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r,¡J l'-\~ }

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P R E F A e 1 o

Dos hechos fundamentales han actuado sobre la organizacion del Sistema de

Salud y la Prestacion de Servicios de Salud a la poblaci6n Latinoamericana du

rante los últimos 25 años: los cambios en el comportamiento social, en búsqu~

da de mavor equidad en la distribuci6n de los servicios y los recursos para

salud, v el creciente avance tecno16gico de las ciencias m~dicas con el consi

te awnento de costos y racionalizaci6n administrativa.

Pocos estudios para conocimiento de, situaciones, han sido realizados en

los países latinoamericanos, con el obj,eto de establecer los principales comp~

nentes dé la organizaci6n de ~os sistemas ele' atención m~dica y de los patrones

de entrega de servicios a la poblaci6n. Menos aún han sido los estudios de ca

rácter gener;ü para la de las Am~ricas.

La Org,lnlzación Panamericana de la Salud ha realizado un análisis sobre las

cara terlsLil'ds de la organización de la atenci6n ica en las Américas, en 8

es de ,n Región, representativas de toda el área. Después se extenderán a

todos los paises de las Américas.

1)" l!~; 11110 de es tos 8 pa seleccionados, donde se buscó la informac

e xis t en t ';C>l' re liS t endenc ias de los úl timos 20 anot; ac e rea de ¡ comportamiento

de la 0l'{;allJ [l('iÓl1 de los sistemas y de las prestaci:~nes al público,se estable-

ClereJn dllIldp se requieran estudios de invest ..¡ se precisaron

de nlOperal' iiín técnica internacional, tanto bilateral como mul t ¡ lateral.

Este informe constituye, entonces, el resultado del Estudio sobre Perú, rea

lizado por un Grupo Nacional de Expertos de la Escuela de Salud Pública del Perú,

de caricter multidisciplinario, que durante cuatro meses trabajaron bajo la di

rección calificada del Dr. Carlos Bustíos Romaní, Director General de la Insti

tución, y bajo los auspicios de OPS!OHS.

La Representación de OPS!OMS en el Perú, se complace en prl:'sentar este docu

mento a los diferentes usuarios nacionales y extranjeros, que contiene un análi

sis exhaustivo de aspectos histórico-estructurales de la atención médica nacio

nal, un anilisis estructural-funcionalista presente y un enfoque prospectivo que

proyecta las tendencias observadas en los contextos anteriores.

Lima, Julio de 1985

INDICE GENERAL

INTRODUCCION

1. GENERALIDADES

CO~SIDERACIONES BASICAS METODOLOGIA

1I. CONTEXTO DE LA ATENCION MED CA

1 • ASPECTOS BIOFISICOS 2. ASPECTOS DEMOGRAFICOS ) . ASPECTOS SOCIO-ECONOMICOS

ASPECTOS SOCIO-PDLITICOS ASPECTOS SOCIO-CULTURALES

6. CONTEXTO INTERNACIONAL

111. ISTEMA DE ATENCION MEDICA

lo ORGA~IZACION

PROCESO ADMINISTRATIVO

:3 . RECURSOS FINANCIEROS

4. RECURSOS HUMANOS

':J ,-

• RECURSOS FISICOS

tJ. RECURSOS TECNOLOGICOS 7. RESULTADOS

IV. RELACI DEL SISTEMA DE ATENCION MED! .

CON SU CONTEXTO

EISLICGRAFIA CONSULTADA

ANEXO: TABLAS ESTADISTICAS

C~pítulo y

1

1

1

II

11

11

11

II

II

II

III

III III III III III III III

IV

Página

1

1

5

1

1

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6

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24

29

1

1

14

25

37

51

63

77

1

lNTROVUCCI0N

El pJte.6ente documento .t.i:tu.tado "ATENCION MEVICA y SU CONTEXTO, PERU 1963-1983" ha .óido e.taboJtado en ba.óe a l0.6 Jte.6uU:a-do.ó de.t E.6wdio "El Si.6t:ema de Menu6n Médica en e.t Petu1" que /ÍoJtma peur.t:e de.t PJtoljec.t:o de Inve.6ügau6n "Menu6n Médica en la Re--gi6n de la.ó AmVúca.ó" que, con MnanUamiento de la OPS/OMS, .6e ini u6 en e.t arío 1984 en ocho pWe.6 de Amétúca.

El Ut:ado E.6wdio /Íué JteaUzado en;t'le JuUo Ij Viuem bJte de 1984, poJt un gJtu.po de ;t'labajo dift¡gido pOJt e.t au.t:OJt de e.6tedocumento Ij con/ÍoJtmado, ademá,~, pOJt lo.ó VM. MaJÚO Le6n Ugeur.t:e, EntLique Rubi.n de Ce.ti.ó TalaveJta, Wilion Alva Pla.ócenua, Salta Vme -ZMate, Manue.t Sote.to Ba.ó e.tU, SOCo Lu.i.ó MantLique MoJta.le.6 y e.t SJt. Lu.i.ó Pau..t e:tt:e Ve.t Campo.

La in/ÍoJtmau6n Jtecog¿,.da y e.t an~i.6 Jte.aLtzado poJt e.t wado gJtu.po de t:Jtaba jo, ha.6 eJtvido de mateJtia.t báJ.¡ico palta la pJtepaltau6n de e.6t:e documento que pJtetende exponeJt e.t diagn6.óüco de la!:J~t:u.aci6n de.t .ói.6t:ema de atenu6n médica en e.t Petu1, du.Jr..a..n.t:e e.t peJt1.odo 1963-1983.

El documento e.6:tá oJtgarúzado en cu.cdJto capliu..to.ó. El pJtimeJto, pJte.óenta cOn.6idenaUone.6 bá.6ica.ó y la metodologIa ~zada en e.t ;t'labajo. El .6egundo, contiene un a~i.6 de.t compoJtw--miento de.t conteúo de.t .ói.6tema de atenu6n mé.dica en e.t paL!:J du.Jtal1 te lo.ó ú1..:tim0.6 20 afío.ó. El teJtceJto, pJte.6evu:a, en /ÍoJtma Jte.6umida, e.t anáf.üi.6 de la evofución de.t .ói.6t:ema de atenu6n médica en e.t -paL!:J dUtLante dicho peJt1.odo. El cueur.t:o, contiene la de.6ctLipu6n, in teJtpJtetau6n, enjuiUamiento Ij pJto.ópecu6n de lCL6 inteJtJte.tauone.6 e ,,¿nteJtacuo n (l..J.¡ de.t .6i.6tema de atenu6n médica con .6 u co ntexto . F,,¿naimente, útuuye la.ó 108 t:ablM e.6tadI!.:Jüca.ó en que .óe .6Mtenta e.t documeJU:o, a.óI como la bibuogJtaMa cOn.6uetada.

El au.t:OJt agJtadece a lo.ó VM. t..1aJÚo Le6n Ugeur.t:e, JOJtge Ca.ót:eilo Ca.óteUo, HumbeJt:to de MoJtae.6 Novae.6 y EduMdo Aquino -Ve.t Pece/do pOJt .óM vilio.ó0.6 cOn.6ejo.6 y apoyo btLindado pCLJta la JteaU zau6vI de e.6ta obJta, a.ói. como a lM SJta.6. AuUa MO.ó de T e.JL!l..a.Ytova Ij Ana MatLIa Cu.Jtu.chaga de Zumaeta pOJt .6u eMuente ;t'labajo e.tI e.t mec.anogJta(),{ado de.t documento. PoJt ú1..:timo, expJte.6a.óu lteConoUm,,¿ento a. la CPS/OMS pOJt la ayuda Mn((I1ueJta palta la pubUcau6n de. e.6te ;t'labajo.

http:expJte.6a.�uhttp:Jtecog�,.da

sapep~reJauaE> "1

l. GENERALIDADES

1. CONSIDERACIONES BASICAS

1. 1 El Prob 1 ema

El sistema de atención médica en el Perú ha sufrido durante estos últimos 20 años, cambios significativos en su organización, dirección, gestión, normatización y reglamentación, así como en la disponibilidad y utilización de sus recursos humano~, financieros, físicos y tecnológicos, en un contexto desfavorable para su desarrollo efectivo. Estos cambio~ han sido insuficientes y/o inapropiados. así como han carecido de la continuidad requerida para que el sistema y sus componentes alcancen niveles de eficacia. eficiencia y equi dad socia1~ente aceptables.

La búsqueda del origen y de las causas fundamentales que ex p1iquen los resultados y los efectos de los cambios citado~ hace indispensable realizar un diagnóstico integral de la situación de la atención médica en el país. Diagnóstico-que debe aportar un conocimiento objetivo y una comprensión total de esa realidad para fundamentar los objetivos y las estrategias de desarrollo de la atención médica.

1.2 Objetivos del Trabajo

Los objetivos básicos del trabajo son los que siguen:

a. Conocimiento e interpretación de las características esenciales de la organización. funcionamiento y desarrollo histórico del sistema de atención médica en el Perú

b. Análisis del sistema de atención médica en cuanto a sus potencialidades y limitaciones.

- 2

c. Contribución ~ la definición de las líneas generales de las políticas y estrategias a las que se ceñirán los planes y programas del desarrollo de los siste-mas de atención médica en el país.

En particular, el estudio pretende aportar los elementos

necesarios y suficientes para identificar las potenciali dades y restricciones demográficas, económicas, políti- cas, culturales y tecnológicas para la mejor formulación y ejecución de los planes de desarrollo sectorial.

1.3 Delimitación del o

El trabajo, cuyos resultados se presentan en este docume~ to, se basa en los datos recogidos para la realización - del Subproyecto "Sistema de Atención l"1édica en el Perú", componente del Proyecto de Investigación "Atención Médica en la Región de las Américas ll que la OPS/O~¡S inició en el año 1984. Consiste, en un estudio diagnóstico de la si- tuación del sistema de atención médica en el Perú, durante el período 1903-1983.

Por la naturaleza del estudio, el diagnóstico presupone la existencia de algo insatisfactorio que es necesario ca rregir. Por lo mismo, en esencia sus acciones claves son: identificar y jerarquizar problemas, distin~uiendo causas y efectos; generar ur.a interpretación respecto al origen del problema y, en base a esta interpretación y a un en-juiciamiento, inspirar determinadas acciones, para la solución de los problemas identificados.

- 3 - Generalidades 1

1.4 Alcances del Trabajo

La extensión y la profundidad del trabajo estuvieron limitadas por las siguientes restricciones :

a. Los estudios anteriores sobre atención médica en el - país son parcialesyahistóricos.

b. Las fuentes de datos fueron abundantes, pero hubo difi cultades para precisar la confiabilidad e integralidad de los datos disponibles. De preferencia se utilizó datos oficiales, pero en ausencia de ellos o para complementarlos, fué necesario recurrir a estimaciones h~ chas por entidades no oficiales nacionales e interna-cionales.

c. Los datos disponibles no estaban organizados de acuerdo con los objetivos del trabajo, ~n especial, los referentes a recursos financieros. ~or otro lado, no - siempre se tuvo acceso a los datos, por razones de seguridad o de otra índole.

d. Al ordenar los datos en series históricas, fué frecuen te encontrar cifras diferentes sobre el mismo dato, - cuando éste procedía de fuentes distintas. En tal caso, se prefirió el dato oficial al no oficial, el dato más reciente al más antiguo, el date publicado al no publicado. el dato primario al secundario.

e. El análisis requirió gran variedad ¡ cantidad de dato~ Sin embargo, por problemas de tiempl) sólo se utilizó los datos disponibles o los que podfan ser obtenidos sin un estudio especial.

- 4

f. El tiempo asignado para realizar el trabajo fué de sólo cuatro meses.

1.5 Definición de Términos Relevantes

La "atención médica" es la prestación integral de servi--clos de salud a las personas, e incluye acciones de promoción, protecci6n, recuperación y rehabilitación realizadas tanto por el médico, como por otro personal de salud (e~fermeras, ~dontólogos, terapistas, auxiliares sanitarios, etc.) independientemente del lugar en que tales acciones se efectúen (domicilio. escuela, centros laborales, centros de salud, hospitales y otros establecimientos). Dentrodel rango muy amplio de estos servicios, no se incluye, - aunque se relacionan con ellos, los servicios de control y saneamiento del ambiente, las acciones preventivas real za das por la comunidad, ni los servicios de protección so--c i al.

El "sistema de atención médica" es un conjunto de elementos (recursos humanos, materiales y tecnológicos) y componentes (organizacionales) que se interrelacionan e interas túan entre sí y con su contexto para la producción de servicios de atención médica, con el fin de contribuir en la satisfacción de las necesidades de cuidado de la salud colectiva.

Para los fines de este trabajo, se adopta las siguientes definiciones :

"Gobi erno Centra 111 conjunto de enti dades de propi e-• dad del Sector Público. sin considerar a las entidades de Seguridad Social, incluye al Ministerio de Salud,

- 5 - Genera l"¡ dades .1

las Sociedades Públicas de Beneficencia, las Direccio-

nes de Salud de los Organismos de Desarrollo Regional,

las Divisiones Médicas de las Empresas Públicas, la Sa

nidad del Ejército, la Sanidad ~aval, la Sanidad de Aeronáutica y la Sanidad de las Fuerzas Policiales.

"Seguridad Social", conjunto de entidades de propiedad

de la Caja Nacional del Seguro Social y Seguro Social

del Empleado o del Seguro Social del Perú o del Institu

to Peruano de Seguridad Social.

"Sector No PGb 1í co", conjunto de e'lt i dacles de propi edad

las Cooperativas l\grarias de Pr')duccíÓr., las So-

ciedades Agrarias de Interés Social, de las trnpresas f'i'! neras Privadas, de las Clínicas Privadas y de la Prácti

ca Privada.

OClIA

~·.1 Enfo_~~

::~e utilizó el "enfoque sistémico", que es una perspectiva -

Jue describe el objeto de estudio de m~nera integral, consi

rando las relaciones que los componentes Gel objeto guar

n entre sí y con el todo. Esta forma de visualizar el ob

let=., exige buscar relaciones de ("usa y efecto, )'econocer

e~tructuras y procesos, así como buscar vías de optimiza--

L16~ de la interacción de sus componentes para alcanzar su ll1dlidad.

Ideas Centrale ientación ----~-_..

ideas centrales que orientaron las bases metorlo16gicas

,u se presentan y que sirvieron de ~uia en el proceso de

~n~~IJlacj6n del diagnóstico. pueden resumirse en 'a siguie~

>-_C~,J

'\ ne t- •

- 6

a. Diagnóstico para el Cambio

La importancia y la necesidad de realizar el diagnóst co del sistema de atención médica, radica básicamente en el hecho de que el conocimiento de las relaciones -fundamentales que rigen su funcionamiento es imprescindible para: explicar el desarrollo histórico del siste ma de atención médica e identificar las tendencias de su comportamiento futuro, 10 cual pennitirá tener ele-mentas de juicio sobre el carácter, naturaleza y direcciona1idad del proceso de transformación del sistema a ludido.

b. El sistema de atención médica como un todo en movimiento

Debe concebirse al sistema de atención médica como un proceso histórico, dinámico, complejo y contradictorio en sí mismo. El sistema y su historia son manifestacio nes y concreciones siempre cambiantes, a través de su acción y relaciones con el ambiente y los demás siste-mas sociales. En este sentido, lo determinante y decisivo es conocer el sistema de atención médica como un todo, sin embargo, el intentar conocerlo en su totali-dad supone la necesidad de distinguir analíticamente -los diferentes niveles y aspectos que lo conforman; lo cual, hace indispensable, por razones puramente metodológicas, identificar dimensiones, componentes y áreas aparentemente independientes de la totalidad que se está estudiando. El concepto de totalidad implica que el todo no es sencillamente la suma de las partes, por lo que el análisis de un fenómeno no es el de sus partes componentes consideradas aisladamente, sino el de sus partes componentes y sus relaciones, las que precisamen te constituyen el todo.

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- 8

2.4 Dimensiones del Estudio

En la dimensión espacial del estudio se distinguió los e~ pacios locales, departamentales, regionales y nacional. En la dimensión temporal del estudio se consideró la conveniencia de realizar el análisis de :

a. La situación anterior, estudio de la realidad del sis tema a través de un análisis histórico retrospectivo.

b. La situación actual, estudio de la realidad del siste ma en un punto del tiempo y que se ubica en el contex to del análisis anterior.

c. La situación futura, apreciaciones sobre algunas de las tendencias del sistema de atención médica y la - prospección del comportamiento futuro de sus e1emen-tos esenciales.

2.5 Líneas de Análisis

El método consideró tres líneas de análisis distintas pero complementarias

a. El análisis histórico-estructural que buscó en una prl mera aproximación, el conocimiento de las relaciones fundamentales que condicionan el funcionamiento y el desarrollo histórico del sistema de atención médica.

b. El análisis estructural-funcionalista que enfatizó el estudio de los factores, hechos y fenómenos observados en la realidad del sistema de atención médica presente y que se enmarcó en el contexto del análisis anterior.

- 9 - Generalidades 1

c. El análisis prospectivo, que aportó las apreciaciones

sobre las tendencias futuras de la realidad nacional

en base a los análisis anteriores.

2.6 Areas de Aná1isi

Las áreas de análisis son un intento de ordenar los he--

chos observados para proceder a su estudio. Permitieron

la formulación de hipótesis, así como el análisis de la

información recopilada a través de categorías seleccionadas.

s áreas de análisis utilizadas fueron

El contexto de la atención médica;

La organización de la atención médica;

Los procesos de la atención médica;

Los recursos financieros de la aterci6n médicó;

Los recursos humanos de la atención médica;

Los recursos tecnológicos de la atención médica; y

Los resultados de la atención médica .

. 7 Esquema de Estudio

~l piismo proceso de desarrollo del estudio exigió la expli

citación de consideraciones y especificaciones de las á--

yeas de análisis, a fin de no caer en un análisis demasia

ce aDstracto con dificultades para ponerla en pr5 r tica.

Estr nivel de mayor especifidad implicó: definición de ca

tegorías de análisis y variables, la büsqueda de datos e

:r~:cadores cuantitativos y cualitativcs, así como la iden

:if 1 caci6n de ciertas hipótesis generales y especificas -

- 10

que explicaran parcialmente (sin perder la .idea de totali dad) el conjunto de hechos y fenómenos observados en el sistema estudiado.

Las hipótesis son un conjunto de explicaciones provisiona les sobre los hechos observados en el sistema. Contribu yeron a la definición y tratamiento analítico de las cate gorías, varjables y a la identificación de indicadores, que a su vez permitieron su comprobación o rechazo.

Las categorías de análisis son los elementos instrumenta les y operativos. Estas categorías y su desagregación en variables e indicadores junto con las hipótesis, facilit~ rán la investigación propiamente dicha y la recopilación de la información.

El esquema de categorías, variables e indicadores, formado en base a desagregaciones sucesivas, no implica necesa riamente una correspondencia esquemática entre unas y o-tras. De 10 que se trató fué de transitar de considera-ciones y aspectos a un nivel abstracto hacia un nivel con creto relevando sus características generales y específicas en uno u otro nivel y, todo ello, inmerso en un proce so interactuante entre teoría y práctica.

El itinerario metodológico fué el siguiente :

a. Planteamiento y descripción del problema.

b. Formulación de una hipótesis general.

c. Identificación de las áreas de análisis.

- 11 - Generalidades 1 "

d. Planteamiento de hip6tesis para cada área de análisis,

con el objeto de precisar un nivel operacional inter

medio.

e. Selecci6n de categorías de análisis para concretizar

el nivel operacional intermedio definido por "la hip6te

siso

f. Desagregaci6n de cada categoría de análisis en aspec-

tos específicos por medio de variables e indicadores

(de ler. 2do. y 3er. orden).

g. Selecci6n de índices a ser utilizados.

h. Obtención de los datos.

i. Descripción y análisis de los datos.

j. Interpretación de los resultados parciales.

k. Conclusiones provisionales.

l. Síntesis de los resultados.

m. Interpretaci6n final de los resultados globales.

n. Enjuicia~iento de los resultados.

o. Prospecci6n.

eO!P9LAJ u9!oua~V el ap o~xa~uo~ '11

11. CONTEXTO DE LA ATENCION ~lEDICA

ASPECTOS BIOFISICOS

El Perú, con una extensión territorial de 1'285,216 Kms 2 y una PQ

blaclón estimada en algo más de 18 millones 700 mil habitantes p~ ra el dRo 1983, es el tercer país más extenso y el cuarto en im-portdncia demográfica en Sudamérica.

La~ ~iversas características ecológicas del territorio, motivadas

Dar la Cordillera de los Andes que 10 atraviesa longitudinalment~

la altitud de su sierra, los grandes ríos amazónicos y la proximi dad de sus costas de la Corriente Marítima Peruana de aguas muy

ías, determinan un clima muy variado, a veces hóstil, que condi clona la distribución de la flora, de la fauna y de la población i)umand, en las tres Regiones Naturales (Costa, Sierra y Selva) y,

en las diferentes zonas geográficas del país. Además, un factor

limitante a la presencia humana en ciertas de sus áreas, es la -particularmente alta frecuencia de desastres naturales; en 1983,

estcs fen6menos se presentaron con una violencia sin precedentes

e ís, ocasionando pérdidas económicas estimadas en más de $ 1, millones.

~ recursos naturales del Pera son de gran diversidad. Ubicado

entre los principales países mineros del mundo, es el séptimo pro

d!:c~ de cobre, el quinto de zinc, el tercero de plata y el se-

(jWW0 de bismuto. Esta característica, aunada a la dinámica hisY"Cd (ji> su producción, ha definido una economía basada en la e~

p' va~ ón primaria de los recursos naturales, orientada fundamen

t.\~"lE"l e a satisfacer la demanda del mercadc internac;nnal y, en f )Y"a natginal. a la demanda interna.

- 2

El medio biofísico peruano está siendo afectado por la acción humana, a través del empleo de tecnologías extractivas e indus triales altamente contaminantes; de la presión demográfica sobre los recursos naturales, en especial la tierra; de la erosión de los suelos por el mal manejo de los mismos; la salinización de los suelos de la Costa; de la contaminación de las guas, la contaminación atmosférica en zonas mineras; de la de forestación, la depredación de la fauna y la flora silvestre; y, la tugurización de los centros urbanos.

Las insatisfactorias condiciones de vivienda no han mejorado de manera significativa en estos últimos 20 años. En 1981, las viviendas que carecían de servicios de agua potable, de servicios higiénicos y de energfa eléctrica, alcanzaban el 62.1%, el 71.1% y el 55.3% del total, respectivamente (Tabla N° 1). Además, en la última década se observa una disminución de la velocidad del incremento de la proporción de viviendas con una mejor dotación de servicios (Tabla N° 2). Asimismo,es notoría la persistencia de grandes diferencias entre las -condiciones de vivienda de los distintos departamentos del --pafs, incluso, en algunos de ellos, se ha producido un deteriQ ro en la proporción de viviendas con servicios higiénicos (Tabla W' 3).

Los sistemas de transporte terrestre, fluvial y aéreo están p~ co desarrollados en el país. En las últimas décadas (1955 1981), se ha producido un importante incremento en la exten--sión de la red de carreteras, con una tasa de crecimiento promedio anual de 3.9% (Tabla N° 4). No obstante, la densidad -vial apenas alcanzaba, en 1981, a 51.0 Kms. de carretera por cada 1,000 Kms2. de territorio, índice que es sólo la mitad ~el correspondiente a Ecuador y Chile. Por otro lado, la in-fraestructura de transportes se ha conformado en función de -

- 3 - Contexto II

los requerimientos de extracción de recursos naturales con desti no al mercado externo y, en menor medida, al abastecimiento de

las principales áreas internas de consumo, lo cual ha definido ~ na estructura de transporte que favorece de manera general a la franja costera y, en particular. a los puertos de exportación.

Ello explica. en parte,que en la Costa está el 86% de las carreteras asfaltadas, mientras que las carreteras de penetración a la Sierra y a la Selva, son escasas y en su mayoría, sin asfal-tar, por lo que en muchos casos su uso es sólo estacional y re-quiere fuertes costos de mantenimiento.

El mantenimiento de la infraestructura de vivienda y de transpo~ te no ha recibido la atención que merece, originándose con ello una alta depreciación del capital social correspondiente; esta situación se ha agravado con la destrucción de parte de esta in

fraestructura, debida a los últimos desastres naturales.

2. ASPECTOS DEMOGRAFICOS

Perú, en el último cuarto de siglo. ha sufrido un proceso de importantes cambios demográficos, los cuales han afectado la di~

tribución espacial de su población. los patrones de consumo y - las perspectivas generales de su desarrollo.

población total del país aumentó en 10.7 millones de habitan-s en el período 1940-1981. Este fenómeno de alto crecimiento

demográfico, es relativamente reciente. Entre 1940 y 1961, la tasa de crecimiento promedio anual fué de 1. ,alcanzando entre

1961 y 1972 su valor máximo cuando se registró una tasa de 2.9%

anual. La tasa de crecimiento intercensa1 1972-1981 fué de 2.7% dnua1. algo menor que en el período intercensal anterior (Tabla N° 6). como efecto de las variaciones en el comportamiento de la fecundidad y de la mortalidad. especialmente de la primera. La taSJ global de fecundidad. luego de mantenerse constante en tor

- 4

no de un Valor de 6.85 en el perfodo 1950-1965, habrfa comenzado a declinar lentamente y luego, a partir de 1975, más rápidamente para alcanzar valores de 5.38 en 1978 y de 4.91 en 1983 (Tabla N 5).

Adem~s, ha ocurrido en el pafs un proceso de urbanización muy rá pido. La población urbana aumentó su importancia relativa ie 35.4% en 1940 a 47.4% en 1961, a 59.4% en 1972 y a 64. del total en 1981. La tasa de crecimiento promedio de la poblaci6n u~ bana durante 1940-1981 fué de 3.8% anual en tanto que la de la rural fué de apenas el 0.8% anual. No obstante, la poblaci6n r~ ral alcanzaba en 1981, un total de más de 6 millones de habitantes, que constitufa, aún, el 35.2% de la total (Tabla N° 6). tos cambios se deben, en parte, al proceso incipiente de indus-trialización que se impulsó a partir de 1950 en el área urbana y al deterioro de las relaciones económicas campo-ciudad que dió lugar a una migración de los campesinos hacia las grandes ciudades en un esfuerzo para encontrar mejores oportunidades de traba jo y un incremento de sus ingresos y niveles de vida.

El crecimiento de la población por departamentos, ha sido desi-gual y altamente polarizado hacia Lima (Tabla N° 7). Actualmente, las 2/3 partes de los peruanos viven en las ciudades y cerca del 30% rn Lima Metropolitana. La imagen del desarrollo demográ fico que el Perú presenta en 1983 se puede simplificar como comprendiendo un gran punto de concentración: Lima Metropolitana; una franja en la Costa Norte y el "Sur Chico" articulada longit.!:! dinalmente, pero sin mayor integración con las zonas paralelas de la Sierra y de la Selva; dos polos menores de atracción en el Sur: Arequipa y Cuzco; y enclaves de producción minera o petrole ra en la Sierra Central, Selva, 110 y Toquepala. La concentra--

.ción de las actividades económicas, pOlfticas, administrativas,

- 5 - Contexto JI

lUit~rales, recreacionales y de servicios, asf como de las ocupa(iunes más rentables en las grandes ciudades hacen que pllas se

rorstituyan en centros de atracción para la población rural más ir¿r;ca y progresista.

~1 i, d1 ce de masculinidad para el pafs se ha mantenido en torno a

.l': v··íor.le 101 durante el período 1940-1981. En cambiu, se han

; 1',:(1\.c 1 do cambios significativos a nivel departamental y dentro

';1 'smo departamento. particularmente, pcr efecto de la migra

iq::e "-ia diferencial por sexo (Tat11a. N r). hay se~s depart,ª

''::: s ·~uc har. permanecido durante todo el p: ríodc, exp,¡l sando PQ.

!l( p'd.scul i na: Ancash, Apurímac, Ayacuchi , '::aJamarc.j, Huanca

~E " d Y ~uno. Los departamentos que reciber población masculina

Q~ frontera y los de la lva.

l.. Estructura etaria, la población nacior.al e~, cal Ficada cover. La proporción de menores de 15 a~GS ha sido le 42.1~

n; 140. ,+4~ en 1972 y 41.8% en 1981. Paral(~lamente a este des-

.(; '.' e ha lncrementado la proporción de personas en r:dad pro-

,l. \'3., la nue se elevó de 5L5~ en 1940 a :,4.6', en 1 1 (Tabla

ltimos 43 ahos, la PEA en el PerG ha estaoo creciendo a u lJrlGaa progresivamente ascendente (1.3 anual en 1940-1961

0r 1972-1981) y ha modificado significativamente su perfil

a~dS de actividad económica. La PEA ag~ícola, con un alto

Clcrt,e mano de obra/tierra que se expre~a en pobreza. subem

Jleo y emlgración, ha crecido a una velocidad muy inferior a la

del oromedio de la PEA total (apenas el 0.1% anua~ en 1961-1972), le na producido una disminución de su participación en la PEA

1.7 en 1940 y 36.4; en 1981. Ld P-A no agrirJla, como

¡c'cwr 'ia (ie la reducción de la mortal-ida:: "inLntil en las úl

dpc(lda'3, de los movimientos poblaclilna 1es df"l CélITpO a la -

http:nacior.alhttp:v���or.le

- 6

ciudad y de una participación creciente de las mujeres en la fue! za laboral, se ha incrementado u una velocidad ascendente (2.4% ~ nual en 1940-1961 y 4.2% en 1972-1981), lo que se manifiesta en su participación cada vez más significativa en la PEA total- 36.6% en 1940 y 58.1% en 1981.

Sin embargo, en las ciudades, sólo una parte de estos nuevos apor tes a la fuerza laboral no agrícola pudo encontrar trabajo en el sector formal y moderno (intensivo en capital); ello implicó 'Jn incremento de la PEA no agrícola. basado principalmente en las a~ tividades terciarias (Comercio y Servicios) que, por lo general, se están realizando en condiciones de sub-ocupación o desempleo disfrazado. La participación de la PEA nacional en estasactivida des terciarias se elevó de 16.7% en 1940 a 40.2% en 1981 (Tabla N° 10).

A partir de la década del 60, la PEA del sector informal urbano-constitufdo por actividades terciarias independientes. ocasiona-les, marginales. mantiene un gran incremento, lo que ha reducido sensiblemente la tasa anual de crecimiento de la productividad la boral urbana. El desafío es ya no sólo resolver el viejo problema de la pobreza y el subempleo rural, sino también hacer frente al nuevo y creciente problema de la pobreza y masivo sub-empleo urbano.

3. ASPECTOS SOCIO-ECONOMICOS

3.1 Producción

La economía nacional. tradicionalmente exportadora de produc tos primarios, es muy vulnerable a los cambios en la demanda internacional de sus recursos naturales, especialmente minero. La actividad industrial, destinada al mercado interno, sólo en los últimos 30 años cobró impulSO y logró un desarrQ 110 signiflcativo, aunque con una estructura altamente depe~ diente del capital extranjero y de la importación de insumas.

/ - ntexto 11

(d preciJ~, de 1970; c\'2ció, ud'd rE: ei pe 1950

él J'~a tasa global promedic, anual j; :;,9 , sustentada

'i 'entlt1 (~nte en él creci rr j'nto 1.), ',ee,Gres ,ni rlero e

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- 8

La explotación y el tratamiento de los recursos naturales se hace con un conocimiento parcial de su potencial y de sus P2 sibilidades de explotación. lo que explica un aprovechamiento parcial o una sobreexplotación de esos recursos. Además. como la producción obedece a la bGsqueda del máximo benef i - cio. ella hace abstracción de las necesidades sociales y llt liza tecnologías no apropiadas a la realidad nacional, lo que está provocando la degradación del ambiente natural y su agotamiento.

El problema del empleo representa el aspecto más grave de la crisis presente. Existe un gran desequilibrio entre la disponibilidad y la utilización de la fuerza laboral, debido esencialmente a las características de nuestra economía, la que se muestra ciertamente incapaz de generar puestos de tra bajo en la cantidad y calidad requeridas. Las crisis y las medidas políticas de estabilización económica de carácter r~ cesivo. sólo han agudizado estos desequilibrios estructura-les que datan de muchos aftos atrás. Segan los indicadores convencionales de niveles de empleo, la situación ocupacio-nal en el país se ha deteriorado en los Gltimos 10 aftoso Ld tasa de desempleo, índice de la situación en el sector moder no de la economía, llegó a un mínimo de 4% de la PEA en 1974 y a un máximo de 8.5% en 1983. La tasa de sub-empleo. índice de la situación del sector agropecuario e "informal" flu~ tuó durante el período 1969-1983 entre valores de 41.3% y de 52.0% de la PEA (Tabla ND 13).

La PEA asalariada alcanza una proporción del 42.5 al 44.6h de la PEA ocupada (Tabla N° 14) cifra muy baja que contrasta -con la observada (Tabla NC 15) en países desarrollados (90% o más) o en países de desarrollo medio (62 al 75%). Las remuneracion~s reales de los trabajadores peruanos han decreci

- 9 - Contexto 11

do en estos últimos años. En 1983, el grupo más afectado fué el de los asalariados, cuyas remuneraciones disminuyeron en alrededor del 17% en relación con el año anterior (Tabla N~ 16).

Esta situación de deterioro del empleo y de las remuneraciones generó un clima laboral desfavorable para la producción. El número de huelgas aumentó año a año, así como el número de horas-hombre perdidas y el número de trabajadores involucrados. Este incremento fué el resultado, fundamentalmente, de las numerosas huelgas del sector minero y de los paros g~ nerales convocados por las principales centrales sindicales del país (Tabla N° 17).

3.2 Distribución

La distribución del ingreso nacional presenta en el país grandes desequilibrios y desproporciones entre las distintas ár~as y regiones, categorías ocupacionales y clases sociale~ determinando condiciones de vida muy insatisfactorias para grandes sectores de la población.

Al final del período 1963-1923, la distribución del ingreso se ha hecho más desigual e injusta. Las condiciones de vida de las clases populares, tanto en las áreas rurales como en las urbano-marginales, se han deteriorado. Dichos grupos se ubican, cada vez en una mayor proporción, en 10 que se conoce como estados de "extrema pobreza". 3egún estimaciones de la CEPAL, en 1970, el 50% de los hogares peruanos estaba bajo la lllínea de la pobreza ll ; en el área rural, la proporción de hogares bajo la línea de la pobreza j de la indigencia, se elevaba al 68% y al 39%, respectivamente (Tabla N~ 18).

- 10

Para la misma CEPAl, el número de peruanos en pobreza total se elevó de 6.7 millones en 1970 a 8.6 millones en 1980. Esto supone el crecimiento de la magnitud de un submundo que demanda, cada vez con más urgencia, la satisfacción de sus necesidades de alimentación, cuidado de la salud, empleo, vi vienda, educación, transporte y recreación. Submundo en el que la pobreza genera más pobreza y donde la lucha del hom-bre por su existencia, en el marco de la propia cultura de la pobreza~ tenía que hacerse, por necesidad, cada vez más violenta.

Estudios sucesivos de la Universidad del Pacífico y el Banco Central de Reserva del Perú, presentan con datos de 1972 y 1981, la distribución de los departamentos y de las provin-cias del país según estratos económicos en los que no se observa mayores cambios. Estos estudios destacan las enormes diferencias en las condiciones de vida de las subpoblaciones departamentales y provinciales. Es así, que el poblador residente en el estrato más bajo vive en condiciones entre 20 y 100 veces más desfavorables que las condiciones existentes en lima. Los residentes en las provincias ubicadas en este estrato, tiene niveles de vida similares a los de la pobla-ción de los países más atrasados del mundo y, en conjunto. representaba el 25% de la pOblación nacional en 1972. Es en algunas de estas provincias, las más deprimidas del país, donde se estan produciendo las mayores violencias terroris-tas (Tablas N°s. 19 y 20).

Comparando el PSI per capita departamental (a precios de 197~ de los años 1961 y 1982, se aprecia grandes diferencias. Por otro lado, en 10 de los 23 departamentos se ha producido una caída del valor del índice. En 7 de ellos la caída ha sido superior al 25% (Tabla N° 21).

- 11 - Contexto Ir

J.J Consumo de Ali ~-_._--~-"--

La alimentación de la población peruana presenta elevados d~

ficits en el consumo de leche, huevos, carne, aceites y gra

sas, así como hortalizas. Esta deficiente situación nutri-

cional se está agudizando y afecta, en mayor medida, a los

grupos de ingresos medios y bajos y, particularmente, a los

n-Iño

- 12

En el campo al imentario se expresan nítidamente las contradic ciones propias de la economía capitalista dependiente. Laindustria alimentaria es oligopó1ica, desnacionalizada y extremadamente vulnerable respecto de las importaciones de e-quipos y de insumos; la agricultura sigue siendo, en su maY2 ría, minifundista, tiene una baja de productividad y se deba te en el estancamiento o en la involución, excepto un redúci do sector moderno; la política alimentaria al igual que la política económica en su conjunto, está condicionada por gr~ ves limitaciones estructurales que la orienta a reproducir el círculo vicioso que renueva, en escala ampliada, la pobre za y la dependencia.

La vulnerabilidad del sistema alimentario se ha agravado en los últimos años. El volumen de importaciones de alimentos, como porcentaje de volumen total disponible, alcanzaba, en 1980, el 97% del trigo, el 97% de la soya, 35% de los 1ác--teos, 20% del arroz, 6% del azOcar; en tanto que en 1942. só 10 se importaba el 42% del trigo, 4% de las oleaginosas, de los lácteos, 2% de carnes rojas y 10% de arroz, así como, no se importaba azOcar. Una característica relevante de este sistema alimentario es el grado de oligopolia trasnacio-nal y nacional presente en las cuatro ramas más importantes: molinería, balanceados-avícolas, oleoginosas y lácteos.

4. ASPECTOS SOCIO-POLITICOS

4.1 El Proceso Político

La evolución histórica de la sociedad peruana, nos muestra que sus características esenciales están determinadas por la naturaleza de sus relaciones externas, así como. por las relaciones internas entre las clases y grupos sociales que la han conformado en sus distintos períodOS históricos.

- 13 - Contexto 11

Dichas relaciones configuran estructuras intrínsecamente

inestables y contradictorias, desde que son el resultado di

námico de la interacción de clases y grupos en pugna. Es así

como, en el proceso político republicano, se han confrontad~

generando alianzas u oposiciones, cuatro estrategias básica~

que correponden a distintos intereses de clase: la oligárqui

ca. la reformista, la popular y la capitalista intermediaria

(Tabla N° 23).

La sociedad peruana presenta, en su actual período históric~

una estructura política caracterizada por un bloque dominan

te cuyo nOcleo central es el capital oligopólico nacional a

sociado al capital extranjero. Este bloque impone al resto

de la sociedad un orden económico y social que obedece, fundamentalmente, a intereses que se inspiran en la bOsqueda

del lucro y del poder, sin tener en cuenta la dignidad de ca ca hombre y sus derechos.

Esos intereses del capital son los que dan racionalidad y/o explican el comportamiento del Estado, de las empresas y de

las familias, la dirección de la asignación de los recursos

del país y su distribución entre las diferentes clases y gr~

oos que constituyen la sociedad. También condicionan la ma

nera como los trabajadores deben concurrir e intervenir en

el proceso productivo y coordinan su comportamiento en térmi

nos de lo que es apropiado o inapropiado para el capital.

La olllicación de estrategias oligárquicas-imperialistas y r~ fonrístas por un Estado, que alternó en los últimos 50 años

lJiernos civiles ildemocráticos" y gobiernos militares Ilauto

'iti!rios", no han tenido los efectos eS:Jerados. F,plicadas,

-Entro los límites establecidos de U1 lado por el bloque ¡i()n'!', nante y, de otro, por los resu ltados de los confl i ctos

- 14

derivados de las contradicciones internas y externas, no han podido resolver los problemas nacionales. Los resultados, hasta ahora, parecen ser siempre los mismos: agotamiento de recursos, enriquecimiento extranjero, enpobrecimiento de las masas populares, incremento de las diferencias internas, de~ pilfarros internos e intervención ineficaz y tardfa del Esta do. En otros términos, las estrategias se han mostrado, en las circunstancias de su aplicación, como: ineficaces, inefi cientes e ~ncapaces de lograr avances en la búsqueda de la e quidad social.

La participación popular en la vida política nacional ha ido elevando su nivel y ampliando su ámbito, existiendo actual-mente centrales, confederaciones, sindicatos y organizacio-nes populares y campesinas que, al uchar por sus reinvindica ciones, están alcanzando cada vez mayor presencia en la toma de decisiones polfticas.

Lamentablemente, en 1980, se inició en la zona andina cen-tral, la más deprimida del país, un proceso de violencia terrorista dirigido por un grupo autotitulado "Sendero Luminoso", fracción comunista que se proclama seguidora del pensamiento de Mao Tse Tung. La acción terrorista, que en cier-tas oportunidades, adquiere contornos de guerrilla, se ha ido extendiendo en el país y ha provocado la definición por el Gobierno de zonas de emergencia bajo el Comando Político Militar de la Fuerza Armada.

4.2 Polftica de Gobierno

El incremento de la movilización de los sectores medios y PQ pulares, posibilitaron en el país la aplicación de dos Pro-yectos Gubernamentales Reformistas, el primero Civil Demoliberal (1963-1968) y el segundo Militar Autoritario (1968497~,

- 15 - Contexto 11

que pretendieron resolver las contradicciones que se presentaban entre la nueva modalidad de acumulación y reproducción

del capital y la base precapitalista de la sociedad peruana.

Se trataba de realizar las "reformas estructurales" más nece sarias, modernizando la economia y satisfaciendo las más urgentes reinvindicaciones populares, a fin de lograr el cree!

miento económico y mantener la paz social. Sin embargo, los cambios en el contexto internacional, la debilidad de la bu! guesía industrial nativa, la ambivalencia de los sectores m~

dios, así como el temor a la radicalización de las moviliza

ciones populares, que amenazaban desbordar los cauces del -sistema económico, impidieron que esos Gobiernos vencieran la resistencia que las clases dominantes opusieron a las reformas en tanto éstas, podrian retardar el proceso de acumulación del capital por una redistribución "prematura ll del in greso.

El Gobierno Civil Demoliberal tuvo que renunciar pronto a la implementación de esas reformas. Se intentó, entonces, re-

forzar la base social del Gobierno a trRvés de un ambicioso programa de obras públicas (el lema fué "El Perú Construye") Que permitiría el crecimiento económico y el aumento del co~ sumo popular sin introducir "reformas estructurales ll • Esto

dió lugar a un aumento del gasto público en infraestructura

física, especialmente de educación y salud, así como en la ampliación del empleo del sector público. Esta política pu

do ser realizada, vía crédito externo e interno. hasta la -crisis económica de 1967 que, seguida por una crisis política, finalizó con el levantamiento militar de 1968.

- 16

En Octubre de 1968, insurge en la escena oficial "por la razón de 1a fuerza y 1a fuerza de 1a razón 11 .' un Gobi erno Mil itar que se autotitula Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada y se declara anti-oligárquico y anti-imperialista, no capitalista y no comunista. Durante 1968-1975 se aplica autocráticamente un Proyecto Nacionalista de corte reformista. Es así. que se promulgó una nueva Ley Agraria; se dictó una Ley de Industrias. que obligó a la transformación de las empresas extranjeras en nacionales o mixtas y dió a los empresarios altas exoneraciones tributarias al mismo tiempo que la protección más alta imaginada: la prohibición de importar cualquier bien que fuera producido en el país. El Estado. a través de expropiaciones. de transformación de organismos existentes y de la creación de nuevas entidades pQblicas, comenzó actuar como empresario; se impulsó el Sistema Nacional de Planificación, se creó órganos pQblicos de gestión y control económico; se expropió los medios de comunicación masiva y se confiscó los diarios; se promulgó la Ley General de Educación. que pretemió establecer una "nueva educación" 0--rientada al desarrollo del país; se creó la Comunidad Labo-ralo sistema participacionista y cogestionario Y. decretó la estabilidad laboral, lo que significó el resquebrajamiento del "principio de autoridad" en la empresa privada reformada; además. se trató de crear mecanismos para institucionalizar la movilización política a fin de absorberla corporativamente y controlarla.

Estas medidas liquidaron la oligarquía-terrateniente. al hacerle perder su base de sustentación: la tierra. aunque se mostraron incapaces de conciliar el proceso de reformas es-tructurales,indispensables para romper con el imperialismo, con la política económica a corto plazo. La conducción vo-luntarista.cEla política económica. asociada con la conducta política errática, en su afán de controlar la sociedad y man

- 17 - Contexto 11

ener su autonomia respecto a ella, hicieron estériles los

'.~sfuerzos del Gobierno Militar de la llamada "Primera Fase" ~ara conciliar intereses sociales incompatibles. La polfti

ca "revolucionaria" significó, en los hechos, insistir en la

penetración y dominación de las empresas trasnacionales y el )atrór de acumulación capitalista instaurada en la década an

cerior, lo que impidió atender las reinvindicaciones popula~es. A fines de 1974, se anunció al pais la existencia de u

na crisis económica que provocó la introducción de cambios

0r el comando y en la orientaci6n del Gobierno Militar, a -la~tir de Agosto de 1975.

n L976, se estabilizó la llamada IISegunda Fa'.",e" del Gobier

10 r/ilitar que, renunciando al Proyecto í{efon~ista, inicia

la reversión de cambios realizados en la "Primera Fase". Reverc:ión que anula progresivamente las concesiones otorgadas

1 los Sectores Populares. En 1977, como respuesta a esa nue orientación de la pOlftica económica, se inició una serie

je huelgas generales, dirigidas por orga~izaciones populare~

le que produjo un aislamiento del Gobier10. Ello oblíga a? te. a convocar a elecciones para una !',;arnbl"~a Corstituyenti? j hacer la promesa de "transferir ,11, Civllidac el poder

~r lG80". La Nueva Constitución Politica del PerO fué pro-;;ul gada en 1980.

Realizadas las Elecciones Politicas Generales de 1980, fué e

le9ido el actual Presidente de la RepGblica con 45~ de -1(5 votos válidos. Asimismo, el Partide del nueve Presiden

te alcanzó la mayoria en el Parlamento. El nuevo Gobierno -Constitucional aceleró el proceso de re~ersión de las refor'11(;

- 18

especial la educativa y la de empresas y aplicó una política económica de corte neoliberal, en circunstancias sociales e~ pecialmente difíciles. Lamentablemente, el nivel de infla-

I

ción, el desencadenamiento de expectativas insatisfechas, la consecuente ampliación exagerada del gasto público, la exte~ sión imprevista de la recesión internacional y la crisis financiera generada por los elevados intereses y la saturación de la capacidad de endeudamiento, así como medidas de polí(L ca económica no totalmente coherentes, impidieron un creci-miento económico sano y estable.

El Gobierno ha tenido que aplicar, desde 1982, subsecuentes programas de ajuste con el apoyo del FMI y proceder a sucesl vas reestructuraciones de su deuda externa. Si bien, hasta 1983, ello permitió un precario y frágil equilibrio del Sector Externo, la economía peruana sufre hoy una aguda rece--sión en su aparato productivo y un nivel de inflación sin precedentes en su reciente historia, tal como lo muestran -los indicadores básicos de la economía y política fiscal en los últimos 20 años (Tablas N°s 24, 25, 26 Y 27).

En 1983, se acentuó fuertemente la pérdida del dinamismo que la economía ya había venido mostrando desde años anteriore~ En efecto, tras incrementarse apenas en 0.4% en 1982, el PBI descendió violentamente en un 12% en el año 1983 (Tabla N~2) La actividad económica se vió afectada por grandes desastres naturales, por la mayor frecuencia de paros laborales, por procesos inflacionarios des~sadamente fuertes, por la caída de los precios de las exportaciones y por las acciones del terrorismo en la Sierra Central.

El ritmo anual de aumento de los precios al consumidor, luego de oscilar en torno a 70% en 1981 y 1982, se elevó a 125% en 1983, cifra que significa un nuevo máximo histórico.

- 19 - Contexto 11

En este notable ritmo de aumento influyeron especialmente la política de devaluación del sol, que de un cambio de SI. 289 por dólar en 1980, se elevó a otro de SI. 1,629 en 1983, como también las fuertas alzas de los medicamentos, combusti-b1es y servicios estatales (Tabla N° 27).

El porcentaje de los ingresos por exportaciones que debió de dicarse al pago de intereses de la deuda externa se fué e1evand~ de 14.7% en 1979 a 31.5% en 1983.

La caída del PBI trajo consigo una disminución del monto de la tributación. Se estima que entre 1976 y 1983, el tado Peruano dejó de percibir 10,200 millones de dólares en con-cepto de impuestos, sobre la hipótesis de mantenerse la tasa histórica de incremento del PBI. Ello explica, en parte, el creciente déficit fiscal, que en 1981 llegó al 8.2% del PBI, para aumentar a 8.8% en 1982 y al 10% en 1983; así como el déficit del Gobierno Central que llegó al 8.7% del PBI en -1983 (Tabla N° 27).

4.3 El_ Estado y la Administración Pública

Hasta la década del 50, el Estado y la Administración Pública en el Perú limitaban su acción al cumplimiento de funciones de administración general, de garantes de la seguridad y del orden interno y externo, de constructores de la infraestructura de apoyo a la actividad privada productiva y a la provisión de servicios sociales (educación y sa"lud), ésta cQ me mecanismo de mantenimiento y de reproducción de la fuerza de trabajo. La única actividad económica que organizaba la Administración Pública era la agrícola, y 10 hacía a través de una entidad creada por iniciativa norteamericana: el serPA.

- 20

En el periodo 1963-1968, el Gobierno Constitucional explicitó formalmente que el Estado y la Administración Pública debia cumplir un rol más amplio y activo en la promoción del desarrollo económico y social a través de la planificación, organización, dirección y ,control de la acción po1itica. Se fueron identificando dos tipos de entidades: los Ministerio~ como organismos reguladores y las entidades del Sub-Sector Público Independiente, como organismos de gestión encargados de la producción de bienes y servicios básicos, con autono-mia administrativa y financiera, aunque vinculado cada uno, a un Ministerio que controla su gesti6n. Entre los organismos de fomento, destacaban Cooperación Popular, las Corporaciones de Desarrollo Departamental y las Juntas de Obras Públicas de Desarrollo, que tenian como prop6sito descentralizar las acciones públicas. Además, los Ministerios inicia-ron su desconcentración administrativa, en especial los de E ducación, Salud y Agricultura.

En 1963, existían en el aparato estatal 202,300 trabajadore~ que aumentarían hasta un número de 263,900 en 1968. La tasa de crecimiento del empleo gubernamental aumentó de 3.9% anual en la década del 50 a 6.4% en la década del 60 (Tabla N° 28). Este notable aumento de la burocracia aparece como una res-puesta a la demanda creciente de los sectores medios, los que presionaban por la expansión del empleo estatal, como p~ go de su apoyo político.

En 1969, el Gobierno Militar promulga el D.L. 11721, el que establece que el Ministerio es la institución central de cada Sector y que al Ministro compete la función primordial de dirigir el Sector, de acuerdo con una pOlítica previamente establecida. La estructura administrativa de todo Ministe-rio se organizó de acuerdo con un organigrama modelo.

- 21

Por otro lado, el Estado asumió un rol dirigente ae la econo mía, tratando de fortalecerse como agente económico y elemen

to clave en la acumulación. La administración de estas nuevas actividades obligó al Estado a ampliar sus cuadros de

personal. Los empleados pOblicos en 1968, eran 264,000 y re

presentaban el 6] %de la PEA nacional, 7 anos después eran 367,000 y representaban el 7.6% de la • con una tasa pro

medio de crecimiento anual de 4.9% (Ta~la N° 28). Se desacti

vó Cooperación Popular y las Corporaciones de Desarrollo Depa~tamental.

siguió impulsando la desconcentraciSn administrativa con

la creación de las Direcciones Regionales de los Ministerios

y cíe los Organisn;os Públicos. Desde 19~'2 se creó "los Comités

de Desarrollo Regional (CDR), como entes coordinadores. En

este periodo 1969-1975, se inició la irlple~entación de los istemas de Administración de "equilib~'io" y de apoyo" a -

¡;; Sectores, con la finalidad de racionalizar la accIón pO

blica. No obstante, estos sistemas pronto adqui~irían las

cdracteristicas burocráticas y centralistas que pretendían

~orregir en las entidades públicas.

Como alternativa a la Regionalización ~dministratjva. que al intentarse encontró serias resistencias burocráticas, el Go

[)iel'nO ~1ilitar comenzó a crear a partir' de 1977,ie manera

proqresiva y experimental, los Organisnos de Desarrollo (OR

nES), como entes desconcentrados de la ~unción ~cutiva del Lstado. tos entes asumieron, en el dmbitc de Sil jurisdic

Ción, la ecución de los proyectos así como las funciones,

actividades y servicios sectoriales qUf, ~1asta entonces, est-ª

han a cargo de los Ministerios. Las Direcc~Jnes ~egionales

de todos los Ministerios - con excepción de los dp Defensa,

- 22

Interior y Relaciones Exteriores - pasaron a constituirse en órganos de lfnea de los ORDES, dependientes en lo jerár-quico y administrativo de la Alta Dirección de éstos, guar-dando sólo relación técnico-funcional con los ~inisterios y otros Organos Centrales. En estas particulares circunstan-cias, el funcionamiento de los ORDES generó p~oblemas serios en las áreas de racionalización, dotaci6n de personal, abastecimientos y control. En 1980, existfan 12 Organismos de Desarrollo~ de ellos, 6 eran Regionales y los restantes De-partamentales.

En 1979, se establecieron incentivos económicos para el reti ro de empleados públicos, sin embargo ello no impidió que au mentaran de 367 mil en 1975 a 416 mil en 1980, aunque su importancia relativa se redujo de 7.6% a 7.4% de la PEA nacional, con una tasa promedio de crecimiento anual de 2.5% (Tabla N~ 28).

En 1980, el actual Gobierno Constitucional promulgó el Decre to Legislativo N° 217, Ley del Poder Ejecutivo que establece una nueva estructura de la Administración Pública. Los OR-DES fueron desactivados, produciéndose el retorno de los recursos de las distintas Direcciones Regionales, al patrimo-nio y a la administración de los correspondientes Ministe--rios. Estos, nuevamente, reiniciaron sus esfuerzos de des-concentración administrativa en el nivel regional. Además, por Ley N° 23339, se reinstalan las Corporaciones Departa-mentales de Desarrollo, como organismos públicos descentrali zados, competente: para promover el desarrollo de los departamentos y atender a la prestación de los servicios e infraestructura básica que no están a cargo de las Municipa1ida-des o del Gobierno Central. Asimismo, se volvió a organizar Cooperacióp Popular.

- 23 - Contexto 11

El Gobierno actual define que, con relación a la actividad productiva el Estado tiene una función básicamente promotora

y tutelar, dejando esa actividad fundamentalmente a la ini-

ciativa privada. Por lo mismo, considera que es necesario r~

dimensionar la actividad empresarial del Estado. Sin embar

go, los intentos del Gobierno para dism~nuir la magnitud de

la Administración POblica no tuvieron éxito. El namero de

empleados pdblicos, a pesar de una seri de medidas destina

das a fomentar su retiro, ha seguido aumentando. De 416 mil

en 1980 se ha elev~do a 447 mil ell 1982, manteniendo una pro

porción de 7.5 de la PEA nae anal (Tab1a N° ).

Constituci6n Polftica de 1979, al reconOCEr los derechos

de sindicalizaci6n ) huelga de los serv dores pdbl cos, moti vó un incremento del número de organizacion~s sindicales de

los empleados públicos, organizaciones ue actualmente se es r ~ntegrando en Federaciones, reforzando ~us posiciones

a los directivos. Las huelgas SE hacen más frecuen-tes y los pedidos de reinvindicaciones salariales son cada

vez nás violentas.

1 Estado tomó decisiones politico-administrativas sobre pro

alemas a resolver, instrumentos a utilizar y formas de apli

caci6n de los mismos para resolver esos problemas. de acuer

jo con las distintas concepciones que, s0bre el rol del Estª

, tenia cada uno de los sucesivos Gobiernos, dentro del á~ea de posibilidades que le ofrecia el s;stemd socio-económi :0 .Il~ente. esas condiciones, no pue so~prender que la

1cc:6n del tado haya sido ineficaz parrl rea¡izar esas deci

.~ones, en tanto se mantenia el sistema;ocio-econ6mico que

Iriginaba los problemas que se pretendf~ resover. Los pro

olemas del centralismo y la concentraci6n pol~tica y admini~ trativa fueron efectos de una estructura(:i6n de la propieda~

él producci6n, la acumulación la distri 'cl c,::nt 11izada .Y o~c2ntrada en Lima.

-

- 24

-

Por otro lado, se ha producido un acentuado burocratismo y b~ rocratización en la Administración Pública que se expresa en su desordenado crecimiento. El Gobierno se encuentra siempre en el problema de racionalizar un aparato administrativo que, por su conformación social, se origina en las diversas clases sociales y manifiesta los problemas propios de las contradicciones clasistas, por su conformación administrativa, es formalista y burocratizante y, por su "cultura organizacional", utiliza el empleo estatal como una forma legítima de pagar apoyos políticos.

5. ASPECTOS SOCIO-CULTURALES

5.1 Comportamiento Social

Las reglas de comportamiento social son inherentes a las rela ciones sociales en que entran los miembros de la sociedad en una etapa de su evolución histórica. Las reglas instituciona les, concebidas como pautas del funcionamiento deseable del sistema social, así como las maneras de desobedecerlas y las de castigar tales infracciones, están incorporadas en las relaciones sociales que mantienen el sistema como tal.

En la realidad peruana, se identifican muchas culturas, con distinto grado de vinculación entre ellas y con marcadas dif~ rencias en sus reglas de comportamiento. Existe una amplia gama de situaciones culturales que van desde la cultura cost~ ña occidental izada hasta las tradicionales andinas de base - quechua y aimara y las selváticas. Estas culturas, a su vez, están segmentadas en subculturas regionales y locales. Ade-más, la urbanización y fuerte emigración rural, así como la modernización del campo, hace muy compleja la identificación de una cultura "nacional".

- 25 - Contexto I1

L0S h~bitos de consumo en las diversas culturas son distinto~ en tanto obedecen a diferente tipo de "racionalidad" económica, la cual es impuesta por el bloque o clase dominante co--rrespondiente. En el caso peruano, la cultura hegemónica es la del bloque capitalista que orienta el comportamiento de -los entes sociales con una racionalidad que tiene como objeti

D eje: el obtener las m¿x;mas ganancias j asegurar su expansi6n en el largo plazo. Los h¿bitos de consumo son moldeados y estimulados por la propaganda con la qu~ las distintas em-presas inducen a consumir lo que ellas producen. La creaci6n de nuevas demandas implica nuevas actividades que se realizan ~ilizando nuevos productos. Incluso las actividades llama-

das de esparcimiento y distracción, implican nuevas y diferen tes acciones, así como la compra de nuevos productos. Cada

vez hay más cosas que se tienen que comprar y consumir.

~dra 4ue la linea de ensamblaje del proceso productivo marche d (i tnio m¿s acelerado y se pueda extraer un mayor fl ujo de g5! 0dncias, la innovación tecnológica es necesaria; asf como tam bién la propaganda masiva para inducir a los consumidores a renovar el conjunto de bienes y servicios que Jtil izan en su vida social. La necesidad de comprar nuevos productos los 0tliga a seguir trabajando e, incluso incorporar más miembros de la familia en el mercado de trabajo, para poder tener así, u~ nivel de vida de acuerdo con las nuevas costumbres. De esa manera, el grupo que comanda el sistema asegura u repro-0Jcción y ampliaci6n.

ln el campo de la salud, la elaboraci6n de los medicamentos se ha convertido en una actividad económica poderosa, sujeta 6 las mismas consideraciones impulsoras de otras gr~ndes em-presas: búsqueda de la máxima ganancia, competencia permanente y·uso de una publicidad destinada a vender a toda costa,

- 26

sin importar que ella pueda crear hábitos y prácticas innecesarios que afectan negativamente la economía familiar o que aún se opongan por completo a la buena salud. Los fármacos, con esta racionalidar ~on simples productos de consumo, suj~ tos a las leyes de la oferta y ici ~emanda.

En relación con estos problemas. es interesante transcribir un párrafo de la Introducción a las conclusiones de la XXXVI Asamblea Episcopal de Perú, de enero de 1969, que considera-mas aún vigente: "La resistencia al cambio se manifiesta -también por presiones internas: los grupos dominantes luchan por no dejar sus privilegios; se retraen los capitales para obstaculizar el proceso de cambio, con evidente menosprecio de las vidas humanas que serán afectadas por el desempleo; -los valores individualistas de la sociedad de consumo, determinan la actividad reticente de las clases medias; los sectores populares, largamente alienados por una historia de dominación, no logran descubrir los cauces y el sentido de su par ticipación, desorientados ante políticas represivas o ante m~ nipulaciones poco honestas de grupos políticos. Estos sectores, ilusionados falsamente por la propaganda de una sociedad de consumo, con frecuencia sólo buscan la promoción indivi-dual que les saque de su medio, sin solidarizarse con sus her manos de clase en una promoción total. La presencia de los cristianos es ambigua, manifestando unos el apoyo decidido a las medidas de cambio, e incluso, exigiendo una mayor radicalización de ellas, mientras que otros pretenden justificar -desde su fe, la defensa de sus privilegios, por la carencia de su visión más amplia de la solidaridad basada en el Evang~ lio".

- 27 - Contexto II

En otro sentido, también es interesante transcribir algunos párt'afos del libro "Desborde Popular y Crisis del Estado - El Nuevo Rostro del Perú en la Década de 1980" de José r'latos Mar del Instituto de Estudios Peruanos: "Uno de los procesos fu,!! damentales que configuran la situación actual del Perú es la creciente aceleración de una dinámica insólita que afecta toda su estructura social, política y cultural. Se trata de un desborde, en toda dimensión, de las pautas institucionales Que encauzaras la sociedad nacional Esta dinámica proceae de la movilización espontánea de los sectores populares ... están alterando las reglas de juego establecidas ... creando incesante y sutilmente, nuevas pautas de conducta, valores, a~ titudes, normas, creencias y estilos de vida .... Un cambio producido por combinación entre el intenso crecimiento demo-gráfico, la explosión de la expectativas, el mayor acceso de las masas a la información, la urbanización sin industrializa ::íón y una crisis económica sin precedentes. Un Estado en -(rlSl , sin capacidad para responder a la preslón de necesid-ª. des las masas, casi sin interlocutor, con un serio vacio de poder y débil legitimidad; que enfrenta a un pueblo que cuestiona y desarrolla creativamente múltiples estrategias de supervivencia y acomodo, contestando y rebasando el orden estdblecido, la norma, lo legal, lo oficial, lo forma1 .... En este enfrentamiento las estructuras de la cultura, la sacie-

y el Estado resultan desbordadas y se revelan obsoletas. El desborde generalizado se expresa asi bajo la forma de una

ita desobediencia civil de las masas en ascenso, que se 1i tan, por ahora, al cuestionamiento pacifica de la ley en

05 vacios de poder generados por la crisis económica y la de bilidad gubernamental; y se derivan a la Jiolencia cada vez que el Estado y la institucionalidad intentan recuperar el -control mediante el uso de la fuerza".

- 28

5.2 Educación

El Sistema Educativo ha experimentada durante los tres a1timas decenios una gran expansión, como una respuesta a los r~ querimientos de la reproducción y ampliación del sistema social global vigente, así como al incremento de la demanda de servicios educativos derivada del alto crecimiento demográfi ca y del valor que los sectores medios y populares otorgan a la educación, en tanto constituye un medio de movilización social.

Los resu"ltados de esa expansión se manifiestan, cuantitativ~ mente, en el incremento de los índices del nivel educativo y en una disminución de las diferencias, de este nivel, segan edad, sexo y residencia. El perfil. educativo de la pobla--ción de 5 años y más ha mejorado notablemente. Entre 1972 y 1981, la población sin instrucción se reduce en casi un mi-llón, disminuyendo su importancia relativa del 30 al 16%; es notorio, también, el aumento de la proporción de la pobla--ción que alcanza niveles de educación secundaria y superior (Tabla N° 29). La diferencias en el nivel educativo segan sexo, están disminuyendo tanto en la población urbana como en la rural, tal como se aprecia en el mayor incremento del alfabetismo en todos los grupos etarios de la población fem~ nina (Tabla N° 30). Pese a ello, la mayor proporción de la población sin instrucción está todavfa constituída por mujeres, lo que se aprecia con nitidez al estudiar el problema del analfabetismo.

En 1981, más del 95% de la población nacional masculina de 15 a 29 años era alfabeto; en la zona urbana la proporción de analfabetos es prácticamente nula en los subgrupos jóvenes

- 29 - Contexto 11

~o obstante, seguían existiendo subgrupos con altas tasas de

analfabetismo, como son los casos de las mujeres añosas de

ia zona rural (Tabla N° 30), así como de los residentes en A

purímac, Ayacucho y Huancavelica (Tablas N° s 31 y 32) .

..::1 incremento cuantitativo del nivel educativc :,0 significó,

~in embargo, la superación de las serias deficiencias cuali

~ativas del proceso educacional en el pa1s. En 1972, la Ley

~eneral de Educación (D.L. 19326) estableció el marco jurídi

~o dE una "Reforma Educativa" que p"etendié tr'ansformar cua

litativamente la orientación y el carácter de la educación en

"1 país. Esta Reforma, en su mejor rnúmento, 'legó d cubrir

~ormalmente al 54% de la matrícula total, pen) su iónplement.9.

~i6n insuficiente y su escasa viabilidad impidieron su consQ

:idaci6n y mantenimiento. En 1982, se promulgó la actual -

Ley de Educación (Ley N° 23384) que se fGrmu16 en base a un

::uestionamiento total del D.L. 19326, en un ir;tento de retor

;6r ai Sistema Educativo vigente hasta 1972.

o cLntribución del 3istema educativo al progteso j~l país y

jel hombre peruano, sigue siendo limitada, debido d que per

.iste con su rol de conservación y transmisión de 11S valo-

res individualistas vigentes en una sociedad de consumo .

..Tlo La llevado a un reforzamiento de creenc~as, ac'_itudes,

láJitos y prácticas que obstacul izan el proce::o de ,:ambi o

I,ultural y tecnológico que exige el desa\'rol~l} naciJnal.

l:. '.ONTEXTO INTERNACIONAL

Nuc·~t~o "':iempo histórico se caracteriza por ur proceso intenso de

camhi"i. La ciencia, la tecnología y la cultura, '12 ecOt~omía y la

soc¡e~a~, las relaciones políticas internacionales. se modifican

cen ,Ldntemente. Este proceso afecta los interf'ses ), con ,ecuenter:1E'n'( ~ilJos;ción externa del Perú.

- 30

La década de los años sesenta presentó un cuadro significativamen te diferente al que imperó durante la primera década la post guerra. Las modificaciones del régimen económico internacional - en especial debido a las operaciones de las transnacionales - impu-sieron una reformulación de la estrategia de EE.UU., con respecto a América Latina.

A inicios de esa década, la Alianza para el Progreso, intentó 0-frecer una respuesta parcial a los planteamientos latinoamerica-nos de entonces, al aceptar la necesidad de un rápido desarrollo industrial y agrícola en la región, el fortalecimiento de la int! gración y la bCsqueda de sustantivas mejoras en los niveles de servicios de salud, de educación y distribución del ingreso.

La Declaración de Punta del Este, en agosto de 1961, marcó el in; cio de la decisión de los Gobiernos de las Américas de programar el desarrollo económico y social para alcanzar objetivos determinados en la solución de problemas prioritarios. El Plan Decenal de Salud Pública de la Carta de Punta del Este sirvió de norma p~ ra formulación de los programas y proyectos nacionales de Salud en el período 1962-1971. Se hicieron tres evaluaciones de ese -Plan.

En la década del setenta, la economía mundial presentó tres ras-gos fundamentales: el agotamiento de un proceso de crecimiento -sin precedentes que se inició después de la 11 Guerra Mundial, el fenómeno paralelo y aparentemente paradójico de una inflación so~ tenida y el desequilibrio crónico de un gran número de países, es pecialmente los latinoamericanos. Factor desencadenante de esta situación fué el alza de los precios del petróleo decretada dura~ te 1973. Ello ocasionó un atolondrado reciclaje de petrodólares que, en su mayoría, fueron ofrecidos en forma poco responsable a

- 31 - Contexto II

lo ¡,aíses latinoamericanos y utilizados por éstos para cubrir la

creClente brecha externa generada por un modelo de desarrollo eco

n6nico que no era el apropiado para la región en esas circunstan

ciJs. A oartir de estos anos, aparecen la inestaLilidad acentua

cilos mercados de las materias primas, 1(,s urnbios bruscos en

el 1';\

- 32

declaración conjunta en apoyo a la estrategia de la atención primaria. En 1978, en la Declaración de Alma Ata, ratificada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1979, los Gobiernos del Mundo adoR tan la atención primaria como la estrategia mundial que permitirá el logro de la salud para todos en el año 2000. En 1980, la Asam blea General de las Naciones Unidas, en su XXXV período ordinario de sesiones, adoptó la "Estrategia Internacional para el Tercer Decenio de las Naciones Unidas para el Desarrol10 tl , como parte de los esfuerzos de la comunidad internacional para establecer un nuevo orden eco"ómico internacional. En la XXVIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS/OMS, en octubre de 1981, se adoptó el "Plan de Acción para la instrumentación de las estrategias regionales de salud para todos en el año 2000 11 • Este Plan representa un compromiso solemne y conjunto de los Gobiernos con los pueblos de las Américas para alcanzar un grado de salud que permita a cada individuo de esta Región llevar una vida social y económ;camen te productiva.

Los organismos internacionales - como, por ejemplo, el Banco Mundial, el FMI, el GATT y las distintas agencias de la ONU - fueron diseñados hace poco más de 25 años por los países industrializa-dos. En el último cuarto de siglo, se han reformado parcialmente para adecuarse a la cambiante realidad internacional. Pero, se-gún el Informe Brandt de 1980, este cambio ha sido insuficiente. Se requiere de nuevos instrumentos para hacer frente a los comple jos problemas que afectan al mundo de hoy. De otra parte, los -gastos en defensa ascienden anualmente a US$ 500,000 millones, -mientras que toda la ayuda oficial que brindan los países desarro llados al Tercer Mundo sólo alcanza a US$ 20,000 millones. El-mundo gasta en armas el equivalente a las dos terceras partes del PBI de los países donde vive la mitad más pobre de la población mundial.

B~!P9V\1 u9!~ualV ap BWalS!S "111

111. SISTEMA DE ATENCION MEDICA

l. ORGANIZACION

1.1 Estructura Administrativa

Composición

En el país existen numerosas entidades pOblicas y no pOblicas - Que participan en la producción de actividades de atención médica. Este conjunto es el resultado de un proceso no planificada de agregación, acumulación, desactivación e integración de organizaciones para la atención médica que responden a intereses y/o requerimientos de grupos sociales que, en un momento político d~ terminado, tuvieron el poder suficiente para obtener respuesta a

r5US particulares demandas de cuidado médico (Tabla N 33).

En 1963, no existía organicidad en las normas jurídicas de la atención médica ni se había definido una ideología "oficial" en .. el campo de la salud pQblica. Cada entidad era creada can dife"'entes motivaciones económicas, políticas e ideológicas y, en - consecuencia, se organizaba para alcanzar objetivos particulares en base a concepciones distintas sobre la "salud colectiva", generalmente sin considerar sus obligadas vinculaciones con las 0trds entidades de salud.

in Marzo de 1969, el Gobierno Militar promulgó el "Código Sanitl!, río tl , que constituye el marco jurídico de as acciones y de las relaciones en el campo de la salud y que formaliza una ideología sanitaria concordante con los principios básicos de la salud pQulica moderna. En ese mismo mes, se dictó la "Ley Orgánica del Sector Salud", que señaló las actividades ~rop;as del Sector y

- 2

lo delimitó formalmente. Ambos dispositivos corroboran que el Ministerio de Salud es el órgano rector y que el Ministro de Sa lud es la primera autoridad en el Sector.

En el período 1969-1975, se produjeron las siguientes acciones: la nacionalización de las empresas agro-industriales y su con-versión en Cooperativas Agro-industriales de Producción (CAP's); la creación de las Sociedades Agrícolas de Interés Social (SAIS) en base a la expropiación de los latifundios; la nacionaliza--ción, estatización y creación de grandes empresas públicas en el Sector Energía y Minas; la integración de los hospitales de Beneficencia Pública al Ministerio de Salud; los cambios en la organización de las entidades de seguridad social orientados h~ cia su integración y la eliminación de diferencias en la aten-ción de "empleados " y "obreros"; la desactivación del Servicio Especial de Salud Pública (SESP) y, del Fondo Nacional de Salud y Bienestar General; la creación y posterior desactivación del Instituto de Protección Materno Infantil (INPROMI) y de los In~ titutos Nacionales ci: Sa 1 ud. Todas estas acciones produjeron cam bios importantes en la organización y en la propiedad de las e.!l tidades de atención médica y, consecuentemente, se hizo necesario distinguir las entidades del Sector Público de aquellas del Sector No Público. Este último, incluye los servicios de atención médlca de propiedad cooperativa y social, además del llama do Sector Privado (Tabla N~ 33).

No obstante de que a partir de 1969 existía un marco jurídico sectorial de salud, posteriores dispositivos legales que se ori ginaron en otros Sectores de la actividad pÚblica y en los Sistemas Administrativos, hicieron confusa e inoperante la organización prescrita por el Código Sanitario y por la Ley Orgánica del Sector Salud, en tanto éstos eran dispositivos de ámbito -sectorial y no de ámbito global.

- 3 - Sistema III

. Ello determinó, que el Gobierno encargara a'una Comisión la for mulación de una propuesta de IILey General de Salud" que contemplara tanto los aspectos sectoriales como los intersectoriales vinculados con la salud colectiva y, por ende, con la atención médica. En Enero de 1977, la Comis·'jn entregó al Gobierno su Informe General que proponía dos alternativas: una, en mayoría, que planteaba la integración de entidades pQblicas encargadas de la gestión productiva de actividades de salud, otr'a, en minQ ria~ que proponía la creación de un sistema nacional coordinadn La alternativa en minoría fué presentada por los médicos representantes de la seguridad social y del sector privado, así como por los representantes de los farmacéuticos, obstetrlces y en-fermeras; era la misma que se había aprobado en el "1 Congreso ~lédi ca Nac iona1" (1976).

En 1978, tomando como base la alternativa propuesta en minoría, se formuló y promulgó el Decreto Ley N° 22365, por el cual se crea el "Sistema Nacional de Servicios de Salud" (SNSS) con la misión de coordinar los planes y programas de las entidades --prestadoras de salud a nivel central, reglonal y local. Cadacomponente constitutivo mantiene su autonomía económica, admi-nistrativa y financiera, pero con la obligación de coordinar -con los otros componentes sus planes y programas.

Sistema Nacional de Servicios de Salud. comenzó a funcionar con un gran impulso, logrando la organización del Consejo Nacío nal de Salud y de los Consejos Regionales de Salud. Pero muy pronto se presentaron-problemas, en especial en el nivel regional, por la creación de los Organismos Re~iona1es de Desarrollo (ORDES) como "entes desconcentrados de la funclón ejecutiva del Estado ll y como "entes rectores del desarrollo y coordinación -multisectorial de la Región".

- 4

Se produjeron conflictos de competencia, entre el Consejo Nacio nal de Salud y los aRDES, por duplicación de responsabilidades de coordinación en planes y programas de salud en los ámbitos de los ORDES. Además, a los problemas derivados de los defec-tos de la normatividad, se sumaron aquellos causados por las a~ titudes y comportamiento de las autoridades sectoriales y regiQ nales frente a la conveniencia de concertar esfuerzos para 10-grar el desarrollo regional en armonía con el desarrollo de la atención médica.

Al final del año 1979, se observaba una gran dispersión instítu cional de la atención médica. No obstante que el INPROMI fué desactivado, que los hospitales de Beneficencia se fueron integrando a la administración del Ministerio de Salud, que las entidades de seguridad social se integraron en una sola entidad, existían doce nuevas entidades de atención médica: las Direccio nes Regionales de Salud de los aRDES (Tabla N° 33). Esta situa ción persistió hasta 1981 cuando los aRDES fueron desactivados y las correspondientes Direcciones retornaron a la organización del Ministerio de Sal~d.

El nuevo Gobierno Constitucional promulgó en abril de 1981, el Decreto Legislativo N° 70, "Ley de Organización del Sector Sa-lud". El señala que el Sector Salud está conformado por el Ministerio de Salud, los correspondientes Organismos Públicos De~ centralizados, las entidades públicas y las personas naturales y jurídicas dedicadas a las actividades propias del Sector. Tam bién, se asigna al Ministerio de Salud la misión del SNSS.

El SNSS no se ajustaba, en su organización, a lo estipulado por la Constitución Política de 1979, por lo que el Gobierno nombró una Comisión para elaborar el Proyecto de Ley del Sistema Nacio nal de Salud,. el que se encuentra aún en el Parlamento para su a-probación. Pero, previendo atinadamente, una demora en la apro

- 5 - Si stema 1 II

bación de este Proyecto, se autorizó al SNSS para que continuara actuando con las funciones y atribuciones señaladas por su Ley de creación. Por otra parte, se amplió las funciones del Consejo Nacional de Salud, asignándole las que corresponden a la Comisión Sectorial del Plan de Salud.

Aunque es corto el tiempo de funcionamiento efectivo del SNSS, se puede afirmar que los avances alcanzados no son satisfacto-rio~. No se ha logrado concretar aún la coordinación polftica, técnica y financiera, ni siquiera en el nivel central de sus -cuatro componentes. En consecuencia, tampoco se ha logrado a-vances en la implementaci6n de los Consejos Regionales de Salud y no se ha llegado a iniciar la organizacíón de los Comités Locales.

Haciendo una abstracción de los condicionantes del contexto que dificultan los avances del SNSS, se puede señalar como restricciones de carácter polftico-administrativo las siguientes:

- Ausencia de una clara decisión del más alto nivel del Gobier no, que comprometa a todas las entidades públicas en el desa rrollo del SNSS.

- Avances y retrocesos en la polftica de descentralización y desconcentración de la administración pública.

Cambios frecuentes de autoridades sectoriales e instituciona les, que afectan la estabilidad de la composición del Consejo Nacional de Salúd.

Persistencia de conflictos entre las entidades de salud, lo que genera una actitud ambivalente de las autoridades frente a los objetivos del SNSS.

- 6 -

CriJis financiera que genera una escasa disposici6n de los componentes del SNSS, para aceptar responsabilidades que com prometan recursos institucionales destinados a atender a gr~ pos de la población que son responsabilidad de las otras entidades.

- Ausencia de una metodología de planificación susceptible de ser aprobada, adoptada y utilizada por los componentes del SNSS a fin de coordinar planes y programas.

. I Ausencia de un subsistema compartido de estadística e lnformación.

En el perfodo Que corresponde al presente estuJio. las entida-des de salud han sufrida il~pcrtantes cambios en su organización y en su cobertura legal. Estos cambios han estado orientados, de manera general, a una integración institucional y a una desconcentración administrativa que permitieran prestar una aten-ción más efectiva y equitativa de salud de la poblaci6n de su responsabilidad legal y que, en el caso del Ministerio, reforza ra su función de Gobierno.

No obstante estos cambios, la estructura administrativa de la mayoría de entidades de atenci6n médica es de naturaleza lineal

funcional, en circunstancias en que la integración se confunde con la centralización. En lugar de organizaciones diseñadas para asegurar un balance apropiado entre estructuras y funciones concentradas y desconcentradas, se encuentran organizaciones definidas en términos de reglas, líneas de autoridad y de respons! bilidad no claras. Esto condiciona estilos de dirección autori tarios y el personalismo como fuente de poder.

- 7 - Si stemaII 1

lJ~i0nes de Coordinación

Al iniciarse la década del 60, no existía una delimitación y d~

fi~ici6n precisa del Sector Salud, por tantl la política secto

rial nacional de salud y de atención médlca no había sido expl! (ltamente definida. Además, la ~utonomia admini~trativa que -

lJS leyes de creaci6n otorgaban a las disti~t?s entidades, fue

.0 interpretadas por ellas como la libertdi de jar sus pro-rid~ politicas de adecuación administrat1va, en ;orma indepen-

diente las necesidades de la salud ca ectiv3. As; smo, no

E'x'ist un nivel de coordinación superior' encarg:ldo dE:: la formy

¡ación, conducción y control de una políti~l naciunal de salud

idamente integrada y compatibilizada con la pJlítica general

ce desarrollo del Dais.

(omo respuesta a esa situación, se estableció y se trató de a-

f 1i car durante estos dltimos 20 a~os, un conjunta de instrumentos legales y administrativos orientados a ~odificarla favora

t iC'TlenCt:. Estos instrumentos tuvieron origen en decisio:\es de

L,: itica global implementados técnicamente por los ór'ganos cen

1rales los Sistemas Administrativos que :omprendian a toda

6 3.dminis'tracíón pública, así como en decís"iones de"¡ \~ob;erno

~ector¡dl que alcanzaban sólo a las entidades de salud. Por cal!

.d de e~te diferente origen, los instrumentos no sie~pre fueron

coherentes. ni oportunos en su aplicación sectorial e incluso,

rn c'ertas oportunidades, entraron en evidente confl~cto.

¡ r: Te los pri nc i pa 1es l.nstrumentos di serladcs especí h camente pa

mejorar las relaciones de coordinación entre los componentes

"p sIstema de atención médica, se citó, er, 1 primera parte de

tS .e capítulo, a: el Códí go Sanitari o {196C} ,i as Leyes Orgánica'o del Sector Salud (1969 y 1981), la Ley dei Sisternd Naciona!

'C ~ervlcios de Salud (1978).

- 8

Sin embargo, a p~soY de su aplicación, persiste una distribu--ción inadecuada de competencias entre las distintas entidades de atención médica. lo que sigue provocando duplicación y super posición de funciones, vacíos, dispersión de esfuerzos y con--flictos de jurisdicción. Cada entidad sigue formulando y ejecu tando sus planes y programas de manera casi autónoma.

Entre las disposiciones dictadas p