atención de enfermería al niño con problemas cardiovasculares
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Atención de enfermería al niño con problemas cardiovasculares:
Tetralogía de fallot:
La tetralogía de Fallot se refiere a un tipo de defecto cardíaco congénito. Congénito significa presente al nacer.
Causas, incidencia y factores de riesgo La tetralogía de Fallot se clasifica como un defecto cardíaco cianótico, debido a que la afección ocasiona niveles bajos de oxígeno en la sangre, lo cual lleva a que se presente cianosis (una coloración azulada y púrpura de la piel).
La forma clásica de la tetralogía abarca cuatro defectos conexos del corazón y sus mayores vasos sanguíneos:
•Comunicación interventricular (orificio entre los ventrículos derecho e izquierdo)
•Estrechamiento de la arteria pulmonar (la válvula y arteria que conectan el corazón con los pulmones)
•Cabalgamiento o dextraposición de la aorta (la arteria que lleva sangre oxigenada al cuerpo) que se traslada sobre el ventrículo derecho y la comunicación interventricular, en lugar de salir únicamente del ventrículo izquierdo
•Engrosamiento de la pared muscular del ventrículo derecho (hipertrofia ventricular derecha)
Al momento de nacer, es posible que los bebés no muestren signos de cianosis, pero más tarde pueden desarrollar episodios súbitos alarmantes de piel azulada, llamados "episodios de TET", cuando lloran o se alimentan.
La tetralogía de Fallot se considera infrecuente, pero es la forma más común de cardiopatía congénita cianótica y los pacientes que la padecen tienen una mayor incidencia de defectos congénitos mayores no cardíacos.
Se desconoce la causa de la mayoría de los trastornos cardíacos congénitos, pero múltiples factores parecen estar involucrados.
Los factores que incrementan el riesgo de sufrir esta afección durante el embarazo abarcan:
•Alcoholismo materno
•Diabetes
•Madre mayor de los 40 años de edad
•Desnutrición durante el embarazo
•Rubéola y otras enfermedades virales durante el embarazo
Hay una alta incidencia de trastornos cromosómicos en niños con tetralogía de Fallot, como el síndrome de Down y el síndrome de Di George (una afección que provoca defectos cardíacos, niveles bajos de calcio e inmunodeficiencia).
Síntomas
•Dedos hipocráticos (agrandamiento de la piel o el hueso alrededor de las uñas de los dedos de la mano)
•Cianosis que se vuelve más pronunciada durante períodos de agitación
•Dificultad para alimentarse (hábitos de alimentación deficientes)
•Insuficiencia para aumentar de peso
•Pérdida del conocimiento
•Desarrollo deficiente
•Posición de cuclillas durante los episodios de cianosis
Signos y exámenes
Un examen físico con un estetoscopio casi siempre revela un soplo cardíaco.
Los exámenes pueden abarcar:
•Radiografía de tórax
•Conteo sanguíneo (hemograma) completo (CSC)
•Ecocardiografía
•Electrocardiograma (ECG)
•Resonancia magnética del corazón (generalmente después de cirugía)
Tratamiento
La cirugía para reparar la tetralogía de Fallot se lleva a cabo cuando el bebé es muy pequeño y, algunas veces, se necesita más de una cirugía. Cuando se emplea más de una cirugía, la primera se hace para ayudar a incrementar el flujo de sangre hacia los pulmones.
La cirugía para corregir el problema se puede realizar posteriormente. Con frecuencia, sólo una cirugía correctiva se efectúa en los primeros meses de vida. La cirugía correctiva se lleva a cabo para dilatar parte de la vía pulmonar estrecha y cerrar la comunicación interventricular.
Expectativas (pronóstico)La mayoría de los casos se puede corregir con cirugía y a los bebés operados generalmente les va bien. El 90% de las personas sobrevive hasta la vida adulta y llevan vidas activas, saludables y productivas. Sin cirugía, la muerte ocurre generalmente cuando la persona llega a los 20 años de edad.
Los pacientes que presentan filtración continua y severa de la válvula pulmonar pueden necesitar que les reemplacen dicha válvula.
Se recomienda un control regular con un cardiólogo con el fin de vigilar las arritmias potencialmente mortales (ritmos cardíacos irregulares).
Complicaciones
•Retraso en el crecimiento y el desarrollo
•Ritmos cardíacos irregulares (arritmias)
•Convulsiones durante los períodos cuando no hay suficiente oxígeno
•Muerte
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOVENOSO
Es una afección en la cual un vaso sanguíneo, llamado conducto arterial, no logra cerrarse normalmente en un bebé poco después del nacimiento. (La palabra "persistente" significa abierto).
Esta afección lleva a que se presente un flujo anormal de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar, dos grandes vasos sanguíneos que llevan sangre desde el corazón.
Causas, incidencia y factores de riesgo Antes del nacimiento, el conducto arterial permite que la sangre esquive los pulmones del bebé, conectando las arterias pulmonares (las cuales le suministran sangre a los pulmones) con la aorta (que le suministra sangre al cuerpo). Poco después de que el bebé nace y que los pulmones se llenan de aire, este vaso sanguíneo ya no se necesita más y generalmente se cierra al cabo de un par de días. Si dicho conducto arterial no se cierra, se presentará una circulación anormal de sangre entre el corazón y los pulmones.
El conducto arterial persistente afecta con más frecuencia a las niñas que a los niños. La afección es más común en bebés prematuros y aquéllos que presentan síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los bebés con trastornos genéticos, como el síndrome de Down, y cuyas madres hayan contraído rubéola durante el embarazo están en mayor riesgo de padecer este problema.
El conducto arterial persistente es común en bebés con problemas cardíacos congénitos tales como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, transposición de los grandes vasos y estenosis pulmonar.
Síntomas: Es posible que un conducto arterial persistente pequeño no cause ningún tipo de síntomas. Sin embargo, algunos bebés pueden no tolerar este tipo de conducto, especialmente si es grande, y pueden tener síntomas como:
•Pulso saltón
•Respiración rápida
•Malos hábitos de alimentación
•Dificultad para respirar
•Sudoración al alimentarse
•Cansancio con mucha facilidad
•Retraso en el crecimiento
Signos y exámenes
Los pacientes con conducto arterial persistente con frecuencia presentan un soplo cardíaco característico que se puede escuchar con un estetoscopio; sin embargo, en los bebés prematuros,
es posible que dicho soplo no se pueda oír. El médico puede sospechar de la afección si el bebé tiene problemas para respirar o alimentarse poco tiempo después del nacimiento.
Se pueden observar cambios en radiografías del tórax. El diagnóstico se confirma con una ecocardiografía.
Algunas veces, un conducto arterial persistente y pequeño puede no diagnosticarse hasta más tarde en la infancia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento, si el resto de la circulación es normal o casi normal, es cerrar el conducto arterial persistente. Sin embargo, en presencia de algunos otros problemas del corazón, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, el CAP puede realmente salvar la vida y se puede usar un medicamento para evitar que se cierre.
Algunas veces, un CAP puede cerrarse por sí solo. Los bebés prematuros tienen una alta tasa de cierre dentro de los primeros 2 años de vida. En los bebés a término, un CAP rara vez se cierra por sí solo después de las primeras semanas.
Cuando el tratamiento es apropiado, los medicamentos como indometacina o una forma especial de ibuprofeno generalmente son la primera opción.
Si estas medidas no funcionan o no se pueden utilizar, se puede necesitar un procedimiento médico.
Un cierre transcatéter es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se emplea un tubo hueco y delgado. El médico introduce un espiral de metal pequeño u otro dispositivo de bloqueo a través del catéter hasta el sitio del conducto arterial persistente. Esto bloquea el flujo de sangre a través del vaso. Tales espirales endovasculares se han utilizado con éxito como una alternativa a la cirugía.
La cirugía puede ser necesaria si el procedimiento del catéter no funciona o no puede usarse. La cirugía consiste en hacer una pequeña incisión entre las costillas para reparar el conducto arterial persistente.
Expectativas (pronóstico)Si un conducto arterial persistente y pequeño permanece abierto, finalmente pueden o no desarrollarse síntomas cardíacos. Las personas con un CAP moderado o grande podrían finalmente desarrollar problemas cardíacos a menos que éste se cierre.
El cierre con medicamentos puede funcionar muy bien en algunas situaciones, con pocos efectos secundarios. El tratamiento precoz con medicamentos es más probable que sea efectivo.
La cirugía conlleva sus propios riesgos significativos. Puede eliminar algunos de los problemas de un CAP, pero también puede introducir una nueva serie de problemas; por lo tanto, se deben sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos potenciales antes de optar por esta alternativa.
Complicaciones
Si el conducto arterial persistente no se cierra, el bebé tiene riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, hipertensión en la arteria pulmonar o endocarditis infecciosa, una infección del revestimiento interno del corazón.
COARTACION AORTICA:
Es un estrechamiento de parte de la aorta (la mayor arteria que sale del corazón) y es un tipo de defecto congénito. Coartación significa estrechamiento.
Causas
La aorta lleva sangre desde el corazón hasta los vasos sanguíneos que irrigan el cuerpo con sangre y nutrientes. Si parte de esta arteria se estrecha, es difícil que la sangre pueda pasar a través de ella.
La coartación aórtica es más común en personas con ciertos trastornos genéticos, como el síndrome de Turner. Sin embargo, esta afección también puede deberse a defectos congénitos de las válvulas aórticas.
La coartación aórtica es una de las afecciones cardíacas más comunes que están presentes al nacer (afecciones cardíacas congénitas). Suele diagnosticarse en niños o adultos menores de 40 años.
La coartación de la aorta se puede ver con otros defectos cardíacos congénitos, como:
•Válvula aórtica bicúspide
•Defectos en los cuales sólo un ventrículo está presente
•Comunicación interventricular
Síntomas
Los síntomas dependen de la cantidad de sangre que pueda fluir a través de la arteria. Otros defectos cardíacos también pueden jugar un papel.
Alrededor de la mitad de los recién nacidos con este problema tendrá síntomas en los primeros días de vida.
En los casos más leves, es posible que los síntomas no se presenten hasta que el niño haya llegado a la adolescencia. Los síntomas abarcan:
•Mareos o desmayos
•Dificultad para respirar
•Dolor de cabeza pulsátil
•Dolor torácico
•Manos y pies fríos
•Hemorragia nasal
•Calambres en las piernas con el ejercicio
•Presión arterial alta (hipertensión) con el ejercicio
•Disminución de la capacidad para el ejercicio
•Retraso del desarrollo
•Crecimiento deficiente
Nota: es posible que no haya síntomas.
Pruebas y exámenes
El médico llevará a cabo un examen físico y tomará la presión en brazos y piernas.
•El pulso en el área femoral (ingle) o en los pies será más débil que el pulso de la carótida (cuello) y algunas veces puede no sentirse del todo.
•La presión arterial en las piernas generalmente es más débil que en los brazos. La presión arterial por lo general es más alta en los brazos después de la lactancia.
El médico utilizará un estetoscopio para auscultar el corazón y verificar si hay presencia de soplos. Las personas que padecen coartación aórtica presentan un soplo de sonido chillón que se puede escuchar desde la espalda. También se pueden presentar otros tipos de soplos.
La coartación suele descubrirse durante el primer examen físico del neonato o durante un examen de control del niño sano. Tomar los pulsos en un bebé es una parte importante del examen, ya que es posible que no se presenten otros síntomas ni hallazgos hasta que el niño crezca.
Los exámenes para diagnosticar esta afección pueden abarcar:
•Ecocardiografía: es el examen más común para diagnosticar esta afección y también se puede usar para monitorear al paciente después de la cirugía
•Radiografía del tórax
•La tomografía computarizada del corazón se puede necesitar en los niños mayores
•Resonancia magnética o angiografía por resonancia magnética del tórax que se puede necesitar en niños mayores
•Cateterismo cardíaco y aortografía
Tanto la ecografía Doppler como el cateterismo cardíaco se pueden utilizar para ver si hay algunas diferencias en la presión arterial en áreas diferentes de la aorta.
TratamientoA la mayoría de los recién nacidos con síntomas se les practicará cirugía ya sea inmediatamente después de nacer o un poco después. Primero recibirán medicamentos para estabilizarlos.
Los niños que reciban el diagnóstico cuando sean más grandes también necesitarán cirugía. Generalmente, los síntomas no son tan graves y se toma más tiempo para planear la operación.
Durante la cirugía, se abrirá o extirpará la parte estrecha de la aorta. Si el área del problema es pequeña, los dos extremos libres de la aorta se pueden reconectar, lo cual se denomina anastomosis. En caso de haberse extirpado una parte grande de la aorta, se utiliza un injerto de dacrón (un material sintético) o una de las arterias del propio paciente para llenar la brecha. Igualmente, se puede emplear un injerto tubular que conecte las dos partes de la aorta.
Algunas veces, se puede practicar una angioplastia con balón en lugar de la cirugía, pero tiene una tasa de ineficacia más alta.
Los niños mayores por lo regular necesitan medicamentos para tratar la hipertensión arterial después de la cirugía. Algunos necesitarán tratamiento de por vida para este problema.
Pronóstico
La coartación de la aorta se puede curar con cirugía y los síntomas mejoran rápidamente después de la intervención.
Sin embargo, hay un aumento en el riesgo de muerte debido a problemas cardíacos entre las personas que se han sometido a una reparación aórtica. Sin tratamiento, la mayoría de las personas con esta afección muere antes de los 40 años. Por esta razón, los médicos generalmente recomiendan que al paciente se le practique la cirugía antes de los 10 años. De hecho, la mayoría de las veces, la cirugía para reparar la coartación aórtica se realiza durante el primer año de vida.
El estrechamiento o la coartación de la arteria puede retornar después de la cirugía y es más probable en personas operadas cuando eran recién nacidas.
Posibles complicaciones
Las complicaciones que pueden ocurrir antes, durante y poco después de la cirugía abarcan:
•Aneurisma aórtico
•Disección aórtica
•Ruptura aórtica
•Hemorragia intracerebral
•Endocarditis (infección en el corazón)
•Insuficiencia cardíaca
•Ronquera causada por lesión al nervio de la laringe
•Deterioro de la función renal
•Parálisis de la mitad inferior del cuerpo (rara complicación de la cirugía para reparar la coartación)
•Desarrollo prematuro de la arteriopatía coronaria (CAD)
•Hipertensión arterial severa
•Accidente cerebrovascular
Las complicaciones a largo plazo incluyen:
•Estrechamiento continuo de la aorta
•Endocarditis (infección en el corazón)
•Hipertensión arterial
Fiebre reumática:
Es una enfermedad inflamatoria que se puede presentar después de una infección con bacterias estreptococos (como la faringitis estreptocócica o la escarlatina). La enfermedad puede afectar el corazón, las articulaciones, la piel y el cerebro.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La fiebre reumática es común a nivel mundial y es responsable de muchos casos de daño en las válvulas cardíacas. No es común en los Estados Unidos y generalmente se presenta en brotes aislados. El último brote se presentó en la década de los años 80.
La fiebre reumática afecta principalmente a los niños entre los 6 y 15 años de edad y ocurre aproximadamente 20 días después de una faringitis estreptocócica o de escarlatina.
Síntomas
Dolor abdominal
Fiebre
Problemas del corazón (cardíacos) que pueden ser asintomáticos o pueden ocasionar dificultad respiratoria y dolor torácico
Dolor articular, artritis (principalmente en las rodillas, los codos, los tobillos y las muñecas)
Inflamación articular, enrojecimiento o calor
Hemorragias nasales (epistaxis)
Nódulos cutáneos
Erupción en la piel (eritema marginado)
o erupción cutánea en el tronco y en la parte superior de brazos o piernas
o erupciones que pueden tener apariencia de anillo o parecido a una serpiente
Corea de Sydenham (inestabilidad emocional, debilidad muscular y movimientos convulsivos espasmódicos descoordinados y rápidos que afectan principalmente la cara, los pies y las manos)
Signos y exámenes
Debido a que esta enfermedad tiene diferentes formas, no existe un examen específico para diagnosticarla de manera contundente. El médico puede llevar a cabo un examen cuidadoso que abarca sonidos cardíacos, piel y articulaciones.
Los exámenes pueden abarcar:
Examen de sangre para verificar la presencia de infecciones recurrentes por estreptococos (como un examen de antiestreptolisina O)
Conteo sanguíneo completo
Electrocardiografía
Tasa de sedimentación (ESR, por sus siglas en inglés).
Para ayudar a estandarizar el diagnóstico de la fiebre reumática, se han desarrollado algunos criterios principales y secundarios. El hecho de encajar dentro de dichos criterios, al igual que tener evidencia de una infección reciente por estreptococos pueden ayudar a confirmar que uno tiene fiebre reumática.
Algunos de los criterios principales para el diagnóstico son:
Artritis en algunas articulaciones (poliartritis)
Inflamación del corazón (carditis)
Nódulos debajo la piel (nódulos subcutáneos)
Movimientos rápidos y espasmódicos (corea, corea de Sydenham)
Erupción cutánea (eritema marginado)
Entre los criterios secundarios están:
Fiebre
Tasa elevada de sedimentación de eritrocitos
Artralgia
Otros hallazgos de laboratorio
El diagnóstico de fiebre reumática se da si uno satisface dos criterios principales, o uno principal y dos secundarios, al igual que si muestra signos de que ha tenido una infección previa por estreptococos.
Tratamiento
Si a uno le diagnostican fiebre reumática aguda, recibirá tratamiento con antibióticos.
Los medicamentos antinflamatorios, como el ácido acetilsalicílico (aspirin ) o los corticosteroides, reducen la inflamación para ayudar a manejar la fiebre reumática aguda.
Es posible que uno tenga que tomar dosis bajas de antibióticos, como penicilina, zulfadiazina o eritromicina, durante un período prolongado para evitar el retorno de la faringitis estreptocócica.
Expectativas (pronóstico)
La recurrencia de la fiebre reumática es probable en las personas que no toman dosis bajas de antibióticos en forma continua, especialmente durante los primeros 3 a 5 años después del primer episodio de la enfermedad. Las complicaciones cardíacas pueden ser graves, particularmente si hay compromiso de las válvulas del corazón.
Complicaciones
Arritmias
Daño a las válvulas cardíacas (especialmente estenosis mitral y aórtica)
Endocarditis
Insuficiencia cardíaca
Pericarditis
Corea de Sydenham
Endocarditis bacteriana:
Es una infección del revestimiento de las cámaras y válvulas del corazón, causada por bacterias, hongos u otras sustancias infecciosas.
Ver también:
Endocarditis con cultivo negativo
Endocarditis
Causas, incidencia y factores de riesgo
La endocarditis normalmente es un resultado de una infección de la sangre. Las bacterias u otra sustancia infecciosa pueden entrar en el torrente sanguíneo durante ciertos procedimientos médicos, incluyendo procedimientos dentales, y viajar al corazón, donde se pueden establecer en las válvulas cardíacas dañadas. Las bacterias pueden proliferar y formar coágulos infectados que se desprenden y viajan al cerebro, los pulmones, los riñones o el bazo.
La mayoría de las personas que desarrollan una endocarditis infecciosa tienen una cardiopatía o problemas en las válvulas subyacentes.
Sin embargo, un microorganismo que comúnmente se encuentra en la boca, el Streptococcus viridans, es responsable de cerca del 50% de todos los casos de endocarditis bacteriana. Ésta es la razón por la cual los procedimientos dentales aumentan las probabilidades de desarrollar esta afección. Tales procedimientos son especialmente riesgosos para niños con cardiopatías congénitas. Como resultado, tomar antibióticos antes de cualquier trabajo dental es una práctica común para niños con algunas formas de cardiopatía congénita y adultos con ciertas afecciones de las válvulas cardíacas.
Otros culpables comunes abarcan Staphylococcus aureus y el enterococo. El Staphylococcus aureus puede infectar las válvulas cardíacas normales y es la causa más común de endocarditis infecciosa en los consumidores de drogas intravenosas.
Las causas menos comunes de endocarditis infecciosa abarcan pseudomonas, serratia y cándida.
Los siguientes factores aumentan las posibilidades de desarrollar endocarditis:
Válvulas cardíacas artificiales
Cardiopatía congénita (comunicación interauricular, conducto arterial persistente y otras)
Problemas de las válvulas cardíacas (tales como una insuficiencia mitral)
Antecedentes de cardiopatía reumática
Los consumidores de drogas intravenosas también están en riesgo de padecer esta afección, debido a que las agujas sin esterilizar pueden hacer que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo.
Síntomas
Los síntomas de endocarditis pueden desarrollarse lentamente (subagudos) o de repente (agudo). La fiebre es el síntoma clásico y puede persistir durante días antes de aparezca cualquier otro síntoma.
Otros síntomas pueden abarcar:
Color anormal de la orina
Sangre en la orina
Escalofríos
Sudoración excesiva
Fatiga
Dolor en las articulaciones
Dolores y achaques musculares
Anomalías en la uñas (hemorragias en astillas bajo las uñas)
Sudores fríos (pueden ser severos)
Palidez
Manchas rojas en la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies, llamadas lesiones de Janeway
Nódulos rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies llamados nódulos de Osler
Dificultad para respirar durante actividad
Inflamación de los pies, piernas y abdomen
Debilidad
Pérdida de peso
Signos y exámenes
El médico puede escuchar ruidos anormales, llamados soplos, al auscultar el corazón con un estetoscopio.
El examen físico también puede revelar:
Esplenomegalia
Hemorragias lineales subungueales en las uñas de las manos
Los antecedentes de una cardiopatía congénita aumentan el nivel de sospecha. Un examen oftalmológico puede mostrar sangrado en la retina con un área central clara. Esto se conoce como manchas de Roth.
Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:
Hemocultivo y pruebas de sensibilidad (para detectar bacterias)
Radiografía del tórax
Conteo sanguíneo completo (CSC) que puede revelar anemia leve
Tomografía computarizada del tórax
Ecocardiografía (ecografía del corazón)
Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR)
Ecocardiografía transesofágica
Tratamiento
A usted lo hospitalizarán, de manera que pueda recibir antibióticos por vía intravenosa. Se requiere tratamiento de antibióticos prolongado y en altas dosis para erradicar las bacterias. Dicho tratamiento generalmente se administra durante 4 a 6 semanas, dependiendo del tipo específico de la bacteria. Los exámenes de sangre le ayudarán al médico a escoger el mejor antibiótico.
Se puede necesitar cirugía para reemplazar las válvulas cardíacas dañadas.
Expectativas (pronóstico)
Por lo general, el tratamiento temprano de una endocarditis bacteriana tiene un pronóstico alentador. Si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan puede presentarse daño valvular.
Complicaciones
Coágulos sanguíneos o émbolos que viajan al cerebro, los riñones, los pulmones o el abdomen
Absceso cerebral
Insuficiencia cardíaca congestiva
Glomerulonefritis
Ictericia
Cambios neurológicos
Latidos cardíacos irregulares o rápidos, incluyendo fibrilación auricular
Daño valvular grave
Accidente cerebrovascualar
Exámenes de laboratorio y gabinete especiales:
Estudios de laboratorio y gabinete útiles en el seguimiento de cardiópatas con insuficiencia cardíaca
Si bien es cierto que el interrogatorio y la exploración física suelen ser las armas más valiosas con las que cuenta el médico para la evaluación de la presencia, ausencia, o estadio en el que se encuentra un insuficiente cardíaco, algunos exámenes de laboratorio y gabinete son de mucha ayuda en el diagnóstico y seguimiento de este síndrome.
Éstos serán analizados y discutidos a continuación.
a) Laboratorio.
a1) Biometría hemática.
En el cardiópata y aun en el no cardiópata, la anemia importante puede agravar o hacer ostensible una insuficiencia cardíaca latente o asintomática, o bien simularla, por lo que el análisis de la hemoglobina y del hematocrito son valiosos, ciertamente la palidez de conjuntivas y la transparencia de luz del pabellón de las orejas puede orientar o no a la presencia de anemia. Debido a que las infecciones pueden también agravar o hacer ostensible una insuficiencia cardíaca, la cuenta leucocitaria y la fórmula diferencial orienta también a la presencia de infección o a la existencia de una deficiencia en la inmunidad celular en casos de leucopenia, la cuenta de hierro sérico.
a2 ) Química sanguínea
El descontrol metabólico que produce la hiperglucemia también es motivo de descompensación cardíaca, por lo cual la determinación de la glucemia es muy útil en todos los enfermos con insuficiencia cardíaca y más en el diabético en quien se sospecha descontrol metabólico. La urea y la creatinina dan muy buena idea acerca de la función renal y su posible contribución a la retención hídrica; sin embargo hay que recordar que para que la creatinina sérica se manifieste elevada, se requiere que la depuración de creatinina disminuya por debajo de 30 mL por min, por lo que esta determinación es mandataria, por lo menos en el inicio de los estudios de los insuficientes cardíacos. Las determinaciones de urea y creatinina en cardiópatas mayores de edad también pueden encontrarse alterados en casos con pobre masa muscular.
a3 ) Electrólitos séricos
La vigilancia de los niveles séricos de sodio son muy importantes cuando se están administrando diuréticos, dieta hiposódica, ya que una hiponatremia puede modificar la evolución clínica del cardiópata con I.C.
La determinación de ellos es fundamental en el insuficiente cardíaco, para poder ajustar el tratamiento, descartar la posibilidad de hipokalemia e hiperkalemia importante. Los electrólitos en algunos casos deberán incluir la determinación calcio fósforo y magnesio, sobre todo en insuficientes cardíacos que tengan arritmias activas. Cuando haya cambios terapéuticos importantes, sobre todo con el uso de diuréticos, los electrólitos deberán repetirse cuantas veces sea necesario.
a4 ) Pruebas de función tiroidea
Especial utilidad adquieren éstas en presencia de síndromes de hiperdinamismo capaces de confundirse con insuficiencia cardíaca verdadera, como es el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, este último capaz de agravar una insuficiencia cardíaca o agravar episodios de insuficiencia coronaria que empeoren una insuficiencia cardíaca, este estudio es también muy útil en algunos casos para la diferenciación del edema.
a5 ) Gases arteriales
Su valor en la insuficiencia cardíaca debe de estar limitado sólo a la presentación aguda de la misma.
a6 ) Péptido natriurético cerebral (BNP)
Esta hormona es liberada como respuesta al estiramiento de las fibras musculares cardíacas ventriculares, así como en respuesta tanto a la hipertrofia como a la sobrecarga volumétrica, y es de gran utilidad para diferenciar si la disnea es secundaria a insuficiencia cardíaca o no. Su mayor utilidad parece estar dada por su valor predictivo negativo, pero debe de recordarse que la insuficiencia cardíaca no es la única causa capaz de producir su elevación, ésta ha sido encontrada también en los síndromes coronarios agudos, en insuficiencia renal y en septicemia. Así mismo no existe consenso general acerca de los niveles de elevación para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El punto de corte para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca parecería estar por arriba de los 300 pg/mL para el NTproBNPy en 100 para el BNP.
La probabilidad de insuficiencia cardíaca respecto al BPN ha sido propuesta como sigue:
b) Estudios de gabinete
b1 ) Telerradiografía de tórax
Es sin duda alguna uno de los más valiosos métodos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. La cardiomegalia traduce que el mecanismo de Frank Starling se ha puesto ya en acción como mecanismo adaptativo a la insuficiencia cardíaca, pero además el análisis de la vasculatura pulmonar permite identificar la congestión pulmonar a través de la visualización de la hipertensión venocapilar pulmonar (HVCP), las líneas A y B de Kerley, los derrames intercisurales, y los pleurales, y es de gran utilidad también en la valoración de la respuesta terapéutica (diurética).
b2 ) Ecocardiografía
Esencial en la evaluación del estado funcional de la contractilidad miocárdica, la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, y en la evaluación de la precarga volumétrica a través de los diámetros ventricular y de la hipertrofia con la medición de espesor de las paredes del miocardio. El gasto cardíaco puede ser estimado también por medio del Doppler aórtico o pulmonar, midiendo la velocidad del flujo sanguíneo. El cálculo de la presión pulmonar también puede ser llevado a cabo por medio del flujo regurgitante tricuspídeo, de indiscutible utilidad en la diferenciación del síndrome de compresión cardíaca por derrame pericardio, de una insuficiencia cardíaca real.
b3 ) Electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) normal, no descarta necesariamente la presencia de insuficiencia cardíaca, pero es poco común que esto ocurra, y por el contrario, un ECG anormal orienta acerca de la presencia de sobrecargas sistólica o diastólica, crecimientos y arritmias. Pero sobre todo en la localización de zonas miocárdicas eléctricamente inactivas, productoras o contributarias de insuficiencia cardíaca, y también orientan mucho hacia la presencia de alteraciones electrolíticas. La medición de la anchura del QRS es también determinante cuando se trata de indicar un procedimiento de resincronización.
c) Imagenología
c1 ) Resonancia magnética (RMN)
De manera más sofisticada y obviamente más onerosa la RMN permite la cuantificación de los volúmenes ventriculares tanto izquierdo como derecho, el estudio de la función ventricular global y de su movilidad total y segmentaria, la masa ventricular y los engrosamientos normales y anormales, pero éstos pueden ser determinados de manera más sencilla y menos costosa con el ecocardiograma.
c2 ) Gammagrafía cardíaca
Puede dar información precisa acerca de la función contráctil, fracción de expulsión del VI (FEVI) en la medición de la reserva inotrópica.
c3 ) Prueba de esfuerzo
Estará indicado sólo en casos especiales, al inicio y siempre que esto sea posible por disponibilidad de un equipo humano o capacitado para evaluar a los cardiópatas para clasificación del riesgo, o cuando exista deterioro de la calidad de vida.
c4 ) Cateterismo cardíaco
Para aquellos casos en quienes se ha presentado la insuficiencia cardíaca y ha remitido el tratamiento. En estos enfermos se debe buscar la causa.
c5 ) Holter
En casos con síncope, o en pacientes refractariosa tratamiento en búsqueda de arritmias.
Desde luego, en el caso del insuficiente cardíaco, resultan indispensables y rutinarios la BH, QS, electrólitos, ECG, y la telerradiografía de tórax; en todos ellos en una primera ocasión. Enel seguimiento a largo plazo la solicitud de los mismos.
La periodicidad con la que estos estudios deben de llevarse a cabo está sujeta al criterio clínico de cada caso en especial y/o cuando existan cambios importantes.