Mirtingimedicina ir tai, kas ne mažiau svarbu

Atul Gawande

Iš anglų kalbos vertė Milda Dyke ir Irena Jomantienė

vilnius 2015

Versta iš:Being Mortal, Atul Gawande,

Metropolitan Books Henry Holt and Company, New York, 2014

© 2014 by Atul Gawande© Vertimas į lietuvių kalbą, Milda Dyke, Irena Jomantienė, 2015© Viršelis, Milena Grigaitienė, 2015© Leidykla VAGA, 2015

ISBN 978-5-415-02413-1

UDK 616Ga573

Sarai Bershtel

Regiu tai nūnai – kaip greitai šis pasaulis praeina.

– Karys Karna, Mahabharata

Sustoja jos prie kiekvieno kelkraščio: Ir nelikę jau gatvių, jų neaplankytų.

– Philip Larkin, Ambulances

Turinys

įžanga / 11

1. nepriklausomas „aš“ / 22 2. kai visa subyra / 373. priklausomybė / 694. pagalba / 945. geresnis gyvenimas / 1266. kada gana? / 1677. sunkūs pokalbiai / 2128. drąsa / 253

epilogas / 283padėka / 289bibliografija / 293

įžanga

studijuodamas mediciną sužinojau tikrai daug, tačiau da-lyko apie mirtį mums taip ir neišdėstė. Nors pirmame semestre man teko skrosti lavoną, kurio oda sausa ir suvytusi, tai buvo tik būdas supažindinti mus su žmogaus anatomija. Vadovėliuose – nė užuominos apie senėjimą, laikinumą ar mirtį. Kaip šis pro-cesas rutuliojasi, kaip žmogus patiria savo gyvenimo pabaigą, kaip tai veikia gyvenančius šalia jo, – visa tai atrodė nesvarbu. Nei mes, nei mūsų dėstytojai neabejojome, kad medicinos studi-jos pirmiausia turėtų išmokyti mus gelbėti gyvybę, o ne padėti ištverti gyvenimo baigtį.

Kiek pamenu, mirčiai aptarti skyrėme tą vienintelę valandą, kai skaitėme klasikinę Tolstojaus novelę „Ivano Iljičiaus mirtis“1. Vienąkart per savaitę mums vesdavo seminarą, kuris vadinosi „Pacientas ir gydytojas“, – taip studijuodami mediciną turėjo-me tapti įvairiapusiškai išsilavinusiais ir humanistinių pažiūrų gydytojais. Savaitę praktiškai pasimokydavome fizinės paciento apžiūros etiketo, kitą savaitę klausydavomės apie socialinės eko-nomikos ir rasės poveikį sveikatai. Taigi tą popietę kalbėjome apie Ivaną Iljičių, gulintį ir vis sunkiau sergantį nepagydama liga, kuriai medikai neranda nė pavadinimo.

Šioje apysakoje Ivanui Iljičiui – 45-eri, jis yra Sankt Peter-burgo teismo valdininkas, ir gyvenime jam svarbiausia smulkūs

įžanga / 11

12 / mirtingi

rūpestėliai dėl savo socialinės padėties. Kartą nuslydęs nuo ko-pėčių, pajunta dieglį šone. Skausmas neslopsta, atvirkščiai, ima stiprėti, Ivanas nebegali dirbti. Anksčiau buvęs „išmintingas, rafinuotas, malonus vyriškis“, dabar virsta prislėgta išsekusia būtybe. Draugai ir kolegos ima jo vengti. Žmona kviečia vis brangiau apmokamus gydytojus. Jie nesusitaria dėl diagnozės, o paskirti vaistai nieko nepadeda. Iljičiui tokia padėtis – tikra kančia, jis tiesiog verda iš pykčio.

„Didžiausias skausmas Ivanui Iljičiui, – rašė Tolstojus, – buvo melas, tas visų kažkodėl puoselėjamas melas, kad jis tik serga, o ne miršta, kad jam tereikia tik ramiai būti ir gydytis, ir tada kažkaip visa išeisią į gerą.“ Ivanas Iljičius vis dar kartais patiria viltį, kad reikalai pagerės, tačiau kadangi jis vis silpsta, jėgos vis labiau senka, supranta, kas vyksta. Jo nerimas nuolat auga, kaip ir mirties baimė. Tačiau mirtis nėra ta tema, apie ku-rią išdrįstų atvirai kalbėti jo gydytojai, draugai ar šeima. Kaip tik tai ir suteikia jam daugiausia skausmo.

„...niekas jo nesigaili taip, kaip jis norėtų, kad gailėtųsi: at-eidavo tokių valandėlių, kai po ilgo kentėjimo užvis labiau no-rėdavosi, kad ir kaip jam būdavo gėda prisipažinti, kad jo kas pasigailėtų taip, kaip gailisi sergančio kūdikio, – rašė Tolsto-jus. – Jam norėjosi, kad jį kas pamyluotų, pabučiuotų, jį apkabi-nęs paverktų, kaip myluoja ir guodžia vaikus. Žinojo esąs žymus teismo narys, žinojo pradedąs žilti ir todėl žinojo tai esant ne-įmanoma, o vis dėlto jam to norėjosi.“

Mums, medicinos studentams, tada atrodė, kad dėl esan-čiųjų šalia Ivano Iljičiaus negebėjimo jį paguosti ar įvardinti jo būklę kaltas tautos charakteris ir kultūra. Tolstojaus XIX a. pa-baigos Rusija, mūsų supratimu, buvo tokia šiurkšti, tokia primi-tyvi. Kaip manėme, kad šiuolaikinė medicina tikriausiai būtų

išgydžiusi Ivano Iljičiaus ligas, taip neabejojome, kad sąžiningai ir tiesiai elgtis su pacientu yra svarbiausia šiuolaikinio gydytojo priedermė. Neabejojome, kad mums tokioje situacijoje užuojau-tos nepritrūktų.

Mums labiausiai rūpėjo įgyti pakankamai žinių. Nors žino-jome, kaip užjausti, nebuvome tikri, ar žinotume, kaip teisingai diagnozuoti ir gydyti. Mes mokėjome už medicinos mokslus, ti-kėdamiesi įgyti žinių apie vidinius kūno procesus, sudėtingą jo patologijos mechanizmą, už tą didžiulį atradimų ir technologijų lobyną, kuris sukauptas, gydant ligas. Neįsivaizdavome, kad rei-kėtų galvoti apie ką nors daugiau. Tad Ivano Iljičiaus pernelyg nesureikšminome.

Tačiau vos po kelerių metų, studijuodamas chirurgijos moks-lus ir atlikdamas praktiką, susidūriau su pacientais, kurie buvo priversti kautis su vis didėjančia fizine negalia, su savo mirtin-gumo faktu, ir tada greitai supratau, kad esu visiškai nepasiruo-šęs jiems padėti.

pradėjau rašyti dar būdamas jaunesnysis chirurgijos reziden-tas, ir viename pirmųjų esė papasakojau tikrą istoriją apie žmo-gų, kurį savo kūrinyje pavadinau Jozephu Lazaroffu2. Jis buvo miesto administratorius, prieš kelerius metus netekęs žmonos, kuri mirė nuo plaučių vėžio. Dabar, peržengęs per penkiasde-šimt, pats kankinosi, nes sirgo jau nebepagydomu prostatos vė-žiu su daugybe metastazių. Jis tapo liesesnis daugiau kaip dvide-šimčia kilogramų. Pilvo ertmė, dubuo ir kojos prisipildė skysčio. Vieną dieną jis pabudo, neįstengdamas pajudinti dešinės kojos ir nebevaldydamas šalinimo funkcijos. Jį nuvežė į ligoninę, kur aš, neurochirurginės grupės internatūros praktikantas, privalėjau

įžanga / 13

14 / mirtingi

jį apžiūrėti. Nustatėme, kad navikas išsiplėtė iki krūtinės ląstos ir spaudžia stuburo smegenis. Liga jau buvo pažengusi per toli, tačiau vylėmės, gal bus įmanoma bent gydyti. Skubiai atliktas radiacijos seansas vėžio nesumažino, tad neurochirurgas pasiū-lė pacientui dvi išeitis: paliatyvinę priežiūrą lengvinant skaus-mus arba operaciją, kuri pašalintų ant stuburo augančią auglio masę. Lazaroffas pasirinko operaciją. Mano kaip neurochirur-gų grupės interno pareiga buvo gauti jo raštišką patvirtinimą, kad supranta operacijos keliamą riziką ir pageidauja, kad ši bū-tų atlikta.

Stovėjau už palatos durų, sudrėkusiomis rankomis laikyda-mas paciento ligos lapą ir svarsčiau, kaip galėčiau bent pradėti su juo šį pokalbį. Vylėmės, kad operacija galėtų sulėtinti auglio daromą žalą stuburo smegenims. Lazaroffo tai neišgydys, pa-ralyžiaus žalos neatitaisys, nesugrąžins jam tokio, kokį gyveno, gyvenimo. Kad ir ką mes darytume, jam gyventi buvo likę ke-letas mėnesių. Pati procedūra pavojinga. Reiktų atverti krūtinės ląstą, pašalinti šonkaulį, pradurti plautį, kad būtų įmanoma pasiekti nugaros smegenis. Pacientas netektų daug kraujo. At-sigauti po operacijos būtų sunku. Dėl nusilpimo vėliau lauktų didelė varginančių komplikacijų rizika. Operacija gali pavojin-gai pabloginti ligonio būklę ir sutrumpinti jo gyvenimą. Tačiau neurochirurgui paaiškinus šiuos rizikos faktorius, Lazaroffas aiškiai parodė, kad operacijos vis tiek pageidauja. Man tereikėjo įeiti ir paduoti jam pasirašyti reikalingus popierius.

Gulėdamas lovoje Lazaroffas atrodė pražilęs, išsekęs. Paaiš-kinau, kad esu internas, atėjau gauti jo sutikimo operacijai at-likti, reikia, jog jis patvirtintų esąs susipažinęs su jos keliama rizika. Pasakiau, kad operacija gali padėti pašalinti auglį, tačiau gali sukelti ir rimtų komplikacijų, tokių kaip paralyžius ar insul-

tas, ir kad šie gali būti lemtingi, nes tokia tikimybė yra nemaža. Stengiausi kalbėti aiškiai, nepasirodyti negailestingas, tačiau jau vien mano paaiškinimas jį suerzino. Lazaroffas panašiai suirzo ir tada, kai palatoje buvęs sūnus suabejojo, ar po tokių drastiškų priemonių galima tikėtis gerų rezultatų. Lazaroffui tokia šneka visai nepatiko.

„Tu taip lengvai į mane ranka nenumok, – papriekaištavo sūnui. – Tegul išbando viską, kas tik įmanoma.“ Kai jis pasira-šė sutikimo dokumentą, išėjęs iš palatos sūnus pasivedė mane į šalį. Jo motina mirė, prijungta prie kvėpavimo aparato, inten-syvios terapijos palatoje, ir tada tėvas pareiškė nenorįs, kad kas nors panašaus įvyktų su juo. Tačiau dabar jis atkakliai spyrėsi, kad būtų daroma viskas, „kas tik įmanoma“.

Neabejojau, kad Lazaroffas pasirinko neteisingai, mano įsiti-kinimas nepasikeitė nė šiandien. Ir jo pasirinkimas buvo netei-singas ne tik dėl galimos rizikos, bet ir dėl to, kad neliko jokių šansų, jog operacija suteiks jam tai, ko iš tiesų troško: ištver-mę, jėgas, ankstesnį gyvenimą. Jis vijosi savo iliuzijas, rizikuo-damas mirti prailginta, šiurpia mirtimi. Kaip tik taip ir įvyko. Techniniu požiūriu operacija buvo sėkminga. Per aštuonetą su puse valandų chirurgų grupė nuvalė stuburą užgulusią masę, iš akrilo cemento atkūrė slankstelius. Spaudimas nugaros smege-nims buvo pašalintas. Tačiau po šios procedūros pacientas taip ir neatsigavo. Intensyvios terapijos skyriuje atsisakė jo plaučiai, prasidėjo sisteminė infekcija, nuo nejudrumo susiformavo krau-jo krešuliai, o paskui kraują skystinantys medikamentai sukėlė kraujavimą. Kasdien mes vis mažiau įstengėme jam padėti. Pa-galiau teko pripažinti, kad jis miršta. Keturioliktą dieną sūnus paprašė gydytojų komandos visa tai užbaigti. Man teko užduo-tis atjungti Lazaroffo gyvybę palaikiusį dirbtinio kvėpavimo

įžanga / 15

16 / mirtingi

aparatą. Patikrinau, ar jam leidžiamas morfijus teka pakanka-mai greitai, ar neteks kankintis nuo deguonies bado. Pasilen-kiau arčiau ir, jei kartais jis mane girdėtų, pasakiau, kad išimsiu iš burnos kvėpavimo vamzdelį. Kai jį ištraukiau, jis porą kartų kostelėjo, prasimerkė ir vėl užsimerkė. Kvėpavimas sutankėjo, paskui sustojo. Pridėjęs prie krūtinės stetoskopą girdėjau, kaip liaujasi plakusi širdis.

Dabar, kai po dešimties metų pirmą kartą pasakoju pono La-zaroffo istoriją, labiausiai mane sukrečia ne jo sprendimo netei-singumas, bet tai, kaip mes vengėme garbingai kalbėti apie jam likusį pasirinkimą. Juk be jokio vargo paaiškinome pacientui, kokie konkretūs pavojai susiję su įvairiomis gydymo galimybė-mis, tačiau iš tiesų mes taip ir neprabilome apie tai, kokia yra jo liga. Onkologai, radiologai, chirurgai, kiti gydytojai ištisus mėnesius gydė jį nuo ligos, kurią žinojo esant nepagydoma. Mes taip ir neįstengėme prisiversti pasakyti jam tikrosios tiesos apie jo padėtį, apie tai, kad mūsų galimybės ribotos, jau nekalbant apie tuos dalykus, kurie jam galėtų būti svarbiausi, artėjant gyve-nimo pabaigai. Tad jei jis pasidavė kliedesiams, tai kliedėjome ir mes. Juk jis gulėjo ligoninėje pusiau suparalyžiuotas nuo išsisėju-sio po visą kūną auglio. Galimybių vėl sugrįžti į gyvenimą, kokį gyveno bent prieš keletą savaičių, jam visiškai neliko. Tačiau tai pripažinti, padėti jam ištverti šito pasekmes buvo ne mūsų jė-goms. Mes nepripažinome tikros situacijos, mes ligonio nenura-minome, nepaskatinome jo tinkamai elgtis. Mes tegalėjome jam pasiūlyti dar vieną procedūrą. O galgi tai duos gerų rezultatų...

Tad mes elgėmės ne geriau, negu primityvūs XIX a. Ivano Iljičiaus gydytojai, – tiesą sakant, blogiau, turint galvoje naujas fizinio kankinimo formas, kurioms pasmerkėme pacientą. Tad argi neverta susimąstyti, kas iš tiesų elgiasi primityviau?

šiuolaikinio mokslo galimybės iš esmės pakeitė žmogaus gyvenimo eigą. Žmonės gyvena ilgiau ir geriau nei kuriuo nors kitu žmonijos istorijos metu. Tačiau mokslo pažanga pavertė se-nėjimo ir mirties procesus medicinos eksperimentais, reikalais, kuriuos tvarko medicinos srities profesionalai. Ir mūsų medikų pasaulis pasirodė pavojingai tam nepasiruošęs.

Ši realybės pusė yra didžia dalimi paslėpta, paskutinie-ji žmogaus gyvenimo etapai žmonėms vis mažiau pažįstami. Dar 1945  metais diduma žmonių mirdavo namuose3. Apie 1980-uosius namuose mirdavo jau vos 17 procentų4. Tų, kas dėl kokių nors priežasčių mirė namuose, mirtis veikiausiai buvo to-kia staigi, kad jie nespėjo nuvykti į ligoninę, tarkim, ištikti sun-kaus širdies smūgio, insulto, smarkiai susižeidę, o gal gyvenę pernelyg nuošaliai, kad būtų spėję nuvykti ten, kur jiems suteik-tų pagalbą. Ne tik Jungtinėse Amerikos Valstijose, bet ir visame industriniame pasaulyje senėjimo ir mirties patirtis persikėlė į ligonines bei slaugos namus5.

Tapęs gydytoju, perėjau į kitą ligoninės durų pusę, ir nors abu tėvai buvo gydytojai, visa, ką ten išvydau, man buvo nauja. Išties iki tol dar nebuvau matęs žmogaus numirštant, o kai tai patyriau, buvau giliai sukrėstas. Ir ne todėl, kad neišvengiamai ėmiau galvoti apie savo paties mirtingumą. Kažkaip ta sąvoka nebuvo pasiekusi mano sąmonės, net kai matydavau mirštant savo amžiaus žmones. Aš vilkėjau baltą chalatą, jie vilkėjo ligo-nio marškinius. Neįstengiau įsivaizduoti, kad galėtų būti kitaip. Tačiau nesunkiai įsivaizdavau jų vietose savo šeimos narius. Teko matyti daugelį savo šeimos narių, – žmoną, tėvus, vai-kus, – sunkiai sergančius, kai mirtis beveik žvelgė į akis, tačiau net ir tokiose nelemtose situacijose medicina juos visus išgelbė-jo. Todėl mane sukrėtė, kai patyriau, jog gydytojai žmones ne

įžanga / 17

18 / mirtingi

visada išgelbėja. Suprantama, teoriškai žinojau, kad mano pa-cientai gali numirti, tačiau kiekvienas realus atvejis atrodydavo tarsi pažeidimas, tarsi būtų sulaužytos taisyklės, pagal kurias turėtume žaisti. Nežinau, koks man tada tai atrodė „žaidimas“, tačiau mes paprastai jį laimėdavome.

Kiekvienas naujas gydytojas ar medicinos sesuo išgyvena akistatą su mirtimi. Vieni pirmuosius kartus verkia. Kiti už-sisklendžia savyje. Treti beveik nepastebi. Kai aš susidūriau su pirmosiomis mirtimis, buvau pernelyg atsargus, kad verkčiau. Tačiau sapnuodavau mirusius. Sapnuodavau košmarus, sapnuo-davau, kad randu pacientų lavonus namuose, savo lovoje.

„Kaip jis čia pateko?“ – blaškydavausi apimtas panikos. Žinojau, kad manęs laukia dideli nemalonumai, gal net būsiu

apkaltintas padaręs nusikaltimą, jei nenugabensiu kūno atgal į ligoninę. Stengdavausi įversti jį į automobilio bagažinę, tačiau kūnas pasirodydavo per sunkus. O jeigu man pasisekdavo įkelti jį į bagažinę, matydavau, kaip iš jo tarsi juoda alyva sunkiasi kraujas, kaip ima tekėti net iš bagažinės. Kartais sapne man net pavykdavo nugabenti lavoną į ligoninę ir užkelti ant neštuvų, jau imdavau stumti koridoriumi, mėgindamas surasti palatą, kur turėtų gulėti šis pacientas. „Ei!“ – šūktelėdavo kažkas ir im-davo mane vytis. Pabusdavau tamsoje šalia žmonos, suprakai-tavęs, širdis daužydavosi. Man atrodė, tarsi būčiau tuos žmones nužudęs. Juk man nepavyko.

Mirtis, suprantama, nėra pralaimėjimas. Mirtis natūrali. Mirtis gali būti priešas, tačiau sykiu tai natūrali reiškinių tvar-ka. Abstrakčiai šias tiesas žinojau, tačiau konkrečiai nebuvau su jomis susipažinęs, nesuvokiau, kad ši tiesa gali tikti ne tik bet kam, bet ir konkrečiai šiam žmogui priešais mane, šiam asme-niui, už kurį aš atsakingas.

Neseniai miręs chirurgas Sherwinas Nulandas, klasika tapu-sioje savo knygoje How We Die {Kaip mes mirštame} rašė: „Galuti-nės gamtos pergalės būtinybę numatydavo ir priimdavo ištisos kartos iki mūsų. Gydytojai stengdavosi įžvelgti pralaimėjimo požymius, rodydavo daug mažiau puikybės juos neigdami6.“

Tačiau kai riedu pakilimo taku į XXI amžių, kai esu išmo-kytas vykusiai taikyti stulbinantį mūsų technologijos arsenalą, imu ir susimąstau, o ką gi tiksliau reiškia tai, kai sakome „ma-žiau puikybės“?

Juk tapti gydytoju skatina numanomas pasitenkinimas dar-bu, o paaiškėja, kad šį jausmą suteikia paprasčiausia kompe-tencija. Tai toks pats gilus pasitenkinimas, kokį jaučia dailidė, restauruodamas trapią antikinę komodą, ar gamtos mokslų mo-kytojas, kuriam pavyksta ūmai atverti penktokui atomo supra-timą ir tai apverčia pastarojo mąstymą. Tai jausmas, neatsieja-mas nuo žinojimo, kad galime padėti kitiems, bet sykiu ir realus, „techninis“ sugebėjimas įveikti sunkias, sudėtingas problemas. Jūsų kompetencija užtikrina tai, kad jaučiatės saugus dėl savo tapatybės. O gydytojo praktiko tapatybei nėra nieko grėsmin-gesnio už pacientą, kurio vargų jis įveikti negali.

Gyvenimo tragizmo įveikti neįmanoma, o jo esmė ta, kad vos gimę mes imame senti. Šį faktą net įmanoma suvokti ir pri-imti. Mano mirę ar mirštantys pacientai sapnuose manęs jau nepersekioja. Tačiau tai nereiškia, kad galiu pasakyti, jog išmo-kau susitaikyti su tuo, ko įveikti neįstengiu. Juk mano profesija iš tų, kurių sėkmė nulemta gebėjimo spręsti problemas. Jeigu jūsų problema išsprendžiama, mes tiksliai žinome ką daryti. Ta-čiau kas, jei ji neįveikiama? Tas faktas, kad tinkamo atsakymo į tai nėra, kelia nerimą, gimdo žiaurumą, nežmoniškumą ir di-džiules kančias. Šis eksperimentas, kai mirtį siekiama perkelti į

įžanga / 19

20 / mirtingi

medicinos lauką, tetrunka vos keletą dešimtmečių. Patirtis ne-sena. Ir netrūksta įrodymų, kad ne itin sėkminga.

tad ši knyga – apie šiuolaikinę mirtingumo patirtį, apie tai, ką reiškia būti tokiomis būtybėmis, kurios sensta ir miršta, apie tai, kaip medicina šią patirtį pakeitė ir sykiu – kaip jos nepakei-tė, ir apie tai, kaip daugelis mūsų įsitikinimų ir mūsų laikysena baigtinumo akivaizdoje iškraipo realybę. Po operacinėje pra-leisto dešimtmečio, pats riedėdamas į savo viduramžį, suvokiu, kad dabartinė padėtis nepakenčiama nei man, nei mano pacien-tams. Tačiau paaiškėjo man ir tai, kad nežinau, kaip reikėtų į šį klausimą atsakyti, nežinau nė to, ar esama kokių nors adekvačių atsakymų. Tačiau kaip rašytojas ir kaip mokslininkas tikiu, kad nebėgdami nuo tikrovės ir pažvelgę į tai iš arčiau, mes pajėgtu-me išsiaiškinti net, atrodytų, ir labiausiai gluminančias, keistas ar traumuojančias patirtis.

Nereikia nė ilgiau užtrukti šalia senų ar nepagydomai ser-gančių žmonių, kad pamatytume, kaip dažnai medicina nepajė-gia padėti tiems, kuriems pagalbą suteikti privalėtų. Dylančios mūsų gyvenimo dienos skiriamos procedūroms, kurios apniau-kia protą ir išsekina mūsų kūnus, o naudos suteikia tik šiek tiek. Jas praleidžiame institucijose, slaugos namuose ir intensyvios terapijos palatose, kur griežta, anonimiška veiksmų rutina at-kerta mus nuo viso to, kas mums gyvenime svarbu. Mūsų neno-ras sąžiningai analizuoti senėjimo ir mirties patirtį tik padidino žmonėms daromą žalą, atėmė iš jų paprasčiausią paguodos gali-mybę. Stokodami vientiso požiūrio į tai, kaip žmonės galėtų sė-kmingai nugyventi iki gyvenimo galo, mes perdavėme savo lem-tį į medicinos, technologijos ir svetimų mums žmonių rankas.

Rašiau šią knygą vildamasis suprasti, kas nutiko. Mirtin-gumas gali būti klastinga tema. Kai kuriems skaitytojams gali sukelti nerimą tai, kad gydytojas ketina rašyti apie gyvenimo saulėlydį ir mirtį. Daugeliui tokia tema, tegul ir itin atsargiai svarstoma, asocijuojasi su visuomenės šmėkla, pasiruošusia pa-aukoti savo ligonius ir senius. Tačiau kas, jeigu tie sergantys ir seni ligoniai jau yra paaukoti, jeigu jie tapo aukomis dėl mūsų nenoro pripažinti neišvengiamą gyvenimo ciklą? Ir jeigu aki-vaizdžiai esama teisingesnių sampratų, kurios telaukia, kol bus pripažintos?

22 / mirtingi

1. nepriklausomas „aš“

man augant, niekada neteko tapti rimtos ligos ar senyvo am-žiaus sukeltų sunkumų liudininku. Mano tėvai, gydytojai, buvo puikios formos ir sveiki. Emigravę iš Indijos, jie augino mudu su seserimi Atense, nedideliame koledžo miestelyje Ohajo valstijo-je, tad senelių arti nebuvo. Vienintelis vyresnio amžiaus asmuo, su kuriuo dažnai susidurdavau, buvo pagyvenusi moteris iš tos pačios gatvės, ši ponia dar mokinuką mokė mane skambinti pia-ninu. Paskui ji susirgo, jai teko kažkur persikelti, tačiau man ne-dingtelėjo pasidomėti, kur mokytoja iškeliavo ar kas jai nutiko. Taigi su šiuolaikine senatvės samprata susidurti neteko.

Bet studijuodamas ėmiau draugauti su mergina, vardu Kath-leen, ji gyveno tame pačiame bendrabutyje, ir 1985 metais per Kalėdas, lankydamasis pas ją namuose Aleksandrijoje, Vir-džinijos valstijoje, sutikau jos senelę Alice Hobson, kuriai tuo metu buvo septyniasdešimt septyneri. Man ji pasirodė be galo dvasinga ir nepriklausoma asmenybė. Niekada nesistengė slėpti savo amžiaus. Nedažyti žili plaukai būdavo lygiai sušukuoti ir perskirti vienoje pusėje, it Bette Davis. Ant rankų matei amžiaus dėmeles, oda buvo susiraukšlėjusi. Ji vilkėdavo paprastas, tvar-kingai išlygintas palaidines ir sukneles, šiek tiek pasidažydavo lūpas ir avėjo aukštakulnius batus taip ilgai, kad ne vienas jau tikrai galėjo suabejoti, ar tai jai į sveikatą.

Kaip ilgainiui, per daugelį metų sužinojau (mat paskui aš ve-džiau Kathleen), Alice užaugo kaimiškame Pensilvanijos mies-telyje, garsėjusiame gėlių ir grybų ūkiais. Jos tėvas augino gėles, per daugelį arų nusidriekusiuose jo šiltnamiuose plazdėjo gvaz-dikai, tagetės, jurginai. Alice ir kiti šeimos vaikai buvo pirmieji koledžą lankę šeimos nariai. Delavero universitete Alice sutiko Richmondą Hobsoną, civilinės inžinerijos studentą. Veikiami Didžiosios depresijos jie baigė universitetą ir šešerius metus laukė, kol sukaups pinigų ir galės susituokti. Bendro gyvenimo pradžioje Alice ir Richas dažnai keliaudavo jo darbo reikalais. Jie augino du vaikus, Jimą, mano būsimą uošvį, ir Chucką. Ri-chas gavo darbą Armijos inžinierių korpuse, tapo didelių už-tvankų ir tiltų statybos ekspertu. Praėjus dešimtmečiui, sulaukė paaukštinimo ir buvo pakviestas dirbti vyriausiuoju inžinieriu-mi korpuso štabo būstinėje už Vašingtono miesto, Kolumbijos apygardoje. Ten ir dirbo visą likusį gyvenimą. Jie su Alice įsikū-rė Arlingtone. Nusipirko automobilį, daug apvažiavo, susitaupė ir pinigų. Jiems pavyko įsigyti didesnius namus ir, neimant pa-skolų, išleisti savo gabius vaikus į koledžą.

Paskui keliaujant darbo reikalais į Sietlą, Richą ūmai ištiko širdies smūgis. Jis ir anksčiau sirgo stenokardija, gerdavo nitro-glicerino tabletes nuo kartkartėmis užeinančių širdies skausmų, bet juk buvo 1965 metai, ir tais laikais gydytojai nedaug tegalėjo padėti širdies ligomis sergantiems žmonėms. Jis mirė ligoninėje, Alice nespėjus nė atvykti. Jis buvo šešiasdešimties metų. Alice buvo penkiasdešimt šešeri.

Gaudama pensiją iš Armijos inžinierių korpuso, įstengė iš-laikyti namus Arlingtone. Kai ją sutikau, tuose namuose Grin-kastlio gatvėje gyveno viena jau dvidešimtį metų. Mano uoš-viai, Jimas ir Nan, gyveno netoliese, tačiau Alice nuo jų nė kiek

nepriklausomas „aš“ / 23

24 / mirtingi

nepriklausė. Ji pati nupjaudavo kieme žolę, mokėjo sutaisyti varvantį čiaupą. Su drauge Polly vaikščiojo į sporto salę. Mėgo siūti ir megzti, siūdavosi drabužius, megzdavo šalikus ir žaliai raudonas įmantrias kalėdines kojines visiems šeimos nariams, jas papuošdavo Kalėdų senelio su nosimi iš sagos bei vardu vir-šuje aplikacija. Suburdavo grupę, kuri rūpinosi metine prenu-merata norintiems žiūrėti spektaklius Kenedžio menų centre. Vairavo didelį „V8 Chevrolet Impala“ sėdėdama ant pagalvės, kad matytų per priekinį langą. Ji tvarkydavo visų reikalus, lan-kydavo šeimą, paveždavo draugus, padėdavo nugabenti maistą tiems, kas buvo silpnesni už ją.

Laikas bėgo, ir nenorom pagalvodavai, kiek jai dar visam tam užteks jėgų. Buvo nedidukė moterytė, vos metro penkias-dešimties, ir nors kam nors apie tai užsiminus pasišiaušdavo, sulig kiekvienais praeinančiais metais mažėjo ir ūgis, ir jėgos. Kai vedžiau jos anūkę, Alice spindėjo džiaugsmu ir spaudė mane glėbyje tikindama, kad džiaugiasi šiomis tuoktuvėmis, bet ją taip varginąs artritas, kad negalės su manimi pašokti. Tačiau ji ir toliau liko gyventi savo namuose ir tvarkytis savarankiškai.

Kai mano tėvas su ja susipažino, nustebo išgirdęs, kad ji gy-vena savarankiškai. Jo specialybė – urologas, o tai reiškė, kad daugelis jo pacientų buvo senyvi, tad jis visada sunerimdavo, sužinojęs, jog jie gyvena vieni. Jo požiūriu, kad jei šiuo metu jie rimtesnių problemų dar neturi, tai ateityje neišvengiamai jų tu-rės, o kadangi buvo kilęs iš Indijos, neabejojo, kad šeimos par-eiga senuosius priimti, suteikti jiems draugiją ir prižiūrėti. Nuo tada, kai 1963 metais atvyko į Niujorko Sitį rezidentūros studi-joms, tėvas iš esmės priėmė kiekvieną amerikietiškosios kultū-ros aspektą. Jis liovėsi paisyti vegetarizmo, ėmė lakstyti paskui merginas. Susirado draugę, rezidentę pediatrę, iš kitos Indijos

dalies, kur nė nešnekėjo jo kalba. Kai ją vedė (užuot leidęs mano seneliui surasti jam nuotaką), šeimoje kilo skandalas. Tėvas tapo teniso entuziastu, vietos „Rotary“ klubo prezidentu, pamėgo nešvankius juokelius. Labiausiai savo gyvenime jis didžiavosi 1976 metų liepos 4-ąja, šalies dviejų šimtų metų jubiliejumi, kai tapo Amerikos piliečiu, šimtams žmonių mugės pakyloje liudi-jant, čia pat, Atenso apylinkės turguje, tarp kiaulių aukciono ir sutraiškyti skirtų automobilių lenktynių lauko. Tačiau prie vieno dalyko mano tėvas taip ir neįprato, – prie to, kaip mes elgiamės su savo senais ir silpnais artimaisiais, palikdami juos gyventi vienus ar izoliuodami juos tose gausiose anonimiškose įstaigose, kur pa-skutines sąmoningo gyvenimo akimirkas jie praleidžia su medi-cinos seserimis bei gydytojais, vargiai prisimenančiais jų vardus. Ši tikrovė taip skiriasi nuo to pasaulio, kuriame užaugo jis pats.

mano tėvo tėvas nugyveno tokį tradiciškai ilgą gyvenimą, kad vakariečio akimis jis atrodytų stačiai idiliškas. Sitaramas Gawande buvo ūkininkas Uti kaime, kur mūsų protėviai ištisus amžius dirbo žemę, trys šimtai mylių nuo Mumbajaus. Prisi-menu, kaip su tėvais ir seserimi lankėme jį maždaug tuo metu, kai sutikau Alice, tada jis buvo kone šimto metų. Buvo daug se-nesnis už visus kitus mano pažįstamus senus žmones. Vaikščio-davo su lazda, sulinkęs it vėjo prilenkta kviečio varpa. Jis taip neprigirdėjo, kad žmonės rėkdavo jam į ausį per guminį vamz-delį. Buvo silpnas, kartais jam reikėdavo padėti, kai norėdavo atsistoti. Ir vis tik jis buvo be galo orus, dėvėjo kietai apvyniotą baltą turbaną, išlygintą rombinio audimo rudą švarką, nešiojo senamadiškus storais lęšiais „Malcolm X-style“ akinius. Jį nuo-lat supo ir apie jį tupinėjo šeima, jis buvo gerbiamas ne nepaisant

nepriklausomas „aš“ / 25

26 / mirtingi

seno amžiaus, o kaip tik dėl jo. Su juo tardavosi dėl visų svarbių reikalų – santuokų, dėl žemės iškilusių ginčų, verslo sprendimų. Šeimoje jam priklausė garbinga vieta. Prie stalo jam būdavo pa-tarnaujama pirmiausia. Kai į namus ateidavo jaunų žmonių, jie nusilenkdavo ir pagarbindami paliesdavo jo pėdas.

Amerikoje jį tikriausiai būtų palikę slaugos namuose. Sveika-tos apsaugos profesionalai taiko formalią klasifikacijos sistemą seno žmogaus išsaugotam funkcionalumo lygiui. Jeigu be pa-galbos nesugebate pasinaudoti tualetu, valgyti, apsirengti, nusi-prausti, susitvarkyti, išlipti iš lovos, pakilti nuo kėdės, vaikščio-ti, atlikti tų „aštuoneto kasdieninio gyvenimo veiksmų“, tai jus įvertins kaip nepajėgų užtikrinti fizinės savo nepriklausomybės. Jei pats neįstengiate apsipirkti, pasigaminti maisto, susitvarkyti namuose, išsiskalbti, laiku išgerti vaistų, paskambinti telefonu, savarankiškai keliauti, tvarkyti savo pinigų – atlikti „aštuoneto kasdieninio gyvenimo užduočių“, – tuomet jūs nesugebate ne-keldamas sau grėsmės gyventi savarankiškai.

Mano senelis teįstengdavo atlikti tik kai kuriuos iš šių pa-grindinių savarankiškumą rodančių veiksmų, ir dar mažiau – iš sudėtingesnių. Tačiau Indijoje tai jokių tiesioginių pasekmių neturėjo. Dėl jo padėties nebuvo sušauktas joks neeilinis šeimos susirinkimas, nevyko jokių neramių debatų dėl to, ką su juo daryti. Buvo visiškai aišku viena: šeima pasirūpins, kad mano senelis ir toliau gyventų kaip tik pats nori. Su seneliu gyveno vienas iš mano dėdžių su savo šeima, su pulkeliu vaikų, anūkų, dukterėčių ir sūnėnų, tad pagalbos jam niekada nepritrūkdavo.

Tokia gyvenimo struktūra leido jam išsaugoti gyvenimo būdą, kokio tikėtis šiuolaikinėje visuomenėje tegali tik vienas kitas senas žmogus. Pavyzdžiui, šeima užtikrino tai, kad jis ir toliau liktų savo ūkio savininku ir jį prižiūrėtų, ūkio, kurį jis

sukūrė iš nieko, o gal net būtų galima tarti, kad iš mažesnio už nieką trupinio. Jo tėvas nederliaus metais per skolas buvo prara-dęs viską, išskyrus du išnuomotus akrus ir porą nualintų bulių. Paskui jis numirė, palikdamas Sitaramui, vyriausiajam sūnui, tas skolas. Vos aštuoniolikos, ką tik vedęs, Sitaramas buvo pri-verstas sudaryti išnuomoto darbo sutartį likusios šeimai žemės plotelyje. Buvo metas, kai jis ir jauna jo žmona misdavo vien duona, kai gyveno pusbadžiu. Bet jis meldėsi ir lenkė nugarą prie plūgo, ir jo maldų buvo išklausyta. Derliaus sulaukė pa-sakiško. Jau galėjo ne tik pamaitinti šeimą, bet ir atiduoti sko-las. Paskui per kelerius metus jis išplėtė savo žemes nuo poros akrų iki daugiau nei dviejų šimtų. Tapo vienu iš turtingiausių žemės savininkų kaime, pats ėmė skolinti pinigus. Buvo vedęs trejetą kartų, ir savo žmonas pragyveno, turėjo trylika vaikų. Jis nuolat pabrėždavo, kaip svarbu mokytis, iš visų jėgų dirbti, taupiai gyventi, pačiam užsidirbti, laikytis žodžio pačiam ir iš kitų reikalauti atsakomybės už savo elgesį. Visą savo gyvenimą jis keldavosi prieš saulėtekį ir neidavo gulti, kol vakare raitas ant arklio nepatikrindavo kiekvieno savo žemės akro. Tai spirda-vosi daryti ir sulaukęs šimto. Mano dėdės nerimaudavo, kad jis pargrius, mat buvo silpnas ir prarasdavo pusiausvyrą, tačiau jie žinojo, kaip jam tai svarbu. Tad nupirko jam mažesnį arklį ir pa-sirūpindavo, kad jį visada kas nors palydėtų. Jis jodavo tikrinti savo laukų net ir tais metais, kuriais mirė.

Jei būtų gyvenęs Vakaruose, tai būtų atrodę absurdiškai. Gy-dytojas būtų pasakęs, kad jam tai nesaugu. O jeigu jis vis viena spirtųsi, jeigu pargriūtų ir jį nugabentų į skubios pagalbos sky-rių su skilusiu klubo sąnariu, tai ligoninės gydytojai nebūtų jam leidę grįžti namo. Jie reikalautų, kad jis vyktų į slaugos namus. Tačiau mano senelio pasaulyje, dar neatėjus moderniesiems

nepriklausomas „aš“ / 27

28 / mirtingi

laikams, jis galėjo pasirinkti, kaip gyventi, o šeimos darbas buvo pasirūpinti, kad jis tai pajėgtų.

Senelis mirė sulaukęs kone šimto dešimties metų. Tai įvyko jam iškritus iš autobuso ir susitrenkus galvą. Jis keliavo verslo reikalais į gretimo kaimo teismą, – nors tai ir atrodo beprotiška, seneliui šis žygis buvo už viską tuo metu svarbesnis. Autobusas truktelėjo jam nesuspėjus išlipti, senelis iškrito, nepaisant to, kad jį lydėjo šeimos nariai. Veikiausiai jam susiformavo subdu-ralinė hematoma – kraujavimas kaukolės viduje. Dėdės parga-bentas namo senelis per porą dienų užgeso. Tačiau jis gyveno kaip norėjo, o šeima buvo šalia iki pat pabaigos.

beveik per visą žmonijos istoriją tik vienas kitas, kas iš tie-sų pratraukė iki gilios senatvės, gyveno taip, kaip Sitaramas Gawande. Senaisiais rūpindavosi šeimos, priklausančios kelių kartų sistemai, po vienu stogu neretai gyvendavo trys kartos. Net kai išplėstinę šeimą pakeitė branduolinė šeima (Šiaurės Europos šeimose tai įvyko jau prieš keletą amžių), vyresniųjų nepasmerkdavo vienų grumtis su senatvės negalia7. Vaikai daž-niausiai palikdavo namus, kai tik sulaukdavo tokio amžiaus, kad galėtų kurti savo šeimą. Tačiau vienas vaikas likdavo kar-tu, paprastai jauniausia dukra, jeigu tėvai sulaukdavo senatvės8. Tokia dalia teko poetei Emily Dickinson, XIX a. viduryje gyve-nusiai Amherste, Masačusetse9. Vyresnysis jos brolis atsiskyrė nuo namų, vedė, sukūrė savo šeimą, tačiau ji ir jos jaunesnioji sesuo liko su tėvais iki šių mirties. Susiklostė taip, kad Emily tėvas gyveno iki septyniasdešimt vienerių, ji pati tuo metu jau buvo keturiasdešimtmetė, o motina pragyveno dar ilgiau. Taigi jos su seserimi visą savo gyvenimą praleido tėvų namuose.

Nors Emily Dickinson tėvų gyvenimas Amerikoje gerokai skyrėsi nuo Sitaramo Gawande Indijoje, ir vieni, ir kiti rėmėsi sistema, kuri tokia susiklostė iš paties lengviausio nusenusiųjų rūpybos būdo. Nereikėjo taupyti, kad galėtų užmokėti už vietą slaugos namuose ar už specialiai atvežamą šiltą valgį. Visi su-prato, kad tėvai paprasčiausiai gyvens namuose, o jiems padės jų užauginti vaikai, vienas ar keli. Šiuolaikinėse visuomenėse, priešingai, senatvė ir jos nulemtas silpnėjimas iš bendros atsako-mybės, kuria dalijasi daugelis kartų, tapo daugiau ar mažiau as-menine situacija, su kuria žmogus kaunasi vienas ar padedamas gydytojų ir institucijų. Kaipgi taip nutiko? Kaip nuo Sitaramo Gawande gyvenimo mes perėjome prie Alice Hobson?

Vienas iš atsakymų būtų tas, kad ir pati senatvė pasikeitė. Pra-eityje išgyventi iki gilios senatvės tekdavo tik nedaugeliui, ir tasai, kuris išgyvendavo, atlikdavo ypatingą vaidmenį kaip tradicijų, žinių, istorijos sergėtojas10. Jis dažniausiai išlaikydavo savo, kaip šeimos galvos, statusą ir valdžią iki mirties. Daugelyje visuome-nių vyresnieji ne tik pelnydavo pagarbą ir paklusnumą, bet ir va-dovaudavo šventiems ritualams, turėjo politinę galią11. Senoliams būdavo skiriama tiek pagarbos, kad prireikus nurodyti amžių, žmonės paprastai dėdavosi esą vyresni nei iš tiesų, o ne jaunesni. Žmonės visuomet meluoja apie savo amžių. Demografai vadina šį reiškinį „metų prisidūrimu“ ir yra sukūrę sudėtingą kiekybinę formulę, pagal kurią patikslina melą, susikaupiantį per visus gy-ventojų surašymus. Tad jie atkreipė dėmesį ir į tai, kad XVIII a. Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje melo kryptis pasikei-tė. Kai šiais laikais surašinėtojams žmonės nurodo esą jaunesni, paaiškėjo, kad ankstesnių surašymų metu jie paprastai metų pri-sidurdavo. Visi troško to seno amžiaus teikiamo orumo. Tačiau šiandien senyvas amžius nebėra nei retenybė, nei vertybė12.

nepriklausomas „aš“ / 29