audit clinici del dipartimento geriatrico-riabilitativo 20 gennaio 2014 u.o. cardiologia...

AUDIT CLINICI DEL DIPARTIMENTO GERIATRICO-RIABILITATIVO

20 GENNAIO 2014

U.O. CARDIOLOGIA RIABILITATIVA PASSIRANA

A.O. G.Salvini

SCHEDA di PRESENTAZIONE

• Cognome Nome: G.B. • Sesso: M Età: 76 anni• Residenza: Garbagnate M.se (ASL MI1)• proveniente da CARDIOLOGIA RHO (ricovero

da 26/08/2013 a 13/09/2013) dove era giunto proveniente dal PRONTO SOCCORSO GARBAGNATE

• RICOVERO da 13 09 2013 a 21 10 2013 in CARDIOLOGIA RIABILITATIVA

• Evento indice = STEMI ANTERIORE = 26 08 2013

DIAGNOSI di DIMISSIONE (redatta da CARDIO RHO)

• Esiti di PCI (…+ BMS) in STEMI anteriore in paziente affetto da:

• arteriopatia polidistrettuale;• ipertensione arteriosa;• BPCO;• dislipidemia; • pregresso ictus ischemico occipitale destro;• stenosi critica carotide interna destra; • pregressa gastroresezione per ulcera gastrica; • angiodisplasia intestinale con ricorrenti anemizzazioni;• ipertrofia prostatica benigna; • addensamento parenchimale polmonare destro


Terapia in corso al momento del trasferimento in CARD RIAB

• Doppia antiaggregazione piastrinica: Ticagrelor 90 mg x 2 (BRILIQUE) + ASA 100 mg (CARDIOASPIRIN)

• Antimicrobici ev (associazione Gentamicina 80mg 1 fiala x 2, Cefazolina 1 gr x 2)

• Diuretici dell’ansa (Furosemide 25 mg 1 cp x 3) + antialdosteronico (Canrenone 50 mg 1 cp)

• Beta bloccanti (Bisoprololo 2.5 mg 1 cp)• Digitale (Lanoxin 0.125 mg 1 cp)• Statina (Atorva 40 mg 1 cp)• Inibitore pompa protonica (Pantoprazolo 20 mg)• Febuxostat (Adenuric 80 mg 1 cp)• Supplementi di ferro (Ferlixit 1 fiala )• Terapia per IPB (Finasteride 5 mg)

Linee guida ESCDurata della terapia antitrombotica di associazione –

DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy) dopo infarto del miocardio con sovraslivellamento tratto ST

(STEMI)

La DAPT è raccomandata in tutti i pazienti con STEMI sottoposti a PCI (fino a 12 mesi), nei pz sottoposti a fibrinolisi (fino a 12 mesi, con riserva)e nei pz non sottoposti ad alcuna terapia di riperfusione (per almeno un mese fino a 12 mesi)

• Nei pz con STEMI e stenting, la DAPT si ritiene da proseguirsi per 12 mesi indipendentemente dal tipo di stent (BMS/DES)

MA …

• Alcuni studi hanno suggerito che in tali pazienti prolungare la durata della DAPT “oltre 6-12 mesi” non servirebbe a prevenire eventi ischemici o la complicanza più temibile, ossia la trombosi intrastent (limite = numero di pz arruolati non elevato)

• Altri studi ‘on going’ stanno valutando se proseguire la DAPT oltre 12 mesi dopo stenting porti benefici clinici; sembra evidente che la doppia antiaggregazione riduca il rischio di trombosi tardiva intrastent,reinfarto e mortalità CV dopo ogni SCA

QUINDI ...

• Non disponendo ancora di risultati conclusivi, si raccomandano 9-12 mesi di doppia antiaggregazione

• Il minimo e’ 1 mese in chi ha ricevuto uno stent non medicato (BMS) e 6 mesi in chi ha ricevuto uno stent medicato (DES)

ULTERIORE PROBLEMA ...

• Pazienti in fibrillazione atriale con STEMI: la necessità di una terapia anticoagulante permanente dopo una angioplastica primaria in aggiunta alla duplice terapia antiaggregante è associata ad un aumento di complicazioni emorragiche e dovrebbe perciò essere utilizzata per il più breve tempo possibile

dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (1)

• Ipertensione arteriosa• Dislipidemia• BPCO stadio Gold 2 in ex fumatore (nessuna

terapia pneumologica)• Noto portatore di vasculopatia polidistrettuale:

arteriopatia obliterante degli arti inferiori e dei TSA (EcoDoppler 2012: stenosi moderata CIdx)

• Esiti remoti (2011) di ictus ischemico occipitale destro (cardioembolico?)


• Esiti di gastroresezione per ulcera gastrica con frequenti, ricorrenti anemizzazioni per displasia del moncone gastrico e del colon (quadro di angiodisplasia)

• Pregressi interventi di appendicectomia, ernioplastica inguinale destra

• Fibrillazione atriale “permanente” (in TAO già pre-evento)


Motivo del ricovero in Cardiologia - RHO

• Dal 23/08/13 paziente sintomatico per cardiopalmo e astenia;• Il 26/08/2013 accesso al PS H Garbagnate per angor (insorto dalla sera

precedente): evidenza ECG di ST sopraslivellato anteriore diagnosi di STEMI anteriore

• Invio immediato in emodinamica RHO per coronarografia urgente. Alla CGF: malattia coronarica monovasale con stenosi critica di IVA - D1 (arteria interventricolare anteriore – primo diagonale)

• Effettuata PCI “primaria”* con posizionamento di 2 stent (BMS = bare metal stent, ossia stent non medicati su IVA-D1).

• Avvio di doppia antiaggregazione piastrinica (Ticagrelor + ASA)Stop di TAO e avvio EBPM

*PCI primaria = è tale se eseguita nei pazienti con STEMI < 12 ore


Durante la degenza in UTIC• Tendenza a ipotensione persistente e

scarsamente responsiva alla dopamina• Persistenza di fibrillazione atriale • Anemizzazione verosimilmente legata a

sanguinamento da angiodisplasia del colon risoltasi dopo interruzione di EBPM.

- emotrasfusione - 2 unità di EC.

- non ripresa TAO.


• 01/09 comparsa di febbre e positività dell’urinocoltura per Escherichia Coli, trattata con ciprofloxacina con parziale beneficio persistenza di febbricola e peggioramento delle condizioni di compenso: a Rx torace evidenza di addensamento polmonare, successiva modificazione della terapia antibiotica dal 03/09 (gentamicina + cefazolina)

• A TAC torace: evidenza di addensamento di circa 6 cm dubbio per ascesso polmonare; lo pneumologo consigliava la prosecuzione della terapia antibiotica e successiva eventuale fibroscopia in sede ambulatoriale.


Il giorno del programmato trasferimento alla nostra UO (13/09/13) - mattino

• Sensazione di malessere e prelipotimia evidenza di ripristino “spontaneo” di ritmo sinusale

• A TAC encefalo urgente: non emorragie, esito ischemico occipitale parietale a dx

• Visita neurologica “urgente”: probabile TIA (episodio confusionale in arteriopatia

polidistrettuale concomitante a ripristino di RS), meno probabile crisi epilettica;

consigliata esecuzione di EEG, ECO TSA.Paziente trasferito (come già da accordi) nel pomeriggio

Trasferimento da RHO (“acuti”) a PASSIRANA (“riabilitazione)

- CRITICITA’ -

• Trasferimento di un paziente sulla base di soli accordi telefonici tra i reparti

• Trasferimento di un paziente che presenta ancora problematiche “aperte” o “inquadrate ma non risolte”

• Trasferimento di un paziente in cui un programma riabilitativo non è ancora attuabile

NEL NOSTRO CASO SPECIFICO ...

• Il rapporto consolidato con la Cardiologia di RHO fa sì che l’accettazione dei pazienti proposti e ritenuti stabili avvenga in modo pressochè automatico

• Nel caso specifico inoltre il nostro paziente ha avuto un evento lipotimico in un momento “critico” ossia nella mattina della giornata prevista per il trasferimento (era già considerato dimesso)

PROBLEMI APERTI

• Valutazione di un paziente complesso con un sufficiente grado di sicurezza in relazione al trasferimento da un reparto per acuti verso un reparto di riabilitazione

• Diversi criteri per i pazienti più critici?• Quale metodologia? • Quale modo per ottenere informazioni utili da parte dei

colleghi dei reparti “per acuti”?• Definizione di accordi tra Reparti in merito alla gestione

del paziente in caso di re-instabilità o complicanze• Disponibilità alla eventuale ripresa del paziente (ri-

trasferimento) da parte del reparto di origine• Consulenze urgenti

NEL NOSTRO REPARTO – giorno #1

• Il paziente è stato trasferito per riabilitazione cardiologica il giorno 13/09/13 (evento indice: 26/08)

• All’arrivo in reparto spiccata bradicardia sinusale (42/min), poi attestatasi su valori intorno ai 55/60 bpm (Bisoprololo 2.5mg).

• SO2 in aria ambiente 90%

• PA 90/60 mmHg


All’ingresso UO CARD RIAB• Paziente in discrete condizioni generali• Stato di coscienza: collaborante, orientato• Trasferimenti letto-carrozzina: parzialmente

autonomo• Cammino/mobilità: non autonomo • Obiettivi ricovero:

consolidamento clinico

riabilitazione cardiologica


• Continenza urinaria: sì (monitoraggio diuresi)

• Alimentazione : per os, autonoma, (paziente gastroresecato)

• Respirazione: spontanea, paziente eupnoico

• Lesioni da decubito: no

PROBLEMI CLINICI “già noti”

• Anemizzazione relativa (recentemente emotrasfuso)

• Vasculopatia carotidea

• Persistenza di addensamento polmonare lobo inferiore destro

• Valutazione neurologica (controllo dopo esami richiesti)

• Ottimizzazione della terapia medica

Aspetto infermieristico...Prime informazioni…… Persona proveniente da altra struttura dopo circa 20 giorni di

ricovero, operato, con pluripatologie Anziano, lucido, orientato, ben curato, in parte ripiegato su se

stesso Magro, con scarso interesse al cibo (gastroresecato) Autonomo nell’eliminazione, con alvo irregolare Difficoltà alla deambulazione, parzialmente autonomo nell’igiene Bradicardico, lievemente ipoteso Lievemente dispnoico Cute integra, ben idratata, lieve pallore Buon rapporto sonno/veglia Presenza attiva dei famigliari

Bisogni assistenza infermieristica

Respirazione Funzione cardiocircolatoria Alimentazione Eliminazione Igiene Movimento Ambiente sicuro Comunicazione

Respirazione e funzione cardiocircolatoria

Il paziente presenta un addensamento polmonare verosimilmente di natura flogistica, si effettuano accertamenti, viene trattato con antibiotico terapia ev

Saturazione 90% Si utilizzano ausili idonei e si somministra

Ossigeno terapia 1 L/min al bisogno Si monitorano i parametri vitali Si eseguono ECG seriati

Alimentazione

Il paziente si presenta con calo ponderale all’ingresso (-9 Kg), si compila la scheda nutrizionale (evidenziato rischio medio), si attiva il diario alimentare per 3 giorni:

• 1° giorno risulta di media nella classe B

• 2° giorno media B/A

• 3° giorno A/B

Si attua: intervento di educazione

sanitaria; ascolto per risolvere

l’inappetenza; si stimola l’idratazione; si coinvolge la dietista; si propongono alternative ai

pasti e spuntini aggiuntivi; si coinvolgono i famigliari;

si monitora il peso.

Eliminazione

• Il paziente ha difficoltà ad evacuare:

• Diuresi spontanea e attiva

si consigliano alimenti che favoriscono l’eliminazione

si monitora l’alvo si forniscono ausili si accompagna in

bagno

Si monitora la diuresi

Igiene, MobilizzazioneAmbiente sicuro

La scala di Morse ha evidenziato un alto rischio di caduta (85) pertanto si

mettono in atto tutte le strategie per minimizzare il rischio Istruire il paziente sull’importanza di chiamata e di rischio caduta Si pratica igiene parzialmente a letto Rimossi dai percorsi tutti gli oggetti d’intralcio Indicare l’ubicazione dei locali Accompagnato in bagno per l’igiene Si attiva la FKT Aiuto nello spostamento letto/carrozzina Si fornisce deambulatore Aiuto nella deambulazione

Applicate misure preventive per evitare cadute

Comunicazione

• Il paziente esprime le difficoltà di accettazione del suo nuovo stato di malattia con tutte le limitazioni che ciò comporta, pertanto psicologicamente si presenta provato e ha difficoltà ad accettare di dover dipendere da altre persone per la soddisfazione dei propri bisogni

Si favorisce l’esternazione dei problemi e preoccupazioni

Si dialoga frequentemente con il paziente

Si evidenzia la necessità di ascoltare i consigli forniti

Si coinvolgono i famigliari

Si informa la psicologa

Visita fisiatrica 17.09.13

• Esame obiettivo:• -buone condizioni generali• -buona stenia segmentaria ai 4 arti in assenza di

franchi segni di lato, lieve ipostenia prossimale a carico degli arti inferiori

• -non dismetria alle prove di coordinazione • -buon controllo del tronco da seduto• -in grado di effettuare qualche passo a base

allargata con incertezze nei cambi direzionali.

Progetto Riabilitativo Individuale

• Recupero dell’autonomia nei passaggi posturali

• Rinforzo stenico globale• Miglioramento controllo del tronco in

stazione eretta• Recupero dell’autonomia

deambulatoria con idoneo ausilio• Miglioramento equilibrio e stabilità nei

cambi direzionali

18/9/2013: Presa in Carico Riabilitativa Valutazione

• Articolare– Non limitazioni articolari

• Muscolare– Presenza di tutti i movimenti– Ipostenia e ipotrofia agli arti inferiori

• Sensibilità– Non deficit della sensibilità superficiale,

profonda, propriocettiva.

Presa in Carico Riabilitativa: Valutazione

• Valutazione Funzionale Globale

– Minimo aiuto nei cambi posturali e nei trasferimenti

– Presente il controllo del tronco – Stazione eretta possibile con appoggio– Disturbi dell’equilibrio durante il cammino

Presa in Carico Riabilitativa: Definizione degli obiettivi

A breve termine:

• Recupero del tono muscolare agli arti inferiori

• Miglioramento dell’equilibrio

• Ripresa del cammino con ausili

Presa in Carico Riabilitativa: Definizione degli obiettivi

A medio/lungo termine:

• Ripresa di tutte le autonomie (cammino, scale, gestione e cura di sé)

• Rientro al domicilio

Presa in Carico Riabilitativa: Trattamento RM

• I fase: – Rinforzo arti inferiori– Esercizi di coordinazione ed equilibrio– Cammino con deambulatore

Criticità– Permangono i disturbi dell’equilibrio e della

coordinazione– Partecipazione discontinua al trattamento per

affaticabilità e malesseri generali.

• II fase:– Esercizi di coordinazione ed equilibrio– Allenamento al cammino con deambulatore – Impostazione e allenamento all’uso di un

bastone– Impostazione e allenamento all’uso delle

scale

Presa in Carico Riabilitativa: Trattamento RM

QUALI SONO LE PRIORITA’ 1^ problema: addensamento

polmonare

20/09/2013 - Rx torace di controllo

“L’addensamento appare dimensionalmente ridotto e meglio circoscritto rispetto a precedente Rx; migliorata la radiotrasparenza del parenchima polmonare adiacente, permanendo ispessimento dell’interstizio peribroncovasale in sede basale bilaterale; non falde di versamento pleurico”.

1^ problema: addensamento polmonare / 2

• Viene quindi richiesta, ed eseguita in data 25/09/13 visita pneumologica

“Ex fumatore, pregressa diagnosi di BPCO, nessuna

terapia. • Addensamento polmonare durante il ricovero in UTIC

trattato con gentamicina + cefazolina con solo parziale riduzione

• Pz al momento della visita apirettico, eupnoico, sat 96 % AA

• Consigliata PET Total body, prove di funzionalità respiratoria, dosaggio markers tumorali (CYFRA 21, CEA, TPA, NSE)

• Ev programmazione di BRSC con batteriologia e citologia solo dopo esito primi esami

Nel frattempo..

• Il paziente termina il ciclo di antibioticoterapia con gentamicina proseguendo con la sola cefazolina 1 gr x 2 fino al 23/09/2013

• normalizzazione degli indici di flogosi (GB, PCR)

• viene avviato a PET Total Body c/o altra Azienda Ospedaliera

PET Total Body

• L’indagine PET total body del 02/10/13 documenta la presenza di modesto incremento del metabolismo glucidico in corrispondenza della porzione periferica del noto voluminoso addensamento parenchimale del lobo inferiore polmonare destro. Alcune aree di modesta iperfissazione del tracciante si evidenziano anche in corrispondenza di disomogenei addensamenti localizzati nel medesimo lobo e nel lobo polmonare inferiore controlaterale.

PET Total Body / 2

• Il quadro nel suo complesso appare riferibile “in prima ipotesi a patologia flogistico-infettiva, verosimilmente in fase di risoluzione “

• Ma ...“Si segnala peraltro un intenso accumulo di radiofarmaco in corrispondenza del corpo dello stomaco, in presenza di netto ispessimento della parete gastrica, reperto senza dubbio MERITEVOLE di approfondimento endoscopico”.

2^ problema anemizzazione

Dopo qualche giorno dall’ingresso (16/09/13), il paziente esegue gli usuali esami ematici di routine del caso

1) anemia normocitica normocromica con sideropenia (Hb 11.4, Ht 34.5, ferro 33) associata a leucocitosi (GB 13.110),

2) elevati indici di flogosi (VES 114, PCR 11.40), 3) lieve IRC (creatinina 2.41 – urea 97) 4) proBNP significativamente elevato (5497 pg/mL)

Dopo alcuni giorni ...

• Lo stato di anemia peggiora (Hb 11.4 9.4 9.2 8.7 g/dl il 01/10 )

• I globuli bianchi si normalizzano (13.110 7.020 il 23/09)

• La creatinina presenta un ulteriore incremento (2.41 2.81) (in corso di terapia antibiotica con cefazolina)

• Il pro-BNP passa da 5497 a 8761 pg/dL• Pervengono i risultati della ricerca dei markers

tumorali : incremento di TPA (antigene polipeptidico tissutale) fino a 324 (cut off 75 U/L) e CYFRA 21 (7.9 microgrammi/L ; cut off 3.3); CEA, NSE risultano nei limiti

2^ problemaanemizzazione: cosa abbiamo fatto

• E’ stata prima di tutto effettuata la ricerca di sangue occulto fecale: positiva in 3 campioni

• In data 02/10/13 il paziente è stato trasfuso con 1 unità di emazie concentrate, raggiungendo valori di Hb intorno a 10 g/dL

Quindi ...

• Vista la complessità del caso clinico, la duplice terapia antiaggregante in corso, le numerose comorbidità;

• Visto il referto della PET total body;• Vista l’anemizzazione progressiva e la

positività del sangue occulto fecale in 3 campioni;

si contatta UO Gastroenterologia H RHO e - dopo discussione del caso con i colleghi endoscopisti - è stata posta indicazione ad esofagogastroduodenoscopia

2^ problemaanemizzazione: risolto?

• In data 07/10/2013 il paziente è stato sottoposto a EGDS

• Risultato: esame normale (esofago: reperto regolare; stomaco: resecato al terzo medio sec. Billroth II; anastomosi regolare e pervia; anse anastomotiche indenni)

• ???

3^ problemarecente TIA in nota vasculopatia carotidea

• 25/09/13 • EEG (elettroencefalogramma) (H RHO) come da richiesta già

posta dallo specialista neurologo • il tracciato risulta ai limiti della norma.

• 01/10/13 • EcoDoppler TSA (H PASSIRANA)• ateromasia carotidea SEVERA (carotide interna destra:

placca disomogenea, a superficie irregolare, che determina stenosi SEVERA all’origine e 1 tratto; carotide interna sinistra: placca bulbare coinvolgente le carotidi interna ed esterna, placca non stenosante omogenea nel primo tratti delle carotidi interna ed esterna)

3^ problema: cosa abbiamo fatto

Consulenza Chirurgo Vascolare

• Il 03/10/2013 il chirurgo vascolare prende visione dell’esame e pone indicazione ad intervento chirurgico di TEA carotidea dx

3^ problema: cosa abbiamo fatto / 2

• Il paziente viene sottoposto a nuova visita neurologica

Il paziente obiettivamente si presenta lucido, orientato, collaborante ; si segnala lieve spianamento della rima orale a sinistra, non deficit campimetrici, non deficit stenici ai 4 arti, riflessi osteo-tendinei nella norma, RSCP in flessione bilaterale

Lo specialista neurologo conclude pertanto con “stenosi critica ICA destra asintomatica” e consiglia - esecuzione di angioTAC dei TSA - rivalutazione [?] da parte del chirurgo vascolare per

confermare l’indicazione a TEA in elezione

4^ problemala stabilizzazione cardiologica

• Il paziente è stato monitorato dal punto di vista cardiologico mediante visite quotidiane

• Problema “ritmo” --- Gli ECG seriati e l’ECG dinamico secondo

Holter ripetuti durante il ricovero hanno dimostrato la sostanziale stabilità del ritmo sinusale e l’assenza di aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche.

4^ problema:la stabilizzazione cardiologica

• problema “compenso”

-- 17/09/2013 si ripete ECOCARDIO-- si conferma la presenza di ampia acinesia

dell’apice cardiaco, sgombro da formazioni trombotiche, il ventricolo sinistro risulta lievemente dilatato, la funzione sistolica conservata (FE 68%), l’atrio sinistro e destro risultano molto dilatati, a livello valvolare si apprezza insufficienza mitralica di grado moderato, insufficienza aortica e tricuspidale di grado lieve con PAPs stimata aumentata.

Nell’ultima fase del ricovero… - 1

• Si ripete Rx torace in data 21/10/13: ulteriore riduzione dell’addensamento polmonare basale destro

• In considerazione della positività di alcuni markers tumorali è stata posta indicazione a broncoscopia, non eseguita durante il ricovero perché al momento non ritenuta prioritaria

Nell’ultima fase del ricovero… - 2

• il paziente appare stabilmente in ritmo sinusale, asintomatico per angor e dispnea, in compenso cardiocircolatorio

• l’emoglobina si è stabilizzata intorno a 10• la creatinina si è normalizzata (1.14 mg/dl alla

dimissione), la PCR è scesa a 1.40 mg7dL, • il pro-BNP si è dimezzato pur persistendo elevato

(4492)• il 6MWT finale è risultato migliore rispetto all’ingresso

in termini di performance cardiorespiratoria (n di metri percorsi quasi doppio, buona saturazione in aria ambiente in basale e dopo sforzo, scala di Borg della dispnea 53) anche se si evidenzia instabilità nell’equilibrio durante il cammino

Per quanto riguarda l’ottimizzazione terapeutica ...

• A proposito di TAO -- indicazione dal punto vista neurologico[CHA2DS2-VASc = 6 “HIGH RISK” 9.8%

(95% CI, 6.9% TO 13.5%) [Antithrombotic Therapy Recommendation Based on the 2012 ESC Guidelines, consider oral anticoagulation for antithrombotic therapy (class I, level A)]

… pero’, per la tendenza a frequenti anemizzazioni, il rischio emorragico aumentato (concomita DAPT) e la indicazione a TEA carotidea a breve, non è stata ripresa

Terapia al momento del trasferimento

• ASA 100 mg 1 cp• Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2• Atorvastatina 40 mg 1 cp• Furosemide 25 mg 1 cp• Pantoprazolo 20 mg 1 cp• Potassio Cloruro 600 mg 1 cp (*antialdo

sospeso per peggioramento fx renale)• Acido folico 5 mg 1 cp• Finasteride 5 mg 1 cp• Sertralina 50 mg 1 cp

Presa in Carico Riabilitativa: Dimissione

• E’ in grado di camminare per lunghi tratti in autonomia con ausilio di deambulatore;

• E’ in grado di camminare con l’ausilio di un bastone e supervisione;

• Esegue le scale in salita e in discesa con l’uso del corrimano e supervisione, senza eccessivo affaticamento.

Visita fisiatrica di controllo pre-dimissione

Obiettività neurologica in lieve peggioramento rispetto alla visita in ingresso:

• presenza di lieve dismetria alle prove I-N bilateralmente e T-G prevalente a sinistra

• disdiadococinesia ed impaccio della manualità fine prevalenti a sinistra.

• Non deficit stenici segmentari. • Romberg positivo per lateropulsione sinistra, impossibile

la marcia del funambolo. • Buone reazioni di equilibrio. • Deambulazione a base allargata con deambulatore per

migliorare la stabilità e prevenire le cadute.

Respirazione: Risoluzione del problema

Funzione cardiocircolatoria: Si risolve ipotensione presente nelle prime fasi

Eliminazione: Permane alvo irregolare Diuresi attiva

Situazione infermieristica Conclusioni

Situazione infermieristica Conclusioni

Alimentazione: migliora l’approccio al cibo mostrando maggior interesse pur

persistendo lieve inappetenza

Movimentazione: Cammina in autonomia, con l’ausilio del deambulatore

Comunicazione: Il miglioramento delle condizioni generali e l’approccio d’equipe

favorisce la comunicazione rendendola più efficace ed incisiva con il paziente

PROBLEMI / SECONDO RICOVERO

• Gestione multidisciplinare di pazienti complessi

• Necessità di richiedere consulenze a Specialisti dei vari presidi

• Criticità legate all’assenza di uno specialista fisiatra di riferimento per uno stesso paziente nell’UO

Criticità riabilitative

• Paziente con evoluzione non attesa• Difetto di comunicazione (assenza fisiatra di

riferimento, non rilevata nuova problematica da collega neurologo che non effettua esame neurologico specifico per il disturbo segnalato)

• Manca rivalutazione fisiatrica intermedia• Visita fisiatrica pre-dimissione effettuata il giorno

prima della dimissione: mancanza di tempo per accertamenti neuroradiologici specifici.

Alla dimissione / trasferimento

• Il paziente viene trasferito (21 10 2013) in Chirurgia Vascolare a Garbagnate in accordo con i chirurghi per la esecuzione di TEA carotidea, demandando la valutazione anestesiologica ai colleghi anestesisti di tale presidio

• si segnalano due criticità, - la necessita’ di rivalutazione pneumologica a

breve per timing di eventuale broncoscopia - la necessità di valutazione collegiale

cardiologica / anestesiologica per l’eventuale sospensione temporanea di ticagrelor

3^ ricovero (Garbagnate)

valutazione pneumologica

Eseguita in data 23-10-13Confermata l’indicazione a follow up clinico con controllo di TAC torace dopo circa due mesi Veniva posta indicazione a ciclo antibiotico con claritromicina per le successive due settimane

Valutazione anestesiologicaGarbagnate

• Il paziente è stato ritenuto ad alto rischio emorragico sia per la duplice antiaggregazione piastrinica sia per l’angiodisplasia intestinale e l’anemizzazione con necessità di trasfusioni durante la due precedenti degenze (Rho e Passirana)

• L’intervento non è stato eseguito ma rimandato a data da stabilirsi successivamente

DIMISSIONE da CHIRURGIA VASCOLARE

GARBAGNATE• Dimesso 23 10 2013 (dopo 2 giorni dall’ingresso)• INDICAZIONI alla dimissione

- controllo PNEUMOLOGICO programmato per

08 01 2014 con esito TAC TORACE controllo

- RX TORACE di controllo a 30 giorni

- esami ematici di controllo a 30 giorni

… Il paziente verrà ricontattato per rivalutazione quadro clinico e indicazione a TEA …

Follow-up pneumologico

• Eseguita TAC torace

23-12-13 = regressione pressoche’ completa dell’addensamento flogistico

• Visita di controllo pneumologica

08-01-2014

“indicazione a ulteriore controllo clinico radiologico a distanza senza indicazione a broncoscopia”

A oggi ... - 1

• Abbiamo rivisto il paziente per controllo il 15-01-2014

• Il paziente è in buone condizioni generali e in compenso cardiocircolatorio

• Persistono tuttavia i disturbi dell’equilibrio

• Non è stato ancora ricontattato dalla Chirurgia Vascolare

A oggi – 2 …

• Ci siamo fatti carico di riprendere i contatti con la Chirurgia Vascolare

• Abbiamo proposto al paziente un nuovo ricovero per eseguire una rivalutazione clinico strumentale cardiologica e completare gli accertamenti in merito al disequilibrio persistente

CONCLUSIONI

• Si tratta di un caso molto complesso che interessa plurime specialità e competenze

• Rischio di “spezzettamento” delle problematiche e assenza di presa in carico della gestione complessiva

• Unicità dell’approccio riabilitativo come strategia atta a considerare l’insieme delle problematiche sanitarie,assistenziali e sociali del paziente

Trasferimento da PASSIRANA (“riabilitazione”) a GARBAGNATE

(“acuti - chirurgia vascolare”)- CRITICITA’ -

• Trasferimento di un paziente con “indicazione chirurgica” ma senza “consulenza anestesiologica”

• Trasferimento di un paziente che presenta un quadro sintomatologico non del tutto inquadrabile nella condizione diagnostica per cui viene trasferito (approfondimento diagnostico ? nuova consulenza neurologica ?)

• Trasferimento di un paziente con verosimile indicazione chirurgica ma con problematica internistica ancora non risolta/aperta (addensamento polmonare)

Conclusioni

Azienda Ospedaliera G. Salvini U.O. Cardiologia Riabilitativa

Prima discussione Modalità di rapporto tra Reparti per acuti e Reparti di Riabilitazione all’atto della proposta di trasferimento del paziente:

- Come avviene la trasmissione delle informazioni cliniche? Qual è la metodologia più corretta? (telefonata, valutazione diretta del paziente, compilazione dei moduli di consulenza e di trasferimento).- Sarebbero auspicabili differenti livelli di valutazione/rivalutazione dei pazienti a seconda della loro complessità? valutazione di II livello per i pazienti critici, con coinvolgimento dei Primari dei Reparti di provenienza (anche per definizione delle modalità di ritrasferimento dei pazienti in caso di necessità: riacutizzazioni cliniche). -Importanza della comunicazione anche delle informazioni assistenziali-riabilitative del paziente (compilazione, nella Scheda di trasferimento, dell’Indice Assistenziale anche per i Reparti di Riabilitazione Specialistica).-Necessità di comunicare, ai Reparti di Riabilitazione, le eventuali variazioni cliniche avvenute tra il momento della valutazione e l’atto di trasferimento del paziente.


Seconda discussioneAffidamento dei pazienti a Specialisti con competenze diverse- SARA chi compete la valutazione anestesiologica pre-trasferimento del paziente (SAR del P.O. di provenienza o SAR del P.O. di destinazione?) accordo con le Direzioni Mediche dei P.O.- FISIATRINecessità di riorganizzazione del supporto Fisiatrico nelle diverse UU.OO del Dipartimento.Chi si fa carico del follow-up dei pazienti? Con quali modalità?A chi compete l’aspetto decisionale in casi di pazienti che necessitano di valutazioni e competenze polispecialistiche?- Ruolo determinante dei Reparti di Riabilitazione nel farsi carico delle problematiche globali del paziente ( di pertinenza specialistica, assistenziale, sociale) ai fini di una conduzione clinica unitaria.


audit clinici del dipartimento geriatrico-riabilitativo 20 gennaio 2014 u.o. cardiologia...

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