ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Uzm. Dr. Elif Yıldız

Göztepe Eğitim ve Araştırma HastanesiÇocuk Kliniği

ATEŞ

Ateş normal bir vücut savunma mekanizmasıdır Ateş bir belirtidir. Hastalık değildir. Altta yatan hastalık süresince devam edebilir. Çocuğun genel durumu ateşin derecesinden daha

önemlidir.

ATEŞİN FAYDALARI Enfeksiyon bölgesinde kan akımı artar. Nötrofil göçü artar, Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar

(süperoksid anyonu gibi) İnterferon üretimi artar İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar T hücre proliferasyonu artar Demirden fakir ortamda mikroorganizmaların

büyümesi azalır

ATEŞİN ZARARLARI Oksijen gereksinimi %13 artar Kalori ve sıvı gereksinimi artar. Kalp ve beyin kanlanması kritik olanları sıkıntıya sokar Kas yıkımını arttırır. Vücut ağırlığı azalır. Fiziksel rahatsızlığa neden olur. Zihin yeteneklerini geçici olarak azaltır. Bilinç değişikliklerine (baygınlık, sayıklama) neden

olabilir. Havale nöbetini tetikleyebilir. 42ºC üzerinde nörolojik hasar (nadir)

ATEŞ NEDENLERİ Enfeksiyonlar Aşılama Sıvı kaybı Yüksek çevre ısısı Sıcak çarpması Romatizmal hastalıklar Onkolojik hastalıklar Nörolojik hastalıklar Kanama / hematom

ATEŞ NEDENLERİ Posttransfüzyon ateş (30 dak-2 saat ) İlaç ateşi ( Amfoterisin B, penisilinler, interferon,

barbitüratlar, salisilatlar, vb. ) (24-48st) Postoperatif ateş (ilk 48 saat) Transplant rejeksiyonu Derin ven trombozu

Enfeksiyonlar

A. MSS Akut bakteriyel menenjitler Ensefalitler B.Üst solunum yolları Akut epiglottit Retrofaringeal abse Laringeal difteri (nadir) Krup sendromu C.Alt solunum yolları Ağır pnömoni Tüberküloz, milier TBC

D.Kalp Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikardit E.Gastroentestinal AGE Apandisit Peritonit F.Kas-iskelet sistemi Nekrotizan miyozis/fassitis G.Sistemik enfeksiyonlar Meningokoksemi Diğer bakteriyel sepsisler Toksik şok sendromu

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

ÖYKÜ Ateşin süresi ve derecesi

Ateşin tipi

Eşlik eden şikayetler

İlaç alım öyküsü

Risk faktörleri

Yaş grupları 0-28 gün 29-90 gün 3-36 ay 3 yaş üstü

ATEŞ İÇİN RİSKLİ GRUPLAR

Kronik akciğer, karaciğer, böbrek ve doğuştan kalp

hastası olanlar.

Bağışıklık sistemi yetersiz veya baskılanmış olanlar.

Daha önce konvülsiyon öyküsü olanlar.

Doğumsal metabolizma hastalıkları

Adrenal yetersizlik

FEBRİL KONVÜLSİYONLAR Çocukluk çağı nöbetlerinin en sık olanıdır Santral sinir sistemi enfeksiyonu dışı bir nedenle

oluşan ateşli enfeksiyonlarda ortaya çıkan nöbetlerdir

En önemli neden üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır

Hastaların çoğu 6ay-3 yaş arasındadır Ortalama yaş:18-22 aydır Ateşli hastalık döneminin ilk 24 saati içinde

görülme oranı yüksektir

FEBRİL KONVÜLSİYON

BASİT 15 dk’dan kısa 24 saat içinde 1 kez Tüm vücutta Nörolojik hastalık yok

%85

KOMPLEKS 15 dk’dan uzun 24 saat içinde >1 kez Bölgesel Nörolojik hastalık var

%15

FEBRİL KONVÜLSİYONLARRisk faktörleri-1 İlk FK’nun çıkmasında;

Çocuğun 6ay-3yaş arasında olması Ateşin yükselme hızının süratli olması Ailede febril veya afebril nöbet öyküsünün olması Çocuğun mental ve motor gelişiminin yavaş olması Çocuğun kreşe gitmesi Annenin gebelikte sigara içmesi

FEBRİL KONVÜLSİYONLARRisk faktörleri-2 FK rekürrensinde:

İlk nöbet yaşı bir yaşından önce olması Düşük ve kısa süreli ateşte nöbet olması Ailede febril nöbet öyküsünün olması Çocuğun kreş bakımında olması İlk nöbetin kompleks olması Çocuğun nöromotor gelişiminin geri olması

Fizik Muayene

Amaç: Hastanın genel durumunu değerlendirmek ve ateş nedeni olabilecek bir odağı araştırmak olmalıdır.

Hasta – toksik görünüm Bilinç ve doku perfüzyonu Enfeksiyon kaynağı

TOKSİK GÖRÜNÜM

Cilt rengi soluk veya mor Huzursuzluk Aşırı ağlama veya ağlamama Emmeme Aşırı halsizlik Uykuya eğilim veya baygınlık Hızlı veya çok yavaş soluk alıp verme

YALE İZLEM SKALASI

Gülümsemez, yüzü asık anlamsız bakış ve ilgisiz

Hafif minimal gülümseme

Gülümser ilgiliSosyal cevap (< 2 ay)

Deri ve mukozalar kuru, gözler kuru urgor azalmış

Mukozalar hafif kuruDeri ve gözler normal mukozalar nemli

Hidrasyon

Soluk, siyanotik, cutis marmaratus görünümü, kül rengi

Ekstremiteler soluk veya akral siyanoz

Pembe Renk

Uyku halindedir, uyandırılamaz

Gözler hafif kapalı, kendi kendine uyanır veya tekrarlayan stimülasyonla uyanır

Uyanık / hızla uyanabilme

Durum değişikliği

Sürekli ağlama ve zorlukla cevap verme

Ağlama ve sakinleşmeHafif ve kısa süreli ağlama veya ağlamama

Anne baba stimülasyonuna cevap

Zayıf cansız/yüksek tiz sesle

İnleme iç çekme tarzında

Güçlü ve normal tonda veya ağlamıyor

Ağlama

Ciddi bozulma (5)Hafif bozulma (3)Normal (1)Değerlendirme

Skor 16 veya daha büyükse %92 ciddi hastalık varlığı düşünülür

İLK MUAYENE Ateş tekrar ölçülmeli Vital bulgular, genel durum Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Döküntü LAP Kulak muayenesi Batın muayenesi Kas-İskelet sistemi Menenjial belirtiler

TAKİP

Ateş Bilinç durumu Genel durum Solunum Kalp tepe atımı, tansiyon, kapiller dolum zamanı Cilt lezyonları

SEPSİS BELİRTİLERİ - ERKEN DÖNEM Bebeğin iyi gözükmemesi,

aktivitesinde azalma Yeterli emmeme, rezidü-

kusma Isı değişiklikleri Tartı alımında duraklama Solukluk Sarılık

Huzursuzluk Hipotoni İrritabilite Apne Taşipne Taşikardi Uzamış kapiller

dolum zamanı

Ateşli yenidoğan (0-28 günlük)

Etiyoloji;2. GBS3. Listeria monocytogenes4. Gram(-) enterik mikro organizmalar5. Enterovirüs ve Herpes gibi viral enf.

YENİDOĞAN İMMÜNOLOJİSİ Yenidoğan nötrofillerinin kemotaksis, adezyon, fagositoz

kapasiteleri ve nötrofil rezervleri sınırlıdır

Sitokin üretimi yeterli değildir

T-hücre fonksiyonları da immatürdür

IgG, IgM, IgA düzeyleri yetersizdir

NK hücrelerinin sitolitik aktivitesi daha azdır

Kompleman düzeyleri çok değişkenlik gösterir. Özellikle

alterne yol aktivasyonu eksikliği daha fazladır

Ateşli yenidoğan (0-28 günlük)

Enfeksiyon dışında dehidratasyon ve yüksek çevre ısısı da ateşe yol açabilir.

Yenidoğanda enfeksiyon bulguları özellikle erken dönemde belirsizdir.

Gizli bakteriyemi riski %7.4-13 Yenidoğan sepsisinde mortalite yüksektir. Ateşli yenidoğan hastaneye yatırılarak tetkik

edilir.

29-90 günlük ateşli çocuklar

İmmunolojik olarak bakteriyel enfeksiyonları sınırlandırma yetenekleri yenidoğanlardan daha iyidir.

Fokal enfeksiyonlar görülebilir Gizli bakteriyel enfeksiyon riski %5

civarındadır. Geleneksel yaklaşım yenidoğanlar gibidir

29-90 günlük ateşli çocuklar

Etiyoloji S. pneumoniae H. influenzae GBS Aşılama, bronşiyolit gibi viral hst.

29-90 Günlük ateşli çocuklarda sepsis için düşük risk kriterleri Klinik

Daha önce sağlıklı Toksik görünmüyor Enfeksiyon odağı yok (otit dışında)

Laboratuvar bulguları Lökosit 5-15 bin/mm3 (bant<1500 bin/mm3) İdrarda gram boyamada bakteri yok İshali varken dışkıda BK<5/alan Solunum sistemi belirtileri varken akciğer grafisi normal

29-90 günlük ateşli çocuklar

Düşük risk faktörü (-) Hastaneye yatır.

Düşük risk faktörü (+)1. seçenek Kan-İdrar kültürü ± LP 3.kuşak sefalosporin 24 saat sonra kontrol2. SeçenekİDRAR KÜLTÜRÜ

+GÖZLEM

3-36 ay arası olan çocuklar

Enfeksiyonun yayılma riski, bağışıklık sisteminin olgunlaşması nedeni ile az

Gizli bakteriyemi riski Hib aşısı yapılmayan toplumlarda GB riski %3-10 (etken

bakteri çoğunluklar H. İnfluenza) Hib aşısı yapılan toplumlarda GB riski %1-6 (etken bakteri

%92 S.pneumonia)

3-36 ay arası olan çocuklar

ETİYOLOJİ S.pneumonia %85 H.influenzae %10 N.menengitis % 3

3-36 ay arası olan çocuklarToksik-hasta görünümlü Hastaneye yatır.

İyi görünümlüAteş < 39ºC Antibiyotik verme Takip

İyi görünümlüAteş > 39ºCA-LABORATUVAR ARAŞTIRMASI İdrar kültürü al: Erkek<6ay Kız<2yaş Dışkı kültürü Kan-mukus varsa frotide BK>5 ise Akc grafisi Hemokültür Her çocuktan veya BK>15.000/mm3 HemogramB-Antibiyotik a- Tüm çocuklara b-BK>15.000/mm3C-Antipretik24-48 saat izlem

36 AYDAN BÜYÜK ÇOCUKLAR

36 aydan büyük akut ateşli çocuklar

Ateş nedeni daha çok lokalize enfeksiyonlardır. Büyük çocuklarda vaskülit ve otoimmün

hastalıklar ateşe neden olabilir

SEMPTOMATİK ATEŞ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR Amaç vücut ısısının normale döndürülmesi

olmamalıdır Büyük çocukların kendini iyi hissettiği küçük

çocukların ise rahatladığı bir vücut ısısı düzeyi tedavi için yeterlidir.

Ateşin düşmesi altta yatan hastalığın tedavisi anlamına gelmediği gibi ciddi bakteriyel enfeksiyon ile viral hastalık ayırıcı tanısına da yardımcı olmaz

HAFİF ATEŞTE

Giysileri çıkarılır

Bol sıvı verilir

Ortam ısısına dikkat edilir. (25 ºC’nin altında )

Antipiretik gerekli değildir

YÜKSEK ATEŞTE

Antipiretik verilir İlaç verildikten en az yarım

saat sonra soğutma uygulanabilir

Ateşli konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda ateş tedavisine öncelik verilmelidir

SOĞUTMA

Sıcak çarpması Yüksek ateşe bağlı

bilinç bulanıklığı Yüksek ateşle birlikte

havale nöbeti geçirme 41 ºC üzerinde ateş

SOĞUTMA Geniş bir kabın içine 5-10 yüksekliğinde ılık su (29-32 ºC) Çocuk oturtulur bez suda ıslatılarak vücut silinir Titreme olursa suyun sıcaklığı arttırılır veya son verilir Ateş 1-1.5 ºC ve kısa süreyle düşer

PARASETAMOL 10-15 mg/kg/doz 4-6 saat arayla, max: 60

mg/kg/gün Oral alımdan 30-60 dakika sonra maksimum

plazma konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğerde metabolize edilir, idrarla atılır. Ağır karaciğer yetmezliği durumunda

kullanılmamalıdır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması gerekir.

PARASETAMOL

Aşırı duyarlı kişilerde ve G6PD eksikliğinde kontrendikedir

Allerji, makulopapüler döküntüler, mide bulantısı ve ürtiker

Yüksek doz ve uzun süreli kullanımda karaciğer ve böbrekte toksisite, trombositopeni veya pansitopeni

Önerilen dozda bile fulminant hepatit gelişebilir

IBUPROFEN 5-10mg/kg /doz 6-8 saat arayla, max:

50mg/kg/gün Oral alımdan 60 dakika sonra maksimum

plazma konsantrasyonuna ulaşır. Yemeklerden sonra kullanılmalı < 6aylık bebekte kullanılmaz

IBUPROFEN

Peptik ülserde, bronşial astımda kontrendike. Devamlı kusan veya dehidrate olan çocukta kullanılmamalı.

YE: dispepsi, G.İ intolerans, cilt döküntüleri, trombositopeni ve G.İ kanama

Beta blokörler, tiazid grubu düretikler ve oral antikoagülanlar ile kullanılmamalı

KETOPROFEN 0.5mg/kg /doz 6-8 saat arayla, max:2mg/kg/gün Yemeklerden sonra kullanılmalı < 6aylık bebekte kullanılmaz YE: dispepsi, G.İ intolerans, cilt döküntüleri,

trombositopeni ve G.İ kanama

DİĞER ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER

Aspirin Reye sendromu, GIS kanaması, hipersensitivite,

tinnitus, vertigo, kanama zamanında uzama

Metamizol (novaljin) hipotermi, hipotansiyon, agranülositoz

ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER Vücut sıcaklığını sadece 1-2ºC azaltırlar Amaç çocuğu fiziksel olarak rahatlatmak, ağrılarını

azaltmaktır Parasetamol ve ibuprofenin ateş düşürücü etkisi birbirine

eştir Ateşi düşürmede parasetamol 1. seçenek, ibuprofen 2.

seçenektir Birden fazla ateş düşürücü ardışık olarak

kullanılmamalıdır. Etkisiz ise doz yetersiz olabilir.

HİPOTERMİ Vücut sıcaklığının

35ºC’nin altına inmesidir. Titreme, bilinç bulanıklığı, konuşma güçlüğü eşlik eder.

32 ºC’nin altı soğuk stresi olarak adlandırılır. Bilinç kaybı, yüzeyel solunum kalpte ritm bozuklukları gözlenir.

Yaşanabilir en düşük sıcaklık 26 ºC’dir.

ATEŞİN EVDE TEDAVİSİNDE EBEVEYİN BİLGİLENDİRİLMESİ

Ateş nedir? Ateş nasıl ve hangi yöntemlerle ölçülmelidir. Ateş düşürücüler ne zaman verilmeli. Veriliş dozu ve doz aralıkları ne olmalıdır. Ilık uygulama ne zaman ve nasıl yapılmalı Ateş sırasında neler yapılmamalı Ne zaman acile başvurmalı

ACİLE GİTME VEYA DOKTORU ARAMAK İÇİN KRİTERLER

< 3 aylık çocuk konvülsiyon varsa >40C ateş İlaç veya kompresle düşmeyen ateş 3 günden daha uzun süren ateş Ateşle birlikte döküntü gelişirse Kusuyorsa ve sıvı içemiyorsa Sıvı içmeyi reddediyorsa Çok uykulu, irritable veya uyandırmak zorsa Solunum güçlüğü veya hızlı solunum varsa Ense ağrısı veya ense sertliğinden şikayet ediyorsa

ATEŞLİ HAVALE SIRASINDA EVDE İLK YARDIM Paniklemeyin, yan yatırın ve nöbet duruncaya kadar yanında

kalın. Havale geçirirken çocuğun ağzını açmaya çalışmamalıdır. Havale sırasında baş aşağı çevirmek, suni solunum yapmak,

suya sokmak yanlış müdahalelerdir. Havaleler genelde birkaç dakika kendiliğinden geçer. Havale

sırasında süre tutulmalıdır. Havale uzun sürerse beklemeden acile götürün.

Havale geçtikten sonra ağız ve burunu temizleyin (kağıt mendil kullanmayın).

Çocuğun genel durumu iyi ve solunumu rahatsa ateşini ölçün ve düşürmeye çalışın, sonrasında hastaneye başvurun. Aksi takdirde vakit kaybetmeden acile başvurun.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER