audit dossier de soins 2007 r é s u l t a t s manuel de certification des établissements de santé...
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AuditDossier de Soins
2007R é s u l t a t sR é s u l t a t s
Manuel de Certification des établissements de Manuel de Certification des établissements de
santésanté
Édition 2007Édition 2007
Direction des SoinsDirection des Soins
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
C.H. CARCASSONNEC.H. CARCASSONNE
Mettre Mettre en en
oeuvre oeuvre
Établir des Établir des objectifs objectifs
AuditOutil de mesure qui permet la Outil de mesure qui permet la
comparaison entre une observation comparaison entre une observation et un référentiel ou une norme.et un référentiel ou une norme.
Mesurer Mesurer les les
écartsécartsdonc de la marge de donc de la marge de
progrèsprogrès
Mesurer à Mesurer à nouveau nouveau
Contexteo Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la
planification et la taçabilité des soins… »planification et la taçabilité des soins… »o Obligation d’évaluation permanente.Obligation d’évaluation permanente.o Inscription dans une politique d’évaluation des pratiques Inscription dans une politique d’évaluation des pratiques
en vue de la visite de certification V2.en vue de la visite de certification V2.(l’évaluation régulière du dossier de soins permet (l’évaluation régulière du dossier de soins permet
d’obtenir des indicateurs de l’organisation des d’obtenir des indicateurs de l’organisation des professionnels de santé autour du patientprofessionnels de santé autour du patient.).)
o S’inscrire dans une démarche Qualité et une politique S’inscrire dans une démarche Qualité et une politique d’évaluation.d’évaluation.
o Promouvoir des indicateurs de suiviPromouvoir des indicateurs de suivi de l’organisation des de l’organisation des professionnels de santé autour du patientprofessionnels de santé autour du patient . .
o Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes.Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes.o Proposer et mettre en oeuvre des axes de progrèsProposer et mettre en oeuvre des axes de progrès
Objectifs
METHODOLOGIE
o Tous les services du M.C.O. Tous les services du M.C.O. o Un nombre de dossiers = 20% du nombre de Un nombre de dossiers = 20% du nombre de
lits.lits.o Patients hospitalisés plus de 48h.Patients hospitalisés plus de 48h.o Choix des dossiers au hasard parmis ceux des Choix des dossiers au hasard parmis ceux des
patients sortis entre le 1er et le 30 juin 2007.patients sortis entre le 1er et le 30 juin 2007.o Pour les dossiers complexes, seule la dernière Pour les dossiers complexes, seule la dernière
hospitalisation est prise en compte.hospitalisation est prise en compte.o 6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres).6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres).o Grille d’évaluation de l’A.P./H.P.Grille d’évaluation de l’A.P./H.P.
Certification V.2La notion de traçabilité imprègne l’ensemble du manuel de La notion de traçabilité imprègne l’ensemble du manuel de
certificationcertification
o Réf. 19.: Information du patient, personne de confiance (notamment).
o Réf. 28.b : tenue du dossier de soinso Réf. 24.a et b :Évaluation initiale du patient et projet
thérapeutique personnalisé. Prise en compte des besoins et coordination des professionnels.
o Réf. 37 : Sortie du patient, continuité de prise en charge.
o Réf. 25.a à f : Situations nécessitant une prise en charge adaptée.
o Réf. 26 : Prise en charge de la douleur.
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Données Concernant l’entrée du patient
Réf. 19 de V.2
o Ces données sont présentes dans tous les secteurs Ces données sont présentes dans tous les secteurs du M.C.O. : du M.C.O. : Données Administratives, règlementaires, Données Administratives, règlementaires, motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical.motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical.
Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%)Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%)Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%)Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%)Motif d’hospitalisation à 100% égal à 2006.Motif d’hospitalisation à 100% égal à 2006.
o La personne de confiance est insuffisamment tracée La personne de confiance est insuffisamment tracée dans tout l’établissement : Une moyenne pour le dans tout l’établissement : Une moyenne pour le M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en Réas) Réas)
( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période) ( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période)
o L’ensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-L’ensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-100%])100%])
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Tenue du Dossier de SoinsRéf. 28 de V.2
o Traçabilité des soins:Traçabilité des soins:• Les chiffres démontrent une amélioration Les chiffres démontrent une amélioration
générale dans ce domaine notamment.générale dans ce domaine notamment.• Certaines pratiques doivent cependant être Certaines pratiques doivent cependant être
uniformisées ou recadrées (identification du uniformisées ou recadrées (identification du professionnel, synthèse de sortie).professionnel, synthèse de sortie).
o Conformité du dossier de soins au dossier de soins Conformité du dossier de soins au dossier de soins type de l’établissement :type de l’établissement :• > 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant> 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant• Pôle Mère/Enfant : 65,2%Pôle Mère/Enfant : 65,2%
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Prise en charge du patient et données le concernant
Diapositive 1
o Les données initiales concernant le patient sont présentes Les données initiales concernant le patient sont présentes dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 ((+7,2%+7,2%). ). [34,8% à 100%] selon Pôle[34,8% à 100%] selon Pôle..
o Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% contre 73% en 2006 (contre 73% en 2006 (+9,7%+9,7%). ). [39,1% à 100%] selon Pôle[39,1% à 100%] selon Pôle..
o Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre 55% en 2006 (55% en 2006 (-5%-5%). ). [8,3% à 100%] selon Pôle[8,3% à 100%] selon Pôle..
o Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut être à cause des durées de séjour courtes ou d’absence être à cause des durées de séjour courtes ou d’absence évènement marquant. (évènement marquant. (0% à 33% selon les critères0% à 33% selon les critères).).
Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte des différents domaines du Soin :des différents domaines du Soin :
Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors qu’il est outil de continuité de la prise en charge, n’est pas l’outil qu’il est outil de continuité de la prise en charge, n’est pas l’outil
unique de tous les paramédicaux.unique de tous les paramédicaux.Interface de la prise en charge du patientInterface de la prise en charge du patient
Prise en charge du patient et données le concernant
Diapositive 2
Domaines du SoinDomaines du Soin 20072007 ÉvolutionÉvolution
Hygiène et confortHygiène et confort 83,3%83,3% +18%+18%
TechniqueTechnique 100%100% +16%,+16%,
Éducatif et/ou relationnelÉducatif et/ou relationnel 37,3%37,3% + 7%+ 7%
Situations nécessitant une prise en charge adaptée
Réf. 25.a -> 25.f de V.2
RisqueRisque 20072007 ÉvolutionÉvolution
Etat nutritionnelEtat nutritionnel 35,6%35,6% -8%-8%
Risques d'escarresRisques d'escarres 4,1%4,1% -9%-9%
Risques de chuteRisques de chute 19,1%19,1% +4%+4%
InfectieuxInfectieux 36,4%36,4% +8%+8%
Conduites addictivesConduites addictives 26,9%26,9% +26,9%+26,9%
SuicidairesSuicidaires 15,8%15,8% +15%+15%Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Le recueil des données ou les cibles permettent de vérifier l’évaluation et le suivi de ces situations
Prise en charge de la douleurRéf. 26.a et 26.b de V.2
o Mesure à l’entrée :Mesure à l’entrée :• En baisse à 25% En baisse à 25% (-4,5% / 2006(-4,5% / 2006) avec un pic sur ) avec un pic sur
me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique et les Réanimations.Poly. Gériatrique et les Réanimations.
o Traçabilité des interventions pour la soulager :Traçabilité des interventions pour la soulager : Résultat est de 69% sur le M.C.O. (Résultat est de 69% sur le M.C.O. (+5%+5%))• Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la
Méd. Poly. Gériatrique .Méd. Poly. Gériatrique .
o Évaluation des résultats des interventions pour la Évaluation des résultats des interventions pour la soulager :soulager :• Stagnation à 54,5% (-1,5%)Stagnation à 54,5% (-1,5%)
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Information du patient ou de son entourage
Réf. 19 de V.2Résultats globalement très basRésultats globalement très bas
Il s’agit ici de la trace de l’information donnée au patient, ses Il s’agit ici de la trace de l’information donnée au patient, ses proches ou sa personne de confiance sur :proches ou sa personne de confiance sur :
Domaine de l’informationDomaine de l’information 20072007 ÉvolutionÉvolution
Les SoinsLes Soins 36,5%36,5% +7%+7%
Les Traitements prescritsLes Traitements prescrits 31,3% 31,3% -4%-4%
Les Examens Les Examens complémentairescomplémentaires 30,1%30,1% +5%+5%
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Exécution de la prescription médicale
Réf. 19 de V.2
Très forte hausse du taux de satisfaction Très forte hausse du taux de satisfaction aux itemsaux items
o Enregistrement des prescriptions médicales Enregistrement des prescriptions médicales administrées en hausse de 20% (à 72%)administrées en hausse de 20% (à 72%)
o Horodatage des rendez-vous des examens Horodatage des rendez-vous des examens complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%)complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%)
o Horodatage de la réalisation des examens Horodatage de la réalisation des examens complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%)complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%)
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
FINFIN
Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008
Renseignements administratifs
60,0%70,7% 70,8%
81,3%68,8% 67,5%63,6%
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
Renseignements Administratifs
Étiquette
Adresse
Personne à prévenir
Personne de confiance
…M
.P.G
.
Renseignements RèglementairesEléments réglementaires
100,0%
0,0% 0,0%
50,0%
70,8%
28,7%30%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.
Anonymat
Visites autorisées
Autorisation de sortie
Dépôt au coffre
Inventaire
M.P.G.
Motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical
Le motif d'hospitalisation et/ou le diagnostic médical est écrit
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.M.P.G.
Personne de confianceLOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé
http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=76
« Art. L. 1111-6. - Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. »
L'identification du professionnel
100,0%
82,6%
0,0% 0,0%
75,0%63,5%
18,2%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.
Identification du professionnel
+ 22,5% / 2006
M.P.G.
Synthèse de sortie
Les éléments signif icatifs du séjour sont notés
0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
100,0%
12,5% 6,7%0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.
- 34,3% / 2006
M.P.G.
Paramédicaux
En ce qui concerne le diagnostic initial et le bilan de kinésithérapie, tous les compteurs sont à zéro.
La valeur de l’item pour 2006 et le M.C.O. était de 7%.
Le bilan de rééducation et les consignes de réadaptation
25,0%
0,0% 0,0%
50,0%
0,0%
50,0%
35,3%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Chirurgies C.P.R.M.I. Mère/Enfant Gériatrie A. Réa. Vasculaire M.C.O.M.P.G.