atención médica al final de la vida dr. jacinto bátiz cátedra de humanidades médicas. upv
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Atención médicaAtención médicaal final de la vidaal final de la vida
Dr. Jacinto BátizDr. Jacinto Bátiz
Cátedra de Humanidades Médicas. UPVCátedra de Humanidades Médicas. UPV
Ahora... Nuevas Ahora... Nuevas necesidadesnecesidades
Los avances de la Medicina Aumento de la
esperanza de vida
Aumento del número de personascon enfermedades crónicas e incurables
Son muchas las enfermedades que pueden Son muchas las enfermedades que pueden ser causa de sufrimiento al final de la vidaser causa de sufrimiento al final de la vida
El 16% de la población tiene más de 65 El 16% de la población tiene más de 65 añosaños
En los próximos 20 años...En los próximos 20 años...alcanzará el 20%alcanzará el 20%
El 10% presenta enfermedades crónicas evolutivasEl 10% presenta enfermedades crónicas evolutivas
La demencia alcanza a más del 10%La demencia alcanza a más del 10%
Entre el 30% y el 40% tiene algún tipo de dificultadEntre el 30% y el 40% tiene algún tipo de dificultado limitación en sus actividades cotidianaso limitación en sus actividades cotidianas
Debido al CÁNCER mueren enDebido al CÁNCER mueren ennuestro país más de 90.000 nuestro país más de 90.000 personas/añopersonas/año
Además... en nuestra Además... en nuestra sociedad...sociedad...
Cambios socialesCambios sociales Cambios económicosCambios económicos Cambios de valores...Cambios de valores...
...que han afectado a la ...que han afectado a la estructura familiar y su papel estructura familiar y su papel tradicional en el cuidado de las tradicional en el cuidado de las personas enfermas.personas enfermas.
““...existen ...existen enfermos que, enfermos que, hoy por hoy, hoy por hoy, son incurables, son incurables, peropero no no existen existen enfermos enfermos incuidables”incuidables”
Ante todo esto, Ante todo esto, ¿qué hacemos nosotros?¿qué hacemos nosotros?
Al menos, detengámonos un momento paraAl menos, detengámonos un momento paraconocer la situación de nuestros enfermosconocer la situación de nuestros enfermospara poderles ayudar.para poderles ayudar.
¿Cómo está la situación?¿Cómo está la situación?
Las fases más avanzadas y terminales Las fases más avanzadas y terminales de la mayor parte de enfermedades de la mayor parte de enfermedades crónicas evolutivas generan crónicas evolutivas generan sufrimiento físico y emocional al sufrimiento físico y emocional al enfermo y a su familia.enfermo y a su familia.
El dolor afecta al 70% de estos El dolor afecta al 70% de estos enfermos.enfermos.
Esta situación genera gran impacto Esta situación genera gran impacto en la calidad de vida y gran necesidad en la calidad de vida y gran necesidad y demanda de atención y apoyo.y demanda de atención y apoyo.
¿Por dónde empezar?¿Por dónde empezar?
*Definir *Definir claramente los claramente los objetivos de las objetivos de las actuaciones actuaciones asistenciales.asistenciales.
• Evitar la Evitar la obstinación obstinación terapéutica.terapéutica.
• Evitar el Evitar el abandonoabandono
¿Cuáles deben se los Principios y ¿Cuáles deben se los Principios y Objetivos Objetivos
de nuestra atención médica al final de la de nuestra atención médica al final de la vida?vida?
Promover la máxima Promover la máxima calidadcalidad de vida. de vida. Promover la máxima Promover la máxima dignidaddignidad.. Promover la máxima Promover la máxima autonomía autonomía del del
enfermo.enfermo. Teniendo en cuenta...Teniendo en cuenta...
...sus necesidades físicas....sus necesidades físicas. ...sus necesidades emocionales....sus necesidades emocionales. ...sus necesidades sociales....sus necesidades sociales. ...sus necesidades espirituales....sus necesidades espirituales.
Controlar los síntomas...Controlar los síntomas...
Para controlar el dolor y Para controlar el dolor y otros síntomas otros síntomas molestos contamos con molestos contamos con avances avances espectaculares.espectaculares.
La MORFINA y otros La MORFINA y otros opioides potentes de opioides potentes de reciente aparición así reciente aparición así como otras medidas como otras medidas consiguen suprimir o consiguen suprimir o aliviar el dolor en la aliviar el dolor en la mayoría de los mayoría de los enfermos.enfermos.
La Información y la ComunicaciónLa Información y la ComunicaciónPilares fundamentales para una atención de calidadPilares fundamentales para una atención de calidad
con el con el enfermoenfermo
con la familiacon la familia
con el con el equipoequipo
TODOS TODOS vamos a ser vamos a ser necesariosnecesarios
El médico como El médico como referente.referente.Promover y practicar Promover y practicar TRABAJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINAR.TRABAJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINAR.
Cooperación entre los distintosCooperación entre los distintosprofesionales y niveles de profesionales y niveles de atención.atención.Participación social a través del Participación social a través del voluntariadovoluntariado
La ética clínica...La ética clínica...
...debe ser una metodología que ...debe ser una metodología que promueve la toma de decisiones promueve la toma de decisiones respetando los valores de quienes respetando los valores de quienes intervienen.intervienen.
...debe ser adoptada como el método ...debe ser adoptada como el método de trabajo cotidiano.de trabajo cotidiano.
...permitirá resolver y orientar la ...permitirá resolver y orientar la inmensa mayoría de dilemas en la inmensa mayoría de dilemas en la atención de enfermos al final de la atención de enfermos al final de la vida.vida.
¿Qué proponen?¿Qué proponen?
La atención integral y la promoción de la La atención integral y la promoción de la calidad de vida,calidad de vida, en las fases más avanzadasen las fases más avanzadas de las enfermedades crónicas evolutivas yde las enfermedades crónicas evolutivas yde los enfermos terminales, deben ser de los enfermos terminales, deben ser consideradas comoconsideradas como un derecho fundamentalun derecho fundamentalde las personas y una prioridad para lasde las personas y una prioridad para lasadministraciones y organizaciones sanitariasadministraciones y organizaciones sanitariasy socialesy sociales (espacio socio-sanitario?)(espacio socio-sanitario?)
Se puede responder adecuadamente...Se puede responder adecuadamente...
...si se desarrollan programas y ...si se desarrollan programas y servicios de Cuidados Paliativos.servicios de Cuidados Paliativos.
...si se desarrollan programas de ...si se desarrollan programas de tratamiento del dolor.tratamiento del dolor.
...si se desarrollan servicios y ...si se desarrollan servicios y programas sociosanitarios.programas sociosanitarios.
...si de desarrollan comités de ética....si de desarrollan comités de ética.
Se puede responder adecuadamente...Se puede responder adecuadamente...
...si todos los recursos del ...si todos los recursos del sistema (sistema (Hospitales, Atención Hospitales, Atención Primaria, Centros Sociosanitarios Primaria, Centros Sociosanitarios y Residencialesy Residenciales) adaptan ) adaptan gradualmente su organización a gradualmente su organización a la presencia de enfermos la presencia de enfermos avanzados. avanzados.
Pero aún hay que hacer Pero aún hay que hacer másmás
Los médicos deben recibir formación Los médicos deben recibir formación de pregrado, postgrado y continuada de pregrado, postgrado y continuada que les capacite para atender a que les capacite para atender a enfermos en fases avanzada y enfermos en fases avanzada y terminal:terminal: En el control de síntomas.En el control de síntomas. En los principios de la comunicación.En los principios de la comunicación. En el apoyo emocional.En el apoyo emocional. En la ética clínicaEn la ética clínica
Si desarrollamos y ponemos en práctica estos Si desarrollamos y ponemos en práctica estos principiosprincipios
Estaremos sintetizando la mejor tradición Estaremos sintetizando la mejor tradición humanística y humanitaria de la medicina humanística y humanitaria de la medicina con todos los avances científicos que han con todos los avances científicos que han permitido mejorar la calidad de vida y la permitido mejorar la calidad de vida y la dignidad de nuestros enfermos.dignidad de nuestros enfermos.
Estaremos en condiciones de promover con Estaremos en condiciones de promover con la misma energía y convicción los objetivos la misma energía y convicción los objetivos de curar y de cuidar.de curar y de cuidar.
Además...serán un estímulo para introducir Además...serán un estímulo para introducir valores positivos en los debates más valores positivos en los debates más actuales de nuestra sociedad.actuales de nuestra sociedad.
Enfermedad Incurable AvanzadaEnfermedad Incurable Avanzada
•Curso progresivo, gradual.Curso progresivo, gradual.•Diverso grado de afectación de autonomía.Diverso grado de afectación de autonomía.•Diverso grado de afectación de calidad de Diverso grado de afectación de calidad de vida.vida.•Con respuesta variable al tratamiento Con respuesta variable al tratamiento específico.específico.•Evoluciona hacia la muerte a medio plazo.Evoluciona hacia la muerte a medio plazo.
Enfermedad Enfermedad TerminalTerminal
•Enfermedad avanzada en fase evolutiva e Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible.irreversible.•Con síntomas múltiples.Con síntomas múltiples.•Con impacto emocional.Con impacto emocional.•Con pérdida de autonomía.Con pérdida de autonomía.•Muy escasa o nula respuesta al tratamiento Muy escasa o nula respuesta al tratamiento específico.específico.•Evoluciona hacia la muerte a medio plazo.Evoluciona hacia la muerte a medio plazo.
Situación de Situación de agoníaagonía
•La que precede a la muerte cuando La que precede a la muerte cuando ésta seésta seproduce de forma gradual.produce de forma gradual.•Deterioro físico intenso.Deterioro físico intenso.•Debilidad extrema.Debilidad extrema.•Alta frecuencia de trastornos Alta frecuencia de trastornos cognitivos y decognitivos y dela consciencia.la consciencia.•Dificultad de relación.Dificultad de relación.•Dificultad de ingesta.Dificultad de ingesta.•Pronóstico de vida en horas o días.Pronóstico de vida en horas o días.
AnalgesiaAnalgesia
Controlar el DOLOR Controlar el DOLOR con medidas con medidas farmacológicas y farmacológicas y medidas generales.medidas generales.
Objetivo prioritario Objetivo prioritario en todas las fases en todas las fases evolutivas de la evolutivas de la enfermedad.enfermedad.
En dolor intenso: En dolor intenso: MORFINA o MORFINA o derivados.derivados.
““Un dolor curadoUn dolor curadojustifica toda la vida justifica toda la vida de un médico”de un médico”
SedaciónSedación
Controlar algunos Controlar algunos síntomas con una síntomas con una posible disminución de posible disminución de la consciencia.la consciencia.
Disminuir la consciencia Disminuir la consciencia en situaciones de en situaciones de agonía:agonía:
Ansiedad extrema.Ansiedad extrema. Delirium.Delirium. Confusión.Confusión. Hemorragia masiva.Hemorragia masiva. Disnea.Disnea.
¿En qué consiste la Sedación?¿En qué consiste la Sedación?
Disminución deliberada de Disminución deliberada de la consciencia con el la consciencia con el objetivo de evitar el objetivo de evitar el sufrimiento insostenible.sufrimiento insostenible.
Es una medida gradual.Es una medida gradual. Se decide con la Se decide con la
participación del enfermo participación del enfermo o en su defecto con la o en su defecto con la familia.familia.
Puede llegar a la sedación Puede llegar a la sedación completa e irreversible.completa e irreversible.
Puede ser la consecuencia Puede ser la consecuencia de la analgesia (“doble de la analgesia (“doble efecto”).efecto”).
Tratamiento FÚTILTratamiento FÚTIL
Cuando no se produce beneficio al Cuando no se produce beneficio al enfermo.enfermo.
El beneficio puede ser muy pequeño.El beneficio puede ser muy pequeño. El encarnizamiento terapéutico El encarnizamiento terapéutico
practica y prioriza intervenciones practica y prioriza intervenciones muy fútilesmuy fútiles proponiendo medidas de proponiendo medidas de carácter curativo en fases en las que son carácter curativo en fases en las que son inapropiadas.inapropiadas.
EUTANASIAEUTANASIA
Es la acción u omisión Es la acción u omisión directadirectae intencionada, encaminada e intencionada, encaminada aaprovocar la muerte de unaprovocar la muerte de unapersona que padece unapersona que padece unaenfermedad avanzada oenfermedad avanzada oterminal a petición expresaterminal a petición expresay reiterada de ésta.y reiterada de ésta.
Organización Médica Colegial (OMC)Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
Eutanasia PASIVAEutanasia PASIVA
Es la cesación o no inicio demedidas terapéuticas fútiles oinnecesarias en un enfermo quese encuentra en situación deenfermedad terminal.
Este término no debe utilizarse. Estasactuaciones no constituyen ninguna formade eutanasia y deben considerarseBUENA PRÁCTICA MÉDICA.BUENA PRÁCTICA MÉDICA.
Organización Médica Colegial (OMC)Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
Eutanasia iNDIRECTAEutanasia iNDIRECTA
A veces podría adelantarse la muerte como resultadodel efecto secundario de untratamiento analgésico o sedante.Este término no debe emplearse.Este término no debe emplearse.Mejor emplearMejor emplear “doble efecto”.“doble efecto”.
Organización Médica Colegial (OMC)Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
¿Por qué¿Por quéun enfermoun enfermosolicita la solicita la eutanasia?eutanasia?
La petición individual o social de la eutanasiadebe ser considerada generalmente como una demanda de mayor atención y suele desaparecercuando se aplican los principios y la práctica de los Cuidados Paliativos,cuando se soluciona el “así”.cuando se soluciona el “así”.
““Doctor, yo no quiero seguir Doctor, yo no quiero seguir viviendo así”.viviendo así”.
“Si un enfermo pide la eutanasia es porqueecha de menos a alguien, y este alguien en muchoscasos es el médico. Muy a menudo la petición de‘hacedme morir’ debe traducirse por ‘aliviadmeel dolor y prestadme atención’. Si se satisfacenestas dos necesidades, generalmente la peticiónno vuelve a repetirse”.
Cicely SaundersCicely Saunders
Por si les sirve de algo...Por si les sirve de algo...
La Medicina Paliativa elimina La Medicina Paliativa elimina el SUFRIMIENTO DE LA PERSONAel SUFRIMIENTO DE LA PERSONA
La Eutanasia elimina La Eutanasia elimina a la PERSONA QUE SUFRE.a la PERSONA QUE SUFRE.
Además...Además...
Nuestros enfermos deseanNuestros enfermos deseanSER CUIDADOS,SER CUIDADOS,NO ELIMINADOSNO ELIMINADOS
¿Qué es ¿Qué es El ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?El ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?
•Es la adopción de medidas diagnósticas oEs la adopción de medidas diagnósticas oterapéuticas, con objetivos curativos, terapéuticas, con objetivos curativos, no indicados en fases avanzadas y terminales, no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada.de manera desproporcionada.
Es el uso de medios extraordinariosEs el uso de medios extraordinarios (nutrición(nutrición
parenteral, hidratación forzada...) parenteral, hidratación forzada...) con el objetivocon el objetivode alargar innecesariamente la vida en la situaciónde alargar innecesariamente la vida en la situaciónclaramente definida de agonía.claramente definida de agonía.
¿Cuáles son las CAUSAS del¿Cuáles son las CAUSAS delENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?
-Dificultades en la aceptación del proceso de morir.Dificultades en la aceptación del proceso de morir.-El ambiente curativo.El ambiente curativo.-La falta de formación.La falta de formación.-La demanda del enfermo.La demanda del enfermo.-La demanda de la familia.La demanda de la familia.-La presión para el uso de tecnología diagnósticaLa presión para el uso de tecnología diagnósticay terapéutica.y terapéutica.
¿Cuáles son las CONSECUENCIAS del ¿Cuáles son las CONSECUENCIAS del ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?
1.- La frustración de los equipos.1.- La frustración de los equipos.
2.- La frustración de los enfermos.2.- La frustración de los enfermos.
3.- La ineficiencia debida al uso3.- La ineficiencia debida al usoinadecuado de recursos.inadecuado de recursos.
ABANDONOABANDONO
- falta de atención adecuada a las múltiplesfalta de atención adecuada a las múltiplesnecesidades del enfermo y de la familia.necesidades del enfermo y de la familia.
- se abandona porque se cree que...se abandona porque se cree que...““ya no hay nada que hacer”.ya no hay nada que hacer”.
- por una formación insuficiente enpor una formación insuficiente enCuidados PaliativosCuidados Paliativos
VOLUNTADES VOLUNTADES ANTICIPADASANTICIPADASTESTAMENTO VITALTESTAMENTO VITAL
Descripción explícita de los deseos queDescripción explícita de los deseos queexpresa una persona para su atención expresa una persona para su atención enensituaciones en las que no pueda situaciones en las que no pueda expresarexpresarsu voluntad, tales como el coma su voluntad, tales como el coma irreversible irreversible y trastornos cognitivos que anulen oy trastornos cognitivos que anulen odisminuyan la capacidad de decisión.disminuyan la capacidad de decisión.
•Proponen actitudes y acciones deProponen actitudes y acciones debuena práctica médicabuena práctica médica (no alargar la vida(no alargar la vidainnecesariamente, no utilizar medidas innecesariamente, no utilizar medidas desproporcionadas).desproporcionadas).
•Posibilidad de delegar en Posibilidad de delegar en uno o uno o varios interlocutores.varios interlocutores.
•Son expresión de autonomía Son expresión de autonomía y de y de libertad de elección de los libertad de elección de los mediosmediosterapéuticos.terapéuticos.
•Deben ser respetadas por los médicos,Deben ser respetadas por los médicos,otros profesionales y las organizaciones.otros profesionales y las organizaciones.
•Las Voluntades Anticipadas Las Voluntades Anticipadas no pueden incluir la demanda no pueden incluir la demanda de eutanasia ya que sería ilegal de eutanasia ya que sería ilegal yycontradictoria con los principios contradictoria con los principios de lade labuena práctica médica.buena práctica médica.
¿Cómo debemos¿Cómo debemosactuar los médicos?actuar los médicos?
““El médico tiene el deber de intentarEl médico tiene el deber de intentarla curación o mejoría del paciente siempre la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea,que sea posible. Y cuando ya no lo sea,permanece su obligación de permanece su obligación de aplicar las medidas aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudieraenfermo, aún cuando de ello pudieraderivarse, a pesar de su correcto uso, derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida.un acortamiento de la vida. En tal caso, En tal caso, el médico debe informar a la personael médico debe informar a la personamás allegada al paciente y, si lo estima más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo.”apropiado, a éste mismo.” CEDM. Cap.VII. Art.27.1CEDM. Cap.VII. Art.27.1
““El médico no deberá emprender o continuarEl médico no deberá emprender o continuaracciones diagnósticas o terapéuticas sinacciones diagnósticas o terapéuticas sinesperanza, inútiles u obstinadas.esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener Ha de teneren cuenta la voluntad explícita del pacienteen cuenta la voluntad explícita del pacientea rechazar el tratamiento para prolongar a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando susu vida y a morir con dignidad. Y cuando suestado no le permita tomar decisiones, elestado no le permita tomar decisiones, elmédico tendrá en consideración y valorarámédico tendrá en consideración y valorarálas indicaciones anteriores hechas porlas indicaciones anteriores hechas porel paciente y la opinión de las personasel paciente y la opinión de las personasvinculadas responsables.”vinculadas responsables.” CEDM. Cap.VII. Art.27.2CEDM. Cap.VII. Art.27.2
““El médico nunca provocará intencionadamenteEl médico nunca provocará intencionadamentela muerte de ningún paciente, ni siquierala muerte de ningún paciente, ni siquieraen caso de petición expresa por parte de éste”en caso de petición expresa por parte de éste” CEDM. Cap.VII. Art.27.3CEDM. Cap.VII. Art.27.3
La atención médica al final de la La atención médica al final de la vida...vida...
...debe evitar su prolongación ...debe evitar su prolongación innecesaria.innecesaria.
...debe evitar su acortamiento ...debe evitar su acortamiento deliberado.deliberado.
Nos necesitan…Nos necesitan… … … para estar junto a ellos ypara estar junto a ellos y
aliviar su sufrimiento aliviar su sufrimiento conCuidados Paliativos Cuidados Paliativos
mientras llega su muertemientras llega su muerte..
¿Cuál sería una Buena Practica ¿Cuál sería una Buena Practica MédicaMédica
al final de la vida?al final de la vida? La aplicación de los La aplicación de los objetivosobjetivos: : dignidad y dignidad y
calidad de vida.calidad de vida. La aplicación de los La aplicación de los principiosprincipios: : atención atención
integral del enfermo y de la familia.integral del enfermo y de la familia. La aplicación de La aplicación de métodosmétodos: : control de control de
síntomas, soporte emocional, comunicación síntomas, soporte emocional, comunicación y cambios de organización.y cambios de organización.
Estos son los objetivos, los principios y Estos son los objetivos, los principios y
los métodos los métodos
de losde los CUIDADOS PALIATIVOS.CUIDADOS PALIATIVOS.
La aplicación de medidas terapéuticasLa aplicación de medidas terapéuticasproporcionadas, evitando tanto proporcionadas, evitando tanto el encarnizamiento terapéutico comoel encarnizamiento terapéutico comoel abandono, el alargamiento el abandono, el alargamiento innecesarioinnecesario(futilidad) y el acortamiento (futilidad) y el acortamiento deliberado deliberado de la vida, sería...de la vida, sería...
... ... Una Buena Práctica Médica.Una Buena Práctica Médica.
Nuestros enfermos ya saben que no somos Nuestros enfermos ya saben que no somos unos dioses. unos dioses. Lo que nos piden es que no les abandonemosLo que nos piden es que no les abandonemoscuando más lo necesitan.cuando más lo necesitan.
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