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Aula Curso Medicina UningáTRANSCRIPT
Uma Abordagem Prática
AnemiasDr Francismar Prestes Leal
Hematologista
Uningá
O que é Anemia?
• Não é uma doença• É um sinal de doença • Necessário buscar a causa• O diagnóstico final nem sempre é fácil• Muito frequente e importante na
prática• Tratamento também depende da causa
Definição de Anemia
• quantidade de hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2
• Mais comum das desordens hematológicas
• Quase sempre secundária• Fundamental:– Avaliar, buscar causa e tratar
Hemácias Normais
• Discos bicôncavos• Sem núcleo• Palidez central (1/3)• Citoplasma róseo
(Hb)• 7-8 µ (capilares 2 µ)• 100-120 dias de vida
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Medula Óssea
• Esterno, bacia, ossos longos, vértebras
• Células pluripotentes
• Relação E (25%)/L (75%) é de 1:3
• Gordura medular
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Hemoglobina (Hb)
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Passos da Abordagem
• História e Exame Físico• Hemograma:– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:– Contagem e Índice de Produção
(IPR)
Passos da Abordagem• Exame do sangue periférico (Extensão)– Microcitose: Ferritina, IST (TIBC)• Eletroforese de Hemoglobina?
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9– Normocitose: Doença Crônica?– Hemólise: Estudos Adicionais– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?
História da Anemia
• O que está sentindo?• Há quanto tempo?– Aguda ou Crônica?• Pistas:– Evidência de sangramento– Estabilidade hemodinâmica
(SV)– Hemogramas prévios
Dados Clínicos Importantes
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Avaliar Sempre
Palidez cutâneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, língua lisa
Úlceras orais ou retais
Icterícia, púrpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnéia, dispnéia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos
Anemia?Documente
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• Composição do sangue:– Plasma (57%)– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)– Hemácias/Hematócrito (42%)– Hemoglobina (Hb; g/dL)
– EUA <13,5/12,5» OMS <12,5/11,5 » Índia <12/11
Documente a AnemiaAs três medidas primárias:
A. Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3
B. Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL
C. Hematócrito 36/38 a 50/52%
Regra: A x 3 = B
B x 3 = C
Documente a AnemiaAs três medidas primárias:
A. Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3
B. Hemoglobina 11/12 a 17/18 (g/dL)
C. Hematócrito 36/38 a 50/52%
Os três índices derivados:
VCM C ÷ A x 10 = 80-100 fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32 pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
Tipos/Causas de AnemiaRedução da Produção de Hemácias
HipoproduçãoHipoproliferação Hemopoética
Aumento da Destruição de HemáciasRedução da Sobrevida de Hemácias
Hemólise
Perda de HemáciasAguda ou Crônica
Sangramento
Anemia HipoproliferativaFalha
MaturaçãoNuclear Citoplasmática
Anemia Megaloblástica
Falha Síntese de DNA
Deficiência Folato/B12 Heme Globina
Outra
TalassemiaFe Porfiria
Anemia
Anemia: Reticulócitos?
Reticulócitos– Hemácias jovens (0,5-2% das
Hemácias)– Resposta medular• Baixa (<0,5%): Hipoproliferação• Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
– Restos nucleares (RNA pode ser corado)
Anemia: Reticulócitos
Supravital Leishman
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Anemia: Reticulócitos
Reticulócitos• Cerca de 10 µ• Sem núcleo
definido• Retículo de RNA de
Cor Azul Escuro• Citoplasma Azul
Claro
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Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)
Exemplo de Cálculo:• Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulócitos
9%• Correção para a anemia:
9 x (7,5 ÷ 15) = 9 x 0,5 = 4,5%• Correção para a meia-vida:
4,5 ÷ 2 = 2,25% (IPR)
Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)
Próximo Passo:Caracterizar Hemácias
• VCM
Tamanho das Hemácias
• HCM/CHCM
Conteúdo Hb das Hemácias
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Próximo Passo:Caracterizar Hemácias
Microcítico
< 80 fL
VCM
Normocítico Macrocítico
80 - 100 fL > 100 fL
< 6,5 µ 6,5 - 9 µ > 9 µ
Próximo Passo:Caracterizar Hemácias
Microcitose Normocitose Macrocitose
Ferropenia Doença Crônica
Megaloblástica
Talassemia Hbpatia Hepatopatia
Doença Crônica
Doença Medular
Tireoidopatia
Doença Medular
Policarência Hemólise
Anemia Sideroblástica
Hemólise SMD
Próximo Passo:Avaliação do SP
1. Qual é o tamanho das hemácias?
2. Quais são as formas das hemácias?
3. Qual é a cor das hemácias?
4. Há variação de cores?
5. Há alguma inclusão nas hemácias?
6. Há algum parasita?
7. Como estão leucócitos e plaquetas?
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HemogramaAnemia Ferropênica
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SPMicrocitose/Hipocromia
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SPHipocromia
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Anemia Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
< 30 30-100 > 100
IST (%)
< 20 > 20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA
Anemia Ferropênica
• Microcítica VCM < 80 fL (Hemácias < 6,5 µ)• Hipocrômica HCM < 27 pg / CHCM < 30%• RDW Aumentado (Anisocitose)• IPR < 2 (Reticulócitos podem ser > 2%)• Ferritina Baixa (< 30 mg/dL)• Índice de Saturação da Transferrina < 20%• Ferro Medular Baixo ou Ausente• Ótima Resposta à Ferroterapia
Anemia MicrocíticaDiferencial
VCM < 80 fLFerriti
na IST
Ferro Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +
Sideroblastos, Anel (SMD)
(MO; Azul da Prússia)
Anemias Macrocíticas
• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos• Não-Megaloblástica:– Hepatopatia/Etilismo– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias– Mielodisplasia/Outras Mielopatias– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)– Drogas (Citotóxicos,
Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)
Anemias Macrocíticas
• VCM >110 fL– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA
• VCM 100-110 fL– Investigar Outras Possíveis Causas
• Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb
Macrocitose do Etilismo
• 25-96% dos Alcoólatras• VCM até 110 fL• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”• Anemia Habitualmente Discreta• Tabagismo Aumenta Massa
Eritrocitária
Macrocitose Megaloblástica
• Insuficiência Medular:– Falha na síntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia– Megaloblastose (Precursores Gigantes)– Maturação Assincrônica Núcleo-
Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9
Anemia Perniciosa
• Glossite atrófica
• Atrofia de papilas
• Língua lisa, “careca”
Anemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica
Macrocitose/Anisocitose
Neutrófilo “Hipersegmentado”
Pontilhado Basofílico(AMB; Saturnismo)
Megalócitos
Megaloblastos (MO)
Megaloblastose (MO)
MegaloblastoseDéficit de Folatos
Anemias Normocíticas
• Fase Inicial da Anemia Ferropênica• Doenças Crônicas• Policarências• Hemoglobinopatias• Hemólise• Desordens Primárias da Medula Óssea• Iatrogenia (UTI)
Anemia de Doença Crônica
• Neoplasias• Doenças Tireoideanas• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,
Polimiosite etc.)• Doença Inflamatória Intestinal (RCU,
DC)• Doenças Renais Crônicas• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)
Anemias Dimórficas
• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)
• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)• Deficiência de Fe e Hemólise• Deficiência de Folatos e Hemólise• Talassemia + Anemia Megaloblástica• RDW muito aumentado• Exame do SP é fundamental
AnemiaHemolítica
Anemia por da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Reticulocitose
• Normocítica, Normocrômica
• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6 vezes
Testes para DiagnosticarHemólise
1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria
AnemiaHemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
Testes para Definir aCausa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina
2. Hemoglobina A2 (β-Talassemia)3. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)4. Crioaglutininas5. Fragilidade Osmótica
(Esferocitose)6. Teste de HAM (HPN)7. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)8. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
Anemia Hemolítica Microangiopática
Anemia Hemolítica Microangiopática
Anisocitose
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Poiquilocitose
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PolicromasiaEsferocitose
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Target Cells (Alvo)
–Talassemias–Hepatopatia
s–Asplenia–Esplenectom
ia
Tear Drop Cells(Lágrima)
–Mielofibrose– Infiltração
MO–Tumores MO–Talassemias
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Drepanócitos (SS)Falciforme
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AutoesplenectomiaFalciforme
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Normal 8-12 cm
Corpúsculos deHowell-Jolly (Asplenia)
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Esferocitose
Esferocitose Hereditária
Esferocitose
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Eliptocitose(Com Déficit B12 e
Folatos)
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Estomatocitose
• Hepatopatias• Alcoolismo
Agudo• Hereditária• Neoplasias
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Equinocitose> 10 Espículas
• Uremia• DUP• Câncer Gástrico• Artefato
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Acantocitose
• Spur Cells• 5-8 Espículas
Irregulares• Ocorre na AHA• Artefato
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Esquizocitose
• Microangiopatia• Valvopatia
Cardíaca• Uremia• Hipertermia
Maligna
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BMOAnemia Aplástica
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Mielofibrose
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Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12; Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU
Test Done Value Remarks
RBC 3.96 million/c mm Decreased
Hb% 9.7 g% Decreased
Hematocrit 23.9 % Decreasd
MCV 60.4 fl Microcytosis
MCH 24.6 pg/l Hypochromia
MCHC 40.5 % Not relevant
RC and RPI 4 %, 1.29 Not Hemolytic
Peripheral SmearMicrocytic hypochromic
DD of Microcytic
Serum Ferritin 46 pmol/l Boarderline
TIBC 390 µg/dl Elevated
BM Iron stain Absent Clinches IDA
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Test Done Value Remarks
RBC 3.86 million/c mm Decreased
Hb% 10.4 g% Decreased
Hematocrit 26.9 % Decreasd
MCV 69.7 fl Microcytosis
MCH 25.8 pg/l Hypochromia
MCHC 38.66 % Not relevant
RC and RPI 5 %, 1.73 Not Hemolytic
Peripheral SmearMicrocytic hypochromic
DD of Microcytic
Serum Ferritin 320 pmol/l High
TIBC 300 µg/dl Normal
BM Iron stain Ringed sideroblasts Clinches SBA
© L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 2.69 million/c mm Decreased
Hb% 10.6 g% Decreased
Hematocrit 31.6 % Decreasd
MCV 117.5 flMacrocytosis (Severe)
MCH 39.4 pg/l Hyperchromia
MCHC 33.5 % Normal
RC and RPI 5 %, 1.76 Not Hemolytic
Peripheral SmearMacrocytic Hyperchromic
DD of Macrocytic
Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)
TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)
BM Exam Megaloblastic BMClinches MBA (F, B12)
© L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 3.09 million/c mm Decreased
Hb% 10.6 g% Decreased
Hematocrit 31.6 % Decreasd
MCV 102.3 flMacrocytosis (Moderate)
MCH 34.3 pg/l Hyperchromia
MCHC 33.5 % Normal
RC and RPI 3 %, 1.06 Not Hemolytic
Peripheral SmearMacrocytic Hyperchromic
DD of Macrocytic
Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)
TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)
BM Exam Normoblastic BMClinches MCA (Chr D)
© L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 3.10 million/c mm Decreased
Hb% 9.3 g% Decreased
Hematocrit 27.9 % Decreasd
MCV 90 fl Normocytosis
MCH 30.0 pg/l Normochromia
MCHC 33.3 % Normal
RC and RPI 1.5 %, 0.47 Not Hemolytic
Peripheral Smear
Normocytic Normochromic
DD of Normocytic A
Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)
TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)
BM Exam Normoblastic BM CLD, ALD, CKD, Drugs
© L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 3.81 million/c mm Decreased
Hb% 11.1 g% Decreased
Hematocrit 33.3 % Decreasd
MCV 87.4 fl Normocytosis
MCH 29.2 pg/l Normochromia
MCHC 33.33 % Normal
RC and RPI 10 %, 3.70 Hemolytic
Peripheral Smear
Poikilo, Aniso, target cells
DD of Hemolytic Anemia
Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)
TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)
BM Exam E : G Ratio is 2 : 1 Hypercellular marrow
AnemiaResumo
• NÃO dê ferro sem investigar!• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM,
CHCM• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor
etc.)• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR
(<2>)• Se há Reticulocitose:– Procure por Sangramentos (Ocultos)– Investigue possível Hemólise
AnemiaResumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)• Microcítica–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica–Megaloblástica: B12, Folatos–Normoblástica: MO
• Normocítica–Anemia de Doença Crônica
Obrigado!
© L. A. Burden 2005