audit om teledermoskopi i almen praksis - sundhed.dk · ring af diagnosticeringen af suspekte og...

1

Audit om teledermoskopi i almen praksis

Region SyddanmarkSommeren 2017

3

Pilotprojekt: Er det muligt at indføre teledermoskopi i almen praksis?Et kvalitetsudviklingsprojekt.

Baggrund:Forekomsten af modermærkekræft og almindelig hudkræft er støt stigende i Danmark [1, 2]. Det er særligt for modermærkekræft essentielt at diagnosticere sygdommen så tidligt som muligt, da tidlige stadier kan behandles kurativt med kirurgi. På trods af væsentlige fremskridt indenfor den onkologiske behandling af fremskreden modermærkekræft, er sygdommen stadig forbundet med høj dødelighed, hvis kræften har spredt sig. Erfaring peger på at vurderingen af suspekte hudlæsioner, dvs. modermærker eller andre hud-forandringer, hvor patienten og/eller lægen er bekymret for kræft, fylder meget i almen praksis. Ofte vil der være tale om helt godartede hudforandringer, som f.eks. seboroiske keratoser, som den praktiserende læge umiddelbart kan diagnosticere og berolige patienten omkring. Men især det at skelne mellem et benignt nævus og et tidligt malignt melanom kan være endog meget vanskeligt og kan føre til et unødigt højt antal excisioner i almen praksis eller henvisning til dermatolog eller plastikkirurg til vurdering. Alternativt risikerer man at overse malignt melanom med deraf følgende morbiditet/mortalitet for patienten og mulige klag-esager for lægen. Der mangler data på, hvor mange af denne type konsultationer, der foretages i Danmark og hvordan henvisningsmønsteret til praktiserende speciallæge eller hospital er for denne patientgruppe. Det er i udlandet vist, at oplæring af praktiserende læger i dermoskopi øger den diagnostiske sensitivitet af malignt melanom uden at forringe specificiteten [3]. Andre studier har vist, at teledermoskopi fungerer godt til triagering af suspekte hudlæsioner [4] og at de praktiserende læger angiver en bedre læringsvær-di heraf i forhold til vanlig henvisningspraksis [5]. Der mangler ligeledes viden om brugen af dermoskopi i almen praksis i Danmark.

Hovedformål:At oplære praktiserende læger i brugen af dermoskopi og teledermoskopi med henblik på kvalitetsforbed-ring af diagnosticeringen af suspekte og benigne hudlæsioner, samt at styrke samarbejdet mellem prak-tiserende læger og hospitalssektoren indenfor dermatologi. I dette pilotprojekt vurderes om det er muligt, rent teknisk og praktisk, at indføre teledermoskopi af malignitets suspekte læsioner i almen praksis.

Metode:Prospektiv audit efter APO-metoden. Elleve praksis blev inviteret til at deltage i pilotstudiet. De deltagende praktiserende læger og praksispersonale deltog indledningsvist i en kursusdag med information om pro-jektet og oplæring i brugen af HandyScope®[6], samt undervisning ved hudlæge om hudkræft og brugen og tolkningen af dermoskopi. HandyScope® er et dermoskop, som let sættes på en IPhone®, således at der kan tages dermoskopibilleder. Disse sendtes ved hjælp af en App videre til Hudafdeling I og Allergicentret til vurdering. Både HandyScope® og IPhone® blev stillet til rådighed for de deltagende praksis i audit perioden. Herefter registrerede de deltagende praktiserende læger i en tre måneders periode alle konsultationer omhandlende suspekte hudlæsioner (patientens og/eller lægens vurdering). Der udfyldtes for hver konsul-tation et APO spørgeskema (bilag 1), og blev taget tre billeder med HandyScope® (oversigt, nærbillede og dermoskopi) som blev sendt til Hudafdeling I og Allergicentret til vurdering. Hver patient modtog informa-tionsmateriale og udfyldte informeret samtykke. Desuden blev baggrundsoplysninger om de praktiserende læger, samt deres erfaring med og brug af dermoskopi registreret (bilag 2). På Hudafdeling I og Allergicen-tret udfyldtes et vurderingsskema (bilag 3) for hver patient af en hudlæge, som kunne sammenlignes direk-te med den praktiserende læges registrering.

Billederne blev opbevaret på forsvarlig vis via FotoFinder® og kunne kun tilgås af hudlæger med log-in til systemet. Den projektansvarlige læge er ansvarlig for databasen og der er indgået en databehandleraftale med FotoFinder® i henhold til vanlig praksis i Region Syddanmark. Der er indhentet journaloplysninger om histologisvar, hvis der er foretaget biopsi eller excision.

4

Deltagerkreds og samarbejdspartnere:Merethe Andersen, seniorforsker APO, Anders Munck, administrativ leder af APO, Jesper Lykkegaard, faglig leder af APO, Tine Vestergaard, Hudafdeling I og Allergicentret, Anette Bygum, Hudafdeling I og Allergicen-tret

Tilladelser:Der foreligger tilladelse fra Datatilsynet (17/13091) og Videnskabsetisk Komité (S-20170057).

Resultater:Projektet blev gennemført i perioden 01.06.17-31.08.17. Elleve praksis var tilmeldt studiet. Seksten læger fordelt på ni praksis havde udfyldt skema med baggrundsoplysninger. Ni af lægerne var mænd, gennemsnitsalderen var 48 år (35-68) og den gennemsnitlige anciennitet som praktiserende læge var 9,8 år (0-29). Ti læger havde adgang til et dermoskop før kurset, de havde i gennemsnit haft dette i 6 år (1,5-23) og seks læger angav særlig interesse for dermatologi. Afstanden til nærmeste hudlæge var i gennemsnit 8,2km (0-35). Alle læger havde i perioder uddannelseslæger tilknyttet deres praksis og der var i gennemsnit 6009 patienter tilmeldt praksis (1600-8600).

Startfasen var præget af betydelige tekniske vanskeligheder i forhold til log-in i FotoFinder systemet, som skulle anvendes til at sende billeder fra praksis til hudlæge. Desuden faldt studieperioden sammen med sommerferien, hvorfor et mindre antal patienter er blevet inkluderet end forventet. Alle elleve praksis opnåede at blive logget ind i systemet. Ti praksis inkluderede patienter i studiet, dog var det kun seks praksis, som havde sendt billederne korrekt og samtidig udfyldt APO registreringsskemaer; en praksis havde udfyldt APO skemaer, men der blev ikke modtaget nogen billeder, to praksis havde sendt enkelte billeder, men sendte ingen APO skemaer og en praksis sendte billeder uden angivelse af CPR nummer, hvorfor disse ikke kunne sammenholdes med oplysningerne på APO skemaerne.

Der blev modtaget 77 APO registreringer og 82 billeder. Flere af disse registreringer og billeder måtte dog udgå pga. ovennævnte. Der var en udfordring i forhold til, at nogle patienter med flere hudlæsioner fik foretaget én samlet APO registrering, mens der blev foretaget en registrering for hvert billede (registrering per CPR versus registrering per læsion). Resultaterne af registreringerne i almen praksis ses i tabel 1 og figur 1-7. Resultaterne af dermatologens registreringer ses i tabel 2 og figur 8-13.

Billedkvaliteten var overvejende god og metoden vurderes at kunne bruges i fremtiden. Forventeligt var der sammenfald mellem dermatologens sikkerhed i diagnosen og billedkvaliteten (fig.9). I tabel 3 ses sammen-ligningen mellem de praktiserende lægers vurderinger og dermatologens teledermoskopiske vurderinger. Der var eksakt konkordans i 36 ud af 60 tilfælde (60%) og klinisk konkordans, defineret som variationer indenfor benigne diagnoser uden konsekvens for behandlingen, i 50 ud af 60 tilfælde (83%). I 10 ud af 60 tilfælde (17%) var der diskrepans mellem den praktiserende læges og dermatologens vurdering af, om hudlæsionen var suspekt eller ej. Der var i alt 12 hudlæsioner, som enten den praktiserende læge eller hudlægen eller begge vurderede som suspekt. Der forelå histologi på otte af disse som beskrevet i tabel 3. Det er problematisk at et tilfælde af lentigo maligna blev diagnosticeret som en seboroisk keratose ved teledermoskopi. Sikkerheden af teledermoskopi vil blive undersøgt i et planlagt prospektivt studie. Det er interessant at sammenligne den foreslåede konsekvens af hhv. de praktiserende læger og hudlægen (figur 7 og 13). Selvom fordelingen af suspekte og ikke-suspekte hudlæsioner er rimeligt ens for hhv. de praktiser-ende læger og dermatologen, så afslutter dermatologen over dobbelt så mange patienter uden behandling som de praktiserende læger.

5

Konklusion:Næste fase af projektet med 50 inkluderede praksis vurderes gennemførligt og relevant. Der er bl.a. gjort tiltag for at gøre det nemmere at logge ind i Fotofinder systemet og der er planlagt et brush-up kursus cirka en måned efter opstart for at afhjælpe tekniske problemer. Flere af de deltagende praktiserende læger i pilotstudiet syntes det tog lang tid at inkludere patienter, hvilket afholdt dem fra at bruge tiden på at inkludere patienter med hudlæsioner, som lægen vurderede var benigne. Som konsekvens af dette vil der i næste fase kun blive inkluderet patienter med hudlæsioner, som den praktiserende læge finder suspekte. Samtidig øges inklusionsperioden til ni måneder. Seks af elleve praksis har valgt at fortsætte videre i næste projektperiode.

Referencer:1. <Dansk Melanom Database National Årsrapport 2014.pdf>.

2. <Cancerregisteret 2014.pdf>.

3. Westerhoff, K., W.H. McCarthy, and S.W. Menzies, Increase in the sensitivity for melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface microscopy. Br J Dermatol, 2000. 143(5): p. 1016-20.

4. Borve, A., et al., Smartphone teledermoscopy referrals: a novel process for improved triage of skin cancer patients. Acta Derm Venereol, 2015. 95(2): p. 186-90.

5. Whited, J.D., et al., Patient and clinician satisfaction with a store-and-forward teledermatology con sult system. Telemed J E Health, 2004. 10(4): p. 422-31.

6. www.Handyscope.net. Available from: http://www.handyscope.net.

6

Tabel 1. Samlede resultater i tabelform - lægerTELEDERMATOLOGI I ALMEN PRAKSIS 2017 - SAMLET RESULTAT - REGISTRERINGER HOS LÆGERNE

Alle registreringer i

praksis

Registreringer sendt til

Derm.afd. Antal Procen Antal Procent PATIENTENS KØN Kvinde 47 61,0% 39 67,2%

Mand 30 39,0% 19 32,8% I alt 77 100,0 58 100,0% ÅRSAG TIL UNDERSØGELSE

Vækst 32 41,6% 19 32,8% Kløe 27 35,1% 20 34,5% Farveændring 16 20,8% 12 20,7% Nytilkommet 11 14,3% 8 13,8% Manglende sårheling 6 7,8% 4 6,9% Bekymring 48 62,3% 36 62,1% Ingen af førnævnte 5 6,5% 5 8,6% Uoplyst 0 0,0% 0 0,0%

I alt 77 188,3 58 179,3% KLINISKEFUND Asymmetri 6 7,8% 4 6,9%

Dårlig afgrænsning 6 7,8% 3 5,2% Mere end én farve 19 24,7% 15 25,9% Største diameter ≥6 mm 29 37,7% 23 39,7% Sårdannelse 12 15,6% 7 12,1% Elementet eleveret 42 54,5% 31 53,4% Ingen af førnævnte 9 11,7% 7 12,1% Uoplyst 1 1,3% 1 1,7%

I alt 77 161,0 58 156,9% RISIKOFAKTORER Tidligere malignt melanom 2 2,6% 1 1,7%

Tidligere anden hudkræft 7 9,1% 3 5,2% Lys hud 19 24,7% 13 22,4% Kraftig soleksponering/solarium 21 27,3% 15 25,9% Malignt melanom i familien 7 9,1% 6 10,3% Mere end 50 modermærker 11 14,3% 11 19,0% Ingen af førnævnte 24 31,2% 18 31,0% Uoplyst 3 3,9% 2 3,4%

I alt 77 122,1 58 119,0% DIN KLINISKE VURDERING

Suspekt 13 16,9% 8 13,8% Ikke suspekt 62 80,5% 49 84,5% Ved ikke 1 1,3% 0 0,0% Uoplyst 1 1,3% 1 1,7%

I alt 77 100,0 58 100,0% DIN ARBEJDSDIAGNOSE.

Benignt nævus 25 32,5% 18 31,0% Seboroisk vorte 31 40,3% 23 39,7% Malignt melanom 4 5,2% 3 5,2% Anden hudkræft 8 10,4% 4 6,9% Ingen af førnævnte 10 13,0% 9 15,5% Uoplyst 1 1,3% 1 1,7%

I alt 77 102,6 58 100,0% KONSEKVENS Henvises til Hudafd. I og Allergicentret 10 13,0% 5 8,6%

Kontrol i egen praksis 10 13,0% 10 17,2% Excision i egen praksis 24 31,2% 21 36,2% Henv. til Plastikkirurgisk Afd. i kræftpakke 1 1,3% 1 1,7% Afsluttes 30 39,0% 20 34,5% Uoplyst 2 2,6% 1 1,7%

I alt 77 100,0 58 100,0% HVOR SIKKER PÅ DIAGNOSEN ER DU

Helt sikker 44 57,1% 31 53,4% Nogenlunde sikker 26 33,8% 21 36,2% Usikker 4 5,2% 3 5,2% Uoplyst 3 3,9% 3 5,2%

I alt 77 100,0 58 100,0%

7

Tabel 2. Samlede resultater i tabelform - Dermatolog

TELEDERMATOLOGI I ALMEN PRAKSIS 2017 - SAMLET RESULTAT - REGISTRERINGER HOS DERMATOLOG

Alle registreringer

sendt til Derm.afd.

Registreringer både hos læge

og derm.

Antal Procen Antal ProcenPATIENTENS KØN Kvinde 43 67,2% 38 65,5%

Mand 21 32,8% 20 34,5% I alt 64 100,0% 58 100,0%

BILLEDKVALITET

God 51 79,7% 47 81,0% Middel 11 17,2% 9 15,5% Dårlig 2 3,1% 2 3,4% Uoplyst 0 0,0% 0 0,0%

I alt 64 100,0% 58 100,0%

DIN KLINISKE VURDERING

Suspekt 7 10,9% 7 12,1% Ikke suspekt 56 87,5% 50 86,2% Ved ikke 1 1,6% 1 1,7% Uoplyst 0 0,0% 0 0,0%

I alt 64 100,0% 58 100,0%

DIN ARBEJDSDIAGNOSE.

Benignt nævus 25 39,1% 22 37,9% Malignt melanom 2 3,1% 2 3,4% Seboroisk vorte 23 35,9% 20 34,5% Basalcelle carcinom 1 1,6% 1 1,7% Planocellulært carcinom 0 0,0% 0 0,0% Aktinisk keratose 2 3,1% 2 3,4% Andet 11 17,2% 11 19,0% Uoplyst 0 0,0% 0 0,0%

I alt 64 100,0% 58 100,0%

KONSEKVENS

Skal ses på afd. 1 6 9,4% 6 10,3% Kontrol/beh. i almen praksis 6 9,4% 6 10,3% Afsluttes 52 81,3% 46 79,3% Andet 0 0,0% 0 0,0% Uoplyst 0 0,0% 0 0,0%

I alt 64 100,0% 58 100,0%

HVOR SIKKER PÅ DIAGNOSEN ER DU

Helt sikker 31 48,4% 29 50,0% Nogenlunde sikker 21 32,8% 17 29,3% Usikker 12 18,8% 12 20,7% Uoplyst 0 0,0% 0 0,0%

I alt 64 100,0% 58 100,0%

8

Tabel 2.

9

Anamnese og objektiv undersøgelse

Kliniske fund

7,8 7,8

24,7

37,7

15,6

54,5

11,7

1,3

0

10

20

30

40

50

60

Asymmetri Dårligafgrænsning

Mere end énfarve

Største diameter ≥6

mm

Sårdannelse Elementeteleveret

Ingen afførnævnte

Uoplyst

Procent af alle registreringer

Årsag til henvendelse

41,6

35,1

20,8

14,3

7,8

62,3

6,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Vækst Kløe Farveændring Nytilkommet Manglendesårheling

Bekymring Ingen afførnævnte


Den hyppigste årsag til henvendelse med hudforandringerne i undersøgelsen var bekymring efterfulgt af vækst. Objektivt var hudforandringerne ofte eleveret og større end 6mm i diameter.

Figur 1

Figur 2

10

Anamnese og objektiv undersøgelseDen hyppigst anførte risikofaktor var kraftig soleksponering/solarium. De fleste patienter i undersøgelsen havde dog ingen risikofaktorer for udvikling af hudkræft. Over 80 % af de undersøgte hudforandringer blev af den praktiserende læge vurderet som fredelige.

Din kliniske vurdering

16,9

80,5

1,3 1,30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Suspekt Ikke suspekt Ved ikke Uoplyst


Risikofaktorer

2,6

9,1

24,7

27,3

9,1

14,3

31,2

3,9

0

5

10

15

20

25

30

35

Tidligere maligntmelanom

Tidligere andenhudkræft

Lys hud Kraftigsoleksponering/

solarium

Malignt melanom ifamilien

Mere end 50modermærker

Ingen afførnævnte

Uoplyst


Figur 3

Figur 4

11

DiagnoseVed vurderingen i almen praksis, blev de fleste hudforandringer i undersøgelsen diagnosticeret som se-boroiske vorter. Der var mistanke om modermærkekræft i 5,2 % og anden hudkræft i 10,4 % af tilfældene. De praktiserende læger var helt eller nogenlunde sikre i over 90 % af tilfældene.

Din arbejdsdiagnose

32,5

40,3

5,2

10,413

1,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Benignt nævus Seboroisk vorte Malignt melanom Anden hudkræft Ingen af førnævnte Uoplyst


Hvor sikker på diagnosen er du?57,1

33,8

5,2 3,9

0

10

20

30

40

50

60

Helt sikker Nogenlunde sikker Usikker Uoplyst


Figur 5

Figur 6

12

Konsekvens

13 13

31,2

1,3

39

2,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Henvises til Hudafd.I og Allergicentret

Kontrol i egenpraksis

Excision i egenpraksis

Henv. tilPlastikkirurgisk Afd. i

kræftpakke

Afsluttes Uoplyst


Figur 7

13

Billedkvalitet

Billedkvalitet

79,7

17,2

3,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

God Middel Dårlig


Kvaliteten af de indsendte billeder var god eller middel i over 95 % af tilfældene. Den dårlige billedkvalitet i godt 3 % kunne skyldes et uskarpt billede, manglende oversigtsbillede/nærbillede, eller manglende over-ensstemmelse mellem oversigtsbillede/nærbillede og dermoskopibillede. Dermatologens diagnosesikker-hed var forventeligt nok afhængig af billedkvaliteten.

Figur 8

Figur 8

14

Ved den teledermoskopiske vurdering blev 87,5 % af hudforandringerne anset som fredelige. Den hyppigste diagnose var benignt nævus, skarpt forfulgt af seboroisk vorte. I 3,1 % af tilfældende havde dermatologen mistanke om modermærkekræft og i 4,7 % om anden hudkræft (basalcelle carcinom + aktinisk keratose).


10,9

87,5

1,6 00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Suspekt Ikke suspekt Ved ikke Uoplyst


Samlede urdering og diagnose (dermatolog)

Din arbejdsdiagnose

39,1

3,1

35,9

1,60

3,1

17,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Benignt nævus Malignt melanom Seboroisk vorte Basalcellecarcinom

Planocellulærtcarcinom

Aktinisk keratose Andet


Figur 10

Figur 11

15

Ved den teledermoskopiske undersøgelse var dermatologen helt eller nogenlunde sikker i 81,2 % af diag-noserne. Som anført i figur 12. var dette bl.a. afhængigt af billedkvaliteten. Ud fra den teledermoskopiske undersøgelse kunne godt 81 % af patienterne afsluttes uden kontrol eller behandling.

Konsekvens

9,4 9,4

81,3

00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Skal ses på afd. 1 Kontrol/beh. i almen praksis Afsluttes Andet


Hvor sikker på diagnosen er du?

48,4

32,8

18,8

00

10

20

30

40

50

60

Helt sikker Nogenlunde sikker Usikker Uoplyst


Figur 12

Diagnose og konsekvens (dermatolog)

Figur 13

16

Registreringsskema almen praksis

Cpr nr.

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

1718

1920

2122

2324

2526

2728

123456789101112

Registreringsskem

a teledermatologi –

almen praksis -pilot

2930

3132

3334

3536

Evt. bemæ

rkninger

Mindst 1 x

Mindst 1 x

Mindst 1 x

Kun 1 xKun 1 x

Årsag til

undersøgelseK

liniske fund R

isikofaktorerDin kliniske vurdering

Din arbejds-

diagnose K

onsekvensHvor sikker er du i din diagnose?

®C

opyright: Audit projekt O

dense, Winsløw

s Vej 9A

, 1. 5000 Odense C

Kun 1 xKun 1 x

37

Bilag 1

17

BaggrundsskemaBilag 2

18

Cpr nr.

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

1718

1920

123456789101112

Registreringsskem

a teledermatologi –

dermatolog -pilot

Dato:

1 7

Kun 1 xKun 1 x

Billed-

kvalitet


Din arbejdsdiagnose

Konsekvens

Hvor sikker er du i din diagnose?

®C

opyright: Audit projekt O

dense, Winsløw

s Vej 9A

, 1. 5000 Odense C

Kun 1 xKun 1 x

Praksis:

Kun 1 xEvt. tekst til punkt 13Evt. tekst til punkt 17

Registreringsskema - dermatologBilag 3

audit om teledermoskopi i almen praksis - sundhed.dk · ring af diagnosticeringen af suspekte og...

Documents