atendimento ao queimado

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039 Atendimento ao Queimado

UNIDADE DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS UTQ -

PROFESSOR IVO PITANGUY

Hospital Joo XXIII/FHEMIG

Estabelecido em: 19/08/2013

Responsvel / Unidade

Carlos Eduardo Guimares Leo - Mdico | Chefe da UTQ Prof. Ivo Pitanguy/HJXXIII

Cirurgia Plstica

Edgar Tom Back Jnior

Ilmeu Cosme Dias

Mrcio Soares Guzella

Marzo Bersan

Paulo Jorge Xavier

Rakel Gontijo

Rose Mary Ferreira Souto

Clnica Mdica do 8 andar

Carlos Henrique Soarez

Maria Perptua Campos

Slvio de Cesar Diniz Mandacaru

Colaboradores

Clnica Mdica do 9 andar

Augusto Silva Gonalves

Elisandro Vital Rodrigues

Jos Alberto Vieira Filho

Juliana Cabrera Garrido

Marco Aurlio Rocha

Thassa Oliveira de Almeida Coelho

Clnica Anestesiolgica

Carlos Csar Nunes

Lucas Rodrigues Motta

Sandra Maria Lima Pires

Pediatria

Antnio Tarcsio de Oliveira Perptuo

Marta Lcia Werneck Loche

Rosa Lima Nascimento Bertolin

Pg. 292 039 - Atendimento ao Queimado

Fisioterapia

Andra Afonso Mendes

Bruno Castelo Branco Pina

Daniela Cristina Fonseca Ferreira

Isabella de Souza Pereira

Marilene de Paula Massoli

Priscila Pierazoli de Arajo Batista

Renata Rosseti

Assistncia Social

Maria do Esprito Santo de Oliveira

Enfermagem

Abgail Assuno Madeira Pereira

Carolina Di Pietro Carvalho

Daniela Carreiro de Mello

Eva Cezario Mateus

Izabela Figueiredo de Souza Honorato

Juliana Aparecida Correa Nunes

Juliana Horta Cunha

Luciana Galdina de Matos

Roberta Souto Ramos

Rogria da Silva Viana

Selma de Paula Faria

Psicologia

Liza Maria de Oliveira Perptuo

Raquel Mieco Minini

Nutricionista

Rossi Maire de Freitas Ribeiro

Editores do Protocolo - 2013

Ana Elisa Dupin

Carlos Eduardo Guimares Leo

Patrcia Veloso Silva Ramos

Reviso e Formatao

Comisso Central de Protocolos Clnicos FHEMIG

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br

e intranet

039 - Atendimento ao Queimado 293

INTRODUO / RACIONAL

DADOS EPIDEMIOLGICOS

No Brasil, 50% das queimaduras ocorrem em ambiente domstico, sendo que 80% destas na

cozinha.

Dados do servio de queimados do HJXXIII, de 2009 a 2010, indicam que a maioria dos pacientes

com queimaduras era do sexo masculino (62,5%), com mdia de idade de 29 anos, sendo 33%

crianas de zero a 15 anos (1). O lcool foi o agente etiolgico mais freqente (34,4%), seguido por

lquidos superaquecidos (28%), chama direta e eletricidade (7%). O lcool foi o causador das

queimaduras mais extensas e o maior responsvel pelos bitos. Quanto intencionalidade, 79%

foram queimaduras acidentais, seguidas pelas tentativas de auto-extermnio (12%) e agresso (9%),

com taxa de mortalidade de 16,3%. Conclui-se pela necessidade de campanhas pblicas

abrangentes e peridicas, para a preveno de queimaduras. Mais definitivo seria a incluso de

matria Preveno de acidentes na grade curricular das escolas brasileiras (2).

DEFINIES

1. Queimadura: leso resultante da ao do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo.

Pode ser provocada por um agente aquecido, agentes qumicos (leses custicas

semelhantes leso trmica) ou descarga eltrica.

2. Tabela1: Classificao da queimadura quanto profundidade das leses

Grau da leso Definio Aspecto clnico

Primeiro grau Destruio apenas da epiderme. Eritema, branqueia sob presso e

dolorosa.

Segundo grau Destruio total da epiderme e

parcial da derme.

Leso exudativa, eritematosa,

dolorosa, presena de bolhas

(flictenas).

Terceiro grau Destruio total da epiderme e da

derme.

Leso seca, dura, inelstica,

translcida, com vasos trombosados

visveis, indolor punctura local.

3. Tabela 2: Classificao da extenso corporal do queimado (utilizar as tabelas 1 ou 2 do ANEXO I

para o clculo do percentual corporal queimado)

Classificao Adultos Crianas

Pequeno queimado

Queimaduras de segundo grau

abaixo de 10% ou terceiro grau

abaixo de 5 %.

Queimaduras de segundo

grau abaixo de 5%.

Mdio queimado

Queimaduras de segundo grau de

10 a 25% ou terceiro grau em torno

de 10%.


grau entre 5 e 15%.

Grande queimado

Queimaduras de segundo grau

acima de 25% ou terceiro grau acima

de 10%.


grau acima de 15%.

Obs.: Queimadura de terceiro grau acima de 3% so relevantes na criana.


4. Tabela 3: Hierarquizao do atendimento

Atendimento ambulatorial Atendimento hospitalar

Pequenos queimados;

Mdios queimados com condio de

realizar cuidados e curativos no

domiclio.

Grandes queimados;

Mdios queimados sem condies de

cuidados domiciliares;

Idosos ou crianas em idade tenra;

Queimaduras da face e pescoo;

Queimaduras incapacitantes;

Queimaduras graves de perneo;

Leso por inalao.

5. Tabela 4: Alteraes sistmicas das queimaduras

Aparelho cardiovascular

Extravasamento vascular;

Hipovolemia;

Choque hipovolmico.

Aparelho respiratrio

Hiperventilao em grandes queimados;

Edema de mucosa traqueobrnquica em inalao de

produtos de combusto irritantes;

Restrio respiratria por queimaduras da parede torcica

com reteno de secrees e tosse ineficiente.

Aparelho digestivo lcera de estresse (de Curling).

Alteraes renais Necrose tubular aguda aps choque hipovolmico;

Proteinria.

Alteraes

hematolgicas

Hemlise em grandes queimados;

Hipoproteinemia.

OBJETIVOS

Este protocolo se prope a padronizar as atividades multiprofissionais no tratamento do paciente

queimado, organizado nos itens seguintes:

A. Abordagem Inicial;

B. Assistncia Clnica;

C. Assistncia Peditrica;

D. Assistncia Cirrgica;

E. Assistncia Anestesiolgica;

F. Assistncia e Cuidados de Enfermagem (9 andar);

G. Assistncia e Cuidados de Enfermagem (8 andar);

H. Assistncia Fisioterpica (9 andar);

I. Assistncia Fisioterpica (8 andar);

J. Assistncia Nutricional;

K. Assistncia Psicolgica;

L. Assistncia do Servio Social.


SIGLAS

ABCDE: Airway, Breathing,

Circulation, Disability, Enviromment and

Exposure

ABD: gua Bidestilada

ADM: Amplitude de Movimento

AGE: cidos Graxos Essenciais

ATLS: Advanced Trauma Life Suport

AVD: Atividade de Vida Diria

BIPAP: Presso Positiva Intermitente

Bifsica

CAB: Circulation, Airway, Breathing

CK: Creatina Quinase

DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva

Crnica

ECG: Eletrocardiograma

EPAP: Presso Positiva Expiratria

EVA: Etil Vinil Acetato

FiO2: Frao inspirada de Oxignio

Hgb: Hemoglobina

Htc: Hematcrito;

ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva

IRC: Insuficincia Renal Crnica

MMII: Membros Inferiores

MMSS: Membros Superiores

PAS: Presso Arterial Sistmica

PaCO2: Presso Arterial de Gs Carbnico

PaO2: Presso Arterial de Oxignio

PEER: Positive end expiratory pressure

PIA: Presso Intra Arterial

PCR: Parada Cardiorrespiratria

PO: Ps-Operatrio

PPI: Presso Positiva Inspiratria

PSV: Ventilao por Presso de Suporte

PTTa: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

PVC: Presso Venosa Central

RNI: Tempo de Protombina ou Razo Normatizada

Internacional

SARA: Sndrome da Angustia Respiratria Aguda

Sat: Saturao

SCQ: Superfcie Corporal Queimada

SNE: Sondagem Nasoentrica

SVD: Sondagem Vesical de Demora

TMB:Taxa de Metabolismo Basal

TFD: Tratamento Fora de Domiclio

UPF: Unidade Pequenos Ferimentos

UTQ: Unidade de Tratamento de Queimados

VC: Volume Corrente

VM: Ventilao Mecnica

ATIVIDADES ESSENCIAIS & MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

A. ABORDAGEM INICIAL

Os pacientes vtimas de queimaduras admitidos no Hospital Joo XXIII so triados no andar

trreo (Ambulatrio de Pronto Atendimento/ Politrauma) conforme o protocolo de

Manchester e encaminhados para o tratamento conforme a gravidade do trauma, seguindo o

fluxograma abaixo:


Fluxograma 1: Atendimento do paciente vtima de queimadura

Sim

Sim

No

Sim

Compromisso

da via area?

Respirao ineficaz?

Criana no reativa?

Choque?

Dor severa?

Dispneia aguda?

Leso por inalao?

Alterao do estado de

conscincia?

Histria significativa de

incidente?

Dor moderada?

Inalao de fumos?

Leso elctrica?

Queimadura qumica?

Histria

inapropriada?

Dor?

Inflamao local?

Infeco local?

Problema recente?

Sim

No

No

No

Sim

VERMELHO

Sala 1 Emergncia/Trauma

LARANJA

Sala 1 Emergncia/Trauma

AMARELO

Sala 6 Clnicas Cirrgicas

Cirurgia Plstica

VERDE

Unidade de Pequenos

Ferimentos

No AZUL

Centro de Sade


1. Queimaduras pequenas, pacientes estveis(encaminhados Unidade de Pequenos

Ferimentos):

Analgesia venosa;

Limpeza das reas acometidas com clorexidine degermante 2% e soro fisiolgico;

Desbridamento de tecidos desvitalizados, ruptura e desbridamento de flictenas;

Curativo com sulfadiazina de prata a 1%, ocluindo com gaze aberta e atadura de crepom;

Encaminhamento conforme impresso especfico para curativos e acompanhamento com a

cirurgia plstica no Ambulatrio de Queimados.

Obs.: em casos de queimaduras de primeiro grau no esto indicados curativos oclusivos ou

uso de pomadas especiais. Orientar hidratao da pele.

2. Mdios e Grandes queimados e/ou suspeita de leso por inalao e/ou queimadura

eltrica: (encaminhados sala de atendimento aos politraumatizados):

Abordagem inicial sistematizada pela equipe de Cirurgia do Trauma como qualquer vtima

de politrauma, definindo e tratando as prioridades conforme o ABCDE do ATLS (Advanced

Trauma Life Suport).

Solicitar avaliao da Clnica Mdica em caso de queimadura eltrica para abordagem

propedutica e teraputica inicial de possveis comprometimentos sistmicos.

2.1 Avaliar evidncias sugestivas de leso por inalao em pacientes expostos a fumaa ou

vapor:

- Queimaduras cervicais ou faciais;

- Queimadura dos clios e vibrissas nasais;

- Escarro carbonceo;

- Rouquido;

- Histria de queimadura em ambientes fechados;

- Confuso mental;

- Nveis sanguneos de carboxihemoglobina maiores que 10%.

2.2 A intubao dever ser realizada diante de qualquer um dos fatores a seguir:

- Estridor respiratrio;

- Rouquido progressiva;

- Uso de musculatura acessria;

- Queimaduras com edema acentuado em face ou pescoo;

- Diminuio do nvel de conscincia;

- Hipoxemia;

- Hipercabia.

2.3 Estabelecer acesso venoso com catter calibroso em veia perifrica, de preferncia em

membros superiores:

- Na presena de grande superfcie acometida, a puno venosa em rea queimada

permitida;

- Acesso venoso em membros inferiores em adultos tem maior associao com flebites e

deve ser evitado;

- Considerar acesso venoso central em pacientes com superfcie corporal queimada >

20%;

- Em grandes queimados, estabelecer monitorizao contnua (cardioscopia, oximetria de

pulso, presso arterial no-invasiva, diurese por sondagem vesical de demora - SVD).


2.4 Estimar a superfcie corporal queimada (SCQ) pela regra de Lund e Browder (ANEXO I ), o

grau de profundidade das leses (ANEXO I) e registrar o agente causador da queimadura, bem

como o tempo transcorrido desde o acidente e as medicaes/lquidos administrados no pr-

hospitalar.

2.5 Reposio volmica em pacientes grandes queimados (> 20%) conforme a frmula de

Parkland:

- 4 ml/kg/SCQ (para o clculo, considerar apenas leses de II e III graus e no mximo 50 %

de SCQ);

- Administrar a metade do volume nas primeiras 8 horas do trauma (considerar o que foi

administrado no pr-hospitalar) e o restante nas prximas 16 horas;

- Utilizar preferencialmente o Ringer Lactato, podendo ser substitudo pela soluo

fisiolgica. No indicada a infuso de colides nas primeiras 24 horas da

queimadura;

- Avaliar dbito urinrio atravs da SVD espera-se que a diurese seja > 1 ml/kg/hora em

crianas e entre 0,5 e 1 ml/kg/hora em adultos.

2.6 Analgesia venosa para todos os pacientes.

2.7 Realizar desbridamento da rea queimada sob analgesia ou anestesia no bloco cirrgico

(momento ideal para recalcular SCQ e profundidade das leses).

- A escarotomia deve ser realizada se houver queimaduras com escaras rgidas (3 grau)

circunferenciais em membros ou placas em trax com restrio dos movimentos

respiratrios;

- Realizar tricotomia nas reas queimadas;

- No indicado o uso de antibiticos sistmicos na fase inicial, incluindo o momento da

induo anestsica no primeiro desbridamento. Utilizar medicamento tpico (pomada de

sulfadiazina de prata 1%), seguido de curativo oclusivo;

- Evitar o uso de succinilcolina durante o ato anestsico devido ao risco de

hiperpotassemia.

2.8 Critrios para indicao de internao hospitalar:

- Queimadura de II grau > 15% em adultos ou > 10% em crianas;

- Queimadura de III grau > 5%;

- Queimaduras eltricas;

- Queimadura em reas especiais: vias areas, face, mos, ps e perneo;

- Pacientes com risco adicional: desnutrio, diabetes, drepanocitose, cardiopatias;

- Suspeita de maus-tratos;

Obs.: individualizar a conduta conforme o contexto de cada paciente.

2.9 Se indicada a internao, transferir o paciente para a Unidade de Tratamento de Queimados

(UTQ):

- 9 andar: unidade de tratamento intensivo (indicado para os grandes queimados ou

queimaduras eltricas);

- 8 andar: enfermaria (mdios queimados e queimaduras especiais: face, perneo,

incapacitantes, qumicas, idosos, crianas).


B. ASSISTNCIA CLNICA

1. Histria clnica do paciente, salientando-se:

Agente causador e circunstncias do trauma;

Tempo entre a leso inicial e o primeiro tratamento institudo ao paciente, inclusive com a

quantificao do volume de lquido infundido at o momento da admisso na UTQ;

Idade e comorbidades associadas;

Vacinao antitetnica.

2. Exame fsico e monitorizao:

Observar as medidas de isolamento e de lavagem de mos no contato com cada paciente;

Determinar a extenso e a profundidade das leses e observar sinais de infeco da ferida

logo no primeiro curativo e todos os dias durante o banho do paciente;

Verificar a hemodinmica com presso no-invasiva ou presso intra-arterial em caso de

instabilidade hemodinmica;

Observar a funo pulmonar e cardaca: oximetria de pulso e cardioscopia contnuos;

Verificar a presena, volume e caracterstica de diurese;

Verificar a funo do trato gastrointestinal e estado nutricional;

Avaliar o estado mental e emocional do paciente;

Observar a presena de queimaduras circunferenciais e a profundidade da leso,

reavaliando constantemente a necessidade de escarotomia.

3. Propedutica:

Hemograma completo e plaquetas;

Coagulograma;

Ionograma;

Uria, creatinina;

Glicemia;

Gasometria arterial;

Protenas (albumina);

Lactato;

Eletrocardiograma (ECG);

Urina rotina;

Radiografia de trax;

Gram e cultura de secreo de pele;

Creatina quinase (CK), em caso de queimadura eltrica.

Observaes:

- O ECG solicitado nas queimaduras eltricas, no paciente idoso e naqueles com histria

de patologias cardiovasculares;

- A avaliao laboratorial solicitada diariamente. Os resultados dos exames so anotados

em um impresso prprio, anexo ao pronturio de cada paciente;

- As culturas de pele identificam as floras colonizadoras do paciente e da UTQ;

- As hemoculturas so pedidas na suspeita de infeco e antes de iniciar tratamento

antimicrobiano.


4. Tratamento sistmico:

4.1 Ressuscitao volmica Terapia de infuso venosa:

O choque causado pela queimadura tem componentes hipovolmicos e celulares. A

permeabilidade capilar um dos principais componentes do choque da fase aguda

(hipovolemia), observando-se tambm queda da presso arterial, da presso capilar

pulmonar e do dbito cardaco em decorrncia da liberao de fatores depressores do

miocrdio e elevao da resistncia vascular sistmica (vasoconstrio).

- Calcular a reposio volmica atravs da frmula de Parkland: 4ml/kg/SCQ (considerar

SCQ at 50 %);

- Administrar metade do volume calculado nas primeiras 8 horas aps o trauma e o

restante nas prximas 16 horas;

- O Ringer lactado preferencialmente utilizado, podendo ser substitudo pela soluo

fisiolgica a 0,9%.

Observaes:

- Toda frmula de reposio volmica fornece apenas uma estimativa da necessidade de

lquidos, mas nenhuma frmula to importante quanto a observao clnica com

reavaliaes seriadas, devendo-se evitar os extremos (hiper e hipovolemia). Portanto, a

reposio deve ser individualizada para cada paciente;

- A infuso de colides no indicada nas primeiras 24 horas da queimadura, mas pode

ser usada aps esse perodo em pacientes que no responderem ressuscitao

volmica apenas com cristalides.

5. Preveno de complicaes:

5.1 Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar:

Pacientes vtimas de queimaduras so considerados de alto risco para o desenvolvimento

de fenmenos tromboemblicos. Portanto, fazer profilaxia para tais eventos com a

utilizao de heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular. (ver PC 039-

Preveno de Tromboembolia Venosa).

5.2 Hemorragia digestiva:

- Realizar profilaxia com inibidor da bomba de prtons em pacientes vtimas de grandes

queimaduras (> 20% SCQ) ou queimaduras de 3 grau;

- A manuteno do suporte nutricional (dieta oral e/ou enteral, quando indicado) tambm

fator de proteo contra o desenvolvimento de tais complicaes (exemplo: lcera de

Curling).

5.3 Queimadura eltrica:

- realizada hiperhidratao para conferir nefroproteo objetivando dbito urinrio entre

1 a 2 ml/Kg/hora (em torno de 100 a 150 ml/hora para pacientes de 70 Kg);

- Nos casos refratrios hiperhidratao (presena de mioglobinria, oligria e elevao

de escrias renais), realizada a alcalinizao urinria com infuso de bicarbonato de

sdio, medidas frequentes do pH urinrio (aumentar a solubilidade da mioglobina) e

administrao de manitol.


6. Hemotransfuso:

6.1 Concentrado de hemcias:

6.1.1 Indicaes clnicas:

- Hemorragias agudas com perda volmica superior a 30% (>1500 ml em um adulto de 70

Kg) requer transfuso de concentrado de hemcias juntamente com a reposio de

cristalides;

- Nos pacientes com instabilidade hemodinmica, anemia pr-existente e comorbidades

(doena cardiorrespiratria ou cerebrovascular), a transfuso est indicada com perdas

volmicas superiores a 15% (> 750 ml em adulto de 70 Kg).

6.1.2 Indicaes cirrgicas (pr, per e ps-operatrio):

- Pacientes que sero submetidos a desbridamentos extensos (> 15% SCQ) e no preparo

para enxertia de pele se:

- Hgb < 8 g/dL ou Htc < 24% com perda sangunea prevista > 250 ml/h ou > 1 litro (para

pacientes sem comorbidades, estveis);

- Hbg < 10 g/dL ou Htc 250 ml/h ou > 1 litro em

pacientes com comorbidades (doena cardiorrespiratria ou cerebrovascular) ou

pacientes crticos (instabilidade hemodinmica, ventilao mecnica);

- Em todos os outros casos indicar a transfuso apenas se Hg < 7 g/dL ou Ht 12 segundos);

- Transfuso profiltica: ausncia de sangramento ativo + procedimento cirrgico

programado com plaquetopenia < 50.000;

- A dose recomendada de 1 unidade a cada 10 Kg de peso.

6.3 Plasma fresco congelado:

Indicaes para transfuso de plasma:

- Sangramento por coagulopatia;

- Proposta de procedimento cirrgico e coagulograma com as seguintes alteraes:

o RNI > 1,5;

o Atividade de protrombina < 50%;

o Ptta > 55 segundos.

- A dose recomendada de 15 a 20 ml/Kg.

7. Tratamento da dor:

Utilizar preferencialmente os opiides, sendo a morfina a droga mais utilizada na UTQ,

podendo ser administrada mais frequentemente de maneira intermitente e em algumas

situaes de forma contnua em bomba de infuso;

Sedao e analgesia para banho e troca de curativos: utilizar midazolam 1 a 3 mg cerca de 5

minutos antes da administrao de cetamina (0,5 a 1 mg/Kg) sendo a dose titulada de

acordo com a tolerncia do paciente, podendo ser a mesma repetida durante o

procedimento at a obteno de um nvel de analgesia confortvel:

- Em pacientes refratrios a esse esquema associar fentanil, sendo o procedimento

assistido pelo mdico responsvel.


8. Antimocrobianos:

8.1 Antibioticoprofilaxia:

- O uso de antimicrobiano sistmico no indicado na fase inicial da queimadura;

- Considerar a antibioticoprofilaxia para os procedimentos cirrgicos nas seguintes

situaes:

- Grandes desbridamentos;

- Enxertia cutnea.

- A escolha do antimicrobiano baseada na flora colonizadora do paciente e no perfil

epidemiolgico da UTQ;

- Bipsia tecidual com anlise microbiolgica em pacientes especficos e swabs de pele

nos demais pacientes;

- Os antimicrobianos devem ser administrados no momento da induo anestsica,

repetido caso necessrio durante o procedimento cirrgico (conforme a durao da

cirurgia e o tempo de meia-vida da medicao) e podem ser mantidos por mais 24 horas

aps o procedimento;

- Nos pacientes que j esto em uso de antimicrobianos teraputicos, consideramos

tambm a flora de colonizao e se eventualmente no estiverem cobertos (ex: paciente

em tratamento de pneumonia com aspirado traqueal e hemocultura evidenciando

Pseudomonas sp, mas com swab de pele evidenciando Staphylococcus aureus MRSA,

administrar Vancomicina como profilaxia), sendo o seu uso posteriormente suspenso;

- Antimicrobiano tpico: so aplicados para reduzir a flora de colonizao bacteriana nas

feridas. Utilizamos a sulfadiazina de prata 1% para a realizao de curativos duas vezes

ao dia.

8.2 Antibioticoterapia:

- Iniciar antibitico sistmico na presena e/ou suspeita de infeco sugerida pelos achados

clnicos, caractersticas das feridas e exames complementares realizados;

- Achados clnicos e exames complementares:

- Taquipneia > 20 irpm ou PaCO2< 32;

- leo paraltico (estase gstrica, vmitos, distenso abdominal);

- Hipertermia > 38oC e hipotermia < 36oC;

- Hipotenso arterial PAS < 90 mmHg, taquicardia > 100 bpm;

- Alterao do estado mental;

- Oligria;

- Desenvolvimento de insuficincia renal sem outra causa provvel;

- Leucopenia 12000/mm ou mais de 10% de formas

imaturas (bastes);

- Hiperlactatemia > 2;

- Trombocitopenia < 100 000;

- Acidose metablica;

- Hipoxemia;

- Hiperglicemia;

- Alteraes sugestivas de consolidao pulmonar radiografia de trax;

- Hemoculturas positivas.

- Quando disponvel, a bipsia tecidual dever ser feita, pois mostra a invaso de

microorganismos em tecidos viveis adjacentes leso e a contagem de bactrias que

excedem 10 por grama de tecido;


- Os critrios clnicos de infeco so extremamente frequentes na fase aguda da

queimadura como parte da resposta inflamatria sistmica, o que torna o diagnstico de

infeco e/ou sepse no queimado ainda mais difcil;

- Manifestaes locais de infeco da ferida: escurecimento da leso, abscesso, drenagem

de secreo purulenta, necrose, petquias, aprofundamento do grau da leso;

- Na presena de infeco, escolher o antibitico empiricamente aps a coleta dos exames,

enquanto os resultados no estiverem disponveis:

o Dentro das primeiras 72 horas da admisso, cobrir microorganismos gram positivos;

o Aps o 3 dia de internao, iniciar cobertura para gram negativos.

- Considerar na escolha do antibitico o perfil de sensibilidade da flora colonizadora da

UTQ e outros resultados de culturas do paciente;

- Aps o uso de antibiticos de largo espectro e em casos de internao prolongada, avaliar

cobertura para microorganismos multirresistentes e fungos.

C. ASSISTNCIA PEDITRICA

1. Sedao e analgesia:

Uso de midazolam (0,1mg/kg) + cetamina (1mg/kg) e 5 minutos aps midazolan para a

troca de curativo e banho;

Monitorizao dos pacientes durante o banho (risco de depresso respiratria);

Uso de analgsicos: dipirona, tramadol e, em casos de dor intensa, morfina.

2. Terapia hdrica:

Pesar o paciente antes de iniciar a hidratao e, a seguir, uma vez por semana;

Hidratao oral para os pacientes com SCQ < 15%;

Nos demais, usar soro endovenoso por puno venosa perifrica, evitando a dissecao;

O cateter venoso central deve ser restrito aos pacientes com maior risco hemodinmico;

Medir volume urinrio por diurese espontnea ou com coletor externo (espera-se

diurese em torno de 1 ml/kg/hora);

Evitar sempre que possvel o uso de sondagem vesical devido ao risco de infeco;

Primeiro dia: soro de manuteno + frmula de reposio (3ml/Kg/SCQ). Considerar 50%

como valor mximo de SCQ. Usar soluo de ringer lactado ou soluo cloreto de sdio

0,9% nas primeiras 24 horas a contar do momento do acidente. Correr 50% do volume

da frmula + 1/3 manuteno nas primeiras 8 horas. O restante, nas 16 horas seguintes;

Segundo dia: 2ml/Kg/SCQ + manuteno, distribudos igualmente nas 24 horas: utilizar

soluo cloreto de sdio 0,9% com 5% de glicose.

- Iniciar cloreto de potssio (KCL) 3mEq/cada 100ml da necessidade bsica;

- Gluconato de clcio 10%: 1ml/cada 100ml de soluo fisiolgica da necessidade bsica;

- Se a criana estiver em uso de dieta, este volume deve ser descontado da manuteno.

Terceiro dia: somar manuteno + % SCQ x Peso. O esquema proposto no deve ser

rgido. O parmetro mais importante o controle clnico. Utilizar soluo fisiolgica a

0,9% com 5% de glicose, com cloreto de potssio e gluconato de clcio. O volume da

dieta oral ou por sonda nasogstrica deve ser levado em conta, no clculo do aporte

lquido.

Observao: Soroterapia de manuteno:

- At 10kg : 100ml/kg;

- De 10 a 20kg: 50ml/kg acima de 10kg + 1000ml;

- Acima de 20kg: 20ml/kg acima de 20kg + 1500ml.


Albumina deve ser mantida pelo suporte nutricional, salvo em casos de edema excessivo,

comprometendo extremidades, ou m resposta terapia hdrica na fase de

ressuscitao, evitando-a antes das primeiras 18 horas. Dose 1g/kg/dia.

3. Hemoderivados:

A hemotransfuso est indicada nos pacientes com distrbios hemodinmicos e no

preparo para enxertia. Se necessrio, utilizar concentrado de hemcias 10ml/kg;

Nos pacientes portadores de queimaduras superficiais, ou que necessitam de enxerto em

pequenas reas, evitar a hemotransfuso, sempre que possvel.

4. Nutrio:

A dieta deve ser iniciada precocemente. Suprir as necessidades bsicas e os gastos

adicionais devido queimadura e ao hipercatabolismo (1300 cal/m2 SCQ);

Para os pacientes com SCQ superior a 20%, usar dieta padro por sonda nasogstrica em

bomba de infuso contnua. Manter ingesto oral livre;

Necessidades bsicas:

- At 10kg: 100 Cal/kg;

- De 10 a 20kg: 1000 Cal + 50 Cal/kg acima de 10;

- >20kg: 1500 Cal + 20 Cal/kg acima de 20Kg.

5. Polivitamnicos:

Uso dirio. Sulfato ferroso a partir do segundo dia, 3mg/kg/dia, dose que deve ser

aumentada se houver anemia, at 5mg/kg/dia;

Avaliar necessidade de vitamina K (fitomenadiona) nos pacientes com antibioticoterapia

prolongada.

6. Antibioticoterapias:

Fazer profilaxia de rotina em procedimentos cirrgicos, para pacientes com internao >

72h, baseando-se na cultura de secreo de pele, a qual deve ser solicitada

semanalmente;

Banho dirio com aplicao tpica de pomada de sulfadiazina de prata para prevenir a

colonizao/infeco da ferida e a septicemia;

Observar diariamente as leses para diagnstico precoce de infeco. Havendo sinais

clnicos de infeco, requisitar avaliao laboratorial e instituir prontamente a

antibioticoterapia;

importante o estudo epidemiolgico rotineiro da flora predominante. Na UTQ

atualmente predominam: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobcter balmanni, Staphylococcus

aureus.

7. Exames complementares:

Hemograma, plaquetas, ionograma e protenas. CK para queimaduras eltricas;

Gram, cultura e antibiograma da secreo de pele devem ser feitos uma vez por semana,

para conhecimento da flora nosocomial prevalente;

Nos pacientes com sinais clnicos evidentes de infeco, fazer hemocultura, hemograma e

plaquetas;

O exame de urina rotina e a urocultura so indicados, sobretudo, nos pacientes

submetidos a sondagem vesical ou quando se impe o diagnstico diferencial do

processo infeccioso;

Radiografia de trax nos pacientes com septicemia ou suspeita de comprometimento

pulmonar;

Ureia e creatinina: importantes na avaliao de complicaes renais com queimaduras

extensas e nos que fizeram uso de antibiticos ou outras drogas nefrotxicas;

Protombina: acompanhada antes e durante a antibioticoterapia.


D. ASSISTNCIA CIRRGICA

1. Banho dirio e curativo duas vezes ao dia com pomada de sulfadiazina de prata 1% na

enfermaria.

2. Desbridamentos cirrgicos sequenciais em bloco cirrgico sob anestesia geral ou sedao

com inteno de remover a escara necrtica, com ou sem enxertia de pele imediata autloga ou

homloga.

3. Enxertia de pele autloga em pacientes com escara necrtica removida e leito receptor

eficaz.

Os enxertos obtidos so de pele parcial (dermo-epidrmicos) ou de espessura total (enxerto

de pele total);

Os enxertos dermo-epidrmicos so em estampilha (pequenos enxertos), em lminas

(obtidos com dermtomo eltrico) e em malha expandido (meshgraft) aumentando sua

extenso em at 3 vezes;

Salienta-se a obrigatoriedade da enxertia de pele precoce aps remoo tambm precoce

da escara necrtica, em queimaduras de face, regio cervical, articulaes, dorso das mos

e ps, para evitar-se graves retraes cicatriciais;

Nas queimaduras profundas (2 e 3 graus) das plpebras impe-se a enxertia de pele total;

Curativo oclusivo das reas enxertadas com gaze impregnada com emulso de petrolato,

gaze aberta e atadura de crepom;

Imobilizao imediata com calhas gessadas ou talas moldveis (barras, colar) das reas

enxertadas em regio cervical, MMSS, axilas e MMII.

4. Trocas de curativos:

Realiza-se no 3 dia ps-enxertia (1 curativo) e no 5 dia (2 curativo), sob sedao em

bloco cirrgico ou na sala de balneoterapia;

Em seguida, liberao para curativo dirio na enfermaria, 48 horas aps a 2a troca, at a

integrao dos enxertos.

5. rea doadora:

Aps a retirada dos enxertos, cobrem-se as reas doadoras com gazes impregnadas com

emulso de petrolato, gazes abertas e ataduras de crepom.

6. Curativos biolgicos:

Utilizar em pacientes grandes queimados (2 e 3 graus), com escara necrtica removida,

rea doadora escassa para enxertia de pele autloga, com intuito de promover a Virada

Metablica, combater a infeco, promover a cicatrizao e a consequente enxertia de pele

definitiva (autloga);

Atualmente est instalado no 9 andar da UTQ um Banco de Pele, em desenvolvimento,

para enxertos de pele humana (enxertos homlogos).

O mais importante na avaliao da criana queimada a observao diria das leses,

alm do acompanhamento clnico e laboratorial.


7. Cuidados com as orelhas queimadas:

Limpeza rigorosa com soro fisiolgico 0,9% e clorexidine degermante 2% e aplicao

de sulfadiazina de prata a 1% (pomada) duas vezes ao dia, como medida preventiva da

condrite.

8. Retalhos:

Os retalhos so utilizados em casos de queimaduras com exposio de estruturas profundas,

inclusive tecido sseo, quando a enxertia cutnea no possvel devido ausncia de leito

adequado para sua integrao ou quando a cobertura oferecida pelo enxerto no suficiente

para preservar a funo da rea acometida.

As leses que mais frequentemente requerem cobertura de retalhos so aquelas localizadas em

extremidades, ou seja, couro cabeludo, membros superiores e membros inferiores.

Para as leses em couro cabeludo, d-se preferncia ao retalho local (de rotao), devido as suas

vantagens:

- Execuo mais simples quando comparado aos retalhos distncia;

- Possibilidade de crescimento de plos com resultado esttico final bem prximo do

normal;

- Reduz sequelas na rea doadora (que pode ser tratada com sutura primria);

- Nos casos em que houver superfcie cruenta residual na rea doadora, a mesma pode

ser coberta por enxerto cutneo cujas lminas podem ser retiradas do prprio couro

cabeludo;

- Caso a cobertura com retalho local no seja possvel, recorrer aos retalhos distncia,

sendo os retalhos miocutneos do msculo trapzio os de primeira indicao na UTQ.

Em caso de leso em regio temporal, cervical ou face, utilizar tambm o retalho

deltopeitoral ou do peitoral maior;

Para a cobertura das leses localizadas na regio distal do membro superior optar ou pelo

retalho antebraquial (retalho chins) ou retalho inguinal;

Para leses do membro inferior, o retalho sural reverso o indicado, podendo em alguns

casos utilizar-se o retalho do extensor longo do hlux;

Em casos de retalho pediculado, como o inguinal, opta-se pela autonomizao aps 21

dias;

Nos casos de retalhos para os membros, optar sempre por imobilizao com tala gessada

para evitar trao ou posicionamento inadequado do retalho;

O curativo do retalho feito com gaze aberta seca, salvo nos casos de retalho coberto

com enxertia cutnea em que a gaze aberta umedecida em petrolato. O curativo deve

ser bem acolchoado e envolto com atadura de crepom. fundamental que o curativo

oclusivo seja frouxo para manter a nutrio sangunea do retalho;

Nos retalhos musculares e miocutneos, o curativo dever ser trocado diariamente, onde

a limpeza realizada com gua corrente e procede-se o curativo seco;

A pele deve ser examinada diariamente, descrevendo as leses e as mudanas observadas.

Monitorar possveis complicaes como infeco e necrose do retalho. Orientar sobre o

posicionamento no leito e promover a deambulao assim que possvel;

Manter a rea receptora imobilizada tanto quanto possvel. Manter a extremidade elevada

j que as novas comunicaes capilares so frgeis e a presso venosa excessiva pode

romp-las.


E. ASSISTNCIA ANESTESIOLGICA

1. Medicaes pr-anestsicas:

- Benzodiazepnicos (midazolan, diazepan, lorazepan) associados a analgsicos potentes

(morfina e seus derivados).

2. Monitorizao:

2.1 Monitorizao bsica:

- Presso arterial no-invasiva;

- Oximetria de pulso;

- ECG contnuo;

- Capnografia;

- Estetoscpio esofgico.

2.2 Monitorizao para os casos de maior complexidade:

- Kit para presso arterial invasiva (PIA) e presso venosa central (PVC);

- Capnografia com aspirao lateral;

- Termmetro esofagiano;

- Cateter de Swan-Gans;

- Oximetria com sensor de conjuntiva;

- Intubao orotraqueal;

- Mscara larngea para os casos de intubao difcil;

- Kit para cricotireotomia.

2.3 Dificuldades encontradas na monitorizao em pacientes queimados:

- Escassez de stio de pele ntegra para puno venosa e arterial;

- Dificuldade de rea disponvel para posicionamento de eletrodos, sensores de oxmetro

e de esfingnomanmetro;

- Dificuldade para colocao de sonda vesical devido a edema ou leses;

- Vias areas de difcil acesso principalmente por edema;

- Posicionamento do paciente em decbitos menos favorveis ao ato anestsico e

necessidade de manipulaes mltiplas durante a cirurgia e curativos.

2.4 Monitorizao invasiva:

- Deve ser evitada sempre que possvel devido ao risco de contaminao;

- A medida da PVC indicada em alguns casos:

o Pacientes que necessitem de maior reposio volmica;

o Pacientes que apresentem outras patologias concomitantes (IRC, ICC, doena

heptica, leso inalatria severa, queimaduras eltricas extensas).

- A medida da PIA indicada principalmente nos pacientes hemodinamicamente instveis,

em uso de aminas vasoativas.

2.5 Acesso venoso:

- Acesso venoso perifrico com jelco de grosso calibre, variando de 14 a 20 para pacientes

adultos e menores em crianas;

- O acesso central usado em casos de difcil acesso venoso perifrico.

2.6 Sondagem vesical:

- Indicada nos pacientes instveis hemodinamicamente com necessidade de reposio de

grandes volumes de lquidos endovenosos.

2.7 Lquidos de reposio:


- Solues cristalides isotnicas;

- Expansores plasmticos tipo amidas ou dextrans;

- Concentrados de hemcias e plasma fresco;

- Solues glicmicas iso ou hipertnicas.

3. Anestesia geral balanceada Drogas:

3.1 Agentes de induo:

- Propofol;

- Cetamina;

- Etomidato;

- Tiopental.

3.2 Relaxantes musculares:

- Rocurnio;

- Atracrio;

- Pancurnio.

Observao: a succinilcolina no est indicada devido ao risco de hiperpotassemia.

3.3 Agentes venosos (analgsicos potentes):

- Fentanil (droga de 1a escolha);

- Alfentanil;

- Remifentanil.

4. Outros agentes venosos utilizados:

Anti-inflamatrios no-esterides (AINEs) cetoprofeno;

Opiides meperidina, morfina, metadona (ps-operatrio);

Atropina;

Prostigmina;

Naloxona;

Antiemticos metoclopramida.

5. Agentes halogenados (lquidos volteis):

Sevofluorane ou isofluorane;

Observao: devem ser usados nos sistemas e aparelhos de ventilao fechados que

permitam a reabsoro de CO2 exalado para diminuio da poluio ambiental, e com um

analisador de gases que permita menor consumo de anestsicos trazendo economia e

segurana durante o ato anestsico.

6. Tcnicas anestsicas:

6.1 Anestesia loco-regional, bloqueios:

- Bloqueio de plexo braquial;

- Bloqueios perifricos dos membros inferiores (epidural ou raqueanestesia).

So utilizados:

- Bupivacana a 0,5%;

- Bupivacana iso e hiperbrica;

- Neotutocana a 0,5%;


- Ropivacana a 1% e 0,75%;

- Lidocana a 1% e 2%;

- Lidocana hiperbrica;

- Clonidina a 150 mcg.

6.2 Anestesia venosa total:

- Podem ser realizadas associaes para procedimentos cirrgicos frequentes de pequena

e mdia durao, como na troca de curativos, nos desbridamentos e enxertos;

- So utilizadas drogas de metabolismo rpido e de baixa toxicidade;

- Geralmente os pacientes mantm a respirao espontnea e todos os reflexos larngeos;

- A recuperao rpida;

- Existem vrias associaes que proporcionam boa qualidade anestsica e analgsica.

Estas associaes entre benzodiazepnicos com um analgsico potente tipo fentanil ou o

remifentanil e o hipnoanestsico cetamina tambm so utilizadas na sedao no ps-

operatrio, CTI (tratamento da dor crnica) e nos banhos (balnoterapia) e nas trocas de

curativos fora do bloco cirrgico (apartamentos e enfermarias) em doses sub-clnicas em

relao quelas usadas nos procedimentos cirrgicos.

7. Clnica da dor:

Utilizar para controle da dor drogas hipnoanalgsicas no ps-operatrio e durante

procedimentos no leito ou nos banhos.

Morfina e derivados;

As associaes de hipnoanalgsicos (cetamina) com analgsicos potentes (fentanil) e

benzodiazepnicos.

8. Parada cardiorespiratria (PCR) no peroperatrio:

8.1 Causas primrias: relacionadas com doenas cardacas (congnitas, valvulopatias,

miocoronariopatias, arritmias, etc).

8.2 Secundrias: fatores extrnsecos:

- Hipovolemia/hipotenso arterial;

- Anemia;

- Hipoxemia (sepse, pneumopatias, obstruo de vias areas, anafilia);

- Depresso miocrdica (drogas, hipovolemia);

- Estmulo vagal.

8.3 Tratamento:

Suporte Bsico de Vida= CAB (Circulation Airway Breathin).

Uso de equipamentos, drogas e artefatos adequados:

- Usar oxignio a 100%;

- Massagem cardaca externa;

- Suspender as drogas anestsicas;

- Intubar o paciente;

- Utilizar drogas como a atropina, epinefrina, lidocana;

- Fazer a desfibrilao, se indicada.


F. ASSISTNCIA E CUIDADOS DE ENFERMAGEM - UTI

1. Atribuies da equipe de enfermagem:

Avaliao continuada e manuteno dos estados respiratrios e circulatrios, equilbrio

hidroeletroltico, funo gastrointestinal, preveno de infeco e o cuidado com a

queimadura;

Preveno de lcera por estresse;

Preveno do tromboembolismo;

Preveno de infeco:

- Realizao de culturas de pele regulares para monitorar a colonizao da ferida (a coleta

de swab acontece s segundas feiras);

- Caso o paciente tenha procedimento agendado no bloco cirrgico, realizada bipsia

de pele ao invs de swab de pele;

- Para visitantes e acompanhantes obrigatrio higienizao rigorosa das mos, uso de

avental, toca e mscara;

- obrigatrio o uso de paramentao para todos os profissionais envolvidos diretamente

no cuidado (mdicos, equipes de enfermagem, laboratrio, fisioterapia, psicologia,

assistncia social, radiologia).

Sinais de Infeco da rea queimada:

- Mudana da colorao da leso;

- Edema de bordas das feridas;

- Aprofundamento das leses;

- Mudana do odor;

- Separao rpida da escara, escara mida;

- Colorao hemorrgica sob a escara;

- Celulite ao redor da leso e/ou vasculite no interior da leso (pontos vermelhos);

- Aumento ou modificao da queixa dolorosa.

2. Limpeza da leso:

Materiais:

- gua corrente morna;

- Clorexidine degermante 2%;

- Gaze estril.

Explicar ao paciente sobre o procedimento realizado;

Administrar a analgesia;

Lavar as feridas exaustivamente com gua corrente para a remoo do excesso de secreo

e tecidos desvitalizados no aderidos;

Aplicar soluo de clorexedine degermante 2% sobre a ferida;

Com a gaze, espalhar a soluo sobre toda a superfcie lesada com movimentos rotatrios;

Aguardar o tempo mnimo de ao da clorexedine: 15 a 30 segundos.

Enxaguar com gua corrente morna.

3. Balneoterapia:

Consiste em banhos dirios com duchas de gua corrente, realizados em mesas apropriadas

de ao inox ou fibra de vidro (tipo Morgani) com sistema de drenagem descendente;

Objetivos:

Promover a limpeza da leso atravs da aplicao de gua corrente e/ou desbridamento

mecnico do tecido desvitalizado;


Desinfeco da rea queimada (atravs da aplicao de antispticos), contribuindo para a

preveno da infeco no doente queimado, por reduo ou eliminao de agentes

patognicos na ferida;

Utilizar a soluo de clorexidine a 2% como antissptica na desinfeco da rea queimada,

com a finalidade de evitar a resistncia microbiana.

Balneoterapia sob analgesia:

Caracterizada pelo banho dirio do paciente seguido de procedimentos de limpeza,

desbridamento dos tecidos desvitalizados, higienizao e curativos sob analgesia;

Utiliza como analgsico para adultos a morfina, endovenosa, dose de 10 mg diludos em 9

ml de ABD, 20 a 30 minutos antes do banho. Pode tambm ser associado o uso de

cetoprofeno, endovenoso, dose de 100 mg diludos em 100 ml de soluo fisiolgica a

0,9%, aps o procedimento;

A lavagem em jatos de gua corrente e uso de sabo neutro permite uma limpeza

mecnica dos detritos e secrees assim como uma diminuio da populao bacteriana.

Pode ser utilizada uma soluo antissptica;

Terminado o banho, realizado o curativo oclusivo aplicando pomada de sulfadiazina de

prata 1% nas reas no enxertadas, e leo a base de cidos graxos essenciais (AGE) em

reas ps-enxertos ou j cicatrizadas.

Balneoterapia sob anestesia:

So utilizadas drogas anestsicas, sendo imprescindvel o acompanhamento mdico;

O objetivo promover hipnose, amnsia e analgesia para que a balneoterapia tenha um

resultado eficaz;

As drogas utilizadas so: midazolan e cetamina;

- As vantagens do procedimento de balneoterapia sob anestesia so:

- Alvio da dor;

- Melhor realizao do curativo;

- Permite uma melhor avaliao da superfcie corporal queimada (SCQ);

- Interveno cirrgica como escaratomia ou fasciotomia;

- Procedimentos invasivos ou desconfortveis;

- Manobras fisioterpicas;

- Primeiro curativo aps a queimadura e o primeiro aps enxerto de pele;

A cada banho, realizada a limpeza da banheira da sala de balneoterapia com gua e

sabo e a desinfeco com lcool a 70% sob frico. Aps a limpeza e desinfeco e antes

do uso, a banheira revestida com uma pelcula de filme plstico protetor.

G. ASSISTNCIA E CUIDADOS DE ENFERMAGEM - ENFERMARIA

1. Atribuies do enfermeiro:

Gerenciar o setor, organizar, planejar as atividades de enfermagem, coordenar a equipe de

enfermagem;

Prestar os cuidados de enfermagem aos usurios admitidos.

1.1 No ato da admisso:

- Observar a permeabilidade de vias areas;

- Avaliar o nvel de conscincia;


- Presena de leses associadas (coleta de dados e histria pregressa);

- Identificar/investigar o agente causal;

- Avaliar as condies de puno venosa;

- Comunicar a admisso ao mdico plantonista;

- Encaminhar o paciente ao banho;

- Administrar os analgsicos prescritos;

- Verificar o grau de queimadura e sua evoluo diria;

- Avaliar a extenso da superfcie corporal queimada;

- Curativos;

- Prestar os cuidados de enfermagem ao paciente queimado, atentando inicialmente

para reposio volmica e as demais complicaes ou intercorrncias que podero

surgir principalmente nas primeiras 72 horas aps a queimadura;

- Evoluo em pronturio.

2. Atribuies do Tcnico de Enfermagem:

Prestar cuidados de enfermagem, sob superviso do enfermeiro, visando promoo,

proteo, recuperao e reabilitao da sade;

Auxiliar o enfermeiro nas unidades de internao, em suas funes.

2.1 Curativos:

Tcnica de curativo dirio:

- Lavar as mos com gua e sabo;

- Prever e prover materiais necessrios;

- Explicar o procedimento a ser realizado ao paciente;

- Colocar luvas e encaminhar o paciente ao banho (chuveiro ou sala de balneoterapia), de

acordo com a escala de enfermagem;

- O paciente auto- higieniza as reas no acometidas, sob superviso, antes da sedao;

- Realizar tonsura se necessrio (nas queimaduras de face, orelhas e regio cervical);

- Realizar tricotomia;

- Administrar medicao conforme prescrito;

- Retirar as ataduras de crepom;

- Lavar com gua abundante em jatos retirando as gazes aderidas com cuidado;

- Lavar com clorexidine 2% ou sabo neutro, com movimentos leves, firmes e circulares, as

reas queimadas com gazinha, retirando toda a pomada, secreo e crostas;

- Rompimento de bolhas;

- Trocar as luvas, obedecendo a rotina de realizao de curativo;

- Secar somente as bordas da leso;

- Realizar o curativo com tcnica assptica;

- Observar sinais de infeco, hiperemia, sangramento e comunicar ao enfermeiro ou ao

mdico;

- Cobrir o primeiro curativo com gaze aberta;

- Realizar enfaixamento tranado (da regio distal para a proximal quando se tratar de

MMSS e MMII, evitando garroteamento);

- Fixar com esparadrapo, mas ATENO: proibido o uso de esparadrapo comum em

contato direto com a pele;

- Deixar dedos livres, proteger espaos interdigitais com gazes;

- Aps a concluso do curativo, organizar a Unidade:

- Solicitar a limpeza do banheiro para a equipe de limpeza;


- Fazer a desinfeco da banheira da sala de balneoterapia ao final do procedimento;

- Fazer anotaes quanto ao aspecto e localizao das leses em pronturio e no mapa de

atendimento de balneoterapia.

2.2 Rotina de troca de curativos:

- O curativo trocado a cada 12 horas;

- O primeiro curativo ps-enxerto trocado 72 horas aps o ato cirrgico, pelo cirurgio.

At a troca, realizada apenas higiene ntima do paciente e troca de roupa de cama;

- O curativo realizado aps o ato cirrgico deve ser mantido fechado at a primeira troca;

- O segundo curativo ps-enxerto trocado 48 horas aps o primeiro, sob superviso do

enfermeiro ou do cirurgio plstico. O paciente encaminhado ao banho.

3. Queimaduras em reas especiais:

3.1 Orelhas:

- Utilizar curativos por exposio e evitar a presso excessiva para prevenir a condrite;

- Curativos realizados at 3 vezes ao dia, dependendo da gravidade.

3.2 Olhos:

- As queimaduras corneanas superficiais devem ser tratadas com irrigao vigorosa,

pomada oftlmica antibitica e vedao ocular;

- Em todas as leses diagnosticadas e naquelas quando o teste diagnstico no pode ser

feito ou dbio, solicitar avaliao do oftalmologista;

- No ocluir se o agente lesivo for lcali.

3.3 Mos:

- As mos devem ficar elevadas por 24h a 48h aps a queimadura, para minimizar o

edema;

- Os exerccios para amplitude de movimento tero que comear logo que possvel aps

o acidente.

3.4 Ps:

- As queimaduras dos ps so dolorosas, porm a marcha e os exerccios para amplitude

de movimento tero que ser encorajados;

- Os ps queimados tero que ficar elevados quando o paciente no estiver andando ou

exercitando-se.

3.5 Perneo:

- As queimaduras perineais costumam exigir hospitalizao, pelo alto risco de

complicaes, como infeco ou obstruo urinria;

- Utilizar, preferencialmente, curativos por exposio.

H. ASSISTNCIA FISIOTERPICA - UTI

A queimadura traz complicaes respiratrias e motoras significativas. Faz-se necessria a

atuao da fisioterapia desde a fase aguda (atuando na terapia intensiva e na preveno,

tratamento e reabilitao de sequelas), no paciente crnico e aps a alta, no controle da

cicatriz.


1. Material respiratrio:

Kit EPAP adulto e infantil;

Inspirmetro de incentivo a volume;

Shaker;

BIPAP Sistema de ventilao no invasiva com dois nveis de presso positiva;

Ventilmetro de Wright;

Cufmetro.

2. Material funcional:

Termoplstico;

Gesso;

Colares espuma;

Talas em EVA;

Malha compressiva;

Placa de silicone;

Hidratante cicatricial;

AGE;

Protetor calcneo.

3. Atividades essenciais:

3.1 Assistncia respiratria em terapia intensiva e leitos;

3.2 Assistncia motora funcional:

- Prescrever e instituir o uso de rtese/imobilizao e posicionamentos;

- Confeccionar imobilizaes termo moldveis/gessadas, inclusive no peroperatrio;

- Orientar sobre o tipo de curativo mais funcional e o posicionamento ps-operatrio;

- Buscar tcnicas e condutas que possam minimizar as sequelas.

3.3 Controle de cicatrizes:

- Avaliao cicatricial;

- Orientao de cuidados ps-hospitalares, alm de preveno junto a familiares e

populao;

- Prescrio de malha compressiva.

4. Itens de controle:

Ventilao mecnica;

Ausculta;

Padro respiratrio;

Expansibilidade/simetria torcica;

Amplitudes de movimento funcionais;

Presena de AVD;

Deambulao;

Uso da malha compressiva;

Maturao cicatricial.


Fluxograma 2: Fisioterapia Respiratria

Admisso

Ventilao Espontnea Mecnica

O2 suplementar Ar ambiente

DPOC Trauma Pneumonia Sara Derrame pleural Pneumotrax Atelectasia Leso inalatria

Padro

Respiratrio Frequncia

Respiratria

Sem esforo Esforo

Amplitude

normal ou

diminuda

Hipxia

Broncoespasmo

Falncia muscular

Febre

Hipxia

Reteno CO2

Dor/ansiedade

Emergncia

clnica

Dispneia Traquipneia Bradipneia

Secreo Tosse

produtiva Eficaz

Ineficaz

Observar aspecto

da secreo

Aspirao


Fluxograma 3: Ventilao No Invasiva

Indicaes Contra-indicaes

Esforo + Fr > 35

Pa O2 60

Pa CO2 55

Sat < 90 %

Avalio clnica

PO enxertia de face

Instabilidade hemodinmica

Arritmias

Pneumotrax no tratado

Distenso abdominal importante

Risco de vmito/aspirao

Paciente no colaborativo

Respirador PSV 10 a 20 cm H2O

PEEP 5 a 10 cm H2O

FiO2 < 60%

Sat > 92 %

Monitorizao contnua

Paciente no adaptado

Paciente adaptado

Avaliao intubao traqueal

(Critrio mdico)

Reavaliao constante

Uso intermitente at resoluo do quadro (20 30 min)

Reavaliar gasometria

PaCO2 interromper

Alteraes pressricas interromper


Fluxograma 4: Ventilao Mecnica - Critrios de Indicao (a cargo do mdico)

Modo Ventilatrio

Avaliar patologia

pulmonar prvia

PaO2 60

PaCO2 55

PaO2 > 35

+ esforo

Saturao

90

Drive

respiratrio

Falncia

Ventilao Protetora

VC: 6 mL / kg

Sara: 4 a 6 mL / kg

PPI < 35

Presso plat < 30


Desmame difcil

Fluxograma 5: Desmame da Ventilao Mecnica (Avaliao clnica)

Indicaes

Estabilidade clnica / hemodinmica

Gasometria sem alterao respiratria

PaO2 > 60 e FiO2 40 % e PEEP = 5

Boa tolerncia

ao desmame

Reduzir ou

retirar sedao

PSV = 20 e PEEP = 5

FiO2 40 %

Reduzir PS de 2 a 4 cm H2O

At PS 10

Sim No

Avaliar padro respiratrio

Dados vitais

Realizar higiene brnquica

PS

Observar

Reavaliar VM

Iniciar Y de 30 a 60 min

com O2 a 10 litros

Monitorizao contnua Boa

tolerncia No

Sim

Fr. 35 Sat < 90

Oscilao PA

Agitao / sodorese

Queda nvel de conscincia Posicionamento em Fowler

Orientao sobre procedimento

Extubao

Macronebulizao a 10 L / min

Retornar VM

Nova tentativa aps 24 horas

Desnutrio?

Fraqueza muscular?

Programar alternncia Y e VM

Na ventilao prolongada e

indicaes clnicas


Fluxograma 6:Tratamento Motor Funcional

Posicionamento Cervical

Edema Facial

No Sim

Cabeceira elevada

Edema drenado

Leso ntero-lateral

2 ou 3 graus

No

Sim

Leso inalatria

Taquipneia

Dispneia

Posicionamento

Cervical livre

No Sim

Colar espuma

Cabeceira elevada

Sem travesseiro

Colar espuma

Cama reta

Sem travesseiro

Enxertia

Cicatrizao

2 inteno

Colar, tala mvel ou

gessada

Cama reta

Repouso

Colar espuma

ADM normal

Cicatriz clara sem hipertrofia

Sem colar

Hiperemia/Hipertrofia

ADM normal ou restrita

Colar compressivo

Observao

clnica


Fluxograma 7:Posicionamento / Imobilizao MMSS

Edema

Elevao at a drenagem

Leso axilar: abduo

Fossa cubital: extenso

cotovelos

Punhos/mos:

neutro

Posio antlgica

Perda funcional e/ou cordo fibroso

Enxertia

Ombro:

tala abdutora

Cotovelo:

Perda extenso: tala extensora

Perda flexo: cinesioterapia

Punho/dedos: Tala funcional

Extenso punho a 30

Flexo MCF a 60

Extenso IF

Polegar em oponncia ao

indicador

Recuperao da amplitude

de movimento Amplitude restrita

Presena de cordo fibroso

Postura de conforto

Tala noturna

Tala contnua

ADM normal

Sem cordo fibroso

Correo postura

Suspenso de rtese


Fluxograma 8:Posicionamento / Imobilizao MMII

Edema

Elevao at a drenagem

Leso inguinal/face adutora

Quadril neutro/abduo

Joelho:

Face anterior: livre

Face posterior: extenso

Tornozelo:

90

Posio antlgica/conforto

Perda funcional e/ou cordo fibroso

Enxertia

Flexo quadril:

Tala extensora joelho +

decbito dorsal/ventral

Flexo joelho:

Tala extensora

Artelhos:

Extenso/luxao:

Tracionamento flexor

(esparadrapo/borracha)

Tornozelo: Tala 90

Recuperao da amplitude

de movimento Amplitude restrita

Presena de cordo fibroso

Postura de conforto

Tala noturna

6 meses

Tala contnua

3 meses

ADM normal

Sem cordo fibroso

Correo postura

Suspenso de rtese


I. ASSISTNCIA FISIOTERPICA - ENFERMARIA

O atendimento inicia-se no dia da internao. certo que o sucesso do processo reabilitador

do grande queimado assenta-se sobre condies timas de trabalho, que incluem:

Equipe multiprofissional alerta e integrada;

Existncia de infraestrutura material e fsica;

Adeso do paciente.

1. Compete fisioterapia na UTQ:

Avaliar, orientar e manter atividades que propiciem preveno, manuteno e

recuperao da funo pulmonar e msculo-esqueltico-cutnea;

Prescrever e instituir o uso de rteses, imobilizaes e posicionamentos;

Confeccionar imobilizaes termomoldveis/gessadas, inclusive em ps-operatrio;

Discutir/opinar sobre o tipo de curativo ou ocluso mais funcional;

Acompanhar as condies clnicas, sociais e psicolgicas do paciente, avaliando,

discutindo e opinando;

Buscar, junto com a equipe, tcnicas e condutas que possam minimizar as sequelas.

Orientar cuidados ps-hospitalares, bem como a Campanha de Preveno junto famlia

e populao em geral;

Encaminhar para o tratamento ambulatorial ps-alta;

Avaliar e acompanhar o processo cicatricial, bem como indicar e prescrever malhas

compressivas quando necessrio.

2. Fatores que influenciam no atendimento do queimado:

Extenso da leso;

Profundidade;

Localizao;

Edema;

Comprometimento pulmonar;

Alteraes metablicas;

Mutilaes;

Curativo.

3. Objetivos:

Prevenir sequelas funcionais e estticas atravs de:

- Melhora da cicatrizao;

- Manuteno da amplitude de movimento e fora muscular;

- Evitar longa permanncia no leito e suas consequncias.

Preservar funo;

Reduzir edema;

Evitar atitudes viciosas.

4. Rotina:

Avaliao diria;

Assistncia respiratria;

Posicionamentos;

Cinesioterapia:

- Alongamento/relaxamento;

- AVD precoce e deambulao;

- Exerccios.

Massoterapia em cicatrizes.


5. Critrios para imobilizaes:

TODA leso cervical de 2 e 3 graus em regio anterior e/ou lateral;

Limitao de origem antlgica, que acometa acima de 30% do arco do movimento;

Posturas prolongadas de conforto;

Toda leso articular em face flexora nos pacientes menores de 01 ano;

Enxertia de pele em rea articular;

Perda de ADM (amplitude de movimento);

Presena de cordo fibroso, mesmo quando a ADM normal;

Queimadura de extremidades superior e inferior com leso de 2 e/ou 3 grau circulares.

6. Indicao de interrupo da rtese:

Enxertos de frgil integrao;

Perda/macerao de enxertos;

Cicatriz madura, elstica, macia, com ADM normal.

7. Indicao de interrupo/restrio da cinesioterapia:

Deambulao:

- Leses plantares agudas;

- De 5 a 7 dias ps-enxertia;

- Instabilidade hemodinmica.

Exerccios:

- PO imediato de desbridamento cirrgico;

- 5 a 7 dias ps-enxertia, nos segmentos corporais proximais a rea enxertada.

8. Assistncia e cuidados da Fisioterapia no ambulatrio de retorno:

Objetivos:

Dar continuidade ao tratamento na fase de amadurecimento das cicatrizes;

Avaliar as incapacidades fsicas e orientar exerccios corretivos ou posicionamento de

articulaes com talas:

- Posicionamento com talas gessadas ou ortopdicas das articulaes que esto

perdendo amplitude de movimento.

Solicitar a malha compressiva quando indicada (encaminhar o pedido ao Servio Social);

Orientar o paciente e familiares quanto ao uso de malha compressiva, bem como sobre

sua conservao:

- Moldagem de elastmero (resina) nas regies onde a compresso insuficiente,

como exemplo os espaos interdigitais e intermamrios.

Reavaliar mensalmente as cicatrizes e a compresso da malha;

Preencher o formulrio para tratamento fora de domiclio (T.F.D.) para pacientes de

outros municpios.

J. ASSISTNCIA NUTRICIONAL

1. Indicao do tipo de alimentao:

Todos os pacientes admitidos so submetidos triagem nutricional para deteco de

risco nutricional e indicao do tipo de terapia adequada;

Paciente sem risco nutricional: ser oferecida dieta hiperprotica/ hipercalrica,

padronizada pelo hospital;


Paciente em risco nutricional com condies de se alimentar por via oral: ser oferecida

dieta hiperprotica/hipercalrica mais suplemento oral, conforme necessidade detectada

na quantificao de ingesta;

Paciente em risco nutricional sem condies de se alimentar por via oral ser ofertada a

dieta por SNE.

2. Indicao de dieta enteral:

Queimadura de vias areas, com impossibilidade de alimentao por via oral;

Ventilao mecnica;

Distrbios psiquitricos, dficit cognitivo e outros quadros que impossibilitem a ingesto

oral adequada;

Incapacidade de assumir dieta via oral plena, diante da necessidade de maior aporte

calrico e protico.

3. Avaliao nutricional:

A avaliao nutricional dever ser realizada preferencialmente no momento em que o

paciente estiver sem os curativos, para melhor inferir seus parmetros antropomtricos;

Utilizamos os seguintes dados:

- Altura recumbente X IMC estimado.

Observao: lembrar de descontar edema, conforme indicado na tabela abaixo:

Edema Localizao Excesso de peso hdrico

+ Tornozelo 1,0 KG

++ Joelho 3 a 4 KG

+++ Base da coxa 5 a 6 kg

++++ Anasarca 10 a 12 kg

4. Tabela 5: Necessidades nutricionais

CURRERI

Idade % SQC Calorias/dias

0 1 ano < 50% TMB + 15 Kcal x SCQ

1 3 anos < 50% TMB + 25 Kcal x SCQ

4 15 anos < 50% TMB + 40 Kcal x SCQ

> 16 anos Qualquer 25 Kcal x peso (Kg) + 40 Kcal x SCQ


Proticas:

Curreri 3g/Kg/dia

Alexander 22-25% das calorias dirias

Adulto: 1g/Kg + 3g x SCQ

Davies and Lilijedahi

Criana: 3g/Kg + 1g x SCQ

Molnar 2,5g/Kg

5. Infuso:

Iniciar a infuso (aps confirmao do posicionamento da sonda no jejuno) a 50ml/h e

progredir 25ml/ a cada 3 horas at o volume que atinja as necessidades nutricionais

calculadas, conforme a tolerncia do paciente.

6. Complicaes:

6.1 Estase:

- Interromper dieta;

- Reiniciar dieta imediatamente aps verificao da estase;

- No verificar estase por mtodo de gravidade (perde-se muito tempo para infuso da

dieta);

- A cada seis horas:

o < que 300 ml, manter a nutrio enteral;

o > que 300 ml, interromper a dieta por 3 horas.

- Se a estase < 300 ml, reiniciar a dieta;

- Se a estase persistir, rever situaes clnicas (sedao,analgesia, piora clnica). Avaliar o

uso de procinticos.

6.2 Diarreia:

- Diminuir o volume de infuso;

- Avaliar causas de diarreia;

- Reavaliao do tipo de dieta enteral;

- Avaliar uso de fibras e loperamida, quando o diagnstico de diarreia infecciosa for pouco

provvel.

K. ASSISTNCIA PSICOLGICA

1. Rotina de atividades:

O atendimento inicia-se a partir do momento em que o paciente chega UTQ;

O Servio de Psicologia apresentado a cada paciente atravs de busca ativa;

Em seguida, feita uma anamnese, com o intuito de conhec-lo e avaliar suas

demandas;

Os atendimentos so realizados individualmente, no leito ou fora dele, conforme o

estado fsico de cada um;


A periodicidade dos atendimentos varivel, dependendo da necessidade de cada caso.

2. Modalidades de atendimento:

Atendimento criana atravs da ludoterapia;

Orientao e atendimento aos pais das crianas queimadas;

Atendimento ao paciente adulto e a seus familiares com enfoque teraputico e tambm

de orientao;

Preparao para cirurgias.

3. Objetivo do acompanhamento psicolgico:

Viabilizar ao paciente sair da condio de assujeitamento, passando a ser o responsvel

pelas suas escolhas e atos, e com possibilidade de estender essa condio para o seu

tratamento, podendo se mostrar mais ativo e participativo, responsabilizando-se pelo

seu processo de cura fsica/psicolgica;

Propiciar suporte emocional s famlias que, na maioria das vezes, sofrem juntamente

com o paciente, apresentando tambm quadros importantes de ansiedade e angstia;

Dar orientaes a essas famlias e ajud-las a compreender e assimilar as informaes

que recebem da equipe mdica acerca da evoluo clnica e do tratamento dos

pacientes.

4. Abordagem interdisciplinar:

Discusso de casos com os demais profissionais envolvidos no tratamento do paciente;

Acontece formal ou informalmente com o objetivo de maior conhecimento sobre o

estado geral do paciente e de trocas de informaes.

5. Conduta na alta hospitalar:

Concluso do acompanhamento psicolgico e avaliao da necessidade de

encaminhamento para continuidade de tratamento no servio de sade mental pblico

prximo residncia do paciente;

Continuamos como referncia ao paciente mesmo aps a alta, podendo o mesmo nos

procurar para posteriores atendimentos, caso sinta necessidade.

6. Retorno:

realizado em casos previamente avaliados;

Objetivo: dar continuidade ao atendimento psicolgico iniciado, em casos de

necessidade, e avaliar a socializao do paciente em seu retorno ao convvio social;

Possui carter temporrio, posteriormente sendo encaminhados para outros servios de

sade mental pblicos.

7. Encaminhamento:

Muitos pacientes, no momento da alta, so encaminhados para centros de sade de seu

bairro ou cidade de origem e/ou ambulatrios de universidades. Nestes casos, a famlia

orientada a respeito da importncia da continuidade do tratamento psicolgico;

Sempre que possvel, feito um contato telefnico com o profissional desses servios

para garantir a segurana da continuidade dos atendimentos e para a discusso do caso.

L. ASSISTNCIA DO SERVIO SOCIAL

A prtica do Servio Social na rea da sade baseia-se na relao homem-sade-instituio,

numa ao interventiva de abordagem preventiva.

O fenmeno sade exige a busca contnua de bem estar fsico, emocional e social e nesse

sentido perseguida a viso da totalizao.


Os cuidados ao homem hospitalizado no podem estar restritos aos aspectos do corpo, mas

relacionados com os aspectos sociolgicos, econmicos, culturais, educacionais, legais, morais

e outros presentes na relao com a doena.

1. Objetivo geral do Servio Social:

Compreender as estruturas do vivido, a partir da descrio das situaes do cotidiano, ou

seja, da histria de vida, em que seus mltiplos aspectos descrevem uma realidade nica,

onde se descobre o fundamental da existncia humana: o sentido que dado a vida;

Intervir obedecendo ao conceito de humanizao como viso do homem, como criador de

seus valores, que se definem a partir das exigncias psicolgicas, histricas e sociais;

Ampliar o potencial humano atravs do processo de integrao, trabalhando os

interesses, desejos e necessidades do indivduo.

2. Funes do Assistente Social:

Triar os pacientes que se encontram internados na Unidade, com objetivo de detectar os

que necessitam da interveno do profissional e/ou encaminhando-os a outros

profissionais;

Fazer acompanhamento de casos, atravs de entrevistas, diagnsticos e focalizao de

fatores que interferem no processo de tratamento;

Conhecer a dinmica dos grupos sociais aos quais pertencem os pacientes;

Apresentar aos demais membros da equipe teraputica possveis fatores que influenciam

no processo de bem-estar e recuperao do paciente;

Orientar e atender os aspectos legais decorrentes da situao de doena, tais como:

- Direitos Previdencirios;

- Como obter guias-licenas;

- Como receber pagamento;

- Caracterizar Acidentes de Trabalho;

- Ajuda Supletiva;

- Encaminhar solues para pacientes sem referncia familiar;

Trabalhar o paciente para que o mesmo no perca sua referncia com a vida social, familiar

e profissional;

Contribuir com a agilizao do leito hospitalar, considerando a necessidade de dinamizao

e rotatividade do mesmo;

Pesquisar e atualizar os recursos da instituio e da comunidade, assim como estabelecer

entrosamento com as entidades de bem-estar social, de servios de sade e obras sociais.

ITENS DE CONTROLE

1. Nmero absoluto e percentual de agentes etiolgicos em queimaduras de pacientes

internados.

2. Nmero de pacientes com antibioticoterapia para queimadura infectada/nmero total de

pacientes internados com queimadura.

3. Permanncia hospitalar mdia.


REFERNCIAS

Gerais

1. Leo CEG et al. Epidemiologia das queimaduras no estado de Minas Gerais .Rev.

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5. Townsend e Evers. Atlas de Tcnicas Cirrgicas. Editora Elsevier. Disponvel em

http://books.google.com.br/books?id=zhYtzd81g3oC&pg=PP24&dq=townsend+e

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2222 p.

http://www.jornalde/


ANEXO I

Tabela 1. Determinao da superfcie corporal queimada (SCQ) conforme Lund e Browder.

Idade (anos) / rea 0 - 1 4 5 - 9 10 - 14 15 Adulto

Cabea 19 17 13 11 9 7

Pescoo 2 2 2 2 2 2

Tronco anterior 13 13 13 13 13 13

Tronco posterior 13 13 13 13 13 13

Ndega direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Ndega esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Genitlia 1 1 1 1 1 1

Brao 4 4 4 4 4 4

Antebrao 3 3 3 3 3 3

Mo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Coxa 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5

Perna 5 5 5,5 6 6,5 7

P 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Tabela 2. Regra dos nove (Pulanski e Tennison).

rea Adultos Crianas at 1 ano

Cabea e pescoo 9,0% 18,0%

Membro superior direito 9,0% 9,0%

Membro superior esquerdo 9,0% 9,0%

Regio anterior do tronco 18,0% 18,0%

Regio posterior do tronco 18,0% 18,0%

Genitlia 1,0% 1,0%

Coxa direita 9,0% 4,5%

Coxa esquerda 9,0% 4,5%

Perna direita 9,0% 4,5%

Perna esquerda 9,0% 4,5%

Para recm nascido: cabea e pescoo= 18%, todo um membro inferior= 13,5%

Obs.: Esta regra uma simplificao, porm de fcil memorizao, para utilizao em

emergncia e por mdicos no especialistas.


Tabela 3. Avaliao da profundidade das leses.

Classificao Camadas da pele

atingidas Apresentao Evoluo

Primeiro Grau Epiderme Eritema

Dor

- Reepiteliza em 5 a 7

dias

Segundo Grau

Superficial

Epiderme

Derme superior

Flictenas

Dor

Edema

Umidade

Vermelha

- Conserva grande parte

dos anexos cutneos

- Reepiteliza em 10 a 14

dias

Segundo Grau

Profundo

Epiderme

Derme superior

Derme profunda

Flictenas

Dor

Edema

Menor umidade

Maior palidez

- Menor quantidade de

anexos preservados

- Demanda maior tempo

para reepitelizao (at

21 dias) ou enxertia

cutnea

Terceito Grau

Epiderme

Derme

Hipoderme

Indolor

Seca

Rgida

Placa esbranquiada ou

enegrecida

- No reepiteliza

espontaneamente

atendimento ao queimado

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