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Atuação da fisioterapia no tratamento do AVC agudo - Revisão
sistemática
Physiotherapy Practice in acute stroke treatment - Systematic review
Renata Alves Vaz 1 – Programa de Pós Graduação Lato Sensu da PUC GO em Fisioterapia Hospitalar. 2 – Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Triângulo - UNIT 3 – Pós Graduada em Método Pilates:
prescrição do exercício físico e saúde pela Universidade Gama Filho.
Email: [email protected]
Orientador: Dr. Giulliano Gardenghi Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela
FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de
Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO,
Coordenador Científico do CEAFI Pós-
graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-
graduação em Fisioterapia Hospitalar do
Hospital e Maternidade São Cristóvão, São
Paulo/SP – Brasil.
Email: [email protected]
2016 - Goiânia - GO
2
RESUMO
Introdução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a manifestação de um quadro
súbito e insidioso, proveniente de alterações vasculares pontuais ou globais e é uma
das principais doenças que mais causam morte e incapacidade funcional no mundo.
A reabilitação destes pacientes é um processo que visa à prevenção de agravos e a
recuperação precoce dos déficits e a preparação para uma reintegração na vida em
comunidade, com o melhor resultado funcional possível, independência e qualidade
de vida. Objetivo: mostrar a importância da atuação do fisioterapeuta na fase aguda
do AVE. Metodologia: foram utilizados em uma busca da literatura por meio de
consulta nas bases de dados eletrônicos Scielo, Bireme, Lilacs, Pub Med, Google
Acadêmico, monografias, sites, revistas especializadas na área, periódicos e livros.
Analisados 85 artigos dos quais foram aproveitados apenas 31. Resultados: A
fisioterapia pode ser considerada de grande valia na reabilitação física e no auxílio
da diminuição dos riscos de complicações médicas, atuando precocemente na fase
hospitalar do AVE. Conclusão: Observa-se a relação entre a intervenção da
fisioterapia na mobilização precoce e a prevenção de complicações clínicas e
ganhos motores na realização das AVDs e na qualidade de vida.
Palavras Chaves: Acidente Vascular Cerebral, Acidente Vascular Encefálico,
Hemiparesia, Reabilitação, Plasticidade Neural.
ABSTRACT
Introduction: Encephalic Vascular Accident (EVA) is the manifestation of a sudden and
insidious symptoms, from individual or global vascular changes and is one of the
major diseases that cause death and disability in the world. The rehabilitation of these
patients is a process aimed at disease prevention and early recovery of deficits and
preparation for reintegration into community life, with the best functional outcome,
independence and quality of life. Objective: To show the importance of the therapist's
role in the acute phase of stroke. Methodology were used in a literature search
through consultation in electronic databases Scielo, Bireme, Lilacs, Pub Med, Google
Scholar, monographs, websites, journals in the area, periodicals and books. Analyzed
85 articles of which were recovered only 31. Results: Physical therapy can be
considered of great value in physical rehabilitation and in helping to decrease the risk
3
of medical complications, early acting on the stroke of hospital stay. Conclusion: It is
observed the relationship between the physical therapy intervention in early
mobilization and prevention of clinical complications and motor gains in performing
ADLs and quality of life.
Key – words: Stroke, Hemiparesis, Rehabilitation, Neural Plasticity.
INTRODUÇÂO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE), ou Acidente Vascular Cerebral (AVC),
popularmente chamado de derrame cerebral¹, assinala-se pela manifestação de um
quadro súbito e insidioso, proveniente de alterações vasculares pontuais ou globais
por um período superior às 24h, não eventualmente ocasiona déficits neurológicos
e/ou motores², decorrente da isquemia que é uma oclusão vascular focal, causando
à interrupção do fornecimento de oxigênio e glicose ao tecido cerebral,
comprometendo subsequentemente os processos metabólicos do local afetado³ ou
por hemorragia quando ocorre o rompimento de vasos sanguíneos cerebrais4. O
AVE pode resultar em dano neurológico e levar à incapacidade5 e morte6. Suas
manifestações comumente envolvem fraqueza muscular, espasticidade e padrões
sensoriomotores atípicos7, como dormência ou fraqueza do braço, da perna ou da
face, sobretudo de um dos lados do corpo(hemiparesia/hemiplegia)8,3; podem
apresentar também confusão ou alteração do estado mental; dificuldade em falar ou
compreender a fala, estudos demostram que quase um terço dos pacientes
apresentam afasia nas primeiras semanas após o AVE9. Outros distúrbios
conhecidos são os visuais, cefaleia súbita, perda do equilíbrio ou tonteira, dificuldade
em deambular10, disfagia e disfunção da bexiga e do intestino11.
As doenças cardiovasculares correspondem a etiologia mais comum do AVE.
Entre elas estão doença cardíaca congênita, doença valvular, arritmias e infarto do
miocárdio. Doenças sistêmicas podem afetar a circulação cerebral devido a êmbolos
sépticos, gordurosos ou de ar. Os AVCi também podem ocorrer por uma baixa
perfusão sistêmica, resultado de perda importante de sangue com a consequente
hipotensão sistêmica ou insuficiência cardíaca. Resultando em danos ao
metabolismo celular e leva à lesão e morte dos tecidos12, 3. A afasia está presente
em aproximadamente um terço dos pacientes que sobrevivem nas primeiras
semanas após o AVE9. É comum observar complicações clínicas após um AVE o
4
que leva a cessar o processo de reabilitação, compromete a melhora funcional,
aumenta a morbidade podendo chegar ao óbito6.
Dentre as doenças que mais causam morte e incapacidade funcional no
mundo o AVE é uma das principais13, 14. As síndromes demenciais também estão
relacionadas às doenças vasculares encefálicas sendo classificada como sua
segunda causa15. Nos últimos dez anos, o AVE tem se mostrado cada vez mais
como uma emergência médica14. A partir dos 55 anos a incidência de sofrer um AVE
é duplica a cada década de vida. Segundo dados da SBDCV - Sociedade Brasileira
de Doenças Cerebrovasculares as estatísticas, no Brasil, demonstram que o AVE
apresenta-se como a primeira causa de óbito, chegando a mais de 90 mil óbitos/ano,
a maior taxa da América Latina, gerando sobre a saúde da população grande
impacto16, 11. (SBDCV, 2001; 2002). Anualmente 15 milhões de pessoas, em todo o
mundo, sofrem deste mal. Destes, 5 milhões ficam permanentemente incapacitados
e outros 5 milhões morrem, constituindo um ônus emocional e financeiro para a
família e comunidade17, 18. Estudos demostram que em 2030 há possibilidade de o
mundo ter 70 milhões de sobreviventes de AVE19.
Pessoas acometidas com AVC devem ser admitidas precocemente, avaliados
e tratados por um grupo multidisciplinar, e quando necessário iniciar a reabilitação20.
Após uma lesão neurológica a reabilitação melhora o prognóstico funcional dos
pacientes, e a propensão é iniciar a reabilitação o mais rapidamente possível. Esta
consideração incide sobre o interesse da viabilidade da reabilitação muito precoce,
tendo seu inicio nas unidades de cuidados intensivos. Torna se necessário avaliar às
incapacidades e deficiências do paciente, com intenção de definir objetivos da
reabilitação. Esta será direcionada para a prevenção de complicações de decúbito,
pulmonares e a restauração da funcionalidade21, 22. Segundo estudos nesta área a
reabilitação pode ser iniciada em 24 ou até 72 horas do acometimento do AVE,
porém deve se ponderar aspectos como estabilidade clínica e emocional, a
motivação e colaboração do paciente, o lado da lesão, e a capacidade cognitiva. A
reabilitação na fase aguda pode reduzir a instauração de complicações secundárias,
favorece a capacidade funcional de realizar tarefas, auxilia com a recuperação
motora e da autonomia do paciente e eleva a autoestima2, 23.
O objetivo deste trabalho foi demonstrar através de uma revisão sistemática a
importância da intervenção fisioterápica em pacientes com AVE agudo visando à
melhora da funcionalidade motora e da qualidade de vida.
5
METODOLOGIA
Para a realização deste trabalho, foi feito um levantamento bibliográfico no
período compreendido entre março e agosto de 2016, utilizando-se uma busca da
literatura por meio de consulta nas bases de dados eletrônicos Scielo, Bireme,
Lilacs, Pub Med, Google Acadêmico, monografias, sites, revistas especializadas na
área, periódicos e livros.
TIPO DE PESQUISA
Utilizou-se como metodologia a revisão sistemática, que identifica, seleciona e
avalia criticamente pesquisas consideradas relevantes, para dar suporte teórico-
prático para a classificação e análise da pesquisa bibliográfica24.
SISTEMA DE BUSCA DOS ARTIGOS
Foi realizada uma revisão de artigos publicados de 1997 a 2016, nas línguas
inglesa, espanhola, francesa e portuguesa, que abordavam a mobilização precoce
pós-acidente vascular encefálico, complicações clínicas e funcionalidade. Foram
excluídos artigos que abordavam acidente vascular cerebral na fase crônica. Os
escritores usados para a busca foram: Acidente Vascular Cerebral, Acidente
Vascular Encefálico, hemiparesia, reabilitação, plasticidade neural.
RESULTADOS E DISCUSSÃO DAS PESQUISAS DE CAMPO
Segundo trabalho apresentado por Wijik é desconhecida a dose ideal de
terapia física no tratamento do AVC agudo. Levantaram a hipótese de que a terapia
física seria significativamente diferente entre os grupos de tratamento em um ensaio
de muito cedo e mobilização frequente (VEM) e tratamento padrão (SC), sugeriam que
os eventos adversos relacionados com a imobilidade estariam associados com a
dose terapêutica. Feito um ensaio clínico aleatório, estudo cego único, multicêntrico
com pacientes internados em uma unidade de AVC <24 horas de internação. Os
acontecimentos adversos foram registados a 3 meses. Um total de 71 pacientes (n =
33 SC, VEM n = 38) recebeu 788 sessões de terapia nas primeiras 2 semanas de
acidente vascular cerebral. A mobilização aconteceu, em média, 3 vezes por dia
naqueles VEM com a proporção de fora da cama atividade em sessão (mediana SC
42,5%, VEM 85,5%). O tratamento padrão consistiu em 17 minutos de ocupacional e
6
fisioterapia por dia e foi o mesmo entre os grupos. Número de eventos adversos
relacionados com a imobilidade 3 meses pós-AVC não foi associada com a dose
terapêutica ou frequência. O cronograma de terapia foi significativamente diferente
no grupo de intervenção, mas se este cronograma reduz complicações ou melhora o
resultado é incógnito25.
Valente conclui que a fisioterapia pode ser considerada de grande valia na
reabilitação precoce de indivíduos hemiparéticos pós-AVE. Este estudo teve o
objetivo de avaliar se a atuação da fisioterapia, em ambiente hospitalar, melhora a
função do membro superior (MS) acometido em pacientes após acidente vascular
encefálico. Participaram do estudo 8 pacientes com diagnóstico de AVE isquêmico
durante o período de internação, a fisioterapia atuando duas vezes por dia. 6
pacientes apresentaram melhora da força muscular e da função do MS, e 5 dos sete
pacientes que apresentavam alteração da sensibilidade, apresentaram melhora após
o tratamento fisioterápico. No entanto os pacientes plégicos foram os menos
beneficiados com o tratamento26.
Escarcel pondera que o processo de reabilitação do paciente hemiplégico
deve ter início ainda na fase hospitalar. Por esta razão, a participação de
fisioterapeutas na fase aguda do tratamento do hemiplégico torna-se cada vez mais
necessária27, 28. Em seu estudo avaliou o controle postural de pacientes internados
por AVC no Hospital Universitário São Francisco de Paula (HUSFP) próximo à alta
hospitalar. Foram avaliados 13 pacientes após AVC agudo com idade média de
59,54 ± 9,76 anos. Quanto ao início da fisioterapia, 23,07% dos participantes
começaram a fisioterapia no 1º dia após internação hospitalar, 46,15% no 2º dia,
15,38% no 3º dia e 15,38% não realizaram fisioterapia durante a internação. Próximo
à alta hospitalar a maioria dos pacientes apresentou bom controle postural verificado
através da EAPA (Escala de Avaliação Postural para pacientes após AVC agudo)27.
Ingeman conclui que maior qualidade dos cuidados, a mobilização precoce,
do paciente acometido por acidente vascular cerebral agudo foi associada com um
menor risco de complicações médicas. Foram identificados 11757 doentes
internados nas unidades de AVC em 2 municípios dinamarqueses em 2003 e 2008.
Ocorreu avaliação precoce por um fisioterapeuta e um terapeuta ocupacional e
mobilização precoce. Resultados globais, 25,3% (n 2.969) dos pacientes
apresentaram 1 complicações médicas durante a hospitalização. O menor risco de
complicações foi encontrado entre pacientes que receberam todos os processos
7
relevantes de cuidados em comparação com os doentes que não receberam
qualquer um dos processos (ou seja, OR ajustados variaram de 0,42 [IC 95%, 0,24 a
0,74] para a úlcera de pressão para CI 0,64 [95%, 0,44 a 0,93] por pneumonia)29.
Observa-se nas pesquisas citadas a atuação precoce da fisioterapia30 em um
conjunto multidisciplinar em prol da recuperação do paciente pós AVE, porém as
pesquisas não mostram qualquer padronização de tratamento fisioterápico, contudo
em sua maioria corroboram com a importância da atuação da fisioterapia na fase
aguda do AVE para a diminuição de riscos adversos e melhora da qualidade de vida
do paciente31.
Os resultados dos estudos que investigaram a atuação da fisioterapia no
tratamento do AVC agudo estão sintetizados na tabela 1.
TABELA 1: ESTUDOS DE CAMPO
Autor Objetivo/ Amostra Intervenção Resultado
Wijk et al,
201125
Objetivo - Teorizar
significativamente a
diferença entre os grupos de
tratamento em um ensaio de
mobilização muito precoce e
frequente.
Amostra - Um total de 71
pacientes com AVC mais
moderados / graves estavam
no grupo de intervenção
Intervenção - receberam
sessões de terapia nas
primeiras 2 semanas e 3
vezes por dia.
Não observou melhora nos
resultados e nem na
redução de complicações.
Valente et
al, 200626
Objetivo - Verificar os
efeitos da fisioterapia
hospitalar na melhora da
função do MS
plégico/parético após AVC.
Amostra - 8 participantes
com diagnóstico de AVC,
sendo 6 Feminino e 2
masculino com média de
idade de 62,25 anos.
Intervenção - durante o
período de internação duas
vezes por dia com duração de
25 minutos.
Seis pacientes
apresentaram melhora da
força muscular e da função
do MS, e cinco dos sete
pacientes que apresentavam
alteração da sensibilidade,
apresentaram melhora após
o tratamento fisioterápico.
8
Autor Objetivo/ Amostra Intervenção Resultado
Escarcel et
al, 201027
Objetivo Avaliar o controle
postural de pacientes
internados por AVC no
Hospital Universitário São
Francisco de Paula (HUSFP)
próximo à alta hospitalar.
Amostra - 13 pacientes
após AVC agudo com idade
média de 59,54 ± 9,76 anos.
De dezembro de 2008 a
fevereiro de 2009.
Intervenção – Iniciaram a
fisioterapia: 23,07% dos
pacientes no 1º dia após
internação hospitalar, 46,15%
no 2º dia, 15,38% no 3º dia e
15,38% não realizaram
fisioterapia durante a
internação. Foram avaliados
no máximo até 48 horas antes
de receber alta hospitalar.
A maioria dos pacientes
apresentou bom controle
postural verificado através
da EAPA.
Ingeman et
al, 201128
Objetivo - A relação entre
os processos de
atendimento e o risco de
complicações médicas em
pacientes com acidente
vascular cerebral
Amostra - 11757 pacientes
internados por acidente
vascular cerebral em
unidades de AVC em 2
municípios dinamarqueses
em 2003 e 2008.
Intervenção - avaliação
precoce multidisciplinar,
dentre estes, por um
fisioterapeuta e um terapeuta
ocupacional, início
mobilização precoce.
25,3% dos pacientes
experimentou ≥1
complicações médicas
durante a internação. Dos
processos individuais de
atendimento, a mobilização
precoce esteve associada
com menor risco de
complicações.
CONCLUSÃO
Analisando os resultados dos estudos investigados, observamos que a
maioria apresenta relação entre a intervenção da fisioterapia na mobilização precoce
e a prevenção de complicações clínicas e ganhos motores na realização das AVD’s,
na qualidade de vida e consequentemente na independência do paciente em
pacientes internados para tratamento de acidente vascular encefálico.
Serão necessários no futuro, mais estudos, para a averiguação quanto à
resposta à reabilitação, intensidade e duração da reabilitação em curto prazo e
medidas de qualidade e padronização dos serviços de reabilitação.
9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – Medeiros JPB. O AVC e o papel do profissional fisioterapeuta. Disponível em:
http://interfisio.com.br/?noticia&ID=610&url=O-AVC-e-o-papel-do-profissional-
fisioterapeuta. Acesso em 16/08/2016.
2 - Silva DCS, Nascimento CF, Brito ES. Efeitos da Mobilização Precoce nas
Complicações Clínicas Pós-AVC: Revisão da Literatura. Rev Neurocienc 2013;
21(4):620-627.
3 - Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM. Modelos de
Reabilitação Fisioterápica em Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isquêmico.
Rev Neurocienc 2012; 20(1):128-137.
4 – Saraiva FPO, Mejia DPM. Benefícios da fisioterapia nas sequelas crônicas
resultantes de acidente vascular encefálico isquêmico - revisão bibliográfica.
[monografia/dissertaçao/tese] Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional.
Goiânia – GO: Faculdade Ávila; 2013. 13 p. Disponível em:
http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/30/43BenefYcios_da_fisiot._nas_sequela
s_crYnicas_resultantes_de_AVC_isquYmico_-_revisYo_bibliogrYfica.pdf.
5 – Oliveira LL, Mejia DPM. A importância do tratamento precoce em pacientes
hemiplégico, no processo de reaprendizagem motora após o acidente vascular
encefálico. [monografia/dissertaçao/tese] Pós Graduação em Ortopedia e
Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais. Goiânia – GO: Faculdade Ávila;
2016. 13 p. Disponível em:
http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/32/142_A_imp.a_do_tto_precoce_em_pc
tes_hemiplYgicos_no_processo_de_reaprend.motora_apYs_AVE.pdf.
6 – Cordova RAM, Cesarino CB, Tognola WA. Avaliação clínica evolutiva de
pacientes pós – primeiro Acidente Vascular Encefálico e seus cuidadores. Arq Ciênc
Saúde 2007 abr-jun;14(2):71-5.
7 – Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9 ed., Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
10
8 – Lima NMFV, Menegatti KC, Yu E, Sacomoto NY, Scalha TB, Lima INDF, et all.
Sensory deficits in ipsilesional upper-extremity in chronic stroke patients. Arq. Neuro-
Psiquiatr. vol.73 no.10 São Paulo Oct. 2015 Epub Sep 01, 2015.
9 – Bonini MV, Radanovic M. Cognitive deficits in post-stroke afasia. Arq. Neuro-
Psiquiatr. vol.73 no.10 São Paulo Oct. 2015.
10 – Roach, S. Introdução à enfermagem gerontológica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
11 – França RM, Fortes VLF, Costa GL. O idoso com acidente vascular cerebral
(AVC) isquêmico agudo: vivenciando o cuidado. RBCEH - Revista Brasileira de
Ciências do Envelhecimento Humano, Passo Fundo, 22-29 - jul./dez. 2004.
12 – Filho RDS, Martinez TRL. Fatores de Risco para Doença Cardiovascular:
Velhos e Novos Fatores de Risco, Velhos Problemas! Arq Bras Endocrinol Metab
vol.46 no.3 São Paulo June 2002.
13 – Silva WHS, Lopes GLB, Yano KM, Tavares NSA, Rego IAO, Cavalcanti FAC.
Effect of a rehabilitation program using virtual reality for balance and functionality of
chronic stroke patients. Motriz: rev. educ. fis. vol.21 no.3 Rio Claro July/Sept. 2015.
14 – Silva GS, Gomes DL, Massaro AR. Early Management of Patients with Ischemic
Stroke. Rev Neurociencias 2005; 13(1):039-049.
15 – Dias UM, Silva SB. A Imagem Motora Como Recurso Complementar Na
Reabilitação De Pacientes Com Ave – Uma Revisão De Literatura. Revista Científica
FEPI 2009; v 2.
16 – Mourão, AM, Lemos SMA, Almeida EO, Vicente LCC, Teixeira AL. Frequência e
fatores associado à disfagia após acidente vascular cerebral. CoDAS [online]. 2016,
vol.28, n.1, pp.66-70.
17 – Silva EJA, Reabilitação após o AVC. [monografia/dissertaçao/tese] Mestrado
Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina Universidade do Porto – FMUP.
2010. 37 p. Disponível em: https://repositorio-
aberto.up.pt/bitstream/10216/52151/2/Reabilitao%20aps%20o%20AVC.pdf
11
18 – Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, Neto JIS, Friedrich M, Puglia P, et all.
Revascularização Clínica E Intervencionista No Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico Agudo. Arq Neuropsiquiatr 2006; 64(2-A): 342-348.
19 – Santos EB, Rodrigues RAP, Marques S, Neto OMP. Perceived stress in elderly
stroke survivors after hospital discharge to home. Rev. esc. enferm. USP vol.49 no.5
São Paulo Oct. 2015.
20 – Correia M. Unidade De Acidente Vascular Cerebral: Conceito E Utilidade. Acta
Médica Portuguesa 1997: 10: 551-555. Serviço de Neurologia. Núcleo de Estudo das
Doenças Cerebrovasculares. Hospital Geral de Santo António. Porto.
21 –Oujamaaa L, Marquera A, Franconyb G, Davoinea P, Chrispina A, Payenb J-F,
et all. Intérêt d’une rééducation précoce pour les patients neurologiques. Annales
Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. Volume 31, Issue 10, October 2012,
Pages e253–e263.
22 – Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação Entre Os Achados Clínicos Da
Deglutição E Os Achados Da Tomografia Computadorizada De Crânio Em Pacientes
Com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Na Fase Aguda Da Doença. Arq
Neuropsiquiatr 2006;64(4):1009-1014.
23 – O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 5ª edição.
São Paulo: Manole 2010.
24 – Liberali, R. Metodologia Científica Prática: um saber-fazer competente da saúde
à educação. Florianópolis: (s.n.), 2008.
25 – Wijk RV, Cumming T, Churilov L, Donnan G, Bernhardt J. An early mobilization
protocol successfully delivers more and earlier therapy to acute stroke patients:
further results from phase II of AVERT. Neurorehabil Neural Repair. 2012
Jan;26(1):20-6.
26 – Valente SCF, Paula EB, Abranches M, Costa V, Borges H, et all. Resultados da
fisioterapia hospitalar na função do membro superior comprometido após acidente
vascular encefálico. Revista Neuroci Ncias V14 N3 - JUL/SET, 2006 (122-126).
12
27 – Escarcel BW, Müller MR, Rabuske M. Análise do controle postural de pacientes
com AVC Isquêmico próximo a alta hospitalar. Rev. Neurociências 2010; 18(4):498-
504.
28 – Magalhães JR, Mejia D. A importância da intervenção da fisioterapia na fase
inicial da hemiplegia após acidente vascular encefálico.
[monografia/dissertaçao/tese] Pós-graduação em fisioterapia neurofuncional –
Faculdade Ávila. Publicado em abril 2012. Disponível em:
http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/29/12_A_importYncia_da_intervenYYo_d
a_fisioterapia_na_fase_inicial_da_hemiplegia_apYs_acidente_vascular_encefYlico.p
df
29 – Ingeman A, Andersen G, Hundborg HH. Processes of care and medical
complications in patients with stroke. Stroke. 2011;42:167-172;
30 – Cardozo DC, CaldeiraJB. AVC: a importância da fisioterapia precoce com
cinesioterapia e CI-Therapy. Publicado em jul. 2009. Disponível em:
http://www.webartigos.com/artigos/avc-a-importancia-da-fisioterapia-precoce-com-
cinesioterapia-e-ci-therapy/20649/
31 – Barros AFS, Santos SG, Medeiros GFR, Melo LP. Análise de Intervenções
Fisioterapêuticas na Qualidade de Vida de Pacientes Pós-AVC. Rev. Neurociências
2014; 22(2):308-314.