ATENEO FLORIDA-SANTORAL¨Cuidados paliativos en paciente con

insuficiencia renal terminal¨

Jueves 18 de agosto 2011

UDA SantoralDra. Marcela CuadradoDra. Paola RavaDra. Carolina ArbeloDra. Rosana RegueiraDra. Marinee GamarraDra. Rosario BerterretcheDra. Alejandra SantosDra. Adriana PérezDr. Jorge BelloDra. Analia GrennoDr. Fernando TarantoLic. Mariela TejeraLic. Marianela Sierra

• Residentes 3°(R3).Dra. Ana Laura NúñezDra. Carolina SansonDra. Daniela Fagúndez• R2Dr. Martín Olivera• R1Dr. Emiliano SánchezDra. Marcela González

UDA Florida

Dr. Miguel PizzanelliDra. Laura Vernengo Dra. Silvana Sánchez Dr. Jorge CuencaDra. Laura HaroDr. Javier LópezDra. Lilian PachecoLic. María Jesús Giordano

• R3Dra. Ana Collins Dra. Yoselyn Ruétalo• P2 Dra. Victoria Novoa

Nombre: AASexo masculinoEdad: 90 añosFN: 29/9/1920Estado civil: soltero sin hijosProcedencia: Durazno. En Florida desde los 10 años.Vive a una cuadra de la policlínica Prado Español.Jubilado, hasta 3 meses antes de la consulta trabajaba en

tareas rurales Primaria incompleta. Alfabeto Usuario de ASSE, carne vigente, sin emergencia móvil. No tiene médico de referencia

08/09/10• MC: control de infección respiratoria• EA: hace 24 hrs que no hace fiebre. Menos tos, la disnea persiste en la misma clase funcional • AEA: Comenzó 48 hrs antes con tos y expectoración

mucopurulenta, no hemoptisis, no broncorrea,. Fiebre de hasta 39, sudoración y chuchos de frío. Refiere aumento de su disnea de esfuerzo habitual que se hace

clase funcional III-IV. No artromialgias. No astenia, no adinamia, no anorexia.

TU: nicturia y nocturia de larga data, no orinas espumosas. TD: normal

Visto por médico en domicilio realiza diagnostico de bronquitis aguda, indica amoxicilina-acido clavulanico cada 12 hrs.

Indica: Radiografía de tórax y control en policlínica.

• AP: HTA de larga data con cifras máximas de hasta 200/100, abandono tratamiento.

Disnea desde hace 3 años, clase funcional I-II (sintomatologia por la que nunca consulto), que desde hace un mes se hace clase funcional III-IV. Disnea de decúbito, y DPN.

Palpitaciones irregulares, de inicio en general en reposo. Bebe 1 litro de vino por semana, niega episodios de intoxicación

recientes o problemas derivados del consumo.Hipertrofia Prostática con Prostatectomía hace 13 años, sin

controles ulteriores Desconoce diabétes o dislipemia. No fumador• AI: VAT vigente, no recibió antigripal ni antineumococcica.

• AF: Madre fallecida a los 103 años por oclusión intestinal (cáncer de colon?) su padre a los 55 años de IAM.

4 hermanos, todos fallecidos : 2 de cardiopatía isquémica, cáncer vesical, uno ¨por el riñón pero no se bien de que¨.

• AA vive solo, soltero, tuvo parejas, no tiene hijos.• Pocos amigos. • Cuidadora: SV, de sexo femenino, 36 años, vive con su

esposo y sus dos hijos a cuatro cuadras de la casa del paciente. El padre de SV (ya fallecido) era muy amigo de AA ¨el me conoce de toda la vida y lo aprecio mucho, también lo hago por mi papᨠ, es quien lo acompaña a la consulta.

102oclusión intestinal

55, IAM

90ICCHTAIRC

FAMILIOGRAMA

MAPA DE RED

Examen físicoVigil, bien orientado en tiempo y espacio, aseado, ropas en

buen estado, regular estado general, normolíneo. IMC: 18 Cintura Abd: 80

• PyM: palidez cutáneo mucosa. Sin lesiones. Piel seca, tinte amarillo pajizo a predominio de cara y tronco

• BF: faltan piezas dentarias, faringe normal.• CV: PA 150/100, choque de punta en 6to EIC en línea

axilar anterior, RI de aprox. 90 cpm. No soplos, no IY no RHY, no hepatalgia, no hepatomegalia.

• Pulsos presentes en todos los territorios explorados y simétricos. No sincrónicos con central.

• MMII: Edemas perimaleolares, blandos, blancos, no dejan godet.

• PP: Frecuencia respiratoria de 20, no tirajes, tolera el decúbito, MAV positivo bilateral, crepitantes bibasales.

Paraclínica:

• De la Rx se destaca:• Aumento de la trama bronco vascular.• Gran aumento del índice cardio-aorto-

pericardico a expensas de la silueta cardiaca.

Visita domiciliaria: 15/9/10 Objetivos:

Valoración del medio socio-económico

Conocer el vinculo con SV

Control evolutivo

Parámetro 10/10 4/11

Diuresis 1950 1920

Creatininemia 3.60 2.75

Azoemia 1.82 1.04

Filtrado glomerular <15 <15

Proteinuria 0.52 0.50

Hb + +

Leucocitos _ _

Na 136,2 136

K 6 5.7

Ca2 10.54

Fosforo 3.70

PTH 293.5 289.7

Hb 11.6 11.2

VCM 83 84

leucocitosis 7100 7300

plaquetas 438000 43000

Ph 7.22 7.24

HCO3 21 22

BE -5 -3

VIH No reactivo No reactivo

AgsHB No reactivo No reactivo

VHC No reactivo No reactivo

Colestrol 151 152

LDL 110 112

HDL 27 29

TGL 0.70 0.78

ECOCARDIOGRAMA (21/10/10)

• Moderada dilatación de ambas aurículas• VI hipertrófico, con hiperrefringencia de sus

paredes. FEVI 45%

Estadio Filtrado glomerular Descripción Actitud y objetivos

Estadio 1 90 ml/min/1,73m2 Daño renal leve con FG normal o elevado

Tratamiento de comorbilidades. Aminorar la progresión.

Estadio 2 60-89 ml/min/1,73m2 Daño renal con FG con disminución leve

Tratamiento de comorbilidades. Aminorar la progresión.

Estadio 3 30-59 ml/min/1,73m2 Daño renal con FG con disminución moderada

Tratamiento de comorbilidades. Aminorar la progresión. Tratamiento de complicaciones

Estadio 4 15-29 ml/min/1,73m2 Daño renal con FG con disminución importante

Decidir opciones terapéuticas (fase pre diálisis, trasplante, tratamiento conservador)

Estadio 5 Menor a 15 ml/min/1,73m2

Falla renal Diálisis frente a tratamiento conservador.

Pacientes con insuficiencia renal candidatos a tratamiento conservador o cuidados paliativos

Pacientes con insuficiencia renal crónica en estadios 4 y 5 en los que se desestima iniciar las medidas sustitutivas por edad elevada, mal estado funcional o elevada comorbilidad.

Pacientes con insuficiencia renal crónica en estadios 4 y 5 en los que se decide interrumpir las medidas sustitutivas por mala evolución clínica o comorbilidad grave.

LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS

Familiar:Familia unipersonal con ausencia

de apoyo familiar

ComunitarioVivienda precaria.Escasas redes de apoyo

comunitarias.

Factores protectoresFactores protectores

• Autonomía y auto validez• El vínculo con SV y la familia de SV.• Vínculo que se genero con el equipo de salud.• Accesibilidad geográfica al centro de salud.• Realización de actividades recreativas (cultivo)

Objetivos del tratamiento• Acompañamiento creativo del paciente • Control de síntomas• Disminuir la velocidad de progresión de la ERC Tratamiento de la hipertensión , Reducción de la

proteinuria, manejo de los trastornos asociados• REALIZAR TRATAMIENTO PALIATIVO DADO QUE

NO SE REALIZARA SUSTITUCION DE LA FUNCION RENAL

• Identificar e insertar al paciente en las redes comunitarias disponibles para adulto mayor

Intervenciones• Establecimiento de vinculo con medico de referencia: Médico de

familia y Comunidad• Abordaje en equipo interdisciplinario con Cardiólogo, nefrólogo,

nutricionista, trabajadora social. • Dietético: dieta hipo sódica, hipo proteica (0.8 a 1 gr/kg)• Caminata acorde a su clase funcional.• Información y educación con respecto a la evolución de la

enfermedad• Acompañamiento por el equipo tratante frente a el final de la

vida.• Acompañamiento y apoyo a SV como cuidadora primaria.• Se vinculará con hogar de cuidado diurno “Cruz Alta”.• Discusión con el paciente “ley de voluntad anticipada”• En conjunto con Trabajadora social se trabajara la voluntad de

institucionalización.

Farmacológico:

• IECA: enalapril 10 mg cada 12 hrs• Diuréticos: furosemide 40 mg día• Antiagregantes: aspirina 100 mg día• Protección gástrica: omeprazol 20 mg día

Definición de paciente terminal

• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.

• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Bases de la terapéutica

• Atención integral• Enfermo y familia como unidad a tratar• Promoción de la autonomía y dignidad del

paciente• Concepción terapeútica activa• Importancia del ambiente

Control de síntomas

Principios generales

Dolor

• Paracetamol 1,5 a 4gr/día pautado cada 6-

8hs para el dolor leve.

• Opioides mayores (buprenorfina o fentanilo) para el tratamiento del dolor moderado-intenso y/o dolor neuropático.

Disnea

• Opioides mayores en igual pauta que para el tratamiento del dolor.(Fentanilo o Buprenorfina)

Astenia

• Tratamiento suplemento con L-carnitina

• Dexametasona a bajas dosis 2-4mg/d

• Metilfenidato 10-30mg/d

Prurito

• A) Paciente sin tratamiento con opioides: Naltrexona 50mg/día.

Si no hay respuesta en 7 días, aplicar esquema B

• B) Paciente con tratamiento con opioides: Mirtazapina 7,5mg/día

Paroxetina 10mg/día, Gabapentina 300mg/día

Nauseas y vómitos

• Metoclopramida 10-20mg/día • Domperidona 10-20mg c/8hs

• Haloperidol 2,5 a 5mg/día.

Tratamiento de los calambres o espasmos musculares

• Afecta al 20% a 40% de los pacientes con uremia

• Clonazepam 0,5 mg/día• Gabapentina 100-300mg/dia

Aspectos médico legales en enfermedad avanzada incurable

Bioética y Cuidados Paliativos

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RESEÑA HISTÓRICA• 1936 Henry Sigerest

• 1940 APOC- Kark y Kark • 1948 Declarac.Univ.DDHH

• 1966 Pacto Intern.Der. Civiles y Políticos• 1978 APS- Declarac.Alma Ata

• 1995 Australia del Sur Consentim.Tto.Méd.y C.Pal.• 1996 Pacto Intern. Der.Económ. Sociales y Culturales

• 2000 OMS - Declarac.Obj. del Milenio• OMS IASP Medicam. esenciales –morfina-• 2002 Mercosur - Disponib.Opioides y Tto.paliativo

• 2005 OMS - Renovación de APS• 2007 ROU Ley 18.211

Ley Nº 18.335PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. SE ESTABLECEN SUS

DERECHOS Y OBLIGACIONES

• Artículo 11.- Todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representante -luego de recibir información adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud. El consentimiento informado del paciente a someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos estará consignado en la historia clínica en forma expresa. Éste puede ser revocado en cualquier momento.

• El paciente tiene derecho a negarse a recibir atención médica y a que se le expliquen las consecuencias de la negativa para su salud.

• Cuando mediaren razones de urgencia o emergencia, o de notoria fuerza mayor que imposibiliten el acuerdo requerido, o cuando las circunstancias no permitan demora por existir riesgo grave para la salud del paciente, o cuando se esté frente a patologías que impliquen riesgo cierto para la sociedad que integra, se podrán llevar adelante los procedimientos, de todo lo cual se dejará precisa constancia en la historia clínica.

• En la atención de enfermos siquiátricos se aplicarán los criterios dispuestos en la Ley Nº 9.581, de 8 de agosto de 1936, y las reglamentaciones que en materia de atención a la salud mental dicte el Ministerio de Salud Pública.

• Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos2005 Art.6 Consentimiento. Art.19 Comites de Ética

Ley Nº 18.473VOLUNTAD ANTICIPADA

• Derecho a oponerse a tto y procedimientos –hemodiálisis-• No es oponerse a cuidados paliativos –disnea, int. digest. alta, dolor, duelo anticipado• El equipo de salud no es testigo-sin familiares en primer grado-• Puede ser revocada verbalmente• Comunica a Bioética de su efector o MSP si

suspende tto. -en 48h es implícito-

Herwaldt, 2001 Especialista en Medicina Interna y epidemiología

“La gran lección para mí fue aprender la diferencia entre tratar la enfermedad y tratar el ser humano. No siempre son la misma cosa. En ciertas situaciones, se puede matar a la persona, matando su espíritu, si insistimos en que algo sea hecho de cierta manera”

Medicina centrada en la persona 2da.Ed.Artmed Stewart, McWhinney

EXPERIENCIA DE LA ENFERMEDAD:Patient interviewing: the human dimension

(Reiser y Schroder, 1980)I.Concientización: ambivalencia, vulnerabilidad.II.Desorganización: ira, reacción desmedida, aislamientoIII.Reorganización: apoyos sociales, fliares, equipo de salud.

Towle y Godolfin (1999)Modelo de toma de decisiones compartida e informada

• http://www.cuidadospaliativos.org.uy/paginas/cientifica/art6.htm

• CUIDADOS PALIATIVOS (Una visión médico - legal) Dr. Daniel M. Maglia Canzani; Dr. José H C. Maiuri Amiratta

• http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18211&Anchor=

• Publicada D.O. 13 dic/007 - Nº 27384• Ley Nº 18.211 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD• Artículo 3 inciso F; Art.4 inc.B; Art.8• http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?

Ley=18473&Anchor=• Publicada D.O. 21 abr/009 - Nº 27714• Ley Nº 18.473 VOLUNTAD ANTICIPADA

• http://cuidadospaliativos.org/recursos/manuales-y-guias• Medicina Centrada en la Persona- Artmed.2da.edición.2009

http://www.bioetica.edu.uy/bibliografia/http://portal.unesco.org/es/ev.php-

URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html

• Cincuenta y seis muertesN Marín-Gámeza H Kessel-Sardiñasa A C Barnosi-Marínb M Rodríguez-Galdeanob A Mª Lazo-

Torresb A Collado-Romachob • Geriatria y Gerontologia- Nov.2002. Volumen 37 - Número 06 p. 244 - 248