atenciÓn inmediata del reciÉn nacido tarea
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ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO.
El nacimiento es un cambio obligatorio de ambiente, el cual lleva a modificaciones dinámicas que ocurren en
esta transición, dada la rápida transformación que acompaña a estos ajustes fisiológicos muchas veces resulta
difícil diferenciar los signos de enfermedad respecto de lo normal.
Todo recién nacido (RN) sano o enfermo, maduro o inmaduro, tiene que pasar por un proceso de transición
para subsistir y adaptarse bien a la vida extrauterina. Con el fin de disminuir la morbimortalidad en este período
se hace necesaria la detección precoz de los recién nacidos potencialmente en riesgo durante este momento
de la vida. Esta transición es un proceso complejo que entraña algunos cambios funcionales de sistemas
orgánicos, a saber: comienzo de la respiración cambios de la circulación fetal a la neonatal con modificaciones
de la hemodinámica cardiovascular, alteraciones de las funciones hepática y renal, eliminación del meconio
intestinal y reorganización de los procesos metabólicos para alcanzar un nuevo estado constante u homeostasis
postnatal.
Sólo una vez que los cambios funcionales y de reorganización evolucionan en forma satisfactoria, el recién
nacido está en condiciones de seguir adelante con su cometido principal de crecer y desarrollarse. En la mayoría
de los neonatos la transición se cumple con tanta perfección que en apariencia no se comprueba ningún
problema, mientras que en otros el inicio de la respiración se retrasa o se complica, y en un porcentaje menor ni
siquiera se llega a cumplir.
Dado que durante la vida intrauterina se producen movimientos respiratorios quizá sería incorrecto afirmar que
la "respiración" comienza en el momento de nacer; no obstante, el proceso del nacimiento estimula una serie de
acontecimientos que muy pronto transforman al pulmón, hasta entonces lleno de líquido, en un órgano adecuado
para el intercambio de gases. Diversos factores, como los estímulos cutáneos, el frío, la acidosis leve y la salida
de un medio acuático son responsables en parte de la iniciación de una enérgica respiración jadeante, la cual se
ve aumentada por la acción de los quimiorreceptores que se encuentran en las grandes vías aéreas. Dado que
los pulmones fetales tienen aproximadamente el mismo tamaño de los del neonato, la compresión torácica y las
primeras respiraciones tienden a extraer considerable cantidad de líquido, y en esto intervienen también los
linfáticos y los vasos sanguíneos pulmonares. Esto resulta tan efectivo que después de unas pocas respiraciones
la capacidad funcional es casi normal. Para que la transición se produzca de manera conveniente, deben existir
reservas adecuadas de sustancias tensoactivas que reduzcan la tensión superficial creada por el establecimiento
de la interfase aire-líquido sobre la superficie alveolar de los pulmones.
La homeostasis térmica fetal tiene lugar a expensas del medio ambiente . Entre el feto y la madre existe una
gradiente de 0.5 a 1 °C, que disipa el calor a través de la placenta. Aún cuando el estrés inicial que resulta de
pasar completamente mojado a un medio ambiente frío, ayuda a establecer una adecuada ventilación, es bien
sabido que el estrés al frío o al calor reduce la supervivencia. Después del nacimiento el niño debe responder al
estrés del frío alterando fundamentalmente el índice de su metabolismo para mantener una temperatura central normal. En el momento de nacer esta capacidad todavía es limitada, pero mejora a medida que avanza la edad gestacional.
REACCIÓN DEL NIÑO FRENTE AL PARTO
A medida que el trabajo de parto avanza, el medio químico experimenta un cambio progresivo y el aporte
sensorial del feto va en aumento (por ejemplo: amniotomía, estimulación del parto por ocitócicos, aplicación de
fórceps, presión sobre el fondo uterino, diversos métodos de extracción, hiperventilación y agentes administrados
a la madre como drogas, anestésicos y glucosa).
Los estímulos del parto se refuerzan con el alud de nuevos cambios que el niño encuentra inmediatamente
después de salir del medio intrauterino (oscuro, abrigado y acuoso, con un mínimo de estimulación sensorial,
donde la respiración y la nutrición estaban a cargo del organismo materno) hacia un nuevo ambiente donde el
medio es el aire, las temperaturas son inestables, los estímulos sensoriales son mayores y constantes, y las
funciones fisiológicas de la respiración y la nutrición están a su cargo. La suma de todos estos estímulos origina
una reacción masiva del sistema nervioso simpático.
Estos cambios se expresan en las modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal y neonatal en el momento del
parto, en los RN a término vigorosos, que tienen un elevado puntaje de Apgar, al final del trabajo de parto la
frecuencia cardíaca fetal fluctúa en torno a la línea basal y regresa con rapidez a esta última después de
taquicardia o bradicardia. Estas amplias oscilaciones reflejan la intensidad de los aportes sensoriales que llegan
al feto al final del parto y la rapidez de su respuesta a estos estímulos. Luego del parto se origina un incremento
abrupto de la frecuencia cardíaca. Durante un breve lapso ocurren oscilaciones alrededor de una línea basal
más alta, hasta que después la frecuencia comienza a descender de manera irregular.
En los neonatos en quienes la respuesta al parto es subóptima y los puntajes de Apgar en el primer minuto son
bajos, las frecuencias cardíacas pueden permanecer en un nivel demasiado bajo o demasiado alto y no retornar
con rapidez a las basales después de las amplias oscilaciones. La incapacidad para volver a la frecuencia basal
constituye un desequilibrio autónomo.
ACCIONES A REALIZAR ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL PARTO
Anamnesis obstétrica.
Antes de la atención del RN es necesario preveer algunos elementos básicos que van a ayudar en la transición.
Adquirir detalles que ilustren acerca de factores de riesgo los que se puedan asociar a depresión respiratoria,
tales como bradicardia fetal o taquicardia, meconio en líquido amniótico, rotura espontánea o prematura de
membranas, fiebre materna, anormalidades placentarias, administración de fármacos o presentación anormal
del feto.
Control de la termorregulación.
El mantener un ambiente térmico adecuado es uno de los aspectos importantes en el cuidado neonatal, ya que
esto influye en la sobrevida y crecimiento de los RN; los neonatos a término tienen limitadas habilidades para
producir calor cuando son expuestos a un ambiente frío, particularmente en las primeras doce horas de vida.
Puesto que el RN tiene una gran área superficial para una masa corporal reducida, la pérdida de calor es
considerable, en especial si permanece desnudo. Los RN intercambian calor con el medio ambiente de cuatro
maneras básicas: radiación, conducción, convección y evaporación.
Las pérdidas de calor por evaporación y convección pueden enfriar al niño en 0,25ºC por minuto por lo que son
significativamente importantes en el caso de un niño que permanece en un ambiente inadecuado. Durante el
nacimiento y el período de transición se deben tomar todas las medidas necesarias para disminuir y evitar las
pérdidas de calor en el RN por medio de medidas ambientales como:
- Calefacción del área en que va a nacer el niño: sala con temperatura ambiente entre 25-28ºC y humedad
relativa 50%, por medio de aire acondicionado.
- Termómetros ambientales: la temperatura de la sala se debe mantener estable día y noche y en las diferentes
estaciones del año.
- Ventanales fijos con doble vidrio.
- Puertas con cierre automático para evitar las corrientes de aire.
- Circuito eléctrico de emergencia: Equipos de calefacción en óptimas condiciones.
- Cuna de procedimientos e incubadora siempre preparadas para su uso.
Elementos necesarios para la atención inmediata.
Es fundamental tener preparado los elementos de reanimación y en perfectas condiciones de funcionamiento,
tales como laringoscopio con hojas adecuadas y pilas, fuente de aspiración con sonda, tubos endotraqueales
de diferentes medidas, bolsa autoinflable para producir presión positiva intermitente con mascarilla y una fuente
de oxígeno.
Maniobras inmediatas.
Una vez que ha salido el producto de la gestación, la persona que está atendiendo el parto comprime el cordón
con pinza Kocher o similar, una vez que ha disminuido la intensidad del latido (sin desaparecer), 10 a 15
segundos. Efectúa compresión inmediata en caso de madre Rh negativo sensibilizada, sufrimiento fetal agudo,
circular irreductible del cordón o líquido amniótico con meconio espeso. Secciona el cordón y extrae sangre
para exámenes (Grupo sanguíneo y Rh, VDRL, VIH).
Maniobras en campo quirúrgico obstétrico.
El operador procede a limpiar las vías aéreas superiores, actuando de acuerdo a las características del líquido
amniótico.
Con líquido amniótico claro se realiza limpieza exterior de cara y boca. Efectuar (sólo cuando las secreciones
son muy abundantes) aspiración suave de la orofaringe, mediante sonda conectada a una fuente de aspiración
o una pera adecuada para este fin.
Con líquido amniótico que contiene meconio se realiza aspiración orofaríngea al aparecer la cabeza y antes de
que el niño inicie sus movimientos respiratorios. Obligatoriamente se debe efectuar aspiración laringotraqueal
bajo visión de laringoscopio si el RN presenta hipotonía, inadecuado esfuerzo respiratorio o frecuencia cardíaca
< 100 por minuto.
Maniobras en cuna calefaccionada de procedimientos.
Recibir y envolver al niño con mantilla estéril y tibia, trasladarlo a cuna de procedimientos donde se seca
vigorosamente y luego cambiar la mantilla por otra, seca y tibia.
TEST DE APGAR.
Sistema de puntuación diseñado por la Dra. Virginia Apgar en 1953 para evaluar la frecuencia cardíaca, esfuerzo
respiratorio, tono, reactividad y color. Por convención la puntuación se asigna al minuto de la expulsión total del
móvil, a los 5 minutos y luego cada 5 minutos de intervalo si la última puntuación fue menor que 7 (Tabla1).
Mientras se practica este test, se procede a realizar otras acciones en forma simultánea.
Tabla 1. Puntuación de Apgar
TEST DE APGAR Puntaje
Signo O 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente Menos de 100 Más de 100 por min.
Esfuerzo respiratorio Ausente Lenta e irregular Llanto bueno
Tono muscular Ausente Alguna flexión de las Movimientos activos
extremidades
Irritabilidad refleja Sin respuesta Llanto débil Llanto vigoroso, tos, estornudos
Color Azul pálido Cuerpo rosado Completamente rosado
extremidades azules
Puntaje ideal = 10. Se considera normal puntajes 7 a 10.
Ligadura de cordón.
Se efectúa ligadura que puede ser con anillo de goma ("hulito"), con cordón de algodón estéril (cordonete) o con
clamp plástico, más o menos a dos centímetros de la emergencia del cordón. Luego se aplica alcohol yodado
sobre la superficie cruenta que queda libre y se confirma la presencia de tres vasos sanguíneos seccionados
(una vena y dos arterias).
Profilaxis de la enfermedad hemorrágica.
Se inyecta por vía intramuscular en tercio medio cara anterior de muslo, 1 mg. de vitamina K, en dosis única y
0,5 mg. en prematuros.
Antropometría del RN.
Se pesa, se mide la talla, el perímetro cefálico y torácico.
Profilaxis de las infecciones oculares.
Se lavan los ojos con suero fisiológico y se coloca solución oftálmica con antibióticos.
Aspiración de contenido gástrico.
Una vez establecida la respiración espontánea se introduce sonda por vía oroesofagogástrica con el fin de
eliminar el líquido amniótico, secreciones o sangre que se encuentren en el estómago.
Control de la temperatura.
Se realiza medición de la temperatura rectal, lo que permite además verificar la permeabilidad anal, posteriormente
se controlará la temperatura axilar.
Examen médico.
El exámen físico del RN permite el determinar estado clínico, buscar probables patologías y catalogarlo de
acuerdo al peso y edad gestacional.
Identificación.
La persona que está efectuando la atención inmediata es la responsable de que se confeccione y se coloque
en una extremidad un brazalete plástico con los datos básicos de la madre, del parto y del niño que permitan
identificar plena e indiscutiblemente a ese RN.
Vestir y trasladar al niño a la sala de observación.
Los RN deben ser considerados pacientes en recuperación (pocos procedimientos quirúrgicos producen un
estres mayor que el nacimiento), de modo que deben permanecer bajo atenta vigilancia en las primeras horas
consecutivas al parto.
PERÍODO DE OBSERVACIÓN Y TRASLADO.
Los RN producto de parto espontáneo permanecerán en estrecha observación alrededor de tres horas, período
que idealmente pueden permanecer al lado de su madre (transición conjunta). El producto de cesárea será
entregado a la madre en cuanto ésta pueda recibirlo después del período de observación. Durante este tiempo,
si la madre está en condiciones, se pondrá al RN en contacto con ella para efectuar estímulo de lactancia
precoz.
En el momento de enviar al RN con su madre se realiza un exámen físico general, se verifica la identidad del
niño en el brazalete y se supervisa el registro de los signos vitales y el cumplimiento de las indicaciones médicas.
La madre debe verificar también la identidad de su hijo.
Los RN que presenten alteraciones y que requieran de una vigilancia más estricta y/o la necesidad de algún
tratamiento, así como los que no puedan ser recibidos por su madre, se hospitalizarán en la unidad de cuidados
especiales.
CAMBIOS EXPERIMENTADOS POR EL RN
Si en el momento del parto el niño es vigoroso y reacciona bien a la experiencia de nacer, se produce una
característica serie de cambios en los signos vitales y en el aspecto clínico. Esas modificaciones comprenden
un período inicial de reactividad, un intervalo de relativa falta de respuesta y un segundo período de reactividad.
En los primeros 15 a 30 minutos de vida el RN normal con un puntaje de Apgar de 7 a 10 será vigoroso y
responderá bien, debido a los numerosos estímulos a que fue sometido durante el trabajo de parto y el parto
mismo. En los primeros 60 minutos de vida pasa hasta 40 min. en estado de alerta, pero tranquilo.
Se produce un descenso de la temperatura corporal con aumento de la actividad y del tono muscular y hay
movimientos exploradores de alarma. Las reacciones características de esta conducta exploratoria son los
aleteos nasales o reflejos de husmeo; movimientos de la cabeza hacia uno y otro lado; reflejos espontáneos de
sobresalto y de Moro; gesticulaciones y deglución; fruncimiento de los labios; temblores de las extremidades y
del maxilar inferior; abertura y cierre de los párpados; movimientos breves del globo ocular; llanto súbito que
cesa también en forma repentina. Se manifiestan los ruidos intestinales ya que el sistema nervioso parasimpático
activa el peristaltismo del intestino y éste comienza a insuflarse a medida que el RN deglute aire. También
aumenta la producción de saliva estimulada por acción parasimpático, lo que provoca aumento de la secreción
bucal. No es raro observar durante este período breves lapsos de apnea y retracciones esternales. Dicha
reacción masiva pronto desaparece, y luego de este primer período de reactividad (por lo general entre los 10
y los 60 minutos de vida) declinan la frecuencia cardíaca y la respiratoria. La actividad motriz difusa, aparentemente
sin sentido, llega a su máximo y luego disminuye, y el RN pasa a un período de sueño durante el cual no se
producen respuestas.
La secuencia cronológica de estos cambios se altera en los RN inmaduros o que tienen dificultad comprobada
para iniciar la respiración después del parto (bajo puntaje de Apgar). El tiempo que dura este período dependerá
de lo prolongado y difícil del trabajo de parto, del grado de estrés que sufrió el feto durante el parto, de la
medicación y/o anestesia de la madre, y de otros factores. Todo lo que acontece durante el trabajo de parto y el
parto debe vigilarse y anotarse con minuciosidad, porque puede influir mucho sobre el destino inmediato y
mediato del recién nacido.
1. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDOMartha Enríquez
Villegas
2. Los aspectos más importantes son:recepción del RN en la sala de
partoaspiración de secrecionesligadura y sección del cordón;secado
del niño y cuidado de la termorregulaciónidentificación del
RNantropometríapaso de sonda nasogástricaadministración de
vitamina Kprofilaxis ocularmuestra de cordón para grupo
sanguíneo.ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
3. Preparar material y equipo a utilizar en la recepción del recién
nacido (Ej. Incubadora para el transporte, equipo para exámenes
auxiliares).Material necesario para la atención
4. Revisar el funcionamiento del equipo de aspiración y reanimación
(ej. Sonda de aspiración, ambú)
5. Preparar equipos para profilaxis y antropometría del recién nacido.
6. Uso de ropa adecuada para la atención: Mascarilla Guantes Gorro
Botas para sala de operaciónMandilónProcedimientos en atención
inmediata en sala de recién nacido
7. Realizar lavado clínico de manos (operador y
ayudante)Recepcionar al RN en cuna calefaccionada radiante, con
pañales previamente calentados.
8. Secar el cuerpo del RN y la cabeza, cambiar de paño, dejando al
niño con paños tibios bajo su cuerpo sin taparlo para favorecer que
llegue el calor radiante al cuerpo.Posicionar al niño trendelenburg
con el cuello ligeramente extendido. Aspiración suave de boca,
faringe y orificios nasales.
9. Verificar identificación del RN en el brazalete con el nombre de la
madre, sexo, hora y fecha del día de nacimiento.
10. Realizar ligadura de cordón Pincelar el muñón umbilical, luego
las paredes y finalmente la base con alcohol al 70%Realizar
profilaxis ocular con gentamicina
11. Realizar profilaxis de enfermedad hemorrágica en el tercio medio
externo del musloMenor a 2500 g ----- 0.5 mgrMayor a 2500 g ----- 1
mgr
12. Realizar antropometría (peso, talla y perímetro cefálico)
13. Realizar el examen físico rápido buscando malformaciones
externas y/o signos patológicos
14. Realizar APGAR al min y 5 min
15. Realizar capurro para determinar la edad gestacional
16. Retirar el material usado y desinfectar con paño embebido en
solución desinfectante los elementos de uso común (pesa,
podómetro cinta métrica)Preparar la unidad para la próxima atención
inmediata
CONSIDERACIONES PREVIAS PARA LA ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO
a) Anticipación. Identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar, incluyendo la posibilidad de referencia oportuna si se ha identificado el factor de riesgo.
b) Preparación. La preparación mínima para recibir un recién nacido incluye:
1. Una persona capacitada en atención de recién nacido normal y en reanimación neonatal.
2. Ambiente donde se realiza la recepción del neonatal con una temperatura no menor de 24°C.
3. Fuente de calor: (incubadora termo radiante, lámpara de cuello de ganso o foco), la fuente calor debe calentar previamente la superficie donde se atenderá al RN. Se colocará a una distancia de más o menos 60cm. sobre ella.
4. Equipo de reanimación disponible y funcionando adecuadamente: aparato de succión manual, sondas de succión, oxígeno, tubos endotraqueales, laringoscopio, equipo
5. de ventilación manual, Bolsa auto inflamables (AMBU) y dos campos o toallas estériles y precalentadas.
6. Lavado riguroso de manos y antebrazo con agua y jabón, utilizar mandilón y guantes estériles.
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIéN NACIDO
1. Recepción del recién nacido en campo estéril precalentado.
2. Evaluar el estado vital del recién nacido.
En base a signos clínicos.
· Frecuencia respiratoria
· Frecuencia cardiaca.
· Color.
La puntuación de Apgar, determina la condición del RN al 1er y 5to minuto no debe hacerse para decidir intervención en reanimación.
3. Secado exhaustivo, cambiar campo húmedo por otro precalentado.
4. Ligadura del cordón umbilical.
Ligar el cordón entre 30 a 60 segundos con clamp plástico, látex, cinta umbilical delgada, o hilo grueso a 2,5 a 3 cm. De la piel (mas o menos a 2 traveces de dedo), seccionarlo con tijera u otro material esterilizado hervido o desinfectado, luego aplicar yodo en el muñón y cubrir con grasa estéril.
5. Entregar al recién nacido a la madre dentro de los primeros 30 minutos y colocar en contacto piel a piel si no existen factores de riesgo para la madre y el RN. Se aprovechará para iniciar la lactancia materna.
TEST DE APGAR
SIGNO 0 1 2
Latidos cardiacos por minuto
Ausente Menos de 100 100 o más
Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular o débil Regular o llanto
Tono muscular Flacidez Flexión moderada de extremidades
Movimientos activos
Irritabilidad refleja Sin respuesta Muecas Llanto vigoroso o tos
Color de piel y mucosas
Palidez o cianosis generalizada
Cianosis distal Rosado completamente
0 - 3 Depresión Severa
4 - 6 Depresión moderada
7 - 10 Normal
6. Profilaxis oscilar
Se realiza específicamente para prevenir la Oftalmia gonocócica. Aplicar solución de nitrato de plata al 1 %, una gota en cada ojo y luego lavar profusamente con agua destilada. La solución de nitrato de plata debe conservarse en frasco oscuro y debe usarse por más de una semana luego de preparado.
7. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica
Administrar l mg. de vitamina K1 (fitoquinona 0.l cc) en recién nacidos de peso >2500 g. y 0.5 mg (0.5cc) a recién nacidos con peso < 2 500g. Por vía IM.
8. Tomar temperatura
La primera temperatura debe ser siempre rectal, permite conocer la temperatura central y descartar imperforación anal.
9. Antropometría
Peso, talla. Perímetro cefálico.
10. Determinación de la edad gestacional
Usar el Test de Capurro
11. Identificación del recién nacido mediante
a) Brazalete
b) Tarjeta de identificación (anotar: nombre y apellido, fecha, hora de nacimiento. Datos antropométricos)
c) Historias clínica perinatal base
d) Huella plantar derecha del niño y dedo índice derecho de la madre
12. Examen físico del RN.
Si el RN es normal se realizan mínimo tres exámenes:
a) Inmediatamente después de nacer
b) Concluido el periodo de adaptación
c) Al momento de alta
CUIDADOS POSNATALES EN LA SALA DE PARTOS
Se coloca al recién nacido de lado en una cuna calentada y se pone un apósito sobre el cordón. Se le cubre con dos mantas y en caso necesario, se agrega otra fuente de calor que pueda ser una colcha eléctrica o una botella de agua caliente. Debe observarse al recién nacido en su cuna una hora como mínimo, en busca de signos de cianosis, secreción excesiva de moco o comportamiento anormal. Deben mantenerse limpias las vías aéreas e inspeccionar frecuentemente al apósito del cordón, por cualquier tipo de hemorragia capilar del mismo.
Una hora después si las condiciones del recién nacido son satisfactorias y su temperatura es superior a 36°C, se le revisa, lava y se registran su peso y longitud
REVISIÓN GENERAL
A fin que el niño no se enfríe, la revisión debe realizarse en forma rápida pero metódica. El examen se puede hacer debajo una fuente calórica para niños. Deben buscarse malformaciones, signos de lesiones o trastornos que puede presentar en su adaptación a la vida extrauterina. El examen se inicia en la cabeza y termina en los pies:
1. Examen del tamaño y tensión de la fontanela.
2. Comprobación de la presencia y la normalidad de los ojos.
3. Inspección de las orejas para comprobar simetría, colocación correcta, ausencia de malformaciones y permeabilidad del conducto auditivo externo.
4. Examen de la boca para excluir la presencia de paladar hendido.
5. Los latidos cardiacos se deben contar durante 60 segundos a fin de obtener la frecuencia correcta.
6. el tamaño del " botón mamario" es útil para estimar la madurez del recién nacido.
7. Se examina el cordón umbilical para conocer el número de vasos presentes. Se tendrá la seguridad que el cordón este bien ligado y que no pueda producirse hemorragia.
8. Inspección de los genitales.
9. Examen de la cadera
10. Se inspecciona la permeabilidad del ano.
11. El recién nacido es limpiado con una pequeña cantidad de solución antiséptica (hexacloroformo).
12. Personal entrenado se encarga de controlar el peso del recién nacido.
13. Método para medir la longitud vértice - talón.
14. Medida de la circunferencia de la cabeza.
CRITERIOS PARA EL ALTA PRECOZ DEL RECIéN NACIDO
El alta precoz (de 24 horas de edad) de un recién nacido debe ser individualizada.
El neonato debe reunir los siguientes criterios:
1. Embarazo y parto sin complicaciones.
2. Ausencia de factores de riesgo perinatal.
3. Parto vaginal, eutócico, cefálico y único.
4. Buena condición al nacer. APGAR>7 al minuto de vida
5. Recién nacido a término (37 - 41 semanas), AEG.
6. Signos vitales estables por 12 horas antes del alta.
7. Alimentarse con buena succión.
8. Sin evidencia de ictericia en las primeras 24 horas de vida.
9. Madre en buenas condiciones de salud.
ALTA DEL RECIÉN NACIDO
1. Hospitalización mínima 24 horas.
2. RN en buenas condiciones (examen físico normal, buena succión, regulando temperatura).
3. Entrega carné para el control del crecimiento y desarrollo (CRED)
4. Dar cita para primera consulta (entre 7 días posteriores al alta).
5. Haber recibido BCG y vacuna antipoliomielitica.
6. Haber recibido los padres orientación sobre la lactancia materna e higiene del recién.
7. Entregar partida de nacimiento.
MECONIO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO
La presencia del líquido amniótico meconial espeso o fluido es una indicación para la aspiración del mismo en el intraparto. La persona que atiende el parto o el encargado de atender al recién nacido debe aspirarlo inmediatamente después de la salida de la cabeza y antes de la salida de la cabeza y antes de la salida de los hombros.
Dicha aspiración se realiza con una sonda gruesa número 8 o 10.
Se debe aspirar la boca, la faringe posterior, la hipo faringe y la nariz del recién nacido, en ese orden.
Luego del parto se recibe, al neonato con una toalla precalentada y se coloca en la mesa de reanimación, sin estimularlo.
Si el líquido amniótico es meconial espeso y el recién nacido tiene llanto vigoroso tratar de realizar una aspiración o más exhaustiva posible. Si el recién nacido tiene llanto débil y no respira, se debe aspirar bajo laringoscopia e intubar la tráquea si se cuenta con el equipo y entrenamiento adecuado, aplicando una succión continuar retirando el tubo endotraqueal. Este procedimiento puede repetirse si persiste… pudiese realizar la laringoscopia deberá aspirarse lo mejor posible la faringe posterior, la hipo faringe y continuar con los procedimientos de reanimación.
Luego se procede al secado. Si el neonato no ha iniciado la respiración espontánea o el esfuerzo respiratorio es insuficiente, continuar con las medidas de reanimación
EL RECIEN NACIDO NORMAL: ATENCION INMEDIATA, CUIDADO DE
TRANSICION y PUERPERIODr. Patricio Ventura-Juncá T.
Dr. José Luis Tapia I.
El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recién nacido. Hay un período de adaptación clave en los primeros días entre la madre y el recién nacido que abarca funciones biológicas, psicológicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida.
La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infección.
El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida:
la atención inmediata al nacer,
durante el período de transición (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
1. Atención inmediata
La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación (capítulo 10). Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recién nacido. El personal de enfermería debe tener formación y entrenamiento requeridos para la supervisión y procedimientos requeridos en este período.
El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo.
La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:
Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color. Si estos están alterados se sigue la pauta de reanimación del RN descrita en el Capítulo 10.
Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresión de la buena adaptación vital del recién nacido a la etapa extrauterina(Tabla 2. 1)
Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y días de vida: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforación anal. La signología clínica y el examen físico orientado junto a ciertos procedimientos(p. ej. paso de sonda
nasogástrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas
Antropometría y primera evaluación de edad gestacional- La edad gestacional, el peso y la adecuación de este a la EG permitirán la clasificación del RN. Para los padres es muy importante que tengan una información rápida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal.
Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido:
transición habitual junto a su madre. cuidado de transición con una orientación específica. Un
ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabética. En ellos se deberá supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia.
hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del caso
La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Capítulo 1: Atención de enfermería en el período de transición del Manual de Enfermería, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarría M. 1987 Publicaciones Técnicas Mediterráneo).
Los aspectos más importantes son:
a. recepción del RN en la sala de parto;b. aspiración de secreciones:c. ligadura y sección del cordón;d. secado del niño y cuidado de la termorregulación;e. identificación del RN;f. antropometría;g. paso de sonda nasogástrica;h. administración de vitamina K;i. profilaxis ocular;j. muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs
directo.
Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata y de los procedimientos y exámenes efectuados en este momento.
2. Cuidado de transición.
Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseño y organización de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transición se efectúe junto a la madre
Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una t° de alrededor de 27-28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida.
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer período de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este período dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce bradicardia.
Estos períodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes.
La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y características de la respiración, el color, el tono y la actividad.
-Emisión de orina y expulsión de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los recién nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.
3. Atención del RN en puerperio
Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarán el cuidado posterior de su hijo.
Alimentación natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el capítulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle información a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y técnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estadía en Puerperio es decisivo para una buena lactancia.
Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este período que llaman la atención de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados.
Aspecto del meconio y deposiciones de transición. Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4º día las deposiciones adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al pecho,. A partir del 2º y
3er día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atención en estos aspectos.
Color. Y piel . En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en diverso grado en la mayoría de los recién nacidos durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patológica. Sin embargo, es también importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe explicársele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evalúe su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Capítulo 7).
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan frecuencia un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5º día en que aparece secreción láctea, que se constata comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo menstruación. Son fenómenos normales que desaparecen espontáneamente.
Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Este es un hecho fisiológico dentro de cierto márgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo día. Cuando al décimo día no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno según la importancia de la baja de peso y las condiciones clínicas del niño.. Los niños de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta no requiere tratamiento y desaparece espontáneamente antes de los 4 años.
Vacunas y screening metabólico. En Chile se indica vacunación BCG a todo recién nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congénito y la fenilketonuria. Estos exámenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informará al médico y a la madre.
Guías prácticas de manejo en Neonatología. Atención inmediata del Recién Nacido de término sano
Practical Guidelines for Neonatal Management: Immediate Attention for Healthy Full-Term Newborns
Dr. José Lacarrubba, Dra. Lucia Galván, Dra. Norma Barreto, Dra. Eddy Adler, Dra. Elizabeth Céspedes (1)
1. Comité Neonatología. Sociedad Paraguaya de Pediatría. Asunción-Paraguay.
Recibido: 02/07/2011, aceptado para publicación: 28/07/2011.
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO DE TÉRMINO SANO
INTRODUCCIÓN
El nacimiento es un hermoso milagro y también el momento más arriesgado en la vida de todo ser humano, es la hora de oro y la más crítica, ninguna otra hora de su vida estará cargada de tan drásticos cambios y grandes peligros. En pocos minutos el organismo debe adaptarse a cambios fisiológicos radicales: de un medio líquido, oscuro, silencioso, cálido y sometido a presión, teniendo a la placenta como órgano de intercambio gaseoso, pasar bruscamente a un medio aéreo, iluminado, ruidoso, frío y abierto, perder la placenta y pasar a depender exclusivamente de sus pulmones como órganos de intercambio gaseoso. A nivel de las cavidades del corazón y los grandes vasos las presiones y las corrientes de la circulación sanguínea se modifican diametralmente, hay cierre funcional del ductos arterioso y del venoso, separación fisiológica de las aurículas, cambio del ventrículo predominante e inicio del sistema de bomba en serie.
El 90% de los recién nacidos (RN) cumple esta transición de manera normal sin necesidad de asistencia médica y los miembros del equipo de salud solo observan para detectar anormalidades y prevenir complicaciones. Pero el 10% de ellos requiere algún tipo de ayuda, y el 1% necesita de maniobras de reanimación. Si bien es una minoría porcentual, suman un importante número de casos absolutos, cuyo futuro está en juego según que el personal de salud presente esté adecuadamente entrenado y debidamente equipado para ayudarlo, pudiendo por tanto fallecer o sobrevivir con secuelas persistentes a lo largo de toda la vida.
Los miembros del equipo de salud participantes en los nacimientos tenemos el privilegio de ser testigos de este grandioso fenómeno y al mismo tiempo asumimos una enorme responsabilidad. La clave para brindar una atención eficiente es la preparación y anticipación tanto de los recursos humanos como de los materiales que se puedan requerir en el momento oportuno. Sabemos sin embargo, que aun con los mejores controles prenatales no es posible anticipar a todos los embarazos que
terminaran con problemas, pues algunos de ellos pueden manifestarse recién en el periodo expulsivo avanzado o luego del nacimiento.
El objetivo de estas “Guías de atención inmediata del recién nacido sano de término” es presentar en forma práctica y resumida los conocimientos actuales basados en la mejor evidencia científica disponible, bajo el juicio y los criterios consensuados de expertos convocados por el Comité de Neonatología de la SPP, para adecuarlos a la realidad de nuestro país. Lamentablemente en muchos casos los estudios son escasos y de mala calidad, o no condicen con la práctica habitual, por lo que en el Apéndice presentamos “Niveles de Evidencia Científica” y “Grados de Recomendación”.
Definición: “Recién nacido de término y sano”, es decir un RN de bajo riesgo, es aquel producto único de una madre sana, con control prenatal adecuado, sin factores de alerta, con trabajo de parto controlado sin complicaciones y parto normal, vaginal o cesárea programada con 38 o más semanas; que nace vigoroso, realiza una transición extrauterina adecuada, sin malformaciones detectadas, edad gestacional entre 37 y 41 semanas, peso dentro de 2 DE y examen físico normal.
Objetivos básicos de la atención inmediata del RN: Nuestras acciones como agentes de salud deben encuadrarse dentro del siguiente decálogo:
A) Priorizar el bienestar del RN
B) Defender sus derechos
C) Interferir lo mínimo necesario en la adaptación a la vida extrauterina
D) Facilitar y promover el apego Padres – Hijo
E) Promocionar la lactancia materna
F) Respetar las preferencias de los padres
G) Educar a los padres y dar pautas de alarma
H) Detectar malformaciones
I) Prevenir complicaciones
J) Brindar los tratamientos necesarios en forma oportuna
Partos institucionales: ¿Por qué recomendamos que los partos se produzcan en hospitales o maternidades? Si bien hay controversias en las recomendaciones en algunos países desarrollados y series publicadas que demuestran que los partos únicos de madres controladas y de bajo riesgo tienen similares tasas de morbi mortalidad y menos procedimientos obstétricos invasivos (1-4); consideramos para nuestra región, aunque la madre tenga buen control prenatal, desde el punto de vista del recién nacido las siguientes razones son valederas para recomendar los partos en instituciones de salud.
A) PREVENIR: Infecciones: onfalitis, conjuntivitis, piodermitis; enfermedad hemorragipara del RN, hipotermia, hipoglucemia, inicio de vacunas: BCG, hepatitis B; detección de enfermedades: cribado para hipotiroidismo, fenilcetonuria y fibrosis quística, etc.
B) DETECTAR: Malformaciones y alteraciones en la transición feto – neonato, hay malformaciones evidentes como la gastrosquisis, otras que deben buscarse deliberadamente como la atresia de esófago y el ano imperforado. Las primeras 48 horas de vida, todo RN está en estado de observación.
C) TRATAR OPORTUNAMENTE los problemas que pueden presentarse durante el periodo expulsivo o en la recepción inmediata: distocias de parto, prolapso de cordón, asfixia aguda, incapacidad de iniciar la respiración espontánea, necesidad de reanimación, etc. Nivel 2 B.
Las instituciones hospitalarias (maternidades) deben cumplir con los estándares mínimos determinados por las entidades responsables de la salud pública y las recomendaciones de las Sociedades Científicas y las Universidades. Las maternidades centradas en la familia, basadas no solo en la calidad de atención médica sino además en el respeto y buen trato a las personas humanas, no requieren de ninguna “evidencia científica” sino están fundadas en los innegables derechos humanos.
Recursos humanos: ¿Quién debe encargarse de atender al RN en la Sala de Partos?
A) En todo nacimiento debe estar presente por lo menos una persona cuya UNICA responsabilidad sea la atención del RN, que debería ser un neonatólogo, o un pediatra general o incluso una enfermera/o o un técnico de salud, pero lo fundamental no es su título académico o rango, sino que esté entrenada/o para realizar la atención inmediata, evaluar al RN y si es necesario iniciar una reanimación, es decir estar capacitada/o en reanimación en sala de partos (5-6).
B) En caso de anticiparse un nacimiento de alto riesgo, ejemplo pretérmino menor de 34 semanas, deben estar presentes en el lugar por lo menos dos personas, como mínimo una de ellas debe estar capacitada para realizar todos los pasos de la reanimación avanzada, mientras que la segunda debe saber colaborar y así formar un “equipo de reanimación”
C) En caso de embarazos múltiples debe estar presente un equipo de reanimación por cada niño.
D) Los recursos más valiosos son las PERSONAS, todos los esfuerzos deben orientarse en primer lugar a contar con miembros de salud: médicos, enfermeros, técnicos capacitados en cada recibimiento, en cantidades suficientes y dedicadas exclusivamente a la atención del RN. La Sociedad Paraguaya de Pediatría, a través del Comité de Neonatología ofrece CURSOS PERIODICOS DE REANIMACION EN SALA DE PARTOS, abierto a todos los interesados, está basado en la última Edición en Español del Texto de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics (5-6), es teórico y práctico en pequeños grupos con maniquíes simuladores. Nivel II B.
Sector de atención inmediata
A) AMBIENTE: Una habitación ubicada cerca de la sala de partos y cesáreas, con buena iluminación, sin corrientes de aire, paredes lavables y sobre todo con tamaño adecuado para el ingreso de varias personas y equipos. Debe tener un sistema de control de temperatura ambiental para mantener entre 26 y 28 grados Celsius, una fuente de oxígeno y otra de aire medicinal, un sistema de vacío.
B) EQUIPOS: Cuna radiante, reloj de pared con segunderos, balanza pediátrica, pediómetro, flujómetro de oxígeno y de aire medicinal, mezclador de gases (Blender), oxímetro de pulso (saturómetro), sistema de regulación de la presión de vacío (vacuum), carro de paro con: tijeras estériles para cordón, bolsas autoinflables de tamaño neonatal: 250 y 500 ml, máscaras anatómicas de 3 tamaños, laringoscopio, valvas rectas, pequeña, mediana y grande.
C) MATERIALES: Guantes estériles, compresas estériles amplias hechas con tela adsorbente (toalla), aspirador tipo pera de goma, sonda orogástrica K30, clamp umbilical, jeringas de 1cc, 5 cc, 10 cc y 20 cc, ampollas de vitamina K, gasas estériles, desinfectante (Clorhexidina 1%), pulseras identificadoras, almohadillas con tinta para sello para impresión plantar del RN, colirio antibiótico (eritromicina) o nitrato de plata 1%, tubos endotraqueales N° 2,5; 3; 3,5 y 4, ampollas de adrenalina, ampollas y frascos de solución fisiológica, catéteres umbilicales, aspirador de tubo endotraqueal, sondas de aspiración de 8, 10 y 12 French, solución de dextrosa 10%, ampollas y frascos de agua destilada estéril y bicarbonato de sodio.
Pasos iniciales de la atención inmediata: En todo momento se deben observar las medidas universales de control de infecciones, tendientes a proteger tanto al bebe como a los trabajadores de salud. Siempre efectuar un correcto lavado de manos y antebrazos con antiséptico y calzar guantes estériles. Si se trata de una cesárea usar además chalecos o batas.
A. SECCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL: Salvo casos de presencia de líquido meconial y/o niños deprimidos se recomienda hacer la sección del cordón después de 2 minutos o cuando haya cesado los latidos del cordón. Si el cordón se pinza en forma precoz (primeros 15 segundos) la volemia del neonato de termino será 65 – 70 ml/kg, quedando en la placenta 35 - 40 ml/kg. Si permitimos que se produzca la “transfusión de la placenta” al bebe la volemia de este aumenta a 85 – 90 ml/kg. El gran interés está en que esta sangre aporta 40 – 50 mg/kg extra de hierro elemental, para enfrentar la etapa de crecimiento rápido de los próximos meses, este aporte se manifiesta aun a los 6 meses de vida con mejores niveles de ferritina y menos porcentaje de casos de anemia (7-9). Los beneficios del pinzamiento tardío son:
- Inmediatos: El neonato continúa recibiendo sangre oxigenada de la placenta durante los primeros segundos de vida extrauterina.
- Primeros días: Hay un aporte extra de volemia, menos necesidad de transfusiones, mayor riesgo de policitemia e ictericia benignas.
- Primeros meses: Menos porcentaje de anemia, mayores niveles de volumen corpuscular medio, de ferritina y de hierro total, que persiste hasta los 6 meses de vida (10,11). También está demostrado que estos beneficios se aplican en productos de cesárea y en RN pretérmino (12). Nivel I A.
Las siguiente imagen ilustra lo que ocurre según se sostenga al bebe al mismo nivel de la madre, por debajo o por arriba, el tiempo de transfusión se acorta cuando mayor es
el desnivel y desaparece cuando sube a 50 cm de altura, se observa cómo se comportaría estando sobre el vientre materno (13).
El siguiente grafico ilustra el pasaje de sangre de la placenta al RN en los primeros minutos y la volemia correspondiente (14).
B) Primer CONTACTO CON LA MADRE: En caso de partos vaginales el primer contacto se puede establecer aun antes de la sección del cordón umbilical colocando al bebe sobre el vientre materno y permitiendo que ella lo abrace, el contacto estrecho piel a piel con la madre disminuye el llanto, mejora el sueño y la lactancia materna y no tiene efectos adversos (15,16). No está bien determinado cuanto tiempo debería ser este contacto inicial, desde la práctica habitual del pediatra que corre a la sala de atención inmediata con un RNT vigoroso hasta los que sostienen que siendo el “hábitat” natural de los mamíferos el vientre materno, piel a piel, y que el período reactivo primario dura 1 a 2 horas ese debería ser el tiempo de dicho contacto (17); se debe hallar un punto medio, útil, práctico y considerar los deseos de los padres y las posibilidades que permiten la institución, pero siempre debe iniciarse en la misma sala de partos y lo antes posible. En caso de cesáreas es posible y conveniente hacer un acercamiento al rostro de la madre para que lo pueda ver, besar y tocar, 5 a 10 segundos y es altamente reconfortante. La contraindicación sería un bebe deprimido, el mejor indicador del estado de salud del neonato en el momento de emerger es el tono muscular que el recibidor puede evaluar al sostener entre sus manos al bebe. Nivel II B
C) COLOCACION BAJO FUENTE DE CALOR: Colocar al RN bajo una fuente de calor radiante sin cubrirlo, donde se tendrá fácil observación y acceso, teniendo inicialmente la cabeza del bebe hacia el examinador por si requiera maniobras en las vías respiratorias (18). Otra formas de mantener calor que puede reemplazar o complementarse es poner en contacto directo piel a piel con la madre, facilitando que el contacto inicial se prolongue, también a tener en cuenta en casos de partos no institucionales; otra medida útil es introducir a los RN en una bolsa de plástico trasparente dejando las vías aéreas libres (11,19,20). Nivel 1 A.
D) SECADO Y CAMBIO DE TOALLA: Secar rápido y completamente toda la piel del RN insistiendo en los pliegues, para ello usar toallas, cuya absorción es mayor que telas simples de compresas, esterilizadas previamente y entibiadas bajo la cuna radiante. Es fundamental cambiar las toallas mojadas por otras secas para evitar la pérdida de calor por evaporación (18).
E) DESPEJAR VIAS AEREAS: Colocar al RN sobre su espalda o de costado con el cuello ligeramente extendido, en la posición de “olfateo”, esta maniobra facilita la entrada de aire, evitar la flexión y la hiperextensión (18).
F) LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO DE MECONIO: Si el RN nace vigoroso (buen tono muscular, respira o llora y frecuencia cardiaca más de 100/min) se sigue las maniobras de rutina descritas, pero si por el contrario el RN está deprimido (fláccido, respiración inadecuada y/o FC menos de 100/min) la prioridad debe ser ASPIRAR LAS VIAS AEREAS, sin demora y antes de ejercer ningún estímulo, colocar un laringoscopio y aspirar la boca y faringe posterior hasta visualizar la glotis, luego introducir un tubo endotraqueal conectado a una fuente de vacío y retirar aspirando, repetir la maniobra hasta que no se obtenga meconio o hasta que la FC baje significativamente. No se recomienda la aspiración traqueal de rutina de todos los niños con liquido amniótico meconial, ni al emerger la cabeza antes del parto de hombros ni guiarse por las características “espeso o fluido” del líquido (21,22). Nivel I A.
G) EVALUACION INICIAL: El examen físico inicial debe ser somero, rápido pero orientado a evaluar la eficiencia con la que se está realizando la transición feto – RN: especialmente el aparato respiratorio y cardiovascular, dentro de los primeros 30 segundos se debe evaluar los siguiente:
1º ¿TIENE BUEN ESFUERZO RESPIRATORIO? Se debe considerar al jadeo como pobre esfuerzo respiratorio.
2º ¿LA FRECUENCIA CARDIACA ES 100 O MAS? Contar en 6 segundos los latidos cardiacos y multiplicar por 10.
Si la respuestas a estas 2 preguntas es “SI” continuamos con la atención inmediata rutinaria, si hay un “no” debemos pasar a medidas de reanimación cuya descripción no es objeto de esta guía. El test de APGAR a los 5 minutos sigue siendo hoy después de 60 años el método más económico, uniforme y relevante de predecir la supervivencia neonatal y debe tomarse al 1er y 5to minuto de vida, pero no para la toma de decisiones de reanimación (23).
H) ASEPSIA DEL CORDON: La sección del mismo debe realizarse con material estéril, tijera o una hoja de bisturí, previa colocación de un clamp autoestático o ligadura con hilo grueso o cinta estéril. En cuanto a la utilización de antisépticos en el cordón hay una controversia: entre usarlo o solo mantenerlo limpio, la biblioteca Cochrane (24) en una revisión del tema concluye que no hay evidencia en países desarrollados que en RN de bajo riesgo sería igual mantener limpio el cordón versus usar algún tipo de antibiótico o antiséptico, esta segunda medida retardaría la caída del cordón y disminuiría la carga bacteriana, en contrapartida algunos autores objetan que no hay suficientes estudios hechos en países sub desarrollados y en condiciones higiénicas deficientes, frecuentes en nuestra región (11,25). Nosotros recomendamos realizar antisepsia inicial a todos los RN con clorhexidina al 2%, no usar productos iodados pues podría interferir con el sistema endocrino tiroideo y con la detección de hipotiroidismo, además la clorhexidina demostró ser mejor antiséptico que los iodados (11,26-28). Nivel II B.
I) EXAMEN FISICO. Luego recomendamos realizar un rápido examen sistemático de arriba abajo, adelante y atrás sin omitir ningún área, buscando intencionalmente malformaciones que no son evidentes a la inspección: abrir los parpados, la boca, verificar la permeabilidad de las fosas nasales y del esófago con una sonda oro gástrica, medir el volumen obtenido y reponerlo en caso de que no sea meconial ni sanguinolento, luego verificar la permeabilidad anal. No olvidar la búsqueda de signo de Ortolani y los pulsos femorales.
Realizar las mediciones del bebe: perímetro cefálico, talla y peso con el RN desnudo y el cordón umbilical seccionado. Evaluar la edad gestacional por examen físico, recomendamos el método de Capurro (29) para los RN mayores de 1500 gr y el método de Ballard (30) para los menores de 1500 gr.
J) VITAMINA K: La enfermedad hemorragípara del RN en su forma clásica se presenta después del 2do día de vida en 1 de 200 a 400 RN sin profilaxis, la recomendación profiláctica sigue siendo la aplicación intramuscular de 0,5 a 1 mg de vitamina k, fitonadiona inmediatamente al nacer, no se recomienda los regímenes orales y el temor de que la vitamina K aumente la incidencia de cáncer en niños es infundado (11,31,32) . Nivel I A.
K) PROFILAXIS OCULAR: Las conjuntivas de los RN normalmente se colonizan en la primera hora de vida en el 89 y 74% de los partos por vía vaginal y cesárea respectivamente, los gérmenes más comunes son los estafilococos coagulasa negativo (33), pero si las madres son portadoras de neisseria gonorrhoae (NG), puede sobrevenir una conjuntivitis grave, “ophthalmianeonatuorum” (ON), con ulceración, perforación y ceguera. Constituyo un gran éxito de la medicina en 1881, apenas dos años después de que Albert Neisser describiera el germen causal de la ON, entonces principal causa de ceguera, cuando Credé publicó el método de profilaxis que lleva su nombre y que se recomienda hasta ahora, 1 gota de solución de nitrato de plata 1%, con lo que disminuyó la tasa de 13,6% a 0,5% (34).
Hoy día chamydia trachomatis (CT) es considerada la infección de transmisión sexual más frecuente con una prevalencia en países latinoamericanos entre 4 y 5% (35,36), existe riesgo de infección vertical y algunos de estos niños pueden presentar en los primeros meses conjuntivitis y/o neumonía, por lo que la profilaxis ocular apunta a cubrir ambos gérmenes: solución de tetraciclina 1% o colirio o pomada oftálmica de eritromicina 0,5% (37), con la ventaja además de que no presentan los efectos adversos del nitrato de plata. Con la sola aplicación de un antibiótico local no se logra en la mayoría de los casos la eliminación del estado de portador de CT, para lo cual se debe adicionar un plan de eritromicina vía oral por 2 semanas (38), esto además de los costos implica un mayor riesgo de estenosis pilórica por lo que se recomienda una espera vigilante para aquellos RN asintomáticos (39).
RECOMENDACIONES
1º El diagnóstico y el tratamiento de las madres es la mejor forma de prevención de la infección vertical por NG y CT, en poblaciones con buenos controles y baja tasa de infección materna se cuestiona la profilaxis ocular rutinaria del RN (40). Nivel II 2 B.
2º La administración de colirios o pomadas antibióticas de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia por NG y en gran medida por CT, es sencilla, sin riesgos para el RN y de bajo costo (17). Nivel I A.
L) IDENTIFICACION: Ningún niño debe abandonar la sala de partos sin estar debidamente identificado por el peligro de ser confundido con otro, debemos empezar identificando correctamente a la madre por medio de su cédula de identidad, recomendamos usar el nombre de soltera de la madre para identificar al RN, y recurrimos al uso de pulseras autoestáticas ubicadas en una de las muñecas de los bebes; recordemos que por Ley 1680 del Código de la Niñez se debe consignar en la historia la impresión del pulgar de la madre y la impresión plantar del RN.
Confección de la historia clínica: Recordar que la historia clínica del RN se inicia con la historia clínica de la madre, la cual debemos obtener antes del parto, sus datos de filiación, educación, antecedentes patológicos personales y familiares, antecedentes obstétricos, datos del padre y del prenatal actual, trabajo de parto y parto actual. Recién entonces consignamos los datos del bebe desde la atención inmediata hasta el alta del servicio.
Alojamiento conjunto: Se describen varias ventajas de gran peso y transcendencia en la vida de ese pequeño ser y su madre cuando se logra un buen apego; ventajas emocionales, de termorregulación, de lactancia, prevención de infecciones, etc., que dependen en buena medida de no separarlos y de estimular y orientar a la madre sin experiencia.
Secuencia: En la atención de rutina del RN vigoroso es importante mantener esta secuencia de eventos:
1º Contacto con la madre, ubicarlo sobre el vientre (en parto vaginal).
2º Demorar 2 minutos o el cese de latidos para la sección del cordón.
3º Ubicación bajo fuente de calor, secado, cambio toallas, posición.
4º Evaluación inicial, test de APGAR al 1er y 5to minuto.
5º Sección y asepsia del cordón.
6º Aplicación de vitamina K.
7º Antropometría.
8º Examen físico completo, evaluación de la edad gestacional.
9º Profilaxis ocular.
10º Identificación.
11º Confección de la historia clínica.
12º Alojamiento conjunto con la madre.
Que no hacer: Es conveniente incluir este apartado, pues hay procedimientos que se realizan de “rutina” sin fundamento científico que avalen su utilidad o incluso a veces con claras demostraciones que van en contra.
A. ASPIRACION RUTINARIA DE LAS FAUCES: No es recomendable la aspiración sistemática e insistente de las fauces de todos los RN vigorosos con liquido amniótico claro, a menos de que esté haciendo gárgaras o tenga sangre en la boca, a propósito citamos dos ECA, uno realizado con productos de partos vaginales y otro de partos por cesárea, en ambos compararon la rutina de aspiración versus no succión, notando mejores niveles de saturación transcutánea de oxígeno en los no aspirados (41, 42). Nivel I D.
B) ASPIRACIÓN RUTINARIA DE LA TRAQUEA DE LOS RN CON LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL: La recomendación de aspirar la tráquea de todos los RN cuyo líquido amniótico (LA) estaba teñido de meconio fue modificada en el año 2000 con la publicación de un ECA multicéntrico en el cual se demostró que en los niños vigorosos no hay ninguna ventaja en aspirar la tráquea, pero si se corren todos los inconvenientes de intubar a niños que están luchando, quedando la pauta de aspirar solo los RN con LA meconial y deprimidos (hipotónicos, bradicardicos y cianóticos) (21). Nivel I D.
C) ASPIRACIÓN RUTINARIA DE LA OROFARINGE Y NASOFARINGE DE LOS NEONATOS CON LA MECONIAL ANTES DEL PARTO DE LOS HOMBROS: Esta recomendación no tiene fundamento científico luego de un ECA multicéntrico publicado en 2004, donde los sometidos a succión como los que no, tuvieron igual evolución (22). Nivel I D.
D) ADHERENCIA A LAS NUEVAS RECOMENDACIONES: En relación a estas dos nuevas pautas de atención en sala de partos se publicó una encuesta realizada en las principales maternidades en la Argentina, encontrándose conductas muy variadas, persistiendo una importante brecha de las evidencias científicas, las nuevas guías y las prácticas diarias (43). Observando que ocurrió en un ambiente donde sí se aplicaron las nuevas guías podemos citar la experiencia del Centro Médico Universitario de Baylor, Texas, donde no hubo aumento de la morbilidad ni mortalidad relacionada al síndrome de aspiración de líquido meconial (44).
