atlas radio 2 ed

5/28/2018 Atlas Radio 2 Ed

1/73

1

1. Neurorradiologia

Muitos detalhes anatmicos so pernentes em Neurorradiologia. Destes,

o que mais assusta o iniciante a anatomia da regio do centro do encfa-lo, onde se situam os ncleos da base, tlamos e cpsulas internas. Por isso,os cortes tomogrcos escolhidos encontram-se nesta regio. Foi tambmincluso corte axial no nvel mesenceflico.

S para relembrar, o ncleo lenforme (formado pelo globo plido e peloputmen), juntamente com o ncleo caudado, forma o corpo estriado e tema funo da regulao da molidade extrapiramidal. Assim, patologias que osenvolvem podem determinar coreias, balismos e sndromes parkinsonianas.

O brao posterior da cpsula interna contm o trato piramidal (axnio do1 neurnio motor). O tlamo funciona como gerenciador das bras sen-sivas recebidas. O crtex insular, juntamente com o hipocampo, o giro docngulo e a amgdala, faz parte do sistema lmbico (envolvido com frequnciaem patologias como a encefalite herpca).

Nas radiaes pcas, correm os tratos geniculocalcarianos, responsveispela conduo das informaes visuais colhidas pelos cones e bastonetes re-nianos. No mesencfalo, encontram-se os pednculos cerebrais, que por-tam a connuidade das bras dos tratos piramidais (connuidade das cp-sulas internas). Tambm em nvel mesenceflico, encontram-se a substncianegra (primariamente envolvida na doena de Parkinson), a substncia re-cular ascendente (centro de avao corcal e de extrema importncia paramanuteno do nvel de conscincia), alm de ncleos dos III (oculomotor) eIV (troclear) pares de nervos cranianos detalhes bsicos que podem cair emuma prova de residncia.


2/73

2

Atlas de radiologia

As patologias intracranianas, frequentemente, cursam com aumento (hi-peratenuao) ou diminuio (hipoatenuao) da atenuao do raio x, tradu-zindo aumento ou diminuio da densidade dos tecidos, respecvamente. Ashemorragias intracranianas so hiperatenuantes (hiperdensas), enquanto as

leses isqumicas (agudas ou crnicas) e o edema cerebral (de eologia va-rivel) so hipoatenuantes (hipodensos). Outro ponto importante o efeitoda leso sobre estruturas adjacentes. O edema (seja tumoral, infeccioso oupor um acidente vascular cerebral isqumico agudo) possui efeito expansi-vo (comprimindo sulcos, giros e ventrculos). J as alteraes crnicas, comoa encefalomalcia e a gliose (sequela de isquemia anga, infeco, traumaprvio ou de qualquer evento encefaloclsco), tm efeito atrco (retrl)sobre as estruturas adjacentes.

A - Neuroanatomia

Tomograa de crnio plano axial no nvel do mesencfalo: (F) lobos Frontais; (T)

lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) ncus; (M) Mesencfalo;

(C) Cisternas da base e (VL) corno temporal do Ventrculo Lateral


3/73

3

Atlas de radiologia

Tomograa de crnio plano axial no nvel dos tlamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho

do corpo caloso; (VL) cornos frontais dos Ventrculos Laterais; (Ca) ncleo Caudado;(L) ncleo Lenforme (putmen + globo plido); (T) Tlamos; (CI) Cpsula Interna; (I)

nsula; (3) Ventrculo; (S) cisternas silvianas e (P) cisterna da Pineal

B - Traumasmo cranioenceflico

a) Hematoma epidural versushematoma subdural

Tomograas de crnio: (A) lente biconvexa e (B) aspecto de crescente


4/73

4

Atlas de radiologia

A causa mais comum do hematoma extradural a rotura da artria menn-gea mdia (com fratura do osso temporal), no entanto, em aproximadamen-te 15% dos casos, pode decorrer de lacerao de seios venosos. Na histriaclnica, comumente se caracteriza o intervalo lcido, com posterior rebaixa-

mento do nvel de conscincia.O hematoma subdural causado por rotura de veias em ponte (venoso),

procedente de um trauma cranioenceflico (TCE). Nos idosos, essas veias po-dem estar esradas pela atroa cerebral, o que torna um fator de risco paratais hematomas, mesmo sem uma histria nda de trauma (qualquer peda-la, Robinho pode ser perigoso nos idosos).

b) Contuso hemorrgica

Tomograa de crnio: plano axial no nvel do mesencfalo. reas de hiperatenuao

(sangramento) nos lobos frontais (sendo mais importante direita), circundadas por

halo de hipoatenuao (edema), com efeito expansivo, obliterando os sulcos adjacen-

tes e os cornos frontais dos ventrculos laterais. Paciente inconsciente aps acidente

automobilsco

Os lobos frontais e temporais so acomedos, com frequncia, por con-tuses hemorrgicas em paciente com trauma cranioenceflico. Repare noenvolvimento corcal, necessrio para o diagnsco.

Em um paciente com importante rebaixamento do nvel de conscinciaps-traumco, apresentando uma tomograa normal, deve ser consideradaa hiptese de uma leso axonal difusa.


5/73

5

Atlas de radiologia

C - Acidentes vasculares isqumicos

a) Leso extensa delimitando todo o territrio vascular (artria cerebral

mdia direita)

Tomograa de crnio: plano axial no nvel dos tlamos. rea de hipoatenuao nos

lobos frontal e temporal, bem como nos ncleos da base, nas cpsulas interna e exter-

na e na nsula, promovendo compresso de sulcos corcais (efeito expansivo) devido

presena dos edemas vasognico e citotxico. Quadro de hemiparesia esquerda s-

bita h 2 dias

Sempre que um paciente apresenta um dcit neurolgico sbito, a hip-tese imediata que vem em nossa mente um acidente vascular. A 1 funo

da tomograa diferenciar acidente vascular isqumico de acidente vascularhemorrgico.

Nas primeiras 12 horas de uma isquemia (fase hiperaguda), muitas vezesa tomograa pode ser normal. A rea de hipoatenuao isqumica que sesegue (no caso citado, delineando o territrio vascular da artria cerebralmdia direita) ca nda apenas aps 24 horas do incio do quadro clnico(fase aguda), no havendo mais tempo para o uso do trombolco.


6/73

6

Atlas de radiologia

Perceba que a isquemia recente determina efeito expansivo, com oblitera-o de sulcos, explicado pelos edemas citotxico (intracelular) e vasognico(extracelular). Na fase crnica, toda a extensa rea de hipoatenuao poredema se transformar em gliose e encefalomalcia (hipoatenuao com

efeito atrco).

Ocluso da artria cerebral mdia direita

Sequncia de difuso da ressonncia magnca, demonstrando hipersinal na subs-

tncia branca periventricular do hemisfrio cerebral direito, compavel com a rea de


7/73

7

Atlas de radiologia

restrio difuso da gua (edema citotxico do acidente vascular cerebral isqumico

recente). O paciente apresentava hemiparesia esquerda sbita

A sequncia de difuso da ressonncia magnca o nico mtodo diag-

nsco que pode detectar isquemia cerebral minutos aps a instalao dossintomas. Neste momento, a tomograa computadorizada e as demais sequn-cias de ressonncia magnca encontram-se sem alteraes detectveis.

b) Microangiopaa ou doena isqumica de pequenos vasos

Tomograa de crnio plano axial no nvel dos tlamos: (H) focos de hipoatenuao

da substncia branca periventricular, compavel com isquemia em territrio de pe-

quenos vasos. Tal achado prevalente em pacientes hipertensos e/ou diabcos. Este

tambm o achado de imagem muitas vezes encontrado na demncia mul-infarto

D - Acidentes vasculares hemorrgicos

a) Hemorragia subaracnoide (HSA)

Considere uma jovem de 34 anos, com cefaleia sbita seguida de rebaixa-mento do nvel de conscincia.


8/73

8

Atlas de radiologia

Tomograa de crnio plano axial no nvel dos tlamos: material hiperatenuante(sangue) delineando os sulcos corcais (espao subaracnoide) e no interior dos ven-trculos laterais (hemoventriculia), alm de leve hidrocefalia. A principal causa notraumca de hemorragia subaracnoide a rotura de aneurisma. Tal paciente apre-

sentava cefaleia sbita de forssima intensidade

Classicao de Fisher de hemorragia subaracnoide

I Tomograa sem alteraes.

II HAS localizada, com espessura 1mm.

IV HAS com hemoventriculia ou hematoma intraparenquimatoso.

b) Hematoma parenquimatoso

Tomograa de crnio plano axial no nvel dos tlamos: quadro sbito de hemipare-

sia direita (pelo compromemento da cpsula interna esquerda) em regio do ncleo

lenforme e cpsula interna


9/73

9

Atlas de radiologia

Os hematomas intraparenquimatosos espontneos ocorrem predominan-

temente entre pacientes hipertensos (localizando-se, preferencialmente, emncleos da base, cpsulas interna e externa e nos tlamos) por rotura demicroaneurismas de Charcot-Bouchard. Outra causa a angiopaa amiloide,

em pacientes idosos (localizao lobar hemisfrica), muitas vezes em associa-o doena de Alzheimer.

E - Esclerose mlpla

Sequncia FLAIR de ressonncia magnca (plano sagital) demonstrando leses alon-gadas perpendiculares aos ventrculos (dedos de Dawson), achado pico em doena

desmielinizante (no caso, esclerose mlpla)

Em pacientes jovens (principalmente mulheres), com clnica de dcitsneurolgicos diversos (muitas vezes abrindo o quadro com uma neurite p-ca), a esclerose mlpla o diagnsco a ser pensado.

Detalhe: FLAIR a sequncia de ressonncia magnca mais importante

em Neurorradiologia, pois mostra com preciso os detalhes anatmicos,alm de ser bastante sensvel a inmeras patologias (imprescindvel na es-clerose mlpla).


10/73

10

2. Trax

Todo e qualquer clnico precisa conhecer o mnimo de um raio x de trax,

a comear por sua anatomia. As patologias so divididas em aumento oureduo da opacidade natural dos rgos torcicos (trama intersciovascularpulmonar, espao pleural, parede torcica e mediasno). Uma rea de radio-transparncia pode representar ensema pulmonar, rea csca ou rea deoligoemia (como em uma tromboembolia pulmonar). J uma rea de aumen-to da densidade pode traduzir consolidao pneumnica, massa neoplsica,ndulo indeterminado, atelectasia, entre outras.

O efeito de uma leso sobre estruturas adjacentes deve ser relatado e aju-

da a estreitar os diagnscos diferenciais. Por exemplo, a opacidade de todoum hemitrax pode corresponder a um derrame pleural (com desvio medias-nal contralateral) ou a uma atelectasia (com desvio mediasnal ipsilateral).

A - Anatomia radiolgica do trax

a) Incidncia posteroanterior (PA) do raio x

(T) Traqueia; (Ao) Arco arco; (VCS) Veia Cava Superior; (BD) Brnquio-fonte Direito;

(BE) Brnquio-fonte Esquerdo; (TP) Tronco da artria Pulmonar; (AD) trio Direito;

(VE) Ventrculo Esquerdo; (SCF) seio cardiofrnico; (CD) Cpulas diafragmcas; (SCF)

recessos costofrnicos laterais; (TIV) trama intersciovascular e (M) sombra Mamria


11/73

11

Atlas de radiologia

b) Incidncia em perl do raio x

(VD) Ventrculo Direito; (AE) trio Esquerdo; (Ao) Aorta; (BE) Brnquio-fonte Esquer-

do; (AP) tronco da Artria Pulmonar; (RCF) recesso costofrnico posterior; (CD) Cpu-

las Diafragmcas direita e esquerda e (CV) Corpo Vertebral

Reconhecer a anatomia mediasnal, sobretudo do corao e dos grandesvasos, tambm uma tarefa bsica. Repare que a artria pulmonar esquerdacavalga o brnquio-fonte esquerdo, deixando-o mais horizontalizado. Isto

ca ndo na incidncia PA do raio x (em que o brnquio-fonte esquerdoaponta para o respecvo seio costofrnico). Quanto s 4 cmaras cardacas,o ventrculo lateral esquerdo o determinador da silhueta esquerda em um

raio x PA; o trio direito o responsvel pela silhueta direita; o ventrculodireito a cmara mais anterior, tocando o tero inferior do esterno; o trioesquerdo a cmara mais posterior, tocando o esfago. Tais relaes o per-mite inferir o eventual aumento de uma especca cmara cardaca.


12/73

12

Atlas de radiologia

Angiotomograa de trax com contraste: (A) veia cava superior; tronco braquioce-

flico; artria carda comum esquerda; artria subclvia esquerda e (B) veia cava

superior e arco arco

Logo acima do arco arco, observamos 4 vasos, sendo que o localizadomais direita a veia cava superior. Os 3 restantes (3 Marias) correspon-

dem (da direita para esquerda) ao tronco braquioceflico, artria cardacomum esquerda e artria subclvia esquerda. Anatomicamente, a artriapulmonar direita a connuidade do tronco da artria pulmonar, sendo a ar-tria pulmonar esquerda um ramo perpendicular, que cavalga o brnquio--fonte esquerdo.

No exemplo de anatomia vascular mediasnal, h algo de errado?

O ap (dividindo a luz) da disseco da artria carda comum esquerda


13/73

13

Atlas de radiologia

Reconstruo 3D com texturizao dessa angio-TC arca, demonstrando o stent no

arco e na poro descendente torcica da aorta

(A) (Ao) Aorta ascendente e descendente; (TP) Tronco da artria Pulmonar; (AP) Art-

rias Pulmonares direita e esquerda; (BD) Brnquio-fonte Direito; (BE) Brnquio-fonte

Esquerdo; (CV) Corpo Vertebral e (B) (AD) trio Direito; (VD) Ventrculo Direito; (AE)

trio Esquerdo; (VE) Ventrculo Esquerdo e (ap) disseco arca


14/73

14

Atlas de radiologia

B - Tomograa computadorizada (janela pulmonar)

Para a avaliao tomogrca do pulmo, ulizam-se basicamente 2 tcni-cas: convencional (com cortes de 5 ou 7mm) e de alta resoluo (com cortesde 1mm).

A tcnica de alta resoluo permite a idencao do lobo pulmonar se-cundrio: menor unidade funcional do pulmo idencvel.

Dependendo da patologia em questo, escolheremos a tcnica ideal. Porexemplo, para avaliao de um ndulo pulmonar, a tcnica convencional a de escolha, enquanto para avaliao de uma pneumopaa interscial, aescolhida a de alta resoluo. O radiologista deve ser informado sobre asuspeita clnica para protocolar qual(is) das tcnicas ser(o) realizada(s).

Via de regra, so realizados cortes em inspirao e expirao para melhoravaliar as pequenas vias areas, que podem aprisionar ar ao expirar. Algu-mas patologias que causam aprisionamento de ar nos pulmes: asma, DPOC,bronquiolite obliterante etc.

a) Tcnica convencional

b) Tcnica em alta resoluo


15/73

15

Atlas de radiologia

Lembre-se de que nem sempre a alta resoluo a melhor escolha para opaciente.

(A) Tomograa de trax de um paciente normal e (B) hipoatenuao difusa do parn-

quima pulmonar

Preste ateno na diferena entre esses 2 exames. O 1 uma tomograade trax de um paciente normal (alta resoluo corte de 1mm). O 2 apre-senta hipoatenuao difusa do parnquima pulmonar, com pobreza de va-sos. Tal padro de oligoemia e hipertransparncia pulmonar difusa visto em

decincia de alfa-1-antripsina, determinando ensema panlobular (comenvolvimento de todo o lbulo pulmonar secundrio). Por ser uma alteraoenzimca, todo o pulmo pode estar envolvido. O ensema centroacinar visto nos fumantes. Observao: a fumaa vai para onde mais aerado (pi-ce), por isso o tropismo desse po de ensema para lobos superiores.

A oligoemia, apesar de o problema estar no cino pulmonar, acontece por-que o pulmo o nico rgo que responde hipxia com vasoconstrio.


16/73

16

Atlas de radiologia

C - Exemplos de patologias

a) Fibrose pulmonar

Incidncia PA

Opacidades reculares grosseiras esparsas por ambos os pulmes, haven-do aspecto retrl, determinando elevao das cpulas frnicas e indeniodos reparos anatmicos mediasnais. A retrao no trax sugere componen-te brco e/ou atelectsico.

b) Pneumonia lobar

Incidncia PA: padro de consolidao (alveolar) no campo pulmonar superior direito.Tal padro caracterizado por opacidade capaz de borrar contornos de vasos, de limi-


17/73

17

Atlas de radiologia

tes imprecisos, observando-se broncogramas areos de permeio. Tanto uma pneumoniapica pode determinar esse padro quanto outros diagnscos, como contuso e infar-to pulmonar e at neoplasias (como carcinoma bronquioloalveolar e linfoma)

c) Tuberculose pulmonar

Incidncia PA: opacidades reculares difusas pelo parnquima pulmonar, com leso

cavitada no pice superior direito

Reconstruo coronal de cortes axiais tomogrcos evidencia tuberculose ava, com

brose, microndulos, sinais de disseminao endobrnquica (microndulos centrolo-

bulares e padro de rvore em brotamento) e caverna no pice direito


18/73

18

Atlas de radiologia

d) Abscesso pulmonar

Incidncia PA: leso cavitada no pice pulmonar direito

Observe o nvel hidroareo que sugere abscesso na caverna da tuberculose.O lobo superior direito o mais acomedo pela tuberculose e pela neo-

plasia pulmonar por apresentar a pior drenagem linfca. O caso foi comple-mentado com a seguinte tomograa:

Note no pice pulmonar direito, leso cavitada, com nvel hidroareo e realce pelo

meio de contraste da pseudocpsula. Caso haja stulizao desse abscesso de caver-

na tuberculosa para um brnquio, pode haver uma importante vmica


19/73

19

Atlas de radiologia

Incidncia PA: consolidao no lobo inferior do pulmo esquerdo (no faz silhueta

com o corao por estarem em planos disntos), com presena de leso cavitada com

nvel hidroareo. Complicao vista em pneumonias mais agressivas, como aquelapor Staphylococcus aureus

e) Neoplasia pulmonar, atelectasia e derrame pleural

Incidncia PA: estreitamento sbito da bronquiolite: direita


20/73

20

Atlas de radiologia

Apesar de no haver uma massa de contornos ndos, repare no estreita-mento sbito do brnquio-fonte direito. Todo o mediasno desviado para adireita pela atelectasia obstruva (consolidao retrl) proporcionada pelotumor. Do lado esquerdo, h opacidade bem delimitada com forma da par-

bola de Damoiseau, sugerindo um derrame pleural livre.O padro de consolidao tambm frequente em processos pneumni-

cos (no retrl, como nas atelectasias). Em algumas pneumonias h at efei-to expansivo; por exemplo, as causadas por Klebsiella(pneumonia do lobopesado).

Incidncia PA

O perl mais sensvel que o PA para deteco de derrame pleural, poiso seio costofrnico posterior mais baixo que os laterais. Nesse paciente,h obliterao do seio costofrnico posterior por opacidade do derrame esquerda (j demonstrado no PA).


21/73

21

Atlas de radiologia

Incidncia PA

Como havia dvida sobre um possvel derrame pleural tambm direita, foirealizado o Laurel (decbito lateral com raios horizontais), a mais sensvel in-cidncia para deteco de um derrame pleural livre. Perceba que no houveescoamento de lquido, sendo este Laurel negavo para derrame pleural.

Ultrassonograa


22/73

22

Atlas de radiologia

O ultrassom bastante sensvel e especco para derrame pleural, alm dequalic-lo quanto presena de contedo espesso ou septaes.

Nesse paciente, derrame com contedo espesso (debrisem suspenso).Lembrar que o lquido preto (anecoico) no ultrassom.

f) Pneumotrax e atelectasia

Incidncia PA

Repare a linha que separa o pneumotrax do pulmo atelectasiado passiva-mente. O pneumotrax caracteriza-se pela rea hipertransparente, sem vasos.

g) Aneurisma da artria pulmonar

Incidncia PA: contorno do tronco da artria pulmonar


23/73

23

Atlas de radiologia

Se traarmos uma linha imaginria tangenciando o arco arco e o ventr-culo lateral esquerdo, o tronco da artria pulmonar no deve ultrapass-la.Nesse caso, ultrapassou. Sendo assim, o diagnsco diferencial de massa hi-lar (linfonodal ou de parnquima pulmonar) pernente.

Incidncias PA e perl

O ndulo pulmonar bem delimitado (nico) um achado comum e inde-terminado.

A presena de calcicao pode ajudar a determinar a natureza da leso.Se a calcicao for central, em pipoca, de todo o ndulo ou em cas-

Incidncia PA: mlplas massas ou ndulos

ca de ovo, o ndulo serprovavelmente benigno.No entanto, se no hou-

ver calcicao (comonesse caso), ou esta forperifrica ou, ainda, dopo psamomatosa, o n-dulo ser indeterminado(podendo ser inama-trio ou neoplsico). Osndulos com contornos

irregulares (espiculados)so suspeitas para neo-

plasia primria (carcino-ma broncognico). Nessecaso, tratava-se de umndulo necrobico deartrite reumatoide.


24/73

24

Atlas de radiologia

A 1 hiptese a vir em nossas mentes a de metstases. A diferena demassa para ndulo o tamanho. O ndulo


25/73

25

Atlas de radiologia

Angiotomograa

Angiotomograa

O TEP normalmente ocorre em bifurcaes. A mais grave seria a bifurcao

entre as artrias pulmonares esquerda e direita. No entanto, pode acometer

as artrias lobares e lobulares.


26/73

26

Atlas de radiologia

i) Aneurisma da aorta torcica e abdominal

Angiotomograa

Reconstruo coronal: dilatao e tortuosidade da aorta torcica e abdominal


27/73

27

Atlas de radiologia

Observe a distncia do aneurisma da eminncia das artrias renais. Isso importante, pois interfere no tratamento.

j) Aneurisma da aorta ascendente associado disseco do arco arco

e ramo descendente

Angiotomograas

Oapinmal separa a luz falsa da luz verdadeira da disseco.


28/73

28

3. Abdome

(F) Fgado; (B) Bao; (R) Rins direito e esquerdo; (Ps) msculos Psoas e (P) Pequena

pelve

Normalmente, visibiliza-se gs no raio x do abdome apenas no estmagoe na moldura colnica. Quando h distenso gasosa do jejuno, observa-seo aparecimento das pregas coniventes (empilhamento de moeda). Quandoh distenso gasosa colnica, tornam-se visveis as haustraes do intesnogrosso.


29/73


30/73

30

Atlas de radiologia

Cada uma das fases tem sua importncia, porm podemos omizar o es-tudo para no expor o paciente excessiva radiao ionizante sem que hajanecessidade. Por exemplo, para pesquisa de liase, usamos somente a fasepr-contraste. Para tumor renal, as 4 fases so importantes, entretanto, na

maioria dos casos, a fase arterial pode ser descartada, sem considervel pre-juzo para a interpretao do exame.

Podemos ter ainda estudos especcos para o ureter, priorizando a fase deequilbrio, tambm chamada de excretora. Logo, realizando o estudo numafase excretora tardia, podemos contrastar todo o ureter. A saber:

- Fase arterial:exame realizado aps 15 segundos da injeo do meio decontraste;

- Fase portal: realizado com um delayde 55 segundos;

- Fase equilbrio:delayde 180 segundos.

(FG) gado; (VCI) Veia Cava Interior; (Ao) Aorta; (VH) Veias Hepcas direita, mdia e

esquerda; (E) Estmago; (P) Pncreas; (VP) Veia Porta; (C) Coldoco e (B) Bao


31/73

31

Atlas de radiologia

(A) (P) Pncreas; (VE) Veia Esplnica; (VMS) Veia Mesentrica Superior; (VCI) Veia Cava

Inferior; (AD) Adrenais direita e esquerda (repare que, no nvel da cabea pancreca,

a veia mesentrica superior se junta veia esplnica para formar a veia porta) e (B)

fase excretora demonstrando contraste nos ureteres

B - Exemplos de patologias do abdome

a) Clculo coraliforme

Raio x simples do abdome


32/73

32

Atlas de radiologia

O estudo radiogrco simples pode ser o 1 exame nos casos de suspeitadiagnsca de liase, com uma sensibilidade de 50%. Nesse caso, devido aoseu grau de calcicao e dimenses, o clculo foi facilmente idencado.

Tomograa do abdome sem contraste

O estudo tomogrco sem contraste (protocolo liase) comprova o clculocoraliforme. A tomograa renal o exame mais sensvel para a deteco declculos.

b) Ascite, coleliase, cistos esplnicos e cistos renais

Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso


33/73

33

Atlas de radiologia

O bao se encontra levemente aumentado, com presena de leses arre-dondadas hipoatenuantes que no se realam pelo contraste, compaveiscom cistos. Ainda h ascite.

Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: notar a presena de clcu-lo (perifericamente calcicado) no interior da vescula biliar. O halo de hipoatenuao

ao redor do gado representa a ascite

Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: os cistos renais encontram-

-se ao redor da pelve renal. Faz-se a diferenciao com hidronefrose por no se real-

arem pelo meio de contraste


34/73

34

Atlas de radiologia

c) Lacerao esplnica

Tomograa do abdome com contraste intravenoso: deformidade por lacerao do

bao, com coleo lquida adjacente (rea de hipoatenuao). Ainda h coleo lqui-

da ao redor do gado (sangue na cavidade abdominal)

d) Neoplasia de cabea de pncreas

Considere uma paciente, de 60 anos, com ictercia colestca, prurido evescula palpvel.

Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: rea de hipoatenuao

ao redor de ramos intra-hepcos da veia porta, compavel com dilatao de vias

biliares intra-hepcas


35/73

35

Atlas de radiologia

Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: massa inltrava na cabe-

a pancreca, com necrose interna (reas hipoatenuantes), alm de obliterao dos

planos gordurosos peripancrecos (invaso)

A vescula biliar encontra-se distendida por obstruo do coldoco distal,determinada pela massa pancreca.

Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: atroa de corpo e cauda

pancreca. Achado picamente encontrado em neoplasia de cabea de pncreas.

Outro ponto a ser considerado a invaso dos vasos adjacentes (artrias e veias)


36/73

36

Atlas de radiologia

e) Pneumoperitnio

Abdome agudo perfuravo secundrio a perfurao de lcera gstrica.

Ar entre o gado e o diafragma. Cuidado! Eventualmente, a ala colnica pode se

interpor nessa localizao simulando um diagnsco (sndrome de Chilaidi). Tal dife-

renciao ser realizada a parr do momento em que for caracterizado que se trata

de ar dentro de uma haustrao, e no ar livre

f) Pancreate aguda


Nas 3 Figuras, observa-se, alm do aumento do volume pancreco (cabe-

a, corpo e cauda), a presena de densicao dos planos gordurosos peri-pancrecos.

O realce do pncreas se encontra presente e conservado, no havendo si-nais de necrose ou colees peripancrecas.

Pegadinha que costuma cair em prova: coleo hipoatenuante junto aopncreas em menos de 1 semana de evoluo de uma pancreateno serum pseudocisto.


37/73

37

Atlas de radiologia

g) Coleciste aguda


O diagnsco facilmente realizado em exames de tomograa e ultrassom.H, alm do sinal de Murphy referido, distenso da vescula biliar, clculo im-pactado no infundbulo (nem sempre, pode ser alisica), espessamento desuas paredes e densicao (na tomograa)/hiperecogenicidade (no ultras-som) dos planos gordurosos adjacentes. Com certa frequncia, observa-setambm lquido livre ao redor da vescula biliar.

h) Invaginao intesnal

Ultrassonograas do abdome


38/73

38

Atlas de radiologia

Patologia frequente na infncia, muitas vezes decorrente de uma linfono-domegalia mesentrica, que serve de cabea para a invaginao do leodistal para o interior do clon. Tanto o enema opaco quanto o estudo ultras -sonogrco so excelentes mtodos para diagnsco. No enema opaco, a

imagem de falha de enchimento em crescente pica. Nesse mtodo, existea possibilidade de desinvaginao pela presso posiva da coluna de brio(infundido por gravidade), sendo, alm de um exame diagnsco, muitas ve-zes terapuco. No ultrassom, pode-se tambm tentar a desinvaginao,infundindo gua em vez de brio (enema de gua). No ultrassom, a imagempica de um alvo, ou seja, ala dentro de ala.

Ultrassonograa do abdome

Anteriormente, imagem alongada hipoatenuante na fossa ilaca direita empaciente com manobra de descompresso brusca local. Possui espessura de8mm, no sofrendo alterao durante sua compresso (no compressvel).H ainda hiperecogenicidade dos planos gordurosos adjacentes. Trata-se deuma pica descrio de uma apendicite aguda.

Tomograa sem contraste


39/73

39

Atlas de radiologia

A tomograa conrma o achado ultrassonogrco em questo, demons-trando o espessamento do apndice, com densicao dos planos gorduro-sos adjacentes. Nesse paciente, no foi caracterizada a presena de eblito.

i) Fecaloma

Tomograa sem contraste: importante distenso de ala colnica por material hetero-

gneo com aspecto esponjoso (miolo de po)

j) Rotura arca

Angiotomograa arca

Repare na diverculao da parede lateral direita do arco arco, jun-tamente com a extensa densicao dos planos gordurosos mediasnais,apontando diagnsco de rotura arca.


40/73

40

4. Ultrassom

A - Anatomia ultrassonogrca do abdome

Fgado no nvel das 3 veias hepcas

Pncreas: estrutura arqueada hiperecognica logo acima de seus reparos anatmicos

(veia esplnica e artria mesentrica superior)


41/73

41

Atlas de radiologia

Estrutura elpca anecoica (preta), ou seja, csca (cistos anecoicos), localizada no

hipocndrio direito. Detalhe: estruturas com uxo (artrias e veias) tambm so ane-

coicas, no entanto se coram nos exames de Doppler colorido. Repare que a ecogeni-

cidade do parnquima esplnico relavamente semelhante do hepco

A 3 Figura demonstra a veia porta (estrutura tubular anecoica maior) e,logo acima, o coldoco (estrutura tubular anecoica menor).

Rim direito: o parnquima renal escuro, enquanto o seio renal branco

Rim esquerdo


42/73

42

Atlas de radiologia

A periferia de ambos os rins compreende o seu parnquima (crtex e me-dular), enquanto a regio central mais hiperecognica representa o seio re-nal (pelve renal).

Na penlma Figura, observa-se um espao virtual entre o rim direito e

o gado, chamado espao de Morrison. Possui importncia clnica, pois capaz de diagnoscar pequenos volumes de ascite (coleo anecoica). Nestepaciente, nenhuma ascite foi encontrada.

Demonstrao de 2 rgos cscos (anecoicos) abdominais: vescula biliar e bexiga

Imagem ultrassonogrca de ndulo exoco no rim direito


43/73

43

Atlas de radiologia

Perceba a alterao do contorno do rim direito. H uma imagem nodularexoca se originando do polo superior do rim. Foram realizados estudosadicionais que evidenciaram um carcinoma de clulas renais.

Clculo renal: tomograa sem contraste (melhor mtodo para este diagnsco), de-

monstrando imagem hiperatenuante no seio renal esquerdo

B - Exemplos de patologia

a) Clculo vesical

Raio x: imagem clcica em topograa da pequena pelve; apenas pelo raio x, alm de

um clculo na bexiga, um diagnsco diferencial possvel seria um mioma calcicado


44/73

44

Atlas de radiologia

Imagem hiperecognica produtora de forte sombra acsca posterior, mvel aos dife-

rentes decbitos: pica descrio de um clculo

b) Neoplasia da bexiga

Ultrassonograa de espessamento vegetante na parede vesical em um paciente ido-so, tabagista, com hematria e disria; at que se prove o contrrio, trata-se de uma

neoplasia vesical

c) Reuxo vesicoureteralCorresponde a uma das principais causas de infeco urinria de repeo

em crianas.

Estudo ultrassonogrco de acentuado reuxo vesicoureteral, observando-se hidro-

nefrose


45/73

45

Atlas de radiologia

Ultrassonograa de rim normal para efeito de comparao

Trata-se de um reuxo vesicoureteral bilateral com importante dilataode ambos os ureteres, mesmo com a bexiga no apresentando repleo m-xima. Note a presena de 3 estruturas cscas (anecoicas): a bexiga, o ureterdireito e o ureter esquerdo.

d) Hemangioma hepco

Ndulo hiperecognico hepco pode ser qualquer coisa, no entanto, em um paciente

sem neoplasia conhecida, a principal possibilidade a ser aventada a de um heman -

gioma (tumor benigno mais prevalente)


46/73

46

Atlas de radiologia

Coleliase

No interior da vescula biliar, imagem hiperecognica formadora de sombra acsca

posterior, que so a representao ultrassonogrca de clculos; sem evidncias de

coleliase aguda


47/73

47

Atlas de radiologia

Cortes longitudinal e transversal da vescula biliar que se apresenta com irregularida-

des da parede (delaminada) e material amorfo ecognico em seu interior que estava

camuando clculo impactado; pode-se falar em coleliase aguda


48/73

48

5. Contrastado

Em um estudo contrastado do trato digesvo (seja alto ou baixo), uliza-se

como meio de contraste o brio ou, menos frequentemente, o iodo (reserva-do para exames em que o brio contraindicado, por exemplo, em suspeitade perfuraes).

Qualicamos as leses como imagem de adio (diverculo ou ulcerao)ou subtrao (estenose ou plipo). No caso de uma estenose, o contornoregular e o incio insidioso podem revelar uma leso benigna, enquanto ocontorno irregular e o incio abrupto podem revelar uma neoplasia mucosa(ma mordida ou anel de guardanapo).

A - Esofagograma

Realizado com radiograa simples aps a ingesto do meio de contraste(brio, raramente iodo).

a) Estenose cusca

Esofagograma demonstrando estenose do esfago


49/73

49

Atlas de radiologia

Alamento alongado e regular da metade distal do esfago, com estase dacoluna de brio (formao de nvel hidroareo) demonstrando a diculdadeda progresso do contraste baritado pela rea de estenose. O contorno regu-lar da estenose fala a favor de eologia no neoplsica.

b) Diverculo de Zenker

Imagem divercular retroesofgica no nvel cervical, preenchida pelo contraste baritado

O diverculo de Zenker de pulso, enquanto os diverculos torcicos so,geralmente, de trao (secundrios brose mediasnal).

Interrupo abrupta do esfago


50/73

50

Atlas de radiologia

- Topografar:

Proximal pensar em CEC, principalmente em pacientes tabagistas e e-listas (o que o caso);

Distal pensar em esfago de Barre adenocarcinoma.

Esofagograma demonstrando adenocarcinoma do esfago

No caso observado, atentar-se quanto irregularidade do pregueado daparede esofgica. Sendo o paciente elista, o diagnsco ca mais fcil: vari-zes esofgicas em paciente com histria de hemorragia digesva alta.

Hrnia de hiato: observa-se que o estmago est deslocado para dentro da cavidade torcica


51/73

51

Atlas de radiologia

B - Estudo contrastado do Esfago, Estmago e Duodeno (EED) +trnsito intesnal

(A) Pequena curvatura gstrica; (B) corpo gstrico; (C) antro gstrico; (D) piloro; (E)

bulbo duodenal (1 poro); (F) 2 poro duodenal onde se localiza a papila de Va-

ter (abertura do coldoco); (G) 3 poro duodenal; (H) 4 poro duodenal e (I) leo

EED para estudo do trnsito intesnal


52/73

52

Atlas de radiologia

A avaliao do transito intesnal , ainda, de extrema importncia para aavaliao endoluminal do intesno delgado, j que, diferentemente do queocorre com o esfago, com o estmago e com o intesno grosso, a endosco-pia possui acesso limitado no jejuno e leo.

importante observar o pregueado mucoso, a distncia interalas e a to-pograa das alas (conferir se no esto deslocadas).

Patologias como doena celaca, ilete terminal e bridas intesnais podemser melhores estudadas e at diagnoscadas.

O exame se inicia com a ingesto do contraste baritado e termina quandoo contraste chega ao clon.

Doena de Crohn: observar pelo menos 2 pontos de estreitamento do calibre do delgado

- Polipose intesnal

Pequenas imagens de falha de contrastao que se refere a mlplos pequenos pli-

pos intesnais


53/73

53

Atlas de radiologia

importante lembrar os diagnscos diferenciais de polipose intesnal.Pigmentaes mucocutneas indicam sndrome de Peutz-Jeghers.

C - Enema opaco

No enema opaco (tambm chamado de enema baritado), iniciamos o exa-me com a passagem de cateter anal aps a realizao de um raio x simples.Infunde-se, ento, o contraste baritado at a coluna de contraste chegar pr-xima ao ceco. Aps isso, comea a insuao de ar at a distenso dos clons(neste momento, os pacientes podem relatar clica). Isso chamado duplocontraste, sendo um deles posivo (brio) e outro negavo (ar).

Diverculo na parede do clon ascendente

Essa paciente apresentava dor na fossa ilaca direita. A 1 hiptese diagns-ca deve ser apendicite. Porm, realizando o estudo contrastado, observa-mos mlplas imagens de diverculo na parede do clon ascendente.

Sinal clssico, da ma mordida: representa cncer de retossigmoide


54/73

54

Atlas de radiologia

- Doena divercular dos clons

Imagens diverculares (de adio) esparsas pelo intesno grosso


55/73

55

Atlas de radiologia

D - Uretrocistograa miccional

Radiograa demonstrando fase pr-miccional da uretrocistograa

O exame realizado com a cateterizao da uretra (masculina ou femini-

na), seguida de injeo do contraste iodado at a repleo vesical. Segue--se, assim, rerada do cateter, esperando o paciente proceder mico.Quando isso ocorre, obtm-se, ento, as radiograas mais importantes doexame. Neste momento, se houver a contrastao dos ureteres, congura-seo diagnsco de reuxo vesicoureteral.

A realizao de incidncia oblqua pode agrar at um pequeno reuxovesicoureteral, causa frequente de infeco urinria de repeo.


56/73

56

Atlas de radiologia

E - Uretrocistograa retrgrada

(A) Normal e (B) estenose uretral posterior

F - Urograa excretora

Urograa mostrando fase de enchimento da bexiga


57/73

57

Atlas de radiologia

Sequncia da urograa excretora

- Raio x simples;

- Nefrogrca (1 minuto);

- 5 minutos;

- 10 minutos;

- 15 minutos (opcional, pode encerrar o exame caso adequada visualizaodos ureteres).

Raio x pr-contraste

1 minuto ps-contraste


58/73

58

Atlas de radiologia

5 minutos ps-contraste

- Clculo no ureter distal

No tero distal do ureter esquerdo, observe que, na urograa excretora, h dilatao

do pielocalicial e ureteral decorrente do clculo obstruvo


59/73

59

6. Mama

A mamograa o principal mtodo de diagnsco por imagem para a

deteco precoce do cncer de mama. No carcinoma in situ, apenas micro-calcicaes pleomrcas podem ser encontradas. No invasivo, pode haverndulo espiculado ou intensa distoro arquitetural.

Com base nos achados mamogrcos (de leses no palpveis), surgiu aclassicao BI-RADS.

As incidncias bsicas de uma mamograa so mediolateral oblqua (MLO)e craniocaudal (CC).

O ultrassom no serve para o diagnsco de microcalcicaes (manifes-

tao de uma neoplasia in situ) nem para o rastreamento de cncer quandorealizado isoladamente.

Um ndulo regular visto mamograa pode representar um ndulo slido(BI-RADS III) ou um cisto (BI-RADS II). Como a mamograa no capaz defazer essa diferenciao, o BI-RADS 0. O estudo complementar com ultras-som ento realizado, facilitando a disno.

Ainda que o ndulo tenha caractersca mamogrca benigna, se ele forpalpvel dever sofrer bipsia (BI-RADS IV).

A - Mamograa: classicao de BI-RADS

Classicao de BI-RADS

0Necessidade de estudo complementar (ultrassom ou incidncias mamogrcascomplementares) ou de comparao com exames anteriores.

I Ausncia de achados patolgicos.

II

Achados benignos: linfonodo intramamrio, calcicaes vasculares, calcicaes

cutneas, calcicaes com centro lucente, broadenoma calcicado, cisto ole-oso (esteatonecrose), calcicaes de doena secretria, calcicaes redondas(acima de 1mm), calcicaes po leite de clcio e os de sutura calcicados.

III

Achados provavelmente benignos (probabilidade de malignidade


60/73

60

Atlas de radiologia

B - Incidncias mediolateral oblqua e craniocaudal

Mamograas BI-RADS I (exame normal)

Na incidncia MLO, o msculo peitoral aparece como estrutura densa e

triangular superiormente.O tecido broglandular mamrio denso em relao gordura do estro-ma. Quanto mais densa a mama (mais tecido broglandular ela tem, ouseja, menos lipossubstuda ), mais dicil o diagnsco de um ndulo namamograa.

C - Calcicaes benignas BI-RADS II


61/73

61

Atlas de radiologia

Calcicaes com centro radiotransparente representando cistos oleosos:achados benignos

(A) Calcicao arredondada de aspecto benigno BI-RADS II e (B) linfonodo intra-

mamrio no quadrante superolateral da mama (ndulo com centro lucente): achado

benigno BI-RADS II

Repare na diferena entre as 2 mamograas anteriores.

O exame direita demonstra predomnio do tecido broglandular supe-riormente na mama direita com aspecto denso e heterogneo. esquerda, amama pracamente toda lipossubstuda.

D - Importante papel do ultrassom: diferenciar um ndulo slido deum cisto

Ultrassonograa evidenciando cisto (A) em (B) ndulo slido: provvel broadenoma


62/73

62

Atlas de radiologia

Conforme dito, a mamograa no capaz de fazer a disno se um ndu-lo slido csco; este papel ca para o ultrassom.

A 1 Figura, anterior, demonstra estrutura arredondada anecoica (preta),correspondendo a um cisto. A 2 Figura representa um ndulo slido hipoe-

cognico, de contornos regulares e de limites bem denidos, mais provavel-mente relacionado a um broadenoma. Compare-as.

Ultrassonograa evidenciando espculas e demonstrando malignidade

Em mamas com predomnio do tecido broglandular (no lipossubstu-das), o ultrassom pode ser melhor na deteco de ndulos slidos e cistos doque a mamograa, mas nem sempre.

Um ndulo foi encontrado na mamograa, e o BI-RADS 0. O prximopasso realizar compresso localizada para estudar melhor sua forma (con-tornos).


63/73

63

Atlas de radiologia

Mamograa evidenciando 2 incidncias, demonstrando ndulos mamrios

Caso o ndulo seja regular, devemos complementar o estudo com ultras-som (diferenciao entre um cisto BI-RADS II e um ndulo slido BI--RADS III).

Cisto (anecoico) em meio a tecido broglandular (tecido hiperecognico), no visto

na mamograa


64/73

64

Atlas de radiologia

Caso o ndulo seja espiculado, e o BI-RADS V, leso altamente suspeita(caso apresentado), devemos realizar estudo histopatolgico.

Em se tratando de um volumoso ndulo mamrio, o ultrassom demons-trou natureza slida; seus contornos so levemente lobulados, mas sem es-

piculaes, porm, devido ao seu tamanho (palpvel), merece ser biopsiado.Esse ndulo, de crescimento rpido (em 2 meses), j tem seu diagnsco:

Phyllodes.

Mamograa demonstrando tumor Phyllodes

E - Prtese mamria

Ultrassonograa demonstrando prtese mamria


65/73

65

Atlas de radiologia

A prtese mamria corresponde a um volumoso cisto (anecoico), e opapel do ultrassom detectar a rotura extracapsular da prtese, alm deidencar possveis colees periprteses. O melhor exame para o estudode uma prtese a ressonncia magnca (capaz de idencar tanto rotura

intracapsular quanto extracapsular). Neste caso, h um pequeno cisto emmeio ao tecido broglandular. A prtese em si apresenta aspecto ultrasso-nogrco normal.

F - Ultrassom da pelve feminina

Ultrassom da pelve feminina: tero

Para a avaliao da pelve feminina, o ultrassom um exame excelente (me-lhor que a tomograa) e fornece dados precisos do tero (miomtrio e en-domtrio) e dos ovrios. Pode ser feito via suprapbica (SP) ou transvaginal(TV), esta mais sensvel a quase todos os pos de alteraes plvicas; no en-tanto, no pode ser realizado em pacientes virgens. A SP deve ser feita com a

bexiga cheia e indicada quando h suspeita de leso vesical. Outra das rarasvantagens dessa via em relao TV a mensurao uterina em pacientescom tero volumoso por miomas.

O exame apresentado TV, com estudo sagital do tero. Repare a estrutu-ra linear hiperecognica central representando o endomtrio.


66/73

66

Atlas de radiologia

Mensurao do endomtrio

O ndulo slido hipoecognico mensurado situa-se na parede posterior do miomtrio

uterino, em contato com a supercie serosa, e corresponde a um mioma intramural,

com componente subseroso; os miomas costumam ser hipoecognicos, salvo aqueles

com calcicao


67/73

67

Atlas de radiologia

T hiperecognico correspondente a um disposivo intrauterino (DIU)

Ultrassom transvaginal de um ovrio normal: estrutura elpca hipoecognica

Ovrio direito


68/73

68

Atlas de radiologia

Ovrio esquerdo

Trata-se de ovrios de diferentes pacientes demonstrando cistos (anecoi-cos), frequentes nos exames ultrassonogrcos e geralmente siolgicos (fo-liculares). Claro que, quando volumosos ou apresentam espessamento de

parede, nodulao interna ou septaes grosseiras, devemos incluir neopla-sias dentre os diagnscos possveis.

Leso csca no ovrio esquerdo, porm no anecoica, e sim de contedo espesso.

O color Doppler no demonstra hipervascularizao perifrica, picamente vista em

cistos funcionais hemorrgicos (corpo lteo hemorrgico); trata-se, ento, de um en-

dometrioma. O ovrio o rgo mais acomedo


69/73

69

Atlas de radiologia

Presena de cisto (espesso e no anecoide), porm, agora, caracterizamos o anel dehipervascularizao no color Doppler, caractersco do corpo lteo hemorrgico

G - Histerossalpingograa

Radiograa demonstrando obstruo da tuba uterina


70/73

70

Atlas de radiologia

Um exame incmodo e chato, mas frequentemente necessrio no estudoda inferlidade feminina, a histerossalpingograa, que demonstra o inte-rior da cavidade uterina, podendo-se detectar sinquias, plipos, miomassubmucosos e hidrossalpinge. O exame consiste na injeo de contraste io-

dado no interior da cavidade uterina por cateterizao do colo e termina nomomento do extravasamento do contraste das tubas para o interior da cavi-dade peritoneal (demonstrado no exame normal apresentado).

Em alguns casos, no ocorre tal extravasamento, inferindo diculdade nacomunicao de um ovrio (ou de ambos) com as tubas.

H - Dor plvica, beta-HCG posivo e ausncia de embrio na cavida-de uterina

Ultrassonograa demonstrando gravidez ectpica


71/73

71

Atlas de radiologia

Gestao fora do tero, entre ele e o ovrio direito

Repare na morfologia normal do embrio (com bamentos cardacos), ve-scula vitelina (seta) e no saco gestacional. No entanto, a gestao ocorre forado tero (entre o ovrio direito e o tero, conforme visto na Figura), congu-rando a gestao ectpica.


72/73


73/73

CURSOS PREPARATRIOSPARA RESIDNCIA MDICA

Voc em primeiro lugar!

Matrculas e mais informaes:

www.medcel.com.br(11) 3511- 6161

EXTENSIVO

INTENSIVO

RETA FINAL SUS/SP

TREINAMENTO PARA PROVA PRTICA

R3 CLNICA MDICA E CIRRGICA

TTULOS DE ESPECIALISTAS: TEP, TEGO, TEC, TEOT e OFTALMO

Reprise online 24h/dia

Material didtico enviado no incio do curso

Livros tambmna verso eletrnica paraiPad

Contedo baseado emdados estatsticos

Presencial ou ao vivo via internet

VANTAGENS

atlas radio 2 ed

Documents