audiometrÍa y pruebas supraliminares

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA

AUDIOMETRÍA Y PRUEBAS SUPRALIMINARES

MANUAL INTERACTIVO ORIENTADO AL MANEJO CONCEPTUAL E

INTERPRETACIÓN, BASADO EN CASOS CLÍNICOS

TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO

DE MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA

AUTORA: FLGA. NORA GARDILCIC VENANDY

PROFESORA GUÍA: FLGA. MGT. MARTHA ARROCET S.

ASESORA METODOLÓGICA: PROF. SRA. ILSE LÓPEZ BRAVO.

SANTIAGO – CHILE

2012

Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.

2

INDICE

Página

I. RESUMEN 4

II. ABSTRACT 5

III. INTRODUCCIÓN 6

IV. MARCO TEÓRICO 9

a. Clasificación de las hipoacusias 9

b. Formas para evaluar la audición 12

c. Acumetría 13

d. Audiometría Convencional 17

e. Audiometría de Alta Frecuencia 28

f. Medida Supraliminal de la Audición 29

g. Audiometría Infantil 51

h. Audiometría a Campo Libre 61

V. OBJETIVOS 64

VI. METODOLOGÍA 65

VII. RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS 69

VIII. COMENTARIOS 80

IX. CONCLUSIONES 84


3

X. GLOSARIO 85

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86

XII. ANEXOS 89

a. Encuesta jueces expertos 90

b. Encuesta alumnos 94

c. Antecedentes de jueces de evaluación 95

d. Lista de palabras 96

e. Escala de Sullivan 97


4

RESUMEN

El presente trabajo tiene como propósito confeccionar un manual interactivo

que incorpore los procedimientos a utilizar en la realización de audiometría y

pruebas supraliminares, con el objetivo de constituir un material de apoyo al

proceso de enseñanza-aprendizaje en el área audiológica universitaria.

El proyecto se desarrolló en dos etapas. En la primera, se elaboró el

manual interactivo a través del análisis de material existente en nuestro país y

selección del contenido a incorporar en el diseño y elaboración de éste. Se

confeccionaron dos encuestas para evaluar el material diseñado; una dirigida a

los jueces expertos en el área audiológica y la otra a alumnos del Diplomado

de Audiología de la Universidad Andrés Bello. Una vez tabulados los datos

obtenidos en dichas encuestas, se hicieron algunas modificaciones

relacionadas principalmente a la claridad de los audiogramas utilizados y la

incorporación de dos nuevos casos clínicos.

Los resultados obtenidos en la evaluación de expertos y de los alumnos de

post grado, permitieron determinar que el manual interactivo Audiometría y

Pruebas Supraliminares constituye un material de gran utilidad para consolidar

los contenidos aprendido en clases, constituyendo un aporte para la docencia

universitaria.


5

ABSTRACT

This work aims to make an interactive manual that incorporates the

procedures used in conducting an audiometry and supraliminal testing, with the

objective of providing material support to the teaching and learning process in

the area of audiology degree.

The project was developed in two stages. In the first, interactive manual was

developed through analysis of material in our country and selection of content to

be incorporated in the design and development of it. Two surveys were

designed to evaluate the material, one addressed to the judges audiological

experts in the field and the other to students of the Diploma of Audiology at the

University Andres Bello. Once tabulated data from these surveys was obtained,

some changes were made related mainly to the clarity of audiograms used and

the addition of two new clinical cases.

The results obtained in the evaluation of experts and of pupils of post

degree, allowed determine that the interactive manual Audiometry and

Supraliminal Testing constitutes a material of great utility to consolidate the

contents learned into classes, constituting a contribution for university teaching.


6

INTRODUCCIÓN

La audición es un sentido esencial para el ser humano que le permite estar

conectado al mundo sonoro, estar alerta frente a situaciones de peligro y en un

nivel más simbólico permite el adecuado desarrollo del lenguaje oral y del

pensamiento. Entonces cualquier patología que afecte a la audición repercute

en distinto grado y en diferentes aspectos de la vida de una persona, desde lo

emocional como sentirse aislado, hasta lo social, al no poder comunicarse

adecuadamente.

Existen diferentes exámenes destinados a evaluar la vía auditiva en niños y

adultos, pero se considera a la audiometría como una prueba fundamental

para valorar la audición. Ella permite conocer si una persona escucha. Ésta

estudia diversas frecuencias a diferentes intensidades y sus resultados

orientan a la posible causa de un déficit.

Complementariamente a la audiometría existen pruebas acumétricas, que

son procedimientos que se realizan con diapasones y que permiten corroborar

los resultados obtenidos en la audiometría, especialmente con los déficits que

se localizan en el oído externo y/o medio y las pruebas supraliminares que

tienen como objetivo determinar lesiones cocleares en oído interno o

retrococleares de nervio auditivo. Estas últimas se realizan a través de pruebas

de reclutamiento, fatiga auditiva y/o adaptación. Además permiten, evaluar

acúfenos, determinar simuladores o disimuladores y determinar el grado de

invalidez auditiva en medicina legal. Por esto, poder evaluar adecuadamente la

audición es fundamental para un buen diagnóstico audiológico que permita

conocer el tipo, grado de pérdida y localización del daño. De esta manera se

complementa información fidedigna para las decisiones médicas, quirúrgicas

y/o protésicas.


7

En la educación de la audiología es importante reforzar los conocimientos

teóricos adquiridos, no sólo con casos clínicos reales, sino que también con

material de apoyo con casuística posible de encontrar que ayude al alumno a

integrar lo aprendido de la teoría y de la práctica.

Por esta razón y en relación a la audiometría, en Chile algunos

fonoaudiólogos han creado cuadernillos y videos que apuntan a complementar

estos aspectos, sin embargo no están estructurados como manuales

interactivos con respuesta caso a caso para que el alumno vaya

autoevaluando sus avances.

En la modalidad de Tesis para optar al grado de Magíster en Audiología de

la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad Andrés Bello, se han creado

manuales interactivos de algunos procedimientos de evaluación audiológica

como la Impedanciometría, Emisiones Otoacústicas y Potenciales Evocados

Auditivos, Revisión de las patologías auditivas más frecuentes, Audífonos,

entre otros, similares de modalidad de autoaprendizaje. Estos materiales

instruccionales han recopilado la experiencia de sus autores, resultando ser

instrumentos eficaces para los alumnos que incursionan en la clínica

audiológica reforzando los contenidos entregados en clases. Estos manuales

se han apoyado en las teorías más actuales de enseñanza –aprendizaje,

donde el alumno participa de manera activa en su propio proceso, basado en

los conocidos estilos y modos de aprendizajes de los estudiantes descritos

ampliamente en dichos manuales.

Siguiendo en esta misma línea de manuales interactivos y de refuerzo de

contenidos, en el presente trabajo se confeccionó un manual de Audiometría y

Pruebas Supraliminares que contiene resultados de casuística real o supuesta

de niños, jóvenes, adultos y/o tercera edad. Se seleccionaron las patologías

más recurrentes en la clínica audiológica, en que se incluyen datos de

otoscopía, promedio tonal puro (P.T.P.), pruebas de diapasones (Acumetría)


8

y/o pruebas supraliminares, que ayudarán a la caracterización del cuadro y

localización del daño auditivo. El alumno deberá complementar, completar,

verificar y/o graficar, según la tarea solicitada en cada caso. Al final del texto se

anexa un apéndice con las respuestas de cada caso clínico presentado.


9

MARCO TEÓRICO

El oído es el órgano que cumple con la función de captar las ondas sonoras,

transmitirlas y convertirlas en impulsos eléctricos. Eugenio Martínez Celdrán

describe brevemente este complejo proceso:

El mensaje sonoro llega, a través de las ondas aéreas, al tímpano y éste lo transmite, mediante la cadena de huesecillos, al oído interno compuesto por la cóclea. En ella, hay un conjunto de líquidos y membranas que vibrarán de acuerdo a las propiedades que la cadena de huesecillos le haya transmitido. En la cóclea se sitúa el órgano de Corti compuesto por células ciliadas en cuya base están conectadas las fibras del nervio auditivo. El movimiento afecta a dichas células, con lo cual se produce un proceso electroquímico que excita las fibras del nervio. Esa excitación, en forma de pulsos, es la que llevará al cerebro el mensaje. (12)

Si hay alguna patología que afecte al oído en cualquiera de sus partes, la

persona disminuye su capacidad auditiva, dificultando la adecuada transmisión

del mensaje hacia los centros cerebrales.

Clasificación de las hipoacusias

Las pérdidas auditivas o hipoacusias se clasifican de diversas maneras.

Según el daño anatómico éstas se clasifican en:

Hipoacusia de conducción o de transmisión la cual se caracteriza por

presentar una alteración en el conducto auditivo externo o en oído medio

lo que conlleva una caída de la vía aérea hasta un máximo 60 dB. En las

formas puras la vía ósea permanece en los valores normales.

Hipoacusia sensorioneural o de percepción caracterizada por presentar

un perfil de descenso en igual magnitud para las curvas obtenidas por

vía aérea y por vía ósea. Es representativo de las lesiones que se

localizan desde el órgano de Corti hasta las áreas cerebrales auditivas.


10

Hipoacusia mixta donde se observa una mezcla variable de dos patrones

recién descritos debido a que hay coexistencia de daño tanto en los

mecanismos de transmisión como en los de percepción.(23)

El promedio tonal puro (P.T.P.) se define como el promedio obtenido de los

umbrales audiométricos en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. expresados en

dB. HL. Este valor se utiliza para clasificar las hipoacusias según el grado de

pérdida auditiva. La clasificación de hipoacusia más usada en Chile es la de la

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), del año 2005 (1) la

cual considera la audición normal entre 0 y 20 dB. y detalla la hipoacusia como:

Leve : 20 a 40 dB.

Moderada : 40 a 60 dB.

Severa : 60 a 80 dB.

Profunda : 80 dB. o más

Sólo en el caso de adultos mayores (sobre 65 años) (14) el P.T.P. considera

además la frecuencia 4000 Hz. Esta frecuencia también se considera en la

clasificación descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sin

embargo en esta última, se considera la audición normal hasta 25 dB HL. (13)

Existe otra clasificación de hipoacusia descrita por J.G. Clark en 1981 (2)

usada actualmente por la ASHA y que considera la audición normal entre -10 a

15 dB. La hipoacusia la clasifica como:

Mínima : 16 a 25 dB.

Leve : 26 a 40 dB.

Moderada : 41 a 55 dB.

Moderadamente severa : 56 a 70 dB.

Severa : 71 a 90 dB.


11

Profunda : 91 dB. o más.

La etiología de las hipoacusias permite clasificarla en:

Hipoacusias hereditarias donde el origen del déficit es de base genética,

las cuales pueden ser dominantes o recesivas, encontrándose aquí los

síndromes genéticos como Waanderburg, Usher, Pendred, etc.

Hipoacusias adquiridas o ambientales no genéticas las cuales son

producidas por una noxa externa que puede afectar al embrión o feto

durante el embarazo, por lo tanto el daño auditivo o predisposición a

éste, está presente al nacer o congénito como en la rubéola,

toxoplasmosis y citomegalovirus. Están también las hipoacusias

adquiridas de forma tardía, es decir después del nacimiento y posterior a

éste, como en el caso de meningitis, fármacos ototóxicos, anoxia, trauma

por ruido, fractura del hueso temporal, etc. (20)

Si se considera el desarrollo del lenguaje al momento de aparecer la

hipoacusia éstas se clasifican en:

Prelingual, en la cual la hipoacusia aparece previo al desarrollo del

lenguaje.

Perilingual en la cual el déficit auditivo se adquiere durante el período de

adquisición del lenguaje aproximadamente entre los 3 y los 5 años.

Postlingual, aquella hipoacusia adquiridas posterior a la adquisición del

lenguaje, por lo general a partir de los 5 años de edad.(17)


12

Por último, dentro de las clasificaciones de la hipoacusia también se

considera el oído comprometido siendo unilateral cuando el daño se presenta

en un oído y bilateral cuando el daño auditivo está presente en ambos oídos.

Existen otras descripciones asociadas con la pérdida auditiva que son

importante de consignar como:

Hipoacusia simétrica / asimétrica siendo en las simétricas el grado y

configuración de la pérdida auditiva similar en ambos oídos y en las

asimétricas diferente en ambos oídos.

Hipoacusia progresiva / súbita habiendo en la progresiva un

empeoramiento de la pérdida auditiva con el tiempo y en la súbita la

pérdida auditiva aparece brusca o inesperadamente, requiriendo esta

última atención médica inmediata para determinar su causa y tratamiento.

Hipoacusia fluctuante / estable, siendo la fluctuante aquella donde la

pérdida auditiva varía en el tiempo, en ocasiones empeora y en otras

ocasiones mejora y por el contrario, la estable no varía en el tiempo.(2)

Formas para evaluar la audición

Existen pruebas objetivas y subjetivas para evaluar la audición. Con

respecto a las primeras, en la actualidad existen diferentes aparatos

electroacústicos que se utilizan para complementar el estudio audiométrico de

forma objetiva, sin colaboración del paciente, permitiendo realizar exámenes

como Emisiones Otoacústicas (EOA), Impedanciometría, Potenciales Evocados

Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) y últimamente los Potenciales Auditivos


13

de Estado Estable (PEAee)1. Si bien estos exámenes son importantes, la

descripción de ellos no es el objetivo del presente trabajo.

En las pruebas subjetivas para medir la audición se necesita de la

colaboración del paciente, por lo tanto mientras más colabore, más confiable es

el examen. La forma subjetiva más común para conocer el grado de audición de

una persona es la audiometría. Sin embargo, antes de la invención del

audiómetro se experimentó con variados instrumentos, entre ellos los

diapasones los cuales siguen siendo utilizados hasta hoy.

Audiometría Instrumental Clásica: Acumetría

El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar

un estudio cuantitativo y cualitativo de la audición, determinar la topografía

lesional y establecer un diagnóstico diferencial de lesiones uni y/o bilaterales.

En la actualidad hay muchos clínicos que han dejado de realizar estas

mediciones por haberse reemplazado por aparatos electroacústicos como el

audiómetro. Existen la acumetría verbal, acumetría con ruido y la acumetría

instrumental. Algunas pruebas realizadas con diapasones se siguen utilizando

en la clínica, para corroborar hallazgos encontrados en la audiometría, o para

controlar posibles equivocaciones cometidas en la medición de los umbrales

audiométricos.

El diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que

consta de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibración producen

un tono de determinada frecuencia. El set más usado es el de Hartman el cual

consta de cinco diapasones que van desde la frecuencia 128 al 2048 Hz. (20)

1 Esta última técnica teóricamente complementa las aplicaciones de los Potenciales Auditivos de Tronco

Cerebral en la exploración, ya que ofrece la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro

frecuencial más amplio.


14

Imagen nº1: Set de Harman (6)

En este manual sólo se describirán las dos pruebas acumétricas más

utilizadas; Weber y Rinne.

Prueba de Weber (Ernest Heinrich Weber, 1834):

Esta prueba sirve para comparar la audición por vía ósea de ambos oídos a

la vez. Se hace vibrar el diapasón y se coloca apoyado por su base en el

vértice, nariz o mentón. También puede ser en los dientes procurando que e l

paciente no utilice prótesis dentarias. Se pedirá al paciente que indique por cuál

oído oye mejor el estímulo. (18)

Weber indiferente o no lateraliza: El paciente en ambos oídos percibe el

sonido con igual intensidad. Se da en audición normal o en hipoacusias

simétricas.

Weber lateraliza al oído sano. El paciente con hipoacusia sensorioneural

unilateral oirá mejor por el oído sano.

Weber lateraliza al oído enfermo: El paciente con hipoacusia de

conducción unilateral oye mejor el diapasón por el oído enfermo.


15

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

Fig.1 Audición normal o hipoacusia bilateral simétrica. Fig.2 Hipoacusia SN de OI

Fig. 3 Hipoacusia de Conducción OI

Tabla 1: Resultados de la prueba de diapasones Weber.

Imagen nº 2: Representación gráfica de la prueba de Weber. (5)

Prueba de Rinne (Heinrich Adolf Rinne, 1855):

Esta prueba sirve para comparar la audición por vía aérea y la audición por

vía ósea en cada oído. Se hace vibrar el diapasón y su base se apoya en la

mastoides, para el estudio de la conducción ósea. Se le pide al paciente que

avise cuando lo deja de oír, momento en el que se trasladan sus dos ramas

frente al CAE (aprox. 2 cms.) y si le pregunta si lo está oyendo, lo que

correspondería al estudio de la conducción aérea. Otra posibilidad es colocar el

diapasón de forma alternada en la mastoides y en la entrada del conducto

auditivo externo y pedirle al paciente que señale por dónde lo oye más fuerte.

(18)


16

Rinne positivo: La audición por vía aérea es mejor que por vía ósea lo

que ocurre en audición normal o con hipoacusia sensorioneural aunque

en esta última se reduce la duración de la sensación auditiva por ambas

vías.

Rinne negativo: El paciente oye mejor por vía ósea lo que ocurre en las

hipoacusias de conducción.

Falso Rinne negativo: Se produce en casos que existe una hipoacusia

sensorio – neural unilateral severa a profunda o una anacusia unilateral

con audición normal o hipoacusia leve del otro oído. Si se pone el

diapasón en el oído anacúsico el paciente no escuchará por vía aérea,

sin embargo, por vía ósea el sonido será percibido ya que en realidad es

la cóclea sana del otro lado la que responde y no el oído estudiado. Este

fenómeno es consignado como Falso Rinne negativo.

(+) 250 Hz (+)

(+) 500 Hz (+)

(+) 1000 Hz (+)

(-) 250 Hz (-)

(-) 500 Hz (-)

(-) 1000 Hz (-)

(-) 250 Hz (+)

(-) 500 Hz (+)

(-) 1000 Hz (-)

Fig.1 Audición normal o

hipoacusia SN bilateral.

Fig.2 Hipoacusia de conducción

bilateral simétrica

Fig.3 Falso Rinne negativo de

oído derecho

Tabla 2: Resultados de la prueba de diapasones Rinne.


17

Imagen n º 3: Representación gráfica de la prueba de Rinne. (4)

Medida Liminal de la Audición: Audiometría Convencional

La audiometría tonal es la prueba fundamental y básica con la que la

mayoría de las veces comienzan los estudios diagnósticos auditivos. Ésta

consiste en la obtención de los umbrales de audición para las distintas

frecuencias, es decir, el nivel mínimo de presión sonora efectiva, para producir

una sensación audible.

Para realizar este examen, al igual que para las pruebas supraliminares, se

requiere un audiómetro que genera los distintos tonos puros los cuales llegan al

paciente a través de auriculares, parlantes conocido como a campo libre, o de

un vibrador óseo.(18)


18

Imagen nº4: Audiómetro. (24)

Metodología para la medición de umbrales audiométricos

La audiometría se realiza en una cabina sonoamortiguada que atenúa o

aísla el ruido externo. Las frecuencias estudiadas son tonos puros que abarcan

desde la frecuencia 125 o 250 Hz. hasta 8000 Hz. con incrementos de una

octava, el doble de la frecuencia en cada paso, entre ellas. Las mediciones de

conducción aérea a 125 Hz. son opcionales incluso algunos audiómetros no

incluyen esta frecuencia.

Se comienza evaluando ambos oídos por vía aérea mediante auriculares

supraaurales en la frecuencia 1000 Hz., frecuencia más audible, y se continúa

luego en aquel oído cuya respuesta tenga el mejor umbral. Si el paciente indica

que la sensibilidad es la misma en ambos oídos en dicha frecuencia, por

convención, es examinado primero el oído derecho. Se sigue luego con las

frecuencias agudas y posteriormente las graves. Algunos autores aconsejan dar

un tono sobre el umbral para ir descendiendo hasta que se deje de escuchar el

sonido, conocido como método descendente, otros en cambio utilizan el método

ascendente, es decir, la intensidad del estímulo se inicia con intensidades bajas


19

que van subiendo de 5 en 5 dB. hasta que el paciente señale que percibe el

estímulo.(7). Si no hay respuesta se sigue aumentando la intensidad del

estímulo hasta la máxima salida del audiómetro, aproximadamente 120 dB.

El paciente debe indicar que percibe el estímulo mediante un pulsador o

levantando su mano cada vez que escuche el estímulo. Al momento de una

falla en la respuesta del paciente, se incrementa la intensidad en 5 dB. hasta

que se corrobore la misma respuesta 2 veces consecutivas o el 50% del tiempo,

así esta respuesta se registra como umbral.

La vía ósea es evaluada mediante un vibrador óseo colocado sobre la

mastoides del oído a evaluar desde la frecuencia 250 Hz. hasta 4000 Hz. La

técnica utilizada es la misma que para la vía aérea sin embargo el nivel de

salida máxima de los equipos es entre 40 y 80 dB. variando según frecuencia.

(3). Los resultados son consignados en un gráfico llamado audiograma donde

se anotan los umbrales del paciente para cada frecuencia de acuerdo a una

simbología estandarizada.

En la ordenada se consigna la intensidad del sonido en dB. En la abscisa se

consignan las diferentes frecuencias en unidades Hertz (Hz). Al observar la

imagen n° 5, la zona coloreada con forma de banana es llamada Zona Clara o

Zona del Lenguaje, es decir, la zona que concentra los componentes

significativos del habla que ocurren a una voz conversacional, dentro del

espectro acústico. (10)


20

Imagen nº5: Audiograma

Simbología

Derecha Izquierda Campo

Libre

Binauralidad No

especificado

Vía aérea sin

enmascarar O x S*

Vía aérea

enmascarada

Conducción

ósea sin enmascarar

< >

Conducción ósea

enmascarada

[ ]

Ayudas auditivas

R L B o A

Implante Coclear

RC LC BC

FM F

Sin Respuesta

*S: Soundfield = Campo Libre

Tabla nº 3: Simbología utilizada para escribir los audiogramas por cada oído. (11)

Frecuencias

I

n

t

e

n

s

i

d

a

d

e

s


21

Enmascaramiento

Cuando un sonido aplicado a un oído es lo suficientemente intenso para que

a través de la vibración del cráneo, parte de la señal sea escuchada por el oído

del otro lado, se habla del fenómeno de audición cruzada o sobreaudición. Este

fenómeno puede llevarnos a una incorrecta conducta terapéutica ya que la

porción de sonido que proviene del oído contrario puede simular una

sensibilidad auditiva falsa, apareciendo una curva sombra. Para evitar este

problema, y a fin de encontrar la curva real de la audiometría, debemos

enmascarar o anular el oído que no queremos evaluar.

En audiología se define como enmascaramiento clínico, al procedimiento

mediante el cual se presenta un ruido al mejor oído para prevenir que éste oiga

el sonido entregado al oído que queremos investigar. Por vía aérea esta

conducción puede ocurrir cuando un sonido supera en promedio los 40 dB

utilizando auriculares supraaurales. Esto se hace más evidente cuando

examinamos la vía ósea, ya que al utilizar el vibrador, por vía transtemporal,

pericranena o transcraneana, ambas cócleas son estimuladas siempre. (9)

Condiciones para un enmascaramiento óptimo

El ruido enmascarante más efectivo será el que produzca el mayor cambio

del umbral con la menor intensidad y por lo tanto debe ser audible en el lado

que queremos eliminar. Esto se denomina criterio de eficacia. El nivel

enmascarante efectivo, Katz lo define como la unidad que se usa para indicar la

potencia del ruido enmascarante y le da al audiólogo un método para controlar

la sensibilidad auditiva del paciente en el oído no evaluado.

El ruido enmascarante también debe cumplir con el criterio de no

repercusión, es decir, si se aplica el enmascaramiento con un auricular


22

supraaural, la atenuación interaural o amortiguación auditiva que sucede

cuando un sonido pasa de un lugar al otro del cráneo, es de 40 dB. de

promedio, por tanto, el nivel de enmascaramiento no debe superar en 40 dB. la

vía ósea del lado explorado. Para solucionar en cierta medida esta dificultad se

puede utilizar audífonos de inserción que aumentan la atenuación interaural y

que varía también dependiendo de la frecuencia.

Los tipos de ruidos enmascarantes que están disponibles en los audiómetros

actuales son:

Ruido Blanco, White Noise, el cual corresponde a un ruido de densidad

espectral constante es decir, que tiene la misma energía por ciclo en

todo el espectro de frecuencias del audiómetro.

Ruido Blanco de banda estrecha, Narrow Band Noise, el cual

corresponde a una banda de ruido blanco centrada en la frecuencia que

se quiere enmascarar, por lo tanto varía la energía según la frecuencia

que se estudia.

Ruido Rosa, Pink Noise, muy similar al ruido de banda estrecha aunque

excluyendo a la frecuencia en estudio.

Speech Noise por convención se describe en inglés. Es ruido blanco con

una disminución de la densidad espectral de 12 dB. por octava a partir de

1000Hz. hacia las frecuencias altas.

Consideraciones para el enmascaramiento por vía aérea

El cráneo reacciona de manera distinta para cada frecuencia por lo que se

recomienda utilizar valores de atenuación interaural independiente para cada


23

frecuencia en estudio. Esta atenuación interaural o audición cruzada es definida

por Katz como la reducción o pérdida de energía de un sonido, desde el oído

evaluado a la cóclea del oído no evaluado. Goldstein recomienda los siguientes

valores: (20)

FRECUENCIA (Hz) ATENUACIÓN (dB)

125 35

250 40

500 40

1.000 40

2.000 45

4.000 50

8.000 50

Tabla nº 4: Atenuación por cada frecuencia (20)

Utilizando fonos de inserción se puede aumentar la atenuación interaural

como se muestra en el siguiente ejemplo con fono intraconducto Eartone:

FRECUENCIA (Hz) ATENUACIÓN (dB) Eartone 3A Atenuación TDH.39 (dB)

250 95 50

500 95 60

1.000 85 60

1.500 75 55

2.000 75 60

3.000 85 60

4.000 80 65

8.000 80 --

Tabla nº 5: Atenuación interaural comparativa de los auriculares intraconducto EARTONE 3ª y los

auriculares supraaurales TDH-39 con almohadillas MX-41/AR (Killion,1985).(20)


24

La vía aérea se enmascara cuando en la frecuencia a estudiar existe una

diferencia de una atenuación interaural o más entre el umbral auditivo de la vía

aérea del oído estudiado y el umbral óseo del oído no estudiado, usando como

referencia los valores de atenuación interaural anteriormente descritos.

Clínicamente cuando estamos midiendo los umbrales aéreos y aún no tenemos

certeza sobre los umbrales óseos, se debe aplicar el mismo criterio anterior, es

decir, se enmascara cuando en la frecuencia que se está evaluando existe una

diferencia de audición por vía aérea del oído estudiado y no estudiado de una

atenuación interaural. (9)

Consideraciones para el enmascaramiento por vía ósea

Al apoyar el vibrador en la mastoides de un oído, la señal llega a la otra

cóclea casi sin pérdida auditiva es decir la atenuación es de 0 dB. Clínicamente

puede haber diferencias de 5-10 dB. debido a alguna variación subjetiva de

resultados, colocación del vibrador, diferencias debido a la piel y forma del

cráneo y mejor transmisión de altas frecuencia si el punto de aplicación de

vibrador es más cercano a la cóclea.

Como esta atenuación es casi nula por vía ósea se debe enmascarar

siempre. Si no se realiza este procedimiento se está evaluando la vía ósea del

mejor oído. La excepción para no hacerlo es sólo cuando la vía aérea y la ósea

coinciden o sólo hay una diferencia de 10 dB. Debido a que la ósea real estará

siempre entre la vía ósea no enmascarada y la aérea, y no puede ser más baja

que la aérea, la ósea que se mide es la real.


25

Consideraciones para el enmascaramiento para la Discriminación de la Palabra

Se debe enmascarar cuando la intensidad de presentación de palabras en el

oído evaluado y P.T.P. aéreo u óseo del oído no evaluado difieran en una

atenuación interaural; 40 dB. El ruido enmascarante utilizado es Speech Noise.

Procedimientos para enmascarar tanto vía aérea como vía ósea

Existen varios métodos y procedimientos descritos para enmascarar el oído

que no se desea evaluar como el método Sensory-neural Acuity Level (S.A.L.),

método de Rainville, método de Sebastián, entre otros. Sin embargo, en este

trabajo sólo se describen los métodos más usados en la práctica clínica que son

el método de Hood modificado y las fórmulas para determinar el nivel mínimo y

máximo de enmascaramiento a utilizar.

El método de Hood modificado también se denomina de desplazamiento del

umbral, de plateau (meseta) o psicoacústico el cual fue descrito por Hood en

1960. Se utiliza ruido de banda estrecha para evaluar ambas vías auditivas.

Se aplica por vía aérea ruido de banda estrecha a 10 dB. sobre el umbral

auditivo aéreo de la frecuencia del oído que se desea enmascarar. Luego se

determina el umbral auditivo de la vía que se esté evaluando (aérea u ósea), de

la frecuencia del oído a evaluar. Con este umbral obtenido se aumenta en 10

dB. la intensidad del enmascaramiento aplicado y se verifica el umbral obtenido

en el oído evaluado. Si se mantiene el umbral obtenido, se aumenta por

segunda vez en 10 dB. más el ruido enmascarante y se vuelve a verificar si se

mantiene el umbral. De mantenerse éste se repite por tercera y última vez el

incremento de 10 dB. del ruido enmascarante y se vuelve a verificar que se

mantenga el umbral. Si éste se mantiene, esa medición se considera el umbral

real. Si el umbral del oído examinado va cambiando por cada incremento, se


26

debe repetir el procedimiento antes descrito hasta que el umbral del oído

evaluado se mantenga, es decir, se encuentre una meseta con 3 incrementos

consecutivos del ruido enmascarante.

Determinación de niveles mínimos y máximos de enmascaramiento

Se debe conocer el umbral de conducción ósea del oído no evaluado para

determinar si el enmascaramiento es necesario y los umbrales de conducción

aérea en el oído no evaluado para determinar cuánto se necesita para

enmascarar.

Los siguientes conceptos se deben tener presente para aplicar las fórmulas

correctamente.

Nivel de Enmascaramiento Efectivo (E.M.L.), se refiere a la cantidad de

ruido que se necesita usar para enmascarar. Indica el nivel en el cual el

umbral de una persona es cambiado por el enmascarador. Este valor es

muy importante en audiología porque si existe audición cruzada en el

oído no evaluado, le permite al audiólogo elevar el nivel de audición de la

persona lo suficiente en el oído no evaluado como para evitar ese

fenómeno. Si se entrega suficiente enmascaramiento para prevenir la

audición cruzada y la persona todavía responde en el mismo nivel a la

señal entregada en el oído evaluado, entonces obviamente no hubo

audición cruzada en la búsqueda del umbral previo.

Enmascaramiento Mínimo (Min Mask), es el cambio de umbral

significativo más pequeño, 5 dB., en el oído no evaluado debido al ruido

enmascarante que es entregado en dicho oído.


27

Enmascaramiento inicial (Init Mask) el cual es definido por Katz como la

primera señal de enmascaramiento entregado para evitar la audición

cruzada en una frecuencia particular. Idealmente, el nivel de

enmascaramiento inicial necesita estar en el nivel de enmascaramiento

mínimo o de preferencia más arriba. Debe ser lo suficientemente fuerte

para cambiar el umbral en forma significativa y no ser tan elevado como

para sobreenmascarar el oído evaluado. Debe dar una indicación

inmediata si el tono fue escuchado contralateralmente y minimizar el

número de pasos para enmascarar. Katz propone que este

enmascaramiento inicial sea de 30 dB. por sobre el umbral aéreo de una

persona en el oído no evaluado. Si el enmascaramiento en el oído no

evaluado no produce cambios en los umbrales del oído evaluado,

entonces no se necesita más enmascaramiento. Sin embargo, si el

umbral varía en 20 dB. o más como resultado del enmascaramiento

inicial, se necesita enmascaramiento adicional. (9)

Enmascaramiento máximo (Max Mask) según Studebaker en 1967 y

comentado por Katz, (9) es el nivel más alto de enmascaramiento aéreo

efectivo que se puede usar sin sobreenmascarar el oído evaluado.

Fórmula de Enmascaramiento máximo según Katz

AI + VO (de oído evaluado)

AI: Atenuación Interaural VO: Vía Ósea

Tabla nº 6: AI determina la cantidad que se necesita para llegar a la cóclea opuesta y VO

determina cuánto más o menos es permitido.


28

Efecto de Oclusión

Cuando un oído es cubierto por un auricular, se produce una alteración en

las respuestas de conducción ósea. El cambio es una mejora falsa, pero

medible, en el umbral de conducción ósea en el oído no evaluado. Es un factor

a considerar cuando el oído no evaluado es normal o con hipoacusia

sensorioneural, por lo que en esos casos se debe aumentar el

enmascaramiento para anular la presión sonora adicional que es transmitida a

la cóclea, según Sanders (1978), citado en Katz (9). Las frecuencias que se

afectan por el efecto de oclusión son: 250, 500 y 1000 Hz. Se sugiere aumentar

el nivel del enmascaramiento en dichas frecuencias como se señala a

continuación.

250Hz 500Hz 1000Hz

15 dB 15 dB 10 dB

Tabla nº 7: Goldstein y Mewman , 1994 citado por Katz.(9)

Audiometría de Alta Frecuencia

En la evaluación audiométrica clásica no se consideran los umbrales

auditivos para frecuencias más altas que 8.000 Hz. Sin embargo, a partir de la

década de 1960 se comenzó a explorar la audición en altas frecuencias ya que

se descubrió que las células ciliadas de los animales tratados con sustancias

ototóxicas iniciaban su degeneración en la zona de las frecuencias más agudas

y también se observó que la hipoacusia inducida por un traumatismo acústico se

iniciaba por el límite superior de la banda frecuencial. Para realizar este tipo de

audiometría se requiere un audiómetro capaz de emitir tonos puros de altas

frecuencias para poder explorarlas sobre 8.000 a 18.000 o 20.000 Hz.

En este tipo de audiometría también se parte con el mejor oído utilizando la

misma técnica para encontrar el umbral que en la audiometría convencional,


29

partiendo con la frecuencia 8.000 Hz., continuando con 10.000, 12.000, 14.000

HZ. y así sucesivamente hasta 18.000 o 20.000 Hz. Por el momento no se

ofrece la posibilidad de realizar enmascaramiento mediante ruido blanco o de

banda estrecha que alcance las frecuencias necesarias, aunque realmente el

problema es poco importante debido a la escasa presencia de lateralización por

vía aérea. Estas mediciones se utilizan en investigación, es decir, para conocer

más de cómo funciona el oído en su totalidad y como un procedimiento clínico

de monitoreo de pacientes expuestos a situaciones que pueden causar

daño al oído interno como trauma acústico, ototoxicidad o presbiacusia. (20)

Medida supraliminal de la audición

Las pruebas supraliminares corresponden a una serie de pruebas realizadas

en pacientes con hipoacusias sensorioneurales, que se caracterizan por utilizar

como estímulos, sonidos cuya intensidad está por encima del umbral auditivo.

El estudio de la audición supraliminar permite la evaluación de las siguientes

perturbaciones o disfunciones en el sistema auditivo.

Distorsión de intensidad o reclutamiento, es decir, una relación anormal

entre sonoridad, sensación psíquica de intensidad, e intensidad física del

estímulo.

Distorsión de frecuencia o diploacusia, es decir, dos sonidos de la misma

frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los

dos oídos. Se estudia a través de una anamnesis y en general es preciso

contar con un cierto conocimiento musical.

Distorsión de tiempo o duración de una sensación anormalmente larga o

en otros casos fatiga auditiva.


30

Las dos primeras alteraciones orientan a la presencia de una patología

sensorial y la distorsión del tiempo a una patología neural. (20)

Imagen nº 6: Esquema resumen de las principales características de las lesiones sensoriales y neurales.

A continuación se expondrán las diferentes pruebas supraliminares que

orientan a patologías cocleares y neurales y que consideran las alteraciones

anteriormente expuestas.

Pruebas que orientan a patologías cocleares

El concepto de reclutamiento se refiere al fenómeno descrito por Fowler en

los años mil novecientos treinta, y consiste en la distorsión de la sensación

sonora, características de las cocleopatías. Es la capacidad de ciertos oídos

con hipoacusia, que no perciben a intensidades umbrales, de oír con igual o

más intensidad un estímulo de mayor amplitud. Esto se debe a que si existe


31

una lesión en las célula ciliadas externas, las encargadas de amplificar las

señales débiles entre otras cosas, las señales de baja intensidad no son

percibidas ni amplificadas, en cambio las señales intensas que impactan

directamente en las células ciliadas internas se perciben normalmente. Existen

numerosos métodos para medir el fenómeno de reclutamiento, exponiendo a

continuación los más utilizados.

Nivel de Molestia Auditiva o Loudness Disconfort Level L.D.L

Esta prueba descrita por Hood y Poole, 1966 consiste en buscar el umbral

de molestia auditiva principalmente en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000

Hz. En sujetos normales aparece a más de 80 dB. sobre el umbral,

aproximadamente entre los 100 y 110 dB. de intensidad. En sujetos que

presentan distorsión de la sonoridad aparece antes de los 80 dB. sobre el

umbral auditivo. Este estrechamiento del campo auditivo o campo auditivo

acortado, indica reclutamiento. Tiene lugar en los casos de sordera de

percepción con lesión coclear.

Las instrucciones son señaladas al paciente indicándole que va a escuchar

unos pititos que van a ser cada vez más fuerte y debe levantar su mano, o

apretar el pulsador al momento que le moleste y éste cesará inmediatamente.

Una vez realizada la audiometría tonal liminar, se selecciona la frecuencia a

estudiar, se comienza a entregar un estímulo discontinuo que se inicia a nivel

umbral y que va aumentando de a 5 dB. en forma constante. El evaluador

detiene inmediatamente la prueba, cuando el paciente señala que el estímulo le

molestó.

La intensidad a la cual se encontró el umbral de molestia auditiva se anota en

el audiograma en la frecuencia estudiada, con un triángulo rectángulo a derecha


32

o izquierda de la línea de la frecuencia, según el oído evaluado. Se debe

recordar utilizar el color rojo para el lado derecho y azul para el izquierdo. Si el

paciente además refiere algiacusia o dolor, que en algunos pacientes coincide

con el umbral de molestia, se debe rellenar todo el símbolo correspondiente a la

frecuencia que lo manifiesta. De no haber molestia auditiva se anota L.D.L (-) al

final del audiograma.

Imagen nº 7: Audiograma con la gráfica de L.D.L.

Método de equiparación binaural de Fowler o Alternate Binaural Level Balance

(A.B.L.B.)

Este método descrito por Fowler en 1936, está basado en la comparación de

la sensación de intensidad entre el oído hipoacúsico y el normo oyente o menos

hipoacúsico, basado en el conocimiento que a intensidades por sobre los 50 dB.

el oído con reclutamiento percibirá igual o mejor la sensación sonora con

respecto al oído sano o sin reclutamiento.


33

Esta prueba se realiza cuando existe una diferencia por vía aérea entre

ambos oídos de al menos 30 dB. y un umbral en el oído sano mejor de 25 dB.

en la frecuencia utilizada para el estudio (23). Se requiere de audiómetro de dos

canales y no es posible realizarla en los casos siguientes:

Audición unilateral

Perfiles audiométricos similares en los dos oídos

Excesiva diferencia de audición entre ambos oídos

Pérdidas auditivas significativamente importantes

Una vez realizada la audiometría tonal liminar se verifica la diferencia por vía

aérea antes mencionada. Se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 –

2000 y 4000 Hz. Se inicia eligiendo una frecuencia y se explica al paciente que

va a escuchar dos tonos, uno en cada oído. Luego se aumenta la intensidad en

el oído mejor y por el otro se iniciará un aumento gradual hasta que equipare la

sonoridad del primero. El paciente avisa cuando lo escucha igual.

En el oído sano se entregan 20 dB. por sobre el umbral auditivo y en el oído

con la hipoacusia se pone a nivel umbral y se va aumentando de 5 en 5 dB. la

intensidad de este último hasta que el paciente indique que en ambos oídos la

sonoridad es igual. Una vez equilibrada la sensación de volumen, se comienza

a elevar 20 dB. en el oído mejor y después se aumenta la intensidad en el

contrario, nuevamente de 5 en 5 dB. hasta que el paciente manifieste que

escucha igual en ambos oídos. Se sigue así hasta que el paciente equipare

intensidades, se llegue al límite de la salida del audiómetro o hasta que se

encuentre el umbral de molestia auditiva del paciente. Se continúa el mismo

procedimiento en otras frecuencias.

Los resultados se anotan en el mismo audiograma usando la misma

simbología que en la audiometría, círculo rojo para el oído derecho hacia la

izquierda de la abscisa correspondiente a la frecuencia examinada y equis azul


34

hacia la derecha. Se unen mediante un trazo recto. Ambos símbolos se ponen

en la línea horizontal que señala la intensidad que se ha debido dar para igualar

la sensación.

Se ejemplifica en el cuadro siguiente.

Imagen nº 8: Audiograma con la gráfica de Fowler


35

Imagen nº 9: Gráfico de la interpretación de la Prueba de ABLB (9)

Existe otra prueba llamada Balance auditivo monoaural bitonal de Reger

(1936), la cual se utiliza en los casos de sorderas bilaterales en las que no es

posible hacer la prueba de Fowler. Se efectúa el balance con un mismo oído

aplicando alternadamente dos tonos. Es poco usado por la dificultad subjetiva de

interpretación y por la necesidad de que existan 30 dB. por lo menos entre dos

tonos en el mismo oído.

Inversión del Weber audiométrico (I.W.A.) Dr. Juan Viada

Esta prueba biaural requiere una diferencia de al menos 20 dB. entre ambos

oídos en la frecuencia que se quiere estudiar. Cuando existe una hipoacusia

sensorioneural unilateral de al menos 20 dB. de diferencia, al estimular a

intensidad umbral, el paciente referirá oír por el oído mejor. Si aumentamos la

intensidad del estímulo en forma progresiva, puede ocurrir que llegado a cierto

nivel, el fenómeno descrito no se produzca y el paciente comience a oír en forma

igual por ambos oídos o que se invierta y escuche mejor por el oído hipoacúsico.


36

Se realiza en frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. En esta prueba se

posiciona el vibrador óseo en la frente del paciente y se le da un estímulo

intermitente a nivel umbral. Se le dice al paciente que va a escuchar un sonido y

que debe señalar hacia dónde lo oye. Luego se va subiendo la intensidad de a 5

dB. pudiendo realizarse la prueba hasta el máximo de salida del vibrador óseo.

En el audiograma se anota en la línea de la frecuencia estudiada, hacia

dónde oye el paciente igual como se anota el Weber, con flechas rojas hacia el

oído derecho y azules hacia el oído izquierdo.

Imagen nº 10: Gráfico de la representación gráfica de I.W.A

La prueba se considera negativa si al estimular con intensidades crecientes

se sigue oyendo por el oído mejor y positiva si al aumentar la intensidad del

estímulo, éste se comienza a escuchar hacia la línea media o se oye en el oído

peor, siendo esto último señal de sobre-reclutamiento. Cabe señalar la

posibilidad de falsos positivos cuando se trabaja con altas intensidades.


37

Diploacusia

Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades

distintas en cada uno de los dos oídos. Para evaluar este aspecto existe la

prueba Balance del Volumen Monoaural o Monaural Loudness Balance (MBL),

la cual se aplica en hipoacusias sensorioneurales unilaterales o asimétricas y

consiste en comparar el aumento de volumen en una frecuencia en que el

paciente posee audición normal versus el aumento del volumen en una

frecuencia en la que el paciente tiene una pérdida auditiva.(21)

Limen diferencial

Este concepto se basa en que pacientes con lesiones cocleares, pueden

detectar pequeñas variaciones en los umbrales de intensidad para tonos puros.

En sujetos normales el umbral diferencial de intensidad es igual o superior a 2

dB. En hipoacusia sensorial, este umbral se acorta a 1 dB. e incluso menos.

Detección de pequeños cambios de intensidad o Short Increment Sensitivity

Index (S.I.S.I.)

Es una prueba monoaural que fue descrita por Jerger y que se basa en el

supuesto que las personas con hipoacusias de tipo cocleares, que reclutan,

presentan una mayor capacidad para detectar pequeños cambios de la presión

sonora próximos al umbral (23). Jerger en 1961 sugiere, según es citado por

Katz, (9) que esta prueba no debe ser visualizada como un test de reclutamiento,

sino más bien un test para determinar sitio de la lesión y se debe complementar

con los estudios de balance de sonoridad. Para esta prueba se requiere de un

audiómetro con la posibilidad de tomar el sisigrama.


38

Se realiza audiometría tonal liminar y se selecciona la frecuencia a investigar

que puede ser 500, 1000, 2000 y 4000 Hz; de preferencia las dos últimas. Se le

indica al paciente que escuchará un tono continuo y de vez en cuando percibirá

un pequeño aumento en la intensidad. Debe levantar la mano o apretar el

pulsador cuando esto pase. Una vez que ha comprendido las instrucciones, la

prueba comienza dando un tono puro de 20 dB. sobre el umbral en el oído a

investigar y se entregan incrementos de 5 y luego de 3 dB. para condicionar al

paciente. Se cuantifican los incrementos percibidos por el paciente sólo a 1 dB.

Cada uno de estos incrementos tiene un valor de un 5% y el puntaje máximo es

de 100%. Los sujetos normales no detectan incrementos de 1 dB. o menos. Los

resultados se expresan en porcentajes de aciertos para cada frecuencia

anotados en un sisigrama.

SISI GRAMA

Tabla nº 8: Gráfico de la representación gráfica de la prueba SISI.

Ejemplo SISIGRAMA Tipo I. (7)

20% o menos de aciertos se considera reclutamiento negativo o normal.

20 – 60% de aciertos, es resultado dudoso.

60% o más de aciertos, reclutamiento positivo o lesión coclear.

512Hz 1024Hz 2048Hz 4096Hz

OD 0% 60% 70% 80%

OI 50% 50% 70% 100%


39

Los resultados son altos en las lesiones cocleares, como en los síndromes

de Méniere. En oídos normales e hipoacusias de transmisión son bajos y

variables en las presbiacusias. (20)

En hipoacusias moderadas conviene colocar 30 dB. sobre el umbral tonal y

en las profundas 10 dB. Se debe cautelar las diferencias entre las vías aéreas

de ambos oídos por la posibilidad de utilizar en algunos casos

enmascaramiento. Es recomendable no realizar la prueba a intensidades

mayores de 60 dB. debido a la mejor posibilidad de percibir un mayor número

de incrementos de 1 dB. lo que baja la confiabilidad de la prueba.

Pruebas que orientan a patologías neurales

La adaptación auditiva es un fenómeno normal que se manifiesta después

de escuchar un sonido continuo al menos durante 60 segundos y corresponde a

una disminución de la frecuencia de descarga neural, la cual se recupera

inmediatamente tras eliminar el estímulo. Es independiente de la intensidad de

éste. La fatiga post-estimulatoria también es un fenómeno normal y ocurre

luego de presentarse el estímulo durante un cierto tiempo. Esta caída

postestimulatoria transitoria de la sensación sonora aumenta de forma

proporcional al nivel de intensidad del estímulo, especialmente sobre 70 dB. Es

de más lenta recuperación que la anterior.

En las patologías auditivas retrococleares, existen dos fenómenos que

consisten en la distorsión de la temporalidad de la sensación sonora; el

fenómeno de fatiga auditiva peri - estimulatoria y el de adaptación auditiva

patológica. El primer fenómeno se caracteriza por la disminución de la

sensación sonora al corto tiempo de estar oyendo estímulos de alta intensidad y


40

de lenta recuperación. En cambio la adaptación auditiva patológica ocurre una

habituación a los pocos segundos de escuchar estímulos de baja intensidad o

cercanos al umbral con un período de recuperación posterior patológicamente

aumentado.

Las pruebas para evaluar la adaptación auditiva patológica son:

Tone Decay, Test de Carhart o Prueba de deterioro del umbral tonal la cual fue

descrita por Carhart en 1957 y consiste en emitir en el oído un tono continuo a

intensidad umbral o a 5 dB. sobre el umbral (15) y se va aumentando en 5 dB.

hasta que se encuentre un nivel en el cual el tono sea oído en forma continua

durante 60 segundos. Se le explica al paciente que va a escuchar un tono

continuo y que debe avisar cuando deje de oírlo. Se debe tomar el tiempo

durante el cual el paciente está oyéndolo. Cuando avisa que dejó de escucharlo

y ha transcurrido menos de un minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB. y así

sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado

por 60 segundos sin interrupción o hasta la máxima salida del audiómetro. Se

realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz.

Se consignan en un gráfico los resultados en dB. de deterioro.

CARHART

Tabla nº 9: Gráfico de la representación gráfica de la prueba de CARHART.

512Hz 1024Hz 2048Hz 4096Hz

OD 10dB 15dB 20dB 40dB

OI 0dB 0dB 0dB 0dB


41

Si la cifra obtenida es igual o mayor a 25 dB. se calcula la velocidad de

deterioro utilizando la siguiente fórmula.

Velocidad de Deterioro: dB. deteriorados x 60 sgdos

Tiempo total de la prueba en sgdos

El resultado se indica de la siguiente manera:

Tipo I: No sobrepasa de 5 dB. en 500 o 1000 Hz. o no es mayor de 10 y

15 dB. en 2000 y 4000 Hz. respectivamente. Está presente en sujetos

normales o con hipoacusia de conducción.

Tipo II: Corresponde a cualquier cifra entre 5 y 20 dB. en los 500 Hz o

1000 Hz., entre 10 y 25 dB. en 2000 y entre 15 y 30 dB. en 4000 Hz.

Presenta en el 10 % de lesiones cocleares y de tronco cerebral y 5% de

las lesiones neurales.

Tipo III: Magnitud de deterioro sobrepasa el máximo para el tipo II

habiendo dos trazados característicos. Aquel donde el paciente logra

escuchar el estímulo durante un minuto antes de alcanzar la máxima

salida del audiómetro y aquel donde no es posible encontrar una meseta

por lo que se va aumentando la intensidad del estímulo hasta la salida

máxima del audiómetro. Característico de lesiones retrococleares en que

el deterioro se encuentra menor a 15 dB. por minuto.

Tipo IV: Deterioro muy rápido, mayor a 15 dB por minuto. Está presente

únicamente en lesiones neurales.

Además de diferenciar entre lesiones cocleares y neurales, esta prueba

demuestra la presencia de una adaptación auditiva patológica en un cierto


42

porcentaje de los pacientes con lesiones de tronco cerebral con hipoacusia o

con audición normal. (15)

Los test para evaluar fatiga peri-estimulatoria son:

Test de Adaptación Supraumbral o Supra-threshold Adaptation Test o STAT.

Jerger y Jerger en 1975 desarrollaron esta prueba basándose en la

observación de la adaptación anormal o fatiga asociada a patologías

retrococleares y que ésta ocurriría primero en las frecuencias de alta intensidad.

Es una prueba diseñada para estudiar el deterioro en una forma fácil y rápida.

El test se realiza en las frecuencias 500, 1000, 2000 Hz. y el paciente no debe

presentar reclutamiento. En el oído a examinar se entrega tono puro a 110 dB.

HL durante un minuto y en el oído contralateral se envían 90. dB HL de Ruido

Blanco. El paciente debe avisar cuando deje de oír el tono puro. Se debe

esperar al menos un minuto al realizar la prueba entre frecuencia y frecuencia.

Los resultados se consignan con un cuadro usando signos + (positivo) y –

(negativo).

S.T.A.T.

Tabla nº 10: Gráfico de la representación gráfica de la prueba STAT.

(+) Si el paciente oye por menos de 60 segundos lo que indica lesión

retrococlear.

(-) Si el paciente escucha el tono durante los 60 segundos.

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz

OD. (+) (+) (+)

OI. (-) (-) (-)


43

La prueba de STAT es más efectiva en la identificación de patologías

retrococleares, cuando los resultados positivos están por debajo de la

frecuencia 2.0 KHz. (19)

Logoaudiometría o Audiometría verbal

Capacidad de una persona para entender el habla como el parámetro

mensurable más importante en el estudio de la función auditiva (20), ya que

muchas veces los valores obtenidos en la audiometría, para vía aérea u ósea,

no se condicen con lo obtenido en la audiometría verbal.

Clasificación de las pruebas verbales

Existen dos tipos de clasificación de las pruebas verbales; pruebas liminares

y pruebas supraliminares. Los resultados de estas pruebas se anotan en un

gráfico denominado logoaudiograma. En las ordenadas se anotan los

porcentajes de los resultados de las pruebas y en las abscisas a las

intensidades a las cuales el paciente responde.

Las pruebas liminares buscan el umbral o mínimo nivel de intensidad a la

que el sujeto responde. Se estudia cada oído por separado a través de los

auriculares del audiómetro. El resultado obtenido se registra en decibel (dB).

Umbral de Detección Verbal o Speech Detection Threshold (SDT) el cual

indica cuando se detecta la voz, sin necesidad de que se entienda su

significado. Se comienza presentando una palabra a 0 VU y se va

manipulando el dial de intensidad del audiómetro en pasos de 5dB. hasta

que el habla sea escuchada (9).


44

Umbral de Recepción Verbal o Speech Recognition Threshold (SRT) el

cual indica la intensidad a la que el individuo puede repetir correctamente

el 50% de las palabras presentadas. Se deben seguir tres pasos:

1. Explicarle al paciente que va a oír una lista de palabras, cada vez

a menor intensidad las cuales debe repetir una por una.

2. Se inicia presentando al paciente dos palabras de la lista

específica a 30-40 dB. por encima de lo que se sospecha sea su

umbral. Si las repite correctamente, bajar 10 dB. y presentar otra.

Continuar bajando hasta que la respuesta sea incorrecta.

3. Luego se incrementa 15 dB. y se presentan 4 palabras para que

repita. Si lo hace correctamente, bajar 5 dB. y seguir hasta que

sólo repita dos palabras. El umbral de recepción verbal estará a la

intensidad a la que repitan correctamente dos de las cuatro

palabras. Si en 5dB. pasa de oír más de la mitad a menos de la

mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitieran

correctamente más de la mitad de las palabras.

Será necesario enmascarar el oído contrario, siempre que la vía aérea del

oído que se explore sea peor que la ósea del oído contrario en 40 dB. o más.

El SRT se sitúa entre 5 y 10 dB. por encima de la media del umbral tonal de las

frecuencias conversacionales (0.5, 1.0, 2.0 KHz.). Este umbral nos da la base

para calcular la intensidad para evaluar la máxima discriminación del sujeto.(20)

Las pruebas supraliminares buscan la función auditiva por sobre el umbral

tonal de una persona, tratando de detectar y cuantificar cualquier desviación de

la capacidad normal de discriminación de un oído sano. Son fundamentales

para la adaptación de audífonos en personas mayores.


45

La prueba de discriminación de la palabra o Umbral de Máxima

Discriminación (UMD) busca cuantificar la capacidad de distinguir señales

verbales. Una vez que se encuentra el SRT del paciente, hay que subir la

intensidad en 30 dB. y se le dicta una lista de palabras para cada oído a través

de un micrófono. El paciente debe repetir cada palabra y el evaluador debe

anotar los errores. Si el paciente no responde, subir 10 dB. y volver a pasar la

lista. Se consigna el porcentaje de palabras que repite correctamente y la

intensidad de estimulación. La discriminación obtenida será la máxima

discriminación de ese paciente, siendo la mejor condición de respuesta

equivalente al 100%.

En el caso de las hipoacusias sensorioneurales se debe cautelar el aumento de

la intensidad por posible reclutamiento. En la práctica clínica es frecuente

buscar solamente el porcentaje de máxima discriminación utilizando el valor del

P.T.P más 30 dB. HL.

Las listas que clínicamente más se ocupan actualmente en Chile son:

Monosílabos de Rosenblüt & Cruz (Lista de monosílabos

seleccionados al azar, por familiaridad y frecuencia de uso).

Bisílabos de Godoy (Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián

Godoy Barrera, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago Chile).(anexo

d)


46

La gráfica de anotación es:

Imagen nº 11: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría.

A) Curva Normal. B) Hipoacusia de Conducción (7)

Imagen nº12: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría C) Hipoacusia Sensorioneural. D) H.S.N. con reclutamiento (7).

La alteración en la discriminación de un paciente dependerá del umbral

auditivo y del tipo de hipoacusia. Por ejemplo, con un daño de tipo retrocolear

habitualmente se asocia un porcentaje en discriminación muy por debajo

relación al umbral auditivo.


47

El valor de esta prueba reside en lo estable de su resultado, en relación al

umbral tonal de las frecuencias conversacionales. Si la diferencia entre uno y

otro es de más de 15 dB. se ha de sospechar que, la audiometría tonal no es

fiable, la técnica no ha sido lo suficientemente cuidadosa, el equipo está mal

calibrado o estamos frente a un simulador.(20)

Otras Pruebas Supraliminares utilizadas en la práctica clínica.

Pruebas de Simulación y Disimulación: Existen algunos pacientes que por

variados motivos ya sea emocionales, laborales y/o de indemnización, exageran

o disimulan su problema auditivo. Para evaluar a estos pacientes existen

pruebas subjetivas adicionales a la audiometría clásica tales como:

Audiometrías seriadas u obtención de umbrales en diferentes ocasiones:

Esta modalidad es la más simple para descubrir simuladores y consiste

en tomar a los menos tres audiometrías en días diferentes. Si se

encuentran variaciones en las curvas de más de 10 dB., posiblemente se

está frente a un simulador.

Prueba de Lombard: Esta prueba consiste en la regulación de la propia

voz que se obtiene por el reflejo cocleofonatorio. De forma refleja,

acomodamos la intensidad de nuestra voz a la del ruido ambiental

denominado retroalimentación cocleorecurrencial. Se le pide al paciente

que lea un texto en voz alta a una intensidad constante. Se le aplica un

ruido enmascarante de banda ancha que va aumentando en intensidad.

El paciente no percibe estos aumentos de intensidad y comienza a elevar

la intensidad de su voz al leer, lo que confirma que el sujeto escucha

adecuadamente. Si el paciente es sordo este fenómeno no ocurre y el

paciente seguirá leyendo a la misma intensidad de voz.


48

Prueba de Stenger: Este test se utiliza en hipoacusias unilaterales

simuladas. El principio de Stenger señala que cuando dos tonos iguales,

pero de diferente intensidad llegan a ambos oídos, sólo se oirá el más

fuerte. Cuando llega el tono más fuerte al oído con sordera simulada, el

paciente deja de responder, debido a que percibe que todo el sonido está

llegando de ese lado. Los pacientes que realmente presentan una

hipoacusia unilateral seguirán escuchando el sonido en el oído opuesto.

Prueba de Doerfler-Stewart: Esta prueba se basa en el hecho que el

ruido de fondo artificial enmascara la percepción de la voz si sobrepasa

los 15 dB. HL por sobre el umbral. Se realiza una logoaudiometría y

luego se repite la misma aplicando ruido enmascarante. Se va

aumentando la intensidad del ruido en 10 dB., hasta que el sujeto no

responda. El punto donde el sujeto deja de oír, restando los 10 dB., nos

indicará el verdadero umbral de deficiencia auditiva. El simulador, con un

leve aumento de la intensidad del tono enmascarante deja de contestar,

resultando una logoaudiometría diferente.

Prueba de Carhart: Este test compara la audiometría convencional con la

audiometría vocal. Una vez realizada la audiometría convencional se

realiza la logoaudiometría. La lista de palabras se envía al oído con

intensidad superior al umbral. Luego se va disminuyendo de a 5 dB. y se

continúa con la prueba hasta que el paciente no responda de manera

adecuada. El simulador no se da cuenta que la intensidad va

disminuyendo porque sigue respondiendo en forma correcta a las

palabras habiendo una disparidad entre ambas mediciones.

Prueba de Azzi: Se basa en el uso de la propia voz del paciente como

ruido enmascarante por lo que requiere un aparato complementario al

audiómetro. Se le solicita al paciente leer un texto en voz alta. La voz de

la personas es captada por un micrófono, retardada y mandada de vuelta


49

a través de auriculares al oído que supuestamente tiene la hipoacusia.

En el paciente sordo, la voz propia retardada no le impide seguir leyendo,

pues no la oye hasta que pase el umbral, en cambio al simulador se le

imposibilita seguir leyendo. (20)

Acufenometría o Tinnitumetría

Un síntoma muy común de consulta otorrinolaringológica es la presencia de

un acúfeno. Éste es la percepción por parte del paciente, de un sonido

persistente que se origina en el oído, el cual puede ser objetivo o subjetivo. La

mayoría de ellos los refieren como molestia casual y pasajera, pero una

pequeña parte de estos acúfenos pueden ser un síntoma de una lesión

potencialmente grave y es de característica persistente.

La anamnesis de estos pacientes debe considerar la forma de aparición del

tinnitus, su evolución, circunstancias asociadas con su inicio, su localización

subjetiva y sus posibles variaciones. El paciente debe señalar las

características del tinnitus como pulsátil o continuo, tonalidad, presencia de

síntomas laberínticos, antecedentes personales o familiares indicativos. Debe

indicar también circunstancias constantes como percepción del acúfeno en

silencio, por la noche, o su mayor intensidad subjetiva en relación a la tensión

nerviosa o el cansancio físico.

En la exploración audiológica se recomienda una audiometría tonal liminar y

pruebas supraliminares. Esta prueba se recomienda sólo en tinnitus unilateral.

Complementariamente se utiliza una exploración específica que consiste en

igualar el acúfeno en frecuencia e intensidad. Con un tono puro o ruido de

banda estrecha, el paciente debe señalar cuando el sonido sea similar al

acúfeno que él percibe en el oído opuesto al estimulado. Se puede realizar


50

inhibición residual que consiste en estimular el oído que presenta el ruido con

10 dB. sobre el valor obtenido en dicha frecuencia, durante un minuto.

El acúfeno puede disminuir o desaparecer por un tiempo variable. Si logra

desaparecer se considera periférico y sugiere una buena respuesta ante

tratamiento mediante algún dispositivo enmascarador externo.

A continuación se muestra un cuadro resumen.

Tabla nº 11: Comparación existente entre Acúfenos: objetivo y subjetivo

Variable Acúfeno Objetivo Acúfeno Subjetivo

Frecuencia en la clínica No tan frecuente pero de estudio.

Frecuente.

Fuente de sonido Real. Producido en el organismo por un proceso fisiológico o patológico.

No real. Se origina por una disfunción de la vía auditiva.

Afectación auditiva No presenta Puede presentar alteraciones en la agudeza auditiva.

Continuidad Usualmente discontinuos Usualmente continuos

Sensación que refiere el paciente

Latido – tableteo – golpeteo que puede ser o no rítmico.

Una radio mal sintonizada o una cascada de agua, entre otros.

Causa y/o factores de riesgo

Origen mecánico, vascular o muscular.

Estenosis carotídea, aneurisma carotídeo, fístula arteriovenosa, tumor glómico timpánico o yugular, arterioesclerosis generalizada.

Exposición a ruidos o a productos ototóxicos. Los medicamentos ototóxicos más frecuentemente asociado son los salicilatos (aspirinas) y citostáticos (quimioterapia). Enfermedad de Menière, otoesclerosis con afectación laberíntica. Neurinoma o cualquier hipoacusia sensorio neural.

Referencia del paciente Es un zumbido soplante


51

Audiometría Infantil

La tecnología hoy en día permite evaluar niños desde recién nacidos,

realizando el diagnóstico, implementación e inicio de una intervención temprana

disminuyendo los efectos negativos ya conocidos, en presencia de una

hipoacusia.

Los lineamientos para la evaluación audiológica de niños desde el

nacimiento a los 5 años de edad, descritos por la Asociación Americana de

Habla-Lenguaje (ASHA) en el año 2004 (11), sugieren que las pruebas

conductuales no son los métodos preferidos para identificar una pérdida

auditiva ni seleccionar audífonos en infantes desde el nacimiento a los 4 meses

de edad, debido a la cooperación prolongada requerida del niño, el excesivo

tiempo que se necesita, la pobre resolución frecuencial y la pobre confiabilidad

test-retest.

Un adecuado diagnóstico de pérdida auditiva en bebés y niños pequeños

requiere aplicar una batería de prueba que incluya test conductuales y

electrofisiológicos que caractericen la hipoacusia. Posteriormente se realiza un

informe completo de los hallazgos, recomendaciones de tratamiento y manejo,

implementación de un plan para monitoreo, y habilitación de la pérdida auditiva,

otorgando asesoría y educación centrada en la familia.

La ASHA recomienda el siguiente protocolo de test de acuerdo a edad

cronológica/de desarrollo del niños.

Nacimiento a cuatro meses de edad utilizando la edad corregida para

prematuros. Cuando los infantes son muy pequeños o presentan

problemas del desarrollo, ASHA recomienda que la evaluación de niños

debería confiar principalmente en mediciones fisiológicas de la función

auditiva como los potenciales auditivos de tronco cerebral usando


52

estímulos de frecuencias específicas para estimar los umbrales auditivos.

Además, las Emisiones Otoacústicas (EOA) y las mediciones de

impedancia deben ser usadas para complementar los resultados del

Potencial Auditivo de Tronco Cerebral (PEAT-ABR). También se debe

considerar la historia del caso, informes de los padres/cuidadores,

respuestas conductuales observadas en los niños frente a una variedad

de sonidos, evaluación del desarrollo y evaluaciones funcionales

auditivas.

De los 5 a los 24 meses de edad. Se recomienda utilizar evaluaciones

conductuales siendo el test de elección la audiometría por refuerzo visual

(ARV). Las EOA y PEAT deben ser realizados cuando los test

audiométricos conductuales son poco confiables, los umbrales

específicos por cada oído no se pueden obtener, los resultados

conductuales son poco concluyentes o se sospecha presencia de

neuropatía auditiva.

De 25 a 60 meses de edad. Se recomienda realizar test

comportamentales tales como audiometría por refuerzo visual o

audiometría por juego e impedanciometría siendo esto generalmente

suficiente. Se debe realizar también pruebas de percepción acústica del

habla en combinación con evaluaciones del desarrollo y evaluaciones

funcionales auditivas.(11)

Si bien las pruebas electrofisiológicas son frecuentemente usadas para

ayudar a estimar la audición periférica en infantes, en realidad no son pruebas

auditivas. La única prueba auditiva verdadera es la evaluación conductual. Los

Potenciales de Tronco Cerebral, los PEAee y las EOA, proveen información

sobre la integridad de sitios específicos dentro del sistema auditivo (Delaroche,

Thiebaut y Dauman, 2004; Gravel, 2000; Hicks, Tharpe y Ashmead, 2000;

Sininger, 1993, citados en Madell, J. 2011) (11). Sólo la evaluación


53

comportamental verdaderamente evalúa la audición porque mide la respuesta

de todo el sistema auditivo desde el oído externo hasta la corteza cerebral.

Permite la medición de lo que el menor actualmente percibe por lo que son

medidas de habilidades auditivas funcionales.

En el presente trabajo se describen los procedimientos conductuales

posibles a realizar en bebés y niños pequeños hasta los 5 años de edad. Al

iniciar un determinado protocolo de evaluación en niños pequeños, se debe

tener cierto conocimiento acerca del niño que se va a evaluar; tareas que el

niño es capaz de realizar, conocer su nivel cognitivo y sus habilidades físicas

con el objetivo de saber qué técnica conductual es la apropiada para él y cuáles

son sus condiciones físicas para realizar las tareas del test seleccionado. Por

ejemplo no se puede observar el giro de cabeza hacia la fuente sonora en un

bebé de 3 meses. Para obtener esta información se necesita una minuciosa

anamnesis audiológica e información de otros profesionales tratantes si los hay

(11).

La evaluación se realiza en una sala sonoamortiguada. Lo más común son

dos salas; en una está el audiólogo con el audiómetro y en la otra el niño, los

padres y el evaluador asistente. Es importante que el audiólogo tenga una

completa visión del niño para observar el estado conductual de éste y saber

cuándo debe presentar el estímulo. Ambos evaluadores necesitan ser capaces

de juzgar la presencia o ausencia de una respuesta y es importante que puedan

comunicarse entre ellos a través de auriculares o de un sistema FM.

La otra posibilidad es una sala con un evaluador que realiza ambos roles; el

de audiólogo y de asistente teniendo así más control de la situación de

evaluación. El audiómetro está dentro de la sala donde está el niño, teniendo la

precaución de que él no vea cuando es presionado el botón para dar el

estímulo, ni los controles de los juguetes del refuerzo visual.


54

Las técnicas posibles se describen a continuación.

Audiometría por Observación de Conducta u Observación del Comportamiento

(AOC)

Esta técnica es usada desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad.

Variadas conductas se pueden observar para evaluar la audición en bebés, sin

embargo la conducta más probable de proveer respuestas a nivel umbral es el

cambio en la succión. Otras respuestas como parpadeo y movimiento de

extremidades generalmente demuestran respuestas a niveles supraumbrales.

El inicio o cese de la succión es considerada una respuesta.

Para la observación de la succión es clave la posición del bebé. Éste

necesita estar en una posición cómoda, ya sea en una silla de bebé o en los

brazos de la madre. Lo importante es que el evaluador tenga una buena visión

del niño. Si es posible se recomienda usar una cámara de video con zoom a la

boca del bebé para observar aún mejor la respuesta. La succión puede ser

observada usando una mamadera, un chupete o el pecho materno y se debe

instruir a los padres que lo traigan con hambre.

El asistente debe estar monitoreando permanentemente al bebé para estar

seguro que está cómodo. Para aquellos niños un poco más grandes el

asistente debe mantener al infante enfocado en la línea media para mantener

al niño confortable y que no se distraiga.

El estímulo usado debe ser tonos ululantes, warbles o ruidos de banda

estrecha, siendo estos últimos más fáciles para que el bebé responda

proveyendo umbrales que son 5 y 10 dB. más suaves que los obtenidos con

tonos ululantes. Los bebés oyentes responden mejor a las altas frecuencias por

lo que se recomienda iniciar la evaluación en la frecuencia 2000 Hz. a menos

que se sospeche una pérdida auditiva sensorioneural donde esta frecuencia


55

posiblemente estaría alterada. En ese caso, se comienza con 500 Hz. La

presentación del estímulo debe comenzar en un nivel suave levemente por

sobre el nivel que se espera encontrar una respuesta y se va incrementando en

10 dB. hasta que se observe una respuesta. Luego se debe bajar 10 dB. y subir

de a 5 dB. como en la audiometría convencional. Se debe registrar la ausencia

de respuesta hasta que sea observada al mismo nivel tres veces. Los estímulos

no deben ser presentados muy seguidos, de lo contrario se inhibe la respuesta

del bebé a ese sonido por adaptación a esa fuente sonora.

El protocolo de esta técnica AOC está en la siguiente tabla:

1 Traer al bebé a la sala de evaluación con hambre.

2 Sentar al bebé en una silla con el torso firme para que no se pueda mover mucho y así

el evaluador le pueda ver fácilmente la boca.

3 Se debe monitorear la conducta del niño durante la evaluación y ésta se debe detener

si el niño se muestra nervioso.

4 Instruir a los padres para que no respondan al estímulo del test o respondan por él.

5 El asistente debe mantener al niño centrado, observando las respuestas y

monitoreando la conducta de los padres.

6 Comenzar la evaluación a campo libre.

7 Comenzar la evaluación con un estímulo que esté levemente por sobre el umbral

estimado.

8

Inicialmente comenzar con una frecuencia baja (500 Hz.) y luego una frecuencia

aguda (2000 Hz.). Se pueden seleccionar otras frecuencias para evaluar dependiendo

de las respuestas iniciales.

9 Disminuir los umbrales en pasos de 10 dB. y aumentarlos en pasos de 5 o 10 dB.

hasta encontrar el umbral.

10 Tomar recreos tanto como los necesite para calmar al niño y aumentar el tiempo real

de test.

11 Si la evaluación a campo libre indica pérdida auditiva, evaluar conducción ósea.

12 Si el niño todavía responde o continúa haciéndolo en su siguiente sesión evalúe con

los audífonos de inserción.

13 Evaluar con tecnología según sea necesario.

Tabla nº 12: Pasos necesarios antes de comenzar una evaluación pediátrica. (11)


56

Audiometría por Refuerzo Visual (ARV)

Esta técnica es usada en bebés desde los 5 a los 36 meses de edad. Los

niños en forma natural giran hacia la fuente sonora. La mayoría girará hacia la

fuente sonora un par de veces pero la conducta de girar la cabeza se habitúa al

estímulo repetitivo. Afortunadamente, este giro de cabeza puede ser moldeado

usando un procedimiento de condicionamiento que permite obtener numerosas

respuestas al estímulo auditivo. El estímulo acústico es usado para señalar al

niño que busque el refuerzo visual. El uso de un refuerzo positivo como un

juguete que se enciende o un video incrementará el número de respuestas. Las

respuestas condicionadas tienen la ventaja de ser más repetidas que las

respuestas no condicionadas y una mayor cantidad de respuestas usualmente

pueden ser obtenidas durante una sola sesión.

Las técnicas de condicionamiento visual más usadas son:

Audiometría por Refuerzo Visual descrita por Linden y Kankkunen en

1969, la cual utiliza el giro de cabeza condicionado por un juguete que se

enciende. Si el niño detecta el estímulo, se girará hacia él. El audiólogo

entonces activa un refuerzo. Después de un par de repeticiones, el niño

aprende a buscar el refuerzo cuando escucha el sonido

Respuesta Condicionada Orientada (COR) descrita por Suzuki y Ogiba

en 1960, la cual utiliza la misma técnica de condicionamiento que la

anterior. El sonido puede ser presentado por cualquiera de los dos

parlantes; izquierdo o derecho, pero el niño será reforzado sólo cuando

gire hacia el lado correcto.

En ambas, el niño necesita estar sentado de tal manera que le sea fácil

hacer el giro de cabeza, idealmente en una silla alta de bebé. Si tiene

dificultades para sentarse, debe ser puesto en una posición reclinada, ya sea


57

apoyándose en alguien o en una silla, para que no utilice energía tratando de

controlar su torso. (11)

Se puede usar una gran variedad de juguetes como distractores. Estos

juguetes deben ser manipulados por el que realiza la función de asistente para

que no distraigan al niño de la tarea de girar la cabeza. Este asistente puede

ser un audiólogo, un estudiante o un padre. Su trabajo es mantener al niño

atento. Si es un padre se le debe instruir para no responder frente a los

estímulos y no darle pistas al niño.

Existen dos maneras de condicionar la respuesta de giro. La primera es dar

el estímulo a la vez que el refuerzo visual donde el niño aprende a girar hacia el

refuerzo. La segunda es comenzar a observar la respuesta del niño y luego

proveerle un refuerzo cuando el niño naturalmente gire hacia el sonido. El

estímulo debe ser dado a una intensidad que se sabe que el menor responde y

cada giro debe ser reforzado. Esta evaluación se recomienda comenzarla a

campo libre para obtener información básica acerca de lo que el niño escucha.

Posteriormente se continuará con fonos de inserción o vibrador óseo.

La intensidad inicial del estímulo debe ser presentado levemente por sobre

el umbral estimado debido a que si se inicia a alta intensidad, hay mayor

probabilidad de respuestas falsas. Se utilizan tonos puros, ululantes y ruidos de

banda estrecha, siendo estos últimos más fáciles para que el niño responda.

También se puede utilizar estímulo de habla como estímulo inicial. Al igual que

la técnica anterior se debe partir por la frecuencia 2000 Hz. o 500 Hz., esta

última si se sospecha hipoacusia sensorioneural. Esta técnica igualmente se

utiliza un vibrador óseo, especialmente en menores con pérdidas profundas de

audición. (11)


58

El protocolo de esta técnica ARV está en la siguiente tabla:

1 Siente al niño en una silla alta, en una silla para niños o en el regazo del familiar.

2 El asistente o el familiar mantienen la atención del niño en un juguete en posición

frontal, uti lizando juguetes sin sonidos.

3

El estímulo auditivo es presentado a un nivel confortablemente elevado por sobre el

umbral auditivo esperado. El juguete que sirve de refuerzo se enciende y si el niño no

gira, el asistente le lleva la atención hacia dicho juguete . El estímulo auditivo y el

juguete usado para el condicionamiento se mantienen juntos por 3 a 4 segundos.

4 El paso n°3 es repetido hasta que el niño de forma consistente gire hacia el estímulo

auditivo.

5

Cuando el niño ya está condicionado, el estímulo auditivo es presentado sin el juguete

de condicionamiento/refuerzo. Si el niño se vuelve hacia el sonido, el juguete de

refuerzo es utilizado y el condicionamiento está completo.

6

La evaluación continúa obteniendo umbrales para una frecuencia grave (500 Hz.) y

una frecuencia alta (2000 Hz.) El estímulo se disminuye hasta que el niño pare de

responder y después se aumenta hasta corroborar el umbral.

7 Frecuencias adicionales para ser evaluadas serán determinadas por las respuestas

iniciales evaluadas.

8 La evaluación continúa usando fonos de inserción, vibrador óseo, y equipamiento

auditivo (audífonos, implantes cocleares y sistemas FM).

9

El juguete de refuerzo visual se enciende sólo cuando el niño realiza un giro de

cabeza condicionado en respuesta al sonido. En caso de duda, no encienda el

refuerzo.

Tabla nº 13: Protocolos para Audiometría por reforzamiento visual. (11)

Muchos estudios han demostrados que los niños con audición normal

responden al sonido sólo ligeramente por encima de los niveles adultos y hacia

cerca del año los niños deberían estar respondiendo a los niveles que lo hacen

los adultos. Se utiliza frecuentemente en la evaluación infantil, el término nivel

de respuesta mínima cuando se describe el nivel de intensidad más bajo en el

cual se encuentra una respuesta conductual consistente y confiable (8).


59

Audiometría de Juego Condicionada (AJC)

Esta técnica es utilizada en niños desde los 2 años y medio de edad en

adelante y fue descrita originalmente por Lowell y cols. en 1956. El menor debe

estar sentado cómodamente en una silla alta o en una mesa de niño y sostener

una argolla o juguete cerca de su oreja. Debe realizar la tarea motora de dejar

caer el objeto dentro de un balde o canasto cuando se presente el estímulo. El

asistente puede primero demostrar la tarea que se debe hacer y luego ayuda al

menor a sostener el juguete en su oreja y a llevar el juguete hacia el canasto

una vez que escuche el estímulo. Esto se repite un par de veces hasta que se

esté seguro que el niño entendió la tarea motora solicitada.

Se puede comenzar con un estímulo de habla si el niño responde al habla.

Esto proporciona información acerca del umbral de detección del habla. Luego

se continúa con tonos puros o sonidos de banda estrecha. Si el menor es muy

sordo se puede usar el vibrador óseo y si presenta algunos problemas

asociados se puede utilizar ruido de banda ancha o música. En niños pequeños

se debe comenzar a campo libre y con tareas que requieren la mínima

colaboración para luego continuar con tareas más difíciles. Al igual que en las

técnicas anteriores si hay sospecha de pérdida auditiva hacia frecuencias

graves, comenzar con agudas y viceversa si la sospecha es una hipoacusia

sensorioneural. Luego de obtener al menos una respuesta umbral en una

frecuencia baja y en una alta, se debe tomar la decisión sobre qué información

es más crucial y cómo será más probable que el niño acepte los fonos. Si la

preocupación es que el menor presente una pérdida conductiva que pueda

requerir colocación de colleras, es fundamental conocer los umbrales de

conducción ósea. Si es una pérdida sensorioneural es muy importante conocer

la configuración del audiograma antes de empezar a evaluar con los fonos. Es

mejor utilizar fonos de inserción ya que ellos proveen los mejores resultados.

Independiente del tipo de pérdida auditiva. Se debe también hacer intentos por


60

obtener umbrales de conducción ósea. Cuando la colaboración no es la óptima

se recomienda evaluar las frecuencias 250, 500 y 2000 Hz. en hipoacusias

conductivas y 500, 2000 y 4000 Hz. en hipoacusias sensorioneurales. (11)

El protocolo de esta técnica AJC está en la siguiente tabla:

1 Sentar al niño cómodamente en una silla alta o en una mesa para niños.

2 Seleccione un juguete que sea entretenido para el niño y apropiado para sus

habilidades motrices.

3 Comience utilizando estímulos que Ud. espere que el niño esté en condiciones de

escuchar.

4 Comience demostrando la tarea. El asistente debe mantener el juguete en su oído.

Cuando él escuche el estímulo dice “lo escuché” y pone el juguete dentro del canasto.

5

Luego de algunas presentaciones, el niño mantiene el juguete junto con el asistente

en su oreja. Cuando el sonido es escuchado el asistente ayuda al niño a dejar el

juguete dentro del canasto.

6 Se debe tener especial cuidado para estimular al niño que sólo ponga el juguete

dentro del canasto cuando esté seguro que escuchó el sonido.

7 Esto es repetido hasta que el niño está en condiciones de realizar la tarea sin la ayuda

del asistente.

8 Una vez que el niño esté condicionado y la tarea se realice de forma fiable, la

evaluación puede comenzar.

9 Si el niño parece estar aburrido, cambie el juguete para aumentar su interés.

10 La evaluación se puede realizar por conducción aérea y ósea, con audífonos,

implantes cocleares y sistemas de FM.

Tabla nº 14: Protocolo para la Audiometría de condicionamiento por juego. (11)

Imagen n° 13: Audiometría de condicionamiento por juego.


61

A estas edades es posible tomar umbrales de reconocimiento del habla y de

hecho responden mejor a este tipo de estímulos que a tonos puros. El SRT

obtenido al inicio de la evaluación sirve para estimar de forma general la

audición del niño y facilitar el condicionamiento para los tonos puros. Por otra

parte proporciona un cotejo importante para juzgar la validez de los resultados

obtenidos en la evaluación conductual (25). En niños más pequeños se les

puede solicitar que señale en una lámina, objetos que son nombrados por el

evaluador o que muestre partes del cuerpo, en otros mayores pueden repetir

estímulos presentados.

Existe una serie de baterías de pruebas para evaluar la percepción acústica

del habla en niños que no son el objetivo de este trabajo.

Audiometría a Campo Libre

El término campo libre se refiere a las mediciones realizadas en una cámara

anecoica, libre de reflexiones y campo sonoro a aquellas realizadas en una

cabina con baja reflexión del sonido (16). En Chile ambos términos se usan

indistintamente al referirse a las mediciones en cabina audiométrica a través de

parlantes en salas semi reverberantes. La cabina utilizada debe ser calibrada

para que las medidas de los umbrales correspondan a aquellos valores

obtenidos usando auriculares.

Los parlantes deben estar ubicados entre 30 y 50 cms. del paciente con un

azimuth de 0° o 45°, siendo esta última ubicación la que ha reportado una

confiabilidad test – retest mayor que los 0° azimuth (Killion y Revit, 1987, citado

en International Journal of Audiology, 2004) (22).

Para la evaluación se pueden utilizar tonos ululantes modulados, ruidos de

banda ancha o estrecha y estímulos vocales. En un medio ambiente semi


62

reverberante, las ondas estacionarias pueden ser un problema y calibrar el

campo libre usando tonos puros no es posible. Los tonos puros tampoco están

recomendados para evaluación en campo libre. Al usar tonos puros, el nivel de

presión sonora en una sala típica de evaluación varía con la distancia del

parlante según ley del inverso del cuadrado.

Para distancias de hasta 0,6 metros, pero más allá del campo cercano, el

Nivel de Presión Sonora (NPS) o Sound Presure Level (SPL) está

principalmente influenciado por el sonido que viene directamente desde el

parlante. Se puede decir que el campo libre ha entrado en un campo

reverberante cuando la señal sonora excede 0.6 dB. del parlante, y el NPS

comienza a ser influenciado por sonidos reflejados sumados al sonido que llega

directamente. Cuando esto sucede, pueden aparecer ondas estacionarias.

Los audiólogos conocen el impacto de usar tonos puros como estímulos en

un campo reverberante ya que pequeños movimientos del sujeto evaluado o

pequeñas variaciones en las frecuencias, pueden causar cambios significativos

en el nivel de presión sonora que llega al tímpano (25).

A fin de sobrellevar los efectos de las ondas estacionarias, los tonos

ululantes modulados pueden ser usados en la calibración y evaluación. Estos

estímulos están menos afectados por las ondas estacionarias en el campo libre

comparado con los estímulos de tonos puros, porque los tonos modulados

tienen un ancho de banda mayor.

Las salas usadas para evaluar, en algunos casos no están calibradas bajo

mediciones estándares ya que hay mucha variabilidad en los tonos ululantes de

los diferentes audiómetros y en las especificaciones de tamaños y materiales

utilizados en la construcción de dichas salas por lo que se hace difícil utilizar un


63

RETSPL2 estándar para todas las salas. Sin embargo, un campo libre calibrado

en forma adecuada, idealmente provee umbrales auditivos que corresponden a

aquellos umbrales medidos a través de auriculares. En general, todos los

umbrales en campo libre están dentro de los 10 dB. de los valores

correspondientes a los obtenidos con auriculares (25).

Si bien esta diferencia entre la medición a campo libre y la realizada con

auriculares, no es clínicamente significativa, un audiólogo debe tener en cuenta

que existen más variables que pueden contribuir a un examen errado, como la

mala calibración del equipo, o un inadecuado condicionamiento previo y éstas,

sí llevar a diferencias clínicamente significativas.

Este tipo de evaluación puede ser realizada a pacientes que no toleran el

uso de auriculares, pacientes pequeños y para evaluar el desempeño funcional

asistido, tanto de los audífonos, del implante coclear u otros aparatos auditivos.

Se realiza igual que una audiometría convencional, buscando el umbral de

sensibilidad a las diferentes frecuencias evaluadas y utilizando las mismas

técnicas descritas anteriormente en este trabajo. Se debe tener presente que al

evaluar a campo libre, las respuestas obtenidas son frecuentemente las del

mejor oído.

2 RETSPL: Reference equivalent sound pressure level. Esta medida de Presión Sonora es un punto de

referencia que corresponde o es el equivalente al umbral auditivo.


64

OBJETIVOS

Objetivo General

Confeccionar un manual de apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje

que reúna las características patológicas y los hallazgos en exámenes

audiológicos, Audiometría y Pruebas Supraliminares, de los trastornos auditivos

más frecuentes en la consulta audiológica.

Primera Etapa: Confeccionar el manual

1.1 Recopilación y análisis de la información

1.2 Elaboración de casos clínicos

1.3 Diseño del formato

Segunda Etapa: Evaluar el manual

2.1 Presentación del manual a jueces para su evaluación

2.2 Modificación del manual según opinión de expertos

2.3 Aplicación a 10 alumnos

2.4 Realización de adecuaciones si corresponde


65

METODOLOGÍA

La metodología utilizada para la elaboración del texto Audiometría y Pruebas

Supraliminares consta de los siguientes pasos:

Primera Etapa: Confección del manual

1.1. Recopilación y análisis de la información

Se realizó una revisión de material similar en Chile encontrándose algunos

cuadernillos y videos con instrucciones para realizar algunos procedimientos

audiológicos, específicamente audiometría y pruebas supraliminares que son

utilizados por sus autores en la docencia, pero que no han sido publicados. Se

hizo un análisis teórico de los contenidos encontrados y se seleccionaron

aquellos que serían utilizados en el manual.

1.2. Elaboración de casos clínicos

En base al material recopilado se crearon 33 casos clínicos. En cada caso

se presenta un audiograma con información importante que le ayudará al

alumno a resolver los ejercicios prácticos orientados a la consolidación de

contenidos audiológicos.

1.3. Diseño del Formato

Se diseñó el formato de presentación de los casos clínicos el cual consta del

audiograma, una breve descripción del motivo de consulta y datos como PTP,

acumetría, resultados de pruebas supraliminares, etc. El manual consta

además con “broches de oro” los cuales ayudan a complementar los

conocimientos adquiridos en clases e información importante clasificada como

“no olvidar” la cual aparece en varias oportunidades durante todo el manual y

tiene como objetivo entregar datos relevantes que lo clínicos obtienen

generalmente en la práctica clínica.


66

Segunda Etapa: Evaluación del manual

2.1. Presentación del manual a jueces para su evaluación.

Se confeccionó una Encuesta de Opinión del manual (anexo a) la cual se

entregó a tres jueces expertos en el área audiológica. Dicha pauta estaba

conformada por 3 partes para evaluar los ítemes relacionados a funcionalidad

del manual (8 afirmaciones), contenido (9 afirmaciones) e interactividad (7

afirmaciones) las cuales se clasificaban de acuerdo a los siguientes criterios:

nunca, a veces, siempre. Cada sección tenía la opción de agregar comentarios

de los jueces. Se agregó además cuatro preguntas abiertas que se

relacionaban con el destinatario del manual, el conocimiento de algún material

similar en nuestro país, los aspectos positivos y negativos que surgieran, no

contemplados en la pauta. De esta manera se obtuvo la evaluación del material

por dichos jueces y las sugerencias para incorporar en las modificaciones de

éste.

Se tabulan los resultados de las encuestas a los jueces, siendo muy

similares en sus comentarios y sugerencias, con una buena evaluación general

del texto.

Se seleccionaron 3 profesionales para evaluar el manual de acuerdo a los

siguientes antecedentes:

- Fonoaudiólogo con experiencia en evaluación audiológica.

- Académico de cátedra de audiología de pre y postgrado.

- Publicaciones y/o participación en exposiciones orales.


67

Estos profesionales fueron los fonoaudiólogos Julio Ortiz López, Daphne

Marfull Villanueva y Elizabeth Guajardo Celsy. Se les contactó vía email

aceptando todos a participar. Se les envió el manual Audiometría y Pruebas

Supraliminares, junto a la encuesta de opinión para jueces.

2.2. Modificación del manual según opinión de expertos.

Una vez realizado el análisis de la evaluación de los jueces se procedió a

realizar las modificaciones de acuerdo con sus comentarios y sugerencias. Se

perfeccionó la redacción de los antecedentes señalados en los casos clínicos,

se agregó la bibliografía de una de las escalas utilizadas en los casos y el

formato de los audiogramas.

2.3 Aplicación a 10 alumnos de post grado

El texto modificado se entregó a 10 alumnos que cursaban el Diplomado de

Audiología de la Universidad Andrés Bello (cohorte 2011-2012) los cuales

respondieron una Encuesta de Opinión para alumnos (anexo b) que estaba

constituido de siete afirmaciones relacionadas a la interactividad el material, su

utilidad y diseño. Se utilizaron los mismos criterios de evaluación que en la

encuesta de los jueces, es decir, nunca, a veces y siempre.

Se analizaron sus respuestas las cuales fueron tabuladas. El manual fue

muy bien evaluado por los alumnos aunque sugirieron incorporar un caso

clínico e información relacionada al enmascaramiento.


68

2.4 Realización de adecuaciones si corresponde

Los aportes de los alumnos fueron incorporados en la versión final del

manual. Se agregaron dos casos clínicos uno de los cuales incorporaba

preguntas sobre enmascaramiento y el otro relacionado a la evaluación infantil.

La puntuación de la Escala de Sullivan (anexo e) se eliminó, en algunos casos

en el inicio del manual, y sólo se consignó a partir del caso clínico que contenía

la clasificación en un “broche de oro”.


69

RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS

A continuación se muestran los resultados y las evaluaciones cuantitativas

obtenidas en las Encuestas de Opinión de los jueces, acerca de la funcionalidad,

contenidos e interactividad del manual. Así mismo se exponen el análisis

cualitativo de comentarios y respuestas antes las preguntas abiertas realizadas.

Se utilizó la misma encuesta de opinión como plantilla-resumen.

Tabla 1:

Opinión de los tres jueces según funcionalidad del manual.

I. ÍTEM FUNCIONALIDAD

No nunca

0%

A veces

50%

Siempre

100%

1. El índice contribuye a manejar correctamente

el manual. 1 2

2. Es fácil reconocer los temas a abordar 3

3. El diseño de manual es uniforme, es decir,

con similitudes de uso, configuración y estilo. 3

4. El usuario puede manejar libremente el

manual 3

5. Los aspectos gráficos del manual son

adecuados para el trabajo con alumnos. 2 1

6. El formato es de fácil manipulación.

3


70

En cuanto a este ítem se observa que la calificación “siempre” es la que

presenta mayor frecuencia, es decir, se evalúa en general positivamente el

aspecto de funcionalidad del manual. Hay dos afirmaciones relacionadas a los

aspectos gráficos y al diseño de las páginas que no fueron tan bien evaluadas

por los jueces y que fueron calificadas como “a veces” principalmente

relacionadas a la definición de imagen de algunos audiogramas, sugerencias

que fueron tomadas en cuenta para las modificaciones del manual.

Tabla 2:

Opinión de los tres jueces según contenidos incorporados en el manual.

II. ÍTEM CONTENIDOS

No nunca

0%

A veces

50%

Siempre

100%

1. La información y actividades que contiene

el manual es pertinente para el aprendizaje

de las patologías auditivas tratadas.

1 2

2. La información presentada es actualizada. 3

7. Los ejercicios prácticos facilitan el manejo de

los contenidos 1 2

8. El diseño de las páginas interfiere en el

aprendizaje de los contenidos. 1 2


71

3. La información está bien organizada 3

4. Las instrucciones y consignas facilitan el

trabajo del alumno

1 2

5. Los datos clínicos permiten identificar las

patologías.

3

6. La organización de los contenidos, es útil

para el trabajo docente.

3

7. El título del manual es concordante con el

contenido.

3

8. El número de casos clínicos es suficiente. 1 2

9. El acceso a los contenidos teóricos y

prácticos (clases ya realizadas y bibliografía)

permite adecuar las actividades al ritmo de

cada alumno, sin tener que revisar

inmediatamente las respuestas.

23

En cuanto al análisis de las respuestas relacionadas al contenido del manual

se observó que también fue la respuesta “siempre” la seleccionada más

frecuentemente. Sólo 3 afirmaciones fueron calificadas como “a veces” y

ninguno de los jueces marcó la alternativa “no nunca”. En la afirmación número

9 uno de los jueces no contestó, marcado con un número 3 pequeño en el

cuadro, atribuyendo que “no podía comentar al respecto por no conocer la malla

de las clases ni la bibliografía”.

3 Un juez, no se refirió a este ítem por desconocer la malla curricular.


72

En este ítem si bien uno de los jueces afirmó que “los audiogramas son

representativos de la mayoría de las patologías existentes en la clínica

audiológica”, otro opinó que “se deben poner más casos clínicos o dejar la

posibilidad de actualizaciones”.

Tabla 3:

Opinión de los tres jueces según interactividad del manual.

III. ÍTEM INTERACTIVIDAD

No

nunca

0%

A veces

50%

Siempre

100%

1. El usuario puede controlar el manual,

pudiendo acceder a la información precisa

que está buscando.

2 1

2. El docente puede utilizar el manual según

el ritmo de cada alumno.

3

3. Las instrucciones de los ejercicios son

claras.

1 2

4. La modalidad motiva a desarrollar el

manual sin apoyo del profesor.

1 2

5. El alumno puede desarrollar una

hipótesis diagnóstica a partir del material

entregado en cada caso.

1 2


73

6. Para desarrollar los casos clínicos fue

necesario consultar información anexa.

1 1 1

7. Las respuestas son claras y aportan

información adicional para el conocimiento

del alumno.

3

En este ítem nuevamente se observó una tendencia a la calificación

“siempre” como respuesta. La afirmación número 6 es la que presenta mayor

discrepancia opinando cada juez en forma diferente. En relación a ésta, uno de

los jueces opina que “hay casos que sólo la audiometría no le facilita el

diagnóstico, por lo que requerirá ir a otras fuentes” y otro juez pidió explicitar la

bibliografía de una de las mediciones utilizadas (Escala de Sullivan) en el

manual. En relación al diagnóstico médico, uno de los jueces expresó que

“como fonoaudiólogo no podemos pronunciarnos acerca del diagnóstico

médico”. Si bien ésta es una afirmación verdadera, el objetivo del manual es

que el alumno pueda reconocer la sintomatología que orienta a alguna

patología audiológica y poder así realizar una hipótesis diagnóstica que permita

seleccionar los procedimientos audiológicos necesarios. Sin embargo, tomando

en consideración la opinión del juez experto, es que la pregunta en relación al

diagnóstico médico se cambió por diagnóstico presuntivo en la versión final de

éste.

A continuación se presentan las opiniones expresadas por los tres expertos

en las preguntas abiertas incluidas en la encuesta.


74

Tabla 4:

Preguntas abiertas a los jueces

Jueces

Mencione el mejor destinatario en

quien se puede aplicar el manual,

considerando contenidos y grado

de complejidad.

Si Ud. conoce algún material

similar al presentado, por

favor realice una

comparación en cuanto a

diseño y contenido.

1 D.M.

Estudiantes pregrado de

fonoaudiología y postgrado de

audiología. Profesores área

audiológica para evaluación.

El libro de Katz “Handbook of

Clinical Audiology” presenta

algunos casos al final de cada

capítulo para integrar

contenidos. Sin embargo están

dispersos, este material es

mucho más completo.

2 E.G.

Alumnos de postgrado, y en algunos

casos de pregrado especialmente los

que tengan completas las asignaturas

de audiología.

Conozco los cuadernillos de

Martha Arrocet, tienen alguna

similitud pero la diferencia es

que contemplan otros

exámenes auditivos que

facilitan el diagnóstico.

3 J.O. Alumnos de pre-grado Sin comentarios

De los tres jueces sólo uno de ellos opinó que este manual está destinado a

sólo a alumnos de pre – grado. En cuanto a si conocían algún material similar

uno de los jueces no emitió comentarios. Los otros dos comentaron que sí

conocían otro material similar, sin embargo uno es un material de habla inglesa

y a diferencia de este manual, los contenidos estaban más dispersos. El otro

juez señaló conocer unos cuadernillos de la Flga. Martha Arrocet los cuales han

sido usados con sus alumnos pero no han sido publicados. Este mismo juez

comentó la importancia de contar con los resultados de otros exámenes

auditivos que faciliten resolver los casos clínicos planteados en este manual.


75

Tabla 5:

Aspectos positivos y negativos expresados por los jueces

Jueces Describa aspectos positivos no

considerados en esta encuesta

Describa aspectos negativos

no considerados en esta

encuesta

1 D.M. Material compacto de fácil

comprensión

Formato bibliográfico no

uniforme. Se sugiere utilizar

formato APA

2 E.G. Sin comentarios

Interesante haber considerado

una calificación más amplia, las

tres opciones

3 J.O.

Trabajo original que da una versión

práctica de enfrentar el diagnóstico

audiológico y la relación entre las

diferentes pruebas involucradas

Sin comentarios

En estas preguntas dos de los tres jueces señalaron aspectos muy positivos

de este manual como la fácil comprensión y originalidad de éste. Uno no emitió

comentarios. En cuanto a los aspectos negativos, uno de los jueces sugirió

utilizar formato APA en la bibliografía, sin embargo éste ya estaba siendo

utilizado. Otro de los jueces sugirió realizar una calificación más amplia para

valorar las afirmaciones, sin embargo ésta no se modificó en la encuesta de los

alumnos, sino que se mantuvo para facilitar las evaluaciones y análisis de las

respuestas.

A continuación se consignan los resultados de las encuestas realizadas a los

alumnos. También se utilizó la misma encuesta de opinión como plantilla –

resumen.


76

Tabla 6:

Opinión de los alumnos

N = 10

Preguntas

No

nunca

0%

A

veces

50%

Siempre

100%

1. El manual de audiometría y supraliminares

le facilita el aprendizaje

10

2. La modalidad interactiva, motiva a

desarrollarlo sin apoyo del profesor.

3 7

3. Los “Broches de oro” aportan información

adicional que complementan los contenidos

de las clases teóricas.

2 8

4. Los gráficos de audiometría y

logoaudiometría son claros para desarrollar el

caso clínico.

4 6

5. Los datos entregados en cada caso

permiten identificar cada cuadro clínico.

2 8

6. En cada caso clínico pudo elaborar una

hipótesis de cómo debía manejarse el caso.

1 5 4

7. Para desarrollar cada caso clínico, fue

necesario revisar al anexo de “Respuestas”

1 8 1


77

El 100% de los alumnos contestó que este manual les facilita el aprendizaje.

De la afirmación 2 a la 5 ningún alumno marcó la alternativa “no nunca”,

observándose además que más del 50% de ellos, en todas esas afirmaciones,

marcaron la alternativa “siempre” calificando en forma positiva la modalidad

interactiva, lo positivo de la información entregada por los “Broches de oro”, la

claridad de los gráficos y la información entregada en cada caso clínico para

identificar un cuadro clínico.

En la afirmación N° 6 un alumno no pudo elaborar nunca una hipótesis

diagnóstica y cinco pudieron hacerlo sólo en el 50% de los casos.

Se observó en la afirmación N°7, que ocho alumnos manifestaron haber

revisado el anexo de respuesta el 50% de las veces, uno lo revisó siempre y sólo

uno no requirió consultarlo. Esto da cuenta de la complejidad del manual ya que

los alumnos encuestados, sin bien eran de postgrado y ya habían cursado el

módulo de audiometría y pruebas supraliminares, se les dificultó integrar la

información en un caso clínico, plantear una hipótesis diagnóstica, debiendo

corroborar la información en el anexo de “respuestas”.

A continuación se presentan las respuestas a dos preguntas abiertas que se

les plantearon a los alumnos.


78

Tabla 7:

Aspectos positivos y negativos expresados por los alumnos

Alumno Describa aspectos positivos no


Describa aspectos negativos no


1 Claridad de temas No queda claro Sullivan

2 Facilidad en las páginas iniciales

como estructura del cuadernillo Hay algunos términos no explicados

3 Muy claras las respuestas al final Sin comentarios

4 Estético y didáctico

No me queda claro la diferencia

entre diagnóstico médico y

diagnóstico audiológico

5 Buen material de

autoaprendizaje

En algunos casos ayudaría

información timpanométrica Se

aborda muchos contenidos

6 Obliga a tomar textos de estudio No entiendo Sullivan

7 Los colores ayudan a ver bien el

manual

La imagen de la audiometría no es

muy nítida

8

Tiene un diseño ordenado, dan

ganas de usarlo, la información

es clara

Sin comentarios

9 Buenos los broches de oro y los

avisos. Sin comentarios

10 Buen diseño, bien ordenado Sin comentario

En general todos los alumnos comentaron lo claro de los contenidos, del

diseño y la utilidad del manual en su aprendizaje.

En relación a los aspectos negativos, cuatro alumnos no emitieron

comentarios. Tres alumnos comentaron no entender o no tener claridad con

respecto a la Escala de Sullivan, si bien estaba explicada brevemente en un


79

“broche de oro” y uno comentó la falta de nitidez de algunos audiogramas,

ambos aspectos fueron nuevamente revisados para la impresión final del

manual. Uno de los alumnos, al igual que uno de los jueces expertos, opinó en

relación a la necesidad de complementar la información con otras pruebas lo

que será abordado en la discusión y por último uno de ellos presentó dificultad

en un concepto referido al diagnóstico, sin embargo esta confusión no se le

atribuye al manual.


80

COMENTARIOS

El área audiológica requiere de una gran cantidad de horas de docencia y

práctica debido a la complejidad de los contenidos y a la cantidad de

procedimientos que los alumnos necesitan aprender.

Específicamente en el tema audiometría y pruebas supraliminares se planteó

la necesidad de contar con un manual similar al ya existente en otras áreas de

la audiología, creados como proyecto de tesis de la Universidad Andrés Bello,

para apoyar el proceso de enseñanza – aprendizaje a través de la resolución de

casos clínicos y de otorgar información relevante a la hora de seleccionar los

procedimientos necesarios para una adecuada evaluación. Para esto se realizó

una revisión de material similar en nuestro país, encontrándose algunos videos

instruccionales y cuadernillo que cubrían algunos de estos temas. Sin embargo

no se encontró material publicado que incorporara casos clínicos,

específicamente de audiometría y pruebas supraliminares. Se realizó un

análisis extenso de los contenidos y bibliografía para la selección de lo que

finalmente se dejó en el manual, eligiendo para la confección de los casos

clínicos, patologías y procedimientos frecuentemente utilizados en la práctica

clínica y que cubrieran los contenidos estudiados en clases.

De acuerdo a los resultados obtenidos de las encuestas de opinión tanto de

jueces expertos como de los alumnos, se observó que este material fue

evaluado en forma positiva tanto en la funcionalidad, contenido e interactividad.

Tanto los jueces como los alumnos lo consideraron un material original,

actualizado, claro y que cubría muchas de las patologías frecuentes en la

clínica audiológica. Un juez y un alumno, señalaron que les hubiese gustado

haber tenido resultados de otros exámenes auditivos en los casos clínicos que

hubiesen favorecido la formulación de una hipótesis diagnóstica. Sin embargo


81

este tema fue conversado en un inicio con la tutora de esta tesis decidiendo que

este manual se centraría específicamente en la audiometría y resultados de

pruebas supraliminares, sin embargo no se descarta contemplar esta inquietud

en futuros manuales.

Con respecto al destinatario de este manual, si bien fue respondido por

alumnos del diplomado de audiología de la Universidad Andrés Bello, requirió

en cinco de los diez alumnos, que la mitad de las veces tuvieran que revisar sus

respuestas en el anexo de respuestas y sólo cuatro pudieron elaborar una

hipótesis diagnóstica sin revisar las respuestas. Sólo uno de ellos no pudo en

ningún caso elaborar una hipótesis diagnóstica. Esto evidenció la complejidad

del manual ya que integra contenidos teóricos expuestos en clases, dentro de

casos clínicos. En este punto cabe destacar que la mayoría de los alumnos que

contestaron el manual, si bien pertenecían a un programa de postgrado, eran

alumnos de continuidad de la misma casa de estudios con poca experiencia

clínica o bien eran profesionales cursando el magíster que no trabajaban

específicamente en el área audiológica, por lo que seguramente revisaban el

anexo para asegurarse de sus respuestas. Sólo uno de los jueces opinó que

este manual estaba destinado a alumnos de pre grado, sin embargo lo más

probable es que por su gran experiencia en el área, le resultó fácil resolver los

casos lo que no sucedió con la mayoría de los alumnos. De todas maneras,

contar con el anexo de respuesta fue muy bien evaluado por los alumnos para

poder ir revisando sus errores y/o aciertos.

Otro aspecto importante a recalcar es la información entregada en los

“broches de oro” y en las secciones “no olvidar”. El objetivo de esta información

era reforzar algunos contenidos teóricos y resaltar información que se adquiere

con la práctica clínica, lo que también fue muy bien evaluado por los alumnos.

Sin embargo, si bien estaba explicada la Escala de Sullivan brevemente en un

“broche de oro”, ésta era nombrada como dato importante en algunos de los


82

casos anteriores a que dicho broche apareciera en el manual. Aquellos alumnos

que no conocían la escala, la revisaban en el anexo respuesta, sin percatarse

que estaba descrita en el “broche de oro” más adelante y por este motivo se

decidió, en la versión final del manual, eliminar la puntuación de la escala en los

casos anteriores a que ésta apareciera.

Aún cuando los resultados de las encuestas de opinión mostraron que el

manual Audiometría y Pruebas Supraliminares puede resultar de gran utilidad

para la docencia, sería necesario verificar este aspecto en futuras

investigaciones que permitan comprobar el desempeño de los alumnos de pre y

postgrado complementando sus estudios con este material.

Como fue señalado anteriormente, no existen manuales similares a éste en

nuestro país ni se encontró en otros países de habla hispana, a diferencia de

países de habla inglesa donde materiales de este tipo son un permanente

apoyo al alumnado para el desarrollo de habilidades necesarias para su

práctica clínica posterior.

En cuanto a las dificultades encontradas para la realización de este

proyecto, en general estuvieron relacionadas a la recopilación y selección de la

información y a la gran cantidad de horas dedicadas a la elaboración de los

casos clínicos para tratar de cubrir las patologías más frecuentes en la clínica.

Se creó un audiograma estándar para todos los casos al igual que el tipo de

presentación de la información y preguntas. Se debió cambiar en dos

oportunidades el formato de los audiogramas para lograr una mejor nitidez

digital y gráfica.

Se considera importante recalcar las futuras investigaciones o proyectos que

pueden derivarse del actual. Por una parte, sería importante evaluar este

manual con profesionales con más años de experiencia en evaluación auditiva

para contar con una valoración más amplia de este material. Por otro lado, y


83

tomando en consideración algunas opiniones expresadas en las encuestas,

sería óptimo realizar un segundo manual incorporando los resultados de otros

exámenes audiológicos para que los alumnos pudieran ir integrando todos los

contenidos relacionadas a la evaluación auditiva.

Por último, si bien en el manual se incluye información y algunos casos de

audiometría infantil, sería importante hacer un manual orientado solamente a

los procedimientos audiológicos realizados en niños, ya que existe poca

experiencia al respecto en Chile y las políticas gubernamentales de salud están

orientadas al diagnóstico cada vez más precoz de patologías audiológicas que

se sabe tienen gran impacto en el desarrollo general de un niño. Por lo tanto

detectarlas y evaluarlas a tiempo, permitirá realizar las mejores decisiones de

intervención en un niño que presenta un déficit auditivo, con todos los

beneficios ya conocidos para el desarrollo cognitivo, lingüístico y

socioemocional que esto conlleva.


84

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos en este proyecto y de acuerdo a los objetivos

planteados se concluye que:

Se confeccionó un manual interactivo llamado Audiometría y Pruebas

Supraliminares que resultó ser muy bien evaluado tanto en funcionalidad,

contenidos e interactividad, por los jueces expertos y alumnos encuestados.

Resolver casos clínicos, contando con un anexo de respuesta, “broches de

oro” y la sección “no olvidar”, resultó ser una modalidad original y práctica que

favorece al manejo de los contenidos.

Se concluyó además que puede ser usado como apoyo al proceso de

enseñanza - aprendizaje tanto para alumnos de pre y post grado según los

expresado por los encuestados.

Por último, se considera importante poder evaluar este manual con

profesionales con mayor experiencia clínica así como crear otros destinados a

interrelacionar más exámenes auditivos o evaluar específicamente a la

población infantil.


85

GLOSARIO

PTP: Promedio Tonal Puro

ANSI: American National Standards Institute

EOA: Emisiones Otoacústicas

PEATC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral

dB: Decibel

NPS: Nivel de presión sonora

SPL: Sound presure level

Tono warble: Ruidos ululantes modulados

SDT: Sound Detection Threshold o Umbral de Detección Verbal

SRT: Sound Recognition Threshold o Umbral de Reconocimiento

Verbal.

UMD: Prueba de máxima discriminación de la palabra

ASHA: Asociación Americana de Habla-Lenguaje

AOC: Audiometría por observación de conducta

ARV: Audiometría por refuerzo visual

ACJ: Audiometría Condicionada por Juego

Campo cercano: Región dentro de un metro de la cabeza

Onda estacionaria: Onda que se mantiene en una posición constante.


86

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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and Configuration of Hearing Loss. Audiology Information Series.

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4) Capítulo IV. Prueba Rinne [en línea]

<http://www.ceesordosjerez.es/form_profesorado/Diagnostico.pdf>

[consulta: 7 de septiembre 2011]

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http://www.ceesordosjerez.es/form_profesorado/Diagnostico.pdf




87

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10) Ling, D. (1989). Foundations of Spoken Language for Hearing-Impaired

Children. Washington, D.C: Alexander Graham Bell Association for the

Deaf.

11) Madell, J. y Flexer, C. (2011). Pediatric Audiology. Diagnosis,

Technology, and Managment. New York: Ed. Thieme Medical.

12) Martínez Celdrán, E. (1996) El sonido en la comunicación humana.

Introducción a la Fonética. Barcelona: Ediciones Octaedro.

13) Mathers, C., Smith, A., Concha, M. (2000). Global Burden of Hearing loss

in the year 2000. Global Burden of Disease.

14) MINSAL (2007): Guía Clínica GES. Hipoacusia Bilateral en personas de

65 años y más que requieren uso de audífonos. [en línea]

<http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hipoacusia.pdf> [consulta:

10 de octubre de 2011].

15) Morales, C. (1992). Otoneurología Clínica. Santiago: Editorial

Universitaria.

16) Olmo, J.C. (2005). El campo sonoro. [en línea]

<http://www.clinicasdeaudicion.com/estudios/campo_sonoro.pdf>

[consulta:16 de Octubre 2011]

17) Pasik, Y. y cols. (2004). Audioprotesis: Enfoque médico, fonoaudiológico

y electroacústico. Buenos Aires: Editorial MAH.

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hipoacusia.pdf

http://www.clinicasdeaudicion.com/estudios/campo_sonoro.pdf


88

18) Rivera T. (2003) Audiologia. Técnicas de exploración. Hipoacusias

neurosensoriales. Barcelona: Editorial Ars Medica

19) Roeser, R., Valente M y cols. (2000). Audiology Diagnosis. New York: Ed.

Thieme Medical.

20) Salesa E., Perelló E., Bonavida A. (2005). Tratado de Audiología.

Barcelona: Masson.

21) Stach A, Brad. (2003) Comprehensive Dictionary of Audiology Ilustrated

(2ª edición). San Diego: Singular Publishing.

22) Stone, M., Moore, B. (2004) Estimated variability of real-ear insertion

response (REIR) due to loudspeaker type and placement. International

Journal of Audiology, 43: 271 - 275.

23) Suárez, H. y Velluti, R. editores (2001). La cóclea. Fisiología y Patología.

Montevideo: Ediciones Trilce.

24) UStudy.in. Representación de un audiómetro clásico. [en línea]:

<http://www.ustudy.in/node/5035> [consulta: 22 de Enero 2012]

25) Walker G., Dillon H., Byrne D. (1984) Sound field audiometry:

recommended stimuli and procedures. Journal Ear & Hearing, 5(1),13-

21.[en línea]

<http://www.fortunecity.com/healthclub/hospital/480/audiometers/warble.t

one.html> [consulta: 4 de noviembre 2011]

http://www.ustudy.in/node/5035

http://www.fortunecity.com/healthclub/hospital/480/audiometers/warble.tone.html

http://www.fortunecity.com/healthclub/hospital/480/audiometers/warble.tone.html


89

ANEXOS

a. Encuesta de opinión jueces expertos

b. Encuesta de opinión alumnos

c. Antecedentes de jueces de evaluación

d. Lista de palabras

e. Escala de Sullivan


90

a. ENCUESTA DE OPINIÓN JUECES EXPERTOS

La pauta de evaluación del manual que utilizará el profesional tendrá tres ítems

los que tendrán por finalidad medir:

- La funcionalidad del manual

- Los contenidos abordados en el manual

- La interactividad del manual

Funcionalidad del manual

- Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.

Preguntas No nunca A veces Siempre

1.- El índice contribuye a manejar correctamente

el manual.

2.- Es fácil reconocer los temas a abordar.

3.- El diseño de manual es uniforme, es decir,

con similitudes de uso, configuración y estilo.

4.- El usuario puede manejar libremente el manual.

5.- Los aspectos gráficos del manual son adecuados para el trabajo con alumnos.

6.- El formato es de fácil manipulación.

7.- Los ejercicios prácticos facilitan el manejo de los contenidos.

8.- El diseño de las páginas interfiere en el aprendizaje de los contenidos.

Comentarios:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


91

Contenidos abordados en el manual

Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.


1.- La información y actividades que contiene el

manual es pertinente para el aprendizaje de las

patologías auditivas tratadas.

2.- La información presentada es actualizada.

3.- La información está bien organizada.

4.- Las instrucciones y consignas facilitan el trabajo del alumno.

5.- Los datos clínicos permiten identificar las patologías.

6.- La organización de los contenidos, es útil para el trabajo docente.

7. El título del manual es concordante con el contenido.

8.- El número de casos clínicos es suficiente.

9.- El acceso a los contenidos teóricos y prácticos (clases ya realizadas y bibliografía) permite adecuar las actividades al ritmo de cada alumno, sin tener que revisar inmediatamente las respuestas.

Comentarios:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


92

Interactividad del manual



1.- El usuario puede controlar el manual,

pudiendo acceder a la información precisa que

está buscando.

2.- El docente puede utilizar el manual según el

ritmo de cada alumno.

3.- Las instrucciones de los ejercicios son claras.

4.- La modalidad motiva a desarrollar el manual sin apoyo del profesor.

5.- El alumno puede desarrollar una hipótesis diagnóstica a partir del material entregado en cada caso.

6.- Para desarrollar los casos clínicos fue necesario consultar información anexa.

7.- Las respuestas son claras y aportan información adicional para el conocimiento del alumno.

Comentarios

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


93

Mencione el “mejor destinatario” en quien se puede aplicar el manual,

considerando contenidos y grado de complejidad.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Si Ud. conoce algún material similar al presentado, por favor realice una

comparación en cuanto a diseño y contenido.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Describa aspectos positivos no considerados en esta encuesta.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Describa aspectos negativos no considerados en esta encuesta.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________


94

b. ENCUESTA DE OPINIÓN ALUMNOS


Preguntas No nunca

0%

A veces

50%

Siempre

100%

1.- El manual de audiometría y supraliminares le

facilita el aprendizaje.

2.- La modalidad interactiva, motiva a desarrollarlo

sin apoyo del profesor.

3.- Los “Broches de oro” aportan información

adicional que complementan el apoyo en clases.

4.- Los gráficos de audiometría y logoaudiometría

son claros para desarrollar el caso.

5.- Los datos entregados en cada caso permiten

identificar cada cuadro clínico.

6.- En cada caso clínico pudo elaborar una

hipótesis de cómo debía manejarse el caso.

7.- Para desarrollar cada caso clínico, fue necesario revisar al anexo “Respuestas”.

8.- Describa aspectos positivos no considerados en esta encuesta.

9.- Describa aspectos negativos no considerados en esta encuesta.


95

c. ANTECEDENTES DE JUECES DE EVALUACIÓN

Sra. Daphne Marfull Villanueva: Licenciada en Fonoaudiología de la Universidad de

Valparaíso y Magíster en Audiología Clínica de la Universidad de Melbourne

Australia. Se desempeña como coordinadora del Magíster en Fonoaudiología y

docente del área audiológica de la Universidad de Valparaíso.

Sra. Elizabeth Guajardo Celsy: Fonoaudióloga de la Universidad de Chile, Magíster

en Audiología de la Universidad Andrés Bello. Se desempeña como fonoaudióloga

del Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón, de la Clínica San José y directora del

Centro Integral CEDIATI en Arica, 1° región, realizando evaluaciones

fonoaudiológicas y auditivas a los pacientes de dichos centros y rehabilitación

auditiva de pacientes con déficit auditivo.

Sr. Julio Ortiz López: Fonoaudiólogo de la Universidad de Chile, docente del

Diplomado de Audiología de la Universidad Andrés Bello, con amplia experiencia en

evaluación auditiva y en adaptación de audífonos. Actualmente representante de dos

marcas de audífonos en Chile y dueño de empresa audiológica OMED.


96

d. LISTAS DE PALABRAS PARA DISCRIMINACIÓN

Monosílabos de Rosenblüt & Cruz * Bisílabos de Godoy **

Lista A Lista B Lista C Lista A Lista B Lista C

Les Lid Ser Di Sor Fin 1111111 Casa Agua Caña Tos Sur Han Ves Brin Un Faro Cama Sapo

Sus Bar Tus Sal Chal Dios Seda Moño Quema Son Por Con Ras Piel Su Cola Foca Foco

Cal Tal Flor Pez Do Cruel Coma Vaca Mano Ten Fez Gris Me La Hay Leña Baja Pipa

Clan Ley Flan Plan Frac Cruz Pata Mula Copa Voy Hiel Ver Bien Faz Buey Cine Queso Tilo No Te Bus Van Zar Lo Lote Sopa Mina

Riel Vid Ti Es Lis Nuez Vela Pinta Viejo

Mal Hoy Das Le Re Gil Buque Chala Kino

Rol Don Fiel Piel Cual Cuy Joya Foto Chile Tez Di Hoz Vas Se Pies Pera Aro Fila

Dos Ven Col San Gran Tren Bote Cara Llora

Tul Mes Juez Nos Ruiz Mil Chino Bota Pato

Gas Red Yo Tres Tras Paz Mesa Taco Malo Pan Mi Can Pos Del Dial Nudo Lobo Hoja

Gol Voz Par Del Lar Sud Tina Bala Tope

Si Mas Doy Sol Fa Da Fome Sano Lima Den Ve Pues Las Seis Club Loco Cera Beso

Crin Soy Rey De Sin Ir Pala Yate Chola Ved Pon Tu Ton Muy Diez Mama Hijo Papa

Coz Dar Cien Res Mal El Oro Copa Codo Sed Los Luz Dan Fe Tan Tira Jugo Gato

Pus Ron Haz Miel Vil Va Hija Lana Miga

* Lista de monosílabos seleccionados al azar, por familiaridad y frecuencia de uso, Dr. Benjamín Rosenblüt, 1961, Hospital San Juan de Dios, Santiago.

** Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián Godoy Barrera, Hosp. Dr. Sótero del Río, Santiago , presentadas en el Congreso de Fonoaudiología de 1985.


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e. ESCALA DE SULLIVAN

Traducida por Daphne Marfull Villanueva Flga. MClinAud, Universidad de Melbourne

0: Cerumen virtualmente ausente o presente en muy poca cantidad, insuficiente

para limitar el acceso audiológico al oído para cualquier procedimiento. La

membrana timpánica puede ser visualizada completamente, incluyendo el

annulus. No se indica remoción de cerumen.

+1: presencia de cerumen en menor cantidad (no oclusivo). Membrana

timpánica puede ser visualizada completamente. Debido a localización o

textura, el cerumen puede interferir con la evaluación con fonos de inserción,

con las mediciones en oído real, con el uso de audífonos o con la toma de

impresión para molde auditivo. Remoción es opcional.

+2: presencia de cerumen en cantidad moderada (no oclusivo). La membrana

timpánica puede estar parcialmente visible. Cerumen probablemente interferirá

con la evaluación con fonos de inserción, mediciones en oído real y el uso de

audífonos. Es probable que el cerumen interfiera con la toma de impresión para

molde auditivo con la posibilidad de tener como consecuencia cerumen

impactado. Se sugiere remoción

+3: Presencia de cerumen ocluyendo completamente la visualización de la

membrana timpánica. Es probable que interfiera con TODOS los

procedimientos audiológicos, incluyendo fonos tradicionales y audiometría a

campo libre. Puede generar un factor conductivo en la audición del paciente.

Ocluye la ventilación en un molde auditivo para audífono retroauricular, el

amplificador en un open fit y la tubería en los audífonos intracanales,

reduciendo la ganancia y la salida. La remoción es esencial para el estudio

audiológico del paciente.

audiometrÍa y pruebas supraliminares

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