Atención Inmediata Del ReciéN Nacido Doc - Document Transcript

1. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO Tema de vital importancia para todos los médicos generales, ya que incluye al binomio madre-niño, el desarrollo de los servicios de atención perinatal se construye sobre los avances del conocimiento y la disponibilidad de recursos humanos y materiales, utilizados en forma organizada y adecuada a cada situación correcta. El manejo adecuado de este tema reduciría en más de un 50% las tasas de morbimortalidad, mediante la aplicación universal de intervenciones sencillas y con el material adecuado. Ustedes al egresar deben poder brindar a todos los recién nacidos las condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos cases que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien con secuelas. Se debe partir diciendo que el 90% de recién nacidos no precisa de ninguna maniobra de reanimación y dentro del 10% restante un 9% se reanima con maniobras básicas de reanimación. Por tanto, realmente es importante realizar una adecuada evaluación de neonato, de sus factores de riesgo previo al nacimiento, tener cuidado con el ambiente, prevenir infecciones, suministrar un apoyo respiratorio, cardio-circulatorio. Los temas necesarios tocas para lograr ciertas guías, y bases teóricas en ustedes para una posterior práctica son; Conocer el Ambiente, el equipamiento y el personal necesario para la atención del recién nacido, manejar los procedimientos sean de reanimación cardio-respiratoria y metabolica y también los procedimientos de rutina. La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recién nacido. El personal de enfermería debe tener formación y entrenamiento requeridos para la supervisión y procedimientos requeridos en este período. El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto

2. prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo. La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos: • Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color. Si estos están alterados se sigue la pauta de reanimación del RN descrita en el Capítulo 10. • Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresión de la buena adaptación vital del recién nacido a la etapa extrauterina. • Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y días de vida: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforación anal. La signología clínica y el examen físico orientado junto a ciertos procedimientos (p. ej. paso de sonda nasogástrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas • Antropometría y primera evaluación de edad gestacional. La edad gestacional, el peso y la adecuación de este a la EG permitirán la clasificación del RN. Para los padres es muy importante que tengan una información rápida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido: • transición habitual junto a su madre. • cuidado de transición con una orientación específica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabética. En ellos se deberá supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. • hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del caso La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Capítulo 1: Atención de enfermería en el período de transición del Manual de Enfermería, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarría M. 1987 Publicaciones Técnicas Mediterráneo). Los aspectos más importantes son: • recepción del RN en la sala de parto; • aspiración de secreciones; • ligadura y sección del cordón; • secado del niño y cuidado de la termorregulación; • identificación del RN; • antropometría; • paso de sonda nasogástrica; • administración de vitamina K; • profilaxis ocular; • muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.

3. Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseño y organización de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transición se efectúe junto a la madre. Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una Tª de alrededor de 27-28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer período de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este período dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce bradicardia. Estos períodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y características de la respiración, el color, el tono y la actividad. - Emisión de orina y expulsión de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los recién nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida. Atención del RN en puerperio Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única

4. para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarán el cuidado posterior de su hijo. • Alimentación natural. Este es uno de los momentos para proporcionarle información a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y técnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estadía en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. • Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este período que llaman la atención de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. • Aspecto del meconio y deposiciones de transición. Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4º día las deposiciones adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al pecho,. A partir del 2º y 3er día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atención en estos aspectos. • Color y piel. En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico. • Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en diverso grado en la mayoría de los recién nacidos durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patológica. Sin embargo, es también importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe explicársele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evalúe su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Capítulo 7). • Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.

5. • Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan frecuencia un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5º día en que aparece secreción láctea, que se constata comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo menstruación. Son fenómenos normales que desaparecen espontáneamente. • Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Este es un hecho fisiológico dentro de cierto márgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo día. Cuando al décimo día no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno según la importancia de la baja de peso y las condiciones clínicas del niño.. Los niños de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. • Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta no requiere tratamiento y desaparece espontáneamente antes de los 4 años. El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recién nacido. Hay un período de adaptación clave en los primeros días entre la madre y el recién nacido que abarca funciones biológicas, psicológicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida. La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infección.

6. Conclusiones La atención inmediata al recién nacido Son los cuidados y acciones que el personal de salud que atiende al recién nacido debe conocer y realizar para brindar una atención neonatal óptima en el momento del parto, sea este en el domicilio o en un establecimiento de salud. El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida: • la atención inmediata al nacer, • durante el período de transición (primeras horas de vida), • al cumplir alrededor de 6 a 24 horas • previo a ser dado de alta con su madre del hospital. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!! Bibliografía • M. Martell et al. Atención inmediata del Recién Nacido. Publicación Científica del CLAP N° 1206. Montevideo-Uruguay 1990. • LIBRO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA, Facultad de Medicina UMSA Ed. 2007 • Askin DF. Complications in the transition from fetal to neonatal life. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002 May-Jun;31(3):318-27. • Simpson D. Transitional care for neonates: Pract Midwife 2000 Feb;3(2):13-5

Recién Nacido Normal: Atención inmediata, cuidado de transición y puerperio

    El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recién nacido. Hay un período de adaptación clave en los primeros días entre la madre y el recién nacido que abarca funciones biológicas, psicológicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida.    La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido. Un 

ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infección.El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida:

la atención inmediata al nacer,  durante el período de transición (primeras horas de vida),  al cumplir alrededor de 6 a 24 horas  previo a ser dado de alta con su madre del hospital. 

 1. Atención inmediata    La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar çuna buena y oportuna reanimación (capítulo 10). Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recién nacido. El personal de enfermería debe tener formación y entrenamiento requeridos para la supervisión y procedimientos requeridos en este período.    El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo.    La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:

 Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color. Si estos están alterados se sigue la pauta de reanimación del RN descrita en el Capítulo 10. 

 Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresión de la buena adaptación vital del recién nacido a la etapa extrauterina.

 Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y días de vida: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforación anal. La signología clínica y el examen físico orientado junto a ciertos procedimientos (p. ej. paso de sonda nasogástrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas 

 Antropometría y primera evaluación de edad gestacional. La edad gestacional, el peso y la adecuación de este a la EG permitirán la clasificación del RN. Para los padres es muy importante que tengan una información rápida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. 

    Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido: transición habitual junto a su madre.  cuidado de transición con una orientación específica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre 

diabética. En ellos se deberá supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia.  hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del caso 

    La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Capítulo 1: Atención de enfermería en el período de transición del Manual de Enfermería, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarría M. 1987 Publicaciones Técnicas Mediterráneo).    Los aspectos más importantes son:

 recepción del RN en la sala de parto;  aspiración de secreciones;  ligadura y sección del cordón;  secado del niño y cuidado de la termorregulación;  identificación del RN;  antropometría;  paso de sonda nasogástrica;  administración de vitamina K;  profilaxis ocular;  muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo. 

    Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata y de los procedimientos y exámenes efectuados en este momento. 2. Cuidado de transición.

    Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseño y organización de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transición se efectúe junto a la madre.    Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una Tª de alrededor de 27-28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida.    Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer período de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este período dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce bradicardia.    Estos períodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes.    La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y características de la respiración, el color, el tono y la actividad.    - Emisión de orina y expulsión de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los recién nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.3. Atención del RN en puerperio    Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarán el cuidado posterior de su hijo. 

Alimentación natural. Este es uno de los momentos para proporcionarle información a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y técnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estadía en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. 

Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este período que llaman la atención de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. 

Aspecto del meconio y deposiciones de transición. Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4º día las deposiciones adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al pecho,. A partir del 2º y 3er día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atención en estos aspectos. 

Color y piel. En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico. 

Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en diverso grado en la mayoría de los recién nacidos durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patológica. Sin embargo, es también importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe explicársele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar 

que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evalúe su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Capítulo 7). 

Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla. 

Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan frecuencia un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5º día en que aparece secreción láctea, que se constata comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo menstruación. Son fenómenos normales que desaparecen espontáneamente. 

Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Este es un hecho fisiológico dentro de cierto márgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo día. Cuando al décimo día no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno según la importancia de la baja de peso y las condiciones clínicas del niño.. Los niños de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. 

Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta no requiere tratamiento y desaparece espontáneamente antes de los 4 años. 

   Vacunas y screening metabólico. En Chile se indica vacunación BCG a todo recién nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congénito y la fenilketonuria. Estos exámenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informará al médico y a la madre.

Atención inmediata del recién nacido CONSIDERACIONES PREVIAS PARA LA ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDOa) Anticipación. Identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar, incluyendo la posibilidad de referencia oportuna si se ha identificado el factor de riesgo.b) Preparación. La preparación mínima para recibir un recién nacido incluye:1.       Una persona capacitada en atención de recién nacido normal y en reanimación neonatal.2.       Ambiente donde se realiza la recepción del neonatal con una temperatura no menor de 24°C.3.       Fuente de calor: (incubadora termo radiante, lámpara de cuello de ganso o foco), la fuente calor debe calentar previamente la superficie donde se atenderá al RN. Se colocará a una distancia de más o menos 60cm. sobre ella.4.       Equipo de reanimación disponible y funcionando adecuadamente: aparato de succión manual,   sondas   de    succión,   oxígeno,  tubos  endotraqueales,  laringoscopio, equipo5.      de ventilación manual, Bolsa auto inflamables (AMBU) y dos campos o toallas estériles y precalentadas.6.       Lavado riguroso de manos y antebrazo con agua y jabón, utilizar mandilón y guantes estériles.ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIéN NACIDO1.       Recepción del recién nacido en campo estéril precalentado.2.       Evaluar el estado vital del recién nacido.En base a signos clínicos.·   Frecuencia respiratoria·   Frecuencia cardiaca.·   Color.La puntuación de Apgar, determina la condición del RN al 1er y 5to minuto no debe hacerse  para decidir intervención en reanimación.3.       Secado exhaustivo, cambiar campo húmedo por otro precalentado.4.       Ligadura del cordón umbilical.Ligar el cordón entre 30 a 60 segundos con clamp plástico, látex, cinta umbilical delgada, o hilo grueso a 2,5 a 3 cm. De la piel (mas o menos a 2 traveces de dedo), seccionarlo con tijera u otro material esterilizado hervido o desinfectado, luego aplicar  yodo en el muñón  y cubrir  con grasa estéril.5.       Entregar al recién nacido a la madre dentro de los primeros 30 minutos y colocar en contacto piel a piel si no existen factores de riesgo para la madre y el RN. Se aprovechará para iniciar la lactancia materna.

TEST DE APGAR

SIGNO 0 1 2

Latidos cardiacos por minuto

Ausente Menos de 100 100 o más

Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular o débil Regular o llanto

Tono muscular Flacidez Flexión moderada de extremidades

Movimientos activos

Irritabilidad refleja Sin respuesta Muecas Llanto vigoroso o tos

Color de piel y mucosas

Palidez o cianosis generalizada

Cianosis distal Rosado completamente

0 - 3    Depresión Severa4 - 6    Depresión moderada7 - 10  Normal 6.       Profilaxis oscilarSe realiza específicamente para prevenir la Oftalmia gonocócica. Aplicar solución de nitrato de plata al 1 %, una gota en cada ojo y luego lavar profusamente con agua destilada. La solución de nitrato de plata debe conservarse en frasco oscuro y debe usarse por más de una semana luego de preparado.7.       Profilaxis de la enfermedad hemorrágicaAdministrar l mg. de vitamina K1 (fitoquinona 0.l cc) en recién nacidos de peso >2500 g. y 0.5 mg (0.5cc) a recién nacidos con peso < 2 500g. Por vía IM.8.       Tomar temperaturaLa primera temperatura debe ser siempre rectal, permite conocer la temperatura central y descartar imperforación anal.9.       AntropometríaPeso, talla. Perímetro cefálico.10.   Determinación de la edad gestacionalUsar el Test de Capurro11.   Identificación del recién nacido mediantea)      Brazaleteb)      Tarjeta de identificación (anotar: nombre y apellido, fecha, hora de nacimiento. Datos antropométricos)c)       Historias clínica perinatal based)      Huella plantar derecha del niño y dedo índice derecho de la madre12.   Examen físico del RN.Si el RN es normal se realizan mínimo tres exámenes:a)      Inmediatamente después de nacerb)      Concluido el periodo  de adaptaciónc)       Al momento de altaCUIDADOS POSNATALES EN LA SALA DE PARTOSSe coloca al recién nacido de lado en una cuna calentada y se pone un apósito sobre el cordón. Se le cubre con dos mantas y en caso necesario, se agrega otra fuente de calor que pueda ser una colcha eléctrica  o una botella de agua caliente. Debe observarse al recién nacido en su cuna una hora como mínimo, en busca de signos de cianosis, secreción excesiva de moco o comportamiento anormal. Deben mantenerse limpias las vías aéreas e inspeccionar frecuentemente al apósito del cordón, por cualquier tipo de hemorragia capilar del mismo.Una hora después si las condiciones del recién nacido  son satisfactorias y su temperatura es superior a 36°C, se le revisa, lava y se registran su peso y longitudREVISIÓN GENERAL A fin que el niño no se enfríe, la revisión debe realizarse en forma rápida pero metódica. El examen se puede hacer debajo una fuente calórica para niños. Deben buscarse malformaciones, signos de lesiones o trastornos que puede presentar en su adaptación a la vida extrauterina. El examen se inicia en la cabeza y termina en los pies:1.       Examen del tamaño y tensión de la fontanela.2.       Comprobación de la presencia y la normalidad de los ojos.3.       Inspección de las orejas para comprobar simetría, colocación correcta, ausencia de malformaciones y permeabilidad del conducto auditivo externo.4.       Examen de la boca para excluir la presencia de paladar hendido.5.       Los latidos cardiacos se deben contar durante 60 segundos a fin de obtener la frecuencia correcta.6.       el tamaño del " botón mamario" es útil para estimar la madurez del recién nacido.7.       Se examina el cordón umbilical para conocer el número de vasos presentes. Se tendrá la seguridad que el cordón este bien ligado y que no pueda producirse hemorragia.

8.       Inspección de los genitales.9.       Examen de la cadera10.   Se inspecciona la permeabilidad del ano.11.   El recién nacido es limpiado con una pequeña cantidad de solución antiséptica (hexacloroformo).12.   Personal entrenado se encarga de controlar el peso del recién  nacido.13.   Método para medir la longitud vértice - talón. 14.   Medida de la circunferencia de la cabeza.CRITERIOS PARA EL ALTA PRECOZ DEL RECIéN NACIDOEl alta precoz (de 24 horas de edad) de un recién nacido debe ser individualizada.El neonato debe reunir los siguientes criterios:1.      Embarazo y parto sin complicaciones.2.      Ausencia de factores de riesgo perinatal.3.      Parto vaginal, eutócico, cefálico y único.4.      Buena condición al nacer. APGAR>7 al minuto de vida5.      Recién nacido a término (37 - 41 semanas), AEG.6.      Signos vitales estables por 12 horas antes del alta.7.      Alimentarse con buena succión.8.      Sin evidencia de ictericia en las primeras 24 horas de vida.9.      Madre en buenas condiciones de salud.ALTA DEL RECIÉN NACIDO1.      Hospitalización mínima 24 horas.2.      RN en buenas condiciones (examen físico normal, buena succión, regulando temperatura).3.      Entrega carné para el control del crecimiento y desarrollo (CRED)4.      Dar cita para primera consulta (entre 7 días posteriores al alta).5.      Haber recibido BCG y vacuna antipoliomielitica.6.      Haber recibido los padres orientación sobre la lactancia materna e higiene del recién.7.      Entregar partida de nacimiento.MECONIO EN LÍQUIDO AMNIÓTICOLa presencia del líquido amniótico meconial espeso o fluido es una indicación para la aspiración del mismo en el intraparto. La persona que atiende el parto o el encargado de atender al recién nacido debe aspirarlo inmediatamente después de la salida de la cabeza y antes de la salida de la cabeza y antes de la salida de los hombros.Dicha aspiración se realiza con una sonda gruesa número 8 o 10.Se debe aspirar la boca, la faringe posterior, la hipo faringe y la nariz del recién nacido, en ese orden.Luego del parto se recibe, al neonato con una toalla  precalentada y se coloca en la mesa de reanimación, sin estimularlo.Si el líquido amniótico es meconial espeso y el recién nacido tiene llanto vigoroso tratar de realizar una aspiración o más exhaustiva posible. Si el recién nacido tiene llanto débil y no respira, se debe aspirar bajo laringoscopia e intubar la tráquea si se cuenta con el equipo y entrenamiento adecuado, aplicando una succión continuar retirando el tubo endotraqueal. Este procedimiento puede repetirse si persiste… pudiese realizar la laringoscopia deberá aspirarse lo mejor posible la faringe posterior, la hipo faringe y continuar  con los procedimientos de reanimación.Luego se procede al secado. Si el neonato no ha iniciado la respiración espontánea o el esfuerzo respiratorio es insuficiente, continuar con las medidas de reanimación  Portada » Medwave » Puestas al Día » Cursos »

Cursos

Medwave. Año VIII, No. 4, Mayo 2008. Derechos Reservados.

Emergencias Neonatales I: Asfixia-Reanimación Servicios para este Artículo

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Expositora: Dra. María Dolores Tohá Torm.

Filiación: Comisión Nacional de Seguimiento del Prematuro, MINSAL.

Resumen [+] Epidemiología

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los años nacen muertos casi 3,3 millones de niños y más de 4 millones fallecen en los

primeros 28 días de vida, lo que significa que 8 millones de niños mueren cada año en el mundo en el período de recién nacido. Además, todos los años más

de un millón de niños que sobreviven a la asfixia durante el nacimiento, evolucionan con secuelas como parálisis cerebral y dificultades de aprendizaje, entre

otras. Los nacimientos prematuros y las malformaciones congénitas causan más de un tercio de las muertes de recién nacidos, en general durante la primera

semana de vida.

La mayor parte de las asfixias y traumatismos del parto, que cada vez son menos frecuentes, se deben a falta de cuidado en el manejo prenatal de la mujer

por falta de acceso a servicios de obstetricia.

En Chile, la natalidad está en franca disminución y en la actualidad el promedio de hijos es de dos por cada mujer; asimismo, las tasas de mortalidad infantil y

neonatal han experimentado una brusca caída a partir de la década de 1950, en el caso de la mortalidad infantil, y en la de 1980, en el de la mortalidad

neonatal. El objetivo final es lograr cifras de mortalidad menores de 5/1000 nacidos vivos. Las causas perinatales dan cuenta de 37,7% de la cifra de

mortalidad infantil en Chile y la mortalidad neonatal se debe principalmente a malformaciones congénitas, prematurez y causas perinatales, entre las cuales

destaca la asfixia. La mortalidad infantil según causas específicas: respiratorias, gastrointestinales, etc. ha ido disminuyendo y, en la actualidad, la mortalidad

neonatal representa más de la mitad de la mortalidad infantil (Fig. 1).

Figura 1. Mortalidad infantil según grupos de causas: Chile 2003 (Fuente: Anuario de Demografía INE-MINSAL-Registro Civil)

La Academia Americana de Pediatría considera las siguientes situaciones como emergencias neonatales:

Asfixia – reanimación

Prematurez extrema

Malformaciones congénitas

Urgencias neuroquirúrgicas

Recién nacido cianótico

Anemia aguda

Traumatismos del parto

En la primera parte de esta presentación se revisará el tema de asfixia-reanimación; en la segunda parte se abordará los otros temas.Asfixia neonatal- reanimación

En medio de la Reforma de la Salud que se está aplicando actualmente en Chile, se está implementando un sistema de acreditación de las unidades de

Obstetricia y Ginecología, dentro del cual se contempla como requisito básico, para todas las maternidades, la capacitación en reanimación cardiopulmonar

neonatal para todo el personal, tanto profesionales como no profesionales, a través del Curso desarrollado por la AHA (American Heart Association) y la AAP

(American Academy of Pediatrics). A continuación se describen los principales aspectos que se tratan en este curso.

El programa de reanimación neonatal AAP-AHA se basa en que el pronóstico de más de un millón de recién nacidos por año, en el mundo, puede mejorar

en forma significativa mediante el uso de técnicas de reqnimación, aunque el progreso de la especialidad obstétrica hace que cada día menos niños requieran

de esta asistencia: la mayoría de los niños nace sin problemas, sólo 10% requiere algún tipo de asistencia y sólo 1% necesita medidas de reanimación para

sobrevivir.

Introducción y principios: el ABC de la reanimación neonatal es el mismo que el de los adultos : A = vía aérea (airway); B = respiración (breathing) y C =

circulación. A esto se agrega una medida muy importante en el recién nacido, que es mantener la temperatura corporal. La acción más importante y efectiva

en reanimación es aportar oxígeno a los pulmones del RN; para lograr esto se debe tener conocimiento de los cambios fisiológicos que ocurren al nacer, los

diagramas de flujo de la reanimación, los factores de riesgo para la reanimación y el equipo y personal necesarios.

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el nacimiento hacen de este proceso un estado único y especial, en que la vida y la muerte están muy

cercanas. Los principales protagonistas de estos cambios son el pulmón y la circulación. El feto en el útero no necesita los pulmones para oxigenar la sangre,

sino que utiliza la placenta como órgano de intercambio gaseoso y los alvéolos están llenos con líquido pulmonar fetal; las arteriolas están vasocontraídas, el

flujo pulmonar está disminuido y el flujo sanguíneo es desviado a través del ductus arterioso, de modo que la sangre fluye desde la arteria pulmonar a la aorta

(Fig. 2).

Figura 2. Pulmón y circulación en el feto

Después del parto se produce la expansión del pulmón con aire y el líquido pulmonar fetal sale desde el alvéolo, para ser reabsorbido; se produce dilatación de

las arteriolas pulmonares y aumento del flujo sanguíneo; como consecuencia de todo esto, aumenta el nivel de oxígeno sanguíneo, se contrae el ductus

arterioso y la sangre fluye a través de los pulmones para captar oxígeno (Fig. 3).

Figura 3. Pulmón y circulación después del parto

Si cualquiera de los fenómenos propios de la transición se altera, el recién nacido tendrá dificultades. Esto puede ocurrir por: respiración insuficiente, bloqueo

de vía aérea o ambos; pérdida excesiva de sangre o pobre contractilidad cardiaca o bradicardia; o por vasoconstricción sostenida de las arteriolas pulmonares.

Los signos de un recién nacido con problemas de transición son: cianosis, bradicardia, hipotensión sistémica, esfuerzo respiratorio deprimido e hipotonía.

Los diagramas de flujo tienen como objetivo lograr que el equipamiento y el personal de reanimación estén preparados: es fundamental contar con un

equipo de reanimación adecuado para estos casos; debe haber una persona entrenada en reanimación en cada parto; si es necesario se debe reclutar personal

adicional para un parto complicado; el equipo necesario debe estar listo, incluyendo calor radiante encendido y equipamiento de reanimación revisado;

finalmente, debe estar claro el concepto de equipo.

La interrupción de la transición normal da lugar a la apnea. Cuando hay sufrimiento fetal se produce, en primer lugar, una apnea primaria, de la que el feto se

puede recuperar; posteriormente ocurre la apnea secundaria, que requiere de una reanimación vigorosa. La apnea primaria se caracteriza por intentos

respiratorios rápidos seguidos de cese de la respiración, con disminución de la frecuencia cardíaca; la presión sanguínea se mantiene y el niño responde a la

estimulación. En la apnea secundaria cesan las respiraciones, disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial y el niño no responde a la estimulación (Fig.

4).

Figura 4. Apnea neonatal primaria y secundaria

Acciones primarias en reanimación neonatal

Es importante recordar que las acciones primarias en reanimación neonatal están dirigidas a aportar oxígeno a los pulmones del RN y que todos los recién

nacidos requieren de evaluación inicial al nacer. Para ello, las cinco preguntas más importantes que se deben formular sobre el recién nacido son las

siguientes:

¿Tiene meconio en la piel y/o vía aérea?

¿Respira o llora?

¿Tiene buen tono?

¿Está cianótico o rosado?

¿Es de término?

El reanimador tiene sólo algunos segundos para responder a estas preguntas. Si la respuesta es no a las últimas cuatro, se debe iniciar la reanimación. Ésta se

realiza por un corto periodo de tiempo y luego se deben tomar 30 segundos para evaluar la respuesta al paso anterior y decidir si necesita ir al próximo paso.

La evaluación y decisión se basan primariamente en la respiración, frecuencia cardiaca y color.

Vía aérea: Es necesario aportar oxígeno a flujo libre en los pasos iniciales: si el RN respira y está cianótico, o si el RN está en apnea e inicia respiración con

pasos iniciales, antes del secado y estimulación. NO se necesita aportar oxígeno a flujo libre si el RN está en apnea y sigue apneico durante los pasos iniciales;

en este caso necesita ventilación a presión positiva después de despejar la vía aérea, secarlo y posicionarlo apropiadamente. La evaluación de estos pasos,

como ya se dijo, se basan en la respiración, frecuencia cardiaca y color

Respiración: Si hay apnea o la frecuencia cardiaca es menor de 100, se debe asistir la respiración del recién nacido proporcionando ventilación con bolsa y

máscara por 30 segundos; luego, evaluar nuevamente. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 a pesar de adecuada ventilación, se debe apoyar la circulación

iniciando masaje cardíaco mientras se continúa ventilando y luego, volver a evaluar. Si la frecuencia cardiaca persiste menor de 60 lpm a pesar de una

adecuada ventilación y masaje cardíaco (30” ventilación + 30” ventilación y masaje), se debe administrar adrenalina mientras se continúa con ventilación a

presión positiva y masaje cardíaco (Fig. 5).

Figura 5. Diagrama de flujo de la reanimación

Desde 2005 hay algunos cambios en relación con las dosis de adrenalina y se prefiere administrarla por vía endovenosa, no por el tubo endotraqueal. Lo que

más interesa en la actualidad es evaluar la frecuencia cardiaca: si es menor de 60, mayor de 60 o si está sobre 100 latidos/minuto. Si la frecuencia cardiaca es

mayor de 100 significa que el paciente está mejorando.

Los prematuros tienen mayor riesgo de presentar asfixia, por varios motivos: tienen déficit de surfactante, mayor pérdida de calor, mayor probabilidad de

infección y son más susceptibles a hemorragias intracraneales. La piel de los prematuros es más delgada y permeable, tiene menor cantidad de grasa

subcutánea y la relación superficie/masa corporal es mayor, debido a lo cual las pérdidas pueden llegar a ser hasta de 5 cc/kg/h; por eso, estos niños deben

estar en lugares con temperatura ambiente elevada y cubiertos con cobertores plásticos transparentes. Es muy importante prevenir las pérdidas de calor, ya

que la hipotermia puede desencadenar vasoconstricción pulmonar, cianosis y síndrome de circulación pulmonar persistente; para esto se debe colocar al RN

bajo calor radiante, secarlo completamente y retirar los paños mojados (Fig. 6).

Figura 6. Cuna radiante para resucitación del recién nacido

Luego se debe despejar la vía aérea, colocando al niño en posición correcta (Fig. 7).

Figura 7. Despejar la vía aérea: posición de la cabeza correcta e incorrecta para la resucitación

En caso de presencia de meconio, si el RN está vigoroso, con buen tono muscular, buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardíaca sobre 100 latidos/minuto,

se debe utilizar una pera de goma o una sonda de aspiración gruesa para aspirar secreciones de boca y nariz. Si hay presencia de meconio y el recién nacido

no está vigoroso, se debe efectuar aspiración traqueal, aunque nunca se debe retrasar la reanimación por continuar con la aspiración, ya que es más fácil

tratar la aspiración de meconio que la asfixia neonatal. Cuando se efectúa la aspiración traqueal, se debe administrar oxígeno a flujo libre durante el

procedimiento; introducir laringoscopio, usar sonda de aspiración 12F o 14F para aspirar boca y faringe; introducir tubo en la tráquea; conectar una fuente de

aspiración al TET; aspirar a medida que se retira el TET lentamente; y repetir las veces que sea necesario (Fig. 8).

Figura 8. Aspiración de meconio: visualización de la glotis y succión de meconio desde la tráquea usando laringoscopio y tubo endotraqueal

Para despejar la vía aérea si no hay meconio, se debe aspirar primero la boca y luego la nariz y luego se debe secar, estimular y reposicionar al recién nacido.

La estimulación táctil de la respiración se debe hacer mediante métodos aceptados, evitando formas de estimulación potencialmente peligrosas, como

palmadas en la espalda, comprimir la caja torácica, forzar los muslos sobre el abdomen, dilatar el esfínter anal, compresas o baños de agua fría o caliente y

sacudir al RN (Fig. 9).

Figura 9. Métodos aceptados para estimulación táctil de la respiración en el recién nacido

Si el recién nacido está respirando, pero presenta cianosis, se debe administrar oxígeno a flujo libre, que debe estar calefaccionado y humidificado si se va a

aportar por tiempos prolongados; se debe aportar lo suficiente para que el recién nacido adquiera coloración rosada, con un flujo aproximado de 5 l/min. Se

puede administrar mediante bolsa inflada por flujo, máscara de oxígeno u oxígeno por sonda (Fig. 10).

Figura 10. Métodos para administrar oxígeno a flujo libre

Las indicaciones de ventilación a presión positiva son: apnea o respiración entrecortada (gasping), frecuencia cardiaca menor de 100 latidos/minuto, aun si

respira, y cianosis central persistente a pesar de oxígeno 100% a flujo libre. Cuando se realizan maniobras de ventilación, cualquiera sea el método de

administración que se elija: bolsa inflada por flujo o bolsa autoinflable, se debe conocer la presión que se está entregando para evitar causar daño pulmonar

(Fig 11).

Figura 11. A: Partes de una bolsa inflada por flujo. B: Partes básicas de una bolsa autoinflable

Cuando se utiliza la bolsa autoinflable, la cantidad de presión entregada depende de tres factores: la fuerza con que se comprime la bolsa, la presencia de

cualquier escape entre la máscara y la cara del recién nacido, y el punto de apertura de la válvula de liberación de presión. Las bolsas para ventilar deben

tener por lo menos una medida de seguridad para evitar la presión excesiva, ya sea un manómetro de presión y válvula de control de flujo, o válvula de

liberación de presión.

Está comprobado que sólo unas cuantas ventilaciones manuales no controladas, en un pulmón sin surfactante, pueden causar daño pulmonar irreversible y

que el grado de daño se relaciona con el volumen empleado. Hay evidencias que recomiendan la ventilación suave o poco agresiva en la sala de partos, para

lo cual se utiliza un resucitador manual tipo Neopuff, que proporciona presión inspiratoria positiva (PIP) y presión positiva de fin de espiración (PEEP)

controladas (Fig. 12).

Figura 12. Resucitador tipo Neopuff

Los pasos para una reanimación neonatal óptima con el reanimador son: configuración del Neopuff; verificación de parámetros, incluso el ajuste de flujo

deseado de gases entre 5 y 15 l/min; fijar el PIP o PIM, fijar el PEEP y proceder a efectuar la reanimación. El Ministerio de Salud tiene un proyecto para dotar las

unidades de más de 500 partos con un Neopuff más un saturador, para evitar el barotrauma. El costo del Neopuff no es alto; tiene un manómetro, se

constituyen los parámetros, se puede agregar aire y oxígeno, la mezcla de ambos u oxígeno solo, se fija la presión máxima y se fija el PEEP. Cuando el niño

mejora, aumenta la frecuencia cardiaca, mejora el color y comienza a respirar en forma espontánea. Cuando el niño no mejora, se debe revisar el oxígeno, la

bolsa, el sellado y la presión; si la bolsa es adecuada y está sellada, se debe verificar que el movimiento del tórax sea adecuado y que se está administrando

oxígeno 100%. Si todo esto está en orden y no hay mejoría, se debe proceder a intubar al niño y revisar el murmullo vesicular, porque podría haber un

neumotórax.

Si a pesar de la intubación y ventilación el recién nacido no mejora, se comienza con el masaje cardiaco, que se puede hacer mediante dos técnicas: la de los

dos pulgares y la de los dos dedos. La técnica de los pulgares es la preferida, ya que es menos agotadora y permite controlar mejor la profundidad de la

compresión. La técnica de los dos dedos conviene más cuando hay un solo reanimador, es mejor para manos pequeñas y permite acceder al cordón umbilical

con fines de medicación. Con ambas técnicas se obtiene igual resultado, siempre que no sean traumáticas (Fig. 13).

Figura 13. Indicaciones de masaje cardiaco: Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm a pesar de 30 segundos de ventilación a presión positiva efectiva

En la Fig. 14 se ilustra el área de compresión y la técnica de los pulgares: se debe presionar en el tercio inferior del esternón, evitando el apéndice xifoides

para prevenir una laceración hepática y evitando las fracturas de esternón y de costilla.

Figura 14. Masaje cardiaco: posición de los pulgares o de los dos dedos (izquierda)

Después de 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación, bien coordinados, se debe suspender y evaluar la frecuencia cardiaca por 6 segundos; si no ha

mejorado se debe administrar adrenalina.