aterosclerosis ana garcía campos. mir iii cardiología tutor: josé Ángel rodríguez fernández 21...
TRANSCRIPT
ATEROSCLEROSIS
Ana García Campos. MIR III CardiologíaTutor: José Ángel Rodríguez Fernández
21 enero 2009
ATEROSCLEROSIS se caracteriza por:
ATEROSCLEROSIS
MÚSCULOLISO
MACRÓFAGOS
LÍPIDOS
NECROSIS
COLÁGENO
PROLIFERACIÓN
INFLAMACIÓN
ATEROSCLEROSIS (Evolución temporal)
NORMALESTRÍAGRASA
PLACACOMPLICADA
PLACAFIBROADIPOSA
PLACAVULNERABLE
1º decenio 3º decenio 4º decenio
Strong JP. JAMA 1999;284:727Libby P. Circulation 2001;104;365-372
LA ARTERIA NORMAL
ÍNTIMAENDOTELIO
Proteoglicano HEPARAN SULFATO
MEMBRANABASAL
LÁMINA ELÁSTICA INTERNA
MEDIA
ADVENTICIA
LÁMINA ELÁSTICA EXTERNA
ENDOTELIO: Funciones
HOMEOSTASIS SANGUÍNEA(EQUILIBRO PRO-/ANTI-COAGULANTE)
-MODULACIÓN TONO VASOMOTOR-REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANG
(SUSTANCIAS VASOACTIVAS)
Regula
PROLIFERACIÓN CELULAR
OXIDACIÓN DE LDL
MEMBRANA SEMIPERMEABLE
EQUILIBRIO local
PRO-/ANTI-INFLAMATORIO
NO
NO
NONO
NO
NO
•Inducida/empeorada por: -ESTRÉS OXIDATIVO
-LDL oxidadas-Tabaco-Resistencia a Insulina-< HDL…
- Alteración PATRÓN DE FLUJO SANGUÍNEO
-HTA…
•< producción NO• AC induce vasoconstricción
•> expresión moléc adhesión
EFECTOS NO:•Inhibidor adhesión plaquet.•Reduce potencial Pro-Trombótico endotelial•Inhibe adhesión monocitos
DIAGNÓSTICO:•Difícil•Infusión selectiva intracoronaria de Acetilcolina Medida de la respuesta del diámetro del vasocálculo de la velocidad pico del flujo coronario•ECO de arteria braquial durante hiperemia reactiva
NO
Vit C: Kaufmann PA. Circulation 2000;102:1233L-Arginina: Maxwell AJ. JACC 2002;39:37
-Revertida/atenuada por:-Corrección de DL (dieta / Estatinas)-IECA (Quinalapril)-Antioxidantes (Vit C, E, Folato)-Flavonoides-L-Arginina-Ejercicio aeróbico-Estrógenos
NO
En la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL:•Adhesión plaquet. facilitada•Estado endotelial Pro-Trombótico•Entrada de Monocitos inflamación•Proliferación celular en íntima
ENDOTELIO: Disfunción Endotelial
Ejercicio: DeSouza CA. Circulation 2000;102:1351IECA: Anderson TJ. JACC 2000;35:60
FRCV clásicos “Disfunción endotelial”Efectos hemodinámicos (tipo de flujo…)Factores inflamatorios/inmunológicos
Endotoxinas…HipoxiaHomocisteina¿agentes infecciosos? (virus, bacterias)
PATOGENIA
ESTRÉSOXIDATIV
O
NADH/NADPH
LDL-Ch
LDL-Choxidado
macrófago
Proteoglucano
LDL-Ch oxidadas:-Disrupción superficie endotelial-Citocinas proinflamatorias-> agregación plaquetaria
HDL
DIETAATEROGÉNICA
ACUMULACIÓN DE LÍPIDO EXTRACELULAR
Receptores “LIMPIADORES”
•Familia A•CD 36•Macrosialina
ACUMULACIÓN DE LÍPIDO INTRACELULAR
INFILTRACIÓN LEUCOCITARIA
VCAM-1
ICAM-1
Selectina p
Selectina E
******MCP-1
IL-8
***
MARGINACIÓN EMIGRACIÓN
Papel de la INFLAMACIÓN
*
****
INM. INNATA INM. ADAPTATIVA
****
*
*γ+Th1
Th2 -IL-10
Th1:- IFNγ-Ligando CD40-TNFα
INFLAMACIÓN
PCR¿Efecto directo en la aterogenia?
-Se encuentra en las lesiones-Se une a LDL facilita su captación por macrófagos-Induce expresión de molec. de adhesión-Su administración a animales favorece la aterosclerosis.
Zwaka TP. Circulation 2001;103:1194Pasceri V. Circulation 2000;102:2165
- Reactante de fase aguda.-Producido por hepatocitos, tej adiposo y macrófagos-FUNCIÓN: activa el complemento, interviene en fagocitosis
- Predictor independiente de eventos CV- Tto con Estatinas de pacientes sanos con PCR elevada y LDL normal, disminuye eventos CV
JUPITER N Eng J Med 2008; 359:2195-207
-En prevención secundaria (C isquémica)- Tto con Estatinas a altas dosis reduce la progresión de la aterosclerosis por su efecto sobre LDL y PCR
REVERSAL N Engl J Med 2005;352:29-38.
Polimorfismos del gen de PCR asociados a niveles elevados de PCR no se asocian en sí mismos a un riesgo CV elevado
“En contra” N Engl J Med 2008;359:1897.
“A favor”
RESUMEN
NADH/NADPH
***
*** * **
Modificado de: Faxon DP, Fuster V, Libby P. Circulation 2004;109:2617
FOCALIDAD
HETEROGENEIDAD ESPACIAL:HETEROGENEIDAD ESPACIAL:- Predilección por:
-Lugares proximales-Bifurcaciones-Vasos muy ramificados
¿base hidrodinámica?
Aorta Abdominal
Prevalencia de Estrías Grasas % Prevalencia de ateromas %
Edad, 15-19 a (n=559) Edad, 15-19 a (n=559)
Edad, 30-34 a (n=610)
Edad, 30-34 a (n=610)
Modificado de: Strong JP. JAMA 1999;284:727
Hagiwara H. Circulation 1998;98:2584
CLASIFICACIÓN AHA
Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74
I
II
III
LES INICIAL
ESTRÍA GRASA
PREATEROMA
Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74
IV V
VI
ATEROMA FIBROATEROMA
PLACA COMPLICADA
CLASIFICACIÓN AHA
ESTENOSIS ARTERIAL
Schoenhagen P. Circulation 2000;101:598 Bezerra HG. Cardiovasc Pathol 2001;10:189Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4):843-52
LEE LEE
REMODELADO NEGATIVO• < Área de placa• Angina Estable• Fibrosis
REMODELADO POSITIVO• > Área de placa• SC Agudos• Lesiones ecolucentes en IVUS(> contenido lipídico)
ROTURA DE PLACA Y TROMBOSIS
PLACA VULNERABLE:-Cubierta fibrosa fina-Ausencia relativa de cél m lisas-Acumulación importante de macrófagos y lípidos
DESEQUILIBRIO ENTRE FUERZAS - que inciden sobre placa y - resistencia mecánica de la cubierta fibrosa
DEGRADACIÓN DE MATRIZ EXTRACELULAR - metaloproteasas - Fagocitosis
I
II
Fuster V. JACC 2005;46:937-54
TROMBOSIS: -Sustrato trombogénico dependiente de la placa (lípidos, trombo residual, macrófagos) y FT-Grado de estenosis-Equilibrio coagulante sistémico (FRCV clásicos + FT circulante)
EROSIÓN SUPERFICIAL Y TROMBOSIS
PLACA VULNERABLE:-Cubierta fibrosa fina-Ausencia relativa de células musculares lisas-Acumulación importante de macrófagos y lípidos
MECANISMO DESCONOCIDO
-IAM en mujeres, hiperTG y DM-Apoptosis? “Descamación” por metaloprot.?
PLACA VULNERABLE (la futura “placa responsable”)
Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72
CRITERIOS MAYORES:-Inflamación activa (monocitos/macrófagos)-Cubierta fina con gran núcleo lipídico-Erosión endotelial con agregación plaquetaria superficial-Placa fisurada-Estenosis >90%
CRITERIOS MENORES:-Nódulo superficial calcificado-Amarillo brillante-Hemorragia intra-placa-Disfunción endotelial-Remodelado positivo
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS:
•RMN•TAC•OCT•IVUS
•PET•HISTOLOGÍA VIRTUAL…
¡NINGUNA TÉCNICA AISLADA ES EFICAZ!
MIOCARDIOVULNERABLE
PLACA VULNERABLE vs PACIENTE VULNERABLE
Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72Naghavi M. Circulation 2003;108:1772-78
SANGREVULNERABLE
MIOCARDIOVULNERABLE
PLACAVULNERABLE
PACIENTEVULNERABLE
MARCADORES DE VULNERABILIDAD “SANGUÍNEA”:-Marcadores de Hipercoagulabilidad (fibrinógeno, Dim D…)-Activación y agregación plaquetaria aumentadas-Aumento de Factores de Coagulación-Actividad fibrinolítica endógena disminuida-Viscosidad aumentada-Hipercoagulabilidad transitoria (tabaco, deshidratación…)
CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA -Alteraciones ECG-Trastorno de perfusión y viabilidad-Contractilidad anormal
SIN ISQUEMIA MIOCÁRDICA :-Hiperactividad simpática / autonómica-HVI-Cardiomiopatía / Miocarditis-Valvulopatía-Trastornos electrofisiológicos…
MARCADORES DE TRASTORNOS SISTÉMICOS:-Perfil lipídico alterado-Marcadores de inflamación: PCR, CD40l, leucocitosis-Hiperglucemia-Marcadores de apoptosis -Marcadores de peroxidación lipídica…
PLACAVULNERABLE
SANGREVULNERABLE
PACIENTE VULNERABLEGuías SHAPE
Naghavi M. Am J Cardiol 2006; 98: 2H
Bild DE. Circulation. 2005 Mar 15;111(10):1313-20Clouse ME. Circulation 2006;113:125Morcillo C. Rev Esp Cardiol. 2007;60:268-75
SCORE DE CALCIO CORONARIO-TAC multicorte sin contraste-Score correlación lineal con área total de placa se relaciona con riesgo de eventos-Alta Sensibilidad para detectar Ca-Alto VPN
-Score 0 muy alto VPN-Diámetro área de Calcio:(pobre correlación con gº estenosis) 1 mm: estenosis ligera 3mm: estenosis significativa
SCORE de Calcio
RIESGO CV
0 BAJO
1-100 MEDIO
>100 ALTO
PACIENTE VULNERABLEGuías SHAPE
GROSOR ÍNTIMA-MEDIA CAROTÍDEA
-ECO 2D imagen longitudinal de la carótida comúnPromedio de 5 medidasImagen en diástole- Normal <1mm
Interfase media-adventicia
Interfase luz- íntima
¿¿REGRESIÓN??
Disminución LDL y volumen de ateroma
Disminución PCR y volumen de ateroma
REVERSAL N Engl J Med 2005;352:29-38.
CASOS ESPECIALES: REESTENOSIS tras la intervención arterial
Tras angioplastia con balón estenosis recidiva a los 6 meses en 1/3 casos
REMODELADO NEGATIVO
(constricción de adventicia) +
STENT
REESTENOSIS
-Depende únicamente de la íntima.-Tejido mixomatoso: cels m lisas matriz extracelular laxa y muy hidratada
Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4):843-52
MECANISMOSINMUNITARIOS
LIPOPROTEÍNAS
AR
TER
IOP
ATÍA
AS
OC
IAD
A
AL T
RA
SP
LA
NTE
HIP
ER
CO
LES
TER
OLEM
IAFA
MIL
IAR
-Excéntrica-Focal-Lípidos
-Concéntrica-Difusa-Sin núcleo lipídico
Mayoría de los casos
Rahmani M. Circulation Res. 2006;99:801-15
CASOS ESPECIALES: ATEROSCLEROSIS ACELERADA tras el Trasplante
Cardiaco
METALOPROTEASAS
(MMP)
DEGRADACIÓN de colágeno y elastina
Th2 APOPTOSIS de cel m lisas de media y adventicia
CASOS ESPECIALES: ENFERMEDAD ANEURISMÁTICA
Predomina el componenteAPOPTÓTICO / DESTRUCTIVO
INFECCIÓN CRÓNICA •Inducción de un estado inflamatorio sistémico
•Endotoxinas bacterianas circulantes•HSP60•Cambios hemodinámicos…
•Daño vascular directo
Blankenber S. Circulation. 2001;103:2915Horne BD. Circulation. 2003;107:258
CMV:- > expresión receptor “scavenger”- > respuesta de la íntima a la lesión vascular- se asocia a > marcadores inflamación (PCR, IL6) Tto con Estatinas
Chlamydia pneumoniae
X
Coxsackie B: MS por IAM
H pylori: IAM prematuro ??
“CARGA INFECCIOSA”CORRELACIÓN CON:-Presencia y severidad de Enf Coronaria-Riesgo de IAM y muerte-Disfunción endotelial
CASOS ESPECIALES: INFECCIÓN Y ATEROSCLEROSIS
Andreoletti L. JACC 2007;50:2207Rupprecht HJ. Circulation 2001; 104:25