atencion del trabajo de parto. atención del parto es el conjunto de actividades y procedimientos...

ATENCION DEL ATENCION DEL TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO

Atención del partoAtención del parto

Es el conjunto de actividades y Es el conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como procedimientos dirigidos a dar como resultado un nacimiento donde la madre y resultado un nacimiento donde la madre y el recién nacido estén en buenas el recién nacido estén en buenas condiciones de salud. condiciones de salud.

Los objetivos de la atención son: Los objetivos de la atención son:

Prevenir y contribuir a la disminución de la morbi Prevenir y contribuir a la disminución de la morbi mortalidad perinatal mortalidad perinatal

Detectar complicaciones del progreso del Detectar complicaciones del progreso del trabajo de parto normal trabajo de parto normal

Identificar el grado de riesgo del trabajo de parto Identificar el grado de riesgo del trabajo de parto y resolver de manera adecuada la patología y resolver de manera adecuada la patología detectada o referir al especialista.detectada o referir al especialista.

Actividades para realizar antes de que Actividades para realizar antes de que ocurra el trabajo de partoocurra el trabajo de parto

Confirmar si la paciente está en trabajo de parto Confirmar si la paciente está en trabajo de parto y en qué periodo. y en qué periodo.

Evaluando si hay dinámica uterina regular (dos Evaluando si hay dinámica uterina regular (dos a cinco contracciones en 10 minutos) y a cinco contracciones en 10 minutos) y dilatación del cuello uterino (mayor de 2 cm) y dilatación del cuello uterino (mayor de 2 cm) y borramiento del cuello uterino. borramiento del cuello uterino.

Revisar la historia clínica perinatal base (o Revisar la historia clínica perinatal base (o su expediente clínico. su expediente clínico.

Para ver si existen factores de riesgo, si Para ver si existen factores de riesgo, si no ha sido controlada durante el no ha sido controlada durante el embarazo, etc.embarazo, etc.

Hacer el examen gineco-obstétrico. Hacer el examen gineco-obstétrico. Llevar a cabo las maniobras de Leopold, Llevar a cabo las maniobras de Leopold,

auscultar latidos fetales, tacto vaginal para auscultar latidos fetales, tacto vaginal para determinar dilatación y borramiento, altura determinar dilatación y borramiento, altura de la presentación, variedad de la de la presentación, variedad de la presentación e integridad de las presentación e integridad de las membranas. membranas.

Aseo apropiado del abdomen y periné, no Aseo apropiado del abdomen y periné, no rasurar. rasurar.

La limpieza del abdomen y periné se hará La limpieza del abdomen y periné se hará para dejar libre de bacterias estos sitios para dejar libre de bacterias estos sitios con los que tiene contacto el recién nacido con los que tiene contacto el recién nacido en el momento del nacimiento. en el momento del nacimiento.

Consideraciones básicas para la Consideraciones básicas para la atención del partoatención del parto

Antes de realizar la atención, usted debe Antes de realizar la atención, usted debe evaluar: evaluar:

El ambiente donde se llevará a cabo la El ambiente donde se llevará a cabo la labor de parto, debe ser adecuado, limpio labor de parto, debe ser adecuado, limpio y con privacidad y con privacidad

Debe tranquilizar a la paciente, para que Debe tranquilizar a la paciente, para que permanezca sin estridencia ni ansiedad permanezca sin estridencia ni ansiedad

Promoverá la participación activa del Promoverá la participación activa del grupo familiar, siempre y cuando existan grupo familiar, siempre y cuando existan las condicioneslas condiciones

La actitud que debe adoptar la gestante es la La actitud que debe adoptar la gestante es la que más le acomode a ella, excepto en los que más le acomode a ella, excepto en los casos en que existan condiciones médicas que casos en que existan condiciones médicas que requieran lo contrario requieran lo contrario

En qué fase del trabajo de parto está la gestanteEn qué fase del trabajo de parto está la gestante Que exista ropa limpia en el lugar para cubrir las Que exista ropa limpia en el lugar para cubrir las

superficies donde se llevará a cabo el partosuperficies donde se llevará a cabo el parto

Que tenga a la mano los instrumentos de corte y Que tenga a la mano los instrumentos de corte y sutura necesarios, así como la perilla para sutura necesarios, así como la perilla para aspiración de flemas (del bebé), el material para aspiración de flemas (del bebé), el material para ligar el cordón umbilical, el recipiente para la ligar el cordón umbilical, el recipiente para la placenta, material para limpiar a la madre y el placenta, material para limpiar a la madre y el recién nacido.recién nacido.

Evaluación del trabajo de parto por periodosEvaluación del trabajo de parto por periodos

PeriodosPeriodos EtapaEtapa DefiniciónDefinición Tiempo Máximo Tiempo Máximo De EsperaDe Espera

PrimerPrimer

periodoperiodo

DilataciónDilatación

Fase Fase latentelatente

Desde que Desde que empieza a tener empieza a tener contracciones contracciones en forma rítmica en forma rítmica y regular, hasta y regular, hasta llegar a los llegar a los cuatro cuatro centímetros de centímetros de dilatación dilatación

cervicalcervical

No debe durar No debe durar más de 12 horas. más de 12 horas.

Si dura más de Si dura más de 12 horas, 12 horas, descarte descarte sufrimiento fetal sufrimiento fetal y sospeche y sospeche desproporción desproporción céfalo pélvica, céfalo pélvica, mala mala presentación o presentación o falso trabajo de falso trabajo de partoparto



Primer Primer periodoperiodo

Fase ActivaFase Activa Desde los 6 Desde los 6 cm. hasta cm. hasta los 10 cm. los 10 cm. de de dilatación dilatación cervical.cervical.

No debe durar No debe durar más de 8 más de 8 horas. horas.

Si dura más Si dura más de ese de ese tiempo, tiempo, descarte descarte sufrimiento sufrimiento fetal y fetal y sospeche sospeche desproporción desproporción cefalo pélvica cefalo pélvica o mala o mala

presentaciónpresentación..



Segundo Segundo periodoperiodoExpulsiónExpulsión

Desde los 10 Desde los 10 cm. de cm. de dilatación dilatación hasta la salida hasta la salida del feto del feto

No debe durar No debe durar más de una más de una hora. Si dura hora. Si dura más de ese más de ese tiempo, tiempo, descarte descarte sufrimiento sufrimiento fetal y fetal y sospeche sospeche desproporción desproporción cefalopélvica cefalopélvica o mala o mala presentación.presentación.



Tercer periodo Tercer periodo AlumbramientoAlumbramiento

Desde la Desde la salida del feto, salida del feto, hasta la hasta la expulsión de expulsión de la placenta la placenta

No debe durar No debe durar más de 30 más de 30 minutos. Si minutos. Si dura más de dura más de ese tiempo, ese tiempo, sospeche sospeche retención de retención de placenta y placenta y posibilidad de posibilidad de hemorragia. hemorragia.

Primer periodo del trabajo de partoPrimer periodo del trabajo de parto

ManejoManejo

1. Evaluar presión arterial, pulso materno, 1. Evaluar presión arterial, pulso materno, temperatura; identificar factores de riesgo de temperatura; identificar factores de riesgo de hemorragia posparto.hemorragia posparto.

Cada hora, excepto en casos de patologías que Cada hora, excepto en casos de patologías que obliguen a un control más estricto.obliguen a un control más estricto.

2. Evaluar dinámica uterina. 2. Evaluar dinámica uterina. Tono, frecuencia, duración e intensidad de Tono, frecuencia, duración e intensidad de

las contracciones cada 30 minutos. las contracciones cada 30 minutos.

Tono normal: se palpa las partes fetales o se Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el útero entre contracciones.deprime el útero entre contracciones.

Frecuencia normal: dos a cinco en 10 minutos, Frecuencia normal: dos a cinco en 10 minutos, que permite una curva de dilatación apropiada que permite una curva de dilatación apropiada sin signos de sufrimiento fetal. sin signos de sufrimiento fetal.

Duración: entre 20 a 50 segundos. Duración: entre 20 a 50 segundos. Intensidad normal: el útero no se deprime Intensidad normal: el útero no se deprime

en el acmé (cuando la contracción está en en el acmé (cuando la contracción está en su mayor intensidad.su mayor intensidad.

3. Identificar cual es la frecuencia cardiaca 3. Identificar cual es la frecuencia cardiaca fetal basalfetal basal..

para controlarla antes, durante y después de la para controlarla antes, durante y después de la contracción, (cada 10 minutos), la frecuencia contracción, (cada 10 minutos), la frecuencia normal=120-160 por minuto. normal=120-160 por minuto.

Si no hay signos de alerta, podría realizarse los Si no hay signos de alerta, podría realizarse los controles cada 30 minutos. controles cada 30 minutos.

Existen caídas de la frecuencia fetal Existen caídas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se les durante el trabajo de parto, se les denomina DIPs (desaceleraciones) y denomina DIPs (desaceleraciones) y pueden poner en riesgo la vida del bebé. pueden poner en riesgo la vida del bebé.

4. Evaluar latidos fetales4. Evaluar latidos fetales* DIP I: cuando son sincrónicas con la * DIP I: cuando son sincrónicas con la contraccióncontracción* DIP Variable: de duración, amplitud y momento * DIP Variable: de duración, amplitud y momento de comienzo de variable de comienzo de variable * DIP II: cuando se producen inmediatamente * DIP II: cuando se producen inmediatamente después de la contracción. después de la contracción.

Considerarlo signo de sufrimiento fetal. Considerarlo signo de sufrimiento fetal.

De existir dinámica uterina, se debe evaluar la De existir dinámica uterina, se debe evaluar la frecuencia cardiaca fetal luego que terminó la frecuencia cardiaca fetal luego que terminó la contracción. contracción.

Si existe una disminución de la frecuencia en Si existe una disminución de la frecuencia en más de 20 latidos por minuto, hay que más de 20 latidos por minuto, hay que considerar sufrimiento fetal y adoptar medidas considerar sufrimiento fetal y adoptar medidas de urgencia canalizando a la paciente a un de urgencia canalizando a la paciente a un hospital.hospital.

5. Realizar tacto vaginal. Evaluar 5. Realizar tacto vaginal. Evaluar dilatación, altura del útero, variedad de dilatación, altura del útero, variedad de presentación y características de la presentación y características de la pelvis.pelvis.

A través de las maniobras de Leopold, A través de las maniobras de Leopold, asegúrese que esta en presentación asegúrese que esta en presentación cefálica y que la cabeza esté encajada. cefálica y que la cabeza esté encajada.

Si existe alguna duda sobre la Si existe alguna duda sobre la presentación y no hay sangrado vaginal, presentación y no hay sangrado vaginal, es preferible realizar un tacto vaginal para es preferible realizar un tacto vaginal para palpar la cabeza y si está flotante, es palpar la cabeza y si está flotante, es decir, si no está cefálica y permanece decir, si no está cefálica y permanece flotante, transferir inmediatamente a un flotante, transferir inmediatamente a un centro con capacidad quirúrgicacentro con capacidad quirúrgica

6. Graficar partograma. Manejar según 6. Graficar partograma. Manejar según curvas de alerta del partograma.curvas de alerta del partograma.

7. Al completar dilatación, pasar a sala 7. Al completar dilatación, pasar a sala de partos.de partos.

Iniciar la atención en la sala de partos, Iniciar la atención en la sala de partos, colocando a la paciente en la mesa de colocando a la paciente en la mesa de partos en posición de parto.partos en posición de parto.

Segundo periodo o expulsivoSegundo periodo o expulsivoLa duración de esta fase no debe ser La duración de esta fase no debe ser mayor de una hora*mayor de una hora*

ManejoManejo1. Evaluar la posición más apropiada 1. Evaluar la posición más apropiada para la parturienta. para la parturienta.

2. Observar normas de asepsia. 2. Observar normas de asepsia. Ropa limpia, instrumental y soluciones de Ropa limpia, instrumental y soluciones de limpieza. Guantes para el médico. limpieza. Guantes para el médico. Recipiente para la placenta, etc.Recipiente para la placenta, etc.

3. Control de la dinámica uterina, 3. Control de la dinámica uterina, progreso de la presentación y progreso de la presentación y frecuencia cardiaca fetal. Se debe frecuencia cardiaca fetal. Se debe descartar:descartar: * Detención del trabajo de parto obstruido * Detención del trabajo de parto obstruido * Hipoxia fetal* Hipoxia fetal

4. Considerar episiotomía si el periné 4. Considerar episiotomía si el periné no se distiende adecuadamente.no se distiende adecuadamente. Realizarla siempre en primigestas o Realizarla siempre en primigestas o segundigestas. segundigestas.

La episiotomía efectuada en forma La episiotomía efectuada en forma anticipada causa sangrado excesivo. anticipada causa sangrado excesivo.

Debe efectuarse sólo cuando la cabeza Debe efectuarse sólo cuando la cabeza distienda el perinédistienda el periné

5. Descartar presencia de líquido 5. Descartar presencia de líquido meconial.meconial.

De existir liquido meconial, aspirar al De existir liquido meconial, aspirar al recién nacido en canal de parto o al recién nacido en canal de parto o al extraer la cabeza durante la cesáreaextraer la cabeza durante la cesárea

6. Promover contacto precoz madre-6. Promover contacto precoz madre-niño por 30 minutos.niño por 30 minutos.

Ayuda a mejorar la relación madre-niño y Ayuda a mejorar la relación madre-niño y el inicio de la lactancia materna precoz. el inicio de la lactancia materna precoz.

EpisiotomiaEpisiotomiaEs el corte realizado en el periné al final Es el corte realizado en el periné al final del periodo expulsivo con la finalidad de del periodo expulsivo con la finalidad de evitar lesiones que pierdan los planos y evitar lesiones que pierdan los planos y ocasionen problemas en el momento de ocasionen problemas en el momento de suturar el periné. suturar el periné.

Antes de realizarla debe asegurarse que: Antes de realizarla debe asegurarse que: * Tener los conocimientos básicos de la * Tener los conocimientos básicos de la técnica de sutura técnica de sutura * Estar capacitado para reconocer los * Estar capacitado para reconocer los diferentes planos de sutura diferentes planos de sutura * Que la anestesia local o peridural sea * Que la anestesia local o peridural sea adecuadaadecuada

* Tener los insumos necesarios: * Tener los insumos necesarios: Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 o 22 de Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 o 22 de una pulgada y media de longitud. una pulgada y media de longitud. Clorhidrato de xilocaina al 2% si epinefrina Clorhidrato de xilocaina al 2% si epinefrina

Catgut crómico 00 con aguja MR 30 o MR Catgut crómico 00 con aguja MR 30 o MR 35 35 Gasas estériles Gasas estériles Equipo de episiotomía Equipo de episiotomía

ProcedimientoProcedimiento1. Informe a la paciente en qué consiste el 1. Informe a la paciente en qué consiste el procedimiento que se va ha realizar.procedimiento que se va ha realizar.2. Revise la historia clínica y realice un 2. Revise la historia clínica y realice un breve examen del periné.breve examen del periné.Evalúe si el periné es corto, si está muy Evalúe si el periné es corto, si está muy tenso, si existen varices o condiloma tenso, si existen varices o condiloma acuminadoacuminado

3. Prepare una jeringa estéril con algún 3. Prepare una jeringa estéril con algún anestésico local. anestésico local.

Generalmente con 10 mililitros de Generalmente con 10 mililitros de xilocaína al 2% sin epinefrina y aguja xilocaína al 2% sin epinefrina y aguja número 22 o 21 de una pulgada y media número 22 o 21 de una pulgada y media de largode largo

4. Proteja la cabeza fetal del riesgo de 4. Proteja la cabeza fetal del riesgo de inyectar la anestesia en la misma. inyectar la anestesia en la misma. Colocando dos de sus dedos entre la Colocando dos de sus dedos entre la cabeza fetal y el perinécabeza fetal y el periné5. Inserte toda la aguja desde la horquilla, 5. Inserte toda la aguja desde la horquilla, en forma paralela a la piel y aplique la en forma paralela a la piel y aplique la anestesia.. anestesia..

Antes de aplicar el anestésico, jale el Antes de aplicar el anestésico, jale el émbolo de la jeringa para asegurarse que émbolo de la jeringa para asegurarse que no ha pinchado ningún vaso sanguíneo. no ha pinchado ningún vaso sanguíneo. Inyecte el anestésico en forma simultanea Inyecte el anestésico en forma simultanea al retirar la aguja, asegúrese que se al retirar la aguja, asegúrese que se administre en todo el recorrido de la administre en todo el recorrido de la mismamisma

Es preferible,que realice una episiotomía Es preferible,que realice una episiotomía medio lateral y por tanto el anestésico medio lateral y por tanto el anestésico debe ser aplicado en la zona donde se va debe ser aplicado en la zona donde se va a realizar la misma. a realizar la misma.

6. Espere 1 a 2 minutos antes de realizar 6. Espere 1 a 2 minutos antes de realizar el corte. La episiotomía mediana es el corte. La episiotomía mediana es menos sangrante, es más rápida de menos sangrante, es más rápida de suturar y le duele menos a la puerpera. suturar y le duele menos a la puerpera. 7. Realice el corte del periné. Es mejor 7. Realice el corte del periné. Es mejor realizarlo en el momento que el periné realizarlo en el momento que el periné está más delgado y presionado por la está más delgado y presionado por la cabeza fetal.cabeza fetal.

8. Amplíe el corte en la pared vaginal en 8. Amplíe el corte en la pared vaginal en unos 5 centímetros. La razón de esta unos 5 centímetros. La razón de esta ampliación es evitar posibles lesiones de ampliación es evitar posibles lesiones de la vagina que puedan ser más difíciles de la vagina que puedan ser más difíciles de suturar. Siempre debe proteger la cabeza suturar. Siempre debe proteger la cabeza fetal de lesiones con la tijera. fetal de lesiones con la tijera.

9. Presione firmemente con una gasa 9. Presione firmemente con una gasa estéril hasta la salida de la cabeza fetal. estéril hasta la salida de la cabeza fetal. Con este paso se busca reducir el Con este paso se busca reducir el volumen de la pérdida de sangre.volumen de la pérdida de sangre.

Sutura de la episiotomia:Sutura de la episiotomia:

Luego de la salida del bebé y de haber revisado Luego de la salida del bebé y de haber revisado las paredes de la vagina y del cervix, no las paredes de la vagina y del cervix, no existiendo evidencia de una hemorragia existiendo evidencia de una hemorragia posparto, proceda a colocar puntos separados posparto, proceda a colocar puntos separados con catgut crómico 00 con agujaMR35 o MR30, con catgut crómico 00 con agujaMR35 o MR30, afrontando adecuadamente los planos del corte, afrontando adecuadamente los planos del corte, colocando sutura subdérmica; esta última colocando sutura subdérmica; esta última técnica busca reducir las molestias de los técnica busca reducir las molestias de los puntos. puntos.

Tercer periodo o de alumbramientoTercer periodo o de alumbramiento

Es la salida de la placenta y NO debe durar más Es la salida de la placenta y NO debe durar más de 30 minutos.de 30 minutos.

. Asistencia de la . Asistencia de la expulsión de la expulsión de la placenta y membranasplacenta y membranas

Normalmente ocurre en forma Normalmente ocurre en forma espontánea entre 5 y 30 minutos espontánea entre 5 y 30 minutos después del expulsivodespués del expulsivoPara evitar la retención, es mejor Para evitar la retención, es mejor esperar su salida en forma esperar su salida en forma espontánea; al asmoar la espontánea; al asmoar la placenta, sostenerla bajo el placenta, sostenerla bajo el periné y con la otra mano elevar periné y con la otra mano elevar el útero por encima de la sinfisis. el útero por encima de la sinfisis.

Si han pasado 30 minutos o hay sangrado Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin coágulos (ver abundante, con o sin coágulos (ver manejo hemorragia vaginal posparto). manejo hemorragia vaginal posparto). Se debe examinar la placenta y las Se debe examinar la placenta y las membranas. membranas. Ante cualquier duda, se debe proceder a Ante cualquier duda, se debe proceder a una exploración de la cavidad uterina. una exploración de la cavidad uterina.

. Usar oxitócicos si hay . Usar oxitócicos si hay riesgo de atoniariesgo de atonia

Ver uso de oxitócicos Ver uso de oxitócicos durante el posparto. durante el posparto. Usar oxitócicos en: útero Usar oxitócicos en: útero sobredistendido sobredistendido (macrosomia fetal mayor (macrosomia fetal mayor de 4 kilos, embarazo de 4 kilos, embarazo múltiple), parto múltiple), parto prolongadoprolongado

Suturar episiotomia o Suturar episiotomia o laceraciones de partes laceraciones de partes blandasblandas

Si la episiotomia o la Si la episiotomia o la laceración tienen laceración tienen sangrado activo, debe sangrado activo, debe hacerse comprensión y hacerse comprensión y sutura para detener la sutura para detener la perdida de sangre.perdida de sangre.

Manejo de alteraciones Manejo de alteraciones durante el durante el alumbramiento. alumbramiento.

Si luego de 30 minutos del Si luego de 30 minutos del expulsivo, en ausencia de expulsivo, en ausencia de hemorragia, no se produce el hemorragia, no se produce el alumbramiento:alumbramiento:- Realizar masaje externo al útero - Realizar masaje externo al útero (pared abdominal). (pared abdominal). - Si persiste la retención, aplicar - Si persiste la retención, aplicar en forma endovenosa (con en forma endovenosa (con venocath 16 o 18), 5 a 10 venocath 16 o 18), 5 a 10 unidades internacionales de unidades internacionales de oxitocina en 500 mililitros de suero oxitocina en 500 mililitros de suero salino, a razón de 30-40 gotas por salino, a razón de 30-40 gotas por minuto. minuto.

Si en los siguientes minutos no hay Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: alumbramiento: - Efectuar extracción manual de placenta - Efectuar extracción manual de placenta - Si no es posible, hacer la transferencia - Si no es posible, hacer la transferencia - En todo momento, mantener oxitocina - En todo momento, mantener oxitocina endovenosa. endovenosa. Luego de la extracción manual, aplicar Luego de la extracción manual, aplicar ergonovina intramuscular, si no existen ergonovina intramuscular, si no existen contraindicaciones para su uso (presión arterial contraindicaciones para su uso (presión arterial mayor o igual a 140/90) mayor o igual a 140/90) De haber sangrado, debe realizarse el manejo De haber sangrado, debe realizarse el manejo de hemorragia posparto. de hemorragia posparto.

Se protege el periné durante la expulsión Se protege el periné durante la expulsión mediante la maniobra de Ritgenmediante la maniobra de Ritgen

Esta consiste en la colocación de una compresa Esta consiste en la colocación de una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presión con los dedos hacia arriba y adentro en presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal, el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se empuja el mientras que con la otra mano se empuja el occipucio hacia abajo y afuera.occipucio hacia abajo y afuera.

Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta que facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales y puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la hemorragia fetal intracraneal por la descompresión brusca.descompresión brusca.

El feto se deja en esa posición unos El feto se deja en esa posición unos 30segundos y no hay necesidad de la 30segundos y no hay necesidad de la extracción urgente, generalmente violenta y extracción urgente, generalmente violenta y brusca que hace el médico inexperto; por el brusca que hace el médico inexperto; por el contrario, la permanencia del feto en esa contrario, la permanencia del feto en esa posición tiene las siguientes ventajas.posición tiene las siguientes ventajas.

1. 1. Favorece la expulsión de las gleras porque la Favorece la expulsión de las gleras porque la comprensión vaginal sobre el tórax incrementa comprensión vaginal sobre el tórax incrementa el drenaje del moco a través de las vías el drenaje del moco a través de las vías respiratorias superiores; esto no ocurre durante respiratorias superiores; esto no ocurre durante la cesárea, lo que pudiera explicar, en parte, por la cesárea, lo que pudiera explicar, en parte, por qué los fetos nacidos por esta vía, requieren qué los fetos nacidos por esta vía, requieren resucitación frecuentemente y tienen más resucitación frecuentemente y tienen más tendencia a desarrollar dificultad respiratoria.tendencia a desarrollar dificultad respiratoria.

2. 2. El útero puede adaptarse al nuevo volumen El útero puede adaptarse al nuevo volumen que quedó en su interior; de tal manera que, la que quedó en su interior; de tal manera que, la siguiente contracción actúa directamente sobre siguiente contracción actúa directamente sobre las nalgas del feto y favorece su expulsión.las nalgas del feto y favorece su expulsión.

3. El tercer período se acorta y el sangrado del postparto inmediato es menor.

La extracción del feto se completa colocando La extracción del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y medio en forma de tijera dedos índice y medio en forma de tijera ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la extracción del hombro anterior, seguido de extracción del hombro anterior, seguido de tracción hacia arriba y afuera para el hombro tracción hacia arriba y afuera para el hombro posterior y el resto del cuerpo.posterior y el resto del cuerpo.

Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la expulsión de la placenta llamada también “alumbramiento”

El cual puede seguir dos mecanismos diferentes.

Mecanismo de Schultze. Mecanismo de Schultze. La placenta se La placenta se despega en su parte central y aparece en la despega en su parte central y aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico con vulva con la cara fetal mirando al médico con sangrado abundante luego de su salida.sangrado abundante luego de su salida.

Ocurre en el 75% de los casos.Ocurre en el 75% de los casos.

Mecanismo de Duncan. Mecanismo de Duncan. En éste el En éste el desprendimientoes lateral, de tal manera que desprendimientoes lateral, de tal manera que hay sangrado antesde la salida de la placenta y hay sangrado antesde la salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara materna aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.casos.

Factores de riesgo que predisponen a hemorragia Factores de riesgo que predisponen a hemorragia posparto:posparto:a) Antes del embarazo a) Antes del embarazo * Primigesta * Primigesta * Multiparidad * Multiparidad * Leiomiomas uterinos * Leiomiomas uterinos * Púrpura * Púrpura * Enfermedades hematológicas * Enfermedades hematológicas * Anemia * Anemia * Edad mayor de 35 años * Edad mayor de 35 años * Desnutrición* Desnutrición* Antecedentes de complicación en el parto anterior (tercer * Antecedentes de complicación en el parto anterior (tercer periodo)periodo)* Atonía uterina* Atonía uterina

b) Antes del parto (durante el embarazo) b) Antes del parto (durante el embarazo) * Placenta previa * Placenta previa * Desprendimiento prematuro de placenta * Desprendimiento prematuro de placenta * Polihidramnios * Polihidramnios * Macrosomía fetal * Macrosomía fetal * Feto en posición transversal * Feto en posición transversal * Embarazo múltiple * Embarazo múltiple * Muerte fetal intrauterina * Muerte fetal intrauterina * Hipertensión inducida por la gestación: * Hipertensión inducida por la gestación: - Eclampsia (HELLP) - Eclampsia (HELLP) - Preeclampsia- Preeclampsia* Hepatitis* Hepatitis* Infecciones del tracto urinario* Infecciones del tracto urinario

c) Durante el parto c) Durante el parto * Acretismo placentario * Acretismo placentario * Mal presentación fetal * Mal presentación fetal * Inducción o estimulación del parto * Inducción o estimulación del parto * Trabajo de parto prolongado u obstruido * Trabajo de parto prolongado u obstruido * Parto prematuro * Parto prematuro * Uso de fórceps o * Uso de fórceps o vacuum vacuum * Operación cesárea * Operación cesárea * Uso de anestesia general o epidural * Uso de anestesia general o epidural * Corioamnionitis * Corioamnionitis * Coagulación intravascular diseminada * Coagulación intravascular diseminada * Analgesia y sedación * Analgesia y sedación * Episiotomía hecha a destiempo.* Episiotomía hecha a destiempo.

Puntos Que Deben Vigilarse A Fin Puntos Que Deben Vigilarse A Fin De Conocer Lo Que Sucede Y De Conocer Lo Que Sucede Y

Detectar Cualquier UrgenciaDetectar Cualquier Urgencia

*Los *Los movimientos del bebémovimientos del bebé nunca desaparecen, nunca desaparecen, sólo disminuyen cuando las contracciones sólo disminuyen cuando las contracciones inician. inician.

Existe una tendencia a hacer más caso a las Existe una tendencia a hacer más caso a las contracciones que a los movimientos del bebé. contracciones que a los movimientos del bebé.

Sin embargo, es importante saber que si ya no Sin embargo, es importante saber que si ya no se sienten los movimientos del bebé, la madre se sienten los movimientos del bebé, la madre debe acostarse de lado y respirar hondo varias debe acostarse de lado y respirar hondo varias veces. veces.

Si en ese momento no hay nadie más para Si en ese momento no hay nadie más para atender a la madre es necesario que ella misma atender a la madre es necesario que ella misma toque su vientre y lo mueva con fuerza, tratando toque su vientre y lo mueva con fuerza, tratando de sentir los movimientos.de sentir los movimientos.

Si se comprueba que el bebé no se mueve, se Si se comprueba que el bebé no se mueve, se

está frente a una urgencia.está frente a una urgencia.

* El * El sangradosangrado aparece cuando el cuello de la aparece cuando el cuello de la matriz se empieza a abrir, pues se rompen las matriz se empieza a abrir, pues se rompen las venitas del cuello, aunque no hay razón para venitas del cuello, aunque no hay razón para asustarse, incluso si salieran coágulos. asustarse, incluso si salieran coágulos.

Algunas veces sale un líquido que las mamás Algunas veces sale un líquido que las mamás llaman "agua-sangre" o bien desecho de color llaman "agua-sangre" o bien desecho de color café o negro, pero el sangrado nunca debe de café o negro, pero el sangrado nunca debe de ser tan abundante.ser tan abundante.

* Contrario a lo que comúnmente se piensa, la * Contrario a lo que comúnmente se piensa, la ruptura de las membranasruptura de las membranas no depende del no depende del trabajo de parto. trabajo de parto.

Esta ruptura puede presentarse en cualquier Esta ruptura puede presentarse en cualquier periodo del trabajo de parto o incluso sin él. Si periodo del trabajo de parto o incluso sin él. Si esto sucede, la mujer no debe alarmarse ni esto sucede, la mujer no debe alarmarse ni correr, pues esto es normal. correr, pues esto es normal.

Además, es necesario observar el color Además, es necesario observar el color del líquido que salió, debe ser color del líquido que salió, debe ser color transparente o blanquecino, nunca verde transparente o blanquecino, nunca verde o amarillento. o amarillento.

Cabe destacar que la ruptura de la fuente se Cabe destacar que la ruptura de la fuente se puede confundir con la salida accidental de la puede confundir con la salida accidental de la orina, es necesario acostarse y colocarse una orina, es necesario acostarse y colocarse una toalla sanitaria durante 15 minutos, para toalla sanitaria durante 15 minutos, para después, sin levantarse de la cama, revisar el después, sin levantarse de la cama, revisar el olor del líquido, y si huele a orina, obviamente olor del líquido, y si huele a orina, obviamente no se ha roto la fuenteno se ha roto la fuente..

Cuando se rompe la fuente continúa Cuando se rompe la fuente continúa saliendo el líquido todo el tiempo sin parar saliendo el líquido todo el tiempo sin parar y cuando es orina, sale de manera y cuando es orina, sale de manera intermitente. intermitente.

No obstante cuando se presenta la ruptura de la No obstante cuando se presenta la ruptura de la fuente, al inicio del trabajo de parto, debe fuente, al inicio del trabajo de parto, debe tenerse presente que el nacimiento del bebé va tenerse presente que el nacimiento del bebé va a presentarse mucho tiempo después y será a presentarse mucho tiempo después y será necesario valorar una cesárea, pues no es necesario valorar una cesárea, pues no es conveniente que el bebé se quede sin líquido conveniente que el bebé se quede sin líquido muchas horas.muchas horas.

Complicaciones Del PartoComplicaciones Del Parto

º Meconio fetal.º Meconio fetal. Al romperse la Al romperse la membrana de la bolsa amniótica, el membrana de la bolsa amniótica, el líquido amniótico debe ser transparente; líquido amniótico debe ser transparente; no obstante, si llegara a presentar un color no obstante, si llegara a presentar un color verdoso o marrón, puede indicar la verdoso o marrón, puede indicar la presencia de meconio fetal, que presencia de meconio fetal, que normalmente es expulsado después del normalmente es expulsado después del nacimiento con la primera defecación del nacimiento con la primera defecación del bebé. bebé.

La presencia de meconio en el líquido La presencia de meconio en el líquido amniótico puede ser un síntomaamniótico puede ser un síntomade sufrimiento fetal. de sufrimiento fetal.

º Posición anormal del feto durante el nacimiento.º Posición anormal del feto durante el nacimiento. La posición normal del feto en el nacimiento es La posición normal del feto en el nacimiento es

con la cabeza hacia abajo, y la cara hacia la con la cabeza hacia abajo, y la cara hacia la espalda de la madre. espalda de la madre.

Sin embargo, en ocasiones el feto no se Sin embargo, en ocasiones el feto no se encuentra en la posición correcta, lo que encuentra en la posición correcta, lo que ocasiona que el paso por el canal de parto sea ocasiona que el paso por el canal de parto sea más difícil. más difícil.

Entre las posiciones anormales en las que Entre las posiciones anormales en las que puede encontrarse el feto predominan las puede encontrarse el feto predominan las siguientes:siguientes:

* Colocado de cabeza, pero con la cara hacia * Colocado de cabeza, pero con la cara hacia adelante.adelante.* Colocado con la cara encajada en la pelvis de * Colocado con la cara encajada en la pelvis de la madre, en lugar de encajar la parte superior la madre, en lugar de encajar la parte superior de la cabeza.de la cabeza.* Colocado con la frente encajada en la pelvis * Colocado con la frente encajada en la pelvis de la madre.de la madre.* Colocado de nalgas (con las nalgas o los pies * Colocado de nalgas (con las nalgas o los pies en la pelvis de la madre).en la pelvis de la madre).* Colocado con un hombro en la pelvis de la * Colocado con un hombro en la pelvis de la madre. madre.

º Frecuencia cardiaca anormal.º Frecuencia cardiaca anormal. Durante Durante el parto, se controla la frecuencia cardiaca el parto, se controla la frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos con un fetal cada 15 minutos con un fonendoscopio fetal (fetoscopio) o fonendoscopio fetal (fetoscopio) o continua mediante una monitorización continua mediante una monitorización cardiaca fetal electrónica. cardiaca fetal electrónica.

El registro continuo de la frecuencia cardiaca es El registro continuo de la frecuencia cardiaca es la manera más sencilla de determinar si existe la manera más sencilla de determinar si existe sufrimiento fetal. sufrimiento fetal.

Si se detecta una anomalía significativa, las Si se detecta una anomalía significativa, las medidas correctivas suelen ser efectivas (como medidas correctivas suelen ser efectivas (como dar más oxígeno a la madre, incrementar la dar más oxígeno a la madre, incrementar la cantidad de líquidos por vía intravenosa y hacer cantidad de líquidos por vía intravenosa y hacer que la madre se tumbe sobre su lado izquierdo).que la madre se tumbe sobre su lado izquierdo).

Si no es así, el bebé se saca con fórceps o Si no es así, el bebé se saca con fórceps o mediante una cesárea.mediante una cesárea.

º Distocia de hombro.º Distocia de hombro. Es una complicación poco frecuente, que Es una complicación poco frecuente, que

ocurre en una de cada mil presentaciones ocurre en una de cada mil presentaciones cefálicas, en la que el hombro del feto cefálicas, en la que el hombro del feto está empotrado contra el hueso púbico y está empotrado contra el hueso púbico y queda atorado en el canal del parto.queda atorado en el canal del parto.

Cuando la cabeza asoma al exterior, Cuando la cabeza asoma al exterior, parece que algo tira de ella un poco hacia parece que algo tira de ella un poco hacia atrás en el orificio vaginal.atrás en el orificio vaginal.

El tórax resulta comprimido por el canal El tórax resulta comprimido por el canal del parto y la boca queda cerrada debido del parto y la boca queda cerrada debido a la presión ejercida contra el orificio a la presión ejercida contra el orificio vaginal, por lo que resulta difícil para el vaginal, por lo que resulta difícil para el médico colocar un tubo de respiración. médico colocar un tubo de respiración.

Como resultado, el feto no puede respirar Como resultado, el feto no puede respirar y se produce un déficit de oxígeno durante y se produce un déficit de oxígeno durante cuatro a cinco minutos.cuatro a cinco minutos.

Esta complicación es más frecuente cuando se Esta complicación es más frecuente cuando se trata de fetos grandes, en particular cuando se trata de fetos grandes, en particular cuando se necesita usar fórceps antes de que la cabeza necesita usar fórceps antes de que la cabeza haya descendido por completo por el canal del haya descendido por completo por el canal del parto.parto.

Sin embargo, la distocia de hombros no se Sin embargo, la distocia de hombros no se produce en todos los casos de fetos grandes.produce en todos los casos de fetos grandes.

Rápidamente, el médico prueba varias técnicas Rápidamente, el médico prueba varias técnicas para desatascar el hombro y lograr que el bebé para desatascar el hombro y lograr que el bebé nazca por vía vaginal. nazca por vía vaginal.

Si éstas fracasan, el bebé rara vez puede ser Si éstas fracasan, el bebé rara vez puede ser empujado hacia atrás para que vuelva a la empujado hacia atrás para que vuelva a la vagina y pueda nacer por cesárea.vagina y pueda nacer por cesárea.

º Prolapso del cordón umbilical.º Prolapso del cordón umbilical. Es una complicación rara que se presenta Es una complicación rara que se presenta

en uno de cada mil partos, donde el en uno de cada mil partos, donde el cordón precede al bebé que al salir por el cordón precede al bebé que al salir por el canal de parto, genera una compresión canal de parto, genera una compresión del cordón con lo que el bebé deja de del cordón con lo que el bebé deja de recibir sangre. recibir sangre.

Esta complicación puede ser evidente o Esta complicación puede ser evidente o pasar desapercibida (oculta). Cuando las pasar desapercibida (oculta). Cuando las membranas se han roto, el cordón sale membranas se han roto, el cordón sale por la vagina antes que el bebé. por la vagina antes que el bebé.

Si el feto no ha descendido, el flujo de líquido Si el feto no ha descendido, el flujo de líquido producido por la rotura de las membranas producido por la rotura de las membranas desplaza primero al cordón y después al feto. desplaza primero al cordón y después al feto.

Éste es uno de los motivos por los que el Éste es uno de los motivos por los que el médico no rompe las membranas a menos que médico no rompe las membranas a menos que la cabeza haya descendido hasta la pelvis. la cabeza haya descendido hasta la pelvis.

Si se produce un prolapso del cordón, es Si se produce un prolapso del cordón, es necesario que el alumbramiento sea necesario que el alumbramiento sea inmediato (en general mediante cesárea) inmediato (en general mediante cesárea) para evitar que el feto resulte lesionado a para evitar que el feto resulte lesionado a causa de la falta de sangre.causa de la falta de sangre.

Hasta que se inicie la intervención Hasta que se inicie la intervención quirúrgica, la enfermera o el médico quirúrgica, la enfermera o el médico sostienen al recién nacido apartado del sostienen al recién nacido apartado del cordón para que no se interrumpa el flujo cordón para que no se interrumpa el flujo de la sangre por el cordón prolapsado. de la sangre por el cordón prolapsado.

º Embolia de líquido amniótico.º Embolia de líquido amniótico. Representa la obstrucción de la arteria pulmonar Representa la obstrucción de la arteria pulmonar

de la madre, es muy rara, en ella un émbolo de de la madre, es muy rara, en ella un émbolo de líquido amniótico, entra en la circulación líquido amniótico, entra en la circulación materna durante el curso de parto, el émbolo materna durante el curso de parto, el émbolo viaja a los pulmones y provoca una embolia viaja a los pulmones y provoca una embolia pulmonar con aceleración de la frecuencia pulmonar con aceleración de la frecuencia cardiaca, colapso, shock, paro cardiaco, cardiaca, colapso, shock, paro cardiaco, coagulación intravascular diseminada, que coagulación intravascular diseminada, que requieren de asistencia médica de urgencia.requieren de asistencia médica de urgencia.

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

Según la Federación Internacional de Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIOG) y la Obstetricia y Ginecología (FIOG) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Mundial de la Salud (OMS), se denomina así al que tiene lugar entre se denomina así al que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestación.las 22 y 37 semanas de gestación.

El trabajo de parto pretérmino es el El trabajo de parto pretérmino es el resultado de una serie de fenómenos resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen fisiopatológicos diferentes que tienen como final las contracciones uterinas y el como final las contracciones uterinas y el parto. parto.

Las causas pueden ser infecciosas, Las causas pueden ser infecciosas, isquémicas, mecánicas, alérgicas, isquémicas, mecánicas, alérgicas, inmunológicas y en gran parte de origen inmunológicas y en gran parte de origen desconocido. desconocido.

Clínicamente es de interés descartar que Clínicamente es de interés descartar que si el parto prematuro se ha si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o desencadenado en respuesta o relacionado con patologías maternas o relacionado con patologías maternas o fetales.fetales.

El parto prematuro es resultado del trabajo El parto prematuro es resultado del trabajo de parto prematuro (TPP) con membranas de parto prematuro (TPP) con membranas integras en 25 a 30% de los casos, integras en 25 a 30% de los casos, asociado a una rotura prematura de asociado a una rotura prematura de membranas de pretérmino (RPMP) en 30 membranas de pretérmino (RPMP) en 30 a 40% de los casos y en 25 a 30% a 40% de los casos y en 25 a 30% relacionado con complicaciones maternas relacionado con complicaciones maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas. médicas, quirúrgicas u obstétricas.

Factores de riesgo relacionados con el Factores de riesgo relacionados con el parto prematuroparto prematuroº Embarazo múltipleº Embarazo múltipleº Dilatación y borramiento cervical a las 32 º Dilatación y borramiento cervical a las 32 semanassemanasº Polihidroamniosº Polihidroamniosº Cirugía abdominal o parto prematuro º Cirugía abdominal o parto prematuro previoprevioº Anomalía morfológica uterina. º Anomalía morfológica uterina.

º Cono cervicalº Cono cervicalº Irritabilidad uterinaº Irritabilidad uterinaº Metrorragia después de las 12 semanasº Metrorragia después de las 12 semanasº Aborto de segundo trimestreº Aborto de segundo trimestreº Pielonefritis º Pielonefritis º Dos abortos de primer trimestre. º Dos abortos de primer trimestre. º La ausencia de estos factores no º La ausencia de estos factores no significa ausencia de riesgo de significa ausencia de riesgo de prematurez. prematurez.

Criterios diagnósticos sugeridos: Criterios diagnósticos sugeridos: º Edad gestacional entre 20 y 37 semanasº Edad gestacional entre 20 y 37 semanasº Contracciones uterinas persistentes de º Contracciones uterinas persistentes de tres en 30 minutos u ocho en 60 minutostres en 30 minutos u ocho en 60 minutosº Cambios cervicales, borramiento de más º Cambios cervicales, borramiento de más de 50% ó dilatación cervical de más de 1 de 50% ó dilatación cervical de más de 1 cm.cm.

Las pacientes con TPP, que cumplan sólo Las pacientes con TPP, que cumplan sólo los requisitos de contracciones uterinas, los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas durante dos horas deben ser observadas durante dos horas para confirmar el diagnóstico. para confirmar el diagnóstico.

En este periodo se debe certificar si se En este periodo se debe certificar si se presentan cambios en el cervix uterino, si presentan cambios en el cervix uterino, si la actividad contráctil persiste. la actividad contráctil persiste.

Si el diagnóstico es falso, se dará de alta. Si el diagnóstico es falso, se dará de alta. Si se confirma el diagnóstico de trabajo de Si se confirma el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, las acciones principales parto prematuro, las acciones principales a seguir son:a seguir son:

º Tocolisis º Tocolisis º Corticoides º Corticoides º Profilaxis infección por estreptococo º Profilaxis infección por estreptococo grupo B grupo B º Descartar infección intrauterina º Descartar infección intrauterina º Ultrasonido y vigilancia antenatal º Ultrasonido y vigilancia antenatal º Descartar Infección intraamniótica º Descartar Infección intraamniótica

Tocolisis criterios para su aplicación Tocolisis criterios para su aplicación

º El rigor para seguir las recomendaciones º El rigor para seguir las recomendaciones diagnósticas diagnósticas º Contracciones uterinas tres en 30 minutosº Contracciones uterinas tres en 30 minutosº La edad gestacional 20 a 35 semanas, límites º La edad gestacional 20 a 35 semanas, límites donde el feto se beneficia con el tratamiento y donde el feto se beneficia con el tratamiento y no existen contraindicaciones médicas u no existen contraindicaciones médicas u obstétricas. obstétricas.

Informes recientes sugieren que este Informes recientes sugieren que este periodo podría prolongarse hasta siete periodo podría prolongarse hasta siete días, tiempo para implementar los días, tiempo para implementar los recursos humanos y físicos para recibir a recursos humanos y físicos para recibir a un recién nacido pretérmino, o para un recién nacido pretérmino, o para trasladar a su madre a un hospital mejor trasladar a su madre a un hospital mejor equipadoequipado

º Se debe administrar siempre la terapia º Se debe administrar siempre la terapia corticoidal. corticoidal. º Los tocolíticos no deben emplearse más º Los tocolíticos no deben emplearse más allá de las 35 semanas, deben allá de las 35 semanas, deben suspenderse si la dilatación progresa a suspenderse si la dilatación progresa a cuatro centímetros, o si teniendo una cuatro centímetros, o si teniendo una dilatación inicial de tres o cuatro cm. dilatación inicial de tres o cuatro cm. progresa a más de seis. progresa a más de seis.

Los agentes tocolíticos más usados son los Los agentes tocolíticos más usados son los beta-simpatico-miméticos y el sulfato de beta-simpatico-miméticos y el sulfato de magnesio. magnesio. º Se pueden administrar por vía endovenosa en º Se pueden administrar por vía endovenosa en el TPP dentro de las primeras 24 a 48 horas. el TPP dentro de las primeras 24 a 48 horas. º No se recomienda el uso de fármacos por vía º No se recomienda el uso de fármacos por vía oral. oral. º Cambios cervicales: 50% borramiento, >1cm º Cambios cervicales: 50% borramiento, >1cm dilatación dilatación º Persistencia en dinámica uterinaº Persistencia en dinámica uterina

Contraindicaciones maternas de Contraindicaciones maternas de tocolisistocolisisº Corioamnionitisº Corioamnionitisº Metrorragia severa º Metrorragia severa º Preclampsia severa º Preclampsia severa º Inestabilidad hemodinámicaº Inestabilidad hemodinámica

Terapia corticoidal antes del parto.Terapia corticoidal antes del parto. Permite la reducción (50%) Síndrome de Permite la reducción (50%) Síndrome de

Distress Respiratorio. Los recién nacidos entre Distress Respiratorio. Los recién nacidos entre 24 horas y siete días desde la administración de 24 horas y siete días desde la administración de corticoides, muestran un beneficio en la corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre 10 y 80%), reducción de la HIC y la ECN (entre 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal. así como de la mortalidad neonatal.

Los beneficios ocurren:Los beneficios ocurren:

* A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios * A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles), como el aumento de la síntesis de (reversibles), como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo.pulmonar máximo.

* A nivel cerebral fetal su uso induce * A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.hemorragia intracraneana.

* Toda paciente candidata al uso de * Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal. corticoidal. * La terapia corticoidal antenatal es la * La terapia corticoidal antenatal es la intervención obstétrica más importante en intervención obstétrica más importante en la prevención de la morbimortalidad la prevención de la morbimortalidad neonatal temprana.neonatal temprana.

Los esquemas que pueden utilizarse son: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24 h por dos betametasona 12 mg IM cada 24 h por dos dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por cuatro dosis. cuatro dosis.

El efecto benéfico comienza a las 24 h desde la El efecto benéfico comienza a las 24 h desde la primera dosis y se mantienen por siete días. Su primera dosis y se mantienen por siete días. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h uso en caso de esperar un parto antes de 24 h también es recomendable, en dosis similares. también es recomendable, en dosis similares. Puede administrarse en casos de rotura de Puede administrarse en casos de rotura de membranas. membranas.

Otras medidas para la atención del Otras medidas para la atención del parto prematuroparto prematuro1. Detección y tratamiento de 1. Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital. infecciones del tracto urinario y genital.

2. Ultrasonido y vigilancia antenatal.2. Ultrasonido y vigilancia antenatal. Esta Esta principalmente orientado a la investigación de causas de principalmente orientado a la investigación de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal:vigilancia fetal:* Presentación biometría* Presentación biometría* EPF * EPF * PBF* PBF* Oligoamnios o polihidroamnios* Oligoamnios o polihidroamnios* Localización placentaria* Localización placentaria* DPPNI* DPPNI* Anomalías congénitas* Anomalías congénitas* Doppler umbilical. Permite la evaluación con certeza del * Doppler umbilical. Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado.asociado.

3. Infección intraamniótica y rol de la 3. Infección intraamniótica y rol de la amniocentesis.amniocentesis.

Aproximadamente 10 a 15% de las pacientes Aproximadamente 10 a 15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras tienen infección intraamniótica íntegras tienen infección intraamniótica (diagnosticada como un cultivo positivo para (diagnosticada como un cultivo positivo para microrganismos en líquido amniótico obtenido microrganismos en líquido amniótico obtenido por amniocentesis).por amniocentesis).

En la rotura prematura de membranas de En la rotura prematura de membranas de pretérmino, este porcentaje es mayor (25 a pretérmino, este porcentaje es mayor (25 a 40%). 40%).

La incompetencia cervical se presenta La incompetencia cervical se presenta clínicamente como una dilatación cervical clínicamente como una dilatación cervical silenciosa de dos centímetros o más en el silenciosa de dos centímetros o más en el segundo trimestre y se relaciona con infección segundo trimestre y se relaciona con infección intraamniótica en 50% de los casos. intraamniótica en 50% de los casos.

La presencia de signos clínicos de La presencia de signos clínicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38° C, RGB > corioamnionitis (fiebre materna > 38° C, RGB > 15.000, taquicardia materna y fetal, sensibilidad 15.000, taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) está presente uterina y flujo vaginal de mal olor) está presente sólo en 10 a 15% de las pacientes que sólo en 10 a 15% de las pacientes que presentan un cultivo positivo de microrganismos presentan un cultivo positivo de microrganismos en el líquido amniótico. en el líquido amniótico.

Incompetencia cervical.Incompetencia cervical. La incompetencia cervical es una causa La incompetencia cervical es una causa

poco frecuente de parto prematuro.poco frecuente de parto prematuro.

Por lo general se presenta antes de las 26 Por lo general se presenta antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemático que se evidencia en genital mucoso o hemático que se evidencia en el examen, cuello uterino acortado, dilatación el examen, cuello uterino acortado, dilatación del orificio cervical interno mayor a dos del orificio cervical interno mayor a dos centímetros, membranas ovulares protruyentes centímetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinaso visibles en ausencia de contracciones uterinas

La evaluación inicial de la paciente debe La evaluación inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos:considerar los siguientes puntos:* Hospitalización* Hospitalización* Reposo en cama en posición de * Reposo en cama en posición de TrendelemburgTrendelemburg* Monitorización de la actividad uterina* Monitorización de la actividad uterina* Realización de cultivo urinario y * Realización de cultivo urinario y cérvicovaginalcérvicovaginal

* * En el examen ultrasonográfico se debe En el examen ultrasonográfico se debe evaluar la vitalidad fetal, características evaluar la vitalidad fetal, características placentarias y anomalías congénitas. placentarias y anomalías congénitas.

Si se comprueba que la paciente no está en Si se comprueba que la paciente no está en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infección intrauterina (por análisis ausencia de infección intrauterina (por análisis citoquímico rápido del LA), está indicada la citoquímico rápido del LA), está indicada la realización de un cerclaje cervical.realización de un cerclaje cervical.

Vía de parto en el prematuro.Vía de parto en el prematuro. No existe No existe evidencia para una vía de parto preferente evidencia para una vía de parto preferente en los fetos con presentación cefálica y en los fetos con presentación cefálica y estimación de peso menor a 1.500 grs. estimación de peso menor a 1.500 grs.

Los fetos en presentación podálica se Los fetos en presentación podálica se verán beneficiados por un parto cesárea.verán beneficiados por un parto cesárea.No existe evidencia que avale que la No existe evidencia que avale que la realización de una episiotomía amplia en realización de una episiotomía amplia en el parto de fetos prematuros. el parto de fetos prematuros.

PARTO INSTRUMENTADOPARTO INSTRUMENTADO

Durante el periodo de expulsión pueden Durante el periodo de expulsión pueden producirse anomalías o complicaciones que producirse anomalías o complicaciones que dificulten la salida del bebé, tanto que pueda dificulten la salida del bebé, tanto que pueda presentarse una situación de peligro.presentarse una situación de peligro.

En estos casos y si la cabeza del bebé está muy En estos casos y si la cabeza del bebé está muy abajo en el canal del parto, la utilización de los abajo en el canal del parto, la utilización de los instrumentos obstétricos ayuda a resolver la instrumentos obstétricos ayuda a resolver la situación.situación.

También se utilizarán cuando la madre También se utilizarán cuando la madre presente alguna enfermedad en la que un presente alguna enfermedad en la que un sobreesfuerzo pueda ser perjudicial como sobreesfuerzo pueda ser perjudicial como una enfermedad cardiaca o miopía muy una enfermedad cardiaca o miopía muy elevadaelevada

Extracción con fórcepsExtracción con fórceps

El fórceps es un instrumento con dos El fórceps es un instrumento con dos palas anchas y duras, diseñadas para que palas anchas y duras, diseñadas para que se ajusten a la cabeza del feto. se ajusten a la cabeza del feto.

Su forma de pinza, con dos ramas que se Su forma de pinza, con dos ramas que se cruzan y se articulan, lo hace fácil de cruzan y se articulan, lo hace fácil de manejar. manejar.

Se aplica por separado a ambos lados de Se aplica por separado a ambos lados de la cabeza del bebé, cuando está en el la cabeza del bebé, cuando está en el canal del parto y mediante una tracción canal del parto y mediante una tracción suave se va rotando y descendiendo la suave se va rotando y descendiendo la cabeza del bebé. cabeza del bebé.

Permite extraer al niño en un tiempo muy Permite extraer al niño en un tiempo muy breve (1 a 2 minutos).breve (1 a 2 minutos).

Se utilizan: Se utilizan:

*Para ayudar a la expulsión fetal cuando el útero *Para ayudar a la expulsión fetal cuando el útero no se contrae bien. no se contrae bien. *Cuando el niño muestra signos de asfixia. *Cuando el niño muestra signos de asfixia. *Para proteger su cabeza en una presentación *Para proteger su cabeza en una presentación de nalgas. de nalgas. *En el parto prematuro. *En el parto prematuro. *Para colocar al bebé en una posición más *Para colocar al bebé en una posición más favorable para su expulsión. favorable para su expulsión.

Pasos a seguir para la aplicación del Pasos a seguir para la aplicación del fórcepsfórceps

1. Aplicación del fórceps en el espacio: 1. Aplicación del fórceps en el espacio: Se presenta a nuestra vista el fórceps Se presenta a nuestra vista el fórceps

articulado, tal como quedará una vez articulado, tal como quedará una vez introducido en la pelvis. introducido en la pelvis. 2. Aplicación de la primer rama 2. Aplicación de la primer rama 3. Aplicación de la segunda rama 3. Aplicación de la segunda rama 4. Articulación del fórceps 4. Articulación del fórceps

5. Verificación de la toma: Se comprueba 5. Verificación de la toma: Se comprueba mediante tacto que la toma realizada, sea la mediante tacto que la toma realizada, sea la ideal, es decir, biparietomalar ideal, es decir, biparietomalar

6. Tracción de prueba: Mediante el tacto y con 6. Tracción de prueba: Mediante el tacto y con una tracción suave se comprueba que no haya una tracción suave se comprueba que no haya deslizamiento de las ramas del fórceps, deslizamiento de las ramas del fórceps, verificando así una correcta presa. verificando así una correcta presa.

7. Tracción propiamente dicha. 7. Tracción propiamente dicha.

Siempre será necesaria la realización de Siempre será necesaria la realización de episiotomía y se aplica bajo anestesia.episiotomía y se aplica bajo anestesia.

Esta intervención obstétrica debe realizarla un Esta intervención obstétrica debe realizarla un profesional experimentado. profesional experimentado.

Hoy día, sólo se usa el procedimiento de fórceps Hoy día, sólo se usa el procedimiento de fórceps bajos, es decir, cuando la cabeza está muy bajos, es decir, cuando la cabeza está muy descendida en la pelvis. descendida en la pelvis.

Si la cabeza no ha descendido lo suficiente, se Si la cabeza no ha descendido lo suficiente, se optará por una cesárea.optará por una cesárea.

EspátulasEspátulas Son similares a los fórceps pero no se articulan. Son similares a los fórceps pero no se articulan.

Su forma se asemeja a dos cucharas que se Su forma se asemeja a dos cucharas que se aplican a los lados de la cabeza del bebé.aplican a los lados de la cabeza del bebé.

Su función es separar las paredes de la vagina Su función es separar las paredes de la vagina

ampliando el canal del parto y acompañar la ampliando el canal del parto y acompañar la cabeza del niño en su descenso sobre la cabeza del niño en su descenso sobre la superficie de las espátulas.superficie de las espátulas.

También es necesaria la realización de También es necesaria la realización de episiotomía y se aplica normalmente bajo episiotomía y se aplica normalmente bajo anestesia.anestesia.

VentosaVentosa Hoy día es el instrumento menos utilizado. Hoy día es el instrumento menos utilizado. Tiene forma de cúpula (conectada a una bomba Tiene forma de cúpula (conectada a una bomba

de aire) de metal o silicona que se aplica sobre de aire) de metal o silicona que se aplica sobre la cabeza del bebé; una vez colocado se hace la cabeza del bebé; una vez colocado se hace vacío para que se adhiera y luego se tracciona vacío para que se adhiera y luego se tracciona suavemente, aspirando al bebé y haciéndolo suavemente, aspirando al bebé y haciéndolo avanzar a través del canal del parto. avanzar a través del canal del parto.

Cada que la madre tiene una contracción se Cada que la madre tiene una contracción se hace el vacío.hace el vacío.

La ventosa necesita un tiempo para su La ventosa necesita un tiempo para su aplicación, no se podrá utilizar en casos en los aplicación, no se podrá utilizar en casos en los que haya que extraer al bebé de inmediato.que haya que extraer al bebé de inmediato.

No es necesaria la utilización de anestesia y, en No es necesaria la utilización de anestesia y, en ocasiones, tampoco la realización de ocasiones, tampoco la realización de episiotomía. episiotomía.

La cabeza de los niños se deforma ligeramente La cabeza de los niños se deforma ligeramente y algunas veces queda arañada, pero todo y algunas veces queda arañada, pero todo vuelve a la normalidad en unos días.vuelve a la normalidad en unos días.

También llamada extracción al vacío, se utiliza También llamada extracción al vacío, se utiliza en lugar del fórceps si: en lugar del fórceps si: º La madre tiene dificultad para dar a luz. º La madre tiene dificultad para dar a luz. º El niño corre peligro de asfixia. º El niño corre peligro de asfixia. º La hinchazón que aparece, debida a la º La hinchazón que aparece, debida a la succión, en la cabeza del niño recién nacido con succión, en la cabeza del niño recién nacido con la ayuda de la ventosa, desaparece en el la ayuda de la ventosa, desaparece en el término de una semana y no tiene efecto nocivo.término de una semana y no tiene efecto nocivo.

atencion del trabajo de parto. atención del parto es el conjunto de actividades y procedimientos...

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