atuaÇÃo do enfermeiro com gestantes de alto … · a todos os meus colegas do curso de...
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UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Enfermagem
Marciana Longo Martins
Priscila de Souza Ribeiro
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO COM
GESTANTES DE ALTO RISCO: IDENTIFICAÇÃO
DO IMC E ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
LINS – SP
2015
MARCIANA LONGO MARTINS
PRISCILA DE SOUZA RIBEIRO
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO COM GESTANTES DE ALTO RISCO:
IDENTIFICAÇÃO DO IMC E ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Enfermagem, sob a orientação da Profª. Ma. Ludmila Janaina dos Santos de Assis Balancieri e orientação técnica da Profª Ma. Jovira Maria Sarraceni.
LINS – SP
2015
MARCIANA LONGO MARTINS
PRISCILA DE SOUZA RIBEIR
Martins, Marciana Longo; Ribeiro, Priscila de Souza
Atuação do enfermeiro com gestantes de alto risco: identificação
do IMC e orientação de enfermagem/ Marciana Longo Martins;
Priscila de Souza Ribeiro. – – Lins, 2015.
88p. il. 31cm
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Enfermagem, 2015.
Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Ludmila Janaina dos Santos de Assis Balancieri
1. Gestante. 2. Orientações de enfermagem. 3. Índice de Massa
Corpórea (IMC). I Título.
CDU 616-083
M344a
Acredite!
Não importa o que é o mundo, o importante são seus sonhos!
Não importa o que você é, importa o que você quer ser!
Não importa onde você está, importa para onde você quer ir!
Não importa o porquê, o importante é o querer!
Não importa suas mágoas, o que importa são suas alegrias!
Não importa o que já passou… O passado? Guarde na sua lembrança!
NUNCA pense em julgar! Não veja, olhe… Não escute, ouça… Não
toque, apenas sinta.
Acredite naquilo que você quiser!
E não adianta você sonhar se você não lutar.
O mundo é um espelho. Portanto, não seja só o seu reflexo.
Acreditando no futuro você conseguirá a paz para alcançar seus
sonhos.
Afinal o que importa?
Acredite em você. Eu acredito, e você?
(Autor desconhecido)
Dedico este trabalho a minha família, pоr acreditarem еm mіm. Mãe,
sеυ cuidado е dedicação fоі que me deu força e esperança pаrа poder seguir
frente. Pai, sυа presença significou segurança е a certeza dе qυе não estou
sozinha nessa caminhada.
A Deus por ter me possibilitado estar firme durante toda essa
trajetória, caminho esse que irá me levar á realização dos meus sonhos!
A todos aqueles que fizeram do meu sonho real, me proporcionando
forças para que eu não desistisse de ir atrás do que eu buscava para minha
vida. Muitos obstáculos foram impostos para mim durante esses últimos
anos, mas graças a vocês eu não fraquejei.
Obrigado por tudo família, namorado, professores, amigos e colegas.
MARCIANA
Dedico este trabalho aos meus pais, Patricia e Luis Carlos, que
sempre me incentivaram a prosseguir, me apoiando nos momentos de
dificuldade, para que eu cumprisse esta etapa importante na minha vida.
Não existem palavras para expressar tudo que representam para mim, por
isso, declaro a eles meu amor eterno e gratidão.
A minha irmã, Julia, que nos momentos de nervosismo, sempre me
tirava à atenção, me fazendo rir, demonstrando todo seu carinho e amor. Te
amo minha tatá!
Aos meus queridos avós, Vera, João, Olindrina, Argentino (in
memorian) que acompanharam de perto todo meu empenho e dedicação,
estando sempre ao meu lado, proporcionando ensinamentos de vida.
Aos meus pais de coração, Mônica e Gênova, por apostarem em mim e
confiarem em minhas escolhas, me apoiando com pequenas palavras e gestos.
E a todos meus familiares e amigos, que de alguma forma
contribuíram para a realização deste trabalho. Não vou citar nomes para não
ser injusta, mas cada um sabe da importância que tem para mim.
PRISCILA
AGRADECIMENTOS
"Rendam graças ao Senhor, pois ele é bom e o seu amor dura para sempre."
I Crônicas 16:34
Primeiramente quero agradecer а Deus qυе permitiu qυе tudo isso
acontecesse, ао longo dе minha vida, nãо somente nestes anos como universitária,
mаs que еm todos оs momentos, Ele é o maior mestre qυе alguém pode conhecer.
Agradeço а minha mãе Maria Silvana, minha heroína, qυе mе dеυ apoio,
incentivo nаs horas difíceis, de desânimo е cansaço. Ao mеυ pai José, meu herói,
qυе apesar dе todas аs dificuldades mе fortaleceu е qυе pаrа mіm foi muito
importante. Amo vocês.
À minha família, que mesmo longe sempre me apoiaram e me deram forças
para seguir. Em especial meu tio Clelson e meu primo Daniel, que me ajudaram até o
ultimo momento. Meu muito obrigado aos meus padrinhos, pela confiança
depositada em mim. A Larissa que nos últimos instantes nos salvou com o abstract
(risos), e claro pela sua amizade também.
Ao meu namorado Breno que me ajudou muito ao longo desses anos, com seu
apoio, dedicação e amor.
Ao Tio Lelis e dona Maria, meu muito obrigado por fazer parte deste sonho.
Aos meus amigos que entenderam minha chatice nesses últimos meses de
tensão.
Agradeço а todos оs professores pоr mе proporcionar о conhecimento nãо
apenas racional, mаs а manifestação dо caráter е afetividade dа educação nо
processo dе formação profissional, nãо somente pоr terem mе ensinado, mаs por
terem feito eu aprender. Meu eterno agradecimento.
À minha orientadora, profª Ludmila Balancieri, que acreditou em nós; que
ouviu pacientemente nossas considerações partilhando com nós suas ideias,
conhecimento e experiências e que sempre me motivou. Quero expressar o meu
reconhecimento e admiração pela sua competência profissional e minha gratidão
pela sua amizade, por ser uma profissional extremamente qualificada e pela forma
humana que conduziu nossa orientação.
À professora е coordenadora dо curso Helena Mukai, pelo convívio, pеlо
apoio, pеlа compreensão, pela amizade, pela confiança, obrigada por tudo.
À professora Jovira, pela paciência na orientação e incentivo que tornaram
possível a conclusão desta pesquisa.
A todos os meus colegas do curso de enfermagem, e amigos de estagio que
neste ultimo ano estiveram sempre comigo Marcelo, Adriana, Bruna Brandão,
Danielle, Bruna Zamian, Priscila e Saulo, que de alguma maneira tornam minha vida
acadêmica cada dia mais desafiante. Peço a Deus que os abençoe grandemente,
preenchendo seus caminhos com muita paz, amor, saúde, prosperidade e sucesso.
A equipe do Ambulatório de alto-risco da Santa Casa de Lins e as gestantes,
que nos proporcionaram parte da realização do nosso sonho.
Meus agradecimentos аs minhas amigas do quarteto fantástico Bruna
Zamian, Bárbara Bannwart e Priscila Ribeiro, qυе fizeram parte dа minha formação
e da minha vida, obrigada por me apoiarem sempre, e me desculpem pelas patadas,
mas é a força do habito (risos), mas mesmo assim amo vocês, e tenho certeza que
nossa amizade irá durar por anos e anos, Deus abençoe o caminho de vocês.
E claro a minha parceira de TCC, fiel conselheira, amiga, Priscila. Obrigada
por tudo, sei que passamos por momentos difíceis, mas graças á Deus e a força da
nossa amizade superamos. E hoje estamos tornando nosso sonho em realidade,
obrigada por tudo mesmo. Amo você!
Obrigada a todos vocês por participarem desta minha etapa, pois direta, ou
indiretamente me fizeram crescer, tanto pessoalmente como profissionalmente.
MARCIANA
AGRADECIMENTOS
“Ainda que minha mente e o meu corpo enfraqueçam, Deus é a força do meu
coração e a minha esperança para sempre”. Sl 73:26
A Deus, sempre fiel e amigo protetor, que vem cumprindo suas promessas
em minha vida, me enchendo de graças e lembrando que sou mais forte do que
penso. Nos momentos de cansaço e desespero, se não fossem suas mãos estendidas
para me ajudar, provavelmente não teria alcançado esse objetivo.
Aos meus pais, por serem referências em minha vida de tantas maneiras.
Desde criança me ensinaram a importância da educação, me encorajando a ser
forte e responsável, sem perder a doçura. Amo vocês.
E o que dizer a você Ruan? Apareceu em minha vida no momento mais
temido, a reta final do TCC, e como ninguém cruza nosso caminho por acaso, nem
entramos na vida de alguém sem nenhuma razão, me mostrou que paciência também
é uma forma de apoio nos momentos em que o nervosismo aparece; e que um simples
olhar carinhoso pode confortar um coração ansioso. Obrigado.
Aos meus familiares, que tanto amo e de alguma maneira me incentivaram a
continuar, entendendo as ausências e me fazendo feliz nos momentos de
descontração. Se esquecer da minha irmã de coração Juliana, que sempre acreditou
em mim, e tenho certeza que esta orgulhosa dessa maninha aqui! Não importa
quantos nomes tenham, o mérito dessa vitória também é de vocês. Amo todos, que
também são grandes guerreiros.
Há sempre alguém em nossa vida impossível de ser esquecido, então não
poderia deixar de agradecer a você Gustavo, que muito me ajudou em vários
momentos dessa trajetória. Nas horas difíceis, de muitas lágrimas e desabafo,
enchia meu coração de entusiasmo, me fazendo crer que realmente estava fazendo
a coisa certa. Assim, em gratidão e reconhecimento, saiba que você também faz
parte dessa conquista. Muito obrigado chatinho.
A minha orientadora Profª Mª. Ludmila, pelo conhecimento e horas
dispensadas para que este trabalho se concretizasse, demonstrando paciência e
compreensão, sempre com muito empenho em suas orientações, mostrando
confiança em nosso trabalho e disponibilidade nos momentos que precisamos, até
mesmo pelo WhatsApp.. Obrigada por não ter sido somente minha orientadora, mas
por se tornar uma amiga. Sua amizade foi um presente de Deus, onde criamos uma
relação de confiança e respeito. Peço que Deus te abençoe em toda sua caminhada,
e que sempre coloque pessoas especiais ao seu lado, e que reconheçam que por trás
dessa mulher séria, por dentro existe um coração pulsando, com muitas coisas
lindas a oferecer. Enfim..chegamos vitoriosas ao fim da estrada, pois você sempre
acreditou em nós e não nos deixou carregar o fardo sozinhas! Receba o meu muito
obrigado repleto de muito carinho e admiração.
A minha orientadora Profª Mª. Jovira, por todo ensinamento, paciência, e
por ter nos guiado durante o decorrer do trabalho, acompanhando cada etapa
realizada e dando todo suporte necessário. Sempre enriquecendo nosso trabalho
através de sua experiência e sabedoria. Obrigada por tudo, até mesmo por repetir
várias vezes até eu conseguir entender sobre os espaçamentos (risos) Deus te
abençoe sempre!
A minha amiga e parceira de TCC Marciana, que esteve sempre ao meu lado,
onde passamos por vários momentos difíceis, mas que foram compensados com
muita alegria. Graças a Deus hoje podemos comemorar a realização desse sonho
juntas, e podemos perceber que nossa amizade foi mais forte que tudo. Sou muito
grata pelas horas de conversas, companhia, risadas e por me “aguentar” (risos).
Peço que Deus continue te abençoando e te iluminando em todos seus caminhos.
Obrigada por tudo lindona.
Aos professores que convivi durante o decorrer do curso, qυе foram
importantes nа minha vida acadêmica e são exemplos a serem seguidos. “Um mero
professor apenas aponta o caminho das estrelas; um professor de verdade ajuda a
alcançá-las”. (Lídia Vasconcelos). Em especial a profª Neusa Domingues, que me
ajudou em vários momentos, com muito carinho e com palavras edificadoras em
minha vida, que Deus continue te abençoando. E a minha coordenadora Helena
Mukay, pela confiança depositada e todo incentivo durante o curso.
Aos colegas de curso que estiveram presentes durante esses cinco anos. E
aos demais amigos que dê alguma forma estiveram е estão próximos a mim, fazendo
esta vida valer cada vez mais а pena. Aos meus amigos lindos de estágio Saulo,
Marcelo, Bruna Brandão, Adriana, Danielle; e minhas queridas amigas que tive a
oportunidade de conviver durante 5 anos e juntas formamos o quarteto (risos) que
sempre me fizeram bem (mesmo com os ciuminhos e brigas), Bárbara Bannwart,
Bruna Zamian e Marciana Martins. Amo vocês.
E aos demais amigos, aqueles que mesmo com toda distância e correria do
dia-a-dia é impossível esquecê-los, por isso os deixo guardado no meu coração,
Larissa Mello, Flávia Fernandes, Adriana Andriotti, Crislaine, Jéssica, Juliana,
Jovana, Laura, Milza, .. amo vocês!
E por fim toda equipe do ambulatório da AHSCL e as gestantes, que
colaboraram com nossa pesquisa, sempre apoiando e prestando total incentivo.
PRISCILA
RESUMO
Esta pesquisa teve por objetivo identificar o Índice de Massa Corporal (IMC) em gestantes de alto risco; realizar orientações de enfermagem acerca da importância de controlar o ganho de peso; e identificar por meio de questionário o nível de conhecimento sobre o assunto abordado. Sabemos que o Enfermeiro tem papel fundamental durante o acompanhamento desta gestante no pré-natal; por meio das consultas de Enfermagem, onde presta assistência realizando o exame físico e também as orientações de educação em saúde. A metodologia aplicada foi através de pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa e quantitativa, e os instrumentos utilizados foi roteiro de entrevista estruturada e confecção de cartilha para realização da palestra. A pesquisa ocorreu no ambulatório de alto risco da associação hospitalar Santa Casa de Lins (AHSCL). A coleta de dados foi realizada com 20 gestantes de variável idade gestacional, num prazo de 30 dias. Evidenciou neste estudo, que o nível de conhecimento das gestantes sobre o tema abordado é insuficiente e que as mesmas tem muitas duvidas. Com a realização do IMC foi identificado que a maior parte das gestantes, um número de 16 apresentaram o IMC alterado, sendo 1 com baixo peso, 5 com sobrepeso e 10 com obesidade. Os resultados só confirmam e evidencia a importância do acompanhamento do Enfermeiro, na assistência ao pré-natal, especialmente as gestantes de alto risco, que já tem um problema instalado. Pois o excesso de peso pode trazer graves complicações maternas como eclampsia, alterações renais, diabetes, e ao RN influenciar no seu desenvolvimento; colocando em risco a qualidade de vida do binômio. Para isso o Enfermeiro, deve estar capacitado para o atendimento a esse tipo de gestante, atuando com a orientação e educação em saúde, visando à conscientização na mudança dos hábitos de vida, bem como identificando fatores de riscos precocemente, e encaminhando outros profissionais específicos, como nutricionistas, educadores físicos, se assim for necessário. Proporcionando uma assistência multiprofissional, holística, humanizada que favoreça melhor qualidade de vida no período gestacional e puerperal. Palavras-Chaves: Gravidez de alto risco. Cuidados de enfermagem. Índice de Massa Corpórea (IMC).
ABSTRACT
The objective of this research is to identify the body mass index (BMI) in high-risk pregnancies; to perform nursing instructions about the importance of controlling weight gain; and identify through a questionnaire the level of knowledge about the subject matter. We know that the nurse plays a key role during the monitoring pregnant women in prenatal care; by means of nursing appointment, which assists performing a physical exam and also the health education instructions. The methodology applied was through descriptive research with a qualitative and quantitative approach, and the instruments used were structured interview and spelling book to conduct a presentation. The survey was conducted in the High-Risk Clinic of Hospital Association Santa Casa de Lins (AHSCL). Data collection was performed with 20 pregnant with gestacional age varied in a period of 30 days. This study showed that the level of knowledge of pregnant women about the topic is insufficient and that they have many doubts. With the completion of the IMC it was identified that most of the women, 16 had a number of the modified BMI, 1 with low weight, 5 with overweight and 10 with obesity. The results only confirms and emphasizes the importance of nurse monitoring in prenatal care, especially high-risk pregnancies, which already has an installed problem. Because being overweight can have serious maternal complications such as eclampsia, renal disorders, diabetes, and for the newborn can influence their development; endangering the quality of life of the binomial. For this, the nurse should be able to attend this type of pregnant women, acting with the orientations and health education in order to raise awareness in changing lifestyle habits, as well as identifying risk factors early, and directing other specific professionals, as nutritionists, fitness trainers, if so required. Providing multidisciplinary care, holistic, humanized favoring better quality of life in the pregnancy and postpartum period.
Key Words:High-risk pregnancy. Nursing care. Body Mass Index (BMI).
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Classificação do Índice de Massa Corpórea (IMC).......................... 63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização da clientela com variáveis........................................ 58
Tabela 2: Você conhece os riscos que podem ocorrer na gestação devido ao
excesso de peso? ............................................................................................. 59
Tabela 3: Realizada algum tipo de atividade física? ......................................... 60
Tabela 4: Você sabe quantos quilogramas engordou durante a gestação até o
momento? ......................................................................................................... 61
Tabela 5: Você sabe quantos quilogramas deve ganhar em toda gestação? ... 62
Tabela 6: Classificação do IMC de acordo com o valor de referência associado
ao ganho de peso atual .................................................................................... 63
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AHSCL: Associação Hospitalar Santa Casa de Lins
BPA: Boletim de produção ambulatorial
BPM: Batimentos por minuto
DHEG: Doença hipertensiva específica da gravidez
DMG: Diabetes melitos gestacional
DNA: Ácido desoxirribonucléico
DPP: Data provável do parto
DTV: Doença tromboembólica venosa
DUM: Data da ultima menstruação
IG: Idade gestacional
IgG: Anticorpo de imunidade mais efetiva
IgM: Anticorpo de reação aguda
IMC: Índice de massa corpórea
LC-PUFA: Ácidos graxos de cadeia longa poli-insaturados
LH: Hormônio luteinizante
MS: Ministério da Saúde
OMS: Organização Mundial de saúde
PA: Pressão arterial
PHPN: Programa de humanização no pré-natal
Rh: Antígeno
RN: Recém-nascido
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido
TPP: Trabalho de parto prematuro
TSH: hormônio estimulante folicular
UBS: Unidade básica de saúde
GLOSSÁRIO
Polidrâmnio: excesso de líquido amniótico no útero (SILVA, 2009).
Macrossomia: dimensão exagerada de todas as partes do corpo (SILVA, 2009).
Binômio: quando se refere a figura materno e ao feto (SILVA, 2009).
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................................. 19
CAPÍTULO I – PRÉ-NATAL ............................................................................. 21
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 21
1.1 Histórico ................................................................................................. 21
1.2 Objetivos principais ................................................................................ 22
1.3 Importância da consulta pré-natal .......................................................... 22
1.4 Consulta pré-natal .................................................................................. 23
1.4.1 Higiene pré-natal .................................................................................... 24
1.4.2 Alimentação saudável ............................................................................ 26
1.4.3 Dieta na gravidez ................................................................................... 26
1.4.4 Dieta ....................................................................................................... 27
1.4.5 Suplementação ...................................................................................... 27
1.4.6 Necessidades fetais ............................................................................... 27
1.4.7 Intolerância ............................................................................................. 28
1.4.8 Vacinação ............................................................................................... 28
2 PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO .............................................................. 28
3 MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO ...................................................... 30
3.1 Sistema circulatório ................................................................................ 30
3.1.2 Modificações Fisiológicas ....................................................................... 30
3.2 Sistema endócrino .................................................................................. 31
3.2.1 Hipófise .................................................................................................. 31
3.2.2 Tireoide .................................................................................................. 32
3.2.3 Paratireoide ............................................................................................ 32
3.2.4 Pâncreas endócrino ............................................................................... 32
3.2.5 Suprarrenal ............................................................................................. 33
3.2.6 Ovários ................................................................................................... 33
3.3.1 Metabolismo Lipídico .............................................................................. 34
3.3.2 Metabolismo dos Carboidratos ............................................................... 34
3.3.3 Gastrointestinal ...................................................................................... 35
3.4 Sistema osteoarticular ............................................................................ 35
3.4.1 Pele ........................................................................................................ 35
3.4.2 Pigmentação .......................................................................................... 35
3.4.3 Alterações vasculares ............................................................................ 36
4 PROGRAMA SIS PRÉ NATAL .............................................................. 36
4.1 Objetivos ................................................................................................ 37
4.2 Vantagens .............................................................................................. 37
4.3 Critérios para cadastro ........................................................................... 37
CAPITULO II – CONSULTA DE PRÉ-NATAL E NUTRIÇÃO .......................... 39
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 39
1.1 Anamnese .............................................................................................. 39
1.1.1 Exame físico ........................................................................................... 40
1.1.2 Exame obstétrico e ginecológico ............................................................ 41
1.1.3 Roteiro do exame físico nas consultas subsequentes ............................ 41
1.1.4 Avaliação clínica do crescimento fetal .................................................... 41
1.1.5 Avaliação da vitalidade fetal ................................................................... 42
1.2 Periodicidade nas consultas ................................................................... 42
1.3 Exames laboratoriais .............................................................................. 43
1.3.1 Tipo sanguíneo ....................................................................................... 43
1.3.2 Hemograma ............................................................................................ 44
1.3.3 Sorologias .............................................................................................. 44
1.3.3.1 Sífilis ..................................................................................................... 44
1.3.3.2 Toxoplasmose ....................................................................................... 44
1.3.3.3 Rubéola ................................................................................................. 44
1.3.3.4Hepatite B .............................................................................................. 45
1.3.3.5Hepatite C .............................................................................................. 45
1.3.3.6HIV ......................................................................................................... 45
1.3.4 Urina I e urocultura ................................................................................. 45
1.3.5 Colpocitologia oncótica .......................................................................... 46
1.3.6 Glicemia em jejum .................................................................................. 46
1.4 Ultrassonografia ..................................................................................... 46
1.5 Exercício físico ....................................................................................... 47
1.6 Nutrição e Ganho Ponderal .................................................................... 47
1.6.1 Adaptações maternas e balanço de energia durante a gestação........... 48
1.6.2 As necessidades de nutrientes na gravidez ........................................... 49
1.6.2.1 Requerimentos energéticos .................................................................. 49
1.6.2.2 Requerimentos protéicos ...................................................................... 49
1.6.2.3 Requerimentos de vitaminas e sais minerais ........................................ 50
1.7 Avaliação nutricional .............................................................................. 50
1.7.1 Avaliação ponderal básica...................................................................... 50
1.7.2 Ganho de Peso na Gravidez .................................................................. 51
1.7.3 Atividade Física e Balanço de Energia Antes e Durante a Gestação ..... 51
1.7.4 Nutrientes para a Gestante fisicamente ativas ....................................... 52
1.7.5 Ganho Gestacional e Resultados Perinatais em Gestantes fisicamente ativas ............................................................................................................... 53
1.7.6.1Suplementos Dietéticos antes e durante a Gestação ............................ 53
1.7.6.2Suplementos Protéicos durante a Gestação .......................................... 53
1.8 Orientação Dietética na Gravidez e no Aleitamento ............................... 54
CAPÍTULO III - A PESQUISA .......................................................................... 55
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 55
1.1 Caracterização dos participantes da pesquisa ....................................... 55
1.2 Caracterização do serviço de saúde e local da pesquisa ....................... 55
1.3 Aspecto ético .......................................................................................... 56
1.4 Métodos e técnicas ................................................................................ 57
1.5 Resultados e Discussão ......................................................................... 58
1.6 Parecer final da pesquisa ....................................................................... 64
CONCLUSÃO ................................................................................................... 66
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 67
APÊNDICES ..................................................................................................... 70
ANEXOS ........................................................................................................... 79
19
INTRODUÇÃO
O pré-natal foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde para atender a
mulher desde o início da gravidez, no período em que ocorrem mudanças
físicas e emocionais, onde todas as alterações apresentadas fossem
atendidas, favorecendo consequentemente para redução dos altos níveis de
mortalidade materna e perinatal ocorrentes no Brasil nas ultimas décadas.
(BRASIL, 2000).
Apesar de todas as medidas preconizadas para se realizar uma
assistência de qualidade no pré-natal, é preciso uma atenção especial para
aquelas gestantes que necessitam de cuidados maiores. Isso só e possível
quando é feito uma avaliação sistemática, buscando observar se existem
fatores de risco presentes; fatores esses que podem ser maternos, clínicos,
cirúrgicos e até mesmo por antecedentes ginecológicos. A gestação de alto
risco pode ser identificada a partir de eventos agudos que podem estar
alterando em modo significativo o estado materno fetal, através de uma
sequência de critérios e análises. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
A gestante de alto risco com diagnóstico de obesidade é aquela que
ultrapassou o limite recomendado do ganho de peso de acordo com o resultado
do IMC. O IMC é a técnica utilizada para caracterizar o estado nutricional, onde
é calculado o peso em kg dividido pela altura em m². O resultado estipula um
ganho de peso para cada tipo de gestante, onde mulheres com peso normal o
ganho deve ser de 11,5 a 16 kg, mulheres com sobrepeso é de 7 a 11,5 kg, e
para as obesas é de 5 a 9 kg. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
A atuação do enfermeiro é de suma importância no atendimento do pré-
natal, e em todas as consultas deve-se verificar o IMC, acompanhando
qualquer tipo de alteração, para assim auxiliar a gestante no autoconhecimento
de cuidados direcionados a manutenção do peso, com consequente prevenção
da obesidade. Podendo realizar educação em saúde e encaminhar a outros
especialistas, caso necessário.
Este estudo tem como objetivo identificar o IMC em gestantes que fazem
acompanhamento de pré-natal no ambulatório de alto risco na AHSCL, onde os
resultados que apresentassem alteração, de acordo com a classificação da
OMS, deveriam ser avaliados já que indicam um fator a mais de risco, levando
20
em consideração que essas gestantes já apresentam alguma patologia pré-
existente; identificar o conhecimento das mesmas a cerca do tema abordado e
realizar educação em saúde como medida preventiva e educativa.
A partir dos dados coletados, surgiu o seguinte questionamento, a
orientação e o acompanhamento do peso, realizado pelo enfermeiro, é capaz
de minimizar as complicações associadas ao excesso de peso na gestação?
Para alcançar o objetivo, o trabalho divide-se em três capítulos:
O capítulo I é composto pelas modificações no organismo materno
durante o período gestacional e todos os parâmetros que envolvem a
assistência do pré-natal, inclusive pré-natal de alto risco.
O capítulo II descreve como deve ser realizada a consulta de pré-natal
completa, desde as primeiras consultas, a anamnese, o exame físico e as
solicitações de exames complementares, abordando a nutrição gestacional
adequada.
O capítulo III apresenta-se com a metodologia da pesquisa e os
resultados encontrados. Finalizando com a proposta de intervenção e a
conclusão do trabalho.
21
CAPÍTULO I
PRÉ-NATAL
1 INTRODUÇÃO
A gestação é um fenômeno fisiológico, onde ocorre varias
transformações no organismo materno, que tem como finalidade proporcionar o
crescimento e desenvolvimento do feto. Deve também ao final do processo
garantir que a gestante tenha condições para a fase de lactação. Já a
gestação de alto risco é classificada dessa forma quando a vida ou a saúde da
mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido apresentam chances de
complicações, que podem colocar em risco a vida de ambos. (BRASIL, 2010).
O pré-natal foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde para atender a
mulher desde o início da gravidez de forma abrangente, onde todos os
aspectos apresentados nesse período pudessem ser atendidos de acordo com
as condições locais. A consulta de pré-natal é o momento que a gestante
disponibiliza uma abertura de relacionamento com o profissional da saúde,
onde colocará suas dúvidas, medos, angustias, e outros problemas
enfrentados; sendo necessário um profissional competente para lidar com tais
situações, e ao mesmo tempo prestar toda assistência de saúde com boa
qualidade. (BRASIL, 2000).
1.1 Histórico
O pré-natal teve inicio em Boston, nos Estados Unidos, onde as
enfermeiras com o intuito de melhorar a assistência às mulheres grávidas
resolveram realizar visitas domiciliares para aquelas que já faziam
acompanhamento hospitalar. Devido ao desempenho das visitas, os médicos
também começaram a realizar esse tipo de atendimento, que acabou
futuramente dando inicio a assistência pré-natal. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
22
1.2 Objetivos principais
O pré-natal tem por objetivo assegurar uma condição de saúde com
qualidade para mulher e para o recém-nascido, de acordo com as diretrizes do
Plano Estadual de Saúde de São Paulo; onde a mulher tem direito de realizar
escolhas diante de decisões relacionadas à sua vida; ter acesso ao
atendimento público na rede integrada diante de qualquer problema
envolvendo sua saúde; atendimento garantido com infraestrutura especifica
quando gestantes e puérperas; receber atendimento multiprofissional, com
capacitação dos profissionais envolvidos; e receber incentivo quanto ao parto e
ao aleitamento materno. (BRASIL, 2010).
As razões mais comuns que privam as gestantes de receberem assistência pré-natal adequada incluem a falta de condições financeiras, o medo ou a falta de confiança em profissionais e serviços de saúde, a baixa de auto-estima, a demora em suspeitar da gravidez ou em divulga-la, as diferentes percepções culturais ou individuais da importância do cuidado pré-natal, os sentimentos adversos iniciais sobre estar gravida e as proibições culturais ou religiosas. (ZUGAIB; RUOCCO 2005, p. 2).
Porém, pode-se dizer que o mais importante objetivo associado ao pré-
natal é proporcionar uma gestação sem qualquer complicação e o nascimento
de uma criança saudável, já que estudos comprovam que quando realizado
corretamente os riscos podem ser bem menores. Por isso é importante à
identificação de riscos e a tentativa rápida de encontrar soluções. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
1.3 Importância da consulta pré-natal
Estudam apontam que os benefícios obtidos com a realização do pré-
natal têm números significativos quando comparado as gestantes que não
realizaram nenhuma consulta, onde a assistência adequada diminui
complicações materno-fetais, abortamentos, óbitos fetais e mortalidade
materna. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
23
Alguns autores observaram que uma única visita pré-natal, quando comparada com nenhuma visita pré-natal, está associada a uma melhor evolução da gravidez e resultando em uma redução de 20% dos óbitos perinatais, em 30% na incidência de fetos de baixo peso ao nascimento e em aproximadamente 50% na incidência de partos prematuros. Já em outro estudo, com análise qualitativa da assistência pré-natal, foi observado um risco sete vezes maior de óbito fetal no grupo de gestantes com quatro consultas ou menos de pré-natal, quando comparado com o grupo daquelas que tiveram mais de sete consultas. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 3).
Para ocorrer o nascimento de uma criança saudável é necessário
proporcionar a gestante bem-estar em seu cotidiano, onde a assistência de
pré-natal engloba diversas formas de atendimento, fazendo com que ocorra
promoção à saúde da mulher durante toda a gestação, ajudando no cuidado
próprio e no ambiente em que vive. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.4 Consulta pré-natal
Quando a gestação é descoberta no inicio, a primeira consulta deve ser
realizada antes da 12ª semana gestacional, e alguns fatores devem ser
identificados imediatamente, devido à importância dos dados para o
acompanhamento correto. Sendo assim, é preciso identificar a data da ultima
menstruação (DUM), que é utilizada para calcular a da idade da gravidez e
identificação de qual será a data provável do parto; realizar a ultrassonografia
transvaginal, que é considerada o exame mais importante, já que certifica ou
corrige a idade menstrual, realiza diagnostico de gravidez gemelar, identifica
malformações, entre outros; DNA fetal livre no sangue materno, que deve ser
realizado com 9 semanas de gestação, onde diagnostica:
a) o sexo fetal;
b) determinação do Rh fetal e;
c) rastreia aneuploidias.
Deve-se verificar o peso; aferir pressão arterial (PA); auscultar o feto;
identificar gestantes que necessitam de cuidado diferenciado; realizar exame
das mamas, por causa do aleitamento materno; e realizar exames
complementares, que são de urina, glicemia de jejum, citologia cervicovaginal,
reações sorológicas, hemograma completo, grupo sanguíneo e fator Rh e
24
rastreamento de clamídia e gonorreia. As demais consultas devem ser mensais
até que a gestante entre na 32ª semana, após, deverão ser quinzenais até
completar a 36ª semana, e por fim semanais até o momento do parto. Em
todas as consultas devem ser avaliados alguns dados, como peso, PA,
batimentos cardiofetais e o fundo do útero. (MONTENEGRO; REZENDE
FILHO, 2014).
Constituem consultas especiais: 20 a 24 semanas: ultrassonografia abdominal morfológica, para avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e avaliar o Doppler das artérias uterinas. Aconselha-se, nessa oportunidade, medir o colo uterino pela ultrassonografia transvaginal, visando à predição do parto pré-termo; 24 a 28 semanas: teste oral de tolerância a glicose de 75g (TOTG-75), para o diagnostico de diabetes melito gestacional (DMG), interpretado de acordo com o estudo HAPO-2008; 26 a 32 semanas: a gravida deve ser conscientizada do significado do movimento fetal; 28 semanas: repetir a dosagem de hemoglobina e ministrar a primeira dose da imunoglobina anti-D para mulheres Rh-negativo não sensibilizadas com fetos Rh-positivo (cffDNA); repetir o VDRL; 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS); 36 semanas: determinar a posição fetal; para fetos em apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia), oferecer a versão externa; 41 semanas: propor o descolamento das membranas e a indução do parto. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 162 -3).
1.4.1 Higiene pré-natal
Assim como a higienização de um individuo comum requer cuidados,
com a gestante não é diferente, porém, alguns cuidados são específicos. No
asseio corporal é recomendado o banho de chuveiro, evitando o de imersão,
pois pode causar complicações, como a vertigem; sendo proibida irrigação
vaginal; com importante atenção em regiões úmidas, como a genitoanal; e a
limpeza bucal é obrigatória e quando necessário pode ser realizado extração
dentária, evitando somente anestésicos com adrenalina. O vestuário precisa
conter roupas largas, confortáveis, sendo obrigatório sutiã nos casos de um
grande desenvolvimento mamário, é recomendado também o uso de meia-
calça elástica de media compressão para evitar varizes, e os sapatos devem
ser antiderrapantes. (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2014).
25
As atividades domésticas desenvolvidas no período gestacional reduzem em menor proporção quando comparadas as atividades laboral e física. Em alguns casos, a realização das tarefas domésticas permanece inalterada até o último trimestre. Esta condição pode interferir na sensação de bem-estar físico ou mesmo na qualidade de vida da gestante devido às posturas que são adotadas durante a realização dessas atividades, como manutenção da posição ortostática e sentada por longos períodos (SILVA, CARVALHO, 2011, p. 390).
Quanto ao trabalho, as atividades não devem ser exageradas, sendo
orientado no ultimo mês gestacional a interrupção das atividades; com direito a
licença maternidade deve ser de 120 dias, a contar da 36ª semana gestacional.
Porém pode ser acrescida em casos específicos. A prática de esportes é
indicada em casos que não existem complicações, ou até em casos de
diabetes gestacional, onde cada modalidade esportiva funciona de uma
maneira, evitando esportes que causam descompressão; no entanto, qualquer
tipo de esporte requer orientações especificas e acompanhamento. A atividade
sexual deve ser evitada quando existe ameaça de aborto e parto pré-termo,
fora isso fica a escolha do casal em realizar atos sexuais. (MONTENEGRO,
REZENDE FILHO, 2014).
O uso do cigarro durante a gestação associa-se o maior risco de intercorrências maternas e tal observação é feita pela análise comparativa do risco de intercorrências entre as gestantes e não fumantes. Além disso, sabe-se que ocorre uma diminuição da quantidade de leite produzido pelas mulheres que fumam. Os achados mais recentes acerca dessa questão ainda são inconclusivos, pois não elucidam a relação entre níveis hormonais, produção de leite materno (lactogênese) e sua relação com a diminuição da quantidade de leite nas mães tabagistas. Diferenças nos níveis de prolactina entre as mães fumantes e que deixaram de amamentar e as que fumam e amamentam ainda não foram
evidenciadas (FREIRE et al., 2009, p. 336).
A gestante que faz uso de fumo e álcool deve ser orientada a não fumar
e beber, já que ambos podem levar a complicações fetais. As viagens aéreas
podem ser realizadas quando não contraindicadas, onde algumas empresas
exigem atestado médico e até mesmo restringem o transporte. O uso de
adoçantes é indicado para gestantes que precisam controlar o ganho de peso e
para aquelas que sofrem de diabetes, do contrario deve ser utilizada a estévia
pura. Na parte estética, a pintura pode ser realizada de acordo com orientações
26
e composição do produto, mas os alisantes em geral são proibidos.
(MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2014).
1.4.2 Alimentação saudável
Na gravidez, há recomendações especiais para excluir alimentos que possam conter teratógenos, como o retinol, ou que estejam contaminados por listeriose (leite não pasteurizado, queijos fermentados, patê) ou toxoplasmose (carne malcozida, ou vegetais contaminados pelo solo). (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 167).
Durante a gravidez é recomendado cinco grupo de alimentos, tais como
o pão, outros cereais e batatas, podendo comer a vontade, com recomendação
de 5 porções diárias; como de leites e derivados, carnes, peixes e etc.
Devendo moderar na ingestão de alimentos gordurosos. E aqueles alimentos e
bebidas contendo açúcar sendo ingeridos em pouca quantidade, e sobre o
dilema do óleo de peixe durante a gestação é considerável importante para a
saúde do binômio, mas pode trazer danos se o produto estiver contaminado
com mercúrio, podendo ser nocivo à saúde do feto. (MONTENEGRO;
REZENDE FILHO, 2014).
1.4.3 Dieta na gravidez
As dietas de restrição calórica, principalmente em obesas, são preocupantes com relação ao desenvolvimento fetal. Embora possam ser inofensivas para o feto na primeira metade, podem ser danosas na segunda metade, visto que a restrição calórica pode levar a lipólise com cetonemia relativa e prejuízo no desenvolvimento mental do concepto. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 167).
Esta cetonemia referente a gravidez tardia,demonstrada pelos níveis de
hidroxibutirato-b, pode ser evitada por uma dieta saudável rica em carboidrato,
podendo assim ser recomendadas a gestantes obesas ,prevenindo assim a
diabete melito gestacional. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
Na gravidez,a dieta costuma estar desbalanceada com relação á quantidade de ômega-3 e deficitária quando comprada á de ômega-6. Esse desequilíbrio pode levar a estado proinflámatória, que contribui para inúmeras complicações,
27
incluindo parto pré-termo, pré-eclâmpsia e depressão pós-parto. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 167).
Esta deficiência de ácido graxo ômega-3 no feto coloca esses fetos em
risco, podendo causar doenças alérgicas e desenvolvimento psiquiátrico,
porém o consumo de peixes ricos em ômega-3 é uma grande preocupação,
pois muitos estão contaminados com mercúrio. (MONTENEGRO; REZENDE
FILHO, 2014).
1.4.4 Dieta
A dieta moderada proporciona 7 a 10 vezes mais ômega-6 que ômega-3, quando o correto seria 5:1. Os ácidos graxos trans são também prejudiciais para a saúde, pois inibem a formação dos LC-PUFA. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 168).
São principais fonte de ômega-3 os peixes gordurosos de água fria como
o atum e o salmão, porem as trutas, sardinhas, ostras e mariscos, nozes e
vegetais de folhas verdes devem ser consumidos em menos quantidade.
(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
1.4.5 Suplementação
Autoridades vêm sugerindo suplementação na gestação, com óleo de
peixe purificado, a dose prescrita deste óleo é de aproximadamente 1 a 3 g por
dia. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
O único beneficio realmente comprovado foi a redução significativa na incidência de parto pré-termo antes de 34 semanas em mulheres com historio de interrupção prematura. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 168).
1.4.6 Necessidades fetais
O feto tem capacidade de sintetizar os LC-PUFA por meio dos
seus precursores ômega-3 e ômega-6, sendo suas
necessidades supridas pela reserva do tecido adiposo materno,
cruzando a placenta por difusão simples. (MONTENEGRO;
REZENDE FILHO, 2014, p. 168).
28
O ômega-3 é de extrema importância para o desenvolvimento do
cérebro e da retina fetal, ele tem ações que diminuem a produção de citocinas
pró-inflamatórias; melhoram a fluidez da membrana celular; regulam a
apoptose e a expressão do gene; é antioxidante, aceleram a neurotransmissão
e modulam a sinalização intracelular. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
1.4.7 Intolerância
Muitas mulheres referem intolerância (azia, “gosto de peixe”) com a suplementação de óleo de peixe, o processo de purificação utilizado pelo fabricante pode reduzir esses inconvenientes. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 168).
1.4.8 Vacinação
Antes de qualquer vacinação, a mulher tem que ser diagnosticada se
está grávida ou não, pois há alguns tipos de vacinas que não são
recomendadas, os vírus vivos, por exemplo, a mulher é aconselhada a não
engravidar durante 1 mês. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
As vacinas com vírus vivos ou atenuados (rubéola, sarampo, pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicados na gravidez, devido ao risco teórico ao feto. [...] Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe, [inclusive a H1N1], pólio- Sallk, raiva,vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser seguramente aplicadas. Mulheres amamentando podem ser vacinadas; as vacinas obrigatórias na gravidez são: -dTpa (tríplice bacteriana acelular- difteria, tétano, pertussis): deve ser administrada no terceiro trimestre da gravidez (30 a 32 semanas) e repetida a cada gestação [American college of Obstetricins and Gynecologist(ACOG), 2012, MS, 2012]. – Gripe trivalente (2 cepas da gripe sazonal A e S + H1N1): esta vacina evita comprovadamente a gripe suína (redução de 70%) e não causa mortalidade fetal; ao contrario , a evita, pois a natimortalidade está aumentada de 2 vezes na vigência da virose. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014, p. 168).
2 PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
29
Segundo o Manual Técnico: Gestação de Alto Risco, do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2012), a maioria das mortes e complicações enfrentadas
durante o ciclo gravídico podem ser prevenidas; e que uma gestação é
considerada de alto risco quando a vida ou a saúde da mãe e/ou feto e /ou
recém-nascido apresentam maiores possibilidades de sofrerem algum dano.
Dessa forma, quando a gestação é identificada como de alto risco, o pré-natal
deve ser realizado de acordo com a complexidade necessária, com avaliação
dinâmica das situações de risco, que vão sinalizar que a equipe deve ter um
acompanhamento diferenciado devido ao surgimento de qualquer fator
complicador inesperado; onde a qualidade de assistência do pré-natal é
importante para melhores resultados, que consequentemente levará a redução
de complicações e/ou mortalidades na vida do binômio. Ressaltando que a
assistência deve ser capaz de detectar, resolver e atuar nas situações de alto
risco.
A gestante de alto risco com diagnostico de obesidade é aquela que
ultrapassou o limite recomendado para o ganho de peso de acordo com o
resultado do Índice de Massa Corporal, que estipula um ganho de peso para
cada tipo de gestante, onde mulheres com peso normal o ganho deve ser de
16,8 a 24,5 kg, mulheres com sobrepeso é de 14,1 a 22,7 kg, e para as obesas
é de 11,3 a 19,1 kg. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014).
O número emergente de gestantes com sobrepeso e obesidade tem
afetado não só regiões onde não existe estrutura de acompanhamento, como
também em países que possuem maior desenvolvimento. Segundo o Decreto
nº 94.406/87, que regulamenta Lei de Exercício da Enfermagem, o pré-natal de
baixo risco pode ser realizado pelo enfermeiro. Sendo assim, o enfermeiro se
torna responsável pelo atendimento a gestante, e deve estar atento quando
forem verificados sinais de riscos, devendo realizar intervenções preventivas e
encaminhar ao atendimento médico. (BRASIL, 2010).
“Na 1ª consulta pré-natal, a altura e o peso são avaliados para se
calcular o índice de massa corporal (IMC) – peso em kg/altura em m² - revisto
periodicamente em consultas subsequentes.” (MONTENEGRO; REZENDE
FILHO, 2014, p. 432).
30
A obesidade é considerada um fator de risco em gestantes quando o
Índice massa corpórea (IMC) pré-gravídico é superior a 29kg/m². Podendo
desencadear diversas complicações materno-fetais, como aumento de
cesarianas, macrossomia fetal, hipertensão, e outras, podendo levar até ao
óbito fetal tardio. Mas é preciso utilizar os parâmetros do IMC pré-gravídico de
acordo com o ganho de peso ponderal, para assim ter um diagnóstico eficaz
que comprove a obesidade. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
3 MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO
3.1 Sistema circulatório
Os autores, em geral, concordaram com o fato de a área cardíaca estar aumentada; discutem, no entanto, se isso seria decorrente da hipertrofia do músculo cardíaco ou somente das alterações da forma e da posição do coração, causadas pelas modificações estáticas e dinâmicas da caixa torácica. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p. 138).
Com muitos estudos realizados, observou-se que havia um aumento da
capacidade cardíaca em cerca de 12%; contudo foi realizado um estudo em
ratas albinas no décimo quarto dia do período gestacional e constatou uma
hipertrofia nos cardiomiócitos do ventrículo esquerdo, onde ficou constatado
que na área cardíaca ocorre o aumento das atividades, devido a hipertrofia
observada durante a gestação. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
3.1.2 Modificações Fisiológicas
O débito cárdico é o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico. Este começa a aumentar a partir da décima semana de gestação, a princípio rapidamente e depois mais lento, atinge seu máximo entre a vigésima e vigésima quarta semana. O aumento do débito cardíaco é a ordem de 30 a 50%. O volume sistólico aumenta no decurso da gestação, mas diminui no final da quadragésima semana, atingindo valores próximos dos iniciais. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p. 138).
No decorrer da gravidez a frequência cardíaca tende a sofrer alterações,
elevando-se para 70 a 80 bpm, chegando atingir até 85 bpm no ultimo
31
trimestre, depois vai diminuindo ao chegar próximo a quadragésima semana, a
frequência cardíaca tende se estabilizar. No decorrer da gravidez, a frequência
cardíaca se eleva e passa a ser um fator importante para a manutenção do
débito cardíaco. O fluxo sanguíneo uterino e o renal aumentam durante a
gestação, já o fluxo sanguíneo periférico aumenta no inicio ate o término da
gestação, tendo de serem verificados igualmente, os fluxos sanguíneos,
hepáticos e cerebrais não sofrem alterações durante a gestação, enquanto as
mamas aumentam. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
A pressão arterial sistólica não se modifica ou diminui discretamente na gestação, mas a diastólica pode baixar de modo mais acentuado. Ambas as pressões voltam a níveis normais antes do termo. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p. 138-9).
No trabalho de parto a pressão arterial sistólica e a diastólica se eleva,
porem após as contrações elas se estabilizam, durante a gravidez a pressão
venosa central nos membros superiores não sofrem alterações, mas nos
membros inferiores ela tem um avanço progressivo á medida que o útero
comprime a veia cava inferior. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
3.2 Sistema endócrino
3.2.1 Hipófise
“Esta glândula sofre modificações tanto em seus aspectos anatômicos
como funcionais” (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.148).
A célula hipófise não é necessária para a manutenção da gravidez, já
que mulher hipofisectomizadas (retirada da hipófise) tem uma gravidez normal,
porém recebem tais medicações: corticosteroides, hormônios da tireoide e
vasopressina. Os níveis de hormônios estimulante do folículo (TSH) e
luteinizante (LH) são comuns em mulheres não grávidas. Há um aumento no
decorrer da gravidez de prolactina, sua principal função é proporcionar a
lactação, onde a mesma é encontrada também no plasma fetal, com teores
elevados no final da gestação. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
32
3.2.2 Tireoide
Durante a gravidez, ocorrem mudanças importantes na atividade tireoidiana. A alteração mais marcante no primeiro trimestre é a possível supressão do TSH, correspondente ao pico de gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG), entre a nona e a décima terceira semana de gestação. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.150).
Este hormônio, o beta-hCG é secretado pela placenta, tendo o efeito
agonista, essa ação transitória não tem tratamento especifico. Durante o
primeiro trimestre ate o termo ocorre o aumento da produção de globulina
carregadora da tiroxina (TBG), ocorre por consequência do aumento
triodotironina (T3) e tiroxina (T4). (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
Ressalta-se que a presença de autoimunidade aumenta a possibilidade de disfunções tireoideanas na gravidez, em especial o hipotireoidismo, além de haver um risco maior para abortamento nessas pacientes. Alguns estudos têm evidenciado que o desenvolvimento intelectual dos filhos das mães com hipotireoidismo pode ser comprometido durante o desenvolvimento infantil. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.150).
3.2.3 Paratireoide
As paratireoides sofrem hipertrofia durante a gestação e a concentração plasmática do paratormônio (PTH) diminui no primeiro trimestre, depois aumenta progressivamente, de modo que seus valores no ultimo trimestre são nitidamente superiores aos da mulher não grávida. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.151).
Na gravidez ocorre um hiperparatireoidismo fisiológico, a sua principal
função é manter os níveis séricos de cálcio, assim aumentando sua absorção
intestinal e diminuindo a perda real de cálcio. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
3.2.4 Pâncreas endócrino
Durante a gravidez, ocorre elevação progressiva dos níveis de insulina, cujo teor atinge quase o dobro do nível da não grávida, tanto em jejum como em resposta á administração de glicose. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.151).
33
O aumento da secreção de insulina, mantém a homeostase do
metabolismo dos hidratados de carbono na gestação. As células das ilhotas de
Langerhans é o testemunho da elevação da produção de insulina na gravidez,
foi comprovado que as gestantes torna-se resistente á ação hipoglicemiante da
insulina, não podendo ser atribuído uma redução da insulina circulante devido o
degradação placentária, pois a taxa de insulina no final da gravidez fica idêntica
ao período não gravídico contudo ocorre uma resistência a insulina , sendo que
o mecanismo responsável pelo desenvolvimento desta resistência ainda não foi
esclarecido. Ainda ressaltando que há hormônios que apresentam aumentados
que diminuem a sensibilidade da insulina na gestação o estrogênio, cortisol,
progesterona e prolactina. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
O glucagon é um hormônio catabólico secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans, como potente atividade glicogenolitica, gliconeogênica e lipolítica. Tais atividades contrapõem-se ás da insulina, favorecendo a homeostase metabólica. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.151).
3.2.5 Suprarrenal
Alguns pesquisadores examinaram as suprarrenais de 24 mulheres que morreram subitamente na gestação ou no pós-parto e encontram discreto aumento de peso das suprarrenais, porem inexpressivo. Por outro lado, houve aumento apreciável da espessura da zona fasciculada. Concernente as catecolaminas, referem acréscimo da taxa sanguínea de adrenalina e da diminuição da noradrenalina. Outros, entretanto, não observaram modificação. O teor de cortisol eleva-se progressivamente no decorrer da gravidez. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.151-2).
3.2.6 Ovários
O corpo lúteo produz progesterona e outros progestágenos, 17-alfa-hidroxiprogesterona, vários estrogênios e um hormônio polipept´dico, a relaxina. A outra contribuição do corpo lúteo na produção de progesterona estende-se até quatro ou cinco semanas após a ovulação; depois disso, declina progressivamente. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.151-2).
No inicio da oitava semana de gestação, o corpo lúteo duplica de
tamanho, observamos no corpo lúteo gravídico que há uma proliferação da
34
camada luteinica, isso se dá células mais volumosas, a maior vascularização e
uma reação luteinica tecal mais intensa. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
3.3 Metabólicas
3.3.1 Metabolismo Lipídico
A gordura total do corpo aumenta durante a gravidez na dependência do ganho de peso, que fica em torno de 12.500g. Na segunda metade da gestação os lípides no plasma aumentam. Logo após o parto os níveis de triglicérides, colesterol e lipoproteínas reduzem-se. (AMED et al.; 2005, p. 11).
Os níveis plasmáticos materno de glicerol e ácidos graxos livres caem
nos dois primeiros trimestres da gravidez devido ao acúmulo de gordura
corpórea, sendo que no ultimo trimestre devido o aumento do catabolismo,
eleva-se os níveis glicerol e ácidos graxos livres. Esses ácidos graxos
fornecem ao feto grande potencial energético, e sendo importante
principalmente para os músculos esqueléticos e cardíacos. (AMED et al., 2005)
3.3.2 Metabolismo dos Carboidratos
Na primeira metade da gestação, a homeostase da glicose é alterada por aumento dos níveis de estrógeno e progesterona. Principalmente os estrógenos parecem aumentar a eficácia da insulina, por estimular a secreção de insulina endógena e melhorar a utilização periférica da glicose. Por esta razão, existe diminuição dos níveis glicêmicos em jejum, melhor tolerância á glicose e maior armanezamento de glicogênio tissular. (AMED et al., 2005, p. 11).
A placenta produz hormônios que alteram o metabolismo materno e
controla o transporte de nutrientes para o compartimento fetal, a glicose
materna atravessa a placenta por difusão facilitada, os aminoácidos, o glicerol
e os cetoácidos. O transporte de glicose materna para o feto embora preencha
as necessidades de nutrientes para um feto em desenvolvimento, o excesso de
glicose por resultar hiperinsulinismo fetal. (AMED et al., 2005).
35
3.3.3 Gastrointestinal
Em 1928, Albani & Nuvoli publicaram o resultado de roentgenogramas realizados após ingestão de contraste. Verificaram que o estômago tem maior mobilidade do terceiro ao quinto mês. Desta época em diante, o útero desloca o estômago para cima e para trás, até que adquira a posição dorsoventral. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.134).
A gravidez modifica toda a anatomia do estômago e intestino, no terceiro
mês a gestante esta com o corpo inclinado para baixo e para a direita, já no
sexto mês o estômago esta em contato com a borda superior do útero, no
oitavo mês sua curvatura é recalcada pelo útero deslocando o piloro para
direita, o intestino grosso é erguido com o ceco, no décimo segundo dia há
uma ptose do estômago e do intestino. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
3.4 Sistema osteoarticular
3.4.1 Pele
Há um aumento apreciável da perfusão da pele na gravidez. Parece ser lenta, porém constante, da décima oitava á vigésima semana, seguindo-se o acréscimo acentuado entre a vigésima e a trigésima semana, sem elevação significativa depois disso. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.131).
Este fluxo sanguíneo aumentado pode ser indicação de temperatura de
pele e mãos úmidas que resulta a dilatação capilar, podendo também ser
notado nas mucosas das fossas nasais, daí a congestão nasal comum em
gestações. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011).
3.4.2 Pigmentação
É uma das manifestações usuais da gravidez. Embora de grau variável, é encontrada em 90% das gestantes, sendo mais comum em mulheres morenas. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.131).
Esta alteração é causada pela deposição de melanina nos macrófagos
epidérmicos e dérmicos, estudos demonstraram uma pequena alteração no
hormônio melanoestimulante, principalmente no final da gestação, podendo ser
36
encontradas na face (melasma), nas mamas (aréolas primarias ou
secundarias), no abdome (linha nigra) e na região vulvoperineal. O melasma é
encontrado em 70%das gestantes clareando após o parto. (GUARIENTO;
BRIQUET, 2011).
3.4.3 Alterações vasculares
Os angiomas, também nomeados nervos aracniformes e teleangiectasias, desenvolvem-se em cerca de dois terços das mulheres brancas. São encontrados mais amiúde nas aéreas drenadas pela veia cava superior, localizando-se na face, no pescoço, no tórax e nos membros superiores. (GUARIENTO; BRIQUET, 2011, p.132).
Geralmente o eritema palmar tem inicio no primeiro trimestre e
desaparece, logo após o parto, ele se manifesta em mulheres brancas, o
eritema palmar contem dois aspectos: eritema difuso abrangendo toda a palma
da mão sendo a forma mais comum, e o outro o eritema predomina nas
eminências tênar e hipotênar e sobre a face da mão. (GUARIENTO; BRIQUET,
2011).
4 PROGRAMA SIS PRÉ NATAL
Criado pelo Ministério da Saúde em meados de 2000, o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) teve como objetivos assegurar acesso universal à atenção de qualidade à gestação, ao parto, puerpério e período neonatal, reduzir taxas de morbimortalidade materna e perinatal e complementar medidas já adotadas para aprimorar a assistência à gestante, na perspectiva dos direitos básicos de cidadania. (ANDREUCCI et al., 2011, p.855).
O programa estabeleceu alguns parâmetros inéditos no país, nos
cuidados na saúde materno-fetal, os requisitos do PHPN é o acompanhamento
do pré-natal, sendo no mínimo seis consultas, imunização contra tétano, duas
rotinas de exames básicos e a consulta puerperal até 42º. (ANDREUCCI et al.,
2011).
Ministério da Saúde recomenda a utilização dos seguintes indicadores de processo: trimestre de
37
início do acompanhamento; percentual de mulheres inscritas no pré-natal em relação ao número de nascidos vivos; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal e a consulta de puerpério; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal e todos os exames básicos; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal, todos os exames básicos e a consulta puerperal; percentual de mulheres inscritas que fizeram o teste anti-HIV; percentual de mulheres inscritas que receberam a dose imunizante da vacina antitetânica; e percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal, todos os exames básicos, consulta puerperal, teste anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetânica. (ANDREUCCI et al., 2011, p.856).
Até hoje desde a sua implementação os dados do PHPN ainda são
baixos, embora o número das consultas em território nacional tenha
aumentado ainda não atingem 20% com as diferenças regionais, todos os
dados do programa é inserido no Datasus para que seja alimentado o
programa. (ANDREUCCI et al., 2011).
4.1 Objetivos
Desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à
saúde de gestantes e Recém-Nascidos; ampliar esforços no sentido de reduzir
as altas taxas de morbimortalidade materna, perinatal e neonatal; melhorar o
acesso, da cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério e da assistência neonatal. (SANTOS, 2011).
4.2 Vantagens
Subsidiar Municípios, Estados e o Ministério da Saúde com informações
fundamentais para o planejamento, acompanhamento e avaliação das ações
desenvolvidas, através do Programa de Humanização no Pré Humanização no
Pré-Natal e Nascimento Natal e Nascimento. (SANTOS, 2011).
4.3 Critérios para cadastro
Data da primeira consulta e data da última menstruação (DUM) devem seguir os seguintes critérios:
38
Primeiro: a data da primeira consulta deve ser maior que a data de habilitação do Município. Obs: Embora nas Unidades de saúde seja possível cadastrar com data menor, estas gestantes não serão faturadas. Segundo: a diferença entre a data da primeira consulta e a data da ultima menstruação (idade gestacional), deve ser maior que 28 dias (antes eram 35 dias, mas o critério foi modificado na versão 1.91). (SANTOS, 2011, p. 5).
A diferença entre a data da 1a consulta e a data da ultima menstruação
(idade gestacional), deve ser igual ou menor que 120 dias. A data da 1ª
Consulta é que determina a competência da gestante. O SisPreNatal gera,
automaticamente, a data da primeira consulta a partir da data informada no
cadastramento da gestante. SisPreNatal está preparado para emitir,
automaticamente, BPAs para até quatro meses, isto é, para a competência
atual e mais três anteriores Por exemplo: na competência de abril, o
SisPreNatal emitirá um BPA com todos os cadastramentos de gestantes (que
ainda não foram para faturamento) de abril, março, fevereiro e janeiro.
(SANTOS, 2011).
39
CAPITULO II
CONSULTA DE PRÉ-NATAL E NUTRIÇÃO
1 INTRODUÇÃO
“A consulta pré-natal, assim como uma consulta clinica, é composta de
anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares. As
consultas são divididas em primeira consulta e de segmento.” (ZUGAIB, 2012,
p. 206).
O pré-natal tem como objetivo proporcionar uma vida saudável para mãe
e feto, visando diminuir índices de morbidades e mortalidades, criando um
vínculo entre os profissionais para que o objetivo seja alcançado. O
atendimento médico é necessário para solicitar exames adequados, fornecer
informações e orientações, podendo também diagnosticar precocemente
intercorrências que interfiram na gravidez. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. (BRASIL, 2005, p. 23).
A primeira consulta é relacionada ao primeiro contato da gestante e seu
obstetra, sendo que neste primeiro contato irão definir a condição de saúde do
binômio, a idade gestacional, o acompanhamento do pré-natal, definindo o
número de pré-natais, o que irá ser realizado nas consultas, o orientações de
urgência e emergência tais como hemorragias, dores intensas, dentre outros.
Dadas as seguintes orientações serão agendados os dias das consultas de
retorno ou seguimentos, os dados das gestantes serão cadastrados em
prontuários. (ZUGAIB, 2012)
1.1 Anamnese
40
Ela deve seguir um roteiro normal para coleta de dados, porém deve
conter dados ginecológicos para realização do calculo da idade gestacional e
data provável do parto; incluindo vários tópicos específicos relacionados à
gravidez. Dando atenção a qualquer duvida relatada pela gestante. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
“Durante a anamnese, obtêm-se informações detalhadas de aspecto
social, médico e antecedentes familiares.” (ZUGAIB, 2012, p. 208).
A anamnese realizada irá determinar o tipo de acompanhamento desta
gestante, será abordado os aspectos pessoais (como nome, idade, estado civil,
etnia, profissão, etc.) antecedentes familiares (se apresentou alguma
patologia), história ginecológica (idade da menarca, como são os ciclos
menstruais, se apresenta alguma patologia), gestação atua (data da ultima
menstruação) e informações psicossociais e sobre violências. (ZUGAIB, 2012).
1.1.1 Exame físico
O exame físico deve ser abrangente em todos os aspectos quanto ao
estado de saúde da gestante, de acordo com a propedêutica geral, com
enfoque nos sinais vitais, onde alguns fatores precisam ser avaliados com mais
atenção, como por exemplo, a aferição do peso, palpação do pescoço, e
outros; e as próximas consultas o exame deve ser voltada para parte
obstétrica, caso não haja intercorrências. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação. Esse exame inclui inspeção geral da pele, verificação das mucosas, temperatura, peso estatura, exame do coração, ausculta respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades. (ZUGAIB, 2012, p. 209).
O exame que mensura a altura uterina e os batimentos cardiofetais é
realizado com um equipamento de nome sonar Doppler que é realizado a partir
da 9º à 12º semana gestacional, e a 16º semana dá-se auscultar com o
estetoscópio de Pinard. A realização da mensuração da altura uterina é
realizada com a paciente em decúbito dorsal, utilizando uma fita métrica entre o
41
fundo uterino e a sínfise púbica, este método é utilizado para rastreamento de
alterações no crescimento. (ZUGAIB, 2012).
No exame físico ginecológico, devem-se avaliar possíveis lesões sexualmente transmissíveis e secreções patológicas; no toque, avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino. O exame das mamas também é obrigatório no pré-natal, tanto em busca de alterações patológicas mamárias quanto para avaliação e preparo do mamilo para a amamentação. (ZUGAIB, 2012, p. 210).
1.1.2 Exame obstétrico e ginecológico
O exame físico deve focar na área das mamas, para avaliação de
suspeita de nódulos; dos mamilos, devido todo processo de amamentação; na
área pélvica, para avaliar o útero e possível ausculta dos batimentos cardíacos
fetais, porém, somente acima de 10 a 12 semanas de gestação; a vulva e
região perineal; e também o exame de toque, para avaliar o colo uterino.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.1.3 Roteiro do exame físico nas consultas subsequentes
De acordo com as condições fetais, deve ser avaliada frequência
cardíaca fetal, movimentos fetais, tamanho fetal, quantidade de liquido
amniótico, posição fetal; já nas condições maternas, será avaliado pressão
arterial, ganho ponderal, edemas patológicos (face e mãos), altura uterina,
presença de sangramento genital, perda de líquidos, secreções anormais e
sinais de processo inflamatório do sistema urinário, exame vaginal no final
gestação para avaliação do colo uterino e seu preparo para o parto,
contratilidade uterina. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.1.4 Avaliação clínica do crescimento fetal
O crescimento fetal deve ser avaliado em todas as consultas pré-natais,
sendo que entre 18 a 32 semanas ocorre correlação da idade gestacional em
42
semanas com a altura uterina, mas a bexiga deve estar esvaziada. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
Podemos correlacionar a medida da altura uterina aferida pela fita métrica com curvas da altura uterina em função da idade gestacional e detectar com boa precisão quando está ocorrendo restrição do desenvolvimento fetal. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 297).
1.1.5 Avaliação da vitalidade fetal
Essa avaliação pode ser feita em duas etapas, sendo no primeiro
trimestre, com ausculta dos batimentos cardíacos fetais pelo sonar dopller após
a 10ª semana de gestação, podendo também utilizar ultra-som transvaginal; e
no segundo e terceiro trimestre, esses batimentos podem ser auscultados por
estetoscópio de pinard. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
A propedêutica especializada com a cardiotocografia antes do parto, o perfil biofísico fetal e a avaliação por dopplerfluxometria devem ser indicados para gestantes com alto risco de insuficiência placentária (gestação prolongada, hipertensão arterial, Diabetes Melito, natimorto anterior, suspeita de restrição do crescimento fetal), naquelas com queita de diminuição da movimentação fetal ou em outras intercorrências clinicas ou obstétricas maternas, sem doença materna de base ou, ainda, em doenças fetais. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 298).
1.2 Periodicidade nas consultas
A consulta de pré-natal pode ser realizada assim que a gravidez for
descoberta, e quando isso ocorre no inicio os benefícios são maiores, já que a
gestante terá todas as orientações gerais sobre as modificações que vão
acontecer, sendo solicitados os exames necessários, que vão ser analisados
após 15 dias da solicitação. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
“O número de consultas preconizado pela OMS para uma boa
assistência pré-natal é de seis ou mais. É sabido que o numero, por si só, não
pode representar um indicador de qualidade do pré-natal.” (ZUGAIB, 2012, p.
210).
43
Até a 28ª semana, o intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas; a partir de então até a 36ª, os intervalos poderão ser de duas a três semanas; e, após essa idade gestacional, as consultas devem ser semanais se a gestação estiver transcorrendo normalmente. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 295).
Sabe-se que para um atendimento adequado a esta gestante é
necessário uma equipe multiprofissional, ambiente adequado; após a
realização da primeira consulta é agendado um retorno em 15 dias para a
avaliação dos exames solicitados pelo médico, a partir de então as consultas
são mensais, a partir da 36º semana gestacional é realizada a cada 2 a 3
semana até o parto, exceto em gestantes de alto risco que serão atendidas a
cada 2 semanas. (ZUGAIB, 2012).
1.3 Exames laboratoriais
Estes exames são de suma importância e serão solicitados no decorrer
da gestação (ZUGAIB, 2012).
Os exames laboratoriais têm importante papel na assistência pré-natal, como forma de rastreamento e prevenção de possíveis doenças. Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui: tipo sanguíneo ABO e fator Rh, pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes Rh-positivo), hemograma, sorologia para rubéola, sorologia para toxoplasmose, sorologia para hepatites B e C, sorologia para sífilis VDRL ( veneral disease research laboratory), sorologia para vírus da imunodeficiência humana HIV, glicemia em jejum, urina I, urocultura, protoparasitológico de fezes (três amostras), colpocitologia oncótica (papanicolau). (ZUGAIB, 2012, p. 210).
1.3.1 Tipo sanguíneo
A caracterização do tipo sanguíneo e do fator Rh faz parte do rastreamento da doença hemolítica perinatal. A incompatibilidade ABO não tem percussão na vida intrauterina, podendo ser causa de icterícia neonatal de resolução, em geral, rápida. (ZUGAIB, 2012, p. 211).
A realização da pesquisa dá-se quando a gestante e seu parceiro são
fatores Rh diferenciados, já que os anticorpos são desiguais, a gestante pode
44
desenvolver sensibilidade a antígenos, podendo haver intercorrências
obstétricas. (ZUGAIB, 2012).
1.3.2 Hemograma
O hemograma fornece a concentração de hemoglobina, o hematócrito, as características de volume e forma das hemácias, os números absoluto e diferencial dos leucócitos e o numero total de plaquetas. Na gravidez valores menores que 11g/dL de hemoglobina são consideráveis indicativos de anemia. (ZUGAIB, 2012, p. 211).
1.3.3 Sorologias
1.3.3.1 Sífilis
“Na gestação, a identificação da infecção sifilítica, em geral, é feita pelos
testes sorológicos, uma vez que a maioria das gestante não apresenta sinais e
sintomas.” (ZUGAIB, 2012, p. 211).
1.3.3.2 Toxoplasmose
“Gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM negativa são
consideradas imunes.” (ZUGAIB, 2012, p. 212).
A investigação consiste no método Elisa realizando a identificação do
IgG e IgM, quando a gestante é suscetível quando ambas forem negativas, a
sorologia é repetida a cada 8 semanas até a 36º semana de gestação.
(ZUGAIB, 2012).
1.3.3.3 Rubéola
O rastreamento da rubéola é realizado pela pesquisa de IgG e IgM especificas por meio do método Elisa. Se a pesquisa da IgM resulta positiva, a paciente deve ser encaminhada para avaliação de medicina fetal para correta orientação e seguimento. Se a sorologia é negativa, ela é considerada suscetível e deve ser orientada para que, mediante qualquer exposição suspeita, repita a sorologia quantitativa o mais precoce possível. (ZUGAIB, 2012, p. 212).
45
1.3.3.4 Hepatite B
“A pesquisa de hepatite B é feita para todas as gestantes (exceto as
previamente vacinadas) na primeira consulta do pré-natal.” (ZUGAIB, 2012, p.
212).
É repetida a sorologia da hepatite B, quando há risco na gestação.
(ZUGAIB, 2012).
1.3.3.5 Hepatite C
“Se a pesquisa for positiva e não houver fator epidemiológico de risco
que justifique a infecção, é recomendada a realização de um teste
confirmatório.” (ZUGAIB, 2012, p. 212).
1.3.3.6 HIV
Diante do resultado positivo, a gestante será acompanhada pelo especialista conforme o protocolo. O rastreamento por esse fluxograma apresenta especificidade de 99,4% com falso-positivo 0,001%. Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente de qualquer situação de risco, visando aos cuidados pré e pós-parto. (ZUGAIB, 2012, p. 212).
1.3.4 Urina I e urocultura
A preferência é que a urina da manhã, pois é concentrada (densidade >1,025), ácida (pH <6,5) e a proteinúria é negativa( ou inferior a 0,05g/L), bem como a glicose, os corpos cêtonicos e as bilirrubinas. A urocultura solicitada na primeira consulta tem por objetivo o rastreamento da bactéria assintomática. (ZUGAIB, 2012, p. 212).
Esses exames geralmente são solicitados no primeiro trimestre da
gestação, e são avaliados para ver se há presença de infecção no trato
urinário, sinais anormais e as características gerais, para que seja tratada em
gestantes. (ZUGAIB, 2012).
46
1.3.5 Colpocitologia oncótica
“A colpocitologia oncótica pode ser colhida rotineiramente na primeira
consulta, independentemente de outras queixas e sem riscos para a gestação.”
(ZUGAIB, 2012, p. 213).
Este exame vai permitir o obstetra observar se há lesões ginecológicas,
ou algum tipo de alterações, e é realizado biópsia quando necessário.
(ZUGAIB, 2012).
1.3.6 Glicemia em jejum
“Valores de glicemia em jejum de 126mg/dL ou mais no inicio da
gestação são considerados alterados e, quando constatados em dois exames,
determinam o diagnóstico de diabetes.” (ZUGAIB, 2012, p. 213).
1.3.7 Cultura para Streptococcus agalactiae (grupo B)
“O estreptococo do grupo B faz parte da flora gastrointestinal e está
presente na vagina ou no ânus de 10 a 30% das gestantes de forma transitória,
intermitente ou crônica.” (ZUGAIB, 2012, p. 213).
Este exame é realizado geralmente dentre 35º e 37º semanas de
gestação, é de suma importância, pois quando contaminado causa
complicações nos recém-nascidos na primeira hora de vida, podendo até
causar sepse. (ZUGAIB, 2012).
1.4 Ultrassonografia
Atualmente, a importância desse exame é inegável no rastreamento (cálculo de risco) das principais anomalias cromossômicas compatíveis com a evolução da gestação até o termo (trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13). A medida da espessura da TN em combinação com a análise de outras características fenotípicas fetais (aspecto dos ossos nasais, medida do ângulo facial, padrões de fluxo no ducto venoso e na valva tricúspide) e maternas, como idade, idade gestacional (IG), história prévia de cromossomopatias, níveis séricos da subunidade β da gonadotrofina coriônica
47
humana (β-HCG) e da proteína A associada à gestação (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) permite a detecção de aproximadamente 95% das anormalidades cromossômicas mencionadas, quando 2,5% das gestantes com maior risco calculado são submetidas a procedimentos invasivos diagnósticos (biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese). (PERALTA; BARINI, 2011, p. 02).
A ultrassonografia é realizada desde a primeira consulta até a ultima
consulta, este exame é importante para o auxilio médico, para detectar
patologias. (PERALTA; BARINI, 2011).
1.5 Exercício físico
Em geral, não é necessário que a gestante limite o exercício físico, desde que não ocorra o risco de acidentes ou fadiga. É recomendada avaliação médica antes do inicio das atividades. Na ausência de contraindicações, a gestante de ser orientada a manter atividades regulares com intensidade moderada por 30 minutos ou mais diariamente. As atividades de risco para queda e acidentes no abdome devem ser evitadas. A gestação não é o momento para iniciar novos exercícios aeróbicos ou intensificar o treinamento. (ZUGAIB, 2012, p. 220).
São recomendados exercícios moderados e regulares, ao termino de
cada exercício a gestante deve manter a dieta regular, pois ela requer um
adicional de 300 calorias por dia, a hidratação deve der adequada, e roupas
leves, pois podem aumentar a evaporação do suor. (ZUGAIB, 2012).
1.6 Nutrição e Ganho Ponderal
O estado nutricional de forma geral influencia não só a saúde materna,
como também do feto, que ao nascer ainda poderá sofrer com as
consequências de uma nutrição inadequada, e a mãe poderá também correr
diversos riscos pós-gestacionais. Para uma gestação saudável a nutrição é
importante até mesmo antes do período gestacional. O estado nutricional tem
importante relação quando associado à gestação, já que pode reduzir
morbimortalidade materno-infantil, além de melhorar o estado gestacional e a
fase da lactação. Todo o processo de desenvolvimento do recém-nascido
48
envolve a nutrição materna e o ganho ponderal, onde este mesmo fator pode
sinalizar riscos de obesidade materna futuramente, e levar a desnutrição, no
caso de ingestão inadequada. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.6.1 Adaptações maternas e balanço de energia durante a gestação
A mulher sofre diversas alterações na anatomia e fisiologia quando dá
inicio a uma gestação, que visão criar medidas para suportar todas as
mudanças que vão ocorrer com o tempo. O gasto de energia vai aumentando,
levando a adaptações metabólicas necessárias na gravidez. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
Todas as adaptações metabólicas da gravidez visam promover ganho de peso, aumento da deposição de gordura no tronco e nas coxas, resistência a insulina, hemodiluição, hiperlipidemia e tendência ao desenvolvimento de cetose pela fome acelerada. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 268).
Gestantes devem evitar períodos de jejum acima de 6 a 8 horas, e o
café da manhã deve ser priorizado, necessitando de energia através dos
carboidratos, gorduras e proteínas, sendo que existe maior gasto energético
entre 10 e 30 semanas de gestação, que varia em torno de 200 a 300 kcal por
dia, nos primeiros trimestres. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
A diminuição da motilidade intestinal, a redução da produção de acido clorídrico e de outras enzimas digestivas, a necessidade constante e aumentada de glicose circulante e a inconveniência de mobilizar depósitos energéticos (neoglicogênese) por liberar constantemente corpos cetônicos (eventualmente nocivos ao sistema nervoso fetal) são fatores que justificam a recomendação de uma dieta básica às gestantes normais. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 268).
Para isso, a gestante deve seguir uma dieta básica balanceada,
contendo todos nutrientes importantes, como carboidratos, proteínas,
vitaminas, e outros, que estão presentes nos alimentos e suplementos;
auxiliando também na área digestiva, que também sofrerá mudanças.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
49
1.6.2 As necessidades de nutrientes na gravidez
A gravidez é um processo fisiológico natural, porém, o organismo
materno leva ao aumento das necessidades nutricionais, para que o mesmo
possa proporcionar condições adequadas à saúde da mãe e do feto, e também
na fase de lactação; dessa forma é preciso diagnosticar durante a consulta de
pré-natal como ocorre a alimentação materna, e quando necessário orientar
sobre algumas mudanças. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Os requerimentos nutricionais, acrescidos de complementos, durante a gravidez e a lactação, visam compensar flutuações biológicas que vão ocorrer. Eles são variáveis de organismo para organismo, sendo que o consumo excessivo pode levar à obesidade. Por outro lado, a ingestão deficiente compromete a utilização metabólica dos nutrientes, podendo causar disfunções hematológicas e imunológicas, que desencadeiam ou agravam a desnutrição preexistente fora do ciclo gravídico-puerperal com prejuízos por demais conhecidos. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 268).
1.6.2.1 Requerimentos energéticos
A dieta recomendada para suprir as necessidades suplementares da
gestação é de 2.400 a 2.500 calorias/dia, e de 2.700 calorias/dia no período de
lactação, sendo utilizada também, a energia de origem endógena de 200
calorias/dia, vindas do deposito de gordura da gestação, que devem ser gastos
nos seis meses do aleitamento. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.6.2.2 Requerimentos protéicos
Todo organismo necessita de reposição de proteínas, e para as
gestantes a quantidade é maior devido à suplementação necessária para
manter a gestação, que varia em torno de 9g/dia, e na fase da produção láctea
esse valor aumenta para 17g/dia. A proteína deve exercer sua função plástica,
e caso isso não ocorra pode levar a problemas na saúde da mãe e do feto.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
50
1.6.2.3 Requerimentos de vitaminas e sais minerais
Os requerimentos de vitaminas e sais minerais são compostos por ferro,
ácido fólico, água e eletrólitos. O ferro quando ausente pode levar a um
distúrbio nutricional, e também a anemia ferropriva, que podem causar danos à
gestação, sendo elemento essencial para o ser humano. O ácido fólico por sua
vez é responsável por prevenir defeitos do tubo neural. O aumento do consumo
de agua é importante pela expansão do volume sanguíneo, LA, acréscimo de
tecidos; onde qualquer perda deverá ser relatada para não causar riscos por
porte inadequado. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.7 Avaliação nutricional
A avaliação nutricional pode ser realizada na consulta de pré-natal, onde
o profissional responsável deve estar sempre controlando todas as alterações
no decorrer da gestação, e ter conhecimento para notar qualquer anormalidade
ou riscos apresentados. A coleta de dados deverá ser completa, incluindo
passados e atuais, como também hábitos diários; tudo isso através da
anamnese. A análise antropométrica permite identificar o peso ideal para
gestante. Existem vários tipos de medidas de avaliação nutricional, mas nem
todas são eficazes. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
O índice de massa corpórea (IMC) é calculado pela relação entre o peso pré-gravídico em kg (M) e o quadrado da estatura, medida em metros (h): Este sem sido o indicador preferencial para classificar o estado nutricional. Mulheres com grande sobrepeso e com muito baixo peso são de risco para resultados adversos na gravidez. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 272).
Alguns exames laboratoriais também podem ser utilizados para
avaliação nutricional, sendo acompanhado por um obstetra, como forma de
diagnostico em alguns tipos de anormalidades. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.7.1 Avaliação ponderal básica
51
É necessário realizar uma avalição fidedigna quanto ao estado
nutricional da mulher antes da gestação, já que o mesmo pode influenciar no
decorrer da gestação, sendo utilizados métodos como o cálculo do índice de
massa corpórea (IMC), que é o peso em kg dividido pela altura ao quadrado.
Sua classificação é feita da seguinte forma:
a) IMC entre 19,8 e 26 (adequado)
b) IMC <19,8 (baixo peso)
c) IMC entre 26 e 29 (sobrepeso)
Após o 1º trimestre de gestação, deve-se obter um aumento de 300
calorias por dia, para que ate o final de gestação ocorra um ganho de peso de
aproximadamente 10 a 12 kg, onde no 2º e 3º o ganho calórico pode ser de
400g em gestante com peso adequado; nas com baixo peso esse valor pode
ser de 500g por semana; e nas com sobrepeso deve ser mais controlado,
mantendo 300 g por semana. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.7.2 Ganho de Peso na Gravidez
Para cada tipo de gestante existe um controle de qual o peso que pode
ser ganho na gravidez, mas em todos os casos isso pode influenciar o peso do
recém-nascido k,glgl(RN). As gestantes que apresentam obesidade o controle
deve ser maior, já que pode levar ao óbito fetal. Não existe duvida que o ganho
de massa materno seja vinculado ao peso do RN. É recomendado que uma
gestante ganhe um peso de 8 e 12 kg na gravidez, porém, esses valores são
diferenciados para aquelas com baixo ou com excesso de peso, devido aos
riscos. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Assim, evidencias indicam que o ganho de peso gradual ao longo da gravidez pode ser tão importante quanto ao ganho total. Amplas variações no ganho de peso gestacional têm sido relacionadas a peso adequado do RN e a resultados perinatais apropriados. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 274).
1.7.3 Atividade Física e Balanço de Energia Antes e Durante a Gestação
52
As gestantes que realizam atividades físicas consequentemente perdem
energia, sabendo que as necessidades do organismo aumentam é preciso
manter um controle, para que se possa suportar a pratica dos exercícios; e
caso não ocorra o suprimento dos nutrientes pode prejudicar a evolução da
gestação, como o seu fim. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Assim, o ganho de peso adequado pela grávida fisicamente ativa é sinal positivo de que o balanço de energia está apropriado, fato importante para estas gestantes, que podem iniciar a gravidez com menos IMC e gordura corpórea. As metas nutricionais para estas gestantes são o consumo adequado de calorias, proteínas e outros nutrientes, além da reposição de líquidos e eletrólitos perdidos com o exercício físico, tendo um ganho de peso dentro das medias recomendadas segundo o IMC pré-gravídico. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 275).
Os exercícios físicos durante a gestação são recomendados pelo senso
comum, onde as pessoas acreditam ser importantes para a qualidade de vida
gestacional. Mas não existe algum tipo de exercício especifico para elas, e nem
sempre os profissionais de saúde e a própria gestante aceitam a pratica dos
exercícios físicos, com receio de provocar algum dano ao bebê. Considerando
todas as alterações presentes na gestação, deve se conhecer todas as
características da gestante. Alguns estudos recentes tentam comprovar que a
atividade física, quando não existe contra-indicação, pode trazer benefícios a
gestação. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
[...] a boa condição física e o controle da respiração, com boa ventilação pulmonar e melhor oxigenação do sangue, constituem condições de se ter um parto facilitado. Desta forma, a prática de atividade física é recomendada. (COMETTI, 2006, p. 3).
Os exercícios físicos quando aceito pela gestante, e autorizado pelo
médico, devem ser acompanhados por um educador físico. E através da
atividade física é possível manter um equilíbrio e controle do peso adequado
para cada gestante. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.7.4 Nutrientes para a Gestante fisicamente ativas
53
Quando a gestante realiza atividades frequentes, é essencial que ocorra
a reposição de líquidos e eletrólitos antes e depois de qualquer atividade para
prevenção de desidratação, sendo necessário um consumo de 240 a 480mL de
líquidos/dia. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.7.5 Ganho Gestacional e Resultados Perinatais em Gestantes fisicamente
ativas
Os exercícios físicos que são realizados moderadamente podem ter
efeitos positivos, mas aqueles que necessitam de mais esforço podem
prejudicar o crescimento fetal e a duração da gravidez. Porém, alguns estudos
mostram que as atividades moderadas também podem ocasionar riscos. De
forma que não existem resultados concretos, já que alguns estudos não
avaliaram IMC pré-gestacional, balanço de energia, e outros fatores que devem
ser associados aos resultados. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.7.6.1 Suplementos Dietéticos antes e durante a Gestação
Quando há prevenção para combater a deficiência nutricional, isso pode
levar a um beneficio de suplementação, existindo um controle quanto aos
níveis de certas ingestões. E todos os hábitos alimentares, o uso de
medicamentos, bebidas proteicas, e outros, devem ser investigados na
anamnese. Mas também não é indicada suplementação excessiva, já que pode
causar malformações fetais. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
A suplementação de 600 mg/dia de cálcio deve ser aconselhada para gestantes que não consumam produtos lácteos durante a gravidez. As formas recomendadas incluem citrato, lactato e gluconato existentes em suplementos, pois estas formas não neutralizam a acidez gástrica, embora o barbonato de cálcio também possa ser usado. Estes suplementos devem ser ingeridos separadamente de outros, pois podem inibir a absorção de outros minerais, como o ferro. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 278).
1.7.6.2 Suplementos Protéicos durante a Gestação
54
Através de alguns estudos foi verificado que a gestante de alto-risco com
suplemento protéico balanceado pode melhorar os índices de duração
gestacional e diminuição de RN de baixo peso, porém não são conclusivos. O
mais aconselhável então é que a gestante realize uma dieta de 70 a 80 g de
proteína, por dia; e as que realizam exercício físico diário esse consumo é de
aproximadamente 90 g/dia. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
1.8 Orientação Dietética na Gravidez e no Aleitamento
A gestante deverá realizar 6 refeições durante o dia todo, com
quantidade de calorias de 2.400 distribuídas nessas 6 refeições, com consumo
de 25% do total de calorias no almoço e jantar, que são as principais refeições,
e 12,5% nas restantes; evitando sobrecargas e mantendo o nível glicêmico no
período de 24 horas; porém cada gestante precisará de um calculo de acordo
com o peso pré-gravídico e sua atividade física realizada. A suplementação
deve ser indica na 16ª semana, garantindo níveis adequados. É importante a
ingesta de alimentos que possuem ferro. O suporte para lactação pode vir pela
energia acumulada durante a gestação, sendo suficiente até os três primeiros
meses da lactação; após se houver necessidade é preciso aumentar as
ingestões diárias. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Na prática, a recomendação é de uma dieta com 2.700 cal/dia durante o aleitamento, uma vez que os excedentes de energia de origem endógena (200 cal/dia dos depósitos gordurosos acumulados) serão totalmente consumidos nos seis primeiros meses. A mulher que amamenta necessita de 500 a 1.000 kcal por dia a mais que aquela não-lactante. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 280).
Toda orientação que vise à parte nutricional no período da gravidez,
deve ser planejada para que atenda todas as necessidades materno-fetal e
durante o período de lactação, já que as modificações fisiológicas podem
alterar a necessidade de ganho e controle de nutrientes, que são associados a
diversos riscos, como a obesidade. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
55
CAPÍTULO III
A PESQUISA
1 INTRODUÇÃO
A gestante fisiologicamente apresenta modificações em todo seu
organismo e sistema, tendo por finalidade proporcionar o crescimento e
desenvolvimento fetal. Esse fenômeno natural do organismo da mulher, pode
por diversos fatores trazer complicações a vida do binômio.
Sendo de suma importância que a gestante seja acompanhada
holisticamente no decorrer do pré-natal, e orientada a cerca de alguns fatores
que podem colocar em risco o desenvolvimento fetal, bem como a vida da
gestante.
Como as gestantes de alto risco já tem alguma patologia de risco
presente, ou até mesmo desenvolveu durante a gestação, esta pesquisa foi
realizada para conscientizar e/ou orientar a importância do controle do peso,
para evitar complicações associadas ao excesso desse peso, através da
orientação e do cálculo do IMC. Demonstrando a necessidade em mudar e/ou
adequar seus hábitos de vida cotidiana, como por exemplo, adquirir uma
alimentação saudável, evitando o uso do fumo e bebidas alcóolicas e também
o sedentarismo.
1.1 Caracterização dos participantes da pesquisa
Participaram da pesquisa 20 gestantes, de variada idade gestacional,
que fazem pré-natal no ambulatório de alto risco, que está situado em uma
área da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins (AHSCL).
1.2 Caracterização do serviço de saúde e local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no ambulatório de atendimento da AHSCL, na
área do Pronto Socorro (PS), que atualmente atende pacientes para consultas
56
na área de ortopedia e ginecologia. A equipe é composta por um médico
ginecologista, uma psicóloga, uma enfermeira e três técnicos de enfermagem.
O atendimento ambulatorial é caracterizado através de redes de
unidades especializadas, que pode incluir atendimento na área de pediatria,
clinica médica, obstetrícia, ortopedia, entre outras, garantindo acesso à
população, sendo considerado como atendimento de nível secundário, já que
os pacientes foram encaminhados pelo nível primário. (ELIAS, 2011).
Além das consultas ginecológicas de rotina, são atendidas e
acompanhadas pelo programa Pré-natal, as gestantes que ao realizarem o
acompanhamento gestacional na Unidade Básica de Saúde (UBS) de sua área
abrangente, que pode ser inclusive de municípios que fazem parte da sede
regional do estado, foram diagnosticadas com alguma patologia de risco
pregressa ou atual.
As consultas de pré-natal oferecem atendimento nas segundas, terças e
quintas-feiras das 07h00min as 09h00min, onde são previamente agendadas.
Ao chegar para o atendimento a gestante passa pela consulta de enfermagem,
sendo verificado peso e a altura, aferição da pressão arterial (PA) e o nível da
glicemia capilar. Após o atendimento médico, na pós consulta de enfermagem
são realizadas orientações e o preenchimento de exames solicitados pelo
médico, com reagendamento da próxima consulta na recepção do local.
1.3 Aspecto ético
A pesquisa foi submetida à Plataforma Brasil, na área da saúde,
juntamente com os termos necessários, através do endereço de rede,
http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/login.jsf, e posteriormente ao
Comitê de Ética e Pesquisa do UNISALESIANO, Protocolo nº 1.180.776, e
após aprovação em 24/08/2015, foi iniciada a coleta de dados.
Segundo a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, os
participantes de pesquisa científica que envolve seres humanos necessitam de
respeito e proteção pela sua dignidade humana, que é garantido através de
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO B), que contem
informações e assinaturas das participantes, onde o sigilo e a privacidade
57
foram mantidos com segurança, dignidade, respeitando sua autonomia e
vulnerabilidade. (BRASIL, 2012).
1.4 Métodos e técnicas
Este trabalho foi realizado através do método de pesquisa descritiva,
com abordagem qualitativa e a entrevista foi do tipo estruturada com perguntas
abertas, onde tivemos como participantes as gestantes de alto risco, que fazem
pré-natal no ambulatório da AHSCL.
Neste tipo de entrevista o roteiro é previamente elaborado, sendo
efetuado com pessoas já selecionadas. O motivo dessa padronização é obter
dados que devem ser comparados, já que serão respostas com um tipo de
grupo especifico com o mesmo conjunto de perguntas. (LAKATOS; MARCONI,
2010).
Pesquisa Descritiva é aquela que não há interferência do pesquisador, isto é, ele descreve o objeto da pesquisa. Procura descobrir a frequência com que um fenômeno ocorre, sua natureza, característica, causas, relações e conexões com outros fenômenos. (REY, 2005, p. 70).
Anteriormente ao inicio da pesquisa foi entregue as mesmas os TCLES,
e após ciência e autorização emitida pelo Comitê de Ética, foi dado início a
pesquisa.
Pesquisa qualitativa é traduzida por aquilo que não pode ser mensurável, pois a realidade e o sujeito são elementos indissociáveis. Sendo desse modo, quando se trata do sujeito, o que vai ser levado em consideração são seus traços, sua opinião e suas particularidades. (SILVA, 2005, p. 85). Pesquisa quantitativa, de um modo geral é aquela em que o problema questionado pode ser quantificado, ou seja, traduzido em números às opiniões e informações coletadas, onde se obtêm a análise dos dados e posteriormente os resultados, chegando assim a uma conclusão. (SILVA, 2005, p. 83).
A pesquisa teve duração com média de 40 dias, onde nos dias e
horários de atendimento específicos às gestantes, foram realizados
questionários com o tema pertinente ao tema da pesquisa, após foi verificado o
peso e altura e realizado o cálculo do IMC. Finalizando com orientações sobre
58
o controle do peso, através de palestra e entrega de cartilha com demais
orientações.
Técnicas utilizadas:
a) Roteiro de entrevista estruturada para as gestantes (APÊNDICE A);
b) Roteiro para identificação do peso e altura e cálculo do IMC, através do
valor de referência. (APÊNDICE B);
c) Roteiro para realização de orientação em saúde (APÊNDICE C);
d) Elaboração de cartilha de orientação.
1.5 Resultados e Discussão
Tabela 1 – Caracterização da clientela com variáveis
Gestante Idade Tipo de parto Número de DUM DPP IG Anterior gestação atual
1 39a Cesárea 3 08/12/14 15/09/15 39s
2 25a Cesárea 2 05/12/14 12/09/15 39s
3 28a Cesárea 3 24/11/14 14/09/15 38s
4 39a Vaginal 3 28/12/14 03/10/15 34s
5 33a Cesárea 5 03/07/15 09/04/16 10s
6 27a Vaginal 3 28/04/15 02/02/16 20s
7 28a Vaginal 4 24/03/15 31/12/15 24s
8 23a Cesárea 2 28/11/14 05/09/15 39s
9 36a Vaginal 2 25/12/14 01/09/15 39s
10 23a Vaginal 2 04/06/15 11/03/16 13s
11 22a Vaginal 2 29/04/15 02/02/16 21s
12 38a Vaginal 2 05/11/14 28/08/15 29s
13 37a Cesárea 6 22/12/14 17/10/15 37s
14 18a Vaginal 2 20/02/15 04/11/15 29s
15 32a Cesárea 2 02/02/15 11/11/15 31s
16 22a Cesárea 2 13/02/15 05/11/15 29s
17 34a Vaginal 2 15/05/15 20/02/16 17s
18 35a Cesárea 5 20/05/15 25/02/16 18s
19 25a Cesárea 2 25/05/15 02/03/16 19s
20 21a Cesárea 2 06/01/15 05/10/15 38s
FONTE: MARTINS, RIBEIRO, 2015.
59
A partir da data do 1º dia da última menstruação (DUM) é possível
calcular qual será a data provável do parto (DPP), já que a gestação tem em
média uma duração de 280 dias, que equivale a 40 semanas. Para isso é
utilizada a regra de Nägele, onde deve se adicionar 7 dias e mais 9 meses para
obter o cálculo ideal de quando será o provável parto. (MONTENEGRO;
REZENDE, 2014).
A DPP também indica qual a idade gestacional (IG) que a mulher se
encontra, e através desse dado o calendário de consultas também poderá ser
programado. Nos casos em que a DUM é desconhecida, porém sabe-se o
período do mês em que ocorreu, deve-se utilizar os seguintes dados: a
menstruação no início do mês dia 05, menstruação do meio do mês dia 15 e
menstruação no final do mês dia 25. Já aquelas que não possuem nenhum dos
dados acima, deve se realizar o exame físico, solicitando uma ultrassonografia
para confirmação da IG. (BRASIL, 2000).
Tabela 2 – Distribuição das respostas das gestantes à pergunta:
Pergunta 1 – Você conhece os riscos que podem ocorrer na gestação devido ao excesso de peso? n
Sim 8
Não 12
Total 20
Fonte: MARTINS, RIBEIRO, 2015.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), sobrepeso e obesidade são definidos como acúmulo anormal ou excessivo de tecido adiposo que pode levar prejuízos para a saúde. (MATTAR et al., 2009, p. 107).
Quando a obesidade é pré-existente, ela pode ser considerada como
fator agravante na gestação; porém a própria gestação pode levar ao
desenvolvimento da obesidade. De qualquer forma, a obesidade já é apontada
como um grave problema de Saúde Pública. Estudos apontam que as
mulheres ao iniciarem a gestação acima do peso, que foi verificado através do
calculo do IMC, no caso da pré-eclâmpsia o risco é dobrado, e quanto maior o
IMC inicial mais complicações podem surgir. É importante ressaltar que a
obesidade prejudica o feto desde sua fase embrionária até o parto; e os fetos
60
tem probabilidade de apresentarem obesidade na infância e na adolescência.
(MATTAR et al., 2009).
As complicações que podem ocorrer devido ao sobrepeso e obesidade
nas mulheres são: diabetes melito gestacional (DMG), pré-eclâmpsia, parto
pré-termo indicado, doença tromboembólica venosa (DTV), hipertensão crônica
ou gestacional, entre outras. E no feto as complicações podem ser: aumento do
risco de aborto, prematuridade, macrossomia, anomalias congênitas,
natimortalidade, e outras. (MONTENEGRO; REZENDE, 2014).
Tabela 3 – Distribuição das respostas das gestantes à pergunta:
Pergunta 2 – Realiza algum tipo de atividade física? n
Sim 5
Não 15
Total 20
Fonte: MARTINS, RIBEIRO, 2015
Observou-se que a maioria das gestantes não pratica nenhum tipo de
atividade física, os motivos apresentados foram vários: falta de tempo, receio,
falta de orientação. O sedentarismo pode favorecer tanto o excesso de peso
como outras complicações. Sendo assim é importante, encorajar a realização
de atividades físicas durante a gestação, se não contra indicado.
Os benefícios da atividade física são importantes não só durante o
período gestacional, mas em todo ciclo gravídico. Durante a gestação podem
proporcionar menor ganho de peso, melhor qualidade de vida quanto ao sono,
prevenção de dores lombares, diminuindo o risco de pré-eclâmpsia e diabete
melito. Já no puerpério, acelera o organismo para voltar à forma física anterior,
aumentando o tempo para amamentação, onde o excesso do peso esta
associado à um tempo reduzido na amamentação. O exercício pode ser feito
de duas a três vezes na semana, com uma duração de 30 minutos e frequência
cardíaca abaixo de 140bpm, acompanhando sempre os níveis de pressão
arterial antes e após os exercícios. Algumas patologias a atividade física é
contraindicada, e alguns exercícios devem ser evitados, sendo assim, é
61
importante ter cautela e escolher um profissional especializado para maior
segurança. (BISPO, 2015).
Os exercícios são recomendados de forma moderada, mantendo uma
dieta regular, não esquecendo que a hidratação deve ser continua e as roupas
leves, pois algumas influenciam na evaporação de suor. (ZUGAIB, 2012)
Tabela 4 – Distribuição das respostas das gestantes à pergunta:
Pergunta 3 – Você sabe quantos quilogramas engordou durante a gestação até o momento? n
Sim 12
Não 8
Total 20
Fonte: MARTINS, RIBEIRO, 2015
Observou-se que mais da metade das gestantes sabiam quantos quilos
haviam engordado durante a gestação, o que é um ponto importante, pois
estando ciente do ganho de peso mensal, a gestante acompanha e controla
melhor o ganho excessivo de peso. O importante é que todas as gestantes
sejam orientadas, já que o excesso de peso tem influência importante na
ocorrência de algumas patologias, que colocariam em risco a vida do binômio.
Segundo o Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério, a gestante deve
passar por consulta para avaliar e acompanhar seu estado nutricional e o
ganho de peso gestacional. Nessa consulta poderá ser identificado qual o risco
nutricional desde o início de gestação, através da técnica do cálculo do IMC
com associação de tabela que contém os valores de ganho de peso de acordo
com o resultado de cada IMC, podendo ser, baixo peso, peso normal,
sobrepeso ou obesidade; detectando o ganho de peso de acordo com a idade
gestacional, recebendo orientações especificas para cada caso, visando
promover um equilíbrio alimentar adequado materno, garantindo boas
condições o desenvolvimento fetal durante o pré-natal, no momento parto.
Sempre informando a gestante sobre o resultado dos parâmetros avaliados,
enfatizando a importância do controle. (BRASIL, 2006).
No caso das gestantes com sobrepeso e obesidade, deverá ser
investigada uma obesidade pré-existente, polidrâmnio, macrossomia, casos de
62
edema e gravidez múltipla. Com isso as consultas serão agendadas com
intervalo menor do que o habitual. A orientação principal é que não haja perda
de peso, e sim uma manutenção, tentando adequar esse peso as condições
atuais, com uma alimentação saudável. É essencial que seja repassado
quantos quilos ela poderá ganhar, e que esses valores podem ser alterados a
cada consulta e situação clínica gestacional. (BRASIL, 2012).
Tabela 5 – Distribuição das respostas das gestantes à pergunta:
Pergunta 4 – Você sabe quantos quilogramas deve ganhar em toda gestação? n
Sim 6
Não 14
Total 20
Fonte: MARTINS, RIBEIRO, 2015
Observou-se que grande parte das gestantes não sabem quantos quilos
devem ganhar durante a gestação e nem foram orientadas quanto aos
problemas que a obesidade pode causar para si próprias e para o feto, sendo
que nessa situação, esses riscos são maiores por causa de varias alterações
fisiológicas que ocorrem naturalmente na fase materna.
O reconhecimento da obesidade não é difícil, mas quando se trata de
identificar riscos em gestantes obesas isso se torna um desafio, já que a
maioria das mulheres demora a procurar o serviço de saúde, e acaba não
recebendo a orientação de quanto deve ser o ganho de peso de acordo com o
peso inicial a gestação; ou ate mesmo não identificando precocemente uma
obesidade já existente, para que o tratamento durante o pré-natal seja
adequado. (FRATTESI; CORRÊA, 2010).
Desta forma, pode-se perceber que o aconselhamento pré-concepcional
tem grande utilidade, sendo utilizado para orientar quando já apresentam um
quadro de obesidade, bem como para incentiva-las a reduzir o peso,
informando os riscos que pode ocorrer devido essa patologia, como forma de
estimulo. Um estudo realizado nos Estados Unidos em conjunto com a OMS,
mostrou que o ganho de peso na gravidez deve ser de acordo com o resultado
63
do IMC, onde o ganho de peso é alterado de acordo com cada situação
gestacional e em gravidez gemelar. (MONTENEGRO; REZENDE, 2014)
Quadro 1- Classificação do IMC gestacional
Ganho de peso recomendado de acordo com o IMC gestacional
IMC pré-concepcional (kg/m²) Ganho de peso corporal
Baixo peso (<18,5) 12,5-18
Peso normal (18,5-24,9) 11,5-16
Sobrepeso (25-29,0) 7-11,5
Obeso (≥30) 5-9
FONTE: adaptado de Brasil, 2010
Tabela 6 – Classificação do IMC de acordo com o valor de referência
associado ao ganho de peso atual
Gestante Peso inicial (kg) Peso atual (kg) IMC atual(kg/m²)
1 69 89,9 31,48
2 105 106,5 43,21
3 68 76,0 30,83
4 61,5 68,8 28,27
5 53 65,5 25,59
6 63 81 33,28
7 66 73 25,86
8 133,2 139,3 48,77
9 70 81 30,49
10 98 103,3 34,49
11 50,8 53,1 21,27
12 50 62 25,52
13 62 73,5 33,11
14 50,8 55,8 22,64
15 77,9 83,9 33,19
16 49 52,6 17,78
17 86,1 89,1 31,20
18 60,5 70,5 28,24
19 76,5 79,5 20,20
20 69,2 74,2 24,79
FONTE: MARTINS; RIBEIRO, 2015
64
Observou-se que a maioria das gestantes apresentaram um IMC
alterado com sobrepeso e uma maior parte já com quadro de obesidade. Claro
que devem ser levadas em consideração gestantes que já engravidaram com
excesso de peso, iniciando seu pré-natal com esse item já alterado. Por isso a
importância da Enfermeira orientar já no início sobre o controle do peso,
mudança nos hábitos de vida, e já informar o valor do IMC e quantos quilos
pode e deve engordar pelo resultado do IMC. Para que a gestante orientada do
seu estado geral, veja a necessidade e importância de seguir a risca, as
orientações e cuidados orientados. Também se faz imprescindível a atuação da
equipe multiprofissional neste sentido, onde o Enfermeiro identificando um
possível fator de risco, aqui no caso IMC alterado informe ao obstetra, para que
que pode reavaliar a necessidade de encaminhar a gestante à serviços de
outros profissionais mais especializados, como nutricionistas, educador físico,
psicólogo e outros, que terão mais condições de orientar e acompanhar cada
caso.
O ganho de peso varia de acordo com cada situação nutricional, e deve
ser reavaliado a cada consulta, e os dados devem ser alimentados no Cartão
da Gestante. Outros procedimentos podem ser realizados para diagnostico,
conforme cada situação, sendo indicada uma avaliação clinica detalhada, na
busca de outros fatores que podem estar envolvidos com a alteração do peso.
(BRASIL, 2012)
1.6 Parecer final da pesquisa
Após analise e discussão dos resultados apresentados pela pesquisa,
podemos perceber quão importante é que a gestante receba um atendimento
de qualidade, com oferta de todos os serviços que lhe são de direito. E que em
muitos casos, o acolhimento humanizado é visto como forma de incentivo para
que a gestante dê continuidade ao pré-natal e siga as orientações recebidas;
promovendo uma gestação saudável.
65
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Esta pesquisa teve como objetivo evidenciar que a falta de orientação
sobre o ganho de peso no período pré-concepcional e gestacional, pode
acarretar varias complicações na vida materno-fetal/recém-nascido. Sendo que
o enfermeiro tem papel fundamental na orientação a partir do inicio do pré-
natal, sobre todos os fatores que envolvem o ganho de peso na gestação. A
identificação tardia do IMC pode levar a morte do binômio, já que algumas
complicações quando descobertas já podem ter afetado todo o organismo do
indivíduo através de varias patologias decorrentes da associação ao excesso
de peso.
Na tentativa de minimizar o ganho de peso foi realizada uma palestra de
orientação sobre os riscos e complicações causados pelo excesso de peso,
como forma de prevenção da obesidade (APÊNDICE C), com enfoque em uma
cartilha ilustrativa, que foi entregue as gestantes, contendo informações
importantes que podem ser utilizadas durante o período gestacional, como
medida de educação em saúde. Visto então, a importância de criar grupos de
orientações sobre alimentação saudável e outros temas que englobam
benefícios para a saúde materno-fetal, diante do controle e manutenção do
peso.
Finalizando a pesquisa, foi observado que o atendimento das gestantes
poderia ser seguido através de um fluxograma de atendimento, com inicio a
partir da identificação do IMC, direcionando qual medida deveria ser realizada,
de acordo com o resultado apresentado (APÊNDICE D). Dando enfoque a
importância da comunicação entre as equipes de enfermagem, em âmbito
primário e secundário, para que não haja interrupção no acompanhamento a
gestante após o puerpério.
66
CONCLUSÃO
A obesidade é um problema de saúde pública, definido como um
distúrbio do estado nutricional com aumento do tecido adiposo, relacionado
com altas taxas de morbidade e mortalidade. Quando associado à gestação
verificou-se que os riscos podem ser elevados, devido às alterações hormonais
e fisiológicas que ocorrem no organismo materno; e também nos casos em que
a mulher já apresenta uma alteração no peso pré-concepcional.
O presente trabalho demonstrou que identificação do peso é essencial
para desenvolvimento saudável da gestação, proporcionando qualidade de vida
materno-fetal e prevenindo complicações associadas ao excesso de peso.
Essa identificação só é possível quando a gestante comparece corretamente
nas consultas de pré-natal, desde o início da gestação, onde é realizado o
calculo do IMC e um controle mensal; porém nesse sempre isso acontece,
dificultando esse acompanhamento.
Foi identificada a falta de orientação, por parte das gestantes, a cerca de
todos os fatores que envolvem o controle e manutenção do peso, como por
exemplo, manter hábitos de vida saudáveis e evitar alimentos prejudiciais.
E que 16 gestantes apresentaram alteração do IMC, mas nenhuma
realiza acompanhamento nutricional, nem foram encaminhadas a serviços
especializados, o que é recomendado pelo MS.
Concluímos que a prevalência de obesidade na gestação representa
índices alarmantes, e que a equipe de saúde tem papel fundamental nesta
questão, pois deverá identificar os riscos, realizar educação em saúde como
medida preventiva, orientando sobre a importância do acompanhamento do
pré-natal, englobando os fatores associados ao controle e manutenção do
peso, contribuindo para a adesão do tratamento e promoção da saúde do
binômio. E que o enfermeiro tem papel imprescindível nesse processo,
identificando precocemente, através do IMC e exame físico, possíveis fatores
de risco.
Portanto, é necessário salientar, que outras pesquisas poderão ser
realizadas, devida importância do tema em questão, e da necessidade em
promover qualidade em saúde e prevenir intercorrências.
67
REFERÊNCIAS
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APÊNDICES
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APÊNDICE A: Roteiro de entrevista para as gestantes participantes da
pesquisa
Nome:__________________________________________________________
Idade: ___________ Idade gestacional: __________ Nº de gestação: _______
DUM: _____________ DPP: __________ Tipo de parto anterior: ___________
1- Você conhece os riscos que podem ocorrer na gestação devido ao excesso
de peso?
2-Realiza algum tipo de atividade física?
3-Você sabe quantos quilogramas engordou durante a gestação até o
momento?
4- Você sabe quantos quilogramas deve ganhar em toda gestação?
5- Durante a gestação, quais são os alimentos presentes na sua refeição?
6-Você já apresentou algum tipo de problema de saúde durante essa gestação
ou em gestação anterior? Qual?
7-Faz uso contínuo de algum tipo de medicamento controlado? Qual?
8- Você comparece nas consultas de pré-natais corretamente?
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APÊNDICE B: Roteiro para identificação do peso e altura e cálculo do
IMC, através do valor de referência
Gestante: _______________________________________________________________ Peso inicial: ____________ Peso atual: _____________ Altura: __________ Resultado do IMC: __________ Classificação: ( ) baixo peso ( ) peso normal ( ) sobrepeso ( ) obeso
Ganho de peso recomendado de acordo com o IMC gestacional
IMC pré-concepcional (kg/m²) Ganho de peso corporal
Baixo peso (<18,5) 12,5-18
Peso normal (18,5-24,9) 11,5-16
Sobrepeso (25-29,0) 7-11,5
Obeso (≥30) 5-9
FONTE: adaptado Brasil, 2010
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APÊNDICE C: Roteiro para realização de educação em saúde
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APÊNDICE D: Fluxograma de atendimento da gestante de alto risco após
identificação do Índice de Massa Corpórea (IMC) da AHSCL
FONTE: MARTINS; RIBEIRO, 2015.
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APÊNDICE E: Apresentação de palestra e entrega da cartilha de
orientações ao grupo de gestantes.
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ANEXOS
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ANEXO A: Folha de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
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ANEXO B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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ANEXO C: Termo de compromisso da instituição – Local da coleta
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ANEXO D: Termo de responsabilidade da instituição – Infraestrutura do
local de coleta