L’AQUILA: SORVEGLIANZA E RICERCADOPO IL TERREMOTO DEL 2009

42Epidemiol Prev 2016; 40 (2) Suppl1:42-44 doi:10.19191/EP16.2S1.P042.046

Attività neurale correlata alle difficoltà emozionali ed empatiche in soggetti con disturbo post-traumatico da stress sopravvissuti al terremoto dell’Aquila del 2009Neural activity related to emotional and empathic deficits in subjects with post-traumatic stress disorder who survived the L’Aquila (Central Italy) 2009 earthquake

Monica Mazza,1 Maria Chiara Pino,2 Daniela Tempesta,2 Alessia Catalucci,3 Carlo Masciocchi,3,4 Michele Ferrara1

in memoriam Massimo Gallucci1 Dipartimento di scienze cliniche applicate e biotecnologiche, Università degli Studi dell’Aquila2 Dipartimento di medicina clinica, sanità pubblica, scienze della vita e dell’ambiente, Università degli Studi dell’Aquila3 Dipartimento di neuro-radiologia, Ospedale “San Salvatore”, L’Aquila 4 Dipartimento di scienze cliniche applicate e biotecnologiche, Università degli Studi dell’Aquila

Corrispondenza: Monica Mazza; monica.mazza@cc.univaq.it

RIASSUNTOIl disturbo post-traumatico da stress (DPTS) è un disturbo d’ansia cronico che si manifesta in seguito all’esposizione a un evento traumatico. Il continuo sforzo di controllare i ri-cordi legati all’evento stressante, insieme a una ridotta re-sponsività agli stimoli emozionali, rappresenta uno dei sinto-mi principali del disturbo, chiamato emotional numbing. Tale sintomo non solo gioca un ruolo centrale nello sviluppo e nel mantenimento della sintomatologia, ma è anche all’origi-ne della compromissione emozionale. Il DPTS si caratterizza, inoltre, per un’anomala risposta delle regioni corticali e lim-biche normalmente coinvolte nella regolazione delle emozio-ni. Identificare i correlati neurali alla base della regolazione emozionale in soggetti con DPTS è un obiettivo importante per chiarire i circuiti cerebrali coinvolti nella compromissio-ne delle abilità emozionali ed empatiche. I nostri studi hanno mostrato che i soggetti con DPTS hanno un’elevata sensibi-lità a stimoli negativi e bassi livelli di empatia. Queste diffi-coltà si accompagnano a specifici correlati neurali. I risultati qui presentati, ottenuti su individui sopravvissuti al terremo-to dell’Aquila del 2009, mostrano che i soggetti con DPTS esibiscono anomalie funzionali delle regioni cerebrali coin-volte nella regolazione dello stress e delle risposte a stimo-

li emozionali. La ridotta attività delle aree frontali, accompa-gnata alla forte attivazione delle strutture limbiche, potrebbe portare questi soggetti ad adottare strategie di coping allo scopo di proteggere se stessi dal rivivere il dolore correlato all’evento traumatico. Questa attivazione disfunzionale delle aree subcorticali potrebbe essere la causa del distress emo-zionale e, di conseguenza, compromettere le relazioni socia-li e interpersonali che i pazienti con DPTS sperimentano nel-la loro quotidianità.

parole chiave: disturbo post-traumatico da stress (DPTS), emozioni, empatia, risonanza magnetica funzionale (fMRI)

ABSTRACTPost-Traumatic Stress Disorder (PTSD) is a chronic anxiety dis-order. The continued efforts to control the distressing mem-ories by traumatized individuals, together with the reduction of responsiveness to the outside world, are called Emotional Numbing (EN). The EN is one of the central symptoms in PTSD and it plays an integral role not only in the development and maintenance of post-traumatic symptomatology, but also in the disability of emotional regulation. This disorder shows an abnormal response of cortical and limbic regions which

are normally involved in understanding emotions since the very earliest stages of the development of processing abil-ity. Patients with PTSD exhibit exaggerated brain responses to emotionally negative stimuli. Identifying the neural cor-relates of emotion regulation in these subjects is important for elucidating the neural circuitry involved in emotional and empathic dysfunction. We showed that PTSD patients, all sur-vivors of the L’Aquila 2009 earthquake, have a higher sensi-tivity to negative emotion and lower empathy levels. These emotional and empathic deficits are accompanied by neu-ral brain functional correlates. Indeed PTSD subjects exhibit functional abnormalities in brain regions that are involved in stress regulation and emotional responses. The reduced ac-tivation of the frontal areas and a stronger activation of the limbic areas when responding to emotional stimuli could lead the subjects to enact coping strategies aimed at protecting themselves from the re-experience of pain related to trau-matic events. This would result in a dysfunctional hyperacti-vation of subcortical areas, which may cause emotional dis-tress and, consequently, impaired social relationships often reported by PTSD patients.

Keywords: Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), emotion, empathy, Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI).

COMMENTARIO il terremoto dell’Aquila ha provocato cambiamenti sociali, emo-zionali ed economici in tutta la popolazione aquilana. la capaci-tà di reagire a un evento di forte impatto emotivo varia da indi-viduo a individuo e sembra dipendere dalla personali strategie di coping che permettono al soggetto di affrontare e superare le dif-ficoltà che si presentano dopo un trauma. la capacità di far fron-te in maniera positiva agli eventi traumatici e di riorganizzare po-sitivamente la propria vita dinanzi alle difficoltà prende il nome di resilienza. oltre alle risorse interiori del cittadino nel superare situazioni altamente stressanti, tale capacità sembra correlata ai li-velli di soddisfazione rispetto ai servizi offerti dalle amministra-zioni locali, regionali e dallo stato durante la fase di ricostruzione della città. lo studio di Mazza e collaboratori1 ha indagato e va-lutato il livello di soddisfazione dei cittadini dell’Aquila rispetto al lavoro svolto dalle amministrazioni pubbliche e politiche e ha in-dagato se questo possa influenzare la qualità di vita e la capacità di adattarsi e reagire ai cambiamenti che inevitabilmente un evento terribile come il terremoto può causare sulla cittadinanza.1 cin-quecentotré (503) residenti nella città dell’Aquila sono stati sotto-posti a tre diversi questionari che hanno valutato, rispettivamente:

n il livello di soddisfazione generale; n la capacità di comprendere il lavoro svolto dalle ammi-nistrazioni pubbliche e politiche in una fase di emergenza; n lo stile individuale di resilienza. i risultati ottenuti hanno mostrato che la capacità dei cittadini di reagire positivamen-te a un evento traumatico e stressante sembra essere correlato alla soddisfazione che hanno per il lavoro svolto dalle ammini-strazioni pubbliche. in particolare, dai questionari emerge che la mancanza di informazioni chiare e dirette rispetto al lavoro delle amministrazioni crea malcontento nei cittadini che non si sentono informati, capiti e appoggiati in una fase difficile come può essere il processo di ricostruzione di una città. Questo stu-dio può rappresentare un importante indicatore riguardo alle strutture e all’assistenza fornita dai politici al fine di migliorare il sistema amministrativo e il benessere pubblico. di fronte a un evento traumatico di diversa natura le reazioni possono essere diverse: c’è chi, nonostante i cambiamenti socia-li ed economici, riesce a superare le difficoltà che ne derivano e, pur non sentendosi totalmente supportato dalle amministrazioni pubbliche, guarda alle proprie prospettive future; chi, invece, svi-luppa un vero e proprio disturbo che prende il nome di distur-

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STUDI QUANTITATIVIQUANTITATIVE RESEARCH

bo post-traumatico da stress (dPts). il dPts è una sindrome complessa che si sviluppa in seguito a un trauma e che include differenti sintomi: ansia, iper-vigilanza e disturbi dissociativi.2 la compromissione psicologica riguarda sia la sfera emozionale sia quella cognitiva; in particolare, si assiste a una compromissione della memoria, dell’elaborazione delle emozioni e di tutte le capa-cità fondamentali nell’interazione sociale, con evidenti ricadute a livello individuale, sociale e di salute pubblica.Un sintomo sembra cruciale nell’insorgenza del dPts, il cosid-detto emotional numbing, ossia uno stato di paralisi emoziona-le-affettiva caratterizzato da marcata riduzione dell’interesse o della partecipazione ad attività sociali, da sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri, da riduzione dell’affettività e delle possibilità di prospettive future.3,4

l’importanza di studiare i processi emozionali coinvolti in una patologia grave come il dPts deriva dal presupposto di capi-re quanto questo disturbo possa rappresentare un grave ostaco-lo al corretto funzionamento sociale e relazionale delle persone, compromettendo la capacità di cognizione sociale,3 complesso costrutto cognitivo che rimanda ai processi attraverso i quali le persone acquisiscono informazioni dall’ambiente circostante, le interpretano, le immagazzinano in memoria e le recuperano, al fine di comprendere sia il proprio mondo sociale sia loro stesse, e organizzare di conseguenza i propri comportamenti.4 in lette-ratura è ormai consolidata l’idea che il dPts è associato a una risposta anomala delle regioni limbiche e corticali che sono nor-malmente coinvolte nell’elaborazione delle emozioni sin dalle prime fasi di sviluppo delle abilità di processamento emoziona-le.3,5 Uno studio preliminare di risonanza magnetica funzionale (fMri), effettuato su 10 sopravvissuti al terremoto dell’Aquila del 2009,6 suggerisce che vivere un’esperienza traumatica come un terremoto può avere importanti ripercussioni non solo a li-vello clinico e comportamentale, ma anche cerebrale, in quanto tale disturbo colpisce i meccanismi neurali alla base della mo-dulazione delle emozioni.6 Ai partecipanti allo studio, sia con dPts sia del gruppo di controllo, è stato chiesto di osservare alcuni stimoli a contenuto emozionale. i risultati hanno messo in luce che il gruppo con dPts presentava una maggiore atti-vazione cerebrale dell’insula anteriore destra e del giro frontale inferiore bilaterale; inoltre, indicano che le alterazioni del fun-zionamento cerebrale possono essere indagate in soggetti che subiscono importanti esperienze traumatiche, sottolineando la necessità di una valutazione precoce per un intervento efficace. successivamente, gli autori si sono posti l’obiettivo di valutare la sensibilità percettiva automatica a espressioni facciali in 10 sog-getti con dPts attraverso un compito di priming affettivo, una metodica frequentemente utilizzata in ambito psicologico per il quale l’esposizione a uno stimolo influenza la risposta a stimo-li successivi, somministrato durante una scansione di fMri.3 i risultati dello studio hanno mostrato che il gruppo di soggetti con dPts ha un’alta sensibilità alle espressioni facciali negati-ve a un livello di processamento emozionale automatico rispet-to al gruppo di controllo (10 volontari sani di pari età, sesso e scolarità). i dati fMri hanno rilevato che l’alta sensibilità emo-zionale a stimoli negativi nei soggetti con dPts si accompagna a un’elevata attivazione nell’insula destra e nell’amigdala sini-

stra rispetto ai soggetti sani, che mostrano, invece, una maggio-re attivazione del giro linguale sinistro, area coinvolta nella com-prensione degli stimoli visivi socialmente rilevanti e salienti (nel caso dello studio in questione, le espressioni facciali). Un’elevata attivazione di queste aree permette di spiegare la compromissio-ne nella sfera sociale ed emozionale che questi soggetti provano e potrebbe anche permettere di comprendere il sintomo centra-le del disturbo, ovvero l’emotional numbing. i risultati di questi due studi sono stati approfonditi con uno stu-dio successivo di connettività funzionale tra le aree coinvolte nel processamento degli stimoli emozionali.3,4,6 il metodo della con-nettività funzionale consente di valutare la differenza nei tempi di attivazione delle aree coinvolte nei processi emozionali, in modo da capire come queste aree influenzano le altre, attraverso l’appli-cazione del modello Granger Causality, che permette di esaminare le influenze dirette tra le regioni cerebrali.7 lo studio in questio-ne ha mostrato che nei soggetti con dPts si assiste a un’inten-sa reattività delle strutture limbiche,4 a causa di una ridotta atti-vazione della corteccia frontale rispetto ai soggetti sani. i risultati dello studio, l’unico ad oggi ad aver condotto un’analisi di con-nettività funzionale in un campione con dPts, hanno mostrato che la compromissione del circuito fronto-limbico in questi sog-getti suggerisce una mancanza di mediazione e controllo corticale durante l’elaborazione degli stimoli emozionali. ciò si traduce in una disfunzionale iper-attivazione delle aree sottocorticali dell’in-sula, che potrebbe essere all’origine delle difficoltà emotive, socia-li e relazionali dei pazienti affetti da dPts.di recente, Mazza e collaboratori si sono soffermati sulla com-prensione della natura e della durata del deficit empatico nelle persone che sviluppano un trauma in seguito a un evento tragico, quale appunto il terremoto che ha colpito la città dell’Aquila nel 2009.8 tale difficoltà sembra permanere nei soggetti con dPts anche a distanza di 3 anni dall’evento traumatico. lo studio par-te dal presupposto che l’empatia è un processo multidimensionale costituito da almeno due componenti: la componente cognitiva, che permette di comprendere lo stato emozionale altrui, e quel-la affettiva, ovvero la capacità di sentirsi coinvolto dall’esperienza emozionale provata dall’altro.8,9 Quest’ultima componente si di-vide ulteriormente in empatia emozionale implicita, ovvero il li-vello di vigilanza di fronte allo stato emozionale altrui, ed empatia emozionale esplicita, il livello di preoccupazione empatica.8,10 A tale scopo, lo studio ha avuto l’obiettivo di valutare le abilità em-patiche e i loro correlati funzionali in 7 soggetti con dPts con-frontati con un gruppo di 10 soggetti sani, tutti presenti all’A-quila durante il terremoto del 2009. l’intero campione è stato sottoposto a un compito di empatia multidimensionale (Multi-faceted empathy test, Met) durante una scansione di fMri.9 i risultati hanno mostrato che i soggetti con dPts non presen-tano difficoltà nella componente cognitiva dell’empatia, ma un deficit nella componente emozionale sia implicita sia esplicita. i dati fMri mostrano un aumento dell’attivazione del giro fron-tale mediale e del giro inferiore frontale sinistro nei pazienti con dPts rispetto ai controlli nella componente cognitiva dell’em-patia. la componente emozionale implicita è, invece, correlata a una maggiore attivazione dell’insula destra che si accompagna a una minore attività del giro frontale inferiore destro nei soggetti

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con dPts. infine, la componente esplicita si accompagna a una riduzione dell’attività neurale dell’insula sinistra e del giro fron-tale inferiore sinistro nel gruppo con dPts. il deficit empatico, limitato alla componente emozionale, si accompagna a differenti pattern di attivazione. in particolare, mentre la componente co-gnitiva richiede il coinvolgimento delle aree frontali, le due com-ponenti emozionali, implicita ed esplicita, sono legate al coinvol-gimento dell’insula la cui attivazione e localizzazione sembrano, però, variare a seconda dalla componente emozionale specifica. infatti, la componente implicita è legata a una maggiore attiva-zione dell’insula destra che sembrerebbe legata al controllo top-down del funzionamento del sistema nervoso simpatico, associa-to allo stato di vigilanza e al comportamento di evitamento, per questo maggiormente attivata nei soggetti con dPts. l’attività dell’insula sinistra, invece, è legata ai cambiamenti del funziona-mento del sistema parasimpatico, come la regolazione delle emo-zioni orientate agli altri. Quest’ultima abilità risulta deficitaria nei soggetti con dPts e, quindi, si accompagna a una ridotta attiva-zione dell’insula sinistra. Questi risultati rappresentano la prima prova della dissociazione tra la dimensione cognitiva ed emozio-nale dell’empatia in soggetti con dPts. Questo studio dimostra che le difficoltà emozionali ed empatiche che caratterizzano i sog-getti con dPts permangono anche ad anni di distanza dall’even-to traumatico e sono accompagnate da importanti cambiamen-ti funzionali delle aree cerebrali coinvolte nei processi empatici.8l’aspetto interessante e innovativo di questi studi è di sotto-lineare l’importanza dello studio dei correlati neuro-anatomici per capire come un evento traumatico può determinare cambia-menti fisiologici e strutturali del cervello con gravi ripercussio-

ni nella sfera sociale ed emozionale.3,4,6,8 Migliorare la resilienza di queste persone e intervenire sulle difficoltà interpersonali ed empatiche potrebbe portare a un miglioramento del funziona-mento cognitivo e neurofisiologico.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

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