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Auditoria de avaliação da qualidadedos serviços de saúde

Audit to assess the quality of health care services

Chennyfer da Rosa Paino Paim1, Rozana Mesquita Ciconelli2

RESUMOHouve um tempo em que pouco se sabia sobre os riscos de uma intervenção den-

tro de uma Instituição de Saúde, logo, prestar serviços de Saúde não envolvia avalia-ção de riscos; era uma ação livre de risco, que exercia a busca da Saúde e da Qualida-de de vida. Em face da co-responsabilidade que as operadoras de planos de saúdetêm em oferecer serviços de saúde de qualidade (Lei 9659/98), criou-se a necessi-dade de auditar as instituições de saúde com foco na qualidade dos processos fun-cionais e estrutura física. Este trabalho tem como objetivo enfatizar a importância daauditoria de avaliação da qualidade dos serviços de saúde dentro do processo degestão das operadoras de planos de saúde, estabelecendo uma rede adequada deprestadores, que atenda as necessidades da população-alvo, aliada à preocupaçãode um rigoroso controle do processo de atendimento, das práticas e dos conceitos dagestão da qualidade.

ABSTRACTThere was a time when little was known about the risks of intervening in a health care

facility. Providing health care services therefore involved no risk evaluation. It was a risk-free activity that aiming at providing Health and Quality of Life. In view of the joint re-sponsibility of healthcare companies in providing quality healthcare services (Law 9659/98), the need arose to audit healthcare institutions focusing on the quality of both func-tional processes and physical facilities. This study is aimed at emphasizing the impor-tance of auditing healthcare services offered by the managed healthcare companies inorder to set up a suitable network of healthcare providers that can meet the needs of thetarget population. The study is also intended to establish a strict control of the health-care processes and practices within a concept of quality management.

1. Mestranda em Economia da Saúde, UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), Centro de Economia da Saúde.

2. Professora afiliada do Departamento de Medicina da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo); Pesquisadora do Centro de Economia da Saúde – UNIFESP.

Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 685, Vila Clementino – 04023-062 – São Paulo, SP.

Palavras-chaveQualidade da assistência àsaúde. Acesso e avaliação.Qualidade técnica. Auditoriaadministrativa.

KeywordsHealthcare quality. Access andevaluation. Technical quality.Management audit.

Conflito de interesse: nenhum declarado.Financiador ou fontes de fomento: nenhum de-clarado.Data de recebimento do artigo: 15/6/2007.Data da aprovação: 20/9/2007.

artigo original

INTRODUÇÃOConforme Eduardo(1), no início da dé-

cada de 80, procurou-se consolidar oprocesso de expansão da cobertura as-

sistencial iniciado na segunda metadedos anos 70, em atendimento às pro-posições formuladas pela OMS (Orga-nização Mundial de Saúde) na Confe-

rência de Alma-Ata(2), que preconizava“Saúde para Todos no Ano 2000”, prin-cipalmente por meio da Atenção Pri-mária à Saúde.

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De acordo com a Constituição daRepública do Brasil promulgada em1988(3), no seu capítulo da Saúde, ar-tigo 196, assegura que: “A saúde é di-reito de todos e dever do Estado, ga-rantindo mediante políticas sociais eeconômicas que visem a redução dorisco de doença e de outros agravos eao acesso universal e igualitário àsações e serviços para a sua promoção,proteção e recuperação”.

A Lei Orgânica da Saúde, 8.080 desetembro de 1990(4), regulamenta oSUS e dispõe sobre a capacidade deresolução dos serviços em todos osníveis de assistência.

Partindo do princípio de que a assis-tência à saúde é livre à iniciativa priva-da e na mesma Lei (8.080)(4) em seuArtigo 22, atribui que “Na prestação deserviços privados de assistência à saú-de, serão observados os princípios éti-cos e as normas expedidas pelo órgãode direção do SUS quanto às condiçõesde seu funcionamento”, faz-se neces-sário aprimorar e desenvolver a quali-dade em qualquer setor do mercado deassistência à saúde.

O setor saúde veio, durante os últi-mos anos, passando por profundasmudanças e reordenamento das açõesdo atendimento. O estabelecimento dauniversalidade do atendimento público,a definição da política de saúde basea-da na economia da oferta, as questõesdo financiamento da atenção e as difi-culdades em estabelecer controles emecanismos adequados de regulação,determinaram o estilo da gestão dosetor(5).

Estes fatores explicam, em parte, ademora do setor saúde em incorporaras práticas de Garantia da Qualidade.Apesar de evidenciadas algumas ini-ciativas na aplicação de ferramentas dequalidade, o setor não firmou o con-ceito como um modelo gerencial(5).

A globalização e o atual cenário po-lítico-financeiro do país acabaram porimpulsionar o setor de saúde a procu-rar novas alternativas para a gestão,com foco na necessidade das organi-zações de saúde (tanto públicas comoprivadas) adaptarem-se a um merca-do que se vem tornando cada vez maiscompetitivo. A necessidade de garan-tir resultados positivos, mantendo clien-tes satisfeitos num mercado em per-manente evolução, onde tecnologiassimilares estão cada vez mais acessí-veis, requer mais que bons produtos eserviços, requer qualidade na forma deatuar(6).

Segundo Donabedian(7) qualidade éo cumprimento de requisitos básicosde segurança e processos, garantindoa conformidade do atendimento. Utili-zando as palavras de Teboul(8), cientis-ta francês, consultor de qualidade, “in-vestir em qualidade é investir no co-nhecimento do processo, na prevenção,em know-how para obter um resulta-do sem erro”. Se observarmos, as insti-tuições/empresas tendem à acomoda-ção, aceitando falhas e concessões emtermos de diminuição da qualidade deseus produtos e serviços, ou seja: arotina, o costume faz com que as pes-soas aceitem o erro. Em conseqüên-cia, a melhor forma de iniciar a implan-tação da filosofia da qualidade é es-quadrinhar a história institucional a fimde realizar um trabalho de fundo, a lon-go prazo e, como afirma o famoso pro-vérbio: “Quem não aprende com o pas-sado, com os erros do passado, estácondenado a repeti-los”. Assim a “qua-lidade possibilitará a produtividade epreparará a flexibilidade”(8).

A qualidade constitui hoje questãorelevante no meio empresarial, na in-dústria e no contexto da Teoria da Ad-ministração; alguns autores já comen-tam sobre a Revolução da Qualidade,

constituindo, assim, uma profunda mu-dança na teoria administrativa, colocan-do por terra uma série de preceitos,anteriormente estabelecidos no mode-lo de administração de origem Taylo-rista(8-10).

O Código de Defesa do Consumi-dor, regulamentado pela Lei 8.078, de11 de setembro de 1990(11), estabele-ce como direitos básicos do consumi-dor a proteção, saúde e segurança con-tra riscos decorrentes da prestação deserviços à saúde. Isso vem ao encontroda Lei 9.656, de 3 de junho de 1998(12),que dispõe sobre os planos e segurosprivados de assistência à saúde; emseu parágrafo 17, diz que as operado-ras de serviços de saúde têm co-res-ponsabilidade em relação à assistên-cia fornecida aos seus usuários (res-pondem solidariamente pelos errosmédicos e dos demais profissionais daassistência médica, bem como por con-dições inadequadas de atendimentopela rede prestadora de serviços); sen-do assim, faz-se necessário conhecera rede prestadora de serviços, qualifi-cando-a tecnicamente e administrati-vamente. Existem vários pontos funda-mentais discutidos nessa nova legisla-ção, sendo que, além dessa co-respon-sabilidade, estabelece limites para odescredenciamento de hospitais, labo-ratórios e clínicas de saúde; logo, aoperadora de saúde deve estar certa,em todos os aspectos (técnicos e ad-ministrativos), de quem participará dasua rede referendada. O conhecimen-to globalizado expôs as Instituições deSaúde, uma vez que os indivíduos sãocada vez mais informados e passam ater amplo poder de crítica e escolhas;com isso, traz a público a discussãosobre os riscos existentes, quando donão cumprimento de normas básicasde segurança, no atendimento em es-tabelecimentos de saúde. Os pacien-

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tes começam a identificar seus direi-tos e reivindicar por eles.

O objetivo deste trabalho é enfatizara importância da auditoria de avalia-ção da qualidade dos serviços de saú-de dentro do processo de gestão dasoperadoras de planos de saúde.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDEO Brasil dispõe de 10 agências re-

guladoras, entre elas está a AgênciaNacional de Saúde, mais conhecidacomo ANS. Segundo a Lei no 11.292,de 26 de abril de 2006(13), o conceitode agência reguladora é que todas re-gulam serviços públicos (concessões)ou privados; mercados essenciais eimperfeitos (monopólio natural, assime-tria de informações) e tem por carac-terística o poder regulador, dirigentescom mandato não coincidentes; apro-vação pelo Senado, decisões colegia-das; diretrizes políticas e acompanha-mento por Conselho Setorial específi-co e estrutura de direção diferenciada.

Em 2000 a Lei no 9.961(14) criou aAgência Nacional de Saúde Suplemen-tar e definiu a sua finalidade, estrutu-ra, atribuições, sua receita, a vincula-ção ao Ministério da Saúde e sua na-tureza. A lei foi alterada por MedidasProvisórias, sendo que a Lei no

11.292(13) veio para dar outras provi-dências.

A Agência Nacional de Saúde tempor finalidade institucional promover adefesa do interesse público na assis-tência suplementar à saúde, regular asoperadoras setoriais – inclusive quantoàs suas relações com prestadores econsumidores – e contribuir para o de-senvolvimento das ações de saúde nopaís. Ela regula a cobertura assistenciale condições de acesso; condições deingresso, operação e saída do setor; opreço de comercialização dos planos;fiscaliza diretamente e indiretamente a

efetividade da regulação e faz a inte-gração ao SUS (ressarcimento).

Em 3 de junho de 1998 foi aprova-da no Senado a Lei 9.656(12), que re-gula os planos e seguros privados deassistência à saúde; o foco inicial eraa atividade econômica e assistência àsaúde. O ano de 1999 foi o início davigência dessa lei, sendo que os con-sumidores que adquiriram contratosantes da lei tiveram um período e a li-vre decisão em migrar e fazer as adap-tações, principalmente financeiras queesse processo acarretou. Podemosdestacar e comparar alguns pontosprincipais que essa lei regulamentou(quadro 1).

A lei em seu artigo 8o impõe que to-das as operadoras de planos de saúdedevem ter a descrição pormenorizadadas instalações, equipamentos e recur-sos humanos dos serviços de saúdesejam próprios ou terceirizados, ofere-cidos aos seus usuários, sendo ela co-responsável pela assistência prestadaao usuário; logo, a partir desse artigo,

as grandes operadoras se atentarampara a necessidade de desenvolver oprocesso de auditoria de qualidade nosprestadores credenciados e a creden-ciar(12).

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EMSAÚDE

É consenso que a preocupação coma qualidade na prestação de serviçosde saúde não é recente; o crescentesurgimento de novos procedimentos etecnologias que se superam em perío-dos cada vez menores, requer qualida-de.

O conceito de Qualidade foi primei-ramente associado à definição de con-formidade às especificações. Posterior-mente o conceito evoluiu para a visãode Satisfação do Cliente(7).

Segundo a American Society forQuality Control(15) “Qualidade é a tota-lidade de aspectos e características deum produto ou serviço que proporcio-nam a satisfação de necessidades de-claradas e implícitas”.

QUADRO 1

Antes da Lei Após a lei

As operadoras tinham livre atuação, Atuação controlada, sendolegislação tipo societário. necessário obter autorização de

funcionamento para a ANS.

Não tinham regras de operação Foram estabelecidas regras deuniformes. operação (por exemplo balanço),

sendo que as operadoras sãosujeitas à intervenção e liquidação,exige-se reservas financeiras.

Liberdade para romper contratos. Proibição da rescisão unilateral doscontratos.

Reajustes não controlados. Reajustes controlados.

As operadoras definiam cobertura Cobertura integral, com definição eassistencial, carências, seleção limites de carências, proibição dede clientes. limites de internação, todas as

pessoas podem comprar planos desaúde (não existe mais seleção derisco).

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Sendo assim a implantação de Sis-tema de qualidade é enfocada como oinício mais viável para projetos volta-dos à qualidade total, que representaa busca da satisfação não só do clien-te, mas de todas as entidades signifi-cativas na existência e da excelênciaorganizacional da empresa, proporcio-nando um posicionamento estratégicoperante o mercado(7).

Para Nogueira(16) a qualidade deixoude ser um pré-requisito opcional, masé um requisito obrigatório de sobrevi-vência em um mercado cada vez maiscompetitivo.

Em se tratando de serviços de saú-de, podemos dizer que os critérios dequalidade dos processos hospitalaresestão bem definidos, vimos que já al-guns anos, os hospitais buscam selosde qualidade como forma de aprimorarseus processos e receber crédito me-diante a população, em relação à quali-dade dos serviços que oferecem(17).

De acordo com Zanon(18) a primeiratentativa de avaliar objetivamente aassistência hospitalar foi feita em 1912por Codman, um cirurgião de Boston,que pressupõe o conceito de que “aobservação de tudo o que acontecedurante e após o tratamento é a me-lhor maneira de avaliar a qualidade daassistência prestada”. Já naquela épo-ca, Codman colocava o cliente comoprincipal foco de atenção dos profis-sionais de saúde.

Codman foi um dos precursores domovimento pela iniciativa de implanta-ção de padrões para avaliação da qua-lidade nas instituições de saúde; em1913 publicou uma obra intitulada “Oproduto dos hospitais”, sendo que oobjetivo principal era a discussão dapadronização das organizações pormeio de avaliação por indicadores(18).Em 1917, o recém-criado Colégio Ame-ricano de Cirurgiões, baseando-se nes-

sa idéia, desenvolveu o chamado Mini-mum Standard for Hospitals, com re-quisitos básicos para a avaliação dehospitais(19).

De acordo com Mello e Camargo(19),no começo da implantação desses sis-temas de acreditação dos hospitaisamericanos, as instituições trabalha-vam com requisitos de padrão de qua-lidade mínimos (base standards), poistodos os hospitais que recebiam pelaseguridade social (Social Security ),eram obrigados a ter os padrões pro-postos. Em 1972, o Congresso ameri-cano, por meio do Social Security Act,criou a Professional Standard ReviewOrganization, com o objetivo de regu-lamentar a avaliação dos serviços desaúde. Foram criadas as unidades deauditoria e ampla rede de especialis-tas dedicados ao monitoramento des-se processo.

Em 1986 o Colégio Brasileiro deCirurgiões inspirou-se no trabalho daJoint Comission on Acreditation ofHealth Care Organization (JCAHCO), dosEstados Unidos da América, que focavaa exigência de métodos objetivos paraverificação e documentação da quali-dade nas organizações de saúde(18).

Com a Constituição de 1988, quedefiniu saúde direito de todos e deverdo Estado, criou-se a necessidade dedesenvolver instrumentos gerenciaispara avaliar a qualidade dos serviçosprestados à população(5).

As iniciativas de criar requisitos deavaliação da qualidade hospitalar noBrasil vêm ocorrendo desde 1990. Aprimeira entidade a estimular os hos-pitais a desenvolverem programas dequalidade foi a Associação Paulista deMedicina (APM), não necessariamentea buscarem o selo de Acreditação. Ini-ciaram com o Programa de Qualidadedo Atendimento Médico Hospitalar –CQH, no Estado de São Paulo(5).

Em 1992 a OPAS promoveu, em Bra-sília, o primeiro seminário relacionadoà Acreditação e a proposta principal foia introdução de um Manual de Acredi-tação para toda a América Latina. Em1995 o Ministério da Saúde desenvol-veu o Programa de Garantia e Apri-moramento da Qualidade em Saúde(PGAQS), definindo estratégias para oestabelecimento das diretrizes do pro-grama(5).

O grupo técnico do programa inicioulevantamento de Manuais de Acredi-tação utilizados no exterior - EstadosUnidos, Canadá, Catalunha/Espanha,Inglaterra e outros. Foram definidasmetas para implantação de um proces-so de certificação de hospitais identifi-cado como Acreditação Hospitalar e,a partir do manual editado pela OPAS

(Organização Pan-americana de Saú-de) e das experiências estaduais, bus-cou-se estabelecer um consenso deopiniões para alcançar padrões de ava-liação comuns a todos(5).

No Brasil a introdução do programade qualidade (Acreditação) ocorreupela primeira vez em 1994, regulamen-tada pelo Ministério da Saúde e em1997 foi implantado o Programa Na-cional de Acreditação Hospitalar. Sur-ge então, em 1998, o “Manual Brasi-leiro de Acreditação Hospitalar”(5-6).

Em julho de 1999, foi criada e re-gistrada a entidade que ficaria respon-sável pelo processo ONA (OrganizaçãoNacional de Acreditação), devido ànecessidade da existência de um con-junto de regras, normas e procedimen-tos relacionados com um sistema deavaliação para a certificação dos ser-viços de saúde, iniciando-se a implan-tação das normas técnicas, o creden-ciamento de instituições acreditadoras,código de ética, qualificação e capaci-tação de avaliadores(5).

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A ONA é uma organização não go-vernamental, pessoa jurídica sem finslucrativos, que tem como missão apri-morar a qualidade da assistência à saú-de nacional(5).

Os selos de qualidade tanto a Acre-ditação Hospitalar (ONA) como a JointComission (JCAHO), Compromisso coma Qualidade Hospitalar (CQH), entre ou-tros, são métodos desenvolvidos paradiagnosticar a assistência médico-hos-pitalar prestada e sistematizar os pro-cessos, visando a melhoria da qualida-de na prestação de serviços. As exi-gências e normas a serem cumpridassão determinadas pelas instituiçõesacreditadoras, que se baseiam em cri-térios estabelecidos pelo Ministério daSaúde, Vigilância Sanitária e normas dequalidade relacionadas aos recursos fí-sicos, humanos, funcionamento, orga-nização, segurança e práticas de ex-celência. Esse processo, até então, évoluntário, aqueles que o desejam so-frem uma mudança e aprimoramentogeral para adequação de suas estru-turas: área física, recursos humanos eequipamentos, para que se enquadremnas condições estabelecidas por essasorganizações(5).

ACREDITAÇÃO HOSPITALAR(ONA)

A Acreditação é definida como umaferramenta de qualidade, um sistemade avaliação e certificação da qualida-de de serviços de saúde, voluntário,periódico e reservado(5).

O processo de certificação é reali-zado por instituições acreditadoras cre-denciadas pela ONA, a equipe encami-nhada para o processo toma como re-ferência as Normas do Sistema Brasi-leiro de Acreditação e o Manual Brasi-leiro de Acreditação – ONA específico(5).

É a Organização Prestadora de Ser-viços Saúde (OPSS) que manifesta o

interesse pela avaliação, diretamentea uma das Instituições AcreditadorasCredenciadas(5).

A organização de saúde que desejacertificar-se solicita à Instituição Acre-ditadora credenciada um diagnósticoorganizacional, antes de solicitar a vi-sita para a certificação. Nesta visitadiagnóstica os avaliadores irão desen-volver um relatório individual por seto-res, são avaliados todos os setores dohospital, sejam próprios ou terceiriza-dos(5).

Os manuais de acreditação, sejamhospitalares, para laboratórios, hemo-terapia ou nefrologia, dispõem de pa-drões pré-definidos, ou seja, níveis deatenção, práticas ou métodos espera-dos(5).

Existem três níveis de atenção quesão caracterizados da seguinte forma:nível 1, segurança em relação à estru-tura física; os requisitos são baseadosnas leis da Vigilância Sanitária e Mi-nistério da Saúde; nível 2, organizaçãodos processos (rotinas e registros) enível 3 práticas de excelência (baseia-se em taxas, indicadores econômicos,indicadores de desempenho e qualida-de como satisfação do cliente, e a im-plantação de um programa de quali-dade e produtividade, avaliando o im-pacto no sistema). Para que a institui-ção receba o selo de Acreditação nível2 é necessário que ela cumpra as nor-mas do nível 1 e assim vale para o ní-vel 3, sendo necessário o cumprimen-to de todos os requisitos dos níveis 1 e2(5).

Após o diagnóstico a instituição seprepara para a avaliação de certifica-ção, por meio de uma equipe compos-ta por enfermeiro, físico e um outro pro-fissional da área da saúde experiente;o serviço será avaliado para receber acertificação conforme os níveis men-cionados(5).

A certificação é válida por dois anospara os níveis 1 e 2 e por três anospara o nível 3. Após este período a ins-tituição deverá solicitar um novo diag-nóstico ou mesmo a reavaliação paraa renovação do selo(5).

Atualmente estão certificadas 89organizações prestadoras de serviçosde saúde, sendo 63 hospitais, 13 la-boratórios clínicos, 4 serviços de he-moterapia, 6 serviços de nefrologia eterapia renal substitutiva, 2 serviçosambulatoriais, terapêuticos e/ou pron-to atendimento e 1 serviço de assis-tência domiciliar. O Sistema Brasileirode Acreditação já contabiliza mais de170 processos de avaliação com finsde certificação e recertificação desde2000. Desde 2001, aproximadamente378 organizações de saúde já realiza-ram diagnóstico organizacional, sendoque, destes, 75 foram em 2006(5).

AUDITORIA DE AVALIAÇÃO DAQUALIDADE

Referendando o controle da quali-dade e a busca da origem da auditoria,segundo Pereira e Takahashi(21), a au-ditoria na área da saúde aparece pelaprimeira vez em um trabalho realizadopor um médico dos Estados Unidos em1918, Dr. George Gray Ward; neste tra-balho foi realizada a verificação da qua-lidade assistencial prestada ao pacien-te através de registros em prontuário.Mota(17) diz que a auditoria trata da ava-liação sistemática da qualidade da as-sistência prestada ao cliente, e hoje essetrabalho tomou grandes proporções nocontexto dos hospitais e operadoras deplanos de saúde; com isso é necessá-rio que a prática, em qualquer ramo daauditoria, seja baseada em evidênciaspor meio da formação de conceitos só-lidos fundamentando a prática.

Para Chiavenato(22) a auditoria é umsistema de revisão de controle, para

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informar a administração sobre a efi-ciência e eficácia dos programas emdesenvolvimento; sua função não ésomente indicar os problemas e as fa-lhas, mas, também, apontar sugestõese soluções, assumindo, portanto umcaráter eminentemente educacional.

Aquino(23) considera auditoria comouma investigação profunda sobre o sis-tema, em seus aspectos qualitativos enão apenas rotineiros e burocráticos,podendo ser definida como um conjun-to de técnicas analíticas destinadas aefetuar diagnósticos, prognósticos erecomendações.

A auditoria pode ser desenvolvidaem vários setores da saúde e por dife-rentes profissionais; destacam-se en-tre eles a auditoria médica, que segun-do Loverdos(24) “é a análise, à luz dasboas práticas de assistência à saúde edo contrato entre as partes – pacien-te, médico, hospital e patrocinador doevento – dos procedimentos executa-dos e conferindo os valores cobrados,para garantir que o pagamento sejajusto e correto” e a auditoria de enfer-magem, conceituada como tratar daavaliação sistemática da qualidade daassistência de enfermagem prestadaao cliente(17). Ambas essas auditoriasdispõem de áreas específicas de atua-ção, sendo que a característica do ser-viço em saúde definirá o papel do au-ditor e lembrando que seus objetivossão sempre os mesmos, ou seja, ga-rantir a qualidade no atendimento aocliente, evitar desperdícios e auxiliar nocontrole dos custos. Em se tratando deoperadoras de planos de saúde, as au-ditorias mais comuns dessas duas ca-tegorias profissionais são auditoria decontas, que é a análise do faturamen-to das cobranças efetuadas, análise desinistros. Paterno(25) entende como umconjunto de medidas através das quaisperitos internos ou externos revisam as

atividades operacionais de determina-dos setores de uma instituição, com afinalidade de medir a qualidade dosserviços prestados; auditoria de auto-rizações, que implica liberar procedi-mentos médico-hospitalares ou dediagnóstico conforme normas e requi-sitos técnicos(24) e auditoria no setorde credenciamento, que consiste emavaliar os serviços credenciados e acredenciar de forma sistemática, auxili-ando nas negociações contratuais, re-visão e formulação de adendos. Mills(26)

define auditoria de avaliação comosendo: “Um exame sistemático e inde-pendente para determinar se as ativi-dades da qualidade e respectivos re-sultados cumprem as providências pla-nejadas e se estas providências sãoimplementadas de maneira eficaz, e sesão adequadas para atingir os objeti-vos”.

Baseado na legislação já menciona-da neste artigo (Lei 9.656(12)), tivemoso interesse em mencionar a importân-cia da auditoria de avaliação da quali-dade dos serviços de saúde dentro doprocesso de gestão das operadoras deplanos de saúde. Pensando na quali-dade de atendimento prestado aosseus usuários, as operadoras de pla-nos de saúde devem ter como meta odesenvolvimento de um programa devisitas de qualidade à rede credencia-da, estabelecendo critérios de atuaçãoe inspeção(24).

A Federação das Unimeds do Esta-do de São Paulo (FESP) em 2004 pro-pôs em seu manual de auditoria inter-no uma nova configuração para o sis-tema básico de informação em saúde;o foco principal seria permitir o exercí-cio contínuo da avaliação dos serviçosde saúde, incorporando um conjuntomais complexo de indicadores, abran-gendo os propostos pela OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) com mais al-

guns já consagrados na prática epide-miológica e na administrativa em ge-ral. A proposta era obter um melhornível de informação do prestador deserviços em relação à qualidade. Osprincipais itens propostos para avaliarsão: estrutura física e organizacional,com foco no cumprimento das normasestabelecidas pela Vigilância Sanitáriae Ministério da Saúde; desses incluíam-se os sistemas de informação e indi-cadores de produção de serviços, re-cursos humanos, sistema de referên-cia contra-referência, recursos finan-ceiros/custos, estoque de materiais emedicamentos de consumo em geral,qualidade e disponibilidade dos recur-sos de equipamentos médico-hospita-lares e grau de satisfação dos usuá-rios(27).

A auditoria de avaliação dos servi-ços de saúde dentro das operadorasde planos de saúde, como já mencio-nado, está ligada ao setor de creden-ciamento em caráter de assessoria.Segundo Dallari(28), credenciamento “éo ato ou contrato formal pelo qual aadministração pública confere a umparticular, pessoa física ou jurídica, aprerrogativa de exercer certas ativida-des materiais ou técnicas, em caráterinstrumental ou de colaboração com opoder público, a título oneroso, remu-neradas diretamente pelos interessa-dos, sendo que o resultado dos traba-lhos executados desfruta de especialcredibilidade, tendo o outorgante opoder/dever de exercer a fiscalização,podendo até mesmo extinguir a outor-ga assegurados os direitos e interes-ses patrimoniais do outorgado inocen-te e de boa fé”.

Contratos, tabelas de preços e redecredenciada são as ferramentas que oauditor, de apoio do credenciamento,utiliza no dia a dia e é fruto do trabalhodo credenciamento. Cabe ao setor

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manter atualizada a área de análisequanto a negociações, alterações con-tratuais, modificações de tabela, exten-sões de credenciamento, toda a mu-dança que gerar impacto na cobrançado prestador(24).

Segundo Loverdos(24) ao credencia-mento interessa informações quanto àevolução da atividade de um prestador,seu crescimento ou oscilações relevan-tes. A partir desses dados pode serampliado ou reduzido o credenciamen-to em determinada área ou região, bemcomo revisões de credenciamento enovas visitas para reavaliação da qua-lidade do serviço dos prestadores.

A avaliação prévia de recursos parao credenciamento tem como finalida-de principal estabelecer uma rede ade-quada de prestadores, atendendo apopulação de usuários do ponto de vis-ta quantitativo e qualitativo. Desta for-ma, não se restringe apenas ao mo-mento da contratação, mas deve ter umcaráter contínuo de monitoramento(24).

Não cabe à auditoria de avaliação adecisão quanto a credenciar ou man-ter credenciado determinado serviço,porém seu parecer pode sinalizar apossibilidade do prestador não reuniras qualidades necessárias para o es-tabelecimento de parceria comercial(24).

A avaliação é a dimensão básica detodo o processo de gerenciamento.Consiste no processo de análise ecomparação dos objetivos propostosno planejamento e na organização comos resultados obtidos na operacionali-zação das atividades das ações de saú-de. A avaliação e o controle em saúdeconstituem-se em instrumentos funda-mentais de monitoramento das políticasde saúde, para redefinição dos objeti-vos da instituição, realocação dos recur-sos e readequação de suas ações(29).

Segundo a Organização Mundial deSaúde (OMS), para a avaliação em saú-

de seria necessário ter à disposição umnúmero mínimo básico de indicadorespara se conhecer os aspectos princi-pais relativos à situação de saúde dapopulação e da atuação desses servi-ços. Tais indicadores poderiam ser es-pecíficos, isto é, aqueles que refletis-sem as mudanças decorrentes da in-trodução de uma determinada medidade saúde, ou não específicos, comoaqueles que se referissem a inúmerosfatores relacionados com o estado desaúde, como, por exemplo, devido aosdesenvolvimentos socioeconômicos esanitários, dentre outros(2).

CONCLUSÃOO desenvolvimento de sistemas de

qualificação deve ser entendido comoum primeiro passo das organizações nosentido de alcançarem maior eficiên-cia e eficácia dos seus processos, vi-sando à melhoria e a satisfação dosseus clientes(5).

Dentro desta filosofia, a auditoria deavaliação dos serviços de saúde é umótimo instrumento para as operadorasde planos de saúde avaliarem a quali-dade dos serviços oferecidos para osseus usuários, além de disponibilizar in-formações que instrumentalizarão o se-tor de credenciamento a realizar com-parativos de qualidade e perfil dos pres-tadores, ganhando maior poder de ne-gociação e auxiliando no encaminha-mento da clientela, permitindo ofereceraos clientes um atendimento diferencia-do e específico para a sua necessidade.

O sucesso de qualquer organizaçãodepende diretamente da sua capaci-dade em mobilizar e organizar os meiose os recursos necessários que satisfa-çam as exigências, as necessidades eas expectativas, em um processo mú-tuo de crescimento, resultando em qua-lidade e otimização dos serviços pro-porcionados pelos prestadores(5).

“Quando se pode medir aquilo a res-peito de que se está falando e expres-sá-lo em números obtém-se conheci-mento; mas quando não se pode me-dir, quando não se pode expressar emnúmeros, o conhecimento que se temé escasso e insatisfatório”(30).

REFERÊNCIAS1. Eduardo MBP. Vigilância Sanitária. Série Saúde &

Cidadania vol. 8. São Paulo: Faculdade de SaúdePública da Universidade Federal de São Paulo;1998.

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Reguladoras; 11.182, de 27 de setembro de 2005,que cria a Agência Nacional de Aviação Civil –ANAC; 9.074, de 7 de julho de 1995, que estabe-lece normas para outorga e prorrogações das con-cessões e permissões de serviços públicos; criacargos na Carreira de Diplomata, no Plano deCargos para a Área de Ciência e Tecnologia, doGrupo-Direção e Assessoramento Superiores –DAS e Funções Gratificadas – FG; autoriza a pror-rogação de contratos temporários firmados combase no art. 81-A da Lei no 8.884, de 11 de ju-nho de 1994, e no art. 30 da Lei no 10.871, de20 de maio de 2004; revoga dispositivos das Leisnos 5.989, de 17 de dezembro de 1973; 9.888,de 8 de dezembro de 1999; 10.768, de 19 denovembro de 2003; 11.094, de 13 de janeiro de2005; e 11.182, de 27 de setembro de 2005, edá outras providências. Diário Oficial da União;2006; Poder Executivo; 27 abr.

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