DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION

PROTOCOLO DE LONDRES

Errar, es parte de la condición humana:

No podemos cambiar la condición humana, pero sí

podemos cambiar las condiciones en las que el

humano trabaja.

Prof James Reason BMJ 2000

Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso indeseado que puede afectar la salud del paciente; está directamente asociado con la atención recibida y no a la enfermedad de fondo. El incidente no llega a producir daño; el efecto adverso si afecta la salud del paciente.

• Protocolo de Londres: Constituye una Metodología de Gestión de la Calidad fundamental para la investigación de los eventos adversos por lo tanto de gran utilidad en la realización de las auditorias incidentales (De Caso) y programadas.

• Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.

• Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas.

Dirección de Calidad en Salud

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason.

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se

transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas

inseguras de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar

las consecuencias de las fallas.• Durante el análisis de un incidente cada uno de estos

elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que

fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones.

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Pasos:

1.-La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea.

2.- El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos.

En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren durante la atención de pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos. Cualquiera de estas fallas constituye una “acción insegura”.

DEFINICIONES:

• Acción insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras..

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente..

• Contexto clínico: Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva). Esta es información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.

• Factor contributivo: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:

• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.

• Ausencia de protocolos.

• Falta de conocimiento o experiencia.

• Mala comunicación entre el miembros del equipo asistencial.

• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

ERROR

FALLASACTIVAS

BARRERADE

SEGURIDAD

EVENTOADVERSO

CASI ERROR

FALLASLATENTES

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS

ADVERSOS)

.

El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado:

Identificación y decisión de investigar.Selección del equipo investigador.Obtención y organización de información.Precise la cronología del incidente.Identifique los factores contributivosRecomendaciones y plan de acción.

ORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVO

PACIENTEComplejidad y gravedadLenguaje y comunicaciónPersonalidad y factores sociales

TAREA Y TECNOLOGÍADiseño de la tarea y claridad de la estructura; disponibilidad y uso de protocolos; disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnósticas; ayudas para toma de decisiones

INDIVIDUO Conocimiento, habilidades y competenciaSalud física y mental

EQUIPO DE TRABAJOComunicación verbal y escritaSupervisión y disponibilidad de soporteEstructura del equipo (consistencia, congruencia, etc.).

AMBIENTEPersonal suficiente; mezcla de habilidades; carga de trabajo; patrón de turnos; diseños; disponibilidad y mantenimiento de equipos; soporte administrativo y gerencial; clima laboral; ambiente físico (luz, espacio, ruido).

ORGANIZACIÓN Y GERENCIARecursos y limitaciones financieras; estructura organizacional; políticas; estándares y metas; prioridades y cultura organizacional.

CONTEXTO INDIVIDUAL Económico y regulatorioContactos externos

Factores Contributivos que pueden influenciar la Práctica Clínica

Factores Contributivos que pueden influenciar la Práctica Clínica

PLAN DE ACCION

• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes.

• Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador.

• Asignar un responsable de implementar las acciones.

• Definir tiempo de implementación de las acciones.

• Identificar y asignar los recursos necesarios.

• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

• Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.

• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

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