“auditoría médico – legal responsabilidad profesional del médico”

“Auditoría Médico – Legal

Responsabilidad profesional del médico”

Antecedentes históricos

• Código de Hammurabi: en la antigua Babilonia, 2000 años A.C. castigaba con la amputación de la mano al cirujano que producía la muerte de un enfermo.

• Derecho Romano: la negligencia médica merecía

severos castigos.

• Legislación española medieval: el médico que ocasionaba un grave daño a una persona, podía quedar a disposición de los parientes del afectado o del Rey

• A principios del siglo pasado, la Academia de Medicina de París se pronunció a favor de la llamada responsabilidad médica moral, la que negaba cualquier posibilidad de resarcimiento económico por un daño causado, por se considerado poco ético o de enriquecimiento ilícito.

• Los primeros juicios en contra de algunos médicos se iniciaron en Francia a mediados del siglo pasado, ante actuaciones profesionales francamente dañinas. Fueron condenados por negligencia, imprudencia e impericia en su actuar, debiendo compensar los daños producidos con el pago de indemnizaciones a favor de las víctimas.

• En sucesivos juicios se estableció que no era necesario buscar si existió intención por parte del médico al producir un grave daño al enfermo y que bastaba demostrar una negligencia, una imprudencia o una impericia inexcusable en su actuar profesional

• Este mal proceder obligaba al médico a reparar el daño con una indemnización, que introdujo un factor económico creciente en los juicios de mala práctica.

• Se inició así la llamada Responsabilidad Médico Judicial

Relación médico-paciente

CONTRATO

Contrato

es todo acuerdo de voluntades reconocido por el derecho civil, dirigido a crear obligaciones civilmente exigibles

PACIENTE ----------- MEDICOPACIENTE ----------- MEDICO

OBRA SOCIAL PREPAGA

PACIENTE familia MEDICO

Obligaciones contractuales de las partes

MEDICO: poner a disposición del paciente todo su conocimiento y medios disponibles para

lograr su mejoría o curación.

Obligación de medios, no de resultados (salvo en cirugía plástica)


PACIENTE: a cumplir, mientras dure el contrato, las indicaciones del médico y retribuirle sus servicios profesionales.


OBRA SOCIAL O PREPAGA: 1) seleccionar instituciones y profesionales idóneos y

capacitados, que permitan brindar al paciente una adecuada atención médica

2) controlar la calidad de atención médica que se brinda a sus afiliados/asociados

SECRETO PROFESIONALDelitos contra la libertadArtículo 156 del Código

Penal

“Será reprimido con prisión de seis meses a dos años o multa de mil quinientos a noventa mil pesos e

inhabilitación especial, en su caso por seis meses a tres años, el que teniendo noticia, por razón de su estado, oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto cuya divulgación pueda causar daño, lo

revelare sin justa causa”

RESPONSABILIDAD MEDICA

Obligación civil de reparar los daños ocasionados y sufrir las consecuencias penales de los actos cometidos con culpa grave.

CIVIL = resarcimiento económicoPENAL= pena (multa, inhabilitación,

prisión).CULPOSA= sin intención de producir dañoDOLOSA= con intención de producir daño

Delito

• Para comprender adecuadamente el tema de la Responsabilidad Profesional del Médico es necesario tener presente las siguientes definiciones:

• Delito: es toda acción u omisión penada por la Ley que se realiza con dolo o mala fe, es decir, con la intencionalidad de hacerla. En las actuaciones médicas esto es excepcional y de existir, el autor recibe el trato de un delincuente común.

Cuasi delito-Hecho fortuito

• cuasidelito o delito culposo: es toda acción u omisión, penada por la Ley, que se realiza sin dolo o mala fe, pero con negligencia culpable.

• hecho fortuito o casual: cuando una acción médica produce un daño sin mediar por parte del médico dolo o negligencia culpable, se habla de un que se explica por razones ajenas al profesional, sin involucrar responsabilidades para él. Se incluyen todos los fracasos de la práctica médica habitual, donde la medicina bien hecha, no es capaz de producir el éxito esperado, evolucionando el enfermo hacia la muerte o hacia un estado de menor valía en su salud por razones ajenas a la actuación médica

Orden de responsabilidad

•PROFESIONAL O EQUIPO DE PROFESIONALES•INSTITUCION (sanatorio, hospital, clínica, etc.)•ENTE FINANCIADOR (Obra Social, empresa de medicina prepaga, etc.)

MALA PRAXIS

Para que quede configurada una mala praxis es imprescindible la presencia simultánea de tres elementos:a. que exista evidencia de una falta médicafalta médicab. que exista evidencia de daño en el pacientedaño en el pacientec. que exista evidencia de nexo causal entre la nexo causal entre la falta y el daño falta y el daño

NO PUEDE HABLARSE DE MALA PRAXIS

MEDICA

Cuando hay DAÑODAÑO sin que exista sin que exista CULPACULPA

Cuando hay una FALTAFALTA sin que exista sin que exista DAÑODAÑO Cuando FALTAFALTA y y DAÑODAÑO están presentes están presentes sin que exista sin que exista DETERMINISMO CAUSALDETERMINISMO CAUSAL entre ellosentre ellos

“Para que quede configurada la responsabilidad deben concurrir

los siguientes requisitos:a) obligación preexistente,b) falta médica (impericia, imprudencia, negligencia, inobservancia de los deberes y reglamentos a su cargo),c) daño ocasionado,d) determinismo causal entre el acto médico y el daño ocasionadoe) imputabilidad (que el médico sea tenido por culpable del daño).”

(CNC, Sala D, 1984. JA. 1989-I-79)

DAÑODAÑO

FISICOMORAL

PSIQUICO

Daño físico

artículo 1068 del Código Civil define el daño patrimonial: “Habrá daño siempre que se causare a

otro algún perjuicio susceptible de apreciación pecuniaria, o directamente en las cosas de su

dominio o posesión, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades”

Daño moraldefinición

la lesión en los sentimientos que determina dolor o sufrimiento físicos, inquietud espiritual o

agravio a las afecciones legítimas, y en general toda clase de sufrimientos que no se puede

apreciar en dinero.

Daño moral

El daño moral no requiere prueba de su existencia y se acredita por el solo

hecho de la acción antijurídica y la titularidad del derecho del accionante

Daño moralcaracterísticas

•Es determinado directamente por el juez.

•No depende de, ni es necesaria, una pericia médica

Daño psíquicocaracterísticas

• Síndrome psiquiátrico coherente

• Novedad

• Nexo

• Secuela incapacitante

• Irreversibilidad - Consolidación


Síndrome psiquiátrico coherente

los síntomas deben poder ser coherentemente agrupados en algún cuadro clínico psiquiátrico,

cualquiera sea la clasificación que utilice el perito


Novedad

Esta enfermedad psíquica debe ser novedosa, ya sea porque no estaba antes o porque a causa del evento se han acentuado significativamente los

rasgos previos, de modo tal que ahora pueden ser valorados como enfermedad o trastorno nuevo


NexoLa enfermedad psíquica debe tener una relación

con el trabajo o con el accidente invocados • Directo o causal (etiológico, cronológico, topográfico) • Indirecto o concausal (acelerar, agravar o evidenciar lo previo)


Secuela incapacitante

El trastorno debe ocasionar algún grado de incapacidad o disminución

de las aptitudes mentales previas


Irreversibilidad - Consolidación

La incapacidad debe ser irreversible o al menos estar jurídicamente consolidada, o sea que hayan

transcurrido dos años desde su comienzo

FALTA MEDICA

IMPERICIAIMPRUDENCIA NEGLIGENCIA

INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS A

SU CARGO

IMPERICIA

• Es lo contrario de pericia. Expresa la falta de conocimientos técnicos en determinado arte o profesión, que importe ignorancia de los procedimientos más elementales.

•Fundamento de la incriminación o imputación: no previsión del resultado dañoso

IMPRUDENCIA

Es afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo, procediendo con apresuramiento innecesario sin detenerse a pensar los inconvenientes que resultarán de esa acción.-

IMPRUDENCIA

Fundamento de la incriminación o imputación

• Imprevisión por parte del sujeto de un resultado previsible

NEGLIGENCIA(es la forma pasiva de la

imprudencia)

conducta omisiva, contraria a las normas que imponen determinado

comportamiento. Obra con negligencia quien no toma debidas precauciones,

por ejemplo en una operación no solicitar los estudios prequirúrgicos

NEGLIGENCIA

Fundamento de la incriminación o imputación

Imprevisión de un resultado previsible

INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y

REGLAMENTOS A SU CARGO

Leyes y Reglamentos atinentes al desempeño de las profesiones

destinadas al servicio de la salud, que usualmente revisten tanto el carácter de imperativas como orientativas para el eficaz cumplimiento y prestación de

dichos servicios. Ejemplo: ley 17.132 de ejercicio de la profesión

Código Penal

Artículo 84: Será reprimido con prisión de seis meses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por cinco a diez años el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo, causare a otro la muerte.

Código Penal

Artículo 94: Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilitación especial por uno a cuatro años, el que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuerpo o en la salud

Código Penal

Artículo 203: Cuando alguno de los hechos previstos en los tres artículos anteriores fuere cometido por imprudencia o negligencia o por impericia en el propio arte o profesión o por inobservancia de los reglamentos u ordenanzas, se impondrá multa de dos mil quinientos a treinta mil pesos, si no resultare enfermedad o muerte de alguna persona y prisión de seis meses a cinco años si resultare enfermedad o muerte.

AUDITORIA MEDICA

OBJETIVO: evaluación de la calidad de la atención

médica

¿ES UN ACTO MÉDICO?

ACTO MEDICO

"«acto médico» en sentido estricto es aquel que sólo puede legítimamente ser realizado por el profesional con título adecuado para ello, y que tales actos, son aquellos que recaen sobre el cuerpo humano vivo o muerto, y que

tienen una finalidad curativa que puede ser directa o indirecta".

CARACTERES DEL ACTO MEDICO

a) Actividad profesional

b) Su objeto normal tiene lugar sobre el cuerpo humano

c) Su finalidad próxima es curar (cuidar a los enfermos)

d) Constituye un servicio público de necesidad)

AUDITORIA MEDICA

ES UN ACTO MEDICO

AUDITORIA MEDICA

EXAMEN DEL PACIENTECOMPARTIR OPINIONES CON MEDICOS

TRATANTESEFECTUAR INDICACIONES

EVOLUCIONAR HISTORIA CLINICA

RESPONSABILIDAD (civil y penal) = Daño

ImpericiaImprudenciaNegligencia

Inobservancia de los deberes y reglamentos a su cargo

Secreto profesional

MEDICINA LEGAL

Nerio Rojas: ¨es una ciencia que sirve de unión a la medicina con el derecho y recíprocamente, aplica a uno y otro las luces del conocimiento médico y jurídico”

“Conjunto de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de los problemas que plantea el Derecho, tanto en la aplicación práctica de las leyes como en su perfeccionamiento y evolución.”

MEDICINA LEGAL

Alfredo Achaval: “es la aplicación de los conocimientos médicos a los problemas legales o derivados del

legislar”

AUDITORIA MEDICO LEGAL

Es la aplicación de los conocimientos médicos legales a la

evaluación de la calidad de atención médica.

AUDITORIA MEDICO AUDITORIA MEDICO LEGALLEGAL

HECHOHECHOHECHOHECHO


Etapa prehechoPREVENCION: adopción de medidas que eviten toda situación que pueda desembocar en un conflicto médico legal.

Es fundamental la interacción entre la auditoría médica de terreno y la auditoría médico legal.


VALORAR: Características de personalidad del paciente.

Características de personalidad del grupo familiar.

Tipo de relación médico paciente.

Evolución de historia clínica.


MANTENER:

Seguimiento diario del caso.

Interrelación con médicos tratantes.

Vínculo con paciente y familiares


Etapa post hechoQUEJA

DENUNCIA

MEDIACIÓN

DEMANDA JUDICIAL


Etapa post hechoQUEJA: verbal = contención (verbal, entrevista, etc.) DENUNCIA: escrita (nota, carta documento, etc.)


Cia. SegurosCon riesgo

Evaluación Estudio J urídico Sin riesgo


•MEDIACION: (incluye denuncias a Defensa del Consumidor)Asesoramiento sobre riesgo médico legal, análisis de documentación (historia clínica, exámenes complementarios, etc.)


DEMANDA (civil o penal,etc.)Asesoramiento médico para responder demandaConfección de puntos de periciaAnálisis de informe pericialAsesoramiento sobre posibilidad de impugnacionesImpugnacionesParticipación reuniones consultores técnicos


¿ES UN ACTO MEDICO?

CARACTERES DEL ACTO CARACTERES DEL ACTO MEDICOMEDICO

a) Actividad profesional

b) Su objeto normal tiene lugar sobre el cuerpo humano

c) Su finalidad próxima es curar (cuidar a los enfermos)

d) Constituye un servicio público de necesidad


ES UN ACTO MEDICO


RESPONSABILIDAD (civil y penal) = Daño

Impericia

Imprudencia

Negligencia

Inobservancia de los deberes y reglamentos a su cargo

Secreto profesional

Después que escuchés esto …..

Si querés “Shorar”….

“Shorá”

Situación Actual Fuente: ACAMI

• La Argentina es el país con mayor litigiosidad en Latinoamérica

• Un médico tiene la posibilidad de sufrir entre cinco y seis demandas durante su vida laboral

• Uno de cada cinco médicos es demandado por mala praxis (40.000 médicos se hallan demandados)

• Aumentan a un ritmo del 10% anual• El último año aumentaron 22%• Se inician 550 demandas por año, solamente en Capital

Federal (3 por día hábil de la Justicia)

• El 60% de las demandas se presentan en Capital Federal y Gran Buenos Aires

• Al corriente año se calcula que se han acumulado más de 150 mil juicios por mala praxis.

• Cada demanda no baja de los 500.000 pesos promedio. En casos extremos llegan a los 6 millones de pesos

• El 62% de las solicitudes de litigar sin gastos, son concedidas.

• El 60% de las demandas son injustificadas• Solo el 5 al 6% de los médicos llega a ser condenado• 40% de las demandas involucran a un solo profesional,

30% a dos y un 8% a más de dos.

• Los litigios le costaron al sistema de salud más de 3.500 millones de pesos en la última década y 7.000 millones desde el año 1990.

• 70 Obras Sociales, que representan el 80% de los afiliados al sistema, tienen demandas por más de 490 millones de pesos. El Fondo de Redistribución Solidario (HIV-Trasplantes, etc.) dispone de 500 millones)

• Sobre 56 instituciones privadas se comprobó un promedio de 10 juicios por mala praxis por establecimiento, por un total de 280 millones de pesos.

• En los hospitales de Capital Federal ya hay reclamos por 100 millones de pesos

• Aunque la sentencia favorezca al médico o a la institución la justicia determina que deberá pagar el 50% de las costas.

• En la mayoría de los casos estos costos son más del 20% del monto total de la demanda, por lo que en un juicio promedio de 500.000 pesos deberán hacerse cargo de costas por 50.000 pesos

• Costo de los seguros: alrededor de 40 millones de dólares por año. (Asociación de productores de seguros- año 2001)

• Generalmente el monto de la cobertura es insuficiente para los montos de la mayor parte de las demandas.

Judicialización de la medicina y Medicina Defensiva

La judicialización de la medicina trae como consecuencia la medicina defensiva. El

médico pierde el criterio de su buen saber y entender y pide prácticas, medicaciones o estudios por las dudas, por miedo a una

demanda, e intentando demostrar que se ha preocupado por su paciente.

Las especialidades más demandadas

• Obstetricia (26%), cirugía (25%), traumatología (14%), pediatría, clínica médica, infectología, anestesiología, cirugía plástica

• también las que utilizan técnicas modernas riesgosas para los diagnósticos y tratamientos, especialmente en enfermos de cuidado y aquellas en que puedan cometerse errores en las interpretaciones diagnósticas, como los informes radiológicos, imagenológicas, etc.

• los médicos más buscados (requeridos judicialmente) son generalmente los jefes de servicio, especialistas de renombre, integrantes del staff de reconocidas instituciones

Consentimiento

• Existe la creencia en algunos médicos que el consentimiento o autorización de un enfermo, especialmente si es escrito, lo libera de responsabilidades y sirve por consiguiente para evitar juicios de mala práctica.

• Ningún documento de este tipo libera de responsabilidad si se comete un daño por una actuación médica negligente.

Ante estas situaciones ¿Qué hacer?

• Alta contra opinión médica en:

• Adultos: lúcidos/no lúcidos

• Menores

• Pacientes psiquiátricos

• Indicación de UTI en ancianos o pacientes terminales

Ley de derechos del paciente

• ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:

• a) El paciente y su representante legal;• b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho,

sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;

• c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

• A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.

Ley de derechos del paciente

• Artículo I inciso c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a

obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326;

Responsabilidad penal y civil

• Si no se demuestra la responsabilidad penal de un médico, es muy difícil exigir la responsabilidad civil. Sin embargo en el último tiempo se han presentado demandas por indemnizaciones al margen del proceso penal, fundadas en presuntos hechos ilícitos o en el incumplimiento de una responsabilidad contractual donde interesa más el daño producido que debe indemnizarse que el castigo del médico.

• En virtud de lo anterior muchos juicios pueden terminar en un advenimiento entre las partes, por el deseo del médico de dar pronta solución al problema judicial que lo afecta, lo que de todos modos le produce un desembolso económico importante aun cuando puede ser inocente del cargo formulado.

Factores que incrementan las demandas

• Deterioro de la relación médico paciente. De dual paso a ser tripartita al incluir a la familia

• Aluvión de información sobre los avances científicos.

• Información circulante por Internet, no siempre científica.

• Creencia que las ciencias de la salud tienen garantizado el éxito de cualquier tratamiento, dando lugar a todo tipo de reclamos infundados

• La prensa sensacionalista que se hace eco de estos reclamos ya que el presunto error y el escándalo venden más.

• Beneficio de litigar sin gastos

• Organizaciones dedicadas y especializadas en juicios de mala praxis (industria del juicio) que tienen la posibilidad de obtener fácilmente logros económicos sin tener nada que perder

Triunfo del médico = derrota del médico

• Aunque el médico triunfe pierde tiempo en planificar con el abogado y el consultor técnico la estrategia defensiva y en asistir a las audiencias

• Pasa varios años con la incertidumbre por el futuro profesional y económico

• Si el demandante tuvo el beneficio de litigar sin gastos, el médico no condenado deberá abonar:

honorarios de su letrado

pericias oficiales

Síndrome judicial

El simple hecho de la demanda (no solo del juicio en sí) puede llevar al desequilibrio psicofísico-emocional del demandado

• Alteración de la relación médico paciente, asumiendo una actitud defensiva, evitando los casos comprometedores

• Alteración de su calidad de vida: incertidumbre laboral-profesional, económica, familiar.

• Descreimiento y preocupación exagerada por problemas cotidianos

• Estrés laboral

Síndrome judicial

• Apatía. Pérdida de entusiasmo en el ejercicio de la profesión

• Evitación de encuentro con colegas, por sentirse sospechado

• Cambio de actitud frente al paciente (Medicina defensiva)

• Depresión

• Trastornos del sueño

• Perdida del apetito

• Tabaquismo, alcohol y drogadependencia

• Empeoramiento de dolencias padecidas con anterioridad

• Alteraciones específicas (– infarto agudo de miocardio – hipertensión - síndrome ácido sensitivo – broncoespasmo - etc.)

Síndrome Forense de Sócrates

(Keklikian-Nassif)

• es el daño físico, psíquico y social que padecen profesionales inocentes de mala praxis y que pese a esto son acusados y requeridos por la justicia o reciben reclamos en instancias extrajudiciales patrocinados por abogados

• A diferencia del síndrome judicial, la definición de síndrome forense de de Sócrates, se refiere exclusivamente a profesionales inocentes.

• La vinculación con Sócrates es que este era inocente al ser condenado a muerte.

• Tiene las mismas características y síntomas que el Síndrome Judicial

• “Si fui acusado siendo absolutamente inocente de lo que se me imputaba y a pesar de ello, hace años que soporto una causa judicial sin que se resuelva, temo ser condenado con igual injusticia como con la que fui acusado” Es lógico que quien tiene la certeza (no la opinión) de ser inocente y debe convivir con una causa judicial en su contra cuya resolución avanza lenta y engorrosamente, tema o incluso este convencido que será condenado aún siendo inocente”

Intensidad del daño• El daño es de mayor magnitud en

profesionales inocentes que en aquellos que cometieron real mala praxis.

• Esto parece deberse a que quien cometieron mala praxis saben y soportan que la acusación es “lógica y justa”, en cambio quien no la cometió, siente la acusación como “ilógica e injusta” por lo que le resulta más difícil adaptarse a una situación que vive como

irracional.

También es mala praxis

• el abogado que patrocina una demanda absurda por mala praxis, sin siquiera cerciorarse que posee un mínimo grado de razonabilidad

• el médico que asesora a un abogado para dar lógica de sofisma a una demanda absurda por mala praxis, cuando sabe que lo que ocurrió es claramente contradictorio con lo que planteará en su asesoramiento.

• Estos profesionales deberían también responder y resarcir los daños que su mala praxis genera sobre el profesional injustamente demandado. Más aún cuando el que los contrata es una persona que no tiene conocimientos de medicina ni de derecho.

Conclusión

• Este gran negocio de unos pocos, lo termina pagando el paciente, el médico y la sociedad en general, porque los gastos en salud se han incrementado notoriamente en solventar los costos no relacionados con la atención asistencial como por ejemplo el pago de millonarias indemnizaciones desconectadas de toda realidad, costosos seguros, abogados, peritos, consultoras de riesgo, etc. mientras los honorarios del profesional siguen disminuyendo como variable de ajuste de un sistema agonizante. Como resultado el profesional cambia lamentablemente para siempre su actitud humana frente al paciente considerándolo en ocasiones un potencial enemigo

• Relacionar la responsabilidad médica con los resultados finales de los enfermos atendidos es riesgoso para la sociedad y los propios pacientes.

• Puede generar el abandono de las especialidades médicas mas expuestas

• Ejemplo: en cirugía riesgo de hepatitis, HIV y como agregado riesgo legal.

Prevención

• es fundamental una adecuada formación médica y una mejor especialización que eviten, hasta donde es humanamente posible, los daños inesperados en la evolución de los enfermos atendidos

• En segundo lugar el actuar médico debe ser siempre bien hecho, tanto desde el punto vista técnico como humano, evitando todas las causas de imprudencia temeraria y negligencia culpable.

• Y LO MAS IMPORTANTE: CONSERVAR EN EL MEJOR NIVEL POSIBLE LA RELACION MEDICO PACIENTE. TOMARSE TIEMPO PARA ESCUCHARLO A EL Y SU FAMILIA, BRINDANDOLES TODA LA INFORMACION NECESARIA

Muchas gracias por escuchar a nuestro abuelo

Dr. Luciano Penedo

U.C.A

Septiembre 2010

“auditoría médico – legal responsabilidad profesional del médico”

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