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Atteintes cortico-surrénaliennes
Pr S.AchirService d’endocrinologie et maladies
métaboliques – Centre Pierre et Marie Curie –Alger
Glandes ou capsules surrénales coiffent les reins.
4cm de long sur 3cm de large.
Pôle supéro-interne de chaque rein.
4 à 6 grammes
• Constituées de 2 parties distinctes par leur origines embryologiques et leurs fonctions :
la médullaire dérive des crêtes neurales et produit desCatécholamines: Adrénaline 80%
Noradrénaline 16%
Dopamine 4%
• - la corticale d’origine mésodermique produit des hormones stéroïdes.
Rappel anatomique
2/Les surrénales:
Biosynthèse des h. Stéroïdes
Les hormones stéroïdes dérivent du cholestérol
(précurseur commun) et à partir de cet
élément, chaque zone du cortex (et chaque
gonade) possède l’équipement enzymatique
nécessaire à la synthèse de son (ou ses
hormones) spécifiques
Rôle physiologique des stéroïdes(2)
Cortisol: rythme circadien (max avant le réveil, Min à mi-nuit)
taux augmente au cours du stress
Actions: hormone hyperglycémiante (activation de la
néoglucogenèse hépatique)
catabolisme protidique
lipolyse et lipogénèse: : hypercholestérolémiant,
hypertriglycéridémiant,
Action catabolique prédominante sur muscle, os, tissu conjonctif
• La sécrétion des glucocorticoïdes est contrôlée par l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien :
- l’hypothalamus synthétise de la corticolibérine : CRF
(Cortisol Releasing Factor) qui stimule la libération
d’ACTH (adenocorticotrophine hormon) par
l’hypophyse.
- l’ACTH stimule la libération de glucocorticoïdes (et
plus modérément des minéralocorticoïdes) par les
surrénales.
- les glucocorticoïdes exercent un rétrocontrôle négatif
sur la libération d’ACTH et de CRF.
Régulation
Axe hypothalamo-hypophysaire
Hypothalamus CRH
Ante-hypophyse POMC, puis ACTH
(et lipotropine, MSH et endorphine)
Surrénales cortisol (et androgènes)
Le rétrocontrôle
Hypophyse
Surrénales
Hypothalamus-
-
Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le
système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de
sécrétion.
cortisol
CRH
ACTH
Rétrocontrôle négatif
Aldostérone. Minéralocorticoide
Seule la z. glomérulée possède la 18 hydroxylase qui permet d’obtenir l’aldostérone.
Transport plasmatique sous forme libre (65 %) faiblement liée à la C.B.G et surtout à l’albumine ½ vie 30 mn.
Effets physiologiques
• L’aldostérone intervient essentiellement par l’intermédiaire
du Système Rénine Angiotensine (cf SRA).
• Elle intervient dans l’homéostasie hydro-électrolytique par
activation de l’antiport Na+/K+H+ ATPase au niveau du tube
contourné distal. La réabsorption de sodium s’accompagne
d’une réabsorption d’eau qui provoque une augmentation de la
volémie (et donc de la pression artérielle).
Régulation.
La libération de l’aldostérone est régulée principalement par le système rénine-
angiotensine et par la kaliémie.
L’aldostérone exerce un rétrocontrôle négatif sur la libération de rénine.
↓ Natrémie → ↓ volémie → ↑ rénine plasmatique
↓angiotensinogène → angiotensine I
↓ ← enzyme de conversion
↑ angiotensine II ↓
↑ aldostérone
L’hyperkaliémie stimule la sécrétion d’aldo
↑ K+ → ↑ aldostérone
Atteintes corticosurrénaliennes
Déficit: Insuffisance surrénalienne
Excés: hypercorticismes ou Syndrome de Cushing
Hperaldostéronismes
Hyperandrogénies
Insuffisance surrénalienne :Clinique
risque majeur de l’Insuffisance surrénale : ISR aiguë
• Urgence médicale, pronostic vital
• Signes : – asthénie intense, hypotension artérielle
– deshydratation extracellulaire , fièvre
– douleurs diffuses variables myalgies, crampes, céphalées
– troubles digestifs nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
en l ’absence de TTT . . . collapsus, décès
Diagnostic biologique
Anomalies biologiques non spécifiques
Anémie normochrome normocytaire,
une tendance à l'hypoglycémie (secondaire au déficit mixte en
ACTH et en GH)
Hyponatrémie, parfois sévère
Tendance à l’Hyperkaliémie si ISR primaire vs Kaliémie et
l’urée normales(intégrité su SRAA) si ISR secondaire
Anomalies biologiques spécifiques(hormonales):
Cortisolémie :mesurée à 8 heures du matin , au moment de la
concentration est la plus haute de la journée .
CP˂ 50ng/ml(138nmol/l) ISR
SI CP˃ 180ng/ml(500nmol/l ) DC écarté
Dans les autres cas tests dynamiques
Mesure de l’ACTH à 8h du matin :
invariablement élevée (˃100 pg/ml) ISR primaire
Si ACTH normale ISR secondaire
Test au synacthène : (injection IM ou IV d’une ampoule de 0.25
mg de synacthène suivie d’un dosage de la cortisolémie à 30mn
et/ou 1 h
Etiologies (1)
Primitive : anomalie de la glande surrénale « Maladie d’Addison »Destruction progressive des surrénales, si > 90% de la glande estdétruite
Tuberculose classiquementIdiopathique +++ par mécanismes auto-immunsMaladies granulomateuses (histoplasmose, crypto-coccose,coccidioidomycose, sarcoïdose)AdrénoleucodystrophieMétastasesMaladie amyloïdeHémorragie bilatérale des surrénales (septicémie, anti-coagulants)Iatrogène
Secondaire: par dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophysaireCorticothérapie au long cours +++Hémorragie ou nécrose hypophysaire du post-partum (Sd deSheehan)Tumeur, TC, métastases, éthylisme chroniqueAblation d’une surrénale controlatérale hypersécrétante
Etiologie(2)
Insuffisance relative:Par dégradation accrue des glucocorticoïdes (ex: rifampicine, anti-convulsivants)Par résistance à l’action des GCPar augmentation des besoins
Prise en charge • Elle doit être débutée sans attendre le résultat des dosages hormonaux
Traitement substitutif :
Il associe :
• Un glucocorticoïde : hydrocortisone 10mg), 15 à 25 mg/j en 2 ou 3 prises
/j : dose plus élevée étant donnée le matin , la suivante en après)midi
• Minéralocorticoide : fludrocortisone (flucortac ) 50à 150µg/j en une prise
prévention d'une décompensation aiguë
traitement étiologique
Hypercortisolisme / Hypercorticisme
• Polymorphisme aspécifique
action directe de lipolyse cutanée
action d'hyper-insulinisme
Obésité facio-tronculaire acquise par modification de la répartition des graisses avec: surcharge tronculaire
– abdomen en besace, comblement des creux sus-claviculaires, dépôts graisseux en regard de l’épiphyse de la septième vertèbre cervicale (bosse de bison) / cou court,"épais »
– Visage arrondi, bouffi, érythrosique sur les pommettes, dit "en pleine lune"
• Polymorphisme aspécifique
catabolisme protidique
Amyotrophie prédominant sur les racines
Atrophie cutanée et des tissus conjonctivaux sous-cutanés
– peau fine fragile, ulcérée, avec problème de cicatrisation
– vergetures pourpres et larges
– fragilité capillaire (tâches vasculaires hématomes)
Manifestations biologiques
- Intolérance aux Hydrates decarbone (diabète)
- Hyperglycémie à jeûn
- Hypokaliémie et alcalose
- Hypercalciurie
- Lymphopénie à < 25%
- Eosinopénie à < 100mm³
1) Iatrogène ou exogène:
1) Après ttt prolongé par corticoïdes ou ACTH
1) Le plus fréquent
2) Syndrome de Cushing surrénalien ACTH indépendant:
-Tumeurs surrénaliennes produisant du
3) Syndrome de Cushing ACTH dépendant:
-Maladie de Cushing:80% de micro-adénomes de l’antéhypophyse
-Sécrétion ectopique d’ACTH(carcinome bronchique à petites cellules ++++
-Sécrétion ectopique de CRH
Etiologies
hyperaldostéronisme primaire ( syndrome de Conn)
hypersécrétion d ’aldostérone par une tumeur (adénome) ou par une
hyperplasie bilatérale des surrénales
Hypertention artérielle: permanente, modérée ,avec des
épisodes de faiblesse des inférieurs, crises de tétanie
Hypokaliémie: inférieure à 2mmol, kaliurèse élevée, natrémie
normale (activité rénine augmentée, aldostérone plasmatique
élevée)
Hyperaldostéronisme secondaire
syndromes oedémateux (I.cardiaque, cirrhose décompensée….)
Hyperaldostéronismes
Hyperandrogénies
Les androgènes surrénaliens :
Androsténedione,
Déhydroépiandrostérone (D.H.A) et son sulfate (sulfate D.H.A)
sont dits mineurs car leurs effets physiologiques chez le sujet normal sont peu apparents.
Rôle mineur dans les conditions physiologiques normales
- sur la croissance osseuse en période pubertaire
- développement de la pilosité ambosexuelle (aisselles, pubis)
- entretien de la libido chez la femme.
Régulation
Stimulés
par A.C.T.H.
et rétrocontrolés
par le cortisol
Etiologies
1-Les blocs enzymatiques:HCS
• 21OHase
• 11BOHase
• 3Bal
entraînant d’une élévation ++ des sexocorticoïdes, responsable :
dans le sexe féminin d’une virilisation de l’organisme (fœtus →
pseudo-hermaphrodisme) pilosité masculine, raucité de la voie, peau
grasse, hypertrophie musculaire, augmentation de la taille du clitoris
et des grandes lèvres, morphotype masculin
Durant la seconde enfance on observe une
- accélération initiale de la croissance puis
- soudure prématurée des cartilages de
conjugaison aboutissant à une taille définitive
inférieure à la normale.