atualizaÇao ressusitaÇaoempediatria

Rev Ped Cear - 2 (1) - Janeiro a abril/2001 5

ATUALIZAO

Revista de Pediatria do CearPublicao Oficial da Sociedade

Cearense de Pediatria

Abstract

Most often, cardiorespiratory arrest in children is the

final result of the deterioration of the respiratory or

circulatory functions. As a consequence, the most

common terminal cardiac rhythm is bradycardia with

progression to asystole. Sudden primary cardiac

arrests are rare events in pediatrics. In childhood,

cardiopulmonary resuscitation is indicated in cardiac

arrest and in bradycardia with hypoperfusion. This

article will describe the new recommendations on

pediatric cardiopulmonary resuscitation. These new

guidelines, created by experts from many countries,

were reported in august 2000. Experts from different

resuscitation councils reviewed the 1992 guidelines

and, based on new published data, prepared the 2000

recommendations. American Heart Association,

Australian Resuscitation Council, European

Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation

of Canada, Interamerican Heart Foundation,

Brazillian Heart Foundation (FUNCOR), New

Zeland Resuscitation Council, and Resuscitation

council of Southern Africa participated in this

International Pediatric Resuscitation Guideline.

Resumo

Mais comumente, parada cardiorrespiratria em

criana o resultado da deteriorao da funo

respiratria ou circulatria. Como conseqncia, o

ritmo cardaco terminal bradicardia com progresso

para assistolia. Paradas cardacas primrias so

eventos raros em pediatria. Na infncia, ressuscitao

cardiopulmonar est indicada na parada cardaca e

na bradicardia com hipoperfuso. Esse artigo

descrever as novas recomendaes em ressuscitao

cardiopulmonar peditrica. Essas novas normas,

criadas por especialistas de muitos pases, foram

publicadas em agosto de 2000. Especialistas de

diferentes conselhos de ressuscitao revisaram as

normas de 1992 e, com base em novos dados

publicados, prepararam as recomendaes do ano

2000. American Heart Association, Australian

Resuscitation Council, European Resuscitation Council,

Heart and Stroke Foundation of Canada, Interamerican

Heart Foundation, Brazillian Heart Foundation

(FUNCOR), New Zeland Resuscitation Council, e

Resuscitation Council of Southern Africa participaram

nessa Norma Internacional de Ressuscitao

Peditrica.

Ressuscitao Cardiopulmonar em Pediatria

Amlia Gorete Reis1, Elaine Xavier Prestes2, Lcia Helena Coutinho dos Santos3

Nilzete Liberato Bresolim4, Valria Bezerra Silva 5

1. Coordenadora do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade de Ped iatria de

So Paulo. Membro do Comit da Aliana Internacional em Ressuscitao (ILCOR). Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo

2. Coordenadora do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade Paraense de Pediatria. Mestranda em Pediatri a pela

Universidade Federal de So Paulo em convnio com a Universidade do Estado do Par

3. Coordenadora do Curso de Suporte Bsico de Vida do Stio de Treinamento do Hospital Universitrio da PURCP-Cajuru. Coordenadora do

Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria do Stio de Treinamento do Hospital Universitrio da PURCP-Cajuru. Professora Adjun ta do

Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paran

4. Coordenadora do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade Catarinense de Pediatria. Membro efetivo do Departamento

de Nefrologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Pediatria. Pediatra, especialista em Nefrologia e Terapia Intensiva pela So ciedade

Brasileira de Pediatria

5. Vice-presidente da Sociedade de Pediatria de Pernambuco. Chefe da Unidade Peditrica do Hospital Baro de Lucena em Recife. Coordenadora

do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade de Pediatria de Pernambuco no binio 1998 e 1999

Cardiopulmonary Ressuscitation in Pediatrics

Rev Ped Cear - 2 (1) - Janeiro a abril/20016


Figura 1. Corrente de sobrevivncia peditrica.

Fonte: Circulation. 2000;102 (suplI): I-253 a I-290. American Heart Association. Inc

Introduo

Em pediatria a ressuscitao cardiopulmonar

(RCP) est indicada na parada cardiorrespiratria e

na bradicardia sintomtica. O reconhecimento da

parada cardiorrespiratria (PCR) feito com base

em trs sinais: ausncia de pulso central, apnia ou

respirao agnica e insconscincia. A bradicardia

sintomtica observada quando os pulsos centrais

apresentam uma freqncia menor que 60 impulsos

por minutos associada hipoperfuso orgnica como,

enchimento capilar aumentado, hipotenso e alterao

do nvel de conscincia. Freqentemente a bradicardia

sintomtica precede a parada cardiorrespiratria.

Na faixa etria peditrica so muitas as causas

que podem levar a parada cardiorrespiratria por

falncia respiratria e choque (pneumopatias, trauma,

sepse, etc). Raramente a PCR um evento sbito

em crianas e lactentes. Na maioria das vezes

resultado da deteriorao progressiva da funo

respiratria e/ou circulatria. Independentemente do

evento inicial ou do processo patolgico a via final

comum dessa deteriorao o desenvolvimento da

falncia cardiopulmonar. Caso resulte em parada

cardaca o prognstico sombrio, com mdia de

sobrevivncia de 10%, sendo que muitas das crianas

ressuscitadas evoluem com danos neurolgicos

permanentes1-9. Quando o ritmo cardaco

reconhecido em vtimas de parada cardaca, a maioria

tem bradiarritmia, assistolia ou atividade eltrica sem

pulso e, aproximadamente 10% dos relatos de parada

cardaca em pacientes peditricos tem fibrilao

ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem

pulso. Embora eventos cardacos primrios sejam

incomuns no grupo peditrico, arritmias podem ser

observadas como conseqncia de hipoxemia,

acidose e hipotenso. Crianas com miocardiopatias,

miocardites e aps cirurgia cardaca tem risco

aumentado de arritmia. Alm disso, um nmero

considervel de drogas em nvel txico ou teraputico

pode causar arritmias.

A taxa de sobrevida maior se a fibrilao

ventricular (FV) for o ritmo inicial detectado no

monitor cardaco. A fibrilao ventricular tem sido

descrita em 10% a 19% dos pacientes com idade at

19 anos de vida, em parada cardaca fora do hospital.

Alguns autores4 observaram a FV como ritmo

inicial em 17% dos pacientes de 0-4 anos, 11% de 5-

9 anos, 28% de 10-14 anos e 19% de 15-19 anos. As

causas de FV neste estudo estavam entre vrias

condies mdicas, incluindo intoxicaes e uso de

drogas ilcitas, quase-afogamento e trauma, em apenas

2 pacientes com doenas cardacas congnitas. Neste

grupo 17% dos pacientes receberam alta sem seqelas

neurolgicas ou com seqelas leves, contrastando com

2% para pacientes em assistolia ou atividade eltrica

sem pulso. Em contraste, a parada somente respiratria

associada a uma taxa de sobrevivncia, excedendo

50% quando a ressuscitao imediata providenciada

e a maioria dos pacientes sobrevive com funo

neurolgica intacta.

Agressivos suporte bsico de vida - SBV

(ressuscitao bsica) pr-hospitalar e suporte

avanado de vida - SAV (ressuscitao avanada)

tm contribudo para uma melhor evoluo das vtimas

de parada cardaca sem pulso. Para obter sucesso na

ressuscitao, em todas as crianas extremamente

importante que todos os profissionais envolvidos no

cuidado de crianas e seus pais estejam habilitados a

reconhecer os sinais de falncia respiratria e choque

precocemente, de forma a atuar rapidamente, evitando

a evoluo para parada cardaca. nfase deve ser

dada ao atendimento pr-hospitalar, na tentativa de

prover ventilao e oxigenao eficazes o mais

prontamente possvel.

A corrente da sobrevivncia peditrica

(lactentes e crianas at 8 anos de idade)

A corrente da sobrevivncia (figura 1) representa

os elementos que compem o conceito dos sistemas

de Servio Mdico de Emergncia (SME) e

representa a melhor seqncia da ressuscitao

cardiopulmonar (RCP).


Reis AG, Prestes EX, Santos LHC, Bresolim NL, Silva VB

O 1o elo a preveno. O trauma a principal

causa de morte prevenvel em crianas acima de um

ano e adultos jovens. Os programas de preveno do

trauma sero mais efetivos se enfocarem os traumas

mais freqentes e graves e para os quais esto

disponveis estratgias de preveno. Os seis tipos

mais comuns de trauma fatal em crianas e

adolescentes de todo o mundo so: acidentes

automobilsticos, atropelamentos, acidentes com

bicicletas, afogamentos, queimaduras e ferimentos por

arma de fogo (incluindo leses no intencionais,

homicdio e suicdio). A preveno destas causas

reduziria substancialmente as mortes e seqelas na

infncia.

O 2o elo a RCP precoce. O socorrista deve

rapidamente avaliar a presena ou extenso da leso

e definir se a criana est consciente. O nvel de

resposta determinado tocando a criana e falando

alto para provocar a resposta. A vtima no deve ser

movimentada desnecessariamente, ou sacudida se h

suspeita de leso medular, pois esta manipulao pode

agravar a leso. Se a criana no responde, mas

respira ou tem dificuldade para respirar, o SME deve

ser acionado para que a criana possa ser rapidamente

transportada para um servio que fornea o suporte

avanado de vida. Crianas com desconforto

respiratrio, geralmente se posicionam de forma a

manter permeveis as vias areas, parcialmente

obstrudas, e devem ser mantidas nesta posio, de

mais conforto para elas. Uma vez determinada a no

resposta (inconscincia), o socorrista que se encontra

sozinho, deve gritar por socorro e iniciar o SBV na

criana, se necessrio, por aproximadamente 1 minuto

antes de ativar o SME. Uma vez que a PCR em

criana mais freqentemente secundria a

hipoxemia o suporte de socorro pode restaurar a

oxigenao e ventilao, ou pode prevenir que a

criana com parada respiratria desenvolva parada

cardaca. Se no houve trauma, o socorrista pode

deslocar a criana pequena para perto do telefone, a

fim de que o SME possa ser mais facilmente

contatado e o atendente do SME possa orientar o

socorrista em relao RCP. obrigatria a

locomoo da criana se a mesma for encontrada

em um local perigoso (por ex., um prdio em chamas)

ou se a RCP no puder ser realizada no local onde

ela foi encontrada. A RCP mais eficiente quando

iniciada imediatamente aps o colapso da vtima e o

melhor tratamento que uma criana em parada

cardaca pode receber, at a chegada do SAV. A RCP

efetuada por um voluntrio treinado raramente

prejudica a vtima. Porm, apesar da sua importncia,

uma conduta temporria e perde seu valor se os

prximos elos no se seguirem rapidamente (acesso

do SME e SAV). Por isto se um segundo socorrista

estiver presente durante a avaliao inicial da criana,

ele deve ativar o SME to logo tenha sido constada a

inconscincia, desencadeando o 3o elo da corrente

da sobrevivncia peditrica.

O 3o elo o acesso ao SME. Inclui, na criana, o

ocorrido entre o momento de colapso, o incio da RCP

precoce e a notificao da equipe do SME -

identificao precoce do colapso do paciente;

realizao se SBV por uma pessoa treinada por

aproximadamente 1 minuto, quando necessrio;

chamar o SME rapidamente; reconhecimento rpido

por parte do SME de uma parada cardaca potencial;

instrues claras por parte dos atendentes do SME

aos voluntrios para condutas at a sua chegada ao

local; anotaes claras e objetivas sobre o local onde

est a vtima; chegada rpida dos socorristas ao

endereo; atendimento do paciente pelo SME;

identificao do estado de parada cardaca.

O 4o elo o SAV imediato. O suporte avanado

de vida inclui equipe treinada em suporte bsico de

vida, uso de equipamentos auxiliares (ex. intubao),

obteno de acesso vascular, administrao de fluidos

e drogas, manejos de arritmias cardacas e cuidados

ps ressuscitao. Estas equipes podem ser divididas

em dois nveis dependendo das normas das diferentes

cidades e pases: profissionais da rea de sade no

mdicos trabalhando com protocolos bem definidos e

equipes onde h mdicos. A superviso mdica

imprescindvel. Como a corrente tem vrios elos a

eficcia do sistema no pode ser avaliada pelo exame

de um elo individualmente. Se um dos elos for

inadequado os ndices de sobrevivncia sero baixos.

O ndice de sobrevivncia na alta do paciente tem

sido o "padro ouro" para avaliar a eficcia do

tratamento da parada cardaca. A corrente ser to

forte quanto o mais frgil dos seus elos.



A ressuscitao cardiopulmonar, feita

adequadamente e prontamente, pode ajudar vtimas

a sobreviverem at que o tratamento com tcnicas

mdicas mais avanadas esteja disponvel. O SBV

peditrico inclui avaliaes seqenciais e habilidades

motoras especficas para manter ou restaurar a

ventilao e a circulao efetivas na criana em

parada respiratria ou cardiorrespiratria. O SBV

pode ser executado por qualquer pessoa treinada e

essencial para a recuperao da vtima. Quando a

PCR est presente ou iminente, requerido tambm

o pronto acesso ao suporte avanado de vida (SAV).

A avaliao utilizando a abordagem ABC

Suporte Bsico de Vida em Pediatria

usada na RCP, identificando as condies que

implicam em risco de vida com vistas na manuteno

da ventilao, oxigenao e perfuso. Isto realizado

atravs de uma avaliao em etapas seguida de

suporte s vias areas, respirao e circulao, se

necessrio, usando o formato de perguntas crticas/

aes crticas. Em cada etapa, uma avaliao

direcionada e rpida seguida por intervenes

essenciais e reavaliao subseqente a fim de definir

se a interveno corrigiu a anormalidade antes de

passar prxima etapa. Na tabela 1 a seguir

descrevemos as intervenes utilizadas em cada etapa

de acordo com a faixa etria.

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A checagem de pulso realizada como um dos "sinais de circulao" por profissionais de sade. Leigos procuram por outros sinais de circulao, mas no checam o pulso.


TABELA 1. Comparao das Manobras de Ressuscitao entre os Grupos de Idade


O suporte avanado de vida em pediatria se refere

avaliao e sustentao das funes respiratria e

circulatria no perodo anterior parada cardaca,

durante a mesma e na ps ressuscitao. De acordo

com a cadeia de sobrevivncia (figura 1) o SAVP deve

abranger a preveno das causas de parada atravs da

deteco e tratamento precoce da criana criticamente

doente ou politraumatizada.

De forma mais detalhada e especfica pode-se

listar os componentes do SAVP da seguinte forma:

1. Aperfeioamento do suporte bsico de vida

2. Utilizao de equipamento e tcnicas especiais para

alcanar e manter oxigenao, ventilao e perfuso

efetivas

3. Deteco de arritmias atravs da monitorao

clnica e eletrocardiogrfica

4. Aquisio e manuteno de acesso vascular

5. Tratamento de emergncia para a criana em parada

respiratria e ou cardaca

6. Tratamento de pacientes com trauma, choque,

insuficincia respiratria e outras situaes pr parada

cardaca

Suporte Ventilatrio

Na parada cardaca, um nmero de fatores

contribui para hipoxia tissular progressiva e necessidade

de administrao de oxignio 10. Quando realizada

adequadamente, a ventilao boca-a-boca prov 11 a

17% de O2 com tenso alveolar mxima de O

2 de

80mmHg. Compresses torcicas timas provm

apenas uma frao do DC normal, comprometendo de

forma acentuada tanto o fluxo sangneo, quanto o

transporte de O2 para os tecidos. Assim, ressuscitao

cardiopulmonar (RCP) est associada com shunt

pulmonar direito-esquerdo devido a ventilao-perfuso

inadequadas. Desta forma, o atendimento de uma

criana em parada respiratria ou cardiorrespiratria

requer abertura de vias areas, suporte ventilatrio (VA)

e oferta de oxignio (O2) de preferncia umidificado

para prevenir ressecamento e espessamento da secreo

pulmonar que pode causar obstruo de VA.

A via area orofarngea est indicada quando as

manobras para abertura de vias areas falharam. No

est indicada em crianas conscientes devido ao risco

de induzir vmito. Est disponvel em vrios tamanhos

e, o tamanho ideal corresponde distncia entre o

incisivo central e o ngulo da mandbula. O tamanho

Suporte Avanado de Vida em Pediatria

inadequado pode falhar em separar a lngua da faringe

posterior ou mesmo provocar obstruo das vias areas.

As vias areas nasofarngeas, de vrios tamanhos

peditricos10 tambm podem ser teis. No entanto, as

pequenas vias areas nasofarngeas, so facilmente

obstrudas por secrees e debris e, por isso, seu uso

pouco seguro. Em crianas com grandes adenides

pode haver dificuldade na sua passagem, risco de trauma

ou sangramento e, aps sua colocao, risco de

compresso que pode aumentar a resistncia na via area

e torn-la no efetiva.

Ventilao Bolsa-Mscara

H dois tipos de bolsas de ventilao, tambm

chamadas, ressuscitadores manuais (RM): as auto-

inflveis e as fluxo-inflveis. As bolsas de ventilao

usadas em ressuscitao devem ser auto-inflveis e

adequadas ao tamanho e faixa etria do paciente.

A bolsa de ventilao neonatal (250ml) pode ser

inadequada para prover o volume corrente efetivo e o

tempo inspiratrio de durao adequada para recm-

natos e lactentes13 e, portanto, devem ser utilizadas

bolsas com volume mnimo de 450 a 500ml para recm-

natos de termo, lactentes e crianas. Observar que

volume e presso excessivos podem comprometer o

DC por aumento da presso intratorcica, distenso

alveolar e barotrauma. Volume excessivo pode, tambm,

causar distenso gstrica comprometer a ventilao e

aumentar o risco de regurgitao e aspirao. Em

pacientes com trauma de crnio e ps-parada, volume

e freqncia respiratria excessivos podem provocar

hiperventilao com efeitos adversos potenciais sobre

o prognstico neurolgico endossando a recomendao

para que estes casos recebam ventilao e oxigenao

fisiolgicas.

As vlvulas de liberao de presso nos RM

quando presentes devem permitir ultrapassar altas

presses torcicas, sempre que necessrio, para se obter

expansibilidade principalmente nas situaes de

obstruo de vias areas superiores ou inferiores e

complacncia pulmonar diminuda.

As bolsas auto-inflveis ofertam apenas o ar

ambiente (21% de O2) a menos que sejam suplementadas

com O2. Com um fluxo de 10L/min, um RM peditrico,

sem reservatrio de O2, oferta de 30 a 80% de O

2 ao

paciente. Para ofertar concentraes significantemente

maiores (60-95%), deve-se utilizar RM com



reservatrio de O2. Nos RM peditricos o fluxo mnimo

de O2 requerido de 10 a 15L/min 12 e nos RM de

adulto pelo menos 15L/min.

A ventilao bolsa-mscara depende da abertura

da via area e da realizao de um selo adequado

mscara-face. Na ausncia de suspeita de trauma cervical

isto conseguido com a chamada manobra "gancho E-

C" que consiste em inclinar a cabea do paciente para

trs, enquanto o terceiro, quarto e quinto dedos so

posicionados abaixo do ngulo da mandbula elevando-

a para cima e para frente, (formando um E); o polegar e

o indicador so colocados sobre a mscara,

pressionando-a para trs e criando um selo (formando

um C). A mscara deve envolver a boca e nariz, sem

cobrir os olhos ou ultrapassar o queixo.

Nas situaes de obstruo grave de vias areas

ou complacncia pulmonar diminuda pode ser necessria

a tcnica de ventilao bolsa-mscara com duas pessoas.

Um socorrista abre as vias areas e segura a mscara na

face, e o outro comprime a bolsa.

Como a distenso gstrica pode comprometer a

ventilao e aumentar o risco de regurgitao e aspirao.

Para minimiz-la, na criana inconsciente ou obnubilada,

deve-se aumentar o tempo inspiratrio necessrio para

ofertar determinado volume corrente, diminuindo o pico

de presso inspiratria. Alm disso, importante manter

freqncia respiratria ritmada e assegurar tempo

expiratrio adequado13. Outra alternativa para minimizar

a distenso estomacal aplicar uma presso sobre a

cricide14, essa manobra no deve ser excessiva para

no provocar compresso traqueal e obstruo ou

distoro das vias areas. Aps ventilao prolongada, a

distenso gstrica pode ser aliviada com uma sonda

nasogstrica ou orogstrica. Nos casos de intubao

traqueal a passagem da sonda gstrica deve seguir a

insero do tubo traqueal.

Nos pacientes inconscientes a via area larngea

(VAL) uma opo para assegurar a via area. Consiste

de um tubo com uma mscara semelhante a um cuff

projetada em sua extremidade distal. Deve ser introduzida

na faringe, avanando at que surja uma resistncia e o

tubo se localize na hipofaringe. O cuff ento insuflado

e ocorre selo com a hipofaringe, deixando a abertura

distal do tubo posicionada imediatamente acima da

abertura gltica, assegurando uma via area livre e segura.

VALs so comumente utilizadas em salas cirrgicas como

meio efetivo de ventilao e oxigenao e podem ser

teis principalmente em pacientes com vias areas

difceis; tendo sido usadas com sucesso no controle

emergencial de via area de adultos dentro e fora do

hospital11 . No entanto, esto contra-indicadas em

crianas e lactentes com reflexo de engasgo intacto. O

domnio desta tcnica de passagem pode ser mais fcil

que da intubao endotraqueal15.

Embora VAL possa ser uma alternativa efetiva em

parada cardaca ou respiratria h dados limitados em

RCP peditrica no permitindo recomend-la com

segurana. Apesar da VAL ser uma alternativa

interessante para ventilao do paciente inconsciente,

seu custo elevado e h dificuldade de mant-la durante

o movimento do paciente, dificultando assim seu uso

durante transporte.

Intubao Endotraqueal

Quando realizada por pessoa treinada, a intubao

endotraqueal o mtodo mais seguro e efetivo de

assistncia ventilatria. Suas vantagens incluem desde

o isolamento da via area assegurando ventilao e

oxigenao adequadas, com controle do tempo e pico

de presso inspiratrios e possibilidade de obteno de

presso positiva no final da expirao (PEEP), at

facilidade de aspirao de secrees.

Em relao via area do adulto, a da criana

apresenta particularidades que fazem com que seja

necessrio treinamento para intubao endotraqueal;

caso contrrio recomenda-se manter a ventilao com

bolsa-mscara ou mscara larngea. O menor dimetro

da via area da criana localiza-se logo abaixo das cordas

vocais, e por isso tubos sem cuff so usados para

crianas menores de 8 anos. H, no entanto, tubos

traqueais com cuff para crianas menores e deve-se

destacar que em circunstncias nas quais altas presses

inspiratrias so esperadas (como asma e SARA) os

mesmos podem ser apropriados.

Para estabelecer os tamanhos dos tubos traqueais

e das sondas de aspirao nas diferentes idades, existem

tabelas especficas. No entanto, para crianas maiores

de 1 ano, o tamanho do tubo sem cuff pode ser estimado

dividindo-se a idade (em anos) por 4 e somando-se 4

[(idade em anos/4)+4] e, para tubos com cuff dividindo-

se a idade (em anos) por 4 e somando-se 3 [(idade em

anos/4)+3].

Durante a intubao tubos 0,5cm maiores e

menores que o tamanho estimado devem estar

disponveis. Embora o dimetro interno do tubo traqueal

possa ser estimado pelo tamanho do dedo mnimo da

vtima, este um mtodo duvidoso. Devido variao

normal do peso e tamanho da via area para uma

determinada idade, a escolha do tamanho do tubo

traqueal seria mais confivel se fosse baseada no

tamanho do paciente e, neste caso, as fitas de



ressuscitao podem ser teis em crianas com peso

at 35 Kg16,17.

Antes de iniciar a intubao endotraqueal deve-se,

sempre, oxigenar a criana e disponibilizar, alm do

material necessrio sua realizao, um detector de

CO2 expirado (colorimtrico ou capnogrfico) ou, em

crianas mais velhas e adolescentes, detector esofgico.

Se uma seqncia rpida de intubao (SRI) for

antecipada, deve-se evitar ventilao assistida que

freqentemente distende o estmago e aumenta o risco

de vmito e aspirao. Se houver suspeita de trauma de

cabea e pescoo ou politraumatismo, a coluna cervical

deve ser imobilizada durante a intubao.

Devido aos riscos de hipoxia secundria, as

tentativas de intubao no devem exceder 30 segundos

e a freqncia cardaca e oximetria devem ser

continuamente monitoradas. A intubao deve ser

interrompida em qualquer das seguintes situaes:

bradicardia (queda sbita da FC ou FC 2 anos :

[(idade em anos/2) + 12].

Uma vez que o tubo traqueal esteja posicionado,

deve-se prover ventilao com presso positiva, e para

checar a posio adequada do tubo, alm do exame

clnico, monitorar o CO2 expirado, especialmente em

crianas com ritmo cardaco e pulsos presentes. Na

dvida, usar o laringoscpio e visualizar a passagem do

tubo atravs da abertura gltica. Nos pacientes

monitorados continuamente com oximetria de pulso, a

saturao de oxignio tipicamente aumenta aps

intubao adequada a menos que haja alterao da difuso

atravs do alvolo ou grave alterao da relao

ventilao-perfuso. Aps a intubao realizar de

radiografia torcica para identificar e corrigir a posio

do tubo.

Uma vez que o tubo traqueal esteja fixado, em

paciente responsivo, considerar a passagem de uma via

orofarngea, que no desencadeie o reflexo do engasgo,

adjacente ao tubo traqueal para prevenir que a criana

morda o tubo e obstrua as VA.

Como j mencionado, embora o mtodo mais

seguro e efetivo de ventilao seja a intubao

endotraqueal (ET), esta requer maior treinamento que

a ventilao bolsa-mscara. Em atendimento pr-

hospitalar, um nico estudo peditrico randomizado,

demonstrou que a ventilao bolsa-mscara foi to

efetiva quanto a intubao endotraqueal, e que, no

subgrupo com insuficincia respiratria, esteve

associada com melhora da sobrevida9,10. Este estudo

refora a necessidade de treinamento na tcnica de

ventilao bolsa-mscara como mtodo primrio de

suporte ventilatrio, no suporte bsico de vida,

particularmente se o tempo de transporte for curto.

Quando se opta por prover intubao endotraqueal,

importante o uso de um dispositivo que confirme a

colocao adequada do tubo, tanto no local de

atendimento do paciente, quanto durante o transporte,

e tambm no hospital, j que os riscos de intubao

inadequada so inaceitavelmente elevados, e os sinais

clnicos que confirmam a colocao do tubo na traquia

no serem totalmente confiveis10. A partir de dados

que demonstram que a deteco de deslocamento e

obstruo do tubo atravs da oximetria de pulso,

alterao na freqncia cardaca ou presso arterial, pode

demorar mais de 3 minutos 18, a confirmao da

adequada colocao do tubo traqueal, atravs da

deteco de CO2 expirado, fortemente recomendada

em lactentes e crianas que no estejam em parada

cardaca e recomendada no enfaticamente em

pacientes com parada cardaca.

Monitorao Respiratria No Invasiva

O oxmetro de pulso um importante monitor,

no invasivo, de crianas com insuficincia respiratria,

por permitir monitorao contnua da saturao de O2

arterial. Pode indicar precocemente deteriorao

respiratria causando hipoxemia (como perda de via

area artificial, desconexo da fonte de O2, falncia

respiratria real ou iminente) e, por isso, deve ser usado

durante estabilizao e transporte. Se a perfuso

perifrica for inadequada (como no, choque ou parada

cardaca), a oximetria no possvel, pois requer

presena de fluxo sangneo pulstil. Alm disso, se o

paciente for hiperoxigenado antes da intubao, a

posio incorreta do tubo pode no ser reconhecida

por um perodo varivel de tempo que depende da taxa

de consumo de oxignio18.

Como a confirmao clnica da posio adequada

do tubo pode ser difcil, recomenda-se a deteco de

CO2 expirado usando um dispositivo colorimtrico ou

capnografia contnua em crianas. Uma alterao

positiva na cor ou a presena de uma onda na

capnografia mostrando o CO2 expirado confirma a



localizao do tubo na traquia quando acessado aps

6 ventilaes19. So recomendadas 6 ventilaes para

limpar o CO2 que pode estar presente no estmago e

esfago aps ventilao bolsa-mscara. Observe que o

CO2 pode ser detectado com intubao seletiva, desta

forma, a deteco de CO2 no exclui a necessidade de

exame clnico e radiolgico para confirmar a localizao

adequada do tubo.

No paciente em parada cardaca, o CO2 expirado

confirma a localizao traqueal do tubo, mas a sua

ausncia no confirma, nem exclui a localizao

esofgica do tubo. Pacientes em parada cardaca podem

apresentar fluxo sangneo pulmonar limitado e assim

CO2 expirado indetectvel apesar da colocao

adequada do tubo na traquia19,20. A baixa especificidade

da monitorao do CO2 expirado em parada cardaca

limita sua recomendao 20. Na dvida avaliar

clinicamente e por exame larngeo direto.

Se o detector de CO2 estiver contaminado por

contedo gstrico cido ou por drogas cidas, tais como

epinefrina administrada endotraqueal, a utilizao do

detector colorimtrico pode no ser confivel. Alm

disso, administrao de bolus endovenosos de epinefrina

tambm pode reduzir, transitoriamente, o fluxo

sangneo pulmonar e reduzir o CO2 expirado abaixo

do limite de deteco nos paciente em parada cardaca21.

Estudos em animais e em adultos 22 demonstram

que se o tubo traqueal estiver adequadamente localizado

CO2 expirado baixo ou ausente correlaciona-se com

prognstico ruim da parada cardaca. Em adio,

esforos que melhorem a compresso torcica

produzem aumento do CO2 expirado coincidindo com

dados que correlacionam DC com concentrao de CO2

expirado. Dados limitados relacionando CO2 expirado

com prognstico em parada cardaca peditrica, no

permitem recomend-lo para predizer o prognstico em

crianas.

Os dispositivos de deteco esofgica baseiam-se

na capacidade imediata de aspirar ar, atravs do tubo

traqueal, da cartilagem de suporte da traquia por atrair

o ar das vias areas inferiores. Se o tubo traqueal estiver

localizado no esfago, a parede esofgica colapsa

durante a aspirao pelo detector esofgico, impedindo

o enchimento de uma seringa ou um bulbo de borracha

auto-inflvel10. Em adultos que no esto em parada,

esses detectores so muito sensveis em identificar

localizao esofgico do tubo23. Em crianas, embora

tenham sido utilizados com sucesso27, no parecem

confiveis em menores de 1 ano 10 e, dados em

intubaes emergenciais em lactentes e crianas so

insuficientes para recomendar seu uso rotineiro.

Quanto ao uso de dispositivos de monitorao

respiratria aps intubao, alguns pontos devem ser

considerados: nenhuma tcnica de confirmao 100%

segura em tais circunstncias, os mesmos devem ser

utilizados nos paciente que no estejam em PCR e ps

parada cardaca para complementar o exame clnico. A

deteco de CO2 expirado o mtodo mais especfico

e sensvel para verificar a posio do tubo, que uma

vez fixado deve ter sua posio ao nvel do lbio ou

dente registrada, alm disso, repetio da confirmao

e monitorao contnua so altamente recomendadas

durante a fase de estabilizao e transporte.

Se um paciente intubado deteriorar, considerar as

possibilidades que podem ser lembradas pelo mnemnico

DOPE: Deslocamento do tubo, Obstruo do tubo,

Pneumotrax, e falha do Equipamento.

Miscelnea de Acessrios Para Vias Areas e

Ventilao

Dispositivos de aspirao (portteis ou instalados)

devem estar disponveis na sala de emergncia para

aspirao farngea e traqueal e devem ter um regulador

de aspirao ajustvel para crianas e pacientes

intubados24.

Quando a ventilao com bolsa-valva-mscara for

impossvel e a intubao no puder ser realizada, (ex,

trauma de face extenso) ventilao com cateter

transtraqueal pode ser tentada, embora em pediatria os

relatos com esta tcnica sejam incertos 10.

Cricotireotomia percutnea com agulha, prov suporte

de oxigenao efetivo, embora a eliminao de CO2

possa no ser adequada. Em lactentes a pequena extenso

da membrana cricotireodea limita a realizao da

tcnica, que realizada com um cateter sobre agulha

de dimetro grande (ex, 14) para puncionar atravs da

pele a membrana cricotireodea. Aps alcanar o lmen

traqueal a agulha removida e o cateter conectado

bolsa-valva atravs de um adaptador padro de tubo

traqueal (3mm).

Suporte Circulatrio

O suporte circulatrio, no contexto do suporte

avanado de vida, envolve procedimentos que visam

melhorar a perfuso tecidual, ou seja, aperfeioamento

das compresses torcicas durante a parada cardaca,

obteno de acesso venoso, utilizao de fluidos

expansores do volume intra-vascular e utilizao de

medicamentos.



Compresses torcicas

As tcnicas de compresso torcica j foram

citadas na parte do suporte bsico de vida, entretanto

algumas consideraes devem ser feitas. A

ressuscitao cardiopulmonar deve ser realizada no local

onde ela ocorre, assim se a parada cardaca ocorrer em

um leito de hospital, um suporte firme deve ser colocado

debaixo das costas do paciente. Uma prancha que se

estenda desde o ombro at cintura e ocupe toda a

largura do leito oferece timo suporte. Pranchas de

estabilizao de coluna vertebral, devem ser usadas em

ambulncias e unidades mveis de suporte de vida para

os casos de trauma. Tambm em lactentes, uma firme

superfcie deve ser usada sob as costas,na tcnica dos

dois polegares uma das mos colocada sob as costas

fornece suporte adequado.

Dispositivos mecnicos para compresso torcica

e RCP com compresso abdominal interposta no so

recomendados para pacientes peditricos j que foram

desenhados e testados somente em adultos. A

toracotomia com compresso cardaca direta, embora

seja uma tentativa tardia na parada cardaca, no pode

ser rotineiramente recomendada devido ausncia de

dados clnicos adequados mostrando efeito benfico

em crianas.

Obteno de Acesso Vascular

Para que no ocorra perda de tempo, a equipe de

ressuscitao deve usar um protocolo pr-estabelecido

para obter acesso vascular na RCP, procedimento

essencial para administrao de fluidos e drogas. Durante

a parada cardaca o acesso preferido a veia mais

acessvel que no requeira interrupo da ressuscitao.

Se um cateter venoso central est instalado no

momento da PCR, esta via deve ter preferncia. Embora

no tenham sido observados, em modelos peditricos

de ressuscitao, incio de ao mais rpido e nem pico

mais elevado das drogas quando administradas

centralmente, esse um acesso mais seguro por diminuir

a chance de infiltrao de solues irritantes em tecidos

perifricos.

A venopuno perifrica nos braos, mos,

pernas ou ps se alcanado rapidamente extremamente

til. Infuso de bolus de cristalide (5 a 10 ml) deve

seguir a administrao da droga. Em lactentes e crianas

em choque descompensado, condies pr-parada e

PCR deve-se estabelecer acesso intra-sseo se o acesso

venoso no for conseguido imediatamente. Em crianas

acima de 6 anos e adultos a taxa de sucesso de

canalizao intra-ssea tende a ser menor, mas ainda

representa uma boa alternativa quando o acesso vascular

no pode ser alcanado rapidamente.

Se o acesso vascular no rapidamente obtido

em pacientes em parada cardaca e que j ento com

tubo endotraqueal, drogas lipossolveis (epinefrina,

lidocana, atropina, naloxone) podem ser administradas

por via endotraqueal.

Drogas usadas na ressuscitao

Epinefrina

Epinefrina uma catecolamina endgena com

potente ao alfa e beta adrenrgica. Na parada

cardaca, a vasoconstrio alfa adrenrgica a ao

farmacolgica mais importante. Esta, aumenta a presso

diastlica da aorta e conseqentemente melhora a

perfuso coronariana25. A melhora da presso de

perfuso coronariana associada s compresses

torcicas aumenta a oferta de oxignio para o corao;

aumenta a contratilidade do corao; estimula contrao

espontnea e aumenta o sucesso da desfibrilao.

O ritmo mais comumente observado na parada

cardaca de crianas a assistolia e bradiarritmia 26.

Na criana com bradicardia sintomtica, que no

responde com ventilao efetiva e suplementao de

oxignio, a epinefrina pode ser dada na dose de 0,01

mg/kg (0,1 ml/kg da soluo 1:10.000) por via

intravenosa ou intra-ssea ou 0,1 ml/kg (0,1 ml/kg da

soluo 1:1000) por via traqueal. Epinefrina contnua

(0,1 a 0,2 mg/kg/min, titulada para alcanar o efeito)

pode ser considerada para bradicardia refratria.

Altas doses de epinefrina (10 a 20 vezes a dose

de rotina) aumentam o fluxo sangneo cerebral e

miocrdico em animais em parada cardaca. Um nico

estudo com 20 crianas com parada cardaca

testemunhada, altas doses de epinefrina (0,2 mg/kg)

foram associados com melhora de sobrevida e melhor

resultado neurolgico27. Estudos multicentricos em

adultos28, estudos animais bem controlados29, e dados

peditricos retrospectivos no controlados30, falharam

em mostrar qualquer benefcio com altas doses de

epinefrina. Por outro lado, altas doses de epinefrina tm

efeitos adversos, incluindo aumento de consumo de

oxignio pelo miocrdio, estado hiperadrenrgico com

taquicardia, hipertenso e ectopia ventricular aps a

ressuscitao, necrose miocrdica e acentuao da

disfuno miocrdica ps-parada 29. A grande

variabilidade de resposta individual s catecolaminas faz

com que a dose adequada de epinefrina para cada

paciente seja provavelmente muito varivel31.

A dose inicial de epinefrina recomendada na



ressuscitao 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg da soluo de

1:10.000) dada por via intra-ssea ou intravenosa;

repetidas doses so recomendadas a cada 3 a 5 minutos.

A mesma dose de epinefrina recomendada para

segunda dose e doses subseqentes para assistolia no

responsiva e parada sem pulso, mas altas doses de

epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg; 0,1 a 0,2 ml/kg da soluo

1:1000) por via intravascular devem ser consideradas.

Se o paciente tem monitorizao contnua de presso

intra-arterial durante RCP, doses subseqentes de

epinefrina podem ser tituladas para o efeito desejado.

Se monitorizao central disponvel, doses padres

de epinefrina so adequadas se a presso diastlica

artica maior que 20 mmHg, e altas doses de epinefrina

devem ser empregadas se a presso diastlica mais

baixa.

A epinefrina absorvida por via endotraqueal,

embora sua concentrao no plasma seja imprevisvel32.

A dose traqueal recomendada 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg

da soluo 1:1000). Assim que o acesso vascular

obtido, administrar epinefrina na dose 0,01 mg/kg, se a

criana permanece em parada cardaca.

Quando a circulao espontnea restaurada,

infuso contnua de epinefrina pode ser til. Infuso de

dose baixa (0,3 m/kg/min) resulta em vasoconstrio

alfa e beta mediada.

A epinefrina deve ser administrada num acesso

vascular seguro, preferencialmente em veia central. Se

a droga infiltrar nos tecidos, pode causar isquemia,

levando a leso tissular e ulcerao. Epinefrina (e outras

catecolaminas) podem ser inativadas por solues

alcalinas e nunca devem ser misturadas com bicarbonato

de sdio. Em virtude da ao das catecolaminas

diminurem com acidose e hipoxemia33, essencial

ateno ventilao e circulao.

Atropina

Sulfato de atropina, droga parasimpaticoltica,

acelera o n sinoatrial e aumenta a conduo no trio-

ventricular. Atropina recomendada no tratamento de

bradicardia sintomtica causada por bloqueio AV ou

aumento da atividade vagal, como a que ocorre durante

a intubao. Pequenas doses de atropina podem

desencadear bradicardia paradoxal 34; a dose

recomendada 0,02 mg/kg, sendo o mnimo de 0,1

mg e a dose mxima de 0,5 mg para crianas e 1,0 mg

para adolescentes34. Altas doses de atropina endovenosa

podem ser necessrias em algumas situaes especiais

de ressuscitao, como intoxicao por

organofosforados35. Se no h acesso venoso disponvel,

pode ser administrado por via traqueal, apesar da

absoro no ser confivel.

Aps administrao de atropina pode ocorrer

taquicardia, que geralmente bem tolerada pelo paciente

peditrico. O uso de atropina para bloquear o reflexo

vagal durante as manobras de intubao no

recomendada de rotina por ter efeito de mascarar a

bradicardia da hipoxia.

Vasopressina

um hormnio que atua em receptores

especficos que causam vasoconstrio sistmica (V1

receptor) e reabsoro de gua no tbulo renal (V2

receptor). A vasopressina produz aumento do fluxo

sangneo cardaco e cerebral em modelos

experimentais de parada cardaca20, diminuio do fluxo

sangneo esplncnico ocorre com altas doses. Um

pequeno estudo em adultos com FV resistente

desfibrilao revelou que a administrao de epinefrina

mais vasopressina foi associada com maior

sobrevivncia a em 24 horas36. No h dados para avaliar

sua eficcia e segurana em crianas e lactentes at o

momento.

Clcio

Clcio essencial no mecanismo de excitao e

contrao miocrdica, no entanto no observada

melhora no prognstico da parda cardaca com a

administrao de clcio37 e a administrao de clcio de

rotina em pacientes em assistolia no preconizada. O

acmulo de clcio citoplasmtico que ocorre aps

isquemia e durante a fase de reperfuso, est implicado

com a via final da comum morte celular. Clcio

reservado no tratamento da hipocalcemia documentada

da hipercalemia, hipermagnesemia e superdosagem de

bloqueadores de canal de clcio. H pouca informao

sobre a dose de clcio na emergncia, sendo

recomendada a dose de 5 - 7 mg/kg de clcio elementar.

Cloreto de clcio a 10% a preparao de escolha

porque mais biodisponvel que gluconato de clcio. A

dose, na parada, pode ser infundida em bolus de 10 a

20 segundos e repetida a cada 10 min se necessrio.

Magnsio

O magnsio o maior ction intracelular e atua

como co-fator em inmeras reaes enzimticas.

Promove o relaxamento de msculos lisos e vem sendo

usado no tratamento da asma aguda grave. Devido ao



seu efeito sobre o canal de clcio e talvez sobre outras

membranas, tem sido til no tratamento de taquicardia

ventricular torsades de pointes38. Os estudos clnicos

comprovam sua ao na hipomagnesemia e torsades

de pointes, embora venha sendo usado na prtica para

diminuir arritmias ventriculares ps-infarto do

miocrdio38. A dose recomendada 25 a 50 mg/kg (at

2 g) atravs de infuso intravenosa em 10 a 20 minutos.

Glicose

Devido aos depsitos reduzidos de glicognio e

s elevadas necessidades de glicose, as crianas

desenvolvem hipoglicemia na presena de agravos.

Assim, a concentrao sangunea de glicose precisa

ser monitorada beira do leito durante os estados de

coma, choque, ou falncia respiratria. A hipoglicemia

deve ser tratada com glicose a 25% na dose de 2 a 4

ml/kg que oferece 0,5 a 1,0 g/kg de glicose ou soluo

a 10% na dose de 5 a 10 ml/kg que libera similar

quantidade de glicose. Cuidado deve ser tomado, j que

glicose hipertnica pode provocar aumento abrupto da

osmolaridade srica, levando a diurese osmtica.

Hiperglicemia antes de isquemia cerebral piora o

prognstico neurolgico embora o efeito da

hiperglicemia sobre a funo neurolgica aps isquemia

seja desconhecido. Se hipoglicemia suspeitada ou

confirmada, deve ser prontamente tratada com

administrao de glicose intravenosa, conforme descrito

acima.

Dados de pacientes adultos demonstram que a

administrao combinada de glicose, insulina e potssio

aps insulto isqumico pode ser benfica em reduzir

complicaes aps infarto do miocrdio. Na ausncia

de dados convincentes mostrando benefcio ou

malefcio da hiperglicemia ps parada cardaca, a

recomendao atual para manter glicemia normal

durante a ressuscitao evitar hipoglicemia ps-

ressuscitao.

Bicarbonato de sdio

Como em crianas a falncia respiratria a

principal causa de parada cardaca, a prioridade prover

adequadas ventilao, suplementao de oxignio e

restaurao da de perfuso sistmica. A infuso de

bicarbonato pode piorar a acidose respiratria prvia

por elevar o CO2. Uma vez que a ventilao e as

compresses torcicas estejam efetivas e a epinefrina

tenha sido administrada, o bicarbonato de sdio pode

ser considerado para o paciente em parada cardaca

prolongada.

Apesar de estudos clnicos em adultos tenham

falhado em demonstrar efeito benfico do bicarbonato

de sdio sobre o estado hemodinmico, a despeito da

melhora da acidose metablica39, o bicarbonato tambm

pode ser considerado quando o choque associado com

grave acidose metablica documentada. A deciso em

administrar bicarbonato de sdio deve ser baseada em

cada caso em particular. Por exemplo, no choque por

cetoacidose diabtica, na grande maioria das vezes, o

bicarbonato de sdio no est indicado mas sim fludos

e insulina.

Bicarbonato de sdio recomendado para

tratamento de pacientes com hipercalemia sintomtica,

hipermagnesemia, intoxicao por antidepressivos

tricclicos ou bloqueadores de canais de clcio40.

Quando indicado, a dose inicial do bicarbonato

1 mg/kg (1 ml/kg da soluo 8,4%) por via intravenosa

ou por via intra-ssea. A diluio 4,2% (0,5 mEq/ml)

preconizada par neonatos.Na parada a mesma dose

pode ser repetida a cada 10 minutos. Sempre que

possvel a infuso de bicarbonato deve ser baseada na

anlise de gases sangneos.

Os efeitos adversos do bicarbonato so alcalose

metablica, desvio do potssio para o espao intracelular,

diminuio da concentrao de clcio ionizado, prejuzo

da funo cardaca, hipernatremia e hiperosmolaridade.

O bicarbonato leva precipitao do clcio e inativao

de catecolaminas, assim deve-se evitar a mistura dessas

solues.

Ressuscitao cardiopulmonar de acordo com o

ritmo cardaco

A maioria das crianas vtimas de parada cardaca,

a maioria tem bradiarritmia, assistolia ou atividade

eltrica sem pulso e, aproximadamente 10% dos

pacientes peditricos tem fibrilao ventricular (FV) ou

taquicardia ventricular (TV) sem pulso.

Em crianas com parada cardaca no traumtica,

a FV foi relatada em apenas 3% de crianas de 0 a 8

anos de idade, mas foi observada em 17% de vtimas

de 8 a 30 anos de idade41. essencial reconhecer e

tratar prontamente fibrilao ventricular e a taquicardia

ventricular sem pulso, uma vez que os resultados da

ressuscitao adequada nesses ritmos so melhores que

na assistolia42.

Os princpios bsicos da ressuscitao, como

ventilao, oxigenao, compresso torcica e

administrao de epinefrina, so os mesmos para todos

os pacientes em parada cardaca (ausncia de pulso

central), entretanto h algumas peculiaridades e

prioridades na conduta que depende do ritmo observado

no monitor cardaco. Assim o reconhecimento do ritmo

cardaco atravs da monitorizao precoce essencial

e pode ditar condutas que determinam o prognstico

(ver fluxograma 1).





Fluxograma 1

Parada Cardaca sem Pulso


Bradiarritmias so os ritmos pr-terminais mais

comuns observados em crianas e lactentes. Vrias so

as situaes que levam bradicardia: hipoxemia,

hipotermia, acidose, hipotenso, hipoglicemia, excessivo

reflexo vagal e agresses ao sistema nervoso central. A

bradicardia tambm pode ocorrer devido a bloqueio

cardaco, e, nestes casos considerar causas induzidas

por drogas, tais como intoxicao por digoxina e leso

infamatria aguda do miocrdio. Crianas e lactentes

com histria de cirurgia cardaca tambm tm risco

aumentado de bradicardia devido a bloqueios em algum

ponto do sistema de conduo.

Bradicardia significante, definida como freqncia

cardaca menor que 60 bpm ou uma rpida queda da

freqncia cardaca associada com sinais de

hipoperfuso sistmica, deve ser tratada imediatamente

(ver fluxograma 2). O tratamento inicial deve ser

Bradiarritmias

(fluxograma 2)

ventilao e oxigenao adequadas e se no houver

resposta imediata compresses cardacas e uso de

drogas. A droga de escolha na criana e lactente a

epinefrina, embora atropina possa ser usada para tratar

bradicardia acompanhada de perfuso inadequada ou

hipotenso, a, epinefrina mais efetiva nestas situaes.

Na bradicardia causada por bloqueio de ramo ou por

aumento do tnus vagal deve-se utilizar a atropina. Se a

bradicardia persiste a infuso contnua de epinefrina ou

dopamina pode ser necessria.

Em casos selecionados de bradicardia causada por

bloqueio cardaco e funo anormal do n sinusal, o

marca-passo transtorcico pode salvar vidas43. O marca-

passo no til em crianas com bradicardia secundria

a miocrdio isqumico ps-parada ou falncia

respiratria44. Tambm no foi efetivo no tratamento de

assistolia em crianas44.


Distrbios do Ritmo Cardaco

Taquicardia sinusal

Taquicardia supraventricular

Taquicardia ventricular

Assistolia ventricular

Fibrilao ventricular

Fibrilao ventricular


Fluxograma 2

Bradicardia





Atividade eltrica sem pulso e assistolia

AESP um estado clnico caracterizado por

atividade eltrica organizada observada no monitor ou

ECG na ausncia de dbito cardaco detectvel (pulsos).

Este estado clnico freqentemente representa uma

condio pr-terminal que precede assistolia.

Freqentemente representa o final da atividade eltrica

organizada de uma hipoxia grave, acidose miocrdica,

e usualmente caracterizado no monitor como um ritmo

de complexo largo e lento numa criana com hipoxemia,

isquemia e hipercarbia. O tratamento o mesmo da

assistolia e essencial detectar e corrigir possveis

causas reversveis: 4 H's [hipovolemia, hipoxemia,

hipotermia, hipercalemia (e outras alteraes

metablicas como hipoglicemia e distrbios cido-

bsicos)] e 4 T's [tenso no trax (pneumotrax),

tamponamento cardaco, toxinas e tromboembolismo].

Se o paciente permanece sem pulso, aps ter sido

estabelecido ventilao, oxigenao e compresses

torcicas, administra-se epinefrina (0,01 mg/kg). Muitas

das causas reversveis de atividade eltrica sem pulso

(pneumotrax, tamponamento cardaco, hipovolemia)

podem ser pelo menos parcialmente corrigidas com

administrao de bolus de fluidos de soro fisiolgico ou Ringer

Lactato. O precoce reconhecimento e efetivo tratamento

da AESP (e outros distrbios de ritmos associados com

parada cardaca) melhoram a sobrevida45.

Fibrilao Ventricular e Taquicardia V entricular

Sem Pulso

TV e FV so incomuns na criana. Quando

observadas, considerar cardiopatia congnita,

cardiomiopatia ou doena inflamatria do miocrdio

(miocardite), uso de drogas (antidepressivos tricclicos;

superdosagem de digoxina e toxicidade da combinao

de antibiticos macroldeos com cisaprida) e causas

metablicas (hipercalemia, hipocalcemia;

hipermagnesemia); ou hipotermia.

Choque para produzir desfibrilao a teraputica

definitiva da FV/TV sem pulso, e deve ser realizado

imediatamente. Ventilao, oxigenao, compresses

torcicas e acesso vascular devem ser realizados at

que o desfibrilador seja carregado, mas estas

intervenes no devem retardar o choque. Se no

houver reverso aps 3 choques , administre epinefrina

na dose de 0,01 mg/kg (ou 0,1 mg/kg por via traqueal)

e nova tentativa de desfibrilao em 30 a 60 segundos.

Se FV ou TV sem pulso continua aps epinefrina e o

choque, pode ser usada amiodarona na dose de 5 mg/

kg em bolus intravenoso rpido, seguida por outra

desfibrilao dentro de 30 a 60 segundos. Aps cada

droga compresso torcica deve ser realizada para levar

a droga ao stio de ao. Lembrar que o padro de

tratamento aps os 3 choques iniciais : RCP-droga-

choque podendo tambm ser aceito o RCP-droga-

choque-choque-choque. Recomenda-se no mais que

30 a 60 segundos de circulao artificial antes do

prximo choque.

TV/FV resistente ao choque considerada aquela

que requer epinefrina e o quarto choque, ou que recorre

aps desfibrilao inicial. Nesse caso amiodarona pode

prevenir a recorrncia aps choque com sucesso.

Bretlio no considerado uma droga apropriada

por causa do risco de hipotenso 46 e ausncia de

demonstrao de efetividade no tratamento da TV47 e

ausncia de estudos publicados para seu uso em

crianas.

Em virtude de no poder ser administrada

rapidamente, a procainamida tambm no considerada

droga apropriada nesta situao. Embora sotalol no

seja disponvel nos Estados Unidos em preparao

endovenosa, esta droga pode ser considerada em outros

pases.

Amiodarona um antiarrtmico lipossolvel com

farmacologia complexa, difcil de ser classificada. A

forma oral da droga mal absorvida e a preparao

endovenosa foi aprovada desde 1995; seu uso vem

crescendo no tratamento de arritmias atrial e ventricular

em adultos e crianas48. um inibidor no competitivo

tanto de receptores alfa e beta adrenrgicos 49 e

secundariamente a esse bloqueio simpatomimtico, a

administrao endovenosa de amiodarona produz

vasodilatao50 e supresso do nodo AV; tambm inibe

o potssio, prolongando o intervalo QT, o que se pensa

ser a maior ao nas arritmias agudas, mas pode tambm

aumentar a propenso para arritmias ventriculares

polimrficas. Amiodarona tambm inibe os canais de

clcio, levando a baixa conduo do miocrdio

Ritmos associados ausncia de pulso

(Fluxograma 1)


ventricular e prolongamento da durao do QRS51. Essa

droga tem sido usada mais para tratamento de ectopia

atrial ou taquicardia ectpica juncional ps-cirurgia

cardaca52 e em TV em ps-operatrio de pacientes com

doena cardaca de base. A dose de 5 mg/kg em infuso

de poucos minutos a 1 hora, dependendo da necessidade

de se alcanar um rpido efeito da droga, e pode-se

necessitar de repetidas doses, perfazendo no total de

15 mg/kg/dia. O principal efeito colateral a hipotenso

e em longo prazo pode haver interferncia com

hormnios da tireide, levando a hipo ou

hipertireoidismo53, pneumonia intersticial, microdepsito

corneal, descolorao cinza da pele e elevao das

transaminases hepticas. SARA incomum, mas pode

ser observada em pacientes em uso prolongado de

amiodarona, submetidas a procedimento cirrgico

cardaco ou pulmonar, porm no tem sido relatado em

crianas, mas j tendo sido relatada a fibrose pulmonar.

A lidocana um bloqueador do canal de sdio e

suprime arritmia ventricular. Embora lidocana tenha

sido recomendada h muito tempo para o tratamento

de arritmias ventriculares no lactente e na criana, no

h dados que comprovem a sua eficcia. Lidocana pode

ser considerada em crianas com FV ou TV sem pulso

resistente ao choque eltrico. A dose recomendada

1mg/kg por via endovenosa seguida por uma infuso

de 20 a 50 ug /kg/min. Se houver um espao maior que

15 min entre a 1a. dose e o incio da infuso, uma

segunda dose de 0,5 a 1,0 mg/kg deve ser administrada

para que se restaure rapidamente o nvel teraputico.

Efeito colateral devido alto nveis da droga so a

diminuio do dbito cardaco, falncia heptica ou renal.

Excessiva concentrao plasmtica pode causar

depresso circulatria e miocrdica e possvel sintomas

do sistema nervoso central, incluindo desorientao e

convulses.

A procainamida um bloqueador de canal de sdio

que prolonga o perodo refratrio atrial e ventricular e

diminui a velocidade do sistema de conduo. A despeito

do longo tempo de uso h poucas informaes de sua

utilizao em crianas54 Procainamida precisa ser em

baixa infuso para evitar toxicidade como bloqueio

cardaco, depresso miocrdica, e prolongamento do

intervalo QT (que predispe a taquicardia tosades de

pointes), no indicada na TV sem pulso e fibrilao

ventricular. Em crianas com ritmo de perfuso

associada com TV, a procainamida pode ser considerada

(classe IIb; LOE 5, 6, 7). Devem ser infundidos 15 mg/kg

em 30 a 60 segundos com monitorizao contnua do

ECG. Se o QRS alagar mais que 50% do basal ou ocorrer

hipotenso, pare a infuso. No deve ser usada com

outros agentes que aumentem o intervalo QT como a

amiodarona.

Vasoconstritor deve ser considerado quando FV/

TV resistente ao choque, j que a vasoconstrio pode

ser inadequada e a presso de perfuso coronariana

limitada o que faz com que o miocrdio no responda

ao choque. Por esta razo, alta dose de epinefrina (0,1

a 0,2 mg/kg) pode ser considerada. Vasopressina pode

ser til em FV e TV sem pulso, mas os dados so

insuficientes para recomendaes rotineiras em crianas.

Desfibrilao

Desfibrilao a despolarizao do miocrdio

atravs de choque eltrico, que poder ento reassumir

despolarizao espontnea, especialmente se o miocrdio

est oxigenado, com temperatura normal e sem acidose

grave. A p do desfibrilador um dos determinantes da

impedncia torcica, que encaminham a corrente eltrica

atravs do trax. As ps de adultos (8 a 10 cm) so

recomendadas para crianas acima de 10 kg

(aproximadamente 1 ano), e deve ser selecionada para

abranger maior rea possvel a fim de diminuir a

impedncia e aumentar o fluxo de corrente atravs do

trax. Para conduo da corrente pode ser usado soro

fisiolgico, gel de eletrodos, no devendo ser usado gel

de ultra-som porque pobre condutor. As ps devem

ser colocadas firmemente sobre o trax, sendo uma na

parte superior do lado direito e a outra no pice (

esquerda do mamilo esquerdo) do corao.

A dose tima para produzir desfibrilao no est

conclusivamente estabelecida, mas dados disponveis

sugerem uma dose inicial de 2 J/kg55 Se a dose no for

suficiente para provocar desfibrilao, poder ser

dobrada para 4 J/kg. As 3 primeiras tentativas de

desfibrilao devem ocorrer em rpidas sucesses, com

pausa suficiente somente para observar (no monitor)

se a FV persiste.

Aps 3 tentativas de desfibrilao, proceder a RCP,

corrigir acidose, hipotermia e hipoxemia, administrar

epinefrina, e tentar nova desfibrilao. Se o 4o choque

ineficaz, est indicada amiodarona ou lidocana ou

alta dose de epinefrina e repetio de choque 4 J/kg

aps 30 a 60 segundos de cada droga.

Desfibrilador Externo Automtico na Criana (DEA)

DEAs so utilizados em quites de atendimento pr-

hospitalar para determinar ritmo cardaco e liberar

choques para produzir desfibrilao em adultos. Eles

podem ser usados para identificao de ritmo para




crianas maiores de 8 anos de idade, mas no so

recomendados para lactentes e crianas menores. A

carga de energia liberada pelos DEAs monofsicos ou

bifsicos disponveis excede a recomendada de 2 a 4 J/

kg para a maioria das crianas


nestes pacientes. O dbito urinrio um indicador

importante da perfuso renal e deve ser monitorado

atravs da instalao de um sonda de demora.

A avaliao laboratorial destes pacientes inclui

dosagem srica dos gases, eletrlitos, glicose e clcio.

A radiografia de trax importante tambm para se

avaliar o tamanho do corao, presena de choque

cardiognico, sinais de edema pulmonar, e outras

alteraes pulmonares.

As classes de agentes usados para manter a funo

circulatria podem ser divididas em: inotrpicos,

vasopressores e vasodilatadores. A indicao mais

precisa destas drogas alcanada quando se consegue

ter uma exata noo da situao cardiovascular do

paciente, o que no fcil, sendo necessrio muitas

vezes o emprego de exames invasivos como a

monitorao da presso venosa central, presso capilar

pulmonar, e dbito cardaco.

A infuso de epinefrina est indicada no tratamento

de qualquer choque com perfuso sistmica diminuda

que no tenha respondido ressuscitao fludica. Ela

pode ser prefervel dopamina em pacientes com

instabilidade hemodinmica profunda. A infuso

geralmente iniciada com 0,1-0,3 ug/kg/min e titulada

at 1 ug/kg/min, de acordo com a resposta clnica.

A dopamina, em baixas doses (0,5-2 ug/kg/min)

aumenta o fluxo renal e esplncnico, com pequeno efeito

hemodinmico, embora tenham sido demonstrados

aumento da presso sangunea e dbito cardaco em

neonatos mesmo com o emprego dessas doses.57 Em

doses maiores que 5ug/kg/min, a dopamina causa tanto

a estimulao direta dos receptores cardacos b-

adrenrgicos quanto a estimulao indireta atravs da

liberao dos estoques de norepinefrina das terminaes

simpticas do corao. No entanto os estoques de

norepinefrina esto diminudos nas doenas cardacas

congestivas crnicas e nas crianas nos primeiros

meses de vida, e por isto nestas condies, o efeito da

dopamina pode ser menor. Como possui efeito inotrpico

e vasopressor, usada no tratamento do choque

circulatrio aps ressuscitao, ou quando o choque

no responde a administrao fludica, com baixa

resistncia vascular. Geralmente inicia-se com 2-5 ug/

kg/min, e pode ser aumentada at 10-20 ug/kg/min. Se

um maior efeito inotrpico for necessrio, prefervel

a infuso de dobutamina ou epinefrina, a uma dose maior

que 20 ug/kg/min de dopamina. Se um maior efeito

vasopressor for necessrio, deve-se dar preferncia a

infuso de epinefrina ou norepinefrina.

A dobutamina um agente inotrpico seletivo,

aumentando a contrao miocrdica, e diminuindo o

tnus muscular perifrico. A dobutamina

particularmente til no tratamento do baixo dbito

cardaco secundrio a uma funo miocrdica

diminuda58, tal como se segue parada cardaca.

Geralmente infundida em uma dose que varia de 2-20

ug/kg/min.

A norepinefrina um potente agente inotrpico,

que tambm ativa os receptores a e b adrenrgicos.

Nos nveis de infuso usados clinicamente os efeitos a

adrenrgicos predominam e da resultam os efeitos

positivos e negativos da norepinefrina. Como tem

potente ao vasoconstritora , a norepinefrina usada

em pacientes com baixa resistncia vascular sistmica,

que no responde ressuscitao fludica. Dados

clnicos em adultos mostram que ela melhora a perfuso

renal e esplncnica em pacientes com hipotenso ou

choque sptico, especialmente se combinada com

dobutamina59. Outros dados mostram que uma

combinao de baixas doses de dopamina com

norepinefrina melhora o fluxo esplncnico e renal, e

no provoca vasoconstrio excessiva. A infuso de

norepinefrina deve ser oferecida a uma titulao de 0,1-

2,0 ug/kg/min., Esta dose deve ser ajustada at se

alcanar o efeito desejado em presso sangunea e

perfuso.

O nitroprussiato de sdio um vasodilatador que

reduz o tnus em todo o leito vascular, estimulando a

produo local de xido ntrico. No tem nenhum efeito

direto no miocrdio quando infundido em doses

teraputicas, mas o dbito cardaco aumenta por conta

da diminuio da resistncia vascular sistmica e

pulmonar. Portanto est indicado no tratamento do

choque ou estados de baixo dbito com alta resistncia

vascular. Tambm usado no tratamento da hipertenso

grave. Em pacientes com choque cardiognico, atua

diminuindo a resistncia vascular de forma que a presso

sangunea estabiliza. Se o paciente estiver desidratado,

o nitroprussiato est contra-indicado porque provocar

hipotenso.Deve ser infundido de forma continua em

soluo glicosada, iniciando-se com 1 ug/kg/min e

ajustando-se a dose at 8 ug/kg/min.

Os inodilatadores combinam a ao inotrpica

sobre o corao com a ao vasodilatadora nos leitos

sistmico e pulmonar. Os agentes disponveis so a

amrinona e a milrinona. So usados para tratar crianas

com disfuno miocrdica e resistncia sistmica e

pulmonar aumentadas. So teis no tratamento da

falncia cardaca congestiva no ps-operatrio de

cirurgia cardaca, da miocardiopatia dilatada do choque




sptico, ou da disfuno miocrdica com alta resistncia

vascular sistmica. A amrinona infundida em uma

dose inicial de 0,75-1,0 mg/kg por 5 minutos. Caso o

paciente tolere bem esta dose, ela pode ser repetida at

2 vezes perfazendo uma dose de ataque total de 3 mg/

kg, seguida por uma infuso de 5-10 ug/kg/min.

Algumas condies mudam o efeito da amrinona, como,

por exemplo, a idade, e a funo renal. Se ocorrer

hipotenso durante a dose de ataque, deve se infundir

um bolus de 5-10 ml/kg de soluo salina, posicionando

o paciente com a cabea mais baixa, em decbito ventral.

Caso isto no seja suficiente, ento um agente

vasopressor deve ser usado, e a infuso da amrinona

suspensa. Se a funo renal no estiver boa, a droga

vai se acumular, e os efeitos de hipotenso e

vasodilatao excessiva sero notados em um perodo

de 12-24 horas. Outro efeito importante da amrinona

uma maior destruio plaquetria, por isto recomenda-

se a contagem de plaquetas a cada 12-24 horas, aps o

incio da infuso. A milrinona tem as mesmas indicaes

j citadas para a amrinona, com uma meia vida mais

curta e com menos efeito sobre as plaquetas, sendo

assim preferida. Deve ser infundida em bolus na dose

de 50-75ug/kg, seguida de uma infuso de 0,5-0,75ug/

kg/min60.

Suporte neurolgico

A disfuno neurolgica pode contribuir ou resultar

da parada cardaca. A chave para a preservao

neurolgica uma rpida restaurao e manuteno da

oferta adequada de oxignio para o crebro, e a

preveno de dano secundrio aos neurnios. Portanto

diante da evidncia de depresso do sistema nervoso

central, a manuteno da via area deve ser assegurada

com a intubao e ventilao mecnica. Os dados atuais

no apoiam o uso de hiperventilao de rotina em

pacientes com leso cerebral, podendo inclusive

prejudicar a recuperao neurolgica, devido a uma

combinao de efeitos adversos no dbito cardaco,

retorno venoso cerebral e tnus vascular cerebral.

Manter ventilao normal, com nveis de PaCO2 entre

35 a 40 mm Hg deve ser o objetivo. Hiperventilao

est justificada nos casos de hipertenso intracraniana

enquanto a conduta definitiva no est disponvel.

Dados recentes sugerem que a hipotermia ps-

parada ou ps-isquemia (temperaturas de 33-36C) pode

ter efeito benfico sobre a funo neurolgica61. No

existem, porm, dados suficientes para que se

recomende a aplicao de hipotermia de rotina, mas

pacientes ps-parada, que tiverem uma temperatura

inferior a 37,50C e maior que 33 0C no devem ser

aquecidos. Se a temperatura for menor que 330C devem

ser aquecidos at 340C apenas. No paciente com leso

neurolgica, ou aps a parada, com dbito cardaco

comprometido, deve-se corrigir a hipertermia com

resfriamento, at atingir uma temperatura normal.

Tremores devem ser tratados, pois aumentam a demanda

metablica, inclusive sedao pode ser utilizada para

atingir este objetivo, at mesmo bloqueio neuromuscular

pode ser necessrio.

Crises convulsivas podem ocorrer aps a parada

cardaca devido intensa agresso hipxico-isquemica,

entretanto, necessrio investigar e controlar possveis

distrbios metablicos e eletrolticos. Como as

convulses aumentam a demanda metablica cerebral,

o seu tratamento deve ser agressivo, sendo os

benzodiazepnicos as drogas iniciais. No existe

evidncia da necessidade de se usar anticonvulsivante

para se prevenir a crise convulsiva de rotina. Caso o

paciente com leso neurolgica ou ps-parada necessite

de bloqueio neuromuscular, necessrio monitorar a

atividade cerebral, e caso isto no seja possvel, pode-

se administrar um anticonvulsivante tal como fenitona

ou fenobarbital, em uma tentativa de se evitar convulses

no detectveis clinicamente.

Transporte

Idealmente o paciente gravemente enfermo deve

ser transferido para uma unidade de cuidados intensivos,

aps sua estabilizao. A melhor equipe para transportar

este paciente seria aquela com treinamento especfico

e experincia no manuseio do paciente peditrico em

estado grave, sob a superviso de um pediatra

especializado em emergncias ou cuidados intensivos.

As condies do tempo, a distncia, e a condio clnica

do paciente vo determinar o meio de transporte mais

seguro para cada caso. O equipamento especfico deve

estar disponvel para este transporte.

Presena da famlia durante a ressuscitao

De acordo com as pesquisas nos EUA e Inglaterra,

a maioria dos familiares gostaria de estar presente

durante as tentativas de ressuscitao de um ente

querido. Familiares leigos relatam que bastante

confortante estar presente nos ltimos instantes de vida

dos que amam62. Geralmente eles no pedem para

estarem presentes, mas os profissionais de sade devem


oferecer esta oportunidade, quando for pertinente e as

condies de assistncia forem adequadas.

Quando os familiares estiverem presentes os

profissionais de sade devem se mostrar sensveis a

esta presena, e, quando a ressuscitao ocorrer no

hospital, se possvel algum da equipe deveria prestar

assistncia ao familiar, oferecendo informaes, e

palavras de conforto.

Trmino da Ressuscitao

Apesar dos esforos empregados, freqentemente

a maioria das crianas que apresenta parada cardaca,

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no sobrevive. Pode haver um retorno da circulao

espontnea, mas a morte ocorre, com freqncia na

U.T.I.. Se a criana no responder a pelo menos 2 doses

de epinefrina, com retorno da circulao espontnea,

h pouca probabilidade de sobrevivncia63. Na ausncia

de fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem

pulso refratria ou recorrente, ou histria de exposio

a drogas, ou hipotermia primria, as tentativas de

ressuscitao devem ser descontinuadas se no ocorrer

retorno de circulao espontnea aps as intervenes

de suporte avanado de vida, que em geral no

ultrapassam 30 minutos.

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