedades croacutenicas del paciente

bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos

terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el

pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el

bull paciente padece

bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de

tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas

sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 21: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

a un diacutea laborable

- Hospitalizacioacuten

bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute

como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario

bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de

recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social

bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta

bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y

sociofamiliar

bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute

avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento

hospitalario por el Internista de referencia

bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos

adversos vinculados al tratamiento

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal

bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como

realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional

y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas

bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las

jornadas de mantildeana y tarde

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas

bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la

atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio

bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar

claramente visible en los documentos de cita

bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y

facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera

hospitalaria de enlace

bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las

mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el

cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia

bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o

cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 22: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

- Hospitalizacioacuten

bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de

bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson

orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de

necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de

enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje

bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y

actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados

bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al

domicilio

bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de

cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales

necesarios

- Dispositivos de soporte domiciliario

bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades

detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para

bull garantizar la continuidad de cuidados

bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario

Atencioacuten a la persona cuidadora

Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora

seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral

- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su

inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con

maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)

- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa

- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la

Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)

- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora

en relacioacuten a los cuidados

Enfermera de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el

cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 23: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

en relacioacuten a los cuidados

- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de

esfuerzo del cuidador

- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera

comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos

Enfermera de Hospital

Caracteriacutesticas de calidad

- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la

persona cuidadora durante el ingreso hospitalario

- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la

necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente

- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que

faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente

- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de

Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria

- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la

persona cuidadora cuando asiacute lo requiera

Enfermera Comunitaria de Enlace

Caracteriacutesticas de calidad

- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el

EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con

los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales

- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las

propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP

- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta

sanitaria

- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda

- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto

personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta

Meacutedico de Familia

Caracteriacutesticas de calidad

- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten

previsible del paciente pluripatoloacutegico

- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal

establecimiento del duelo

- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 24: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

respiro familiar

Internista

Caracteriacutesticas de calidad

- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora

si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al

paciente ingresado

- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la

persona cuidadora en la toma de decisiones

- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas

noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc

Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos

Unidades de soporte

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 25: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

5 Representacioacuten Graacutefica

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 26: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

6 Indicadores

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES

Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el

seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento

durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte

los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento

importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una

atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 27: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida

se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los

cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el

hospital

(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen

hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior

al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten

de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60

Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores

relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea

de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de

muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello

Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta

definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado

maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero

tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)

1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002

Indicadores baacutesicos del proceso

CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 28: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 29: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 30: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

PAC ACTIVADOS

VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 31: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 32: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 33: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso

Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los

baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de

identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se

consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente

VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o

tras alta hospitalaria)

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 34: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 35: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 36: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES

TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 37: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Anexos

ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR

1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de

la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama

subir y bajar escaleras etc

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 38: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente

o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 39: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIOacuteN

bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones

bull La situacioacuten actual del paciente

bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante

un ingreso o un proceso agudo

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 40: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia

respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten

son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una

misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o

moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores

absolutos y no en una escala cualitativa

bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las

deficiencias especificas de cada persona

Estratificacioacuten

Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y

BRODY

DESCRIPCIOacuteN

bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias

para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el

teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las

actividades baacutesicas de la vida diaria

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente

podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo

que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y

otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten

bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 41: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas

de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima

e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 42: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

DESCRIPCIOacuteN

bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de

trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido

validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola

bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al

atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas

se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)

bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta

siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 43: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIOacuteN

bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel

elevado de esfuerzo

Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt

4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN

DESCRIPCIOacuteN

bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo

uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica

asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala

heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems

bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda

relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la

situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social

obtenieacutendose una puntuacioacuten global

bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 44: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIOacuteN

bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su

principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado

diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la

deteccioacuten de riesgo social es 16

5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)

DESCRIPCIOacuteN

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 45: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de

Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de

demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA

bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)

al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio

La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos

en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al

MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos

la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y

animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la

herramienta con el proceso demencia

bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador

bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos

TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN

Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por

su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales

como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto

- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto

- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida

correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario

hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en

que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y

anotarse series alternativas de

palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)

- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si

tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3

iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente

correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos

- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto

- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una

sola letra ya es 0 puntos)

- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto

ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 46: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la

visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone

en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la

frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe

hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto

- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la

frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que

hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los

errores gramaticales u ortograacuteficos

- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina

aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5

lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un

cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 47: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

VALORACIOacuteN

bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para

clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las

caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la

sensibilidad

hasta alcanzar un 69

bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de

Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las

preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores

que

propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten

total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)

bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado

para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor

rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten

Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos

6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER

DESCRIPCIOacuteN

bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el

cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un

pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten

informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)

bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten

Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos

bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad

mental

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 48: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una

correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un

error menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIOacuteN

bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan

confirmacioacuten

bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al

alta del paciente

bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)

bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error

bull 0-2 errores normal

bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo

bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico

bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 49: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

DESCRIPCIOacuteN

bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la

depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima

utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con

una posible demencia de inicio

bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible

detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria

bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado

depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales

bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es

maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8

minutos)

VALORACIOacuteN

bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son

sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 50: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

especificidades son muy altas para ambos puntos de corte

bull Estratificacioacuten

Normal = 0 ndash 5 puntos

Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos

Depresioacuten establecida = gt 9 puntos

REFERENCIAS

bull INDICE DE BARTHEL

- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5

- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40

- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709

bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living

Gerontologist 1969 9 179-86

bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON

- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en

atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245

- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr

Gerontol 199833178-179

bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -

- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A

Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea

Garciacutea

Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440

- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos

FM Gonzaacutelez-Valverde

- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de

valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de

Andaluciacutea

bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8

- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)

Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62

- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola

Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 51: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO

- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico

para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202

- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y

el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15

- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del

Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten

general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774

- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975

- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for

grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198

- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the

auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34

939-944

- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193

- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz

M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep

1520(4)173-9

- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores

SL 2002

bull PFEIFFER

- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de

la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp

Geriatr Gerontol 1992 27 129-134

- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del

cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65

antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134

- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly

patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433

bull YESAVAGE

- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage

abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM

2002 12 (10) 620-630

- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a

preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49

ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS

CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA

I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 52: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina

cansancio o palpitaciones

III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le

causa disnea angina cansancio o palpitaciones

IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza

cualquier actividad los siacutentomas empeoran

Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart

failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46

CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFEacuteRICA

I=Lesiones asintomaacuteticas

II=Claudicacioacuten intermitente

IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)

IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)

III=Dolor en reposo

IV=Lesiones de necrosis yo gangrena

ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation

20061131474-1547

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS

POR PRESIOacuteN (UPP)

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 53: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo

Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing

Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios

Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466

ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA

Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este

Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo

que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten

En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea

croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su

autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes

repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas

Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral

asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles

asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en

el que quedaraacuten

reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados

Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la

identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de

un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia

Este plan incluye

bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada

con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 54: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas

diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y

las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC

bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes

concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido

elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y

enfermeras de enlace hospitalaria

y comunitaria

EQUIPO DE TRABAJO

Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf

Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona

VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 55: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES

PLURIPATOLOacuteGICOS

00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc

- Conocimientos deficientes

- Incumplimiento del tratamiento

- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 56: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos

16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento

1806-Conocimiento recursos sanitarios

01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud

08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios

1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten

02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad

- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad

- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad

- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones

- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento

- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas

- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar

- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo

4360-Modificacioacuten de la conducta

- Desarrollar un programa de cambio de conducta

- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de

su rol

- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema

- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos

4410-Establecimiento de objetivos comunes

- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos

- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico

- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas

00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc

- Baja autoestima situacional

- Inadecuacioacuten de recursos disponibles

- Cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 57: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1501-Ejecucioacuten del rol

01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol

07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad

11 Estrategias referidas para el cambio de rol

1205-Autoestima

01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten

09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal

1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida

13 Expresiones de apoyo social adecuado

11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida

1806-Conocimiento recursos sanitarios

06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 58: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

5230-Aumentar el afrontamiento

- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones

- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad

- Valorar su capacidad para tomar decisiones

- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten

- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social

5400-Potenciacioacuten de la autoestima

- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos

- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo

- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede

5440-Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar

- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten

Traduce

00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc

- Deterioro de la movilidad

- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica

- Falta de apoyo fiacutesico o social

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0208-Movilidad

01 Mantenimiento del equilibrio

02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal

06 Ambulacioacuten

05 Realizacioacuten del traslado

14 Movimiento articular

0002- Conservacioacuten de la energiacutea

05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea

0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas

01 Uacutelceras por presioacuten

02 Estrentildeimiento

0300-Autocuidados AVD (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 59: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

0180-Manejo de la energiacutea

- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la

actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)

- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten

de la actividad

- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica

6490-Prevencioacuten de caiacutedas

- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas

- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten

- Proporcionar dispositivos de ayuda

- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo

0224-Terapia de ejercicios movilidad articular

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten

- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado

5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)

- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona

afectada

- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito

- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad

- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria

- Incluir a la familia

- Establecer los cuidados necesarios

- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario

0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten

- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten

- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos

- Administrar laxantes o enemas prescritos

- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario

8100-Derivacioacuten

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados

1800- Ayuda al autocuidado

3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten

00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc

- Debilidad yo cansancio

- Ansiedad

- Barreras ambientales

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 60: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

1800-Ayuda al autocuidado (especificar)

- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes

- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten

- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma

- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad

- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada

00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc

- Deterioro de la movilidad

- Incontinencias urinaria yo fecal

- Alteracioacuten del estado nutricional

- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas

13 Piel intacta

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten

- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona

afectada

- Vigilar el estado de la piel a diario

- Mantener la piel seca e hidratada

- Asegurar una nutricioacuten adecuada

- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada

- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica

- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA

Y FAMILIA

00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 61: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

rc

- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados

- Falta de soporte yo apoyo

- Afrontamiento inefectivo individual familiar

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

1908-Deteccioacuten del riesgo

01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos

02 Identifica los posibles riesgos para la salud

10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades

1902-Control del riesgo

04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

2508-Bienestar delde la cuidadora principal

01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica

02 Satisfaccioacuten con la salud emocional

07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional

11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede

- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia

salud fiacutesica y mental

- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles

- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos

- Animarle a participar en grupos de apoyo

- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes

- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia

- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente

- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias

5270-Apoyo emocional

- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 62: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc

- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa

02 Conocimiento del papel de cuidadora principal

05 Conocimiento del proceso de enfermedad

06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado

2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos

05 Adhesioacuten al plan de tratamiento

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

17 Utiliza el apoyo social

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7040-Apoyo ala la cuidadora principal

- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal

- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento

- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel

- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede

- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental

- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios

- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa

7110-Fomento de la implicacioacuten familiar

- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados

- Determinar el grado de apoyo familiar

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes

- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios

- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 63: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc

- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia

- Situaciones de transicioacuten o crisis

- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles

NOC (Resultados e indicadores de resultados)

2600- Afrontamiento de los problemas de la familia

06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares

2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario

01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia

02 Participacioacuten en el cuidado que se desea

2604 Normalizacioacuten de la familia

01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia

15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario

03 Mantiene las rutinas habituales

NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)

7140- Apoyo a la familia

- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada

- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia

- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros

de la misma

- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios

- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas

- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados

- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas

5250- Apoyo en la toma de decisiones

- Proporcionar informacioacuten

- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten

7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar

- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia

- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia

5370- Potenciacioacuten de roles

- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a

enfermedades o discapacidades

- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Page 64: Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial ... · anexos anexo 1: escalas de valoraciÓn funcional, psicoafectiva y sociofamiliar 1. actividades bÁsicas de la vida

Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)

Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)

  • Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial integrado (PAI)
  • Tabla de contenidos
  • 1 Introduccioacuten
    • Referencias
      • 2 Definicioacuten global
      • 3 Destinatarios y Objetivos
        • Destinatarios y expectativas
          • PACIENTE
          • PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
          • PROFESIONAL SANITARIO
            • Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
              • DESTINATARIO PACIENTE
              • DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
              • DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
                  • 4 Componentes
                    • Descripcioacuten General
                    • Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
                      • Identificacioacuten del paciente
                      • Valoracioacuten Integral
                      • Asistencia domiciliaria
                      • Asistencia hospitalaria
                      • Atencioacuten a la persona cuidadora
                        • Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
                        • Unidades de soporte
                          • 5 Representacioacuten Graacutefica
                          • 6 Indicadores
                            • Indicadores baacutesicos del proceso
                              • CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                              • PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
                              • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
                              • PAC ACTIVADOS
                              • VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
                              • IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
                              • INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
                              • INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
                              • VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                • Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
                                  • VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
                                  • INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
                                  • SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
                                    • REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
                                    • TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
                                      • Anexos
                                        • ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
                                          • 1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
                                          • 2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
                                          • 3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
                                          • 4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
                                          • 5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
                                          • 6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
                                          • 7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
                                          • REFERENCIAS
                                            • ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
                                              • CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA
                                              • ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR PRESIOacuteN (UPP)
                                                • ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
                                                  • VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
                                                  • PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA